Vol.21,n.3,pp.

113-118 (Dez 2017 – Fev 2018) Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research – BJSCR

PARACOCCIDIOIDOMICOSE: UM PANORAMA DA
DOENÇA NA AMAZÔNIA
PARACOCCIDIOIDOMYCOSIS: AN OVERVIEW OF THE DISEASE IN THE AMAZON

MARCELA HIRUMI UCHIMURA1*, REGINALDO DA SILVA FRANCISCO2, HÉRCULES MAGALHÃES

OLIVENSE DO CARMO3, CLARICE MAIA CARVALHO4
1. Mestrando em Ciências da Saúde na Amazônia Ocidental da Universidade Federal do Acre-UFAC; 2. Graduação em Ciências Biológicas;
Mestrando do curso de Pós-Graduação em Sanidade e Produção Animal Sustentável na Amazônia Ocidental – Universidade Federal do Acre –
Rio Branco, Acre; 3. Mestrando em Ciências da Saúde na Amazônia Ocidental da Universidade Federal do Acre-UFAC 4. Doutora em
Biotecnologia pela Universidade Federal do Amazonas. Professor adjunto da Universidade Federal do Acre – Rio branco,Acre.

* Universidade Federal do Acre (UFAC) – Campus Universitário, BR 364, km 4, Distrito Industrial, Rio Branco, Acre, Brasil. CEP: 69920-900.
marcelahu@gmail.com

Recebido em 03/10/2017. Aceito para publicação em 11/10/2017

This study aimed to present update on

RESUMO
A paracoccidioidomicose se apresenta como um
importante problema de saúde pública na América
Latina, principalmente no Brasil. Essa doença é menos
frequente nas regiões Norte e Nordeste, predominando as
áreas endêmicas na região Sudeste. Apesar das condições
fisiográficas da região Norte favorecerem o infection is pulmonary paracoccidioidomycosis, but the
desenvolvimento do Paracoccidioides spp. mesmo assim,
os relatos de casos são escassos. Talvez, isto se deva ao fato
da pouca consideração sobre as micoses profundas entre
os diagnósticos diferenciais das condições clínicas
crônicas que acometem a região. O presente estudo teve
como objetivo apresentar atualização sobre a
paracoccidioidomicose referente ao Brasil e os estudos
que se desenvolveram na região Amazônica abordando
aspectos epidemiológicos, de diagnóstico, evidenciando a
importância da doença. É uma revisão sistematizada
requer uma pergunta clara, a definição de uma estratégia
de busca, o estabelecimento de critérios de inclusão e
exclusão dos artigos e, acima de tudo, uma análise
criteriosa da qualidade da literatura selecionada. A via
primária de infecção da paracoccidioidomicose é
pulmonar, mas a doença apresenta disseminação
sistêmica, podendo acometer qualquer órgão, é
frequentemente, diagnosticada a partir de manifestações
orais. Devido à carência de estudos sobre a doença, e
ausência de protocolo específico para o diagnóstico,
torna-se difícil determinar a real situação da Amazônia
referente ao número de pacientes acometidos por esta
patologia.
PALAVRAS-CHAVE: Paracoccidioides, micose
profunda, endêmica.
ABSTRACT
The paracoccidioidomycosis is presented as a major public
health problem in Latin America, especially in Brazil. This
disease is less common in the North and Northeast,
predominantly endemic areas in the Southeast. Despite the
physiographic conditions of the northern region favor the
development of Paracoccidioides spp. even so, the case
reports are scarce. Perhaps this is due to the fact that little
consideration of the deep mycoses between the differential
diagnosis of chronic medical conditions that affect the region.
paracoccidioidomycosis referring to Brazil and the studies
that have developed in the Amazon region addressing
epidemiological, diagnostic, highlighting the importance of
the disease. It is a systematic review requires a clear question,
to define a search strategy, the establishment of criteria for
inclusion and exclusion of articles and, above all, a careful
analysis of the selected literature. The primary route of
disease has spread systemic and can affect any organ, is often
diagnosed from oral manifestations. Due to the lack of
studies on the disease, and no specific test for diagnosis, it
becomes difficult to determine the real situation of the
Amazon on the number of patients with this pathology.
KEYWORDS: Paracoccidioides, mycosis deep, endemic.
1. INTRODUÇÃO
A paracoccidioidomicose é uma doença sistêmica
causada por fungos termodimórficos pertencentes ao
gênero Paracoccidioides, sendo a maior causadora de
morte entre as micoses sistêmicas no Brasil e a oitava
causadora de morte por doenças infecciosas crônicas,
causando 1,65 mortes por 106 habitantes, sendo o
Brasil considerado endêmico para esta doença,
ocorrendo a grande maioria dos casos nas regiões sul,
sudeste e centro-oeste1,2,3.
Havendo uma distribuição regional heterogênea,
com maior prevalência nos estados do Rio Grande do
Sul, Paraná, São Paulo, Rio de Janeiro, Espirito Santo,
Minas Gerais, Goiás, Mato Grosso do Sul, Mato
Grosso e região Amazônica, prevalecendo a sua
endemia nas populações que vivem nas zonas rurais,
afetando principalmente as pessoas que desenvolvem
atividades agrícolas, as quais mantem contanto direto
com o solo, pois quando da manipulação do solo
formam-se aerossóis que contém os esporos fúngicos
que são inalados pela pessoa, no entanto serviços como
terraplanagem, operação de máquinas agrícolas,
jardinagem e serviços de pedreiro, também estão
relacionados à doença1,4,5,6.
Por não ser uma doença de notificação compulsória,
não se conhece por completo o seu impacto na saúde
pública7,8.

BJSCR (ISSN online: 2317-4404) Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr

 Uchimura et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
Desta forma, o objetivo deste artigo é realizar uma
atualização sobre a paracoccidioidomicose referente ao
Brasil e os estudos que se desenvolveram na região
Amazônica abordando aspectos epidemiológicos, de
diagnóstico, evidenciando a importância da doença.
2. MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de uma revisão sistemática da literatura,
realizada nas bases de dados Biblioteca Virtual em
Saúde - BVS e PubMed, no período de junho e julho de
2016. Usou-se como termos de busca as expressões
“Paracoccidioides”; “Paracoccidioidomicose”;
“blastomicose”, “Amazônia” no vocabulário
Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), que
refletisse os de interesse desta revisão. Para busca dos
artigos, definiu-se critérios de inclusão, a saber:
publicações do período de 1908 a 2016; nos idiomas
português, inglês e espanhol; existência de resumos e
textos completos disponíveis online nas bases de dados
supracitadas. Foram excluídas teses, dissertações, e
artigos que não contemplavam o objetivo do estudo.
Identificou-se nas bases de 100 (cem) trabalhos,
após a exclusão de teses e dissertações restaram 90
(noventa), de acordo com o título 85 (oitenta e cinco)
artigos foram selecionados e 40 (quarenta) foram
excluídos, pois não contemplam a Amazônia
Ocidental, após a análise do resumo dos artigos, 10
(dez) artigos foram excluídos porque não falavam de
Paracoccidioidomicose na Amazônia, dos 30 (trinta)
artigos restantes, 11 (onze) artigos foram que reunião
os resultados agrupados foram selecionados.
3. DESENVOLVIMENTO
Etiologia
O principal agente causador da PCM é o
Paracoccidioides brasiliensis, ao qual foi relatado pela
primeira vez em 1908 por Adolfo Lutz, sendo o
causador de uma nova doença fúngica9. É classificado
taxonomicamente como pertencente à família
Onygenaceae, ordem Onygenales, Filo Ascomycota,
grupo comum à maioria dos agentes das micoses
sistêmicas endêmicas. Segundo estudos moleculares e
filogenéticos, vários membros da família Onygenaceae
podem ser originários das Américas por volta de 3 a 20
milhões de anos atrás, evoluindo em associação com
hospedeiros mamíferos10,3,11,12.
Através de estudos moleculares foi descoberto que
P. brasiliensis não é uma espécie única, e sim, formada
por pelo menos três espécies genéticas: S1 e PS2
encontradas no Brasil, Argentina, Uruguai, Peru,
Paraguai e Venezuela, e PS3 restrita à Colômbia13,12.
No entanto, logo depois da descoberta destas três
novas espécies, em análises de amostras provenientes
da região Centro-Oeste brasileira e do Equador, foi
observado que um isolado denominado Pb01 não se
agrupava em nenhuma das três espécies S1, PS2 e PS3,
se constituindo, pelas divergências apresentadas, a
descoberta de uma nova espécie de Paracoccidioides,
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denominada de P. lutzii14,12.
Patogênese
No meio ambiente, Paracoccidiodes spp. estão em
formas filamentosas possuindo propágulos infectantes
denominados conídios, assim que inalados, originam as
formas leveduriformes do fungo que constituirão uma
micose sistêmica conhecida como
paracoccidioidomicose15. O trato respiratório é a
principal porta de entrada da PCM, assim ocasionando
lesões de inoculação e a linfática regional formando o
complexo primário, encontrada mais frequente no
pulmão e linfonodos do hilo16. P. brasiliensis alcança
os órgãos e demais sistemas do organismo humano
através da via hematogênica, nesse período, grande
parte das pessoas infectadas são assintomáticas para a
presença da micose, caracterizando a
paracoccidioidomicose-infecção, a qual é confirmada
pela positividade da reação intradérmica à
paracoccidioidina ou por achados
histopatológicos17,18,19,20,21.
Na maioria dos casos, o complexo primário
paracoccidiodomicótico involui espontaneamente,
quanto às cicatrizes decorrentes das lesões iniciais,
estas podem se tornar estéreis, havendo a destruição
dos fungos, ocorrendo persistência destes
microrganismos com formação de um foco latente ou
quiescente, que poderão evoluir, apresentando sinais e
sintomas, caracterizando a forma aguda ou subaguda da
paracoccidiomicose-doença22,20,23.
Na forma aguda ou subaguda da PCM, não se há a
utilização do critério idade para classificar o paciente
em juvenil ou adulto, formas clínicas comprometendo
os linfonodos, fígado, baço entre outros órgãos
linfoides são vistos em adultos acima dos 30 anos de
idade, assim como formas pulmonares em adolescentes
e adultos jovens, não havendo formas leves no tipo
juvenil, sendo comprovado através de várias pesquisas
publicadas para este tipo de doença24.
A PCM acomete qualquer órgão, o que provoca
lesões sintomáticas e assintomáticas, quando
assintomáticas, estas lesões formam apenas achados de
necropsia17,25. Quando sintomática demonstra a
disseminação, gerando um quadro clinico bastante
variado apresentado pelo paciente26. Já na forma
crônica da PCM, em geral, os indivíduos têm
indisposição, mal-estar, anorexia, podendo levar a
caquexia, em dois terços superiores dos pulmões é
visualizado o infiltrado além de hipertransparência
distal bibasal, identificada na forma unifocal, podendo
não haver febre, sendo considerado sinal da gravidade
ou outra doença associada19,27,28.
Há ainda a forma multifocal, que é quando a PCM
acomete regiões extrapulmonares, como a mucosa da
faringe e/ou laringe, a mucosa oral, a pele e o ápice dos
dentes, ocasionando dor durante a mastigação dos
alimentos, sialorreia e odinofagia6.
Vários fatores estão relacionados à fixação da
infecção ou doença, sendo ambos de extrema
importância, como o grau de potencialidade do agente
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e a capacidade de resposta imunológica
hospedeiro29,30,20,6.
Diagnóstico
Geralmente utiliza-se o exame físico detalhado
aliado a exames laboratoriais e radiológicos de rotina,
para diagnosticar a maioria dos acometidos pela
micose24,6. Entretanto a patogenia da PCM ainda é
pouco conhecida, isso ocorre devido ao pouco
conhecimento exato sobre o habitat do fungo.
O diagnostico laboratorial da PCM é realizado
através da visualização microscópica de
Paracoccidiodes spp. em exame a fresco, biópsia ou
exame histopatológico, ou pelo isolamento e
identificação do fungo por meio de cultura de material
clínico como escarro, exsudatos resultantes de
processos inflamatórios, e por técnicas sorológicas31,6.
Além de auxiliar no diagnóstico, a sorologia é
utilizada no acompanhamento durante e após o
tratamento, aliando a sensibilidade à especificidade,
para que o valor preditivo seja máximo e reproduzível,
sendo o substrato antigênico parte fundamental da
técnica5.
Nos laboratórios de sorologia, os substratos
antigênicos utilizados são adquiridos de extratos
sonicados de células leveduriformes em suspensão ou
concentrados dialisados de PCM, sendo a
imunodifusão (ID) uma das técnicas mais importantes,
sendo recomendado a biópsia para o diagnóstico
definitivo, podendo ser utilizado também o esfregaço e
a cultura5,32.
Os testes sorológicos têm apresentado destaque,
pois revelam a ocorrência do microrganismo antes
mesmo dos resultados dos exames de cultura e
histopatológico, sendo muito utilizado para
confirmação da doença, além de apresentar importância
no acompanhamento do paciente, pois ao quantificar a
quantidade de anticorpos contribui com dados para
avaliar a terapia antifúngica e para o prognóstico dos
casos31,32.
Prevenção e controle
Não há disponível um instrumento de prevenção
para a PCM, já que esta doença não é de vigilância
epidemiológica rotineiramente, deve-se tratar os
pacientes de forma precoce e corretamente, buscando
evitar o desenvolvimento da doença e suas
complicações, o tratamento terapêutico da PCM deve
compreender, a utilização de drogas antifúngicas
levando em conta a disponibilidade de acesso do
paciente aos medicamentos durante todo o tratamento,
adoção de medidas que melhorem as condições gerais
do paciente, aplicação de critérios de cura e
acompanhamento pós-terapêutico29,17,21.
A desnutrição e a imunodepressão celular devem
ser tratadas, pois estas estão ligadas a PCM, sendo
agravado pelos casos de pacientes com quadro de
tabagismo, etilismo, insuficiência adrenal e outras
infecções associadas, como a tuberculose, situações
frequentemente observadas entre esses pacientes, dieta
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do hiperprotéica e hipercalórica associada à
suplementação vitamínica são, portanto, fatores
relevantes à cura clínica19,6.
Por não ser possível a erradicação de
Paracoccidiodes spp. não se pode dizer a palavra
curado para os pacientes portadores de
paracoccidioidomicose, os critérios de cura são
clínicos, micológicos, radiológicos e imunológicos,
assim as várias formas terapêuticas diminuem a
quantidade de fungos no organismo, permitindo a
recuperação da imunidade celular, restabelecendo
assim o equilíbrio entre o parasita e o hospedeiro, no
entanto os pacientes devem ser acompanhados com
exames clínico-sorológicos periódicos após a
interrupção do tratamento33,6.
Tratamento
O tratamento da paracoccidioidomicose consiste em
duas fases: ataque e manutenção. O tratamento de
ataque corresponde ao controle imediato dos sinais e
sintomas da doença, como também à redução da carga
parasitária para a recuperação da imunidade celular do
hospedeiro, passo fundamental para o êxito do
tratamento. A terapêutica de manutenção é realizada
por tempo prolongado, até que se obtenham critérios de
cura, buscando reduzir o risco de recorrência da
doença34.
As drogas eficazes contra a paracoccidioidomicose
compreendem três grupos: anfotericina B, do grupo de
antibióticos poliênicos; sulfadiazina e outros
compostos sulfanilamídicos; e o grupo de drogas
azólicas com atuação sistêmica35.
A anfoterecina B foi o tratamento administrado para
muitos pacientes com micoses profundas até
recentemente. Entretanto, a droga é nefrotóxica e tem
muitos outros efeitos colaterais. O emprego dos
derivados azólicos como cetoconazol, fluconazol e
itraconazol é eficaz tanto para a paracoccidioidomicose
como para outras micoses. Esses fármacos inibem a
síntese do ergosterol, causando uma perturbação na
permeabilidade da membrana do fungo36.
Embora as sulfas mostrem-se eficazes no
tratamento da paracoccidioidomicose e sejam obtidas
gratuitamente no sistema público, apresentam a
desvantagem de terem que ser administradas várias
vezes ao dia e por um longo período37,35.
O itraconazol, na maioria dos casos relatados na
literatura, é considerado uma excelente opção no
tratamento da paracoccidioidomicose, no controle das
formas leves e moderadas da doença em menor período
de tempo, devido a sua eficácia e tolerabilidade,
demonstradas nos diversos estudos e ensaios clínicos, e
sua grande atividade antifúngica contra
Paracoccidioides spp., porém este medicamento não
está disponível na rede pública da maioria dos Estados,
o que dificulta a sua utilização34,6.
O sucesso da terapia depende tanto do antifúngico
utilizado, como do grau de disseminação das lesões e
da capacidade imunológica do paciente. A regressão
das alterações clínicas é observada entre um e seis
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meses após o início do tratamento. Entretanto, a
erradicação do fungo nos tecidos demora mais tempo
para ocorrer, e os doentes devem ser periodicamente
acompanhados até a obtenção dos critérios de cura,
com base nos parâmetros clínicos, radiológicos e
sorológicos6.
Paracoccidioidomicose na região Amazônica
O homem era tido como único hospedeiro animal
até o recente reconhecimento de tatus naturalmente
infectados por esse fungo em regiões endêmicas da
micose, os casos da doença clinicamente representam
uma pequena fração dos indivíduos infectados. A PCM
no Brasil é endêmica, tendo a maior concentração de
casos reportados nas regiões Sul, Sudeste e Centro-
oeste. Entretanto, tem sido relatada a ocorrência de
casos em áreas de colonização mais recente submetidas
a desmatamento, como em partes da Amazônia,
atingindo áreas dos Estados do Maranhão, Tocantins,
Pará, Mato Grosso, Rondônia, Acre e Amazonas, onde
a paracoccidioidomicose pode ser considerada uma
micose sistêmica emergente, o conhecimento das áreas
endêmicas, prevalência, incidência e morbidade desta
micose são baseadas em relatos de casos clínicos e de
inquéritos intradérmicos, obtidos pelo Sistema de
Internações Hospitalares do Sistema Único de Saúde-
SIH-SUS38.
Os primeiros casos de PCM na região Norte foram
relatados em 1950, em pacientes no estado do Pará. Em
1954 houve a ocorrência de mais seis casos, e em 1988,
ocorrência de mais 13 casos da micose, no espaço de
dois anos e meio, em um hospital de uma vila a
margem da rodovia Transamazônica, entre esses casos,
dois em crianças nativas39,40,41. Através da análise de
prontuários de 286 pacientes com PCM, internados em
Teresina (PI), no período 1980-1994, verificou que 91
casos (31,8%) eram do sudeste do Pará, sendo que 23
destes (8%) eram nativos do Estado42.
Na região Norte é provável, que existem outras
formas clínicas da micose que possam ser observadas
em crianças, pois em 1982, foi registrado um caso de
lesão paracoccidióidica circunscrita ao pulmão, em
uma menina de 14 anos de idade, procedente do
Maranhão43,44.
No período entre janeiro de 1985 e julho de 1996
foram observados 102 casos de paracoccidioidomicose
em hospital de Belém, PA. Treze pacientes eram
crianças entre 3 e 13 anos de idade, com predomínio do
sexo feminino (8:5). Todos apresentavam a forma
disseminada subaguda da micose. É comentada a alta
prevalência da micose em crianças em áreas endêmicas
da Região Amazônica, estes dados mostram que na
Amazônia há importantes áreas endêmicas de PCM45.
Apesar da maior parte da casuística de
paracoccidioidomicose ocorrer entre trabalhadores
rurais, há poucos casos documentados de ocorrência
dessa micose entre índios brasileiros, no entanto há a
ocorrência de dois casos de paracoccidioidomicose em
índios Suruí, família linguística Tupi-Mondé,
procedentes de Cacoal, Rondônia, ambos apresentaram
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sorologia positiva à imunodifusão, apenas com
antígenos da fase miceliana de P. brasiliensis46.
Lima (2010) em uma pesquisa objetivando
conhecer o perfil epidemiológico da
paracoccidioidomicose em Rondônia analisou 1856
fichas de notificação de pacientes com diagnóstico para
PCM entre 1997 e 2008, na qual pôde observar uma
alta prevalência de PCM em Rondônia, sendo que a
incidência teria aumentado em um período de 12 anos,
porém com declínio nos anos 2007 e 2008, sendo o
gênero masculino em idade produtiva mais prevalente,
apresentando a forma crônica maior percentual, sendo
que a PCM foi responsável por 94 óbitos no período47.
Calvet (2010) estudando a presença de P.
brasiliensis no município de Buriticupu, localizada na
Amazônia Maranhense, ao realizar testes intradérmicos
com paracoccidioidina em 491 indivíduos, havendo 60
intradermorreações positivas para o antígeno, sendo
que 51 pacientes positivos eram naturais do Estado do
Maranhão48.
Figueiredo (2011) realizou uma pesquisa com
pacientes de cinco cidades do Estado do Acre para
realização do inquérito de paracoccidiodina, ao qual
foram estudadas 439 pessoas e os índices de
paracoccidioidomicose-infecção na leitura após 48
horas foi de 41,2%, os achados deste estudo indicam
que o P. brasiliensis causou infecção em considerável
número de pessoas na área estudada49,
Eufrásio (2011) conseguiu catalogar 114 casos de
paracoccidioidomicose atendidos no serviço de
infectologia de Rio Branco, Acre. A forma crônica
ocorreu em 91,2% dos casos e 8,8 % sob a forma
aguda/subaguda. A maioria dos pacientes acometidos
pela forma crônica da doença pertencia ao gênero
masculino com idade maior que 40 anos50.
4. CONCLUSÃO
É importante difundir o conhecimento acerca da
Paracoccidioidomicose no Brasil que é considerado
endêmico para esta doença, a fim de que estas
informações contribuam para a formulação de políticas
públicas, bem como formação de profissionais da
saúde que devem considerar as micoses endêmicas
entre os diagnósticos diferenciais das infecções
pulmonares crônicas que acometem indivíduos, para
que seja estabelecido tratamento adequado. Os dados
apresentados neste trabalho justificam a implantação da
PCM na lista de doenças de notificação compulsória,
haja vista seu potencial incapacitante e letalidade, os
estudos são escassos principalmente em relação à
região Amazônia onde tem havido ascensão da doença
devido ao avanço do desmatamento, o que caracteriza
condição propícia para o estabelecimento da doença a
longo prazo.
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