Introdução

Paracoccidioidomicose (PCM) é micose sistêmica humana, cujo agente

etiológico é o Paracoccidioides brasiliensis fungo termodimórfico que promove
uma doença inflamatória crônica granulomatosa. A PCM é endêmica na
América Latina, tendo maior incidência no Brasil, e diagnosticada com maior
frequência no Estado de São Paulo. A real incidência não é conhecida, porém,
nas áreas endêmicas, acredita-se na ocorrência de 3 casos por 100 mil
habitantes. A PCM infecção não privilegia gênero ou etnia; já a PCM doença
afeta principalmente trabalhadores rurais adultos, do sexo masculino, em
contato constante com a vegetação e solo, no período mais produtivo de suas
vidas, o que implica em importante repercussão econômica para pacientes e
dependentes. Trabalhadores rurais, geralmente, estão inseridos em estratos
sociais de menor nível socioeconômico, têm higiene menos cuidadosa e
apresentam maior grau de desnutrição.
Além disso, tabagismo e consumo abusivo de álcool são hábitos comumente
observados nesta população.Estes fatores são considerados condições de
risco pré-existentes e exercem papel importante na transformação do estado
de infecção para doença manifesta, uma vez que interferem nos mecanismos
de defesa do hospedeiro com implicações na qualidade da formação do
granuloma. Da mesma forma, observa-se em indivíduos imunossuprimidos pela
infecção pelo HIV/Aids, ou iatrogenicamente, que o fungo adquire
comportamento de agente oportunista, com evolução e aspectos clínicos
distintos.
Histórico

Há 100 anos, Adolpho Lutz , no Instituto Bacteriolígico de São Paulo,

descreveu pela primeira vez a paracoccidioidomicose (PCM), ao verificar em
lesões bucais de dois pacientes a existência de fungos de natureza dimórfica
distintas do Coccidioiddes immitis.

Em 1º de abril de 1908, o periódico Brazil-Médico publicava a primeira parte

dos resultados, fruto de minuciosos estudos iniciados em 1905 por Adolpho
Lutz. No artigo "Uma mycose pseudococcidica localisada na bocca e
observada no Brazil. Contribuição ao conhecimento
das hyphoblastomicoses americanas", Lutz descreveu a paracoccidioidomicose
como uma doença que se caracterizava por apresentar lesões muito graves,
com presença de úlceras que tomavam conta da boca e destruíam a mucosa
da gengiva e o véu palatino e dolorosa repercussão ganglionar, qualificando-a
como micose pseudococcídica após identificar seu agente causal, bem como
seu modo característico de reprodução. Ao verificar semelhanças morfológicas
com micoses anteriormente descritas na Argentina e nos Estados Unidos,
incluiu-a em um grupo por ele denominado e hifoblastomicoses americanas.

Após a descrição da doença, fatal na ocasião pela inexistência de terapia

específica, seguiu-se longo período de análise e estudo das lesões cutâneas e
mucosas, freqüentemente relatadas pelos pacientes acometidos pela
enfermidade, na tentativa de isolamento do agente causal. Em 1912, Alfonso
Splendore classificou o agente etiológico da paracoccidioidomicose dentro do
gênero Zymonema, propondo a denominação de Zymonema brasiliensis .

A classificação definitiva e consensualmente aceita foi feita por Floriano Paulo

de Almeida, graças a estudo comparativo realizado entre o granuloma
coccidióico nos Estados Unidos e no Brasil, demonstrando que eram
indiscutíveis e notáveis as diferenças entre ambas as patologias. Nesse
estudo, confirmou os achados anteriormente descritos por Lutz estabelecendo,
assim, as diferenças entre o agente etiológico da paracoccidioidomicose e o C.
immitis, com o qual era freqüentemente confundido6. Em 1930, após diversos
estudos, criou o gênero Paracoccidiodes dentro do reino Fungi, revalidando
também a espécie brasiliensis, criada por Splendore.

Segundo Lacaz, com a observação e o relato de casos isolados da doença em

outros países da América do Sul, a mesma passou a ser chamada de
blastomicose sul-americana, doença de Lutz, doença de Lutz-Splendore-
Almeida, pois Splendore foi o primeiro a cultivar o patógeno e Almeida, o autor
do primeiro estudo abrangente sobre a doença. Porém, a oficialização do termo
paracoccidioidomicose foi estabelecida em 1971, em Medellín, Colômbia,
durante reunião de micologistas do continente americano, sendo mundialmente
aceita desde então.
Etiologia

A paracoccidioidomicose (PCM) é causada por fungos termodimórficos de duas

principais espécies: Paracoccidoides brasiliensis (P. brasiliensis) e
Paracoccidioides lutzii (P. lutzii). P. brasiliensis é composto por um complexo
de pelo menos cinco agrupamentos geneticamente isolados, classificados
como espécies filogenéticas: S1a, S1b, PS2, PS3 e PS4.2,3,4. As espécies
filogenéticas S1a e S1b são predominantemente encontradas na América do
Sul, especialmente no Sudeste e Sul do Brasil, na Argentina e no Paraguai. A
espécie PS2 tem uma distribuição irregular, menos frequentemente identificada
e, até agora, os casos humanos foram identificados na Venezuela e no
Sudeste do Brasil.

As espécies de PS3 e PS4 são exclusivamente endêmicas da Colômbia e da

Venezuela, respectivamente. Por sua vez, P. lutzii abriga uma única espécie,
predominantemente distribuída no Centro-Oeste e na Amazônia (Brasil e
Equador). A incidência real de cada espécie filogenética e sua implicação na
prática clínica é difícil de se estabelecer, devido à falta de estudos comparando
as formas PCM e as manifestações clínicas com o perfil genético dessas
entidades. A imunodifusão radial contra os exoantígenos comumente usados,
contendo uma glicoproteína de 43-kDa (gp43), sugere que esses fungos
apresentam uma grande variabilidade antigênica.9 De acordo com estudos
filogenéticos, diferentes isolados de Paracoccidioides sp são distribuídos em
diferentes genótipos, encontrados em várias áreas endêmicas de PCM na
América Latina. Em particular, os da região central do Brasil (Mato Grosso e
Rondônia) apresentam menor taxa de similaridade genética. Os isolados de P.
lutzii apresentam alta variabilidade antigênica específica de espécies,já
avaliada em estudos proteômicos.