FORMULAÇÃO

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Formulação Psicodinâmica
Psicodinâmica
Formulação
Por
Débora L. Cabaniss
Sabrina Cereja
Carolyn J. Douglas
Ruth L. Graver
Anna R. Schwartz
Universidade de Columbia, Departamento de Psiquiatria, Novo Iorque, cervo
A John Wiley & Sons, Ltd., Publicação

Esta edição foi publicada pela primeira vez em 2013, © 2013 por John Wiley & Sons Ltd.
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Dados de catalogação na publicação da Biblioteca do Congresso
Formulação psicodinâmica / por Deborah L. Cabaniss... [et al.].

pág. ; cm.
Inclui referências bibliográficas.
ISBN 978-1-119-96234-2 (tecido)
I. Cabaniss, Deborah L.
[DNLM: 1. Transtornos Mentais – diagnóstico. 2. Transtornos Mentais – terapia. 3. Planejamento de Assistência ao Paciente. 4. Terapia Psicanalítica –
métodos. MS 141] 616,89–dc23
2012047255
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Imagem da capa: Nicki Averill Design e Ilustração
Design da capa por Nicki Averill Design & Illustration
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1 2013
Para nossas famílias:
Thomas, William e Daniel
Marc, Rebeca e Ruth
Jon, William e Ben
Michael, Sam e Jacob
Eric, Lena e Maia

Este livro pode ser visto como um complemento de Psicoterapia psicodinâmica: um manual clínico.
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Conteúdo
Agradecimentos ix
Introdução XI
PARTE UM Introdução à Formulação Psicodinâmica 1 O que é 1

uma Formulação Psicodinâmica? 3
2 Como usamos formulações psicodinâmicas? 8
3 Como construímos uma formulação psicodinâmica? 12
PARTE DOIS DESCREVE 17

4 Eu 23
5 relacionamentos 32
6 Adaptação 41
7 Cognição 52
8 Trabalhe e divirta-se 61
Juntando tudo – uma descrição de problemas e padrões 69
REVISÃO DA TERCEIRA PARTE 75

9 Com o que nascemos – genética e desenvolvimento pré-natal 81
10 Os primeiros anos 90
11 Meia Infância 101
12 Infância posterior, adolescência e idade adulta 113
Juntando tudo – uma história de desenvolvimento 123

viii CONTEÚDO
LINK DA PARTE QUATRO 135

13 Traumas 143
14 Dificuldades Cognitivas e Emocionais Precoces 152
15 Conflito e Defesa 163
16 Relacionamentos com Outros 173
17 O Desenvolvimento do Eu 182
18 Anexo 191
Juntando tudo – uma formulação psicodinâmica 201
PARTE CINCO Formulações Psicodinâmicas na Prática Clínica 213

19 Formulações Psicodinâmicas em Ambientes de Cuidados Agudos 215
20 Formulação Psicodinâmica no Tratamento Farmacológico 222
21 Formulação Psicodinâmica em Psicodinâmica de Longo Prazo

Psicoterapia: revisando ao longo do tempo 230
22 Compartilhando Formulações com Nossos Pacientes 238
Epílogo 247
Apêndice – Como usar Formulação Psicodinâmica : Um guia para

Educadores 249
Leitura recomendada 253
Índice 259
Agradecimentos
Construir uma formulação psicodinâmica é uma coisa, mas tentar ensinar alguém a construí-la
é algo completamente diferente. É como tentar ensinar alguém a amarrar um sapato. Você
sabe como fazer, mas quais são os passos? Como você junta as coisas?
O que você precisa saber para fazer isso? Isso é o que meus coautores e eu tentamos
descobrir. O resultado é nosso método DESCRIBE/REVIEW/LINK e um currículo que ajuda os
alunos a aprender por que as formulações psicodinâmicas são importantes e como construí-las
de baixo para cima. Ao longo do caminho, Sabrina Cherry e eu escrevemos formulações e
discutimos nosso processo de pensamento durante incontáveis telefonemas; Carolyn Douglas
ajudou a manter-nos equilibrados entre natureza e criação; Ruth Graver ajudou a conceber uma
maneira maravilhosa e dimensional de descrever a função; e Anna Schwartz lembrou-nos da
centralidade do trauma e da utilidade das formulações em múltiplos cenários. Tanto Psicoterapia
Psicodinâmica: Um Manual Clínico quanto Formulação Psicodinâmica não seriam o que são se
não fosse por esta incrível equipe de mulheres que são excelentes clínicas, educadoras e
escritoras. Estou, como sempre, grato por seu tempo, esforço, criatividade e amizade.
A versão beta deste livro foi testada por nossos fantásticos residentes de Columbia, e
agradeço-lhes por terem tolerado os primeiros rascunhos cheios de erros de digitação. Ter a
oportunidade de ensiná-los dia após dia, ano após ano, nos mantém fazendo perguntas
importantes sobre educação. Devo muitos agradecimentos a Justin Richardson, que me ajudou
a conceituar novas formas de formulação de ensino e com quem ensinei por 5 anos. David
Goldberg, Deborah Katz e Volney Gay são educadores psicodinâmicos de classe mundial em
quem confio pela sua sabedoria e orientação – cada um deles leu atentamente o manuscrito
inteiro e fez-nos comentários inestimáveis que nos ajudaram a moldar o produto final. Sarah
Paul também fez comentários perspicazes. Steven Roose me manteve no caminho certo para
pensar mais sobre funções do que sobre distúrbios, e Roger MacKinnon certificou-se de que a
formulação psicodinâmica sempre seria uma parte central do treinamento psiquiátrico em
Columbia. Joan Marsh, nossa editora na Wiley, tornou-se uma amiga e sou grato por seu
entusiasmo pelo nosso trabalho.
Maria Oquendo e Melissa Arbuckle continuam a apoiar o nosso ensino na Columbia, sem o
qual nada disto seria possível.
Gostaria também de agradecer aos muitos estudantes e educadores que estão usando e
gostando da Psicoterapia Psicodinâmica: Um Manual Clínico. A resposta esmagadoramente
positiva que obtivemos ao Manual nos deu energia para escrever este volume complementar.
Estamos muito satisfeitos por ele ter ajudado a tornar a técnica psicodinâmica mais
compreensível e esperamos que este livro faça o mesmo com a formulação psicodinâmica.
x AGRADECIMENTOS
Mais velhos e mais sábios do que quando escrevemos o primeiro livro, meus filhos William e
Daniel agora estão resignados com a ideia de que sua mãe gosta de escrever à noite e nos fins
de semana. Sei que estão orgulhosos de mim e do trabalho que estou realizando. Eles estarão
prontos para editar o próximo livro. E, mais uma vez, Thomas leu cada palavra – às vezes duas
vezes – e manteve a fé mesmo quando eu não o fiz. Eu não poderia fazer nada sem ele.
Deborah L. Cabaniss
Nova York,
setembro de 2012
Introdução
Quando olhamos para as Montanhas Rochosas, vemos algumas das mais belas paisagens da
Terra. Se nos pedissem para descrevê-lo, poderíamos ser poéticos sobre os picos cobertos de
neve, os prados alpinos e as ravinas escarpadas. Isso é o que eles são agora – é isso que vemos.
Mas como as Montanhas Rochosas se tornaram as Montanhas Rochosas? Como eles se
formaram? Para descobrir isso, os geólogos usaram informações recolhidas das próprias rochas,
bem como teorias sobre placas tectónicas, para levantar a hipótese de que as Montanhas
Rochosas surgiram quando duas placas continentais colidiram. Ninguém na Terra viu isto
acontecer – na verdade, ninguém nunca viu uma placa tectónica. No entanto, há boas evidências
de que as forças que se deslocaram sob a superfície da Terra há milhões de anos levaram à
formação de um dos lugares mais bonitos do globo. Essas forças subterrâneas, além de milhões
de anos de chuva, neve, gelo e vento, fizeram das Montanhas Rochosas o que são hoje. Esta
hipótese ajuda-nos a compreender a história do nosso planeta e a prever a forma como a Terra
continuará a mudar em resposta às forças que atuam abaixo e acima da superfície.
Quando conhecemos pacientes adultos, vemos como eles são agora. Ouvimos o seu discurso,
observamos os seus comportamentos e ouvimos as suas ideias. Mas como eles chegaram a
ser do jeito que são? Que forças os moldaram? Assim como os geólogos, os psicoterapeutas
psicodinâmicos olham além da superfície em busca de respostas para essas perguntas. Eles
levantam a hipótese de que as pessoas são moldadas por forças que atuam abaixo e acima da
superfície ao longo do tempo e acreditam que pensar sobre como isso aconteceu é importante
para compreender o passado, o presente e o futuro de uma pessoa. Suas hipóteses são suas
formulações psicodinâmicas, e essas formulações são essenciais para todos os aspectos do
modo como tratam seus pacientes.
Estudantes e médicos ficam muitas vezes desnecessariamente intimidados pela perspectiva
de criar formulações psicodinâmicas, perguntando-se como podem aprender sobre forças
subterrâneas que mesmo os seus pacientes não conseguem aceder facilmente. Embora exija
tempo e reflexão, todo clínico pode aprender a construir formulações psicodinâmicas usando três etapas:
1. DESCREVER os problemas e padrões do paciente 2.

REVISAR a história de desenvolvimento do paciente 3.
LIGAR os problemas e padrões à história usando ideias organizadoras sobre o desenvolvimento
xii INTRODUÇÃO
Este livro ensinará cada uma dessas três etapas usando uma linguagem clara e exemplos
ilustrativos. A Parte Um apresentará a formulação psicodinâmica e o método DESCRIBE/
REVIEW/LINK; A Parte Dois ensinará você a DESCREVER problemas e padrões; A Parte
Três ensinará você a REVISAR a história do desenvolvimento; e a Parte Quatro ensinará as
várias maneiras de LIGAR os problemas e padrões à história, usando diferentes ideias
organizadoras sobre o desenvolvimento. A Parte Cinco oferecerá maneiras de usar formulações
psicodinâmicas em diversas situações e ambientes clínicos. Finalmente, as Partes Dois a
Quatro são seguidas pelas seções Juntando tudo , que oferecem ilustrações clínicas completas
da parte da formulação que você acabou de aprender. Observe que todos os exemplos clínicos
do livro apresentam pessoas fictícias.
Uma abordagem psicodinâmica para a formulação de casos é única porque considera a
maneira como a mente inconsciente afeta nossos pensamentos, sentimentos e comportamento.
Porém, como psicoterapeutas psicodinâmicos, estamos interessados em tudo o que afetou e
afetará nossos pacientes. Isso inclui natureza e criação. Por esta razão, incluímos
intencionalmente uma quantidade considerável de informações sobre genética, temperamento
e trauma e a forma como eles impactam o desenvolvimento. É nossa firme convicção que não
devemos construir formulações psicodinâmicas em silos – não podemos formular hipóteses
sobre o desenvolvimento dos nossos pensamentos e sentimentos inconscientes sem considerar
o impacto da nossa dotação e dos problemas cognitivos e emocionais iniciais nesse
desenvolvimento. Nossa esperança é que isso o encoraje a pensar de forma ampla sobre a
miríade de fatores que afetaram a maneira como seus pacientes pensam, sentem e se
comportam.
Este livro é apropriado para estudantes de medicina, estudantes de serviço social, estudantes
de psicologia, residentes de psiquiatria e médicos praticantes. Pode ser utilizado por indivíduos
interessados em aprender por conta própria a formulação psicodinâmica, bem como por alunos
e professores em ambientes educacionais. Nossos alunos aprendem a DESCREVER nos
primeiros anos de treinamento, a REVISAR as histórias de desenvolvimento um pouco mais
tarde e a LIGAR uma vez que tenham uma quantidade substancial de experiência clínica
(consulte o Apêndice para obter mais detalhes). Quer você seja um aluno individual ou um
educador, sugerimos que o uso da Formulação Psicodinâmica dessa forma gradual ajudará
você e/ou seus alunos a aprenderem a construir formulações psicodinâmicas sem se sentirem
sobrecarregados pela tarefa.
Construir formulações não é apenas um exercício interessante – é uma parte essencial da
forma como tratamos os nossos pacientes. Embora este livro ensine você a escrever uma
formulação psicodinâmica, nosso verdadeiro objetivo é que você use o que aprender aqui para
pensar constantemente sobre formulações psicodinâmicas para cada paciente que atender.
Sem formulações psicodinâmicas, só podemos ver a superfície – não podemos compreender
as forças extraordinárias que trabalham em conjunto para moldar a forma como as pessoas
pensam, sentem e se comportam. É esta compreensão que nos ajuda a saber o que os nossos
pacientes precisam de aprender sobre si próprios e o que precisam de desenvolver para
viverem vidas mais satisfatórias e livres. Então, vamos começar a aprender sobre Formulação Psicodinâmica.
PARTE UM:
Introdução ao
Psicodinâmica
Formulação
1 O que é uma psicodinâmica

Formulação?
Conceitos chave
Uma formulação é uma explicação ou hipótese.
Uma formulação de caso é uma hipótese que nos ajuda a responder questões sobre a maneira como um
paciente pensa, sente e se comporta.
Uma formulação psicodinâmica é uma hipótese sobre a maneira como uma pessoa pensa, sente,
e se comporta, que considera o impacto e o desenvolvimento de pensamentos e sentimentos
inconscientes.
O desenvolvimento de uma pessoa é afetado por influências hereditárias e ambientais e, portanto, ambas
devem ser incluídas numa formulação psicodinâmica.
As formulações psicodinâmicas não oferecem explicações definitivas; em vez disso, são hipóteses
que podemos mudar com o tempo.
O que é uma formulação?
História muito legal. Agora você pode formular o caso?
Todos os formandos em saúde mental já ouviram isto, mas o que significa? Como formular um caso? Por
que isso é importante?
Formular significa explicar – ou melhor ainda, formular hipóteses. Todos os profissionais de saúde
constroem formulações o tempo todo para compreender os problemas de seus pacientes.
Nos campos da saúde mental, os tipos de problemas que tentamos compreender envolvem a forma como
os nossos pacientes pensam, sentem e se comportam. Freqüentemente chamamos esse tipo de
formulação de formulação de caso. Quando formulamos casos, não estamos apenas pensando no que
as pessoas pensam, sentem e se comportam, mas também por que o fazem. Por exemplo,
Formulação psicodinâmica, primeira edição. Deborah L. Cabaniss, Sabrina Cherry, Carolyn J. Douglas,
Ruth L. Graver e Anna R. Schwartz. ©
2013 John Wiley & Sons, Ltd. Publicado em 2013 por John Wiley & Sons, Ltd.
4 PARTE 1: A FORMULAÇÃO PSICODINÂMICA
Por que ela está se comportando dessa maneira?
Por que ele pensa isso sobre si mesmo?
Por que ela está me respondendo assim?
Por que essa é a maneira dele de lidar com o estresse?
Por que ela está tendo dificuldade para trabalhar e se divertir?
O que o impede de viver a vida que deseja?
Diferentes etiologias sugerem diferentes tratamentos; assim, tendo hipóteses sobre

essas questões são vitais para a recomendação e condução do tratamento.
O que torna uma formulação psicodinâmica?
Existem muitos tipos diferentes de formulações de caso [1–3]. Existem formulações de terapia cognitivo-
comportamental (TCC), formulações psicofarmacológicas e formulações de sistemas familiares – só
para citar alguns. Cada tipo de formulação é baseada em uma ideia diferente sobre o que causa os
tipos de problemas que levam as pessoas ao tratamento de saúde mental.
Uma forma de pensar sobre isto postula que estes problemas são frequentemente causados por
pensamentos e sentimentos que estão fora da consciência – isto é, que são inconscientes. Isso é
chamado de quadro de referência psicodinâmico. Assim, uma formulação psicodinâmica é uma
hipótese sobre a forma como os pensamentos e sentimentos inconscientes de uma pessoa podem
estar causando as dificuldades que a levaram ao tratamento. É importante compreender isto, pois
ajudar as pessoas a tomarem consciência dos seus pensamentos e sentimentos inconscientes é uma
técnica psicodinâmica importante.
Um processo de desenvolvimento
É bem sabido que os profissionais de saúde mental com orientação psicodinâmica estão interessados
na infância de seus pacientes. Mas por que? Bem, usar a técnica psicodinâmica é mais do que
apenas ajudar as pessoas a se tornarem conscientes de seus pensamentos e sentimentos inconscientes
– trata-se também de compreender como e por que esses pensamentos e sentimentos inconscientes
se desenvolveram. Podemos usar esse entendimento de muitas maneiras diferentes quando tratamos
nossos pacientes. Às vezes partilhamos esta compreensão com os nossos pacientes para ajudá-los a
ver que estão a comportar-se como se as condições anteriores ainda persistissem:
Exemplo
A mãe do Sr. A, embora amorosa, era extremamente pouco confiável. Por exemplo, ela frequentemente se
esquecia de buscá-lo na escola. Quando adulto, o Sr. A tem dificuldade em acreditar que os seus amigos
e amantes serão consistentes nas suas relações com ele. Seu terapeuta é capaz de ajudá-lo a ver que
essa dificuldade pode ter resultado de seu medo inconsciente de que as pessoas em sua vida adulta se
comportem como sua mãe.
Outras vezes, usamos esse entendimento para ajudar os pacientes a desenvolver capacidades que
não foram totalmente formadas durante os primeiros anos:
CH1: O QUE É UMA FORMULAÇÃO PSICODINÂMICA? 5
Exemplo
A Sra. B, uma estudante brilhante, não consegue valorizar suas realizações. Criada em um orfanato, ela nunca
recebeu elogios por seus talentos. Compreendendo isso, seu terapeuta consegue ajudá-la a acreditar que a
percepção que ela tem de si mesma não está em consonância com suas habilidades. Com o tempo, ela
consegue desenvolver novas formas de gerenciar sua autoestima.
Finalmente, podemos ajudar a apoiar o funcionamento dos pacientes que estão prejudicados por doenças agudas ou
problemas crônicos:
Exemplo
O Sr. C procura terapia porque está tendo dificuldade em lidar com os filhos durante o longo divórcio. Ele
descreve a sensação de que o divórcio dos pais, ocorrido no início de sua vida, teve efeitos catastróficos em
seu desenvolvimento. Seu terapeuta o ajuda a reconhecer seu medo de que o divórcio prejudique
permanentemente seus filhos e a compreender a maneira como esse medo está afetando sua paternidade. Isso
o ajuda a relaxar com os filhos e a desenvolver estratégias alternativas para envolvê-los.
Embora suas técnicas sejam diferentes, cada um desses terapeutas utiliza a compreensão do
desenvolvimento do paciente para orientar o tratamento. Assim, nossas formulações psicodinâmicas precisam
incluir
1. ideias sobre como os pensamentos e sentimentos inconscientes podem afetar a saúde dos nossos pacientes
problemas
2. ideias sobre como esses pensamentos e sentimentos inconscientes podem ter se desenvolvido
Está tudo muito bem, mas como podemos compreender um processo de desenvolvimento que já ocorreu?
Mesmo com filmadoras e álbuns de recortes, não podemos voltar no tempo com as pessoas para observar o
desenrolar de seu desenvolvimento. Desta forma, construir uma formulação psicodinâmica é muito parecido
com ser um detetive tentando resolver um mistério – a ação está cumprida e temos que olhar para trás e refazer
nossos passos para resolver o caso. Tal como o detetive, trabalhamos retrospectivamente quando construímos
uma formulação psicodinâmica – isto é, primeiro olhamos para os problemas e padrões dos nossos pacientes
e depois percorremos as suas histórias pessoais para tentar compreender o seu desenvolvimento.
Natureza ou nutrir?
Então, como se desenvolvem nossos padrões característicos de pensamento, sentimento e comportamento?
John Locke disse que cada pessoa nasce como uma tábula rasa – uma tabula rasa [4].
EO Wilson argumentou que o comportamento social é moldado quase inteiramente pela genética [5].
Natureza – criação – temos que acreditar que não é um OU outro, mas AMBOS.
Freud chamou a parte da natureza de “fatores constitucionais” e a parte da criação de “fatores acidentais” [6].
Seja como for, as pessoas vêm ao mundo com uma certa carga genética e depois continuam a desenvolver-se
à medida que interagem com o seu ambiente.
Quanto mais aprendemos sobre a inter-relação entre genes e ambiente, mais
Mais claro é que a nossa genética molda a nossa experiência e vice-versa, pelo que alguma
interacção complexa entre os dois resulta nas nossas visões características de nós próprios, na
forma como nos relacionamos com outras pessoas e nos nossos métodos de adaptação ao stress.
Assim, ao pensar em como compreender e descrever como nossos pacientes se desenvolvem,
temos que considerar fatores genéticos, temperamentais e ambientais.
Mais do que reportar

Uma notícia dá um relato do que aconteceu; uma formulação psicodinâmica oferece uma hipótese
de por que as coisas aconteceram. Aqui estão dois exemplos para ilustrar a diferença:
Relatando
que o Sr. D nasceu prematuramente, filho de uma mãe adolescente que teve depressão pós-parto. Ele sofria de
forte ansiedade de separação quando criança e passava longos períodos em casa “doente”. Quando adulto, ele
não consegue ficar longe da esposa por mais de uma noite.
Formulação
O Sr. D nasceu prematuramente, filho de uma mãe adolescente que teve depressão pós-parto. Ele sofria de
forte ansiedade de separação quando criança e passava longos períodos em casa “doente”. É possível que a
depressão de sua mãe tenha afetado a capacidade do Sr. D de desenvolver um apego seguro e que isso
tornasse difícil para ele pensar em si mesmo como uma pessoa separada. Isto pode ter impedido a sua
capacidade de se separar com sucesso da sua mãe. Agora, pode ser difícil para ele ficar longe da esposa por
mais de uma noite.
Embora ambas as vinhetas contem uma “história”, apenas a segunda tenta vincular a história e o
problema para formular uma hipótese etiológica. Uma formulação psicodinâmica é mais do que
uma história; é uma narrativa que tenta explicar como e por que as pessoas pensam, sentem e se
comportam daquela maneira com base no seu desenvolvimento. No exemplo acima, as frases ''É
''
possível...'' e ''Isso pode ter impedido... sugerem ligações causais entre o problema do Sr. A com
a separação e a sua história – ligações das quais ele não tem conhecimento e são portanto
inconsciente. Estas ligações causais fazem disto uma formulação e não apenas uma história.
Diferentes tipos de formulações psicodinâmicas

As formulações psicodinâmicas podem explicar um ou vários aspectos da maneira como uma
pessoa pensa, sente ou se comporta. Podem basear-se numa pequena quantidade de informação
(por exemplo, a história que um clínico obtém durante um único encontro numa sala de emergência)
ou numa enorme quantidade de informação (por exemplo, tudo o que um psicanalista aprende
sobre um paciente durante o curso de uma análise). ). Eles podem tentar explicar como alguém se
comporta num momento de terapia, durante uma crise discreta ou ao longo da vida. Eles podem
ser usados em qualquer ambiente de tratamento, para tratamentos breves ou de longo prazo.
Se forem respostas a questões sobre como as pessoas pensam, sentem e se comportam, que
consideram o impacto e o desenvolvimento de pensamentos e sentimentos inconscientes, são
formulações psicodinâmicas.
CH1: O QUE É UMA FORMULAÇÃO PSICODINÂMICA? 7
Não é um processo estático
É importante lembrar que uma formulação psicodinâmica é apenas uma hipótese.

Tal como acima, nunca podemos saber realmente o que aconteceu, mas, para compreender melhor
os nossos pacientes, tentamos ter uma ideia do que moldou a forma como eles se desenvolveram.
No início da história da psicanálise, pensava-se que a formulação psicodinâmica era uma explicação
definitiva do desenvolvimento de uma pessoa. Agora entendemos que está melhor conceituado como
uma ferramenta para melhorar nossos métodos de tratamento e compreensão de nossos pacientes.
Hipóteses são geradas para serem testadas e revisadas. O mesmo se aplica às formulações
psicodinâmicas. O processo de criação de uma formulação psicodinâmica não termina quando o
clínico gera uma hipótese; em vez disso, continua enquanto o médico e o paciente trabalharem
juntos. A formulação representa uma compreensão sempre crescente e em constante mudança do
paciente e de seu desenvolvimento. Podemos chamar isso de formulação psicodinâmica funcional.
Com o tempo, tanto o paciente quanto o terapeuta aprendem sobre novos padrões e novas histórias.
Com isso, novas formas de pensar o desenvolvimento podem se tornar úteis e podem ajudar a gerar
novas hipóteses. O processo de descrever padrões, revisar a história e vincular os dois usando ideias
organizadoras sobre o desenvolvimento é repetido continuamente durante o curso do tratamento,
moldando e aprimorando a compreensão do terapeuta e do paciente.
Formular psicodinamicamente é, em última análise, uma

forma de pensar
Achamos que a melhor maneira de aprender a formular psicodinamicamente é escrever realmente

uma formulação psicodinâmica. Reservar um tempo para fazer isso, bem como obrigar-se a colocar
suas ideias no papel (ou nas telas!), o ajudará a consolidar suas ideias sobre um paciente e a praticar
as habilidades que aprenderá neste livro. Mas nem todas as formulações estão escritas. Na verdade,
a maioria não é. Formulamos psicodinamicamente o tempo todo – quando ouvimos os pacientes,
quando pensamos neles e quando decidimos o que dizer aos pacientes. Em última análise, formular
psicodinamicamente é uma forma de pensar que acontece constantemente na mente do médico.
Nossa esperança é que você use as habilidades aprendidas neste livro para formular
psicodinamicamente o tempo todo com todos os seus pacientes.
Agora que introduzimos alguns conceitos básicos, vamos passar para o Capítulo 2 para
explorar ainda mais a maneira como usamos formulações psicodinâmicas.
2 Como usamos
formulações psicodinâmicas?
Conceitos chave
A formulação psicodinâmica é o nosso mapa – ela orienta todos os aspectos do tratamento.
Ter uma formulação psicodinâmica funcional nos permite
• fazer recomendações de tratamento e estabelecer metas •
entender o que os pacientes precisam em termos de
desenvolvimento • desenvolver estratégias terapêuticas e prever a maneira como os pacientes reagirão ao tratamento
(transferência)
• construir intervenções significativas • ajudar
nossos pacientes a criar narrativas de vida coesas
Às vezes compartilhamos nossas formulações psicodinâmicas com nossos pacientes, e às vezes

nós os usamos de forma privada para ajudar a moldar nossas estratégias e intervenções terapêuticas.
A formulação é o nosso mapa
Ter uma formulação psicodinâmica funcional significa ter uma ideia em constante evolução
sobre os pensamentos e sentimentos inconscientes que afetam a maneira de pensar, sentir
e se comportar de nossos pacientes. Mas como aprendemos sobre uma parte da mente que
está fora da consciência? Ouvimos atentamente o que nossos pacientes dizem para que
possamos captar pistas que possam nos guiar em direção ao material inconsciente, refletimos
sobre o que nossos pacientes dizem e intervimos de maneiras que os ajudem a aprender
mais sobre suas mentes [7]. Ao ouvirmos, não sabemos necessariamente para onde estamos
indo – na psicoterapia psicodinâmica, seguimos o exemplo do paciente. Mas o fato de
seguirmos o exemplo do paciente não significa que trabalhamos sem mapa. Esse mapa é a
nossa formulação psicodinâmica. Quando temos uma noção dos principais problemas e
padrões dos nossos pacientes, das suas histórias de desenvolvimento e de como e porquê
se desenvolveram daquela forma, ouvimo-los com isto em mente.
CH2: USANDO FORMULAÇÕES PSICODINÂMICAS 9
Usando uma formulação psicodinâmica no tratamento
Para explorar melhor esta questão, consideremos o exemplo da Sra. A. Ela é uma mulher de 43
anos que veio para tratamento com o Dr. Z porque está preocupada que o seu marido a abandone.
Ela explica que o marido é um “gênio” e que ela não consegue entender por que ele quer continuar
casado com alguém que apenas fica em casa cuidando dos filhos. Ela diz,
Tornei-me uma daquelas donas de casa chatas. A única coisa que posso falar é sobre o calendário
do futebol.
Fazer uma recomendação de tratamento e definir metas
Enquanto o Dr. Z conduz a avaliação, ele descobre que a Sra. A não consegue dizer nada de bom
sobre si mesma. O Dr. Z também reconhece que a auto-anulação da Sra. A parece incongruente
dadas as suas aparentes capacidades – ela era uma pintora talentosa que desistiu da sua carreira
quando se casou. O Dr. Z começa a se perguntar por que a Sra. A tem essa visão de si mesma.
À medida que a Dra. Z analisa a história do desenvolvimento, ela descobre que a mãe da Sra. A
era uma cientista mundialmente famosa que criticava a completa falta de interesse de sua filha pela
ciência, preferindo o irmão da Sra. A, que se tornou físico. O Dr. Z constrói uma formulação
psicodinâmica inicial (hipótese) de que a Sra. A tem formas inconscientes e desadaptadas de se
perceber e de regular sua auto-estima e que essas autopercepções e conflitos inconscientes podem
ter se desenvolvido como resultado do relacionamento problemático da Sra. A com sua mãe. .
Embora a Dra. Z saiba que tem muito mais a aprender sobre a Sra. A, ela utiliza a sua formulação
preliminar para fazer uma recomendação de tratamento e trabalhar com a Sra. A para definir
metas iniciais, dizendo:
Está claro para mim que você está preocupada com seu relacionamento com seu marido. No entanto,
também parece que você é excessivamente duro consigo mesmo e não se permite fazer coisas que
lhe interessam. Essas dificuldades podem estar relacionadas a sentimentos antigos que você tem
sobre si mesmo, que podem remontar ao seu relacionamento inicial com sua mãe. Explorar esses
sentimentos em uma psicoterapia psicodinâmica pode nos ajudar a entender por que você está tão
infeliz em sua situação atual e a melhorar seu relacionamento e seus sentimentos sobre si mesmo.
Formando uma estratégia terapêutica
A Sra. A concorda e ela e o Dr. Z iniciam uma psicoterapia psicodinâmica duas vezes por semana.
A Dra. Z utiliza a sua hipótese de que a Sra. A não foi capaz de desenvolver um sentido de
identidade adequado para compreender que M tem uma necessidade de desenvolvimento de
melhorar a sua autopercepção e a sua capacidade de regulação da auto-estima. Isto constitui a
base da estratégia terapêutica do Dr. Z; ela ouvirá tudo o que a Sra. A diz, prestando muita
atenção ao material que possa estar relacionado às dificuldades da Sra. A com seu senso de identidade.
Conduzindo o tratamento
Por exemplo, um ano de tratamento, a Sra. A diz ao Dr. Z,
Você deve estar cansado de me ver falando sobre meus problemas dia após dia. Você provavelmente tem outros
pacientes que precisam de sua ajuda mais do que eu.
O Dr. Z usa sua formulação para ajudar a Sra. A a perceber sua autopercepção problemática,
dizendo:
Acho que você presume que eu, assim como sua mãe, ficarei decepcionado com você e me
interessarei mais pelos outros.
Criando uma narrativa de vida
Com o tempo, a Sra. A começa a acreditar que o Dr. Z está, de fato, realmente interessado nela.
Através de suas conversas com o Dr. Z, ela percebe que tinha uma expectativa distorcida de que
o Dr. Z, assim como sua mãe, a acharia monótona e deficiente. Juntos, eles usam essa
formulação para criar uma narrativa de vida para a Sra. A, que a ajuda a entender como ela
desenvolveu essa fantasia inconsciente desadaptativa. Nas palavras da Sra. A,
Nunca percebi o quanto fiquei magoado por minha mãe não estar tão interessada em mim quanto estava em meu
irmão. Também nunca entendi o preço que isso teve na maneira como eu pensava sobre mim mesmo. Agora
estou vendo que meu marido não está desinteressado em mim – presumo que todo mundo esteja.
À medida que o tratamento se desenrola, a Dra. Z aprofunda e altera a sua formulação, mas
continua a usá-la para ajudá-la a estabelecer metas, desenvolver a sua estratégia terapêutica,
ouvir o paciente, construir intervenções e promover a compreensão da Sra. A sobre a sua vida.
Continuará a ser a chave para todas as partes do tratamento, do início ao fim.
Compartilhamos nossas formulações com nossos pacientes?
Às vezes partilhamos as nossas formulações psicodinâmicas com os nossos pacientes, e às

vezes utilizamo-las em privado para moldar as nossas estratégias e intervenções terapêuticas.
Como discutiremos mais adiante no Capítulo 22, tomamos decisões sobre isso com base no que
consideramos mais útil clinicamente para o paciente naquele momento. Quando os pacientes
são autorreflexivos e capazes de pensar sobre o impacto e o desenvolvimento dos seus
pensamentos e sentimentos inconscientes, pode ser útil partilhar as nossas formulações:
Exemplo
A Sra. B é uma mulher de 30 anos que faz terapia com o Sr. Y porque
'
não tem certeza sobre
seu próximo casamento. Ela diz que embora ame o noivo, está preocupada com a possibilidade de
CH2: COMO USAMOS FORMULAÇÕES PSICODINÂMICAS? 11
acabar sendo uma esposa tão infeliz quanto sua mãe. Na terapia, a Sra. B e seu terapeuta
'
desenvolvem a hipótese de que a Sra. B tem um conflito inconsciente – embora ela ame o noivo e
queira passar a vida com ele, ela se sente culpada por ter o tipo de casamento que sua mãe nunca
teve. Compreender isso permite que ela prossiga com o casamento e se sinta melhor em relação
ao relacionamento.
Quando os pacientes são menos autorreflexivos, pode ser mais útil usar nossas formulações de
forma privada:
Exemplo
A Sra. C é uma mulher de 58 anos cujo marido, com quem estava há 25 anos, morreu há 6 meses. Ela vem
à clínica em busca de ajuda com a desorganização, explicando ao Dr. X que está tendo problemas para
fazer coisas como pagar contas e equilibrar seu talão de cheques. Depois de determinar que a Sra. C não
apresenta sintomas de ansiedade, depressão ou deficiência cognitiva, o Dr. X pergunta à Sra. C se o seu
marido cuidou das finanças domésticas. A Sra. C reconhece que sim, mas diz que não acha que seus
problemas atuais tenham algo a ver com a morte do marido: ''Sempre fui independente, então ficarei bem
sozinha.'' O Dr. X levanta a hipótese. que a incapacidade da Sra. C de assumir as tarefas do marido está
relacionada com os sentimentos de ter perdido o marido, mas pensa que a Sra. C não está preparada para
falar sobre isto e que está altamente empenhada em sentir-se independente. Portanto, o Dr. X utiliza a sua
formulação em privado para ajudar a Sra. C a desenvolver estratégias para realizar uma tarefa de cada vez.
Isto ajuda a Sra. C a sentir-se mais capaz de abordar estas tarefas e a sentir-se mais independente, embora
continue incapaz de discutir o quanto sente falta do marido.
Embora tanto o Sr. Y como o Dr. X tenham desenvolvido formulações psicodinâmicas sobre os
seus pacientes, o Sr. Y partilhou a sua formulação com a Sra. B, enquanto o Dr. X utilizou a sua
formulação sem a partilhar explicitamente. Mas como esses terapeutas construíram suas formulações?
Começaremos a explorar isso no Capítulo 3.
3 Como construímos
uma formulação psicodinâmica?
Conceitos chave
Quando construímos formulações psicodinâmicas,
DESCREVER os principais problemas e padrões do paciente

REVER seu histórico de desenvolvimento
LIGUE os problemas e padrões à história usando ideias organizadoras sobre desenvolvimento
Como desenvolvemos hipóteses para explicar as coisas que observamos? Pode ser qualquer coisa – uma
tendência cultural, a relação entre duas pessoas ou um fenómeno natural. Por exemplo, digamos que as
pessoas têm a sensação de que houve menos neve do que o normal na sua cidade e querem saber se isso
será uma tendência. Primeiro, eles precisam definir o fenômeno usando observação e medição cuidadosas.
Em seguida, eles terão que pesquisar a história das nevascas na área. Depois de o terem feito, podem
utilizar teorias meteorológicas – por exemplo, teorias sobre o aquecimento global – para os ajudar a ligar
as suas observações e a história para formar uma hipótese sobre o que está a acontecer e o que poderá
acontecer no futuro. Eles podem então explicar suas hipóteses aos outros de maneira convincente.
As três etapas básicas para criar uma formulação

psicodinâmica
Seguimos os mesmos passos quando construímos formulações psicodinâmicas para nos ajudar a
compreender como e por que as pessoas desenvolvem os seus padrões característicos de pensamento,
sentimento e comportamento. Este processo envolve três etapas básicas. Nós
DESCREVER os principais problemas e padrões
REVER a história do desenvolvimento
LIGUE os problemas e padrões à história usando ideias organizadoras sobre

desenvolvimento
CH3: CONSTRUINDO FORMULAÇÕES PSICODINÂMICAS 13
Tomados em conjunto, estes três passos constituem a formulação. Cada etapa é crucial para o
processo e é discutida detalhadamente nas Partes Dois a Quatro; nós os descrevemos
brevemente aqui a título de introdução.
DESCREVER os principais padrões e problemas
Antes de pensarmos na razão pela qual as pessoas desenvolveram os seus problemas e padrões
primários, temos de ser capazes de descrever o que são. Aqui, não estamos falando apenas da
queixa principal, mas das questões subjacentes às formas predominantes de pensar, sentir e
comportar-se da pessoa. Podemos dividi-los em cinco áreas básicas de função:
• auto
• relacionamentos
• adaptação
• cognição •
trabalho e diversão
É importante descrever cada uma dessas áreas para compreender o modo como uma pessoa
funciona. Para fazer isso, aprendemos com o que o paciente nos diz e também com o que o
paciente nos mostra . Por exemplo, um paciente pode dizer que se dá bem com os outros, mas
depois discutir com o terapeuta durante a avaliação. Temos que usar ambas as fontes de
informação quando descrevemos suas relações com outras pessoas. Também é essencial ter
mais do que apenas uma descrição superficial de cada uma dessas funções para realmente
compreender nossos pacientes. Abordaremos todas essas áreas e como descrevê-las na Parte
Dois.
Quando os pacientes nos procuram, “fazemos uma história” para compreender os acontecimentos
que levaram ao problema apresentado. Mas para construir uma formulação psicodinâmica,
precisamos de fazer muito mais do que isso. Nosso objetivo é aprender tudo o que pudermos
sobre nossos pacientes, a fim de começar a estabelecer ligações entre suas histórias e o
desenvolvimento de seus problemas e padrões primários. Para fazer isso, temos que fazer uma
história de desenvolvimento. Esse tipo de história começa antes do nascimento, com a família
de origem do paciente, o desenvolvimento pré-natal e a herança genética; inclui todos os aspectos
dos primeiros anos de vida, incluindo o apego, as primeiras relações com os cuidadores e o
trauma, e continua ao longo da infância, da adolescência e da idade adulta, até ao momento
presente. Como não sabemos por que as pessoas desenvolvem os seus padrões típicos, temos
de considerar tudo – estamos interessados na hereditariedade e nos factores ambientais e na
relação entre os dois. Queremos compreender os períodos de desenvolvimento que correram
bem, bem como os períodos que foram problemáticos – precisamos de toda a informação que
pudermos obter para tentar levantar hipóteses de ligações causais entre a história e o
desenvolvimento das características primárias do paciente. A revisão da história do
desenvolvimento é o tema da Parte Três.
LIGUE os problemas e padrões à história usando ideias organizadoras

sobre desenvolvimento
A etapa final na construção de uma formulação psicodinâmica é vincular os problemas e

padrões à história do desenvolvimento para formar uma narrativa longitudinal que ofereça
hipóteses sobre como e por que o paciente desenvolveu suas formas de pensar, sentir e
se comportar. Ao fazer isto, podemos ser ajudados pela organização de ideias sobre
desenvolvimento. Essas ideias organizadoras nos oferecem diferentes maneiras de
conceituar e compreender as experiências de desenvolvimento de nossos pacientes. Eles
nos ajudam a pegar as informações que aprendemos com a história e pensar sobre como
elas poderiam ter levado aos problemas e padrões que vemos em nossos pacientes. Idéias
diferentes podem ser mais úteis na compreensão de diferentes problemas e padrões. As
ideias de organização que discutimos na Parte Quatro abordam o impacto do seguinte no desenvolvimento
• trauma
• dificuldades cognitivas e emocionais precoces

• conflito e defesa
• relacionamentos com os
outros • o desenvolvimento do
eu • apego
Então, vamos começar a construir formulações psicodinâmicas com a Parte Dois –

função DESCREVER.
CH3: CONSTRUINDO FORMULAÇÕES PSICODINÂMICAS 15
Referências da Parte Um
1. Enguias TD (ed). Manual de formulação de casos de psicoterapia. Guilford Press: Nova York, 2007.
2. Campbell WH, Rohrbaugh RM. O Manual de Formulação Biopsicossocial. Routledge: Novo
Iorque, 2006.
3. Wright JH, Basco MR, Thase ME. Aprendendo Terapia Cognitivo-Comportamental. American Psychiatric
Publishing, Inc.: Washington, DC, 2006.
4. Locke J. Um ensaio sobre a compreensão humana. Imprensa da Universidade de Oxford: Oxford, 1975.
5. Wilson EO. Sociobiologia: A Nova Síntese Edição do 25º Aniversário. Imprensa da Universidade de Harvard:
Cambridge, MA, 2000.
6. Freud S. Análise Terminável e Interminável. In: Strachey, J (ed.). A Edição Padrão das Obras Psicológicas
Completas de Sigmund Freud, (1937-1939), Volume XXIII. Hogarth Press: Londres, 1937: 209–254.
7. Cabaniss DL, Cherry S, Douglas, CJ, Schwartz, AR. Psicoterapia Psicodinâmica. Wiley:
Oxford, 2011.
PARTE DOIS:
DESCREVER
Introdução
Conceitos chave
As formulações psicodinâmicas ajudam-nos a explicar como e por que as pessoas funcionam da maneira que
funcionam.
Antes de tentarmos explicar a função de alguém, temos que ser capazes de DESCREVER.
Podemos fazer isso descrevendo
• O Problema – o que leva o paciente ao tratamento agora • A
Pessoa – os padrões característicos de pensamento, sentimento e comportamento do paciente
Podemos dividi-los em padrões relacionados a
• auto
• relacionamentos
• adaptação
• cognição •
Precisamos descrever aspectos da função sobre os quais a pessoa está consciente (consciente), bem como
aqueles sobre os quais a pessoa não está consciente (inconsciente).
Para cada padrão, é importante pensar nas áreas de força e também nas áreas de dificuldade.
Quando pensamos sobre como algo funciona, consideramos se ele faz aquilo para o qual foi
projetado. Um refrigerador foi projetado para manter os alimentos em temperatura baixa; portanto,
se o leite estiver frio, ele está funcionando bem e se o leite estiver quente, está funcionando mal.
Um carro é projetado para transportar pessoas de um lugar para outro, por isso, se ele nos permite
circular de maneira confiável, está funcionando bem e se estiver sempre na oficina, está funcionando
18 PARTE 2: DESCREVER
mal. Coisas projetadas para ter múltiplas funções às vezes podem funcionar bem em uma área,
mas não em outra. Por exemplo, se uma cadeira de secretária que se destina a ser confortável
e elegante cria um aspecto elegante num escritório, mas deixa os trabalhadores com dores nas
costas, ela está a cumprir uma função, mas não a outra.
Embora seja fácil saber a função pretendida de uma geladeira ou de um carro, é muito mais
difícil saber o que uma pessoa deve ser capaz de fazer. Por exemplo, todas as pessoas
deveriam trabalhar? Me casar? Tenho filhos? Pertence a uma organização religiosa? Ser
altruísta? Embora algumas pessoas possam acreditar que todas as pessoas deveriam ser
capazes de fazer uma ou todas estas coisas, como profissionais de saúde mental não é nossa
função fazer esse tipo de julgamento. Pelo contrário, sabemos que existem tantas formas de
viver quantas pessoas na Terra. No entanto, quando as pessoas sofrem, sabemos que o seu
funcionamento está de alguma forma vacilante.
Antes de explicar, primeiro descreva!
As pessoas funcionam pensando, sentindo e se comportando. Construímos formulações para

tentar explicar como e por que funcionam da maneira que funcionam. Mas temos que ser
capazes de descrever a sua função antes de podermos explicá-la. Podemos fazer isso
descrevendo tanto o Problema quanto a Pessoa.
Descrevendo o problema
O Problema é o que está dando mais dificuldade para a pessoa neste momento. É geralmente,
mas nem sempre, a razão que ele/ela dá para consultar um profissional de saúde mental. Às
vezes concordamos com os pacientes sobre o problema principal e às vezes não, mas de
qualquer forma temos que reconhecer e abordar as suas preocupações. Aqui estão alguns
exemplos de problemas que levam as pessoas à psicoterapia:
O Sr. A apresentou-se à clínica em busca de ajuda para compreender a sua filha adolescente.
A Sra. B consultou um terapeuta porque não tem certeza se deseja o divórcio.
A senhora C marcou consulta porque se sente cada vez mais ansiosa no trabalho.
O Sr. D foi encaminhado para consulta por seu internista porque não consegue se recuperar após ser demitido.
A Sra. E procurou terapia porque não consegue entender por que não está em um relacionamento.
É claro que muitos pacientes não têm apenas um problema. Eles podem ter depressão e
dificuldades contínuas com o cônjuge, ou podem beber muito álcool ou ter um dos pais doente.
No entanto, é importante desenvolver a habilidade de identificar e descrever o que mais
preocupa a pessoa neste momento para que possamos tentar explicar o desenvolvimento deste
problema na formulação psicodinâmica.
Desafie-se a responder à pergunta: “Por que essa pessoa veio me ver agora?” e você
provavelmente identificará o problema principal.
PARTE 2: DESCREVER 19
É importante obter todos os detalhes – se o problema é uma dificuldade interpessoal ou sintomas

de transtorno de humor ou ansiedade. Quando pensamos psicodinamicamente, também estamos
interessados em diagnosticar cuidadosamente as dificuldades cognitivas e emocionais dos nossos
pacientes. Compreender que um paciente tem uma depressão grave, um distúrbio alimentar ou abuso
de substâncias é fundamental para a forma como recomendamos e conduzimos o tratamento. No
entanto, a construção de formulações psicodinâmicas exige que aprendamos mais sobre os nossos
pacientes do que podemos aprender apenas com o problema atual.
Descrevendo a Pessoa
O Problema é o que está dando mais dificuldade ao paciente neste momento. Mas, para compreender
plenamente a forma como alguém funciona, temos de ser capazes de descrever a forma como ele/ela
geralmente pensa, sente e se comporta. Podemos chamar isso de descrição da Pessoa. Para
considerar as diferenças entre o Problema e a Pessoa, considere a Sra. F e a Sra. G. Embora tenham
o mesmo problema, elas o vivenciam de maneira muito diferente:
A Sra. F é uma mulher de 35 anos com dois filhos, que acaba de ser abandonada pelo marido há 10 anos.
Medrosa, com poucos amigos, Dona F se sente desesperada e sozinha. Ela liga diariamente para o marido,
implorando-lhe que volte para casa e ameaçando se machucar se ele não o fizer. Ela se sente totalmente desagradável
e está convencida de que nunca poderá ter outro relacionamento. Ela está negligenciando a si mesma, seus filhos e
sua casa.
A Sra. G é uma mulher de 35 anos, com dois filhos, que acaba de ser abandonada pelo marido há 10 anos. Embora
esteja chocada e chateada, ela reuniu amigos e familiares e conseguiu manter o bom senso de si mesma. Ela está se
concentrando em seus filhos e tentando manter um lar estável para que suas vidas sejam minimamente perturbadas.
Embora não esteja pronta para namorar, ela está otimista de que poderá ter outro relacionamento no futuro.
Embora tanto a Sra. F como a Sra. G tenham acabado de ser abandonadas pelos seus maridos,
reagiram a esta situação de maneiras diferentes. Isso ocorre porque a Sra. F e a Sra. G funcionavam
de maneira muito diferente antes do problema surgir. Este funcionamento é o que chamamos de
Pessoa; assim, temos que saber quem é a pessoa e também o problema que ela tem.
Descrever padrões ajuda a descrever a Pessoa
Podemos descrever a Pessoa descrevendo as formas características de pensar, sentir e se comportar

de um paciente. Podemos chamá-los de seus padrões característicos. Na idade adulta, as pessoas
desenvolvem padrões característicos em vários aspectos de suas vidas.
Ao longo dos tempos, os observadores do comportamento humano têm utilizado diferentes métodos
para descrever as formas características de funcionamento das pessoas. Alguns destes métodos
tentaram colocar as pessoas em categorias, com base em certas características partilhadas.
Hipócrates categorizou as pessoas de acordo com seu equilíbrio de quatro fluidos corporais essenciais
[1], Freud agrupou as pessoas de acordo com suas fixações ao longo de um caminho de
desenvolvimento psicossexual [2], e o DSM (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais)
categoriza as pessoas usando listas de transtornos mentais compartilhados. características [3]. No
entanto, cada vez mais investigadores nesta área descobrem que descrever os padrões característicos de pensamento
e comportar-se de acordo com certas dimensões fornece a melhor maneira de compreendê-las [4, 5].
Neste livro, adotamos uma abordagem dimensional, usando cinco áreas básicas de função:
• auto
• relacionamentos
• adaptação
• cognição •
Descrevemos cada área com mais profundidade usando uma série de variáveis. Aprender e ser capaz
de descrever o funcionamento de cada paciente em cada uma dessas áreas é essencial para aprender
sobre ele como pessoa. Como e por que uma pessoa desenvolve um padrão versus outro é um aspecto
importante do que queremos explicar em nossa formulação psicodinâmica. Descrevemos cada uma
destas áreas, incluindo os fundamentos da área, padrões comuns nessa área e formas de avaliar a
área, nos Capítulos 4–8.
Pontos fortes e dificuldades
As pessoas são complexas e, mesmo dentro de uma área de função, podem ter pontos fortes e
dificuldades. Algumas outras pessoas funcionam muito bem em uma área, mas têm mais dificuldade
em outra. Considere os seguintes exemplos:
O Sr. H é um homem heterossexual de 35 anos que nunca teve um relacionamento romântico de longo prazo com
uma mulher. No entanto, ele tem muitos amigos íntimos, homens e mulheres, com quem socializa e faz confidências.
A Sra. I é uma CEO de 55 anos de uma grande empresa. Ela é uma excelente gestora e uma empresária brilhante;
entretanto, ela fica extremamente ansiosa em situações sociais e fica desconfortável quando tem horários não
estruturados nos finais de semana.
Em termos dos seus padrões de relacionamento, a capacidade do Sr. H de ter amizades íntimas é um
ponto forte, enquanto ele tem dificuldade com parceiros românticos. No caso da Sra. I, a sua notável
função de trabalho é um claro ponto forte, enquanto a sua função de relacionamento e lazer lhe dá
muito mais dificuldades. Como a maioria das pessoas, essas pessoas são mosaicos, com bom
funcionamento em uma área e mais dificuldade em outra.
Às vezes, como profissionais de saúde mental, concentramo-nos exclusivamente nos problemas e
negligenciamos áreas de força e resiliência. No entanto, precisamos de confiar nos pontos fortes dos
nossos pacientes para os ajudar a construir formas de funcionamento novas e mais saudáveis.
Descrever os pontos fortes e as dificuldades de nossos pacientes nos permite formular hipóteses sobre
ambos em nossas formulações psicodinâmicas.
PARTE 2: DESCREVER 21
Padrões conscientes e inconscientes
As pessoas estão conscientes de algumas, mas não todas, das formas como pensam, sentem e se
comportam. Considere a Sra. J e a Sra. K:
A Sra. J é uma mulher de 35 anos que se apresenta para terapia dizendo: “Tenho muita dificuldade em me sentir bem
comigo mesma. Sempre fui assim, desde criança. É algo em que gostaria de trabalhar.”
A Sra. K é uma mulher de 35 anos que se apresenta para terapia dizendo: “Meu marido disse que era terapia ou
divórcio. Ele diz que eu não o ouço. Por que eu deveria? Ele fala o tempo todo sobre seu trabalho – contabilidade – o
que poderia ser mais chato? A propósito, você precisa de uma nova recepcionista. Ela pronunciou meu nome
incorretamente duas vezes – não muito claro.
A Sra. J está consciente de que tem dificuldades com a auto-estima, mesmo que não saiba por que
isso acontece. Por outro lado, podemos levantar a hipótese de que a Sra. K tem dificuldades
inconscientes com a auto-estima, que são sugeridas pela sua tendência a menosprezar os outros
para se sentir bem consigo mesma. Quando pensamos psicodinamicamente, estamos interessados
tanto em padrões conscientes como inconscientes.
Olhando para frente
Cada área de função é importante, e permitir-nos aprender sobre todas elas é essencial para descrever
nossos pacientes. Passemos, então, ao Capítulo 4 e aos padrões relacionados ao self.
4 Eu
Conceitos chave
Quando se tornam adultas, as pessoas desenvolvem padrões característicos de vivenciar a si
mesmas. Podemos descrever esses padrões usando as seguintes variáveis:
• autopercepção, incluindo –
identidade
– fantasias sobre si mesmo
• autoestima, incluindo –
vulnerabilidade a ameaças à autoestima
– resposta interna a ameaças à autoestima
– uso de terceiros para regular a autoestima
Exames reprovados, separações, perda de emprego, doenças médicas – a vida está cheia de
experiências que ameaçam a nossa noção de quem somos e a nossa capacidade de nos sentirmos
bem connosco próprios. Por que algumas pessoas enfrentam essas situações sem perder a
autoestima, enquanto outras ficam arrasadas? Para começar a fazer hipóteses sobre isso, precisamos
ser capazes de descrever as maneiras características pelas quais uma pessoa experimenta a si mesma [ 6].
Definindo a área: self

Tudo o que fazemos na vida, desde o relacionamento com os outros até a escolha do que fazemos no
trabalho e no lazer, está relacionado com a forma como pensamos sobre nós mesmos – isto é, com a
nossa experiência pessoal. Ter uma ideia realista do que podemos fazer e do que gostamos de fazer
nos ajuda a escolher relacionamentos e atividades que nos trazem satisfação e prazer e a manter
bons sentimentos sobre nós mesmos mesmo diante das adversidades. Assim, nossa autoexperiência
é fundamental para a maneira como funcionamos.
Variáveis para descrever padrões relacionados ao self

Podemos descrever a autoexperiência de uma pessoa usando duas variáveis principais:
• autopercepção •
regulação da autoestima
Autopercepção
Quando escrevemos “informações de identificação” sobre pessoas com histórico psicológico ou médico,
geralmente começamos com uma frase que descreve certas coisas sobre elas, como idade, sexo, emprego e
status de relacionamento. Contudo, quando pensamos na autopercepção das pessoas numa formulação
psicodinâmica, temos de considerar não apenas a sua demografia, mas também os seus pensamentos e
sentimentos conscientes e inconscientes sobre si mesmas. Isto inclui o seu sentido de identidade e as suas
fantasias sobre si próprios.
Identidade
Nosso senso de identidade é nosso senso de quem somos [7]. Isto inclui a nossa capacidade de conhecer o que
gostamos e o que não gostamos, bem como os nossos talentos e limitações. Como exploraremos mais
detalhadamente no Capítulo 12, nosso senso de identidade cresce ao longo da vida, especialmente durante a adolescência.
Adultos com um senso de identidade seguro usam-no para fazer escolhas sobre tudo, desde relacionamentos até
opções de carreira. Os adultos com um sentido de identidade menos seguro têm muitas vezes dificuldade em
fazer escolhas e podem ter uma trajetória de vida mais errática. Considere os seguintes exemplos:
O Sr. A é um homem gay de 27 anos que está cursando mestrado em engenharia. Na faculdade, ele se saiu bem
no curso de química e depois teve um curso inspirador de engenharia; ele agora espera combinar seus interesses
especializando-se em engenharia química. Ele diz: ''Sou bom em matemática e ciências, mas não tão bom em
escrita, então, embora uma vez eu tenha pensado que queria escrever romances, acho que isso não está nos
planos - e realmente gosto do que estou fazendo. ''Ele tem um relacionamento de longo prazo e espera um dia ter
filhos com sua parceira.
O Sr. B é um homem heterossexual de 27 anos que trabalha como garçom e mora com amigos de faculdade.
Ele diz: “Eu deveria descobrir outra coisa para fazer, mas não sei o que seria. Estudei biologia na faculdade porque
meus pais me disseram que deveria, mas eu meio que odiei. Talvez eu tente escrever um romance ... parece uma
boa maneira de ganhar algum dinheiro, mas não sei se sou um bom escritor.'' O Sr. B teve relacionamentos breves
e intensos com mulheres e diz: ''Acho que nunca namorei alguém de quem gostasse tanto.''
Embora estejam em momentos semelhantes nas suas vidas, o Sr. A tem um sentido de identidade muito mais
consolidado do que o Sr. B. O Sr. A sente-se confortável com os seus gostos e desgostos, tanto no trabalho como
nos seus relacionamentos, e tem um bom sentido do seu talentos e limitações.
Pelo contrário, o Sr. B não tem certeza do que gosta e não é capaz de identificar os seus pontos fortes e
dificuldades.
CH4: PRÓPRIO 25
Fantasias sobre si mesmo
Um aluno imagina ser elogiado por um professor por um trabalho bem executado, um adolescente
imagina sair com uma garota de quem gosta, um cientista imagina ganhar um Prêmio Nobel, um
aposentado imagina ser um avô querido – em todas as fases da vida , as fantasias sobre si mesmo
nos fornecem conforto, objetivos e fugas [8, 9]. Eles também nos ajudam a seguir em frente, nos
esforçar e alcançar. Pessoas cujas fantasias sobre si mesmas estão precisamente sintonizadas com
seus talentos e limitações têm maior probabilidade de se sentirem bem consigo mesmas do que
aquelas que se apegam a objetivos pessoais que não estão em consonância com suas habilidades
[10].
As pessoas têm fantasias conscientes e inconscientes sobre si mesmas. Embora possam ser
capazes de nos contar as suas fantasias conscientes, temos de aprender sobre as suas fantasias
inconscientes de outras formas – por exemplo, ouvindo os seus sonhos e observando os seus
comportamentos.
Exemplo
A Sra. C, uma mulher de 44 anos que nunca foi casada, procura terapia com sintomas de depressão. Ela diz
que ficou triste pela primeira vez algumas semanas depois do casamento da irmã mais nova. Quando a
terapeuta pergunta se ela pode se sentir mal por sua irmã ter se casado primeiro, a Sra. C diz: “De jeito nenhum.
Eu nunca quis me casar. Prefiro ser dama de honra do que noiva. Não sei por que fiquei chateado depois do
casamento – meu brinde foi o ponto alto da noite.”
Embora a Sra. C se sinta conscientemente como a dama de honra perene, sua depressão após o
casamento de sua irmã, bem como o que parece ser um desejo de ter “roubado a cena”, sugere que
ela pode ter fantasias inconscientes sobre ocupar o centro do palco como noiva. ela mesma.
Regulação da autoestima
Estima é respeito ou admiração, portanto autoestima é o respeito ou admiração que temos por nós
mesmos. A maioria de nós começa a vida entusiasmada com as nossas capacidades – pense na
alegria estampada no rosto dos bebés quando dizem as primeiras palavras ou dão os primeiros
passos. Mas manter a autoestima diante de tudo o que nos acontece durante a vida às vezes pode
parecer uma corrida de obstáculos sem fim. A capacidade de se recompor após decepções ou
desprezos é chamada de regulação da autoestima e é uma parte importante de como as pessoas
funcionam no mundo [11, 12].
Qualquer coisa que coloque em perigo os bons sentimentos de uma pessoa sobre si mesma é
uma ameaça à auto-estima (também chamada de lesão narcisista) [13]. Como as pessoas variam
na forma como percebem e respondem às ameaças à autoestima, podemos usar as seguintes
variáveis para descrever padrões individuais de regulação da autoestima:
• vulnerabilidade a ameaças à autoestima •

resposta interna a ameaças à autoestima • uso
de outras pessoas para ajudar a regular a autoestima
Vulnerabilidade,a auto-estima, ameaças
Algumas pessoas conseguem manter a sua auto-estima positiva face a lesões emocionais graves,
como doenças médicas graves ou perda de emprego, enquanto outras desmoronam se alguém
olhar para elas de forma errada na rua. Às vezes, diz-se que as pessoas que são muito vulneráveis
às ameaças à autoestima têm uma autoestima frágil. Considere a diferença entre o Sr. D e a Sra.
E:
O Sr. D, um homem de 50 anos com esposa, dois filhos e uma hipoteca elevada, foi despedido após 20 anos no
mesmo emprego. Ele ficou bastante surpreso e abalado com a experiência. Depois de muitas discussões noturnas
com a esposa dele, eles decidiram que no ano seguinte ela voltaria a amamentar, o que fazia antes de ter filhos, e
ele assumiria a função principal de cuidar dos filhos enquanto procurava um novo emprego. Embora inicialmente
se sentisse um pouco envergonhado no parquinho com as “mães”, ele gostou de estar mais próximo da vida dos
filhos, aproveitou o tempo para fazer mais exercícios físicos e acabou encontrando um trabalho que estivesse mais
de acordo com seus interesses. Em seu diário, ele escreveu que aquele ano o ajudou a se tornar uma pessoa
melhor.
A Sra. E, uma mulher solteira de 26 anos, começou a ter acne leve no rosto. Como resultado, ela ficou perturbada,
evitou situações sociais e preocupou-se constantemente com a possibilidade de nunca ter um relacionamento de
longo prazo.
Para o ganha-pão da família, a perda do emprego é suficiente para fazer qualquer pessoa perder
um pouco da autoestima. No entanto, apesar de alguma ansiedade, o Sr. D consegue endireitar-se
e criar uma situação em que tenha uma perda mínima de auto-estima. Em contraste, o senso de
identidade da Sra. E desmorona completamente quando ela tem um problema cosmético
relativamente menor. Diríamos que a Sra. E é mais vulnerável a ameaças à auto-estima do que o
Sr. D. Às vezes, as pessoas têm tipos específicos de ameaças à auto-estima às quais são especialmente vulnerávei
Por exemplo, uma pessoa pode ser capaz de lidar com as críticas das pessoas no trabalho, mas
ser muito sensível às críticas dos pais.
A vulnerabilidade da auto-estima é muitas vezes aparente na forma como alguém reage ao ser
comparado com outros. Algumas pessoas não têm dificuldade em manter bons sentimentos sobre
si mesmas quando lhes falta algo que os outros têm, enquanto outras acham isso intolerável.
Quando as pessoas são tão incapazes de tolerar esta situação que precisam destruir o que os
outros têm, dizemos que elas têm inveja; se querem apenas estar no mesmo nível dos outros,
dizemos que têm ciúmes [14].
Exemplos
Entrando numa festa, a Sra. F vê uma conhecida usando um vestido que ela sabe ser mais caro do que ela
poderia pagar. Em voz alta, a Sra. F diz: “Algumas pessoas usam as roupas mais extravagantes. É tão inapropriado.
'' Ela se sente bem ao ver o conhecido corar e sair da sala.
Na mesma festa, dona G vê uma mulher usando um lenço de um jeito que ela admira. Ela momentaneamente
sente que sua própria roupa parece antiquada. Ela faz uma anotação mental para tentar comprar o mesmo lenço
para poder usá-lo dessa maneira. No dia seguinte, ela sai correndo para comprá-lo.
Dona F está com inveja; ela precisa destruir o prazer da outra mulher em ter o vestido. Pelo
contrário, a Sra. G está com ciúmes; contanto que ela tenha o lenço novo, ela não precisa destruir
a experiência da outra mulher de tê-lo também.
CH4: PRÓPRIO 27
Ameaças de auto-estima
parade resposta interna
Quando as pessoas vivenciam uma ameaça ao seu senso de identidade, elas reagem de uma
forma que as ajuda a aumentar sua auto-estima. Todo esse processo pode ocorrer inconscientemente.
Os mecanismos que utilizam para impulsionar os bons sentimentos sobre si mesmos começam a
desenvolver-se na infância e a fundir-se em padrões bastante estáveis na idade adulta. Padrões
mais adaptativos restauram sentimentos positivos de forma flexível, enquanto mantêm outras
funções, como relacionamentos com outras pessoas. Padrões menos adaptativos são mais frágeis
e muitas vezes comprometem outras funções e relacionamentos [15].
Respostas internas menos
adaptativas As respostas internas menos adaptativas às ameaças à autoestima incluem inflar ou

esvaziar o senso de identidade de alguém. Grandiosidade é um excesso de confiança enorme e
injustificado que protege as pessoas da dor de enfrentar suas limitações. Pessoas que confiam na
grandiosidade são frequentemente descritas como narcisistas [16]. Eles tendem a externalizar
seus fracassos, ficam furiosos e exigentes e menosprezam os outros. Não têm consciência de que,
embora isso lhes permita preservar a sua auto-estima, muitas vezes acontece à custa das suas
relações com os outros. Considere a Sra. H:
A Sra. H é uma mulher de 32 anos que é sustentada pelos pais e que gostaria de ser escritora.
Ela diz que ouviu dizer que você pode ganhar muito dinheiro escrevendo roteiros e que tem uma ótima
ideia para um que está planejando escrever. Embora nunca tenha publicado nada, ela diz que é “mais
talentosa do que a maioria dos hacks por aí”. Além disso, ela diz que tem o nome de uma VIP na indústria
de TV e tem certeza que sim. 'basta atender uma ligação.'
Em contraste, esvaziar o senso de identidade de alguém leva à autodepreciação e ao

masoquismo [17]. Incapazes de pensar em qualidades redentoras sobre si mesmas, as pessoas
que reagem dessa forma muitas vezes se auto-sabotam e negam suas próprias necessidades:
A Sra. I é uma mulher de 32 anos que é sustentada pelos pais e que gostaria de ser escritora.
Ela diz que tem certeza de que nunca conseguirá escrever porque realmente não tem talento. Ela minimiza
o fato de já ter publicado vários artigos, dizendo: “todos estavam em revistas menores”. Atualmente, ela
está fazendo um curso de redação na divisão de extensão de uma faculdade comunitária local. No final da
primeira tarefa, a professora escreveu: “Muito bom! Estou ansioso pelo seu próximo rascunho”, o que a
Sra. H interpretou como significando que a peça era terrível.
Diante do fracasso, ambos funcionam mal, muitas vezes levando à depressão e até ao risco de
suicídio.
Respostas internas mais adaptativas
Pessoas com respostas mais adaptativas podem reagir às ameaças à autoestima tornando-se
mais ou menos competitivas. Embora estas respostas possam ter menos impacto na capacidade
global de funcionamento da pessoa, ainda podem causar dificuldades e sofrimento.
Considere estes exemplos:
Crescendo com uma irmã mais velha que era uma atleta estrela em três times universitários, a Sra. J
sempre foi uma tenista muito competitiva. Embora ela tenha se tornado boa, muitas pessoas não gostam
de brincar com ela por causa de seu jeito abrasivo e de sua insistência em marcar pontos durante jogos casuais.
O Sr. K é dono de uma empresa de catering que está indo muito bem. Depois de ficar muito ansioso enquanto
competia com colegas em “eventos importantes”, ele agora frequentemente “esquece” de apresentar sua
candidatura a tempo para grandes trabalhos. Ele diz: “Prefiro continuar pequeno”, embora às vezes diga à esposa
que gostaria de poder ganhar mais dinheiro.
A Sra. J lida com sentimentos de insegurança tornando-se mais competitiva, enquanto o Sr. K lida com
sentimentos semelhantes permanecendo à margem.
As respostas mais adaptativas às ameaças à autoestima tendem a ser flexíveis e a utilizar as defesas
mais adaptativas (ver Capítulo 6). Humor, sublimação e altruísmo ajudam as pessoas a restaurar bons
sentimentos sobre si mesmas sem sacrificar outras funções ou relacionamentos.
Exemplo
O Sr. L não conseguiu realizar o seu sonho de frequentar a faculdade de Direito porque tinha de cuidar da sua
mãe moribunda. Ele assumiu os negócios da família e ganhou uma vida confortável. Ele conseguiu pagar a
faculdade de direito de seu irmão, M, e está orgulhoso de M, apesar de alguns sentimentos de arrependimento por
seus próprios planos fracassados. Quando M reclama da dificuldade de seus cursos, o Sr. L ri e o abraça, dizendo:
“Não se preocupe, você se sairá bem nos exames. E você terá que me ajudar na minha velhice!
O altruísmo e o humor ajudam o Sr. L a lidar com uma profunda decepção que poderia ter prejudicado
seus bons sentimentos sobre si mesmo.
de
Use para outros ajudar a regular a autoestima
Todos nós desejamos a admiração das pessoas que amamos. Nada é tão bom quanto ouvir “ótimo
trabalho!” por um trabalho bem executado. Quando dada em quantidades adequadas, a admiração é
fundamental para o desenvolvimento da auto-estima (ver Capítulo 17). Algumas pessoas, entretanto,
exigem atenção, elogios e validação constantes de outras pessoas para administrar sua autoestima. Eles
buscam elogios, pedem repetidamente validação e tornam-se o centro das atenções – muitas vezes a tal
ponto que esgotam a família e os amigos com suas constantes exigências. Essas pessoas necessitam da
contribuição de outras pessoas para regular sua auto-estima. Podem até agir como se outras pessoas
existissem apenas para aumentar a sua auto-estima, indicando falta de empatia (ver Capítulo 5) [18].
Exemplos
Quando o terapeuta da Sra. N lhe disse que ela ficaria fora por 3 meses de licença maternidade, a Sra. N chorou
e disse: ''Não posso acreditar que você vai sair então. É isso mesmo, quando farei minha revisão anual – será a
época mais difícil do ano para mim!''
Depois do trabalho, o Sr. O começa a conversar diretamente com sua esposa sobre seu dia e perguntar se ela
acha que ele tomou boas decisões antes mesmo de cumprimentá-la com um beijo.
A Sra. N demonstra uma impressionante falta de empatia ao pensar apenas na forma como o seu terapeuta
a ajuda a manter a sua auto-estima. Da mesma forma, o Sr. O vê a sua esposa como existindo apenas
para validar as suas próprias experiências.
CH4: PRÓPRIO 29
Pessoas com estratégias de regulação da autoestima mais adaptativas são capazes de

seguir conselhos, metabolizá-los e tomar suas próprias decisões. Eles sentem prazer e orgulho
de suas realizações, sem depender exclusivamente dos elogios dos outros.
Exemplo
No caminho do trabalho para casa, a Sra. P sorriu para si mesma ao lembrar o bom trabalho que havia feito em
sua apresentação. Quando chegou em casa, preparou o jantar e ajudou os filhos nos deveres de casa. Embora
ela não tenha discutido seu dia com ninguém, ela foi para a cama com uma sensação boa.
A Sra. P conseguiu sentir-se bem com o seu desempenho no trabalho sem a contribuição de
mais ninguém.
Aprendendo sobre padrões relacionados a si mesmo
Aprender sobre os padrões de alguém relacionados a si mesmo envolve escuta ativa e

questionamento. A seguir estão algumas diretrizes para ajudá-lo a compreender esta área crítica
de funcionamento:
Aprendendo sobre autopercepção
Às vezes, perguntas diretas sobre identidade e fantasias podem ser úteis. Por exemplo:
Você acha que tem uma noção precisa de seus pontos fortes e dificuldades? O que os outros dizem sobre isso?
Eles tendem a pensar que você pode fazer mais do que pensa que pode?
Você acha que não será capaz de fazer coisas que realmente pode - ou é o contrário
em volta?
As pessoas descreveriam você como alguém que sabe quem é?
Aprendendo sobre autoestima
Aprendendo
sobre a vulnerabilidade da autoestima
Fazer perguntas diretas sobre inveja, ciúme e vulnerabilidade de autoestima pode deixar as
pessoas ansiosas e na defensiva. Em vez disso, tente fazer perguntas sobre situações comuns
para aprender sobre esta área:
Como você se sente quando está em um grupo de pessoas que parecem ser mais ricas/ mais realizadas/ mais
altamente educado do que você?
Conte-me sobre uma ocasião em que você não conseguiu algo que realmente queria. Como você se sentiu?
Como você se sente quando um amigo realiza algo que você não conseguiu fazer?
Todas as pessoas têm coisas que as fazem sentir-se menos do que bem consigo mesmas. Que tipo de coisas
fazem você se sentir assim?
para
Aprendendosobre as respostas internas às ameaças de autoestima
Ouça histórias que tenham a ver com decepções ou fracassos e faça perguntas
isso o ajudará a aprender sobre a resposta da pessoa. Por exemplo:
Você tende a sentir que os outros ao seu redor são incompetentes?
Você geralmente se sente a pessoa mais/ menos inteligente da sala?
Você acha que as pessoas tenderiam a descrevê-lo como uma pessoa competitiva?
Como você geralmente consegue algo que deseja?
Aprendendosobre o uso de outros para regulação da autoestima
Sabe quando você fez um bom trabalho sem precisar ouvir elogios dos outros?
Você é capaz de tomar decisões sem a contribuição de outras pessoas?
Descrevendo a autoexperiência
Usando as variáveis descritas anteriormente, eis como podemos descrever os padrões do Sr. Q
relacionado a si mesmo:
Nos seus padrões relacionados com o seu sentido de identidade, o Sr. Q tem dificuldades proeminentes e alguns pontos fortes.
Ele tem dificuldade com a autopercepção, como evidenciado pela sua previsão de que será promovido a
gestor apesar das repetidas revisões anuais negativas. Isso sugere que ele tem fantasias grandiosas
de si mesmo que não estão em consonância com suas habilidades reais. Ele tem uma identidade bastante consolidada
relacionado à sua família, pois tem orgulho de ser um pai envolvido de duas filhas adolescentes. Ele
tem dificuldade significativa com auto-estima. Embora o Sr. Q possa tolerar uma pequena auto-estima
ameaças, como ser interrompido por outro motorista na rodovia, ele fica extremamente vulnerável a
ameaças mais significativas, como ser criticado pelo chefe no trabalho. Essas ameaças o levaram a
tornar-se irritado e intolerante com os outros, incluindo sua esposa e filhos (resposta interna a
ameaça à autoestima). Ele frequentemente usa outras pessoas para regular a auto-estima; por exemplo, em
jantar, muitas vezes ele falará exclusivamente sobre si mesmo e suas realizações. Ele também tende a ter
amigos que são mais jovens do que ele e que o admiram, e ele ocasionalmente flerta com
as jovens do escritório que ele está convencido o consideram muito atraente.
Como podemos ver neste exemplo, a autoexperiência também tem um grande impacto sobre
relacionamentos, que é o assunto do Capítulo 5.
Variáveis para descrever o SELF

Autopercepção
identidade
fantasias sobre si mesmo
CH4: PRÓPRIO 31
Auto estima
vulnerabilidade a ameaças à autoestima
respostas internas a ameaças à autoestima uso
de outras pessoas para regular a autoestima
Atividade sugerida
Como você descreveria os padrões do Sr. A relacionados a si mesmo?
O Sr. A é um homem de 43 anos, casado e pai de dois filhos. Ele teve muitos empregos diferentes ao
longo dos anos – ele muda de emprego em emprego sem um verdadeiro senso de direção. A certa
altura, decidiu que queria ser artista e desistiu do emprego, alugou uma garagem próxima e começou
a pintar – apesar de nunca ter tido formação artística. Ele despreza as pessoas que “se contentam”
com carreiras “mainstream”, apesar de muitas vezes invejar seu estilo de vida.
“Eles trabalham duro, mas conseguem tudo de bom na vida”, reclama ele. A esposa e os filhos o
acompanham em suas andanças – quando ficam frustrados, ele diz que não o apreciam.
Comente
O Sr. A tem dificuldade com a autopercepção e a regulação da autoestima. Seu senso de identidade é
mal formado, como evidenciado por sua vaga trajetória profissional. Sua tentativa de se tornar um pintor
sem treinamento ou indicação de aptidão sugere que suas fantasias sobre si mesmo não estão em
consonância com seus talentos e limitações realistas. Ele regula a auto-estima tornando-se grandioso e
desdenhoso com os outros, e é extremamente vulnerável a ameaças à auto-estima. Sua falta de empatia
pelas dificuldades que causa aos familiares sugere que ele usa outras pessoas para ajudar a regular sua
autoestima.
5 relacionamentos
Conceitos chave
A capacidade de ter relacionamentos é fundamental para a forma como as pessoas funcionam e se desenvolvem.
Podemos descrever os padrões de relacionamento de uma pessoa de acordo com as seguintes variáveis:
• confiar
• senso de si mesmo e do outro
• segurança
• intimidade •
mutualidade
Para a maioria de nós, os relacionamentos com a família, amigos, outras pessoas importantes e colegas
nos proporcionam algumas das experiências mais gratificantes de nossas vidas. No entanto, os
relacionamentos também podem ser uma fonte de frustração, dor e confusão. Por exemplo, consideremos
um homem de 32 anos, inteligente mas solitário, que se sente sempre atraído por mulheres indisponíveis,
ou uma mulher ambiciosa de meia-idade que frustra continuamente as suas hipóteses de promoção,
alienando os seus chefes. Quando somos adultos, tendemos a formar relacionamentos de acordo com
certos padrões que podem ser mais ou menos adaptativos. Ser capaz de descrever esses padrões é
fundamental para entender como as pessoas funcionam [19, 20].
Definindo a área: relacionamentos
Relacionamentos são as interações que temos com as pessoas em nossas vidas. Existem muitos tipos
diferentes de relacionamentos: os relacionamentos entre pais e filhos na primeira infância, as amizades
entre pares na infância posterior e os relacionamentos românticos e sexuais na idade adulta. Os
relacionamentos podem ser passageiros ou de longo prazo, profundos ou superficiais. Algumas pessoas
têm muitos relacionamentos, enquanto outras têm poucos. A maioria das pessoas é capaz de ter muitos
tipos diferentes de relacionamentos.
Variáveis para descrever padrões relacionados a relacionamentos
Podemos descrever os padrões de relacionamento de uma pessoa com outras pessoas usando as cinco
variáveis a seguir:
CH5: RELACIONAMENTOS 33
• confiar
• senso de si mesmo e do outro
• segurança
• intimidade •
mutualidade
Confiar
A capacidade de confiar nos outros é essencial para ter relacionamentos significativos e mutuamente
satisfatórios. Pode ser um relacionamento com um membro da família, um amante, um cônjuge ou um
colega. A confiança permite que as pessoas contem umas com as outras, acreditem que serão cuidadas e
tenham confiança na consistência dos seus relacionamentos. A falta de confiança leva ao medo constante
de agressão por parte dos outros, a uma sensação de ser negligenciado e a um sentimento perene de
solidão.
A confiança nos outros desenvolve-se durante os primeiros anos e depende tanto do temperamento
como das relações iniciais com os cuidadores (ver Capítulo 10) [21–23]. Mas antes de podermos pensar
sobre a origem da capacidade de confiança de uma pessoa, primeiro temos de ser capazes de determinar
se essa confiança existe ou não. Consideremos estes exemplos de dois homens de 70 anos que procuram
terapia com a queixa principal de não saberem o que fazer desde que se aposentaram:
O Sr. A diz que sua empresa o “expulsou” depois de anos de bons serviços porque “é um mundo que come
cachorro lá fora”. Embora casado, ele diz que sua esposa passa a maior parte do tempo com a família
porque , ''Acho que o sangue é mais espesso que a água.'' Ele não fala mais com a maioria de seus amigos e
conhecidos porque, ''todos eles só querem dinheiro de você no final.'' Quando seu terapeuta sugere que ele
está deprimido e poderia se beneficiar com medicamentos e terapia, ele diz: ''Sim, quanto as empresas
farmacêuticas pagaram para você dizer isso?''
O Sr. B é um pequeno empresário que acaba de entregar sua loja ao filho. “Ele fará um ótimo trabalho”, diz
ele, “e quero que ele seja capaz de dar à sua família a mesma vida boa que dei aos meus filhos, mas ainda
quero sentir que estou fazendo algo útil.'' Ele veio para a terapia por sugestão de um amigo próximo com
quem compartilhou suas dúvidas sobre a aposentadoria. ''É complicado mudar de papéis - acho que posso
fazer isso, mas quero conversar sobre isso.''
Tanto o Sr. A como o Sr. B enfrentam momentos desafiadores de transição que podem ser difíceis para
qualquer um. Contudo, o Sr. A está a ter mais dificuldades porque não confia que os outros se preocupem
com ele. Isso levou a um padrão vitalício de vigilância, amargura e isolamento. Por outro lado, o Sr. B confia
que os outros se preocupam com ele e, aos 70 anos, é amparado por relacionamentos amorosos. Essas
diferenças também ficam claras na forma como os dois homens abordam a terapia.
Ser excessivamente confiante também pode ser problemático – a pessoa que confia em todos ou que
confia em pessoas que não deveria também pode ter dificuldades com a confiança. Mas ter pelo menos uma
ou duas pessoas em quem você realmente confia é vital para o funcionamento adaptativo.
Sentido de si mesmo e do outro
Ser capaz de pensar sobre si mesmo e sobre os outros de maneira tridimensional é fundamental
para ter relacionamentos saudáveis [24, 25]. Quando dizemos tridimensional, queremos dizer que a
pessoa pode pensar em si mesma e nos outros como tendo
• qualidades boas e ruins •

sentimentos, crenças, necessidades ou motivações separadas e únicas •
sentimentos geralmente consistentes sobre si mesmo e sobre os outros do passado ao presente
Considere a maneira como essas duas pessoas pensam sobre seus chefes:
Exemplo
O Sr. C diz que seu chefe, D, é um “idiota” que só se preocupa com sua própria promoção. Ele “amava” D quando
foi recrutado, mas isso mudou quando ele não recebeu o que considerava atenção pessoal adequada. Quando o
bónus do Sr. C não era o que ele pensava que deveria ser, ele monopolizou a atenção de D, convocando e
exigindo reuniões durante todo o dia, apesar de D supervisionar mais de 50 pessoas. Quando D explicou que
todos no departamento teriam que receber uma redução nos bônus, o Sr. C difamou D por ser fraco e considerou
pedir demissão.
O Sr. E pensa que o seu chefe, F, é inteligente e criativo, mas um pouco passivo. Quando não recebeu o bônus
que achava merecer, marcou uma reunião para discutir o assunto com F. F explicou que o departamento não tinha
se saído tão bem quanto o previsto naquele trimestre e que todos haviam sofrido. O Sr. E ficou desapontado e até
se perguntou se talvez F não tivesse apresentado “defensões suficientes” para ele junto aos “altos”, mas também
entendeu a pressão que F estava sob ele mesmo. Ele geralmente trabalha bem com F e gosta de sua franqueza
e coleguismo, mas às vezes fica frustrado por sua natureza menos agressiva.
Tanto o Sr. C como o Sr. E ficaram desapontados e frustrados com os seus chefes. No entanto, o Sr.
C conseguia ver apenas um lado da história e apenas um aspecto de D, enquanto o Sr. E conseguia
apreciar a natureza complexa de F. O Sr. C oscilou entre “amar” e “odiar” D, enquanto o Sr. E
percebeu que F tinha múltiplos lados em sua personalidade – alguns dos quais ele gostava mais do
que outros. A maneira de pensar do Sr. C sobre D é chamada de divisão [26] – isto é, ver as pessoas
como totalmente boas ou totalmente más (ver Capítulos 6 e 10). Embora a divisão seja normal em
crianças pequenas, é bastante inadequada se persistir e impedir que pessoas como o Sr. C sejam
capazes de pensar nos outros tridimensionalmente. Além disso, é difícil para o Sr. C imaginar D como
separado de si mesmo – no que lhe diz respeito, todo o trabalho de D é cuidar dele. Consequentemente,
é-lhe difícil ter uma relação contínua e significativa com D, enquanto o Sr. E, apesar da sua frustração,
consegue trabalhar com F ao longo do tempo. Estas questões também podem prejudicar a capacidade
de uma pessoa pensar de uma forma mais matizada sobre si mesma, levando a um sentido de
identidade cronicamente empobrecido ou grandioso (ver Capítulo 4).
A capacidade do Sr. E de pensar sobre o que pode estar acontecendo na mente de F também o
ajuda a pensar sobre si mesmo e sobre os outros de forma tridimensional. Isso tem sido chamado de
mentalização (ver Capítulos 6, 10 e 18), que é a capacidade de pensar nos outros como tendo
pensamentos e sentimentos distintos dos seus [27, 28].
Segurança
A palavra segurança refere-se ao estado de segurança; segurança em um relacionamento refere-se a

sentir-se seguro com outra pessoa [29, 30]. Isto significa ser capaz de sentir que o relacionamento
persistirá mesmo que haja
• separações físicas •
desentendimentos •
outros sentimentos negativos
No desenvolvimento, isso costuma ser chamado de anexo seguro (ver Capítulos 10 e 18) [31]. Pessoas
com relacionamentos mais seguros geralmente são capazes de
• tolerar uma série de sentimentos ambivalentes em relação a outras
pessoas • ter uma variedade de relacionamentos
duradouros • formar relacionamentos mais lentamente, reservando tempo para conhecer os outros [32]
Considere os seguintes exemplos:
A Sra. G, uma estudante de pós-graduação de 29 anos que não consegue terminar sua tese, rompeu recentemente
com o namorado depois de pensar que ele flertou com sua melhor amiga em uma festa. Ele nega a acusação e diz
que muitas vezes a notou flertando com outros homens. Ela está com raiva e se recusa a ver o namorado ou a
melhor amiga. Ela conta que conheceu um cara novo há uma semana e diz: ''Acho que estou apaixonada, ele é
perfeito!'' Ela mudou todos os seus pertences para o apartamento do novo namorado.
A Sra. H é uma estudante de pós-graduação de 29 anos que está prestes a terminar sua tese. Ela mora com o
namorado há 2 anos; eles conversaram sobre se casar depois que ela se estabelecer em seu novo emprego, daqui
a um ano ou mais. A amiga mais próxima do namorado dela é uma colega. Embora a Sra. F estivesse inicialmente
um pouco preocupada com isto, ela agora formou uma estreita amizade com a mulher. Ela ocasionalmente brinca
sobre como ela era boba por estar preocupada.
Como a Sra. H é mais segura nos seus relacionamentos do que a Sra. G, ela se sente menos ameaçada
pela presença de outra mulher. Isso permite que ela mantenha o relacionamento apesar de sua ansiedade.
Intimidade
Intimidade refere-se à proximidade e familiaridade. As pessoas são íntimas umas das outras se
compartilham coisas sobre si mesmas, como sentimentos, experiências, desejos e decepções. O grau de
intimidade que as pessoas geralmente compartilham com outras pessoas é um aspecto importante de
seus padrões de relacionamento [33]. Dependendo do tipo de relacionamento, a intimidade se manifesta
de diferentes maneiras. Entre amantes, a sexualidade pode ser uma forma importante de intimidade;
entre amigos, compartilhando histórias, esperanças e medos
pode forjar intimidade. Sem pelo menos alguma intimidade, os relacionamentos são superficiais.
No entanto, como a intimidade envolve a partilha de pensamentos e sentimentos privados, muitas
pessoas sentem-se ansiosas e vulneráveis.
Algumas pessoas tendem a extremos, partilhando muito ou pouco, enquanto outras são mais
capazes de modular o seu grau de intimidade:
Exemplo
O Sr. I, um homem de 34 anos, conhece uma mulher em um bar e conta a ela a história de seus três últimos
relacionamentos antes do segundo drink.
O Sr. J, um homem de 34 anos, viveu com o namorado durante 3 anos antes de lhe contar que tinha um irmão
esquizofrênico.
Tanto o Sr. I como o Sr. J têm ansiedade em estar próximos dos seus parceiros, mas lidam com
isso de maneiras opostas; O Sr. I conta muito rápido demais, enquanto o Sr. J está retendo.
Os pacientes costumam usar a palavra “intimidade” quando falam sobre fazer sexo, como em
“Tive intimidade com minha namorada ontem à noite”. No entanto, só porque duas pessoas estão
fazendo sexo não significa que sejam verdadeiramente íntimas. . É importante determinar se as
pessoas estão a partilhar sentimentos e pensamentos privados com os seus parceiros sexuais antes
de podermos dizer que as suas relações são realmente íntimas.
Mutualidade
Considere estas situações: uma amizade em que uma pessoa fala constantemente sobre si mesma
enquanto a outra ouve, um casal que trabalha em tempo integral, mas um faz todo o trabalho
doméstico, e um pai amante do beisebol que força seu filho relutante a jogar na liga infantil. todo
ano. Cada uma dessas situações parece injusta, porque parece que uma pessoa está dando tudo,
enquanto a outra fica recebendo. Os tomadores têm uma capacidade limitada de empatia (ver
Capítulo 4) e, portanto, não consideram as necessidades dos outros. Sem isso, os relacionamentos
são desequilibrados e carecem de mutualidade.
Os doadores podem ser mais empáticos, mas também lhes falta algo sobre o que torna um
relacionamento equilibrado. Os relacionamentos são mútuos quando ambas as pessoas envolvidas
são capazes de dar e receber [34, 35]. É uma via de mão dupla. Considere a Sra. K e a Sra. L:
A Sra. K está sempre zangada com a filha de 16 anos por passar mais tempo com os amigos do que com a família. A
Sra. K se recusa a deixar sua filha ir ao baile da escola porque há uma festa de família para um primo pouco conhecido
no mesmo dia.
A Sra. L, uma dona de casa, passa todos os dias transportando seus filhos para suas diversas atividades. Ela não tem
tempo para si mesma. Assim que chegam em casa, os filhos correm para os quartos para jogar videogame, enquanto a
Sra. L se ocupa com as tarefas domésticas. Ela se sente culpada por ter pensamentos ocasionais de que seus filhos são
egoístas e mimados.
Embora a Sra. L dê muito e a Sra. K receba demais, ambas criam relacionamentos que carecem de
reciprocidade.
Variabilidade nos padrões de relacionamento
Tal como acontece com todas as áreas de função, as pessoas podem ter bolsões de força e dificuldade.
Por exemplo, uma pessoa pode ser emocionalmente íntima com amigos, mas não com parceiros
românticos. Outra pessoa pode ter um relacionamento muito seguro com seu parceiro, mas carecer de
intimidade sexual. Finalmente, as pessoas podem ter pontos fortes em alguns aspectos dos seus
relacionamentos, enquanto têm dificuldades em outros. Por exemplo, duas pessoas que vivem juntas e
cuidam uma da outra podem ter segurança e reciprocidade, mas carecer de intimidade porque não
dizem nada de particular uma à outra. Esclarecer esta variabilidade nos padrões de relacionamento é
essencial para a compreensão desta área crítica de funcionamento.
Aprendendo sobre relacionamentos
Aprendendo sobre confiança
Você pode perguntar às pessoas sobre confiança de uma forma muito direta. Durante sua avaliação
inicial, tente fazer perguntas como
Existe alguém no mundo em quem você realmente confia?
Em quem você mais confia em sua vida?
Você acha que essa pessoa o ajudaria em uma emergência?
Você acha que essa pessoa realmente se importa com você?
Você geralmente sente que as pessoas cuidarão de você?
Você acha que provavelmente poderei ajudá-lo?
Aprender sobre o senso de si mesmo e dos outros
Você pode começar perguntando
Conte-me sobre alguém que é importante para você. Como ele / ela é?
Se isso levar a uma resposta muito bidimensional, continue perguntando
Ele/ ela é sempre assim? Ele/ ela parece maravilhoso/ terrível, mas ele/ ela tem alguma falha/ bom
características?
Perguntar como as pessoas se veem pode ser complicado; não fique satisfeito com ''eu
não sei.'' Perguntas como as seguintes podem ser úteis:
Como você acha que os outros te veem?
Você acha que eles acham que você é basicamente o mesmo ao longo do tempo ou muito mutável?
Você também vai querer ter uma ideia da capacidade de mentalização de uma pessoa perguntando
perguntas como
Conte-me sobre uma ocasião em que uma pessoa próxima a você discordou de você. Por que você acha que ele/ ela sentiu
dessa maneira?
Aprendendo sobre segurança
As seguintes perguntas irão ajudá-lo a descrever os padrões de segurança nos relacionamentos do

seu paciente:
Como você se sente quando está sozinho? Isso faz você se sentir nervoso ou em pânico?
Você ainda consegue se sentir confiante em seus relacionamentos quando seus entes queridos não estão com você?
Você costuma ficar preocupado com a possibilidade de ficar sozinho?
Você tem amigos próximos? Quantos e por quanto tempo?
Você tende a manter contato com velhos amigos?
Você namora (homens, mulheres ou ambos)? Se sim, por quanto tempo seus relacionamentos geralmente duram
durar?
Você tende a iniciar relacionamentos lenta ou rapidamente?
Você tende a se preocupar com a possibilidade de as pessoas de quem você se sente próximo o deixarem?
Outras pessoas podem acalmá-lo quando você está chateado?
Aprendendo sobre intimidade
Sobre intimidade emocional:
Como você acha que seus amigos/ parceiros descreveriam a maneira como você é com eles?
Você se descreveria como relativamente aberto emocionalmente?
Você se sente confortável em contar aos seus amigos coisas sobre você das quais não se orgulha?
Existe alguém a quem você acha que pode contar quase tudo?
Você tende a afastar as pessoas quando começa a se sentir próximo?
Sobre intimidade sexual:
Quantos parceiros sexuais você tem ao mesmo tempo?
Você faz sexo com a frequência que gostaria? Com que frequência?
Você é capaz/ deseja iniciar o sexo/ responder quando seu parceiro o inicia?
Você geralmente está mais interessado em sexo no início de um relacionamento? Mais tarde em um relacionamento?
Quão próximo você se sente do seu parceiro durante o sexo?
Fazer sexo com seu parceiro faz você se sentir mais próximo ou mais distante dele?
Aprendendo sobre mutualidade nos relacionamentos
Como a mutualidade envolve dar e receber, você pode fazer perguntas como
Você sente que seu parceiro/ amigo/ pai lhe dá o que você precisa?
Você acha que seu parceiro/ amigo/ pai consegue o que precisa de você?
Descrevendo relacionamentos
Aqui está um exemplo de como você pode descrever os padrões de relacionamento de uma pessoa:
Embora o Sr. M tenha relações seguras com cada um dos seus pais divorciados e fale com cada um deles todas as semanas,
ele tem dificuldades significativas nas suas relações com outras pessoas. Em particular, ele tem dificuldade em alcançar
intimidade nos relacionamentos, tanto com amigos como com parceiros românticos.
Após a faculdade, ele se tornou um solitário e atualmente tem apenas um amigo próximo. Ele namorou algumas garotas no
ensino médio e depois teve um longo período durante o qual não teve relacionamentos. As suas dificuldades com a intimidade
são ainda ilustradas pelo facto de o Sr. M ter dito que era virgem até há vários anos, quando teve relações sexuais com uma
prostituta. Ele fica frustrado por passar os finais de semana sozinho e isolado em seu apartamento, tocando violão e lendo. Seu
padrão de ter paixões intensas e depois ficar rapidamente irritado com a “carência” de suas namoradas sugere que ele tem um
senso superficial de si mesmo e do outro e carece de reciprocidade. Sua desconfiança inicial em relação aos honorários do
terapeuta e à política de cobrança por sessões perdidas sugere que ele pode ter dificuldade em confiar.
Embora o Sr. M tenha relações relativamente seguras com os seus pais, ele tem problemas com a
intimidade emocional e sexual com outras pessoas. Isto levou a uma frustração e solidão significativas e
teve um impacto claro na sua função.
Variáveis para descrever RELACIONAMENTOS

Confiar
Sentido de si mesmo e do outro
Segurança
Intimidade
Mutualidade
Atividade sugerida
Quais são os pontos fortes e as dificuldades nos padrões de relacionamento dessas pessoas?
1. O Sr. A é um homem divorciado de 45 anos que tem a guarda conjunta das suas duas filhas adolescentes.
“Fico mais feliz quando eles estão comigo”, explica ele, “não sei o que vou fazer quando eles se mudarem”.
Ele teve cinco ou seis relacionamentos com mulheres desde a separação. de sua esposa há 7 anos e diz
que as mulheres “começam bem, mas no final ficam carentes”. Ele tem alguns amigos homens que moram
longe e com quem raramente conversa.
Comente
Forças: O facto de o Sr. A ter podido casar e ter filhos sugere uma capacidade básica de se
sentir seguro e de confiar nos outros. Ele continua a se sentir seguro em seu
relacionamento com seus filhos adolescentes.
Dificuldades: O comentário do Sr. A sobre a sua ex-esposa aponta para problemas com o seu sentido de si
mesmo e do outro; ele tem que retratar sua esposa como “totalmente má”, embora deva
haver alguma razão positiva pela qual ele escolheu se casar com ela e ter filhos com
ela. Ele fala apenas do que precisa dos filhos, sugerindo que tem dificuldade
de reciprocidade. Sua dificuldade com a reciprocidade é confirmada pelo que ele diz
sobre namoradas; ele tem problemas quando querem mais dele do que ele quer
dar. Ele tem alguma dificuldade com a intimidade , pois os relacionamentos que mantém
são relativamente breves e seus amigos homens vivem distantes.
2. A Sra. C é uma mulher de 68 anos cujo marido, com quem estava há 40 anos, faleceu recentemente. Ela o
descreve como “o amor da minha vida” e diz que eles cuidavam um do outro em todos os sentidos,
acrescentando: “Era quase como se fôssemos a mesma pessoa”. Eles não tinham filhos e tinham poucos
amigos. Ela está muito sozinha agora. Ela diz que não sabe fazer amigos e às vezes não vê ninguém por muitos dias.
Comente
Forças: A duração do casamento da Sra. C e a proximidade que ela sentia do seu marido
há 40 anos indicam a sua profunda confiança e segurança nessa relação. Ela
também descreve o relacionamento como bastante mútuo.
Dificuldades: A intensidade do relacionamento da Sra. C com o marido, embora

positivo, também foi problemático para ela. Seu senso de si mesma e dos outros se
fundiu com o do marido, na medida em que ela se sente perdida sem ele. A dificuldade da
Sra. C em fazer amigos sugere que ela tem dificuldade com intimidade.
6 Adaptação
Conceitos chave
Todos os dias, temos que nos adaptar a estímulos internos e externos
Cada pessoa tem a sua
• limiares para tolerar estimulação interna e externa • formas de
adaptação à estimulação interna e externa
Temos muitas maneiras de nos adaptar. Eles incluem
• mecanismos de defesa
• controle de impulso
• gerenciamento de
emoções • regulação sensorial
A vida não é constante. Todos os dias, enfrentamos diferentes quantidades de estímulos, tanto de
fora como de dentro de nós, que ameaçam o nosso funcionamento habitual. Parte desse estímulo,
como a excitação do sucesso, do amor ou da alegria, é bem-vinda, enquanto outra, como más
notícias, perda ou ansiedade, não é bem-vinda. A estimulação avassaladora às vezes é chamada
de estresse porque coloca pressão na maneira como vivemos nossas vidas [36]. Assim, todos nós
precisamos de maneiras de nos adaptar ou gerenciar a estimulação interna e externa [37–41].
Definindo a área: adaptando

Adaptar significa ajustar. Existem muitos tipos de estimulação interna e externa aos quais precisamos
nos ajustar diariamente: A estimulação interna
inclui
• pensamentos e fantasias •
sentimentos e ansiedade
• dor e outras sensações físicas
A estimulação externa inclui
• relacionamentos com outras
pessoas • pressões econômicas e relacionadas ao

trabalho • traumas e outros eventos ambientais
Cada um tem seu próprio limite para tolerar a estimulação. Algumas pessoas podem tolerar altos níveis
de afeto, ansiedade e estresse ambiental, enquanto outras desenvolvem dificuldades em níveis muito mais
baixos.
Variáveis para descrever padrões de adaptação
Da mesma forma que todas as pessoas têm as suas próprias impressões digitais, todas as pessoas têm
formas únicas e características de se adaptarem às pressões internas e externas [3, 18, 42–44]. Podemos
descrevê-los usando as quatro variáveis a seguir:
• defesas
• gerenciamento de
emoções • controle de
impulsos • regulação de estímulos
Defesas
Quando nos adaptamos ou controlamos o estresse, mantemos a quantidade de estímulo excessivo em um

nível que nos permite continuar funcionando. Fazemos isso de muitas maneiras diferentes, inclusive
bloqueando sentimentos, filtrando estímulos, esquecendo coisas ou concentrando nossa atenção em outro
lugar. Às vezes fazemos essas coisas de forma intencional e consciente, por exemplo, quando dizemos a
nós mesmos: “Não posso lidar com isso agora. Vou pensar sobre isso mais tarde.” Geralmente, porém,
lidamos com o estresse sem nunca saber o que estamos fazendo. Chamamos nossas formas inconscientes
de adaptação às defesas do estresse [45–47]. As defesas funcionam da mesma forma que o nosso sentido
de equilíbrio funciona quando nos mantemos em pé no convés de um barco – fazendo pequenos ajustes de
forma automática e contínua, sem que percebamos. Assim como o nosso sistema de equilíbrio detecta
automaticamente os pequenos movimentos do barco e utiliza movimentos musculares para nos manter em
pé, a nossa mente detecta pequenas mudanças na nossa ansiedade e tom emocional e implementa defesas
para nos manter funcionando em equilíbrio.
Como adultos, tendemos a usar certas defesas regularmente. Podemos descrever um

defesas características da pessoa de acordo com a forma como
• adaptativo
• flexível
• conectado a pensamentos e sentimentos
eles são.
Capítulo 6: ADAPTAÇÃO 43
Mais e defesas menos adaptativas
As defesas podem ser classificadas de várias maneiras. Como nos concentramos na função, agrupamo-
los num espectro que se relaciona com a forma como ajudam a pessoa a adaptar-se ao stress, preservando
ao mesmo tempo a função (ver Tabela 6.1). Defesas mais adaptativas preservam ou melhoram a função;
defesas menos adaptativas prejudicam a função [48–50]. Por exemplo, se você está zangado com seu
amigo, racionalizar o comportamento dele ajuda você a manter o relacionamento, enquanto desvalorizá
-lo o ameaça. As defesas menos adaptativas “funcionam”, isto é, diminuem a consciência de uma sensação
dolorosa, mas a um custo tão elevado que prejudicam a função. Outros exemplos disso são o uso da
divisão para lidar com fortes sentimentos opostos ao custo de ser capaz de ter relacionamentos
significativos, ou a dissociação para escapar de sentimentos esmagadoramente ruins ao custo de ser
capaz de se conectar com a realidade [51].
Observe que o que é adaptativo em uma situação pode não ser em outra. Por exemplo, se a
sobrevivência estiver em jogo durante um tempo de guerra, pode ser adaptativo usar a negação para
evitar o pânico, mas a negação de uma condição médica pode impedir a obtenção de cuidados essenciais
para salvar vidas. Além disso, lembre-se de que as pessoas se adaptam ao estresse da melhor maneira
possível em uma determinada situação e que defesas ainda menos adaptativas se desenvolveram porque
foram necessárias em algum momento da vida da pessoa.
Vamos pensar se as defesas dominantes da Sra. A ajudam ou prejudicam a sua função:
A Sra. A é uma mulher desempregada de 45 anos que procura terapia porque está ansiosa, solitária e
isolada. Ela rapidamente forma amizades intensas e íntimas, fica desapontada ao perceber que os amigos
estão desatentos e termina amizades impulsivamente. Na entrevista inicial para terapia, ela diz ao
terapeuta: “Você me entende tão bem! Podemos nos encontrar novamente amanhã?
A Sra. A tende a usar a divisão, bem como a idealização e a desvalorização. A idealização permite que
a Sra. A tenha relacionamentos apesar de sua ansiedade, mas cria expectativas irrealistas que destroem
as amizades antes que elas possam decolar. Além disso, a sua tendência para se separar pode dificultar-
lhe a manutenção do emprego. Assim, a sua estratégia defensiva não é particularmente adaptativa.
Flexibilidade
Não importa quão boa seja uma estratégia para se adaptar ao estresse, ela não funciona em todas as
situações. Consequentemente, as pessoas precisam ser flexíveis o suficiente para usar uma série de
estratégias adaptativas. Pessoas sem flexibilidade defensiva muitas vezes parecem controladoras, difíceis
ou frágeis. Pense na pessoa que sempre precisa vencer uma discussão ou que sempre administra o
estresse fazendo piadas – mesmo quando não são apropriadas. Além disso, embora uma determinada
defesa possa funcionar bem num determinado momento da vida, a mesma estratégia pode tornar-se um
obstáculo posteriormente.
Exemplo
A Sra. B é uma mulher de 40 anos com uma ansiedade tremenda, que ela supera sendo extremamente
organizada e limitando a quantidade de novidades em sua vida. Embora esta estratégia tenha funcionado
para ela quando era solteira, agora está a impedir os horários sociais dos seus filhos, as opções de férias
da sua família e as actividades de lazer do seu marido. Embora seus amigos lhe digam para “relaxar”, ela
não consegue mudar seus padrões.
A estratégia defensiva da Sra. B, embora útil para manter sua ansiedade dentro de níveis toleráveis
limites, é excessivamente rígida e está tendo um impacto negativo em seus relacionamentos.
Tabela 6.1 Mecanismos de defesa
Defesa Definição
Menos adaptativo
Divisão Manter os sentimentos bons e ruins separados para proteger os bons

(A Sra. A considerava sua mãe abusiva totalmente boa e sua irmã totalmente má.)
Projeção Perceber qualidades ou sentimentos inaceitáveis como provenientes de fora

o eu
(O Sr. B estava preocupado que seu amigo não gostasse dele, quando na verdade ele não gostava
amigo dele.)
Identificação projetiva Projetar um pensamento ou sentimento em outra pessoa e depois interagir

com essa pessoa para fazê-la experimentar o sentimento projetado
(A Sra. C não tem consciência da sua raiva pelo namorado; ela chega uma hora atrasada para
seu encontro, deixando-o irritado com ela.)
Patológico Atribuir sentimentos excessivamente positivos ou negativos aos outros

idealização e (Em sua primeira sessão de terapia, o Sr. D diz ao seu terapeuta: “Você é claramente o
desvalorização melhor terapeuta da cidade. Muito melhor do que meu último terapeuta, que era um
idiota.'')
Negação Rejeitando sentimentos e pensamentos inaceitáveis
(A Sra. E, que tem convulsões frequentes devido à abstinência de álcool, diz que
não tem problemas com bebida.)
Dissociação Desconectar pensamentos e sentimentos inaceitáveis dos atuais
realidade
(O Sr. F não se lembrava de ter ouvido gritos de seu chefe.)
Encenando Expressar pensamentos ou sentimentos inaceitáveis em ações

(Depois de uma difícil sessão de terapia, a Sra. G comeu um galão de sorvete.)
Regressão Usar estratégias de enfrentamento de períodos anteriores de desenvolvimento para lidar

com eventos ou sentimentos estressantes
(Durante a semana de provas, o Sr. H parou de tomar banho e de limpar o quarto.)
Mais adaptativo
Isolamento de afeto Esquecer um sentimento enquanto permanece consciente do associado
pensamento
(A Sra. Eu disse que ela não sentia nada por ter sido abandonada pelo marido.)
Intelectualização Substituir sentimentos dolorosos ou desconfortáveis por pensamentos excessivos
(O Sr. J lidou com seu diagnóstico de câncer concentrando-se em extensos dados de pesquisa
sobre a doença.)
Racionalização Explicar comportamentos ou sentimentos inaceitáveis de maneira lógica
(A Sra. K disse que estava feliz por ter sido demitida porque nunca gostou dela
trabalho.)
Deslocamento Redirecionar sentimentos ou impulsos para outras pessoas ou atividades

(Sem saber de sua raiva pela esposa, o Sr. L explode com o filho.)
Somatização Experimentar sentimentos ou pensamentos desconfortáveis como físicos
sintomas
(Após sua crítica negativa, a Sra. M fica com dor de cabeça e fica doente.)
Tabela 6.1 (contínuo)
Defesa Definição
Desfazendo ''Consertar'' pensamentos, sentimentos ou comportamentos inaceitáveis, opondo-se

comportamentos
(A Sra. N trata mal sua melhor amiga e depois compra para ela um presente especialmente legal
presente de aniversário.)
Formação de reação Reverter um sentimento inaceitável experimentando-o como o seu oposto

(Irritado com o filho, o Sr. O torna-se superprotetor.)
Emotividade excessiva Esquecer um pensamento enquanto permanece consciente do sentimento associado

(Incapaz de reconhecer a sua ambivalência em relação ao casamento, o Sr.
ansioso e irritado durante todo o processo de planejamento do casamento.)
Identificação Esforçar-se para ser como outra pessoa para lidar com pessoas ciumentas ou competitivas
sentimentos
(A Sra. Q gradualmente começou a se vestir exatamente como sua colega de quarto mais popular.)
Externalização Perceber conflitos ou experiências internas como decorrentes de conflitos externos
circunstâncias
(O Sr. R culpa sua posição tênue no trabalho por fazê-lo se sentir inseguro
ele mesmo.)
Sexualização Expressar pensamentos ou sentimentos desconfortáveis como flerte ou

comportamentos excessivamente sexuais
(Ansiosa com uma entrevista de emprego, a Sra. S se veste de maneira inadequada e excessivamente
roupas reveladoras.)
Repressão Evitar que pensamentos, sentimentos e fantasias desconfortáveis

Consciência
(Depois de uma sessão de terapia desagradável, a Sra. T se esquece de ir até ela na próxima
encontro.)
Voltando-se contra si mesmo Culpando-se em vez de experimentar sentimentos inaceitáveis

em direção a outra pessoa
(O Sr. U se culpou quando sua mãe irritada parou de falar com ele.)
Mais adaptativo
Humor Expressar pensamentos ou sentimentos desconfortáveis como piadas
'
(Depois que ela foi deixada pelo noivo no altar, a Sra. V disse: ''Eu sabia que deveríamos
ter escolhido outro fornecedor.'')
Altruísmo Transformar sentimentos dolorosos em fazer pelos outros
(Depois que seu pai morreu de câncer, o Sr. W encontra conforto em iniciar uma fundação
para fornecer apoio a pacientes com câncer e suas famílias.)
Sublimação Convertendo impulsos inaceitáveis em formas mais úteis
(Quando triste, a Sra. X faz pinturas surpreendentemente belas e tristes.)
Supressão Decidir conscientemente não se concentrar em pensamentos ou sentimentos difíceis

(Diante de um prazo de trabalho, o Sr. Y decide não se concentrar em um trabalho contínuo
conflito que ele está tendo com sua família.)
Adaptado de Gabbard [47]

Como defesas lidam com pensamentos e sentimentos
Algumas defesas funcionam mantendo os sentimentos estressantes fora da consciência, enquanto

outras funcionam mantendo os pensamentos estressantes fora da consciência. Considere a forma como
dois homens lidam com o estresse de seus divórcios recentes:
O Sr. C diz que é uma boa altura para se divorciar porque os valores das propriedades são elevados e será fácil vender a casa.
Três semanas após o divórcio, o Sr. D ficou extremamente ansioso por causa de uma verruga na perna e começou a procurar
dermatologistas em busca de opiniões diferentes.
O Sr. C usa a racionalização, o que lhe permite manter seus sentimentos fora da consciência, ao mesmo
tempo que permanece consciente de seus pensamentos. O Sr. D usa a somatização, que mantém
conscientes seus sentimentos de ansiedade, mas seus pensamentos sobre o divórcio são inconscientes.
Às vezes, diz-se que as pessoas que tendem a usar defesas que mantêm os sentimentos fora da
consciência têm um estilo defensivo obsessivo , enquanto as pessoas que tendem a usar defesas que
mantêm os pensamentos fora da consciência às vezes têm um estilo defensivo histérico [52].
Gerenciando emoções
A emoção de dar os primeiros passos, o orgulho de se formar na faculdade, a alegria de ver seu filho
nascer – sem esses sentimentos a vida não teria cor.
Também é importante poder vivenciar sentimentos mais difíceis, como tristeza, perda e decepção. Eles
nos ajudam a compreender a nós mesmos e aos outros – sem eles teríamos dificuldade em aprender com
a experiência, sentir empatia e ter relacionamentos. Os sentimentos também nos motivam e nos dão
“entusiasmo” pela vida. Algumas pessoas são mais capazes de vivenciar, tolerar e expressar uma ampla
gama de sentimentos do que outras, como nestes exemplos:
Sr. E. Adoro estar com meus netos. Eles estão tão cheios de vida! Apenas observando eles voltarem
e avançar no balanço me tira o fôlego. Mal posso esperar para vê-los novamente!
Sr. F Passamos o dia com os netos. Nós almoçamos. Minha filha está com as mãos ocupadas.
Acho que os veremos novamente em algumas semanas.
Dois avôs, duas experiências diferentes. O Sr. E está cheio de sentimentos – você quase pode ouvir a
emoção em sua voz. O Sr. F parece mais lisonjeiro, menos cheio de sentimentos. Observar se a pessoa
tem uma variedade de sentimentos também é importante – não pode ser totalmente bom ou totalmente
ruim.
Embora seja importante poder vivenciar sentimentos, também é importante ser capaz de gerenciá-los.
Sentimentos fora de controle – sejam eles positivos ou negativos – podem ser opressores e estressantes.
Cada indivíduo tem uma capacidade diferente de tolerar sentimentos, incluindo ansiedade. Por exemplo,
considere a Sra. G e a Sra. H:
Enquanto ouvia o namorado terminar com ela, a Sra. G começou a sentir-se fora de controlo. Ela começou
a gritar incontrolavelmente, depois foi até o armário e começou a quebrar pratos.
Ao ouvir o namorado terminar com ela, a Sra. H sentiu muitos sentimentos. Ela sentou-se em silêncio e
esperou que ele terminasse. Ela sabia que não poderia responder imediatamente sem ficar muito
chateada. Ela disse a ele que precisava ir embora, dirigiu para casa e tomou um banho quente. Mais tarde
naquela noite, ela chorou ao contar a história para sua colega de quarto. Eles jantaram juntos e assistiram
a um filme.
Embora ambos estivessem chateados, a Sra. H conseguia controlar os seus sentimentos e manter-se
razoavelmente calma, enquanto a Sra. G não conseguia.
Observe que as pessoas podem ter dificuldade em controlar as emoções porque têm dificuldade em lidar
até mesmo com pequenas quantidades de ansiedade ou emoções ou porque são dominadas por ansiedade
crônica e sintomas de humor.
Controle de impulso
Os impulsos vêm em muitas formas. Pessoas com dificuldade em controlar os impulsos podem ter problemas
com
• controlar apetites (substâncias, comida, sexo) • jogos
de azar •
controlar agressão/violência • roubar
Considere estas duas pessoas impulsivas:
Senhor eu adora comer. Ele é bastante obeso e seu colesterol está muito alto. Ele acorda todos os dias
dizendo: “Hoje vou fazer dieta”, mas às 19h ele está revirando os armários e o freezer em busca de
biscoitos e sorvetes. Muitas vezes ele come em segredo para que sua família não saiba o quanto ele está
comendo. Ele vai dormir sentindo-se derrotado todas as noites.
A Sra. J tem dificuldade em não falar na aula. Ela sempre sente que tem algo realmente interessante a
dizer e está sempre com a mão no ar. Em sua última avaliação de aula, seu professor sugeriu que ela
poderia querer “dar algum tempo no ar para alguns de seus colegas”, mas mesmo quando ela tenta ficar
quieta, as palavras simplesmente parecem “saltar à tona”.
Ser impulsivo nem sempre é necessariamente ruim. Às vezes, ser excessivamente controlado pode ser
problemático. A pessoa que não consegue fazer nada espontâneo – desde comprar um novo par de sapatos
até combinar uma reunião improvisada depois do trabalho – muitas vezes tem dificuldades no relacionamento
com outras pessoas. Da mesma forma, a assunção de riscos, que está inversamente relacionada com o
controlo de impulsos, pode levar a um comportamento autodestrutivo, mas também pode ser essencial para
movimentos empresariais em grande escala. Para alguns, atividades de risco, como bungee jumping e
mergulho em cavernas, são prazerosas, enquanto para outros são assustadoras.
As pessoas controlam seus impulsos de várias maneiras. Eles aprendem a desacelerar, adiar a gratificação
e a contar até 10. Alguns conseguem fazer isso sozinhos, mas outros precisam do apoio de programas de 12
passos ou de crenças religiosas. Compreender e descrever as estratégias bem sucedidas de uma pessoa
para se controlar é tão importante como documentar as suas lutas com o controlo dos impulsos – mais uma
vez, lembre-se dos pontos fortes dos seus pacientes, bem como das suas dificuldades.
Regulação sensorial
Ruídos, cheiros, texturas – esses estímulos estão por toda parte e precisamos ser capazes de nos ajustar a
eles. Tal como acontece com os outros tipos de estímulos que discutimos, as pessoas variam muito na sua
capacidade de tolerar e adaptar-se a estas sensações. Algumas pessoas se assustam facilmente quando
ouvem um telefone tocar, ou ficam enjoadas se sentirem um cheiro ruim; outros estão alheios. Algumas
pessoas gostam de ambientes muito estimulantes, como shows de rock ou Times Square na véspera de Ano
Novo; outros ficam incomodados quando os sons das crianças brincando os perturbam durante os passeios
no parque. A dificuldade de adaptação aos estímulos sensoriais pode ser um grande impedimento ao
funcionamento. Considere a Sra. K:
A Sra. K não pode utilizar qualquer tipo de transporte público, incluindo viagens aéreas, devido à sua intolerância ao
cheiro das outras pessoas. Embora este seja um problema específico em metrôs e ônibus, ela não tolera o mais leve
cheiro do cheiro de outra pessoa, incluindo perfume. Isto causou-lhe dificuldades no trabalho e no lazer, uma vez que
não pôde participar em conferências importantes fora da cidade ou viajar para reuniões familiares.
A incapacidade da Sra. K de se adaptar à estimulação sensorial está perturbando a sua função e é, portanto,
um aspecto importante da sua capacidade de adaptação.
Aprendendo sobre como alguém se adapta
Aprendendo sobre defesas
Aqui estão algumas perguntas que podem ajudá-lo a aprender sobre o estilo defensivo de seus pacientes:
Qual é a sua percepção de como você reage à ansiedade e aos sentimentos fortes? Outros concordariam?
Você sente que sempre reage da mesma maneira ou sente que tem estratégias diferentes dependendo
nas circunstâncias?
Aqui estão algumas perguntas que você pode fazer a si mesmo e que podem ajudá-lo a responder a
essas perguntas:
Essa pessoa tende a usar a divisão como defesa dominante?

O estilo defensivo dessa pessoa parece atrapalhar seus relacionamentos interpessoais?
Se você oferecer formas alternativas de ver as coisas, a pessoa será flexível ou incapaz de mudar de perspectiva?
Ao conversar com você, a pessoa usa muitas palavras cheias de sentimento?
O que a pessoa diz parece seco ou desprovido de sentimentos, mesmo quando ela está falando sobre
algo doloroso ou excitante?
Ao falar sobre algo doloroso, a pessoa demonstra seus sentimentos? Ele/ ela oferece um
explicação/ desculpa para os sentimentos?
Você se sente envolvido pela narrativa dramática do paciente? Ou você se sente entediado e desapegado
do que a pessoa está dizendo?
Aprendendo sobre controle de impulso
Muitos médicos perguntam sobre o uso de substâncias e transtornos alimentares, mas aprender
sobre controle de impulsos e julgamento envolve muito mais do que isso. Queremos ser capazes
de descrever os tipos de problemas que as pessoas têm com os impulsos, mas também queremos
descrever as maneiras individuais como tentam conter os impulsos. Perguntas como as seguintes
podem ser úteis:
Você acha que as pessoas o descreveriam como alguém que assume riscos?
Você já se sentiu muito impulsivo?
Alguém descreveria você como tendo um temperamento explosivo?
Você tende a ficar para trás ou simplesmente pular nas coisas?
Você acha difícil deixar de fazer coisas que acha que provavelmente não deveria fazer?
Você já bebe/ come em excesso? Se sim, quanto?
Que tipo de coisas você faz para evitar ser impulsivo?
Aprendendo sobre como gerenciar emoções
O que acontece quando você fica com raiva ou ansioso? Você consegue “sentar-se” com o sentimento ou você se sente motivado
fazer alguma coisa? Se sim, o quê?
As pessoas descreveriam você como calmo e de temperamento equilibrado? Tão volátil?
Você já se tornou fisicamente violento com outras pessoas? O que acontece?
Aprendendo sobre regulação sensorial
Você acha que é particularmente sensível a coisas como ruídos altos ou cheiros?
Você já experimentou o meio ambiente de maneiras que você acha que os outros não experimentam?
Descrevendo a adaptação
Aqui está como podemos descrever a capacidade de adaptação de alguém usando as variáveis
que descrevemos:
A capacidade de adaptação da Sra. L é um ponto forte importante. Doença crônica com artrite reumatóide desde
a infância, ela usa defesas altamente adaptativas para lidar com o estresse. Por exemplo, ela dirige uma fundação
para crianças com artrite reumatóide que arrecada milhões de dólares por ano e lhe dá uma satisfação significativa
(sublimação), e quando as pessoas a param na rua e comentam sobre o uso de uma bengala em tão tenra idade,
ela costuma usar o humor para desviar o confronto. Em situações altamente estressantes, ela pode chorar e tornar-
se dramática, usando defesas que tendem a enfatizar as emoções. Sua gama de defesas é bastante flexível. Na
verdade, seu controle de impulsos é muito bom – ela detesta correr riscos e isso às vezes a leva a perder
oportunidades.
Esta descrição leva em consideração os dois tipos de defesas que a Sra. L utiliza, bem como a
sua flexibilidade e a forma como lidam com pensamentos e sentimentos. Também considera seu
controle de impulso.
A partir daqui, passaremos a considerar a cognição, nossa quarta área de funcionamento.
Variáveis para descrever ADAPTING

Mecanismos de defesa
flexibilidade mais adaptativa/menos
adaptativa
conexão com pensamentos e sentimentos
Controle de impulso
Gerenciando emoções
Regulação sensorial
Atividade sugerida
Como você descreveria os padrões de adaptação do Sr. A?
O Sr. A, um homem de 65 anos, acaba de ser informado de que tem cancro da próstata. Ele começa a
reclamar de dores de cabeça e de dente e constantemente vai e volta de médicos e dentistas. Ele fica irritado
e diz a todos que conhece o quanto está assustado. Seus telefonemas incessantes fazem com que seus
amigos comecem a evitá-lo. Para tentar distraí-lo do tratamento iminente, sua esposa tenta envolvê-lo na
reforma da mesa da sala de jantar, o que ele deseja fazer há muitos anos, mas não consegue se concentrar
novamente. Ela está cada vez mais exasperada com ele e diz que foi exatamente assim que ele se comportou
quando o filho deles teve problemas com drogas muitos anos antes.
Comente
A principal defesa do Sr. A é a somatização. Esta estratégia defensiva, que o leva a abusar dos
cuidados médicos e dentários e ameaça os seus relacionamentos, não é particularmente adaptativa.
A sua incapacidade de mudar estratégias de sobrevivência durante a crise actual, bem como a
semelhança entre os seus mecanismos actuais e aqueles que empregou há muitos anos, sugerem
que os seus padrões para lidar com o stress são bastante inflexíveis. Ele também tem dificuldade em
controlar suas emoções e tem pouco controle de impulsos, como evidenciado por sua incapacidade
de evitar ligar repetidamente para amigos. Finalmente, a sua preocupação com pequenas dores
físicas pode reflectir uma regulação deficiente dos estímulos.
7 Cognição
Conceitos chave
A forma como as pessoas pensam é fundamental para a forma como funcionam.
Podemos descrever a função cognitiva usando as seguintes variáveis:
• habilidades cognitivas gerais • tomada
de decisão e resolução de problemas • autorreflexão e
teste de realidade • mentalização
• julgamento
Definindo a área: cognição

Cogito ergo sum – Descartes afirmou a famosa afirmação de que o fato de pensarmos é evidência de
nossa existência [53]. A maneira como pensamos se reflete em quase tudo o que fazemos, incluindo a
resolução de problemas, a organização dos nossos pensamentos, a lembrança de coisas e a
concentração da nossa atenção. Algumas pessoas têm pontos fortes numa área da função cognitiva,
mas dificuldades noutra – considere o professor distraído que, embora seja um orador brilhante, é
desorganizado e está sempre atrasado aos compromissos. Em vez de atribuir valor a um tipo de
pensamento em detrimento de outro, queremos descrever todas as formas como as pessoas pensam e
determinar o quão adaptativas elas são.
Ser capaz de descrever a função cognitiva de alguém é essencial para o processo de construção de
uma formulação psicodinâmica por diversos motivos. Primeiro, a forma como pensamos é fundamental
para a nossa função e, portanto, queremos ser capazes de formular hipóteses sobre o seu
desenvolvimento. Em segundo lugar, a forma como pensamos pode afectar outros aspectos do nosso desenvolvimento.
Por exemplo, quando as crianças têm problemas de atenção ou de organização, isso pode afetar a
forma como se percebem a si mesmas (autoestima) e como são vistas e tratadas pelos professores e
colegas na escola (relações com os outros). Finalmente, uma vez que as funções cognitivas se
desenvolvem e mudam ao longo da vida de uma pessoa (ver Parte Três), observar e descrever
cuidadosamente os problemas nesta área pode dar-nos pistas sobre quando os problemas podem ter
ocorrido num indivíduo durante o desenvolvimento.
Capítulo 7: COGNIÇÃO 53
Variáveis para descrever a cognição

A revisão da ampla gama de funções cognitivas está além do escopo deste livro.
No entanto, podemos pensar em alguns grupos gerais de funções cognitivas que são essenciais
para descrever. Eles são
• habilidades cognitivas gerais

• tomada de decisão e resolução de problemas
• capacidade de autorreflexão e teste de realidade •
mentalização
• julgamento
Capacidade cognitiva geral
Quão inteligente ele é? Por que ela continua esquecendo as coisas? Por que ele não consegue
acompanhar seu dever de casa? Como terapeutas, essas são perguntas que nos fazemos todos
os dias sobre nossos pacientes e estão relacionadas às habilidades cognitivas gerais de nossos
pacientes (ver Tabela 7.1). Embora a avaliação destas áreas de função por vezes exija testes
formais (por exemplo, inteligência, memória, atenção) [54], podemos e devemos fazer
comentários sobre a função geral nestas áreas, particularmente quando representam pontos
fortes ou dificuldades claras:
Exemplos A
Sra. A começou a ganhar concursos de ciências no terceiro ano. Ela obteve sua primeira patente na faculdade e
conseguiu estabilidade no MIT aos 28 anos.
O Sr. B apresenta dificuldade em manter o foco nas tarefas do trabalho. Ele diz que nunca conseguia se concentrar
nos deveres de casa e teve que repetir duas vezes a 2ª série.
A Sra. C, que é CEO da sua própria empresa, chega a todas as sessões tendo esquecido alguma coisa – as chaves,
o cheque, o guarda-chuva. ''Isso deixa meu marido louco'', diz ela, ''Lembro-me de tudo no trabalho, mas na minha
vida pessoal - esqueça!''
O Sr. D, que era professor no seu país de origem, imigrou para os Estados Unidos aos 60 anos e nunca se sentiu
totalmente confortável em comunicar em inglês.
A função cognitiva destes indivíduos afectará o seu funcionamento em todas as outras áreas –
a forma como pensam sobre si próprios, as suas relações com os outros, a forma como se
adaptam ao stress, e o seu trabalho e lazer. Isto é verdade para todos nós, mas é particularmente
significativo quando a função cognitiva representa um grande ponto forte ou dificuldade.
Tabela 7.1 Habilidades cognitivas gerais
inteligência
memória
atenção
fala e linguagem
Tomada de decisões e resolução de problemas
As pessoas tomam decisões e resolvem problemas de maneiras muito diferentes. Pense na variedade de
métodos que as pessoas usam ao escolher um carro novo:
O Sr. E compra um Buick porque é o carro que seu pai sempre dirigiu.
O Sr. F entra na primeira concessionária que encontra e compra um carro na concessionária.
O Sr. G escolhe seu carro por causa da cor.
O Sr. H lê artigos de três anos da Consumer Reports sobre carros, testa cinco modelos, cria um sistema de
classificação e, por fim, compra o carro que obtém mais pontos de acordo com sua escala.
Todas essas pessoas têm capacidade de tomar decisões, mas seus processos de tomada de decisão são muito
diferentes. As pessoas variam muito na maneira como tomam decisões.
Algumas pessoas são muito detalhistas, enquanto outras são mais impressionistas; algumas pessoas tomam
decisões com base em pesquisas, enquanto outras são guiadas por “palpites”. Algumas pessoas são planejadoras
e algumas “aceitam as coisas como elas aparecem”. mas também com tudo, desde inventar novas receitas até
fazer descobertas científicas.
Considere a maneira como a Sra. I e a Sra. J planejam suas festas:
A Sra. I está dando uma festa. Ela cria uma lista de coisas que precisa fazer e as marca conforme avança. Uma
semana antes da festa, o fornecedor liga e avisa que ela quebrou a perna e não poderá fazer o trabalho. A Sra. I
pega a lista de fornecedores que ela inicialmente considerou e começa a ligar para eles até encontrar um que
esteja disponível.
A Sra. J está dando uma festa. Ela muda cinco vezes de ideia sobre o tema e o tipo de comida a servir. Ela rabisca
“coisas para fazer” nas costas dos guardanapos e nunca se refere a elas. Quando ela vai à padaria na noite
anterior e descobre que as sobremesas que ela queria estão esgotadas, ela liga sua música favorita e cozinha a
noite toda.
A Sra. I é organizada, atenta aos detalhes, pensa no futuro e é capaz de resolver problemas com calma. Pelo
contrário, a Sra. J é mais espontânea, muda frequentemente de ideias e resolve problemas de forma emocional.
Em última análise, ambas as partes poderiam ser um grande sucesso, mas o processo de pensamento necessário
para planejá-las teria sido bem diferente. Nosso trabalho não é julgar o que é melhor, mas descrever os estilos
de resolução de problemas de nossos pacientes e pensar sobre como eles impactam positiva ou negativamente
a função.
A resolução de problemas requer a capacidade de organizar o pensamento, planear com antecedência e

pensar criativamente (ver Tabela 7.2). Tal como acontece com as capacidades cognitivas gerais, estas
capacidades também podem ter um grande impacto no desenvolvimento de outras funções.
Exemplo
A Sra. K, uma estudante de 18 anos do segundo ano da faculdade, chega à sua sessão dizendo que todos os
seus amigos a “odeiam”. “Eles me encarregaram de me inscrever no sorteio habitacional e eu estraguei tudo. É
tão confuso! Eu sabia que isso estava chegando, mas não consegui reunir todos os papéis, ver os quartos –
simplesmente não consegui lidar. O que eu vou fazer?''
A incapacidade da Sra. K de organizar este projeto e de resolver problemas de forma criativa atrapalhou
claramente seus relacionamentos, e esta provavelmente não é a primeira vez que algo assim acontece com ela.
Tabela 7.2 Habilidades de resolução de problemas
tomada de decisão
resolução de problemas
organização de pensamentos
planejamento
pensamento criativo
Auto-reflexão
Outro aspecto importante do pensamento é a capacidade de examinar os próprios pensamentos e

comportamentos. Isso é chamado de autorreflexão [55]. Algumas pessoas fazem isso naturalmente, perguntando
a si mesmas: “Eu me pergunto por que eu disse/fiz isso?”, enquanto outras são mais propensas a dizer: “É o que
é”, e não vão além. A autorreflexão é a capacidade de recuar, às vezes um pouco, na própria experiência para
tentar compreendê-la. A mentalidade psicológica [55], que está relacionada à autorreflexão, é a capacidade de
pensar sobre possíveis motivações inconscientes para os pensamentos, sentimentos e comportamento de
alguém. Ser capaz de refletir sobre si mesmo ajuda as pessoas a aprender e a melhorar seus sentimentos
sobre si mesmas e seus relacionamentos com os outros. Por exemplo, considere o Sr. L:
Na semana anterior ao Dia dos Namorados, o Sr. L e M, sua namorada há 1 ano, passam por uma floricultura.
Enquanto eles passam, sua namorada diz: “Rosas amarelas são minhas favoritas”. No Dia dos Namorados, o Sr. L dá um
cartão para M. Mais tarde naquela noite, M começa a chorar e diz: ''Pensei que você fosse me comprar rosas!'' O Sr. L fica
perplexo e diz: ''Por que você pensaria isso?'' Quando ele compra um cartão para M por seu aniversário, 2 meses depois, ela
termina com ele. O Sr. L se sente pego de surpresa e diz ao seu terapeuta: “Você não consegue acertar com as mulheres”.
Incapaz de ser auto-reflexivo, o Sr. L não se pergunta como poderia ter contribuído para a situação.
A capacidade de reflexão também está relacionada com o teste da realidade [55]. O teste de realidade é a
capacidade de diferenciar a realidade da fantasia. Escusado será dizer que é essencial para todos os aspectos
da função, desde relacionamentos até trabalho. Algumas pessoas perdem intermitentemente a capacidade de
testar a realidade durante períodos de estresse. Outros ainda podem testar a realidade, mas por vezes duvidam
das suas conclusões.
Exemplos
A senhora N tem certeza de que seu chefe pretende demiti-la porque “ele descobriu que tenho poderes especiais e se sente
ameaçado”.
A Sra. O diz: “Eu sei que meu marido é fiel, mas quando fico brava, sempre começo a pensar que ele está tendo um caso.
Nesses momentos, tenho dificuldade em ter uma perspectiva sobre isso.”
Embora a Sra. N seja francamente incapaz de testar a realidade, a Sra. O tem dificuldades intermitentes com
isso. Ambas as questões são importantes de serem observadas e descritas.
Mentalização
Mentalização (ver Capítulos 5 e 10) é a capacidade de compreender que outras pessoas têm pensamentos
e sentimentos diferentes dos nossos [56]. A capacidade de mentalizar é fundamental para a capacidade de
ter empatia com os outros. Considere a diferença entre a Sra. P e a Sra. Q:
Quando seu terapeuta chega estranhamente 10 minutos atrasado para uma sessão, a Sra. P diz: “Como você
pôde fazer isso comigo! Você sabe que meus LSAT são amanhã e estou louco de ansiedade! O que você estava
pensando?
Quando seu terapeuta chega estranhamente 10 minutos atrasado para uma sessão, a Sra. Q diz: “Oi – é tão
estranho que você esteja atrasado – você nunca chega. Espero que esteja tudo bem. Eu me pergunto se você
teve uma emergência. Não deve ser fácil ser terapeuta.”
A Sra. P não consegue imaginar que possam estar acontecendo coisas na mente e na vida de seu
terapeuta que não se relacionem com ela, enquanto a Sra. Q pode. Ser capaz de descrever essa habilidade
é importante para a compreensão da função cognitiva.
Julgamento
A capacidade de considerar as consequências do comportamento, muitas vezes chamada de julgamento

[55], é outra função cognitiva. O julgamento envolve não apenas estar consciente da adequação e das
prováveis consequências de um comportamento pretendido, mas também comportar-se de uma forma que
reflita essa consciência. Em termos psicodinâmicos, a capacidade de distinguir o certo do errado faz parte
da função do superego [55]. Tal como acontece com muitas das outras funções cognitivas descritas, o
julgamento não é uma função “ligada ou desligada”, mas pode aumentar e diminuir em diferentes
circunstâncias.
Exemplos
O Sr. R é geralmente um pai muito responsável, mas quando está bêbado muitas vezes se esquece de pegar os
filhos na escola.
A Sra. S sabe que deve usar camisinha ao fazer sexo com um novo parceiro, mas diz que às vezes “fica presa no
momento”.
Estas pessoas “sabem” a coisa certa a fazer e até têm uma noção das consequências do seu
comportamento, mas por vezes não agem de acordo com elas. O julgamento das pessoas pode ter um
impacto enorme em todos os aspectos do seu funcionamento e, portanto, é importante descrevê-lo.
Aprendendo sobre cognição
Aprendendo sobre a função cognitiva geral
As informações sobre a função cognitiva geral virão de sua experiência direta com as pessoas. Você pode
notar coisas como
Quando contam a sua história, esta é organizada de forma coerente?
Eles são capazes de lembrar compromissos e planejar novos?
Eles vêm às consultas e pagam as contas em dia?
Eles têm um fundo razoável de conhecimento?
Você também pode fazer perguntas diretas, como
Você é alguém que costuma chegar na hora certa ou costuma chegar atrasado?
No seu trabalho/ escola você geralmente consegue se concentrar e realizar seu trabalho?
Você geralmente é bem organizado? Desorganizado?
Se a sua avaliação sugerir problemas significativos na função cognitiva geral, você pode considerar
a administração de um breve teste de triagem cognitiva, como o Mini Exame do Estado Mental
(MEEM) [54], ou encaminhar o paciente para testes neuropsicológicos. A presença de problemas
cognitivos em associação com outros transtornos psiquiátricos, como depressão ou ansiedade, deve
levar você a considerar o impacto potencial desses transtornos na cognição.
Aprender sobre tomada de decisões e resolução de problemas
Freqüentemente, você aprenderá sobre isso pela queixa principal ou pela maneira como a pessoa
encontra tempo para se encontrar ou decide iniciar o tratamento. Você também pode fazer perguntas
diretas sobre isso, como
Você acha fácil/ difícil tomar decisões?
Conte-me sobre uma decisão recente que você tomou. Como você alcançou isso?
Você normalmente pesquisa opções ou tende a “confiar em seu instinto”? Quando
você tem muitas coisas para fazer, você faz uma lista?
Aprendendo sobre autorreflexão
Uma boa maneira de avaliar a autorreflexão é por meio de interpretação experimental. Considere a
seguinte troca entre a Sra. T e seu terapeuta:
Sra. Não acredito que dormi durante o chá de bebê da minha irmã! Eu estava tão cansado. Acho
que meu despertador deve ter funcionado mal.
Terapeuta Bem, da última vez você estava falando sobre como é difícil para você que sua irmã esteja
ter um filho quando seu relacionamento com seu namorado acabou de terminar. Você acha que
talvez não quisesse tomar banho?
Sra. Uau, você está dizendo que dormi demais de propósito? Isso soa como eu. Eu realmente não
queria ir. Ela nem me pergunta como estou.
A mentalidade psicológica não significa compreender tudo imediatamente.

Embora a Sra. T não considere imediatamente que possa ser ambivalente em relação à irmã, ela é
receptiva e atenciosa quando o terapeuta lhe pede para considerar possíveis motivações
inconscientes. A Sra. T tem uma mentalidade razoavelmente psicológica e é auto-reflexiva. Uma
pessoa com menos mentalidade psicológica poderia ter respondido aos comentários do terapeuta
dizendo: “De jeito nenhum! Claro que estou feliz por ela. Os terapeutas sempre acham que há duplo
sentido em tudo.”
Aprendendo sobre mentalização
Uma boa forma de avaliar a mentalização é pedir ao paciente que pense sobre como outra pessoa
pensa ou sente, como neste exemplo:
Sra. Estou tão bravo com minha amiga Jane – ela não respondeu ao meu último telefonema e tenho
certeza de que é porque está com raiva de mim.
Terapeuta Quando você ligou para ela?

Sra. Cerca de 20 minutos atrás.
Terapeuta Você acha que poderia haver outro motivo pelo qual ela ainda não ligou de volta?
Sra. Não – se as pessoas gostam de você, elas respondem imediatamente.
A incapacidade da Sra. U de pensar em outra razão para o comportamento de sua amiga sugere
que ela tem problemas de mentalização. Fazer perguntas às pessoas como
Você acha que ele/ ela poderia estar olhando as coisas de forma diferente?
Como você imagina que eu possa estar me sentindo?
pode ajudá-lo a avaliar sua capacidade de mentalizar.
Aprendendo sobre julgamento
Para avaliar o julgamento, considere fazer perguntas como as seguintes:
Você é uma pessoa que tende a seguir regras?
Houve momentos em que você quebrou regras? Como você decidiu fazer isso?
As pessoas que conhecem você o descreveriam como alguém com bom senso?
Como sempre, ouvir histórias pode ajudar aqui. Histórias sobre maus investimentos, violação de
regras, não uso de preservativos e outros métodos anticoncepcionais e dirigir embriagado podem
dizer muito sobre o julgamento de uma pessoa. Se você acha que uma história ilustra claramente
um julgamento prejudicado, descubra se a pessoa acha que agiu com sabedoria. Isso pode ajudá-lo
a diferenciar o julgamento do controle dos impulsos. Por exemplo, considere esta troca:
Paciente nº 1 Então conheci esse cara em um bar e voltamos para a casa dele e fizemos sexo.
Terapeuta Você usou camisinha?

Paciente nº 1 Não.
Terapeuta Era isso que você pretendia fazer?
Paciente #1 Sim, está bem. Além disso, os caras odeiam preservativos.
Este paciente claramente usou de mau julgamento. Por outro lado, considere a resposta de outro paciente
à mesma pergunta
Paciente #2 Não, você está brincando? É tão perigoso – mas no momento não consigo parar para fazer
certeza de que estou seguro – eu apenas ajo.
Este paciente sabe a coisa certa a fazer, mas apresenta mau controle dos impulsos. O julgamento ainda
está prejudicado, mas a diferença é importante para o tratamento.
Descrevendo padrões relacionados à cognição
Aqui está um exemplo de como você pode descrever padrões de cognição em uma formulação
psicodinâmica:
A Sra. V parece ter uma boa função cognitiva geral. Ela chegou na hora certa para as sessões de avaliação e imediatamente
começou a contar a história de sua vida de maneira fluida e coerente. Ela é capaz de tomar decisões, resolver problemas e
exercer o bom senso, como evidenciado por sua recente capacidade de escolher e comprar seu próprio apartamento, apesar das
dificuldades de última hora com o fechamento. Sua capacidade de autorreflexão parece ser um ponto forte. Quando o terapeuta
lhe disse que a descrição da sua infância como “feliz” não combinava inteiramente com o que ela disse sobre o alcoolismo e as
explosões de raiva da mãe, ela disse: “Esse é um comentário interessante. Nunca pensei sobre isso.'' Apesar destes pontos
fortes, ela parece ter dificuldade com a mentalização , uma vez que não conseguia imaginar que o seu caso recente pudesse ter
contribuído para a decisão do marido de a abandonar.
Finalmente, abordaremos a nossa última área de funcionamento – trabalho e diversão – no Capítulo 8.
Variáveis para descrever COGNIÇÃO
Habilidades cognitivas gerais
Habilidades de resolução de problemas
Capacidade de autorreflexão
Mentalização
Julgamento
Atividade sugerida
Como você descreveria a função cognitiva desses pacientes?
O Sr. A, um talentoso designer de interiores de 35 anos, estava indo muito bem no trabalho até ser promovido
para gerenciar outras pessoas. Ele agora está alternadamente irritado e ansioso e não consegue acompanhar
o que os membros de sua equipe estão fazendo. Ele tem dificuldade em delegar tarefas e acaba refazendo
muito do que faz. Ele teme a reunião semanal quando precisa se reportar ao chefe – na primeira vez ele
entrou com 10 listas que acabaram espalhadas pelo chão.
A Sra. B diz que está “farta” do marido porque ele passa muito tempo no trabalho. Ele tem um emprego de
alto nível em um banco que paga por seu estilo de vida luxuoso, do qual a Sra. B gosta. ''Nossos problemas
conjugais se devem ao fato de ele ser um workaholic'', ela diz, ''A única maneira de as coisas melhorarem é
ele simplesmente dizer NÃO na próxima vez que seu chefe lhe disser para ficar até tarde!' '
Comente
O Sr. A parece ter talento criativo; no entanto, ele não possui habilidades organizacionais. Ele também tem
dificuldade em tomar decisões, principalmente em relação ao gerenciamento de sua equipe. A Sra. B é incapaz
de mentalizar e não tem capacidade de autorreflexão.
8 Trabalhe e divirta-se
Conceitos chave
As pessoas passam a maior parte de suas vidas envolvidas em algum tipo de trabalho ou lazer.
Descrever se o trabalho e a diversão das pessoas são
• bem adaptado ao seu nível de desenvolvimento/talentos/limitações • confortável/
satisfatório para eles • adequado para cuidar
de si mesmo e de dependentes • culturalmente sancionado
ajuda-nos a compreender a sua função nesta área.
As pessoas gastam seu tempo fazendo inúmeras coisas. Eles trabalham e estudam; eles relaxam
e socializam. Como profissionais de saúde mental, não temos noções preconcebidas sobre o que
as pessoas devem fazer na vida, mas estamos interessados em avaliar se o que escolhem fazer
é adequado às suas vidas como indivíduos e como membros da sociedade. Para fazer isso,
precisamos ser capazes de descrever o que as pessoas passam seu tempo fazendo.
Diz-se que Freud disse que as pessoas precisam ser capazes de “amar e trabalhar” [57], e a isso
muitos acrescentaram “brincar” [58, 59]. Tendo discutido o “amor” (relacionamentos) no Capítulo
5, vamos agora pensar no trabalho e na diversão.
Definindo a área: trabalho e diversão

Trabalhar
O dicionário Webster define trabalho como “esforço físico ou mental exercido para fazer ou
realizar algo; atividade intencional'' [60]. A menos que estejam completamente incapacitados
mental e fisicamente, a maioria das pessoas no mundo está envolvida em algum tipo de trabalho.
Embora geralmente pensemos no trabalho como algo que alguém faz para ganhar dinheiro,
existem todos os tipos de trabalho. O trabalho pode ser o seguinte:
• Por dinheiro ou não por dinheiro – O trabalho de um aluno do 2º ano é ir à escola, e o trabalho
de um pai que fica em casa é cuidar dos filhos. As pessoas que oferecem seus serviços
voluntariamente ainda estão trabalhando.
• Consistente ou esporádica – Duas raparigas podem trabalhar como babysitters, mas se uma trabalha
todos os fins-de-semana e a outra só trabalha de vez em quando, os seus padrões de trabalho são muito
diferentes. • Em casa ou fora de
casa – Mais uma vez, é importante lembrar que uma grande parte do trabalho acontece dentro de casa,
incluindo limpar, cozinhar, criar os filhos e cuidar dos idosos. • Qualificado ou não qualificado – Alguns
trabalhos podem ser realizados
com muito pouca instrução, enquanto outros requerem treinamento extensivo. Observe que o treinamento
pode assumir várias formas, incluindo escolas técnicas, escolas de pós-graduação e estágios.
Jogar
Relaxar na praia, assistir TV, ler ficção, socializar, jogar futebol, viajar, cozinhar – cada um tem um jeito
diferente de jogar. Pessoas que sabem brincar podem ter uma vida emocional mais saudável e envelhecer
com mais sucesso [61, 62].
Como profissionais de saúde mental, muitas vezes esquecemos de perguntar o que as pessoas fazem para
relaxar, mas os padrões de brincadeira são fundamentais para o funcionamento de uma pessoa. Ao pensar
em brincar, considere o seguinte:
• Quanto tempo ocupa na vida da pessoa – Duas pessoas podem dizer que gostam de ler, mas se uma lê
algumas revistas por mês e a outra frequenta dois clubes do livro por semana, têm padrões de jogo
diferentes.
• Quer brinquem sozinhos ou com outras pessoas – Algumas pessoas gostam de formas solitárias de
relaxamento, como construir maquetes no porão, enquanto outras gostam de ir a grandes shows de rock
ou organizar jantares semanais. • Profundidade e amplitude do seu
envolvimento – Algumas pessoas estão muito envolvidas em apenas uma forma de jogo, enquanto outras
tentam muitas. Por exemplo, uma pessoa pode citar a vela como sua única atividade de lazer, mas a
pratica intensamente; em contraste, outra pessoa pode citar vários passatempos, mas os pratica
superficialmente.
• Sexo como brincadeira – O sexo pode ser um aspecto importante na forma como as pessoas relaxam e
se divertem. A atividade sexual também demonstrou ser importante para a saúde mental e emocional de
um adulto [63]. É importante perguntar sobre esta parte da vida dos nossos pacientes, incluindo se eles se
envolvem regularmente em actividade sexual, se esta é satisfatória, com quem são sexualmente activos e
se é no contexto de uma relação amorosa. • Ausência de brincadeiras – Caso as pessoas não mencionem
nenhuma atividade de lazer,
não deixe de perguntar. É fundamental descobrir se há algo que a pessoa gosta de fazer – mesmo que seja
assistir TV ou ler jornal. Algumas pessoas, porém, não têm atividades de lazer, o que indica que têm
enorme dificuldade em relaxar e se divertir.
CH8: TRABALHAR E JOGAR 63
Variáveis para descrever trabalho e lazer

Além de descrever o que uma pessoa faz no trabalho e no lazer, também queremos pensar em
quão adequados são esses padrões para a vida da pessoa como indivíduo e como membro da
sociedade. Para fazer isso, podemos considerar se os padrões de trabalho e lazer da pessoa são
• bem adaptado ao nível de desenvolvimento/talentos/limitações •

confortável/satisfatório/prazeroso • adequado
para cuidar de si mesmo e de dependentes •
culturalmente sancionado
O trabalho e a diversão estão bem adaptados ao nível de desenvolvimento,

treinamento, talentos e limitações?
Um jovem de 16 anos que trabalha num restaurante fast-food para ganhar dinheiro extra durante o
ensino secundário pode estar altamente motivado, mas um químico de 45 anos com um
doutoramento no mesmo emprego está subempregado. Um menino de 12 anos que joga videogame
nos fins de semana com os amigos está se divertindo de maneira adequada ao desenvolvimento,
mas um homem de 55 anos que joga videogame o dia todo no trabalho pode comprometer seu
emprego. Ao pensar em trabalho e lazer, não temos apenas que pensar no que a pessoa está
fazendo, mas se isso corresponde à fase de desenvolvimento, treinamento, talentos e limitações da pessoa.
Exemplo
A Sra. A, uma mulher de 35 anos, passou 7 anos obtendo seu doutorado em inglês. Ela ganhou um prêmio
por sua tese e foi oferecida uma posição estável em uma faculdade próxima. Ela começou nesse cargo, mas
saiu após 6 meses, dizendo que não gostava da pressão da academia. Nos últimos 5 anos, ela trabalhou
como verificadora de fatos em uma pequena revista.
Dada a sua formação, descreveríamos o trabalho da Sra. A como pouco adaptado ao seu nível de
formação.
O trabalho e a diversão são confortáveis e prazerosos?
A diversão não é apenas para crianças – todos precisam fazer coisas que gostem. Algumas
pessoas adoram o seu trabalho, enquanto para outras é simplesmente algo que têm de fazer para
colocar comida na mesa. O trabalho também pode ser satisfatório, mas não necessariamente
agradável. Curiosamente, algumas pessoas não consideram suas atividades de lazer prazerosas
– considere a pessoa que odeia acampar, mas é constantemente arrastada para a floresta pelo
parceiro, ou um filho que odeia golfe, mas se sente obrigado a jogar com o pai todo fim de semana.
Exemplo
O Sr. B é um homem de 40 anos que corre 32 quilômetros por dia. Isso lhe causou inúmeros ferimentos e ele fica
enjoado todos os dias antes de começar a correr. O Sr. B era uma estrela do atletismo na faculdade e se sente
compelido a continuar esse regime para evitar o envelhecimento.
Embora o Sr. B possa ter gostado deste nível de exercício, tornou-se compulsivo e deixou de lhe dar
prazer.
O trabalho e o lazer são adequados para cuidar de si e dos dependentes?
As pessoas podem amar o seu trabalho, mas ele pode não pagar as contas. Considere o escritor que
está gostando de criar seu romance, mas não pode pagar pelo seguro saúde. Para algumas pessoas,
ganhar muito dinheiro não é uma grande prioridade, mas ainda assim têm de ter dinheiro suficiente
para pagar as despesas básicas de vida, incluindo alimentação, abrigo e cuidados de saúde, para si
e para os seus dependentes. Às vezes, uma pessoa é apoiada pelo cônjuge ou por outros membros
da família. Nesta situação, é importante avaliar se esta é uma situação mutuamente acordada e se é
satisfatória para o indivíduo. Aqui estão dois exemplos diferentes desta situação:
O Sr. C nunca gostou do seu trabalho, enquanto a sua esposa está muito satisfeita com a sua carreira. Quando
tiveram filhos, decidiram que o Sr. C ficaria em casa, enquanto a sua esposa continuaria a trabalhar fora de casa
para sustentar financeiramente a família.
Nesta situação, o trabalho individual do Sr. C não lhe permite cuidar de si próprio, mas ele encontra-
se numa situação financeira mutuamente acordada em que a sua esposa sustenta a família.
A Sra. D, uma estudante de pós-graduação de 35 anos, recebe cheques mensais do pai para cobrir o aluguel.
Isso prejudicou o relacionamento deles e a fez se sentir como “uma criança”.
Nesta situação, a incapacidade da Sra. D de se sustentar está a causar problemas na sua experiência
de si mesma e na sua relação com os outros.
Brincar também é importante no que diz respeito ao autocuidado, uma vez que o exercício físico
regular é essencial para a saúde física e mental [64]. Se uma pessoa não consegue fazer exercício,
por exemplo porque tem de trabalhar em três empregos para poder alimentar a sua família, então o
seu padrão de diversão é inadequado para cuidar de si mesma.
O trabalho e a diversão são culturalmente sancionados?
Para compreender completamente os padrões de trabalho e lazer de uma pessoa, é importante saber
se eles se enquadram no mundo em que a pessoa vive. Por exemplo, se as pessoas ganham a vida
através de actividades ilegais, ou se o seu lazer envolve prejudicar outras pessoas ou usar substâncias
ilícitas, então é difícil dizer que os seus padrões de trabalho e lazer são adequados à vida no seu
ambiente.
Exemplo
A Sra. E, uma mulher de 29 anos que trabalha como professora, diz que todas as noites depois do trabalho vai
para casa e bebe perto de uma garrafa de vinho. Ela diz que é a única maneira de relaxar depois de um árduo dia
de trabalho.
Embora a Sra. E esteja satisfeita com esta actividade de lazer, ela é problemática porque envolve abuso de
uma substância.
Além das atividades de trabalho e lazer que envolvem abuso de substâncias e atividades francamente
ilegais, pode ser complicado pensar se os padrões de trabalho e lazer são culturalmente sancionados,
especialmente em situações interculturais. Considere os seguintes exemplos:
O Sr. F imigrou para os Estados Unidos vindo de um país onde é típico que os homens trabalhem horas
extremamente longas, impedindo-os de assistir aos eventos desportivos dos seus filhos. Quando o Sr. F não
comparece a nenhum jogo de basquete de seu filho há 2 anos, o treinador liga para perguntar se há algum
problema em casa.
Neste caso, o horário de trabalho do Sr. F pode ser típico para um ambiente, mas é aparentemente
problemático para outro.
A Sra. G diz ao terapeuta que ela e o marido passam todos os fins de semana com os pais. Quando a terapeuta
se pergunta se isso faz com que a Sra. G se sinta dependente, a Sra. G explica que é isso que todos os seus
amigos da “velha vizinhança” fazem.
Mais uma vez, compreender o padrão de lazer da Sra. G requer sensibilidade à sua formação cultural.
Aprendendo sobre trabalho e lazer
Aprender se o trabalho e a diversão combinam bem com

o nível de desenvolvimento, talentos e limitações
Para pessoas que estão trabalhando:
Há quanto tempo você faz o trabalho que faz?
Este trabalho exigiu treinamento? Se sim, de que tipo?
Se a pessoa está treinada para fazer uma coisa e está fazendo outra, por que isso?
Para estudantes:
Como você escolheu o que e onde estudar?
Este curso de estudo parece uma boa opção intelectual?
Você está trabalhando em alguma coisa, como uma carreira?

Para jogar:
Quando você iniciou esta atividade de lazer?
Você brinca com pessoas da sua idade?
Quanto tempo isso ocupa na sua vida?
Como isso se encaixa com outras coisas que você faz em sua vida?
Aprender se o trabalho e a diversão são confortáveis e prazerosos
Como você gosta do seu trabalho? É difícil ir trabalhar de manhã?
Você acha seu trabalho satisfatório? Há coisas sobre isso que você acha mais ou menos agradáveis
do que outros?
Existem coisas que você deseja fazer?
Você se divertiu? Se sim, fazendo o quê?
Aprender se o trabalho e o lazer são adequados para cuidar de si e

dos dependentes
Você é capaz de sobreviver? Para você mesmo? Para sua família?
Você está satisfeito com a forma como se sustenta financeiramente?
Você recebe ajuda financeira de outra pessoa (incluindo o governo)? Como você se sente sobre isso? Você está endividado?
Você consegue praticar exercícios físicos regularmente? Se não, por quê?
Aprender se os padrões de trabalho e lazer são culturalmente sancionados
Você já teve problemas com a lei? Para que tipo de atividade?
Suas atividades de lazer envolvem substâncias ilícitas?
Você já se preocupou com a possibilidade de algo que você está fazendo não ser legal?
Descrevendo padrões de trabalho e lazer
Usando as variáveis que descrevemos anteriormente, vamos considerar como descreveríamos os

padrões de trabalho e lazer da Sra. H:
A Sra. H, uma mulher de 45 anos, tem pontos fortes consideráveis nos seus padrões de trabalho e lazer.
Embora formada em advocacia, ela trabalha em casa, cuidando das duas filhas desde que teve o primeiro filho, há 18 anos.
Embora isto não esteja de acordo com o seu nível de formação, é um acordo mutuamente acordado com o seu marido,
com o qual ela se sente confortável e de
que ela sente grande prazer. Ela está muito envolvida com os filhos, levando-os para atividades e fazendo
voluntariado em suas escolas. Ela tem muitas maneiras de relaxar e brincar, o que também lhe traz diversão e a
ajuda a se manter saudável. Quando estudante universitária, ela remou na equipe do time do colégio; agora ela
permanece fisicamente ativa jogando tênis várias vezes por semana. Ela também é membro de um grupo de leitura
que se reúne mensalmente.
Variáveis para descrever TRABALHO E DIVERSÃO
Bem compatível com seu nível de desenvolvimento/talentos/limitações
Confortável/satisfatório/prazeroso
Adequado para cuidar de si e de dependentes
Culturalmente sancionado
Atividade sugerida Como você
descreveria a função de trabalho/lazer das seguintes pessoas?
O Sr. A é um homem de 55 anos, casado há 30 anos, tem dois filhos adultos e trabalha como engenheiro
sanitário desde os 22 anos. Ele se orgulha do fato de que, embora não tenha concluído o ensino médio, é dono
de sua própria casa, que ele diz ser o “centro” onde sua família se reúne para jantares aos domingos, no Dia de
Ação de Graças e no Natal. Ele e sua esposa gostam de assistir TV, o que fazem por aproximadamente 2 a 3
horas todas as noites após o jantar. Pescador ávido, gosta de ir à sua cabana de pesca pelo menos uma vez
por mês, acompanhado do melhor amigo e do irmão.
A Sra. B é uma mulher de 42 anos que está no 10º ano do seu programa de doutoramento numa universidade
de prestígio. Ela terminou as aulas e as provas orais há 6 anos e vem escrevendo sua tese desde então. A
maioria de seus colegas se formou e alguns até ocupam cargos docentes.
Ela é uma excelente professora que recebeu prêmios de ensino como estudante de pós-graduação. Ela ainda
é sustentada pelos pais idosos, que também enfrentam dificuldades para sobreviver.
Ela está insatisfeita com seu progresso acadêmico e não consegue prosseguir com sua escrita.
O Sr. C é um advogado de 42 anos, casado há 8 anos e tem dois filhos pequenos.

Ele trabalha na empresa de seu pai, onde luta para acompanhar seus colegas associados. Ele vive além de
suas posses e constantemente se sente estressado com dinheiro. Ele era um aluno medíocre na faculdade,
mas matriculou-se em uma prestigiada faculdade de direito com a ajuda dos amigos de seu pai.
Sem o conhecimento de sua esposa, ele relaxa nos fins de semana fumando maconha.
Comente
O Sr. A tem grandes pontos fortes tanto em sua capacidade de trabalhar quanto de se divertir. Possui um trabalho
estável que lhe permite cuidar de si e de sua família, com a qual se sente confortável. Ele gosta muito de estar com
sua família e pescar.
Embora o trabalho da Sra. B corresponda bem ao seu nível de formação, ela não se sente confortável com o
seu trabalho e não é adequado para cuidar de si mesma.
É provável que o trabalho do Sr. C não corresponda ao seu nível de talento, uma vez que o seu desempenho
é de um nível que, se não fossem as suas ligações familiares, poderia não ter alcançado.
Embora o seu trabalho lhe permita cuidar de si mesmo e da sua família, a sua ansiedade sugere que o seu
trabalho não é confortável para ele. Ele escolhe atividades de lazer que não são culturalmente sancionadas.
Juntando tudo – uma descrição

de problemas e padrões
Nesta primeira seção “Juntando tudo”, ilustraremos como DESCREVER as cinco áreas de
função que revisamos na Parte Dois. Lembre-se de que há seções “Juntando tudo” no final
das Partes Três e Quatro – à medida que avançamos no livro, continuaremos a construir a
formulação. Observe que cada uma dessas seções destacará um caso clínico diferente.
Começaremos sempre pela apresentação, pois é assim que você ouvirá o caso pela
primeira vez.
DESCREVER os problemas e padrões de uma pessoa é o primeiro passo para a
construção de uma formulação. As cinco áreas que descrevemos – eu, relacionamentos,
adaptação, cognição e trabalho e lazer – fornecem a estrutura necessária para descrever
a maneira como uma pessoa funciona na vida.
Vejamos o caso do Sr. A para ver como poderíamos descrever seus padrões nas cinco
áreas de função. Veja como ele se apresenta em uma avaliação:
Apresentação
O Sr. A é um homem gay de 64 anos que se apresenta para uma avaliação após a morte da sua mãe há
4 meses. A mãe do Sr. A tinha 90 anos e sofria de demência. Vários anos antes de sua morte, ela se
mudou para uma casa de repouso na cidade do Sr. A para poder ficar perto dele. Nos últimos anos, o
Sr. A visitou-a quase todos os dias. Desde a morte de sua mãe, o Sr. A se sente “sem rumo” e “como se
estivesse à deriva”. O Sr. A diz: “Sei que ela teve uma vida longa e boa e agora tenho alguém em minha
vida. Acho que deveria lidar melhor com isso.”
O Sr. A está com B, seu parceiro de longa data, há 15 anos. Os senhores A e B se amam e são
totalmente dedicados um ao outro, mas vivem vidas um tanto separadas. O Sr. A trabalha principalmente
em casa, prestando consultoria em informática, enquanto B tem uma vida agitada como gerente de um
banco. B, que é 10 anos mais novo que o Sr. A, muitas vezes chega tarde do trabalho, depois de longas
reuniões ou jantares relacionados ao trabalho. B também viaja a trabalho, às vezes por 1–2 semanas
seguidas. O Sr. A diz que este acordo tem sido muito útil para eles, já que ele prefere ficar sozinho e B
é mais sociável e gosta da atividade. Quando as leis mudaram, permitindo o casamento entre pessoas
do mesmo sexo, o Sr. A e B rapidamente realizaram um casamento para o qual convidaram cerca de 50
familiares e amigos. O Sr. A diz que embora as pessoas os apoiassem muito, os convidados eram na
sua maioria amigos de B e ele sentiu-se um tanto marginal no evento. Mesmo assim, ele se divertiu e foi
capaz de controlar esses sentimentos. A mãe do Sr. A esteve presente no casamento. Embora o pai do
Sr. A, que morreu há 20 anos, não aprovasse a sua vida gay, a sua mãe foi mais receptiva e passou a gostar muito de B.
70 PARTE 2: JUNTOS: DESCRIÇÃO
Desde o casamento, o Sr. A diz que começou a se sentir mais solitário. Ele diz que seu trabalho está
desacelerando, enquanto o trabalho de B parece estar cada vez mais ocupado. Além disso, o Sr. A diz que
começou a sentir ciúmes do tempo que B passa com os colegas e até ocasionalmente sente medo do
compromisso de B para com ele. O Sr. A diz: “B sempre me tranquiliza ... mas não sei por que ele me acha tão
bom. Ele é mais inteligente, mais bem-sucedido e todos o amam. Às vezes penso que simplesmente o derrubei.
Tenho sorte de ele querer estar comigo todo esse tempo.'' O Sr. A diz que está ansioso para se aposentar, mas
que não tem certeza do que fará com ''todo esse tempo'', acrescentando: ' 'Nunca tive muitos interesses
externos.''
DESCREVER
Problema
O Sr. A está tendo problemas para se adaptar à morte de sua mãe. Ele se sente solitário, sem rumo e tem a
sensação de que deveria “superar” a morte de sua mãe mais rapidamente.
Padrões
Auto
A identidade do Sr. A não está totalmente estabelecida. Ele se identifica como um bom zelador (para sua mãe
e para B) e tem sido razoavelmente bem-sucedido em seu negócio de consultoria em informática. Porém,
diante da aposentadoria, ele se sente perdido e não consegue identificar o que gosta de fazer fora do trabalho.
O Sr. A parece um tanto vulnerável a ameaças à sua auto-estima, particularmente no seu relacionamento
com B, que ele teme que o esteja traindo, embora não tenha motivos para suspeitar disso. A postura
autodepreciativa do Sr. A em relação a B sugere que ele pode ter uma resposta interna menos adaptativa às
ameaças à auto-estima.
Relacionamentos
O Sr. A tem pontos fortes e dificuldades nesta área. Seu relacionamento comprometido de 15 anos com B é um
ponto forte. Ultimamente, porém, o Sr. A tem tido alguma dificuldade com a confiança, pois luta com a
sensação de que B poderia abandoná-lo. A dificuldade de confiança parece ser interna ao Sr. A, pois todas as
evidências sugerem que B está comprometido com o relacionamento. Embora o Sr. A deva ter um bom senso
de si mesmo e do outro para manter esse relacionamento significativo, ele também tem algumas dificuldades nesta área.
Ele idealiza B, o que tem o efeito de não permitir que ele veja B, ou a si mesmo, de maneiras mais complexas.
O Sr. A sente-se menos seguro na sua relação com B do que parece justificado, dada a força e a longevidade
do seu compromisso um com o outro. Sua falta de amizades íntimas confirma que ele tem problemas nessa
área. No entanto, o Sr. A é capaz de tolerar algum grau de intimidade , na medida em que permaneceu com B
e também teve uma relação muito próxima com a sua mãe. Na área da mutualidade, o Sr. A parece dar muito
mais do que recebe (ao cuidar da sua mãe e na sua postura em relação a B).
Adaptando
Em geral, o Sr. A adapta-se muito bem ao estresse. Ele gerencia suas emoções e não relata dificuldade com
a regulação de estímulos. Ele usa uma série de defesas, algumas das quais são mais adaptativas que outras.
Por exemplo, ele racionaliza que as viagens de negócios de B atendem à sua própria necessidade de tempo
para si mesmo. Quando estressado, ele idealiza e projeta – sua preocupação aparentemente infundada de que
B o deixará ilustra isso. Seu uso do altruísmo (cuidar da mãe) indica que ele é uma pessoa atenciosa
PARTE 2: JUNTOS: DESCRIÇÃO 71
pessoa, mas ela pode usar essa defesa de uma forma menos adaptativa, pois tem dificuldade em receber
cuidado e carinho dos outros. Ele é uma pessoa bastante emotiva que consegue se adaptar razoavelmente
bem quando há menos fatores estressantes; no entanto, face à morte da sua mãe e à sua iminente reforma,
ele tornou-se menos flexível na utilização das defesas. Ele não tem nenhuma evidência de dificuldade com
controle de impulsos.
Conhecimento
Esta é principalmente uma área de força para o Sr. A. A sua capacidade de gerir o seu próprio negócio sugere
que ele tem funções cognitivas gerais relativamente fortes. Ele parece razoavelmente inteligente e tem as
habilidades e aptidões para administrar o trabalho e também as finanças de seu negócio. Seus pensamentos
estão bem organizados e sua memória parece intacta. Sua capacidade de autorreflexão é justa; ele entende
que provavelmente está reagindo à morte de sua mãe, mas é menos capaz de questionar seus sentimentos
de ciúme em relação a B. Isso também pode indicar alguma dificuldade com a mentalização, pois não está
claro se ele consegue imaginar completamente a perspectiva de B (deve ser frustrante para B sentir que seu
amor pelo Sr. A não é algo que o Sr. A possa absorver totalmente). O Sr. A não tem provas de dificuldades
com o seu julgamento.
Trabalhar/divertir
O Sr. A tem mais pontos fortes na vida profissional do que no lazer. Seu trabalho está em consonância com
seus talentos e formação e lhe dá satisfação. Ele é capaz de se sustentar . A sua preocupação com a sua
reforma sugere que ele não é capaz de desfrutar de atividades fora do trabalho – neste aspecto, a sua
capacidade para brincar e relaxar parece limitada. Todo o seu trabalho e diversão parecem ser sancionados
culturalmente.
Atividade sugerida
Agora que você aprendeu sobre DESCREVER, tente escrever uma seção DESCREVER para um de seus
pacientes. Se você é um aluno independente, considere compartilhá-lo com um supervisor ou colega. Se você
é supervisor ou professor, considere atribuir isso como um exercício de classe. Pode ser instrutivo fazer com
que todos os alunos de uma turma leiam os artigos uns dos outros para ver como isso funciona para diferentes
pacientes. Você não precisa escrever sobre um paciente em psicoterapia psicodinâmica; isso é algo importante
a ser feito com todos os pacientes, para que você possa começar a construir formulações psicodinâmicas em
muitas situações clínicas diferentes. Inclua problemas e padrões. Para padrões, use os cinco títulos que
revisamos – eu, relacionamentos, adaptação, cognição e trabalho e lazer – e considere cada uma das variáveis
em cada área. Não precisa ser longo – certamente não mais do que uma página. Lembre-se – não repita a
história, mas sim consolide seus pensamentos sobre os problemas e padrões.
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PARTE TRÊS:
Análise
Introdução
Conceitos chave
Quando formulamos casos psicodinamicamente, levantamos hipóteses sobre como as pessoas
desenvolvem suas formas características de pensar, sentir e se comportar.
Assim, uma vez que tenhamos uma boa noção dos problemas e padrões, o próximo passo na
criação de uma formulação psicodinâmica é rever a história do desenvolvimento.
A história do desenvolvimento inclui tudo o que acontece durante a vida das pessoas que ajuda a
moldar os seus padrões dominantes de funcionamento; isto é, a maneira como pensam sobre si mesmos,
se relacionam com os outros, se adaptam ao estresse, pensam, trabalham e se divertem.
Quando fazemos uma história do desenvolvimento, somos guiados por estes princípios:
• incluir a natureza e nutrir
• relacionamentos são fundamentais
• o trauma é crítico
• a cronologia é relevante • o
desenvolvimento dura toda a vida
Embora seja importante ter uma boa noção da história do desenvolvimento de uma pessoa no
início do tratamento, ela não precisa ser concluída em uma única entrevista; pelo contrário, a nossa
compreensão do desenvolvimento de um paciente cresce à medida que trabalhamos com ele.
Tomando uma história de desenvolvimento
Depois de descrevermos os principais problemas e padrões de uma pessoa, nosso próximo

passo na criação de uma formulação psicodinâmica é pensar em quando eles poderiam ter
se desenvolvido. Fazemos isso revisando a história do desenvolvimento para ter uma
noção do que aconteceu com a pessoa durante cada fase de sua vida. Tomando um desenvolvimento
76 PARTE 3: REVISÃO
história é diferente de tomar outros tipos de histórias. Por exemplo, quando revisamos a história da doença
actual, concentramo-nos na história recente dos problemas mais prementes da pessoa, e quando
revisamos a história psiquiátrica passada, revisamos a história da vida dos sintomas e distúrbios
psiquiátricos da pessoa. Pelo contrário, a história do desenvolvimento centra-se nas coisas que ajudam a
moldar a pessoa – isto é, os seus padrões dominantes de funcionamento.
Princípios orientadores para obter uma história do desenvolvimento
Quando fazemos uma história do desenvolvimento, somos guiados pelos princípios discutidos a seguir:
Incluir a naturezae nutrir
Tal como analisámos no Capítulo 1, as pessoas são moldadas tanto pelo que trazem para o mundo – os
seus dotes – como pelas suas interacções com o seu ambiente.
Às vezes, quando pensamos em psicodinâmica, pensamos apenas nas influências ambientais,
particularmente no impacto das relações do indivíduo com os outros. Isto é um erro. Uma velha piada diz
que os psicanalistas não consideram o papel da genética no desenvolvimento até terem o segundo filho.
Isto fala das diferentes maneiras pelas quais dois irmãos podem interagir com os mesmos pais –
presumivelmente devido aos seus dons únicos. Assim, ao analisarmos a história do desenvolvimento, temos
de fazer perguntas que nos ajudem a compreender a forma como a dotação da pessoa afectou o seu
desenvolvimento (ver Capítulo 9).
Relacionamentos são fundamentais
Além da dotação, somos em grande parte moldados pelos nossos relacionamentos e interações com os
outros. Tal como discutimos no Capítulo 5, ao longo da nossa vida temos relações com todos os tipos de
pessoas – familiares, amigos, colegas, conhecidos – e cada uma destas relações é diferente. Especialmente
no início de nossas vidas, a maneira como pensamos, sentimos e nos comportamos depende, na verdade,
de como reagimos aos outros e de como eles respondem a nós. Embora este efeito seja muito poderoso
nos nossos primeiros anos, ele continua ao longo da nossa vida e, portanto, os nossos relacionamentos
posteriores também podem influenciar profundamente o nosso desenvolvimento. Aprender sobre os
relacionamentos de alguém significa mais do que apenas descobrir os nomes dos principais intervenientes
– significa aprender sobre como essas pessoas são/eram e realmente tentar compreender a natureza das
suas relações com o paciente. Exploraremos os relacionamentos na primeira infância no Capítulo 10 e os
relacionamentos posteriores nos Capítulos 11 e 12.
Trauma é crítico
Em comparação com a população em geral, os pacientes que consultam profissionais de saúde mental
tendem a ter uma taxa mais elevada de eventos adversos no início da vida, tais como problemas físicos/sexuais.
PARTE 3: REVISÃO 77
abuso e negligência. Esses eventos podem predispor a dificuldades na idade adulta, como depressão,
ansiedade, abuso de substâncias, transtornos alimentares e personalidade limítrofe [1–7]. Assim, o trauma
pode ter um grande impacto no desenvolvimento. No entanto, por diversas razões, quando conversamos
com os pacientes, às vezes evitamos perguntar sobre um histórico de trauma. Pode ser profundamente
angustiante e esmagador ouvir sobre as coisas terríveis que os nossos pacientes suportaram. Podemos
ter medo de perturbar ou traumatizar novamente nossos pacientes perguntando e, às vezes, não sabemos
o que dizer.
No entanto, é essencial não só perguntar se o trauma ocorreu em algum momento do desenvolvimento,
mas também tentar compreender o significado desse trauma para a pessoa. A seguir estão exemplos dos
tipos de perguntas que podemos fazer para obter essas informações:
Você pode me contar a história do que aconteceu com você?
O que você sentiu na época?
Como você tentou entender o que estava acontecendo naquele momento? Como você entende isso agora?
Você conversou com alguém sobre isso quando aconteceu ou em algum momento depois?
Você vê essa experiência (o trauma) como tendo efeitos duradouros sobre você? Se sim, o quê?
Você acha que a experiência moldou quem você é hoje? Se sim, como?
A experiência moldou a forma como você pensa sobre as outras pessoas e como você pensa sobre a vida no mundo?
em geral?
Quando ouvimos as histórias de trauma dos nossos pacientes, temos que ter cuidado para diferenciar
entre os nossos sentimentos e os deles sobre o que aconteceu. Exclamar: “Oh meu Deus!” em resposta
a uma história de trauma pode alarmar alguém que está desconectado de seus próprios sentimentos. Por
outro lado, fazer comentários gentis e empáticos como “Isso deve ter sido difícil” pode ajudar o paciente
a saber que você estava ouvindo e tentando compreender.
Também precisamos fazer com que nossos pacientes se sintam o mais seguros possível ao contar
suas histórias e que eles saibam que não temos preconceitos sobre o que eles estão nos contando. Por
exemplo, ouvir de uma forma interessada e empática, mas sem julgamentos, enquanto uma mulher lhe
conta sobre a sua experiência de ser violada pode ajudá-la a contar a história.
Informar aos pacientes que muitas pessoas têm dificuldade em falar sobre essas coisas também pode
ser útil.
A cronologia é relevante
No desenvolvimento, o momento em que as coisas acontecem é muitas vezes tão importante quanto o
que acontece. Se o mesmo evento acontecer no início da vida, pode ter um impacto muito diferente do
que se acontecer mais tarde. Geralmente, perturbações anteriores têm maior probabilidade de causar
problemas generalizados do que perturbações posteriores. Por exemplo, uma separação de vários meses
de um cuidador principal aos 1 ano de idade provavelmente causará mais dificuldades globais do que
uma separação da mesma duração aos 7 anos de idade. Dizemos que um problema é global se afecta
muitos aspectos do funcionamento de uma pessoa, e dizemos que é circunscrito se afeta menos funções.
Se uma pessoa não consegue estabelecer nenhum relacionamento íntimo, por exemplo, sua dificuldade é
mais global do que o de uma pessoa que tem muitos amigos íntimos, mas não consegue estabelecer um
relacionamento romântico íntimo.
Depois de compreender os problemas e padrões da pessoa, você terá uma ideia de quão globais são as
questões. Isso pode ajudar a orientá-lo enquanto você explora a história do desenvolvimento. Como o
momento dos eventos é tão importante, recomendamos conceituar a história do desenvolvimento
cronologicamente e discutiremos as fases do desenvolvimento cronologicamente nos Capítulos 9–12.
O desenvolvimento é para toda a vida
Para muitas pessoas, uma história de desenvolvimento é a história dos marcos da primeira infância. Embora
estes marcos sejam claramente relevantes, é importante lembrar que o desenvolvimento continua ao longo
da vida e, portanto, a história do desenvolvimento deve incluir também a história posterior da infância e da
idade adulta. As pessoas crescem e mudam de várias maneiras na idade adulta, por exemplo, na psicoterapia!
Sucessos, perdas, doenças e relacionamentos posteriores continuam a impactar a maneira como as pessoas
pensam, sentem e se comportam. Exploraremos isso no Capítulo 12.
A história em evolução
Na avaliação inicial de qualquer paciente, você deve tentar ter uma noção dos principais aspectos da história
do desenvolvimento, incluindo informações básicas sobre exposições pré-natais, marcos do desenvolvimento,
relacionamentos com cuidadores primários, traumas graves, padrões de relacionamentos mais tarde na vida
e a história de educação e trabalho do paciente. Isso o ajudará a construir uma formulação inicial do paciente
que orientará o tratamento. No entanto, você não pode aprender tudo no início.
Isto não só porque levaria muito tempo, mas também porque o paciente irá gradualmente revelando novos
aspectos da história à medida que o tratamento se desenrola. O resultado final é que você não precisa
perguntar sobre todos os aspectos do desenvolvimento em suas primeiras reuniões com o paciente, MAS
você deve se lembrar de continuar a construir sua compreensão do histórico de desenvolvimento do paciente
ao longo do trabalho conjunto.
Quão extensa deve ser a história do desenvolvimento?

Os capítulos 9 a 12 estão repletos de informações sobre o desenvolvimento – tudo, desde genética até
questões relacionadas ao envelhecimento. Incluímos tudo isso por quatro motivos:
• para dar aos leitores uma noção da gama de informações sobre desenvolvimento que podemos aprender
sobre nossos pacientes
• porque os profissionais de saúde mental aprendem diferentes quantidades sobre o desenvolvimento

durante seu treinamento
• oferecer aos leitores uma revisão deste material
• destacar os aspectos da história que impactam o desenvolvimento do inconsciente

pensamentos e sentimentos.
PARTE 3: REVISÃO 79
Há tanta informação aqui, porém, que você não conseguiria aprender tudo sobre cada
um de seus pacientes. Em algumas situações clínicas, tais como tratamentos
psicofarmacológicos e ambientes de cuidados intensivos (ver Parte Cinco), poderá ter
muito pouco tempo para obter qualquer uma destas informações. Quer você seja um
aluno individual ou um educador, use estes capítulos como referência. Ao ler, tente
destacar os pontos principais de cada fase do desenvolvimento. Então, quando ouvir falar
de um período difícil, você pode consultar o capítulo relacionado para ajudá-lo a obter
mais detalhes. O exemplo de “juntar tudo” no final da Parte Três ilustra o tipo de história
de desenvolvimento que um médico poderia escrever depois de conhecer muito bem um
paciente. Por outro lado, você encontrará muitas breves histórias de desenvolvimento nas
Partes Quatro e Cinco. O tipo de histórico de desenvolvimento que você fará em uma
determinada situação clínica depende do tempo que você passará com o paciente, bem
como dos objetivos do tratamento. Mas, independentemente da situação clínica, é
necessária alguma noção da jornada de desenvolvimento da pessoa para formular
psicodinamicamente.
Então, vamos passar para o Capítulo 9 e o início do desenvolvimento.
9 Com o que nascemos -

Genética e Pré-Natal
Desenvolvimento
Conceitos chave
Ao fazer um histórico de desenvolvimento, a primeira coisa a considerar é o que pode ter acontecido com a pessoa
durante o período desde a concepção até o nascimento.
Durante esta fase, o desenvolvimento pode ser afetado por
hereditariedade • desenvolvimento pré-natal
• eventos periparto
Os problemas e padrões dos adultos que sugerem origens no desenvolvimento pré-natal incluem
• distúrbios psiquiátricos, especialmente quando associados a um histórico familiar; • traços
temperamentais estáveis que começam na infância; • dificuldades
cognitivas e emocionais associadas a um histórico de exposições pré-natais.
Fazer um histórico de desenvolvimento deste período envolve perguntar aos pacientes sobre
• histórico familiar de transtornos psiquiátricos e características temperamentais • eventos
adversos durante a gravidez ou parto • saúde e hábitos
maternos durante a gravidez
Quando pensamos em construir uma formulação psicodinâmica, geralmente pensamos em

como os relacionamentos e a história de vida de uma pessoa afetaram o desenvolvimento de
seus problemas e padrões únicos. Mas, cada vez mais, aprendemos que as pessoas nascem
com um dom único que influencia a forma como as suas relações e o ambiente as afectam.
Assim, temos que considerar o impacto desta dotação quando pensamos na formulação
psicodinâmica. Podemos pensar em nossa herança como tudo o que trazemos ao mundo ao
nascer. É contribuído por
• genética e hereditariedade
• desenvolvimento pré-natal, incluindo a saúde física e emocional da mãe durante a gravidez • eventos
periparto
Este capítulo foi elaborado para lhe dar uma visão geral de algumas das maneiras pelas quais os
períodos pré-natal e periparto contribuem para o desenvolvimento adulto, para que você possa considerar
ideias sobre esse período em sua formulação psicodinâmica.
Genética e hereditariedade
Sabemos que podemos herdar características físicas, como altura e cor dos olhos, mas será que
podemos herdar a forma como pensamos, sentimos e nos comportamos? Estas são questões
complicadas que ainda não compreendemos completamente, mas a investigação sugere cada vez mais
que muitos aspectos dos nossos problemas e padrões adultos têm componentes hereditárias significativas.
Distúrbios psiquiátricos
Estudos sobre gêmeos, adoção e família há muito apoiam o papel da hereditariedade em muitos
transtornos psiquiátricos, incluindo transtornos de humor e ansiedade, doenças psicóticas, transtorno de
déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e autismo [8]. A genética molecular agora fornece evidências
convincentes que corroboram isso [9–13]. Embora o filho de um progenitor afectado não desenvolva
necessariamente o distúrbio do progenitor, ouvir falar de psicopatologia num progenitor deve alertar o
médico para uma possível contribuição genética.
Exemplo
A Sra. A é uma mulher de 35 anos que apresenta depressão no contexto de um divórcio. Embora esta seja a
primeira vez que ela procura a ajuda de um profissional de saúde mental, a Sra. A diz que “sempre foi uma pessoa
triste”. “Minha família me chamava de Bisonho”, diz ela, “Eles nunca consegui entender por que eu simplesmente
não conseguia sair dessa. '' Ela sentiu que a única pessoa na família que realmente a entendia era sua avó
materna, que também sofria de depressão grave após o nascimento de cada um de seus filhos.
Embora a atual depressão da Sra. A esteja acontecendo durante o divórcio, sua família e seu histórico
de sintomas ao longo da vida sugerem uma predisposição genética.
Temperamento
''Sempre fui uma pessoa tímida'', diz a Sra. B, ''Meus pais dizem que eu me escondia atrás da minha
mãe desde que comecei a andar.'' Ouvir sobre características pessoais que as pessoas relatam ter há
muito tempo como eles – ou seus familiares – podem lembrar, deveria nos fazer pensar se eles estão
descrevendo características relacionadas ao temperamento. Podemos definir temperamento como
padrões hereditários e de base biológica de resposta e comportamento que são
CH9: GENÉTICA E DESENVOLVIMENTO PRÉ-NATAL 83
• presente desde a primeira infância

• consistente em todas as situações
• relativamente estável ao longo do tempo [14]
Os cientistas dizem que cerca de 50% das variações no temperamento podem ser determinadas
por fatores genéticos [14, 15]. Vários estilos temperamentais demonstraram ser notavelmente
consistentes ao longo do desenvolvimento. Por exemplo, Kagan descobriu que os bebês de 4 meses
que ele descreveu como tendo temperamento inibido com base em suas reações perturbadas a
estímulos desconhecidos eram significativamente mais propensos a desenvolver sintomas de
ansiedade aos 7 anos do que os bebês com temperamento desinibido que responderam com
calma. Descobriu-se que essas distinções temperamentais predizem o comportamento na
adolescência, bem como os achados de ressonância magnética relacionados à amígdala no início
da idade adulta [16–18].
Em outros estudos, Thomas et al. [19] descobriram que os temperamentos fáceis, difíceis e de
aquecimento lento eram notavelmente estáveis durante os primeiros 7–8 anos de vida. A busca e
a evitação de sensações são outros traços temperamentais que parecem ser hereditários e ligados
a marcadores biológicos [20–22]. Finalmente, estudos neurobiológicos demonstraram que a
agressividade impulsiva pode estar enraizada em mecanismos hereditários de regulação das
emoções [23–25]. Esses estudos sugerem que muitas características que foram consideradas
“defesas mal adaptativas” podem ser um funcionamento cerebral desordenado de base genética que
torna difícil para as pessoas agirem de maneira saudável [26].
Exemplo
O Sr. C é um homem de 21 anos que foi encaminhado para terapia pelos pais após receber sua terceira multa por
ultrapassar o limite de velocidade. Ele diz ao terapeuta que sempre gostou da emoção de descer ladeiras em seu
snowboard, fazer bungee jumping e escalar montanhas sozinho. Ele também está “menos do que perfeitamente
seguro” em seus encontros sexuais. Ele relata que sua mãe sempre reclamava dele, dizendo coisas como: ''Não
entendo! Sua irmã era um bebê tão fácil! Você estava saindo do berço antes de completar um ano!
O aparecimento precoce e a consistência do comportamento de busca de sensações do Sr. C

sugerem uma origem temperamental. Será que estas primeiras formas de reagir ao mundo predizem
a nossa personalidade adulta? Não necessariamente. Embora alguns tipos temperamentais sejam
bastante estáveis ao longo do tempo, factores ambientais, incluindo interacções precoces com
cuidadores, bem como outras experiências de vida, podem provocar mudanças significativas no temperamento.
Por exemplo, se os cuidadores expõem gradualmente os seus bebés com temperamento inibido a
novas situações e desafios, podem ajudá-los a superar a sua propensão para evitar o desconhecido
[27, 28]. Mais uma vez, embora estas formas iniciais de reagir ao mundo não prevejam
necessariamente o comportamento adulto, quando um paciente descreve padrões característicos
de comportamento que têm sido bastante estáveis desde a infância, vale a pena considerar se estes
são traços temperamentais.
Desenvolvimento pré-natal
Os genes não são as únicas coisas que contribuem para a nossa dotação. Há 9 longos meses
durante os quais o cérebro do feto é afetado por uma série de outros fatores,
incluindo tudo o que a mãe come, bebe e, talvez, sente. As seguintes estão entre as inúmeras
influências mais comuns no desenvolvimento do cérebro fetal:
Hábitos maternos
A exposição intrauterina ao álcool ou à fumaça de cigarro tem sido reconhecida há muito tempo
como um fator de risco para várias dificuldades cognitivas e emocionais na vida adulta [29–32].
Descobriu-se que crianças nascidas de mulheres que fumam durante a gravidez apresentam
risco aumentado de duas a quatro vezes de TDAH [31, 33, 34], bem como sintomas psicóticos
suspeitos ou definidos [32].
A exposição pré-natal ao álcool , que é a causa mais comum conhecida de retardo mental,
pode causar problemas cognitivos e de aprendizagem mais sutis, mas ainda significativos, e,
quando associada à síndrome alcoólica fetal, pode causar vários distúrbios psiquiátricos [35–38].
Exemplo
A Sra. D é uma mulher de 42 anos, recentemente divorciada, que está grávida do seu primeiro filho. Seu obstetra a
encaminhou porque ela estava se sentindo deprimida desde o divórcio e continuou bebendo durante a gravidez. A
Sra. D foi adotada ao nascer, mas recentemente soube que sua mãe biológica era alcoólatra. Embora tenha sido
criada num ambiente estável, com pais adotivos capazes, amorosos, a Sra. D sempre teve dificuldade em prestar
atenção na escola. Apesar de ter sido tratada para TDAH, ela era uma aluna ruim e acabou abandonando o curso
no 10º ano.
Embora muitos factores possam ter influenciado o desenvolvimento das dificuldades da Sra. D,
a sua exposição ao álcool no útero deve ser considerada como um potencial contribuinte.
Saúde física e emocional materna
Cada vez mais, os investigadores estão a descobrir que a saúde física de uma mulher durante
a gravidez pode afectar os problemas e padrões posteriores do seu filho. Doenças virais e
parasitárias, bem como a desnutrição materna na mãe grávida, têm sido associadas ao
desenvolvimento posterior de várias dificuldades cognitivas e emocionais na idade adulta [39–
48, 60]. Embora seja provável que o autismo seja causado por múltiplos fatores, as infecções
virais congênitas podem desempenhar um papel [40, 41]. Altas taxas de transtornos de
ansiedade, TDAH, transtorno de conduta e transtorno desafiador de oposição foram descritas
em crianças e adolescentes com HIV adquirido no período pré-natal [49].
Estamos habituados a pensar na forma como a saúde emocional dos pais de uma pessoa
afecta o seu desenvolvimento, mas estamos a aprender que devemos incluir também a saúde
emocional da mãe durante a gravidez. Estudos recentes sugerem que os filhos de mães com
altos níveis de ansiedade e estresse durante a gravidez apresentam um risco elevado de uma
variedade de condições psiquiátricas, incluindo TDAH, ansiedade, depressão, autismo e
esquizofrenia [50–56]. Embora a razão para isto não seja totalmente
entendido, é provável que altos níveis de hormônios do estresse afetem o fluxo sanguíneo placentário
e o desenvolvimento do cérebro fetal [57, 58]. A má nutrição nessas mulheres também pode
desempenhar um papel [60]. A depressão pré-natal e a ansiedade da mãe também têm sido
associadas ao trabalho de parto prematuro e ao baixo peso ao nascer, que acarretam a sua própria
morbidade psiquiátrica [59].
Exemplo
A Sra. E é uma mulher casada de 28 anos que se sente desmoralizada e inadequada devido à sua dificuldade em
manter-se concentrada e organizada no trabalho. Ela diz: “Não consigo entregar os relatórios no prazo e fico totalmente
sobrecarregada se tiver que realizar várias tarefas ao mesmo tempo”. Ela relata que, na escola primária, seus
professores diziam que ela era “espacial” e que tinha dificuldade em permanecer. em seu assento. Embora ela não
tenha conhecimento de qualquer histórico familiar de doença psiquiátrica, a Sra. E lembra-se de ter ouvido que sua mãe
estava chorosa e irritada durante a gravidez, não conseguia comer por causa de seu “estômago nervoso” e passava muito tempo na cama. .
Embora as dificuldades da Sra. E possam ter sido afetadas por uma miríade de fatores, a depressão
da sua mãe durante a gravidez pode ter contribuído para isso.
Prematuridade e lesão cerebral periparto
Finalmente, temos que lembrar que os acontecimentos do nascimento de uma pessoa também
podem afetar o seu desenvolvimento. A prematuridade e o baixo peso ao nascer aumentam o risco
de dificuldades que vão desde paralisia cerebral, autismo e retardo mental até TDAH, transtorno de
tiques e TOC (transtorno obsessivo-compulsivo) [61–67]. Trauma cerebral resultante de hipóxia no
momento do nascimento, trauma mecânico do próprio processo de nascimento ou complicações
obstétricas também podem desempenhar um papel no desenvolvimento de psicopatologia posterior [68–72].
Exemplo
O Sr. F chega à clínica dizendo que se sente “nervoso o tempo todo” e que precisa “fazer coisas” para se acalmar, como
bater oito vezes em um lugar especial na parede de seu quarto antes de dormir ou pegar o New York Vezes do lixo
todos os dias “para garantir que a palavra 'Deus' não esteja na primeira página''. Ele diz que acha que tem alguns desses
sintomas desde o ensino fundamental. Ele acha que seus pais ignoraram muitos desses problemas porque “eles estavam
muito felizes por eu estar vivo – eu era prematuro e pesava cerca de dois quilos quando nasci”.
Dado o histórico de prematuridade, vale a pena considerar se os eventos periparto podem ter sido
um fator no desenvolvimento das dificuldades atuais do Sr. F.
Natureza e criação – uma via de mão dupla
Embora as origens exatas de nossas dificuldades cognitivas e emocionais posteriores não sejam
conhecidas, pesquisas sugerem que elas são causadas por alguma combinação de “natureza” e
“criação” – interações complexas e que se influenciam mutuamente entre variações de
múltiplos genes e o meio ambiente. Estas são frequentemente chamadas de interações gene
por ambiente [73]. Há muito que se reconhece que a nossa dotação pode influenciar a qualidade
das nossas primeiras experiências com os cuidadores e pode, por sua vez, ser modificada por
estas relações e por outros factores ambientais. Por exemplo, um bebé que se assusta facilmente,
chora frequentemente e é difícil de acalmar pode sobrecarregar as reservas já limitadas de uma
mãe insegura e deprimida que depois se afasta da criança, exacerbando ainda mais a angústia
do bebé. A qualidade do cuidado parental precoce pode até modificar a expressão de genes que
regulam as respostas comportamentais e neuroendócrinas do bebê em desenvolvimento ao
estresse [74, 75].
Resiliência
Não é apenas a nossa suscetibilidade a dificuldades posteriores que pode estar relacionada com
a genética e o desenvolvimento pré-natal – os investigadores estão agora a descobrir que a
nossa capacidade de resiliência também pode ser hereditária. Diferenças no gene que codifica
uma proteína que regula o movimento da serotonina nas sinapses (o transportador de serotonina,
que é o alvo de muitos antidepressivos) podem explicar por que apenas certas pessoas
desenvolvem depressão grave após experiências de vida estressantes [76-78], enquanto
diferenças em genes que regulam o metabolismo dos neurotransmissores podem explicar por
que alguns adolescentes que usam cannabis desenvolvem doenças psicóticas quando os adultos
e outros não [79]. Diferenças genéticas desta natureza também podem afetar a resposta de um
indivíduo aos maus-tratos e traumas na primeira infância [80–85].
Exemplo
A Sra. G, uma caloura universitária de 18 anos, apresentou-se no centro de saúde mental do campus reclamando
de uma leve ansiedade durante sua primeira série de exames. Ela diz que ir para a faculdade foi uma “grande
coisa” para ela porque nenhum de seus irmãos conseguiu terminar o ensino médio. ''Minha família está uma
bagunça - meu irmão mais velho está na prisão e meu pai tem um problema real com drogas. Não sei por que,
mas de alguma forma acabei de adquirir o gene 'forte'.'' Ela se sai bem depois de algumas sessões e consegue
concluir o semestre e, por fim, a faculdade.
Problemas e padrões adultos que sugerem uma

origem genética ou pré-natal
Vários tipos de problemas e padrões em adultos sugerem uma origem genética ou pré-natal.
Alguns são discutidos nas seções seguintes.
Transtornos psiquiátricos, especialmente se começarem na infância e/ou

estiverem associados a um histórico familiar
Exemplo
O Sr. H é um programador de computador divorciado de 52 anos que busca ajuda para o “isolamento social”. Ele
relata que costumava enlouquecer sua esposa com suas constantes palestras sobre temas esotéricos de interesse.
só com ele e tinha poucos amigos fora do trabalho. Quando menino, ele era considerado excepcionalmente
inteligente, mas “peculiar”, “não conseguia se conectar” com a maioria de seus colegas de classe e era
provocado impiedosamente no parquinho quando se aproximava das crianças e dizia: “Sete vezes sete é igual
a 49.” O Sr. H acrescenta: “Minha mãe é como eu. Temos até a mesma translocação equilibrada no cromossomo 16.”
A falta de habilidades sociais do Sr. H ao longo da vida, os problemas de comunicação social, a

preocupação rígida com determinados tópicos e o histórico familiar de dificuldades semelhantes em sua
mãe sugerem que seu isolamento social pode estar relacionado a um transtorno do espectro do autismo
de base genética.
Traços temperamentais estáveis, como inibição, busca ou evitação

de sensações e agressão impulsiva, também começando na infância
Exemplo
A Sra. I é uma recém-formada de 24 anos que busca ajuda para “fobia de entrevistas”. Ela foi recentemente
rejeitada para uma série de cargos para os quais se sentia “superqualificada” porque “congelou”. ' nas
entrevistas. Dona I lembra que sempre foi tímida e quieta. Sua mãe lhe disse que quando criança ela chorava
se fosse colocada no tapete em um lugar desconhecido e que quando era um bebê de dois anos ela soluçava
sempre que alguém que ela não conhecia batia na porta.
A “fobia de entrevista” da Sra. I pode ser uma manifestação de um padrão vitalício de inibição
temperamental.
Problemas cognitivos e/ou comportamentais com histórico de exposição pré-natal
Exemplo
O Sr. J é um homem de 25 anos que se apresenta porque está com dificuldades no trabalho. ''Eu meio que fingi
durante a escola, mas agora que se trata do meu trabalho, simplesmente não posso mais cometer todos esses
erros descuidados.'' Ele diz que teve problemas acadêmicos e comportamentais significativos desde o jardim de
infância e que a certa altura ele foi diagnosticado como tendo TDAH. A certa altura da entrevista, ele pega um
maço de cigarros e pergunta: “Você se importa? Eu sei ... é um hábito horrível, mas fumo dois maços por dia
desde o colégio. Fui criado numa nuvem de fumaça – minha mãe era completamente viciada. Ela morreu no
ano passado de câncer de pulmão.
A história de TDAH do Sr. J pode estar relacionada a outros fatores de risco, mas sua provável exposição
pré-natal à fumaça de cigarro pode ter contribuído.
Fazendo um histórico de desenvolvimento da fase pré-natal
Como você obtém um histórico de desenvolvimento da época anterior ao nascimento da pessoa? No

tratamento de uma criança, os pais entram para contar a história, mas no tratamento de adultos,
geralmente temos que confiar no que eles sabem.
História familiar de transtornos psiquiátricos e traços temperamentais
Note que isto deve incluir perguntas sobre a família alargada – os pacientes normalmente falam-
nos apenas sobre a sua família nuclear.
Alguém na família tem histórico de humor, ansiedade ou transtorno psicótico?
Alguém da família já foi hospitalizado por algum problema psiquiátrico?
Alguém da família extensa alguma vez cometeu ou tentou suicídio?
Alguém da família já usou substâncias?
Se a pessoa parece ter um temperamento específico, como um temperamento inibido ou em

busca de sensações, você pode perguntar
Alguém mais na família tem essas características?
Os membros da sua família acham que você os lembra de outro membro da família?
Prematuridade e nascimento
Você nasceu prematuro? Se sim, com quantas semanas? Você estava em uma incubadora? Por quanto tempo?
Você sabe se sua mãe teve alguma doença durante a gravidez de você?
Você fez alguma cirurgia imediatamente após o nascimento? Você sabe para que serviam?
Você tem algum problema médico desde que nasceu?
Algum distúrbio genético ocorre em sua família?
Hábitos maternos e saúde
Mesmo que os seus pacientes adultos não saibam se tiveram alguma exposição tóxica enquanto
estavam no útero, perguntar sobre os hábitos maternos pode lhe dar uma ideia se isso poderia
ter sido uma possibilidade.
Sua mãe fumava, bebia álcool ou usava drogas quando você era pequeno? E agora?
Existe a possibilidade de sua mãe não estar comendo bem ou estar doente quando estava grávida
com você?
Você já ouviu falar que sua mãe pode estar deprimida ou sob muito estresse quando
estava grávida de você? Quais foram as circunstâncias?
Tirar uma história de desenvolvimento de adultos que

não conhecem seus pais biológicos
Na era da reprodução assistida, cada vez mais pacientes não conhecerão os seus pais
biológicos. Isso geralmente tem acontecido com os adotados, mas agora o esperma e o óvulo
a doação é cada vez mais comum, assim como o uso de uma barriga de aluguel para engravidar.
Algumas pessoas podem ter alguma informação sobre a origem genética do doador ou as condições
da gravidez da barriga de aluguel, mas muitas não terão. Alguns podem ter informações sobre um
dos pais, mas não sobre o outro. Porém, é sempre importante conhecer as condições de nascimento
do paciente. Perguntas como as seguintes podem ajudar:
Seus pais biológicos criaram você?
Se não, você pode me contar mais sobre como isso aconteceu?
No Capítulo 10, passamos da natureza para a criação ao considerarmos os primeiros anos da

pessoa, concentrando-nos na forma como os relacionamentos moldam o desenvolvimento
subsequente e os relacionamentos adultos.
Atividade sugerida
No exemplo a seguir, tente avaliar a provável contribuição da genética e/ou do desenvolvimento pré-natal para
os problemas e padrões apresentados pelo paciente:
Exemplo
O Sr. A é um homem de 32 anos que apresenta novos ataques de pânico. Ele conta que foi o produto
de uma gravidez substituta usando um óvulo de uma doadora e o esperma de seu pai.
A barriga de aluguel não fumou nem bebeu durante a gravidez e manteve uma nutrição excelente durante
todo o período. Segundo sua mãe, não houve problemas durante a gestação substituta, trabalho de parto
e parto. No entanto, sua mãe disse: “Seu pai ficou um caco durante todo o processo! Ele não conseguia
acreditar que iríamos confiar a gravidez a outra pessoa. Ele tinha certeza de que algo iria dar errado. Ele
não dormiu por meses.” Não há histórico conhecido de doença psiquiátrica na família de seu pai.
Comente
Não há histórico familiar conhecido de doença psiquiátrica nos parentes paternos do Sr. A e nenhum problema
conhecido no desenvolvimento pré-natal ou no parto que possa ter aumentado o risco do Sr. A de desenvolver
um transtorno de ansiedade na idade adulta. No entanto, o pai do Sr. A pode apresentar sintomas de ansiedade
e, portanto, é possível que a suscetibilidade do Sr. A a um transtorno de ansiedade tenha sido herdada.
Também é possível que as dificuldades emocionais não tenham sido adequadamente detectadas na doadora
de óvulos – isto é muito difícil de descartar nesta situação.
10. Os primeiros anos
Conceitos chave
Durante os primeiros anos (de 0 a 3 anos), as crianças desenvolvem habilidades fundamentais que
fundamentam a maneira como elas se perceberão e interagirão com o ambiente mais tarde na vida. Estes
incluem a capacidade de
• confiar em outras pessoas
• formar anexos seguros
• desenvolver e manter um senso estável de si mesmos e dos outros •
compreender e regular as emoções •
desenvolver a linguagem e outras habilidades cognitivas
O desenvolvimento destas capacidades é fortemente influenciado pelas relações iniciais que

as crianças têm com seus cuidadores principais.
Os problemas e padrões dos adultos que sugerem origens neste período tendem a ser globais e incluem
dificuldades com
• gestão da autoestima e manutenção de um senso estável de si mesmo •
confiança nos outros e manutenção de relacionamentos estáveis com os
outros • autorregulação
Fazer uma história de desenvolvimento dos primeiros anos envolve aprender sobre o
• ambiente em que a criança nasceu
• características dos cuidadores primários •
qualidade dos relacionamentos iniciais com os cuidadores
primários • histórico de separações e traumas
Capítulo 10: OS PRIMEIROS ANOS 91
Quando você constrói uma casa, a primeira coisa a fazer é estabelecer uma boa base.
Precisa ser forte, mas também precisa ser flexível o suficiente para resistir a golpes futuros. O
mesmo se aplica a uma pessoa em desenvolvimento, e os anos entre o nascimento e cerca de 3
anos são o momento de estabelecer essa base interna. Estes são os primeiros anos e é o momento
em que as crianças aprendem a confiar e a formar vínculos seguros, a estabelecer um sentido
estável de si mesmas e dos outros, a desenvolver a capacidade de conhecer e regular os seus
próprios sentimentos e estados internos e a adquirir capacidades cognitivas essenciais. .
Conectando-se ao cuidador principal

Todo esse desenvolvimento acontece no contexto dos primeiros relacionamentos da criança.
Muitos investigadores especularam que os bebés são pré-programados para formar relacionamentos,
uma vez que a sua sobrevivência – tanto física como emocional – depende disso [86–88]. Para os
bebés, a estimulação táctil precoce – simplesmente ser segurada – pode ser literalmente uma
questão de vida ou morte [88–92]. Descobriu-se que a falta de estimulação tátil precoce e proximidade
física com o cuidador principal causa vários problemas, incluindo atrasos no crescimento físico e no
desenvolvimento neurocomportamental [93, 94], níveis reduzidos de hormônios do estresse [90, 91,
95, 96], função imunológica enfraquecida, [96, 97] e até morte [98, 99]. A falta de toque na infância
também tem sido associada a problemas comportamentais mais tarde na vida, incluindo
agressividade, comportamento violento, abuso de substâncias e depressão [100–105].
Durante os primeiros anos de vida, os bebês devem formar pelo menos um relacionamento
confiável, consistente e estimulante, no qual se sintam amados incondicionalmente e completamente
cuidados. Esta relação pode ser com a mãe, mas também pode ser com outra pessoa – para efeitos
desta discussão, vamos chamar essa pessoa de cuidador principal. Por se tratar de um
relacionamento individual, costuma ser chamado de relacionamento diádico.
As crianças que estabelecem uma relação diádica sólida são realmente afortunadas – têm agora
uma base interna que lhes servirá bem para o resto das suas vidas. Geralmente sentem que são
capazes de ser amados, que as pessoas cuidarão deles, que outras pessoas os compreenderão e
que a sua raiva não destruirá os seus entes queridos. Por outro lado, as crianças que não
estabelecem uma relação diádica sólida são suscetíveis de ter dificuldades globais em uma ou mais
destas áreas.
Parentalidade “boa o suficiente”

O relacionamento diádico não precisa ser perfeito – tem que ser o que Winnicott chamou de “bom o
suficiente”. O cuidador “bom o suficiente” é a “mãe comum e dedicada... em seu cuidado amoroso e
comum com seu próprio bebê”. '' [102]. Uma parentalidade suficientemente boa garante que as
crianças sejam geralmente cuidadas e amadas sem abuso ou negligência. Com uma educação
suficientemente boa, as crianças deveriam ser capazes de desenvolver pelo menos uma capacidade
nascente para todas as coisas que discutimos neste capítulo [102].
O que se desenvolve durante os primeiros anos?
Aprendendo a confiar
Uma vez que haja uma conexão, a criança pode começar a desenvolver confiança. A confiança
é vital para formar relacionamentos. Sem confiança, as pessoas sentem-se essencialmente
sozinhas e incapazes de confiar nos outros. A mutualidade e a intimidade, que se baseiam na
capacidade de dependência, também são impossíveis sem confiança (ver Capítulo 5). A
capacidade de confiar nos outros é formada nos primeiros anos da criança e tem suas raízes no
relacionamento diádico primário. Quando o cuidador principal de um bebê está disponível de
forma confiável e responde adequadamente às necessidades do bebê, a criança em crescimento
desenvolve confiança básica – a expectativa positiva central de que suas necessidades físicas e
emocionais serão atendidas e que outras pessoas podem ser confiáveis para fornecer conforto e
segurança [ 106, 107]. Por outro lado, se a experiência inicial de uma criança for aquela em que
as necessidades físicas e emocionais são supridas de forma inconsistente ou se a criança estiver
constantemente frustrada, ela poderá desenvolver uma convicção profunda de que o mundo não
é um lugar seguro e que outras pessoas não podem ser confiou.
Exemplo
A Sra. A é uma mulher de 42 anos que procura psicoterapia para ajudá-la a “finalmente se comprometer” com seu
namorado há 10 anos. Ela diz que embora queira se casar, teme que ele a deixe. Conseqüentemente, ela verifica
as mensagens do celular dele todas as noites e insiste em ter a senha da conta de e-mail dele. Ela também diz que
tem poucos amigos e é considerada uma ''solitária'' no trabalho, ''No final das contas, sou a única que realmente
vai cuidar de mim.'' A Sra. A relata que passou os primeiros 4 anos de sua vida em um orfanato antes de ser
adotada por seus pais “fantásticos”.
Embora a Sra. A sinta que teve uma boa educação após os 4 anos de idade, é possível que a
falta de uma relação diádica sólida durante os seus primeiros anos tenha tornado difícil para ela
confiar nos outros quando adulta. Quando os adultos têm problemas globais em confiar nos
outros, é importante considerar que podem ter tido dificuldades durante esta fase de
desenvolvimento.
Formando anexos seguros
A capacidade de formar vínculos seguros também tem origem no relacionamento diádico

primário. Apego é o vínculo emocional profundo e duradouro que conecta uma pessoa a outra
pessoa especial através do tempo e do espaço (ver Capítulos 5 e 18) [88].
Com base no trabalho realizado pela psicóloga Mary Ainsworth, geralmente acreditamos que as
crianças desenvolvem um estilo particular de apego por volta de 1 ano de idade. Ainsworth criou
um experimento chamado de situação estranha em que ela observou a maneira como as crianças
de 1 ano reagiam ao ser partiram brevemente e depois se reuniram com suas mães. Depois de
observar centenas de crianças americanas nesta situação experimental, Ainsworth delineou quatro
estilos distintos de apego [89]:
1. Seguro – Neste estilo, demonstrado por cerca de 50% das crianças americanas, a criança chora
e protesta inicialmente quando a mãe sai do quarto, depois rapidamente se acalma.
Quando ela retorna, a criança a cumprimenta com prazer, se consola facilmente se ainda estiver
chateada e depois volta a brincar.
2. Inseguro – Existem três subtipos de apego inseguro: (a) Inseguro-
evitativo – Neste estilo, demonstrado por cerca de 25% das crianças americanas, a criança
parece não notar e não protestar quando a mãe sai da sala. Quando ela retornar, a criança
poderá ignorá-la e nem sequer se aproximar dela.
(b) Insegura-ambivalente – A criança reage com choro exagerado e protestos à partida da

mãe e permanece angustiada enquanto ela está fora, mas ao retornar, a criança se afasta
dela se for segurada, parece irritada e não é facilmente confortada . Cerca de 10–15% das
crianças americanas apresentam este padrão de apego.
(c) Insegura-desorganizada – Cerca de 10-15% das crianças americanas protestam quando

as suas mães vão embora, mas comportam-se de forma estranha quando regressam. Por
exemplo, eles podem congelar no meio da abordagem da mãe, andar para trás ou sentar-
se, balançar-se e olhar para o nada.
Os cuidadores de bebês com apego seguro respondem com precisão, de forma adequada e
sensível aos sinais de choro e alimentação do bebê [108–111]. Em contraste, os cuidadores de
crianças com apego inseguro tendem a ser inconsistentes, indiferentes ou rejeitadores, e parecem
muito menos capazes de conceber e responder com sensibilidade ao estado mental do seu bebé.
Não é de surpreender que esses cuidadores tendam a estar sob maior estresse social (menos
ajuda em casa, mais filhos, problemas financeiros ou um parceiro perturbador), a ter mais doenças
mentais e a descrever experiências de apego mais adversas em sua própria infância [111–114] .
Embora estas influências ambientais sejam fundamentais na formação dos apegos, também é
importante reconhecer que os factores genéticos herdados também podem desempenhar um papel
[115].
A falha em formar vínculos seguros pode ter efeitos significativos no desenvolvimento
subsequente e nos relacionamentos adultos. Por exemplo, as crianças anteriormente classificadas
como evitativas provavelmente serão menos independentes do que as crianças com apego seguro
aos 4 anos, e aquelas que foram classificadas como desorganizadas provavelmente terão
tendências agressivas e dissociativas na infância posterior e relacionamentos caóticos e tumultuados
na idade adulta [112, 116, 117].
Exemplo
O Sr. B é um homem de 28 anos que apresenta “problemas de relacionamento”. Ele diz que odeia ficar sozinho,
mas também não pode viver com ninguém. Criado por uma série de babás, ele diz que seus pais estavam
constantemente “ausentes a negócios”. Em um acampamento para dormir pela primeira vez, aos 8 anos, o Sr. B
sentia muita saudade de casa e implorou aos pais que o buscassem. Eles criticaram sua incapacidade de “resistir”,
mas acabaram sendo convencidos pelo diretor do campo a ir buscá-lo. Quando chegaram lá, ele passou o tempo
todo sozinho em uma canoa no meio do lago. Eles finalmente foram embora.
O Sr. B, que apresenta dificuldades de apego nas suas relações adultas, muito provavelmente
teve um padrão de apego inseguro (evitativo) quando criança, como resultado da indisponibilidade
perene dos seus pais.
Bowlby [118], um dos primeiros investigadores do apego, é famoso por ter afirmado que as
primeiras experiências de apego influenciam o funcionamento social posterior “do berço ao
túmulo”. melhor como para pior. Por exemplo, estressores sociais ou eventos negativos da vida
na primeira infância, como doença, morte de um dos pais ou divórcio, podem mudar os padrões
de apego de seguros para inseguros [119]. Ainda assim, no final das contas, a pesquisa sugere
que as primeiras experiências interpessoais pelo menos "preparam o cenário" para os padrões
de relacionamento adulto [120, 121], e uma maior segurança de apego na infância parece levar
a um melhor funcionamento social na idade adulta [120, 122].
Desenvolvendo um senso dos outros
Os bebés também utilizam as suas experiências com os seus cuidadores principais para
consolidar os seus sentimentos e fantasias sobre outras pessoas. Com uma parentalidade
basicamente cuidadosa e consistente – bem como a maturação do córtex pré-frontal – as
crianças começam a criar imagens internas do cuidador principal que as ajudam a perceber que
quando os cuidadores estão fora de vista, é porque têm uma existência permanente separada.
Essa capacidade é chamada de permanência do objeto [123].
Mas mesmo quando as crianças sabem que os seus cuidadores principais não desaparecerão,
ainda têm ideias rudimentares sobre outras pessoas. Por exemplo, eles ainda não sabem
necessariamente que alguém pode ter qualidades boas e más. Isto é verdade tanto para eles
próprios como para os outros. Se a criança se sente bem, o cuidador está bem; se a criança se
sente mal, o cuidador está mal. Por volta dos 2 ou 3 anos de idade, no entanto, a imagem do
cuidador principal torna-se estável e duradoura e pode ser mantida mesmo quando as
necessidades da criança não estão sendo atendidas - isso permite que as crianças entendam
que as pessoas podem ter qualidades boas e más [124] . Esta capacidade, referida como
constância do objeto [125], só pode desenvolver-se se a experiência do cuidador principal for predominantemen
Se não for, por exemplo, no caso de abuso ou negligência, as crianças continuam a separar o
mal do bem, a fim de proteger sentimentos positivos em relação aos seus cuidadores [126]. Isto
interrompe a capacidade da criança de desenvolver uma visão mais matizada e tridimensional
de si mesma e dos outros.
Durante esse período, os bebês também desenvolvem a capacidade de mentalizar, ou seja,
de compreender que outras pessoas podem ter crenças, sentimentos, desejos e motivações
diferentes dos seus (ver Capítulos 5 e 7) [127–131]. Os cuidadores sensíveis ajudam a
desenvolver a mentalização nos seus filhos, observando atentamente os estados internos dos
seus filhos e tratando-os como tendo mentes separadas – mesmo antes de eles próprios
compreenderem isto [130]. Isto ajuda-os a apreciar a sua própria experiência interna e, mais
tarde na infância, ajuda-os a compreender que as outras pessoas têm os seus próprios
pensamentos e sentimentos. Assim, os cuidadores que não o fazem podem prejudicar o
desenvolvimento da capacidade de empatia dos seus filhos:
Exemplo
A Sra. C é uma mulher casada de 29 anos que pede ajuda para “endireitar meu marido”.
Solicitada a descrevê-lo, ela revira os olhos e diz: “Sinto-me infeliz desde o primeiro dia. Ele está no
escritório até altas horas porque quer me torturar, depois desaparece nos finais de semana para jogar golfe.
Já disse várias vezes a ele que não suporto o jogo!'' Questionada sobre seu histórico familiar, a Sra. C diz que
passa o mínimo de tempo possível com os pais: ''Minha mãe nunca soube como lidar comigo. Eu tinha crises
de choro quando criança e ela ficava ali parada olhando para mim, como se eu fosse uma criatura de outro
planeta. Ela ainda não tem ideia de quem eu sou. Já disse a ela dezenas de vezes que sou vegetariano e toda
vez que jantamos, ela quer que eu prove seu bife.
Embora a Sra. C esteja descrevendo a sua experiência no início do seu relacionamento diádico, os
detalhes que ela fornece sugerem que a sua mãe teve de facto dificuldade em apreciá-la e responder-
lhe de uma forma precisa e apropriada. Quando adulta, a Sra. C tem dificuldade semelhante em ver
as coisas do ponto de vista do marido, reconhecendo que ele pode ter as suas próprias motivações
e sentimentos e empatizando com as suas necessidades.
Autoexperiência e regulação da autoestima
Além de ser um momento para aprender sobre os outros, este período da infância também é
fundamental para o desenvolvimento de um senso de identidade consistente, bem como para a
capacidade de regular a autoestima. Quando os bebés têm experiências consistentes e inspiradoras
de confiança com os primeiros cuidadores, desenvolvem a confiança de que podem explorar o mundo
com segurança e enfrentar os desafios da vida. No entanto, se as experiências da primeira infância
com os cuidadores forem marcadas pela imprevisibilidade e pela inconsistência – especialmente por
trauma, negligência ou retraimento emocional – as crianças tendem a não ter um sentido central de
si mesmas como sendo seguras, eficazes e valorizadas nas suas interações com o mundo.
Durante esses anos, as crianças também começam a ter uma noção incipiente de seus talentos e
limitações, o que pode ajudá-las a começar a regular a autoestima. Os pais que espelham
adequadamente os seus filhos ficam entusiasmados com o que os filhos são capazes de fazer, sem
exagerar ou subestimar (ver Capítulo 17) [132–134]. As crianças que ficam repetidamente
decepcionadas com a falta de feedback empático ou de apoio sensível dos seus cuidadores muitas
vezes têm problemas mais extremos para regular a auto-estima mais tarde na vida. Quando adultos,
eles confiam excessivamente nas opiniões dos outros para manter sua auto-estima à tona e tendem
a oscilar entre visões excessivamente infladas de suas próprias habilidades e sentimentos profundos
de inferioridade [135, 136].
Exemplo
D é um conselheiro de investimentos bem-sucedido, de 53 anos, duas vezes divorciado, que coloca os pés em
cima da mesa do terapeuta durante a avaliação inicial e diz: “Só estou aqui porque minha namorada acha que
sou muito mal-humorado. O que ela sabe? Ela é uma recepcionista de boate de 27 anos.” Ele faz uma pausa,
observando a reação do terapeuta. ''Eu perdi totalmente quando ela disse que não poderia ir ao retiro anual da
empresa - vou parecer um idiota!'' Ao descrever sua experiência, o Sr. D conta que seu pai era um ''workaholic
24 horas por dia, 7 dias por semana'' ' e sua mãe era uma ''socialite profissional'' que nunca estava em casa.
“Eles eram o tipo de pais que enviariam a babá para reuniões de pais e professores se tivessem algo melhor
para fazer”.
Privado de um espelhamento apropriado, o Sr. D tem um senso de identidade subdesenvolvido. Ele

fica desanimado quando sua namorada não consegue estar com ele, e ele precisa desvalorizar o
terapeuta e sua namorada para fortalecer seu frágil senso de si mesmo.
Pensamento e autorregulação
A relação com o cuidador ajuda o bebê a desenvolver muitas outras capacidades, incluindo
funções cognitivas e de autorregulação.
Aprendizadopara regular emoções
Embora os bebês experimentem sentimentos desde o nascimento, eles não sabem quais são
esses sentimentos ou como regulá-los [134, 137, 138]. Através de suas interações com seus
cuidadores principais, eles aprendem ambos. Quando os bebês comunicam não-verbalmente
suas necessidades de calma, alimentação ou sono, isso geralmente evoca uma série de
respostas inconscientemente coordenadas e sintonizadas dos cuidadores primários [132, 133,
139]. Isso tem sido chamado de capacidade de resposta empática ou sintonia afetiva. A
imitação das ações do bebê por si só não é suficiente. Os cuidadores devem ser capazes de
“ler” os estados de sentimentos de seus bebês a partir do comportamento do bebê e então
executar algum comportamento coordenado que “combine” com eles. Por exemplo, se o bebê
chora, o cuidador pode fazer uma careta gentil. Por sua vez, os bebés devem ser capazes de
“ler” a resposta do cuidador como tendo algo a ver com a sua própria experiência de
sentimento original [134]. Esta comunicação não-verbal ajuda as crianças a conhecer,
organizar e regular os seus próprios estados internos sem ficarem sobrecarregadas e é
essencial para o desenvolvimento da ansiedade e da tolerância ao afeto [139–141].
Exemplo
A Sra. E é uma mulher de 30 anos que vai se casar em 2 semanas. Ela está preocupada com a
possibilidade de “desmaiar de ansiedade” no altar e pede ao seu terapeuta, que é psiquiatra, que
prescreva diazepam. Ela diz que se sentiu facilmente inundada e oprimida por seus sentimentos desde que se lembra.
Questionada sobre seu passado, ela relata como é “doloroso” assistir a vídeos de família dela mesma
quando criança, sentada no colo da mãe: “Quase consigo sentir meu ‘eu bebê’ ficando cada vez mais
tenso, mas minha mãe não parece que não percebo. Ela parece completamente distraída.”
Dada esta informação, há razões para suspeitar que a mãe da Sra. E não a ajudou
adequadamente a reconhecer e regular os seus primeiros estados emocionais. Isto pode ter
contribuído para a sua atual dificuldade em regular o afeto.
Pensamento
Numerosos investigadores demonstraram que a qualidade da relação diádica precoce afecta

vários aspectos do desenvolvimento cognitivo da criança em crescimento durante os primeiros
anos. Embora a capacidade cognitiva geral não pareça ser afetada, a aquisição da linguagem
e a capacidade de abstração são influenciadas pela segurança do apego aos cuidadores na
infância [131]. Aos 20 meses, crianças com apego seguro tendem a aprender línguas mais
rapidamente e a ter vocabulários maiores do que crianças com apego inseguro [128, 131].
Problemas e padrões adultos que sugerem origens

nos primeiros anos
Qualquer coisa que perturbe o desenvolvimento durante o período crítico desde o nascimento até aos 3
anos de idade – incluindo a parentalidade insensível, o abuso, a negligência, o stress social ou
acontecimentos negativos da vida – tenderá a ter efeitos generalizados em múltiplos domínios do
desenvolvimento e pode levar a problemas globais na idade adulta. Aqui estão alguns exemplos de
problemas e padrões adultos que podem resultar de interrupções no desenvolvimento durante esta fase:
Dificuldades com o gerenciamento da autoestima e a manutenção de um senso de

identidade estável
Exemplo
O Sr. F é um homem casado de 40 anos que chega por insistência da esposa por causa de problemas
crônicos de “errar o alvo” no trabalho. O Sr. F é inteligente e verbalmente talentoso, mas tem um
histórico de trabalho conturbado devido a problemas crônicos de organização e cumprimento de prazos.
Ele também quer ser “superinteligente e original”, mas teme que não seja, e entra em um “medo
deprimido” se os resultados de seus esforços forem “apenas” medianos. O Sr. F descreve ter vivido à
sombra do seu irmão mais velho, um advogado muito bem-sucedido. O Sr. F teve dificuldades
acadêmicas e se lembra de ter sido repreendido por seu pai na 1ª série por ser um leitor lento e
“estúpido”. Sua mãe era “doce”, mas cronicamente deprimida e bebeu muito durante sua infância.
Crescendo com uma mãe emocionalmente ausente e um pai altamente crítico, nenhum dos quais
forneceu um “espelhamento” preciso dos seus verdadeiros talentos e capacidades, o Sr. F nunca
desenvolveu um sentido estável do seu próprio valor e carece de perseverança na resolução de tarefas
e na prossecução de tarefas. objetivos de vida. Ele é profundamente inseguro, depende excessivamente
de ideias infladas sobre suas habilidades e sonha com sucesso instantâneo para manter a auto-estima.
Dificuldades em confiar nos outros e em manter relacionamentos estáveis
Exemplo
'
O Sr. G é um homem de 50 anos que ainda mora com os pais, trazido pela noiva devido a graves
ataques de pânico que surgiram logo após sua proposta de casamento. Ele lhe conta que sua futura
esposa é “a mulher por quem sempre esperei” e não consegue entender por que se sente tão ansioso.
Embora o Sr. G tenha namorado muitas mulheres, sua mãe invariavelmente criticava todas elas
porque “ela pensava que elas estavam apenas atrás do nosso dinheiro”. Embora o Sr. G insista que
seu relacionamento com seus pais sempre foi “o mais amoroso, '' ele tem poucas lembranças felizes
da infância e nunca se lembra de ter sido abraçado por alguém. Ele sempre teve medo de “fazer a
coisa errada” e desagradar a mãe: “Ela tinha opiniões fortes sobre tudo. Ninguém jamais foi bom o
suficiente para ela – nem mesmo meu pai.”
Desde muito jovem, a mãe do Sr. G incutiu-lhe a sensação de que o mundo era um lugar
perigoso e que as pessoas – especialmente as mulheres – não são quem parecem ser.
Isso interferiu em sua capacidade de se separar com sucesso e de estabelecer relacionamentos
adultos apropriados com mulheres, e pode ser um importante gatilho psicológico para seus
ataques de pânico.
Dificuldades com autorregulação
Exemplo
A Sra. H é uma mulher de 30 anos que procura ajuda porque “fica em pedaços” toda vez que seu namorado sai da
cidade em viagem de negócios. Ela se sente totalmente abandonada, fica frenética e, com raiva, exige que seu pai
idoso dirija duas horas de sua casa de campo para ficar com ela. Ela nunca dormiu sozinha – “nem por uma única
noite, nunca”. A mãe da Sra. H morreu durante o parto e ela soube mais tarde que seu pai passou por vários anos
de luto intenso, depressão e consumo excessivo de álcool durante sua infância, deixando o responsabilidade por
cuidar dela para sua meia-irmã, que tinha três filhos e se ressentia da “imposição”.
O histórico da Sra. H de perda parental precoce e de educação inadequada nos seus primeiros
anos (tanto por parte do pai deprimido como da tia sobrecarregada) deixou-a incapaz de tolerar
separações e vulnerável à ansiedade quando o abandono se aproxima. Na ausência de um
cuidador confiável, amoroso e precoce, ela parece nunca ter desenvolvido a capacidade de
evocar uma presença calmante para se acalmar e faz esforços frenéticos para evitar ser deixada
sozinha [124].
Fazendo uma história de desenvolvimento dos primeiros anos
As pessoas não sabem e nunca poderão contar o que aconteceu nos primeiros 3 anos de vida.
Esta é simplesmente a natureza da memória. As áreas do cérebro que medeiam a linguagem e
a memória autobiográfica não estão “online” e funcionando plenamente até os 18-36 meses de
idade [142]. Depois dos 3 anos, as pessoas têm o que tem sido chamado de memória declarativa
ou explícita para os acontecimentos que vivenciaram – provavelmente conseguem lembrar e
contar a história do seu primeiro dia no jardim de infância. Mas para fazer suposições informadas
sobre os acontecimentos durante os primeiros anos “perdidos” de vida, temos apenas a memória
processual ou implícita do paciente para nos guiar – respostas emocionais, padrões de
comportamento e habilidades que são não-verbais e que são inconscientes em a sensação de
que eles não podem ser recuperados para reflexão consciente. Em vez de nos contarem sobre
estes acontecimentos, os pacientes representam-nos todos os dias nas suas interações com o
mundo e nas suas relações com outras pessoas, incluindo os terapeutas. Essa memória
inconsciente ou processual sobre “estar em relacionamentos” tem sido chamada de
conhecimento relacional implícito [143, 144].
Como médicos, como podemos formular hipóteses razoáveis sobre os primeiros
relacionamentos de nossos pacientes? Acontece que há uma grande consistência entre as
interações não-verbais que ocorrem entre uma criança e um cuidador durante os primeiros anos
e o comportamento observável dos adultos nas interações com outras pessoas, incluindo
terapeutas [142, 144, 145]. Obtemos pistas valiosas sobre a natureza dos problemas de nossos pacientes.
primeiros relacionamentos formativos, prestando muita atenção em como eles

habitualmente interagem conosco e nos fazem sentir, além de ouvir como eles descrevem
os relacionamentos atuais [142, 145].
Aqui estão algumas diretrizes adicionais para obter um histórico de desenvolvimento
deste período:
Ambiente inicial
Onde você morou depois que nasceu? Em que tipo de habitação? Como você veio morar lá?
Com quem você morava?
Quais eram as condições financeiras das pessoas com quem você morava?
Você morava com seus pais biológicos? Se não, quais foram as circunstâncias? (por exemplo, adoção,
barriga de aluguel, viver em um orfanato ou situação de vida familiar extensa)
Você foi adotado? Se sim, com que idade? Quais foram as circunstâncias da adoção?
Você acha que seus pais queriam ter um filho quando você nasceu?
Onde você está na ordem de nascimento de sua família? Como você acha que isso afetou seus primeiros anos?
Você pode me contar sobre sua memória mais antiga?
Qualidades dos cuidadores primários
Embora os adultos possam não se lembrar disto, terão ouvido histórias sobre os seus
cuidadores que são importantes de ouvir.
Quem foram seus principais cuidadores?
Como eram seus cuidadores principais? Você tem lembranças deles durante seus primeiros anos? Se seus cuidadores
principais não fossem seus pais biológicos, você pode me dizer quais foram as circunstâncias?
Seus cuidadores principais estavam geralmente satisfeitos com suas vidas? Eles estavam estressados de uma forma ou
outro?
Seus cuidadores principais estiveram emocionalmente ou fisicamente doentes durante sua primeira infância? Você sabe
se eles estavam bebendo ou usando drogas?
Você sabe como eram as relações dos seus cuidadores principais com os pais?
Qualidade das relações iniciais com os cuidadores principais
Você acha que foi amado e bem cuidado nesse período da sua vida? Você se lembra de ser abraçado e beijado? Sendo
chamado de apelidos carinhosos? Tendo seus rabiscos pregados na geladeira?
Existem fotos/ vídeos de sua antiga família? O que eles mostram?
Você acha que seus cuidadores principais ficaram felizes por ter um filho?
Você tem lembranças de ser acalmado quando está chateado? Quem geralmente te acalmava?
História de separações e/ou traumas durante esse período
Você tem alguma lembrança de experiências especialmente difíceis ou perturbadoras durante esse período?
Você esteve fisicamente doente e/ ou hospitalizado durante esse período? Se sim, foi seu cuidador principal
com você?
O seu cuidador principal esteve ausente ou presente de forma inconsistente durante este período da sua vida?
Você tem alguma lembrança de trauma físico ou emocional ou abuso sexual durante esse período?
Observe que ao perguntar sobre abuso, especialmente durante os primeiros anos de vida, você poderá obter
mais informações se perguntar desta forma:
Você teve alguma experiência física ou sexual que o deixou desconfortável durante esse período?
No Capítulo 11, acompanhamos o que acontece quando as crianças começam a explorar o mundo mais amplo
mundo e ampliar sua esfera social.
Atividade sugerida
Considere o exemplo a seguir e pense nos problemas que o Sr. A pode ter tido durante seus primeiros anos:
O Sr. A é um homem de 25 anos que se apresenta para terapia porque se corta à noite, quando está sozinho. “Eu
costumava fazer isso quando criança, mas parei”, diz ele, “mas volta tarde da noite, quando não estou com outras
pessoas”. Ele diz que estava bem na faculdade porque “havia sempre alguém em casa”, mas agora que está em
seu próprio apartamento, ele está tendo dificuldade em “se estabelecer”. “Eu nem sei o que estou sentindo”, diz
ele, “É apenas um confusão.'' O Sr. A relata que foi criado em um orfanato porque sua mãe entrava e saía de
centros de reabilitação de drogas e que ele nunca conheceu seu pai.
Comente
Criado em um orfanato, com um dos pais disponível apenas de forma intermitente, é provável que o Sr. A tenha
desenvolvido um apego inseguro-desorganizado. Isso provavelmente prejudicou sua capacidade de alcançar a
permanência e constância do objeto e de regular sua própria ansiedade e afeto.
Isso fica evidente em sua necessidade de estar constantemente com as pessoas, em sua incapacidade de compreender
seus próprios sentimentos e no uso da automutilação para regular seus afetos.
11 Meia Infância
Conceitos chave
Entre os 3 e os 6 anos, as crianças tornam-se mais conscientes das relações entre as pessoas do seu ambiente.
A ideia de que os seus cuidadores principais se relacionam entre si pode produzir rivalidades e ciúmes que afetam
a forma como as crianças pensam sobre si mesmas e sobre os outros.
Durante este período, as crianças continuam a desenvolver a sua
• senso de identidade, particularmente relacionado ao seu corpo e sexualidade;
• relacionamentos com outras pessoas, particularmente relacionado à capacidade de tolerar a competição e

ciúme •
senso de moralidade
Os problemas e padrões dos adultos que sugerem origens na segunda infância incluem
• dificuldade em se comprometer em
relacionamentos • inibições sexuais
• medo da concorrência
• ambição inibida
Fazer uma história de desenvolvimento deste período envolve perguntar sobre a qualidade do
relacionamentos da criança com seus cuidadores primários e irmãos, com especial atenção para
• a forma como os cuidadores respondem à crescente sexualidade da criança •
ciúme ou rivalidade entre os membros da família
De relacionamentos de duas pessoas a relacionamentos de três pessoas
Como discutimos no Capítulo 10, a primeira tarefa do bebê é estabelecer um

relacionamento sólido com uma pessoa. Isso é o que chamamos de relacionamento
diádico ou de duas pessoas . O estabelecimento desta relação entre duas pessoas
permite à criança atingir, entre outras coisas, a capacidade de
• confiar em outras
pessoas • formar vínculos seguros
• manter um senso estável de si mesmo e das outras pessoas
Logo, porém, a criança com uma base diádica sólida deixa a infância e se torna uma pequenina
criança e falante. O mundo é agora mais amplo e expansivo do que apenas a distância entre a
criança e o cuidador principal. Geralmente existem agora (pelo menos) três pessoas no mundo
da criança – a criança, o cuidador principal E outro cuidador. Durante a fase diádica, as crianças
com apego seguro acreditam apropriadamente que o cuidador principal é todo seu e possivelmente
até faz parte delas, mas agora têm o reconhecimento de que há outra pessoa com quem têm de
partilhar o seu cuidador tão importante. A forma como estas três pessoas na relação triádica
atravessam este terreno novo e potencialmente traiçoeiro é de vital importância para o
desenvolvimento do mundo interno da criança em crescimento.
Relacionamentos de três pessoas
À medida que as crianças crescem, os seus sentimentos em relação às pessoas nas suas vidas
tornam-se mais complexos [146]. Além do apego, as crianças agora desejam amor, intimidade e
proximidade física. Além disso, tornam-se mais conscientes de que as pessoas centrais nas suas
vidas têm sentimentos de amor umas pelas outras e, assim, a proximidade individual que sentiam
na relação diádica entre duas pessoas muda. O sentimento nascente de exclusão aumenta a
necessidade de amor, pois agora existe um rival pelo seu afeto. Esses anseios da infância,
embora diferentes das experiências dos adultos, muitas vezes incluem sentimentos físicos que
são os precursores de sentimentos sexuais posteriores [146]. Como a criança geralmente ainda
está solidamente focada na família nuclear (geralmente, mas nem sempre, composta por pais e
irmãos), esses sentimentos recaem sobre os cuidadores.
Freud [147] foi o primeiro a sugerir que a infância é uma época de intensos sentimentos sexuais
e que esses sentimentos são geralmente expressos em relação aos pais. Ele nomeou esse
fenômeno em homenagem a Édipo, o rei fictício de Tebas que se casou com sua mãe e matou
seu pai, chamando-o de complexo de Édipo [148, 149]. Relacionamentos de três pessoas são
vistos em muitas constelações com muitas pessoas, como amigos ou professores. Para a maioria
de nós, porém, os membros da família são as pessoas mais centrais em nossas vidas e, para as
crianças, os pais/cuidadores são fundamentais. Assim, as relações com os membros da família
são geralmente as mais formativas no desenvolvimento psicológico.
Relacionamentos de três pessoas nas famílias de hoje
Obviamente, no mundo de hoje, a diversidade é a norma e não a excepção. Enquanto algumas

crianças são criadas em lares com pai e mãe, outras são criadas por avós, pais solteiros ou pais
do mesmo sexo. No entanto, seja qual for a constelação de que estamos a falar, há uma
tendência geral, nesta fase, de as crianças começarem a pensar em relacionamentos em grupos
de três. Estes “ménage à trois” podem mudar em termos de quem incluem, mas o conceito
permanece o mesmo: existe uma criança, um cuidador desejado e um cuidador rival. Embora as
crianças alternem naturalmente na sua escolha
Capítulo 11: MEIO INFÂNCIA 103
de um “cuidador desejado”, existem padrões previsíveis, dependendo do sexo da criança. Para

crianças que mais tarde serão heterossexuais, o cuidador desejado é geralmente um cuidador
do sexo oposto; em crianças que mais tarde se definem como homossexuais, o cuidador
desejado é geralmente um cuidador do mesmo sexo [150].
Conflito no relacionamento de três pessoas
Para as crianças, esta fase de desenvolvimento é desafiadora. Enfrentam mudanças novas e

monumentais; antes dessa época, eles se contentavam com relacionamentos individuais com
cada cuidador e mantinham esses relacionamentos separados em suas mentes. A consciência
da relação de cada cuidador com o outro e o sentimento de exclusão que isso cria é novo e
complexo. As crianças agora querem o cuidador desejado só para elas, mas têm medo de que
o cuidador rival, em reação à rejeição, possa ficar zangado e ofensivo. Podem debater-se com
o conflito entre querer possuir o cuidador desejado e abandoná-lo para apaziguar o rival; eles
podem resolver o conflito fazendo um pouco de ambos. Onde há conflito, há ansiedade, e
onde há ansiedade, há defesa (ver Capítulo 15):
Conflito ÿ Ansiedade ÿ Defesa
A principal defesa que ajuda as crianças aqui é a identificação – elas identificam-se com o
cuidador rival, percebendo que um dia podem tornar-se como o rival e, em última análise, ter a
sua própria relação íntima, tal como a do rival. Nesse caso,
Conflito ÿ Ansiedade ÿ Identificação
Assim, menina ou menino, futuro homossexual ou heterossexual, a criança que está

firmemente ligada a um cuidador principal acaba de passar da felicidade do relacionamento de
duas pessoas para a confusão e o perigo potencial de um relacionamento de três pessoas. É
um perigo real? A criança realmente precisa temer o rival ciumento? Certamente, em alguns
lares caóticos e violentos, sim, mas estas não seriam as situações em que a criança teria
atravessado com sucesso os primeiros anos. Quando falamos de famílias nas quais a criança
está firmemente apegada, estamos falando principalmente de perigos imaginados ou
fantasiados, embora fantasias que possam ser aumentadas ou diminuídas pelos comportamentos
dos adultos importantes envolvidos.
Variações sobre o relacionamento de três pessoas na infância
Quando esta fase de desenvolvimento corre bem, os cuidadores primários acolhem os desejos
e afetos da criança de uma forma segura e solidária. O cuidador desejado permite alguma, mas
não muita, proximidade especial, e o cuidador rival permite que a criança exija a atenção do
cuidador desejado, ao mesmo tempo que estabelece limites apropriados. Com o tempo
(normalmente meses), as crianças recuperam a proximidade com o cuidador rival, embora
talvez mantenham um lugar especial nos seus corações para o cuidador desejado. Isso às
vezes é chamado de travessia bem-sucedida da fase edipiana.
Existem, no entanto, diversas formas pelas quais podem surgir problemas no

relacionamento de três pessoas. Esses problemas podem afetar a capacidade da criança de resolver
os conflitos deste período, muitas vezes levando a fantasias persistentes que podem afetar mais tarde
desenvolvimento. Nos exemplos a seguir, considere como as descrições desses adultos sobre
seus relacionamentos de infância nos dão pistas de como eles navegaram em suas relações de três pessoas
relacionamentos.
O cuidador desejado pode evite a criança
Exemplos
A Sra. A, uma mulher heterossexual de 28 anos, conta que adorava o pai quando era pequena.
Ela tem fotos dos dois abraçados e diz: ''Nunca fui tão feliz quanto
Eu olho naquela foto. '' Ela lembra que quando ela tinha cerca de 5 anos, seu pai perdeu o filho.
emprego e ficou deprimido. A Sra. A diz que ele também se tornou cada vez mais crítico, especialmente sobre
qualquer coisa que tenha a ver com sua aparência ou feminilidade. A Sra. A diz: ''Talvez tenha sido minha culpa; EU
estava sempre incomodando ele e ele não estava bem. Provavelmente piorei as coisas.”
A Sra. B, uma mulher gay de 50 anos, diz: “Minha mãe era muito crítica comigo. Ela sempre foi
tentando me fazer ser mais 'feminina'. Na verdade, fui um excelente aluno, especialmente em ciências, e
ela era uma cientista! Na verdade, eu realmente a admirei, mas ela simplesmente me afastou, de novo e de novo.
No primeiro exemplo, o pai da Sra. A afasta-se dela por causa da sua depressão.
No entanto, porque ela tem medo de que seu amor e desejo sejam demais ou
inapropriado, a Sra. A culpa-se pela sua retirada. No segundo exemplo,
A mãe da Sra. B pode ter se tornado crítica devido ao seu desconforto com a situação da Sra.
sexualidade.
O cuidador desejado pode ser excessivamente receptivo para a criança
Exemplos
O Sr. C, um homem gay de 25 anos, conta que seu pai estava excessivamente focado em sua atratividade
e masculinidade, especialmente nos esportes. Ele diz: ''Desde que eu era muito pequeno, meu pai era
me preparando para ser um atleta estrela. Ele vinha comigo em todos os treinos. Ele era muito
envolvido! Fiquei desconfortável com a maneira como ele se gabava de mim para todos os seus amigos e nunca
mencione minha irmã.
O Sr. D, um homem heterossexual de 40 anos, diz que a sua mãe e o seu pai não se davam bem quando
ele estava crescendo. Embora ele não soubesse dos assuntos de seu pai quando era jovem, ele agora parece
de volta e diz: ''Acho que minha mãe teve dificuldades com meu crescimento. Ela iria se aconchegar com
eu na hora de dormir há anos e isso ficou muito desconfortável. Era como se ela precisasse de carinho masculino e
ela veio até mim para isso.
Embora potencialmente excitante, aproximar-se demasiado do cuidador desejado é geralmente

superestimulante e assustador. A criança nesta situação é por vezes encaminhada
como um vencedor edipiano [151]. Este pode ser um problema particular em famílias monoparentais
famílias onde não há rival. Embora almejada na fantasia, a relação com o cuidador desejado parece
incestuosa e, quando se aproxima demais, produz ansiedade na criança. Além disso, quanto mais
próximo se torna o relacionamento com o cuidador desejado, mais a criança teme a ira do rival.
O rival também assustador ou rejeitando
Exemplos
O Sr. E, um homem heterossexual de 30 anos, relata que se lembra de que, por volta dos 4 anos, mostrou
seu bíceps ao pai, que disse: ''você chama isso de músculo?''
A Sra. F, uma mulher heterossexual de 38 anos criada pela avó, lembra que a avó a puniu por experimentar
os saltos altos, dizendo: “eles não são para meninas”.
Para resolver os conflitos deste período, a criança tem que ser capaz de se identificar com o rival. Mas
em situações em que o perigo do rival parece demasiado real, ou em que o rival desencoraja a
identificação ou mesmo zomba ou menospreza a tentativa da criança de ser como ele/ela, isto é difícil,
se não impossível. Um rival furioso ou invejoso torna a identificação aterrorizante e torna o apego ao
cuidador desejado muito perigoso. O pai do Sr. E transforma a fantasia do filho de algum dia ser como
o pai gigante em um sonho impossível. A avó da Sra. F faz com que a neta se sinta ridícula por tentar
ser uma “senhora adulta”. A vergonha produzida por estas rejeições torna a tentativa de identificação
perigosa, e muitas vezes também é reprimida.
Dificuldades no relacionamento a três podem levar à repressão

da sexualidade
Todas essas situações podem levar à repressão das seguintes fantasias características deste período:
Quero ter o cuidador desejado só para mim.
Meu desejo de ter o cuidador desejado só para mim é perigoso.
Quero ser como o rival para poder ter meu próprio relacionamento amoroso algum dia.
Essas fantasias reprimidas ficam então enterradas enquanto as crianças crescem, apenas para serem
ativadas mais tarde, quando atingem a idade em que podem ter seus próprios relacionamentos íntimos.
Isto é chamado de ação diferida [152] – fantasias que são reprimidas na infância entram em ação
mais tarde na vida e podem levar a sintomas. Eles também podem levar à formação de problemas,
padrões e defesas característicos. As fantasias reprimidas que resultam de todos os sentimentos e
conflitos relacionados aos relacionamentos entre três pessoas são frequentemente chamadas de
“fantasias ou conflitos edipianos” [153].
O que se desenvolve durante a meia-infância?
À medida que as crianças aumentam a sua consciência de si mesmas e do seu mundo durante a
meia-infância, desenvolvem uma noção mais sofisticada de quem são e de como se relacionam
com os outros. Se as coisas correram bem nos primeiros anos, eles entram neste período com
um senso de identidade nascente e a capacidade de ter relacionamentos com outras pessoas
baseados em apegos seguros. Mas agora os seus corpos e mentes em crescimento permitem-
lhes desenvolver estas capacidades de novas formas.
Autopercepção e regulação da autoestima
Durante a meia-infância, as crianças continuam a desenvolver seu senso de identidade. Isso é

alimentado por muitos fatores. Parte disso vem de novos pensamentos e sentimentos sobre seus
corpos. A maioria das crianças consolida o controlo do funcionamento do intestino e da bexiga
durante estes anos, dando-lhes um novo domínio sobre o seu corpo e um crescente sentido de
independência. A consciência de gênero vem à tona à medida que as crianças ficam curiosas
sobre os corpos umas das outras, bem como sobre os seus próprios [146]. Consolidar a identidade
de género significa aceitar o que se tem e o que não se tem – isto ajuda não só a solidificar o
sentido de identidade de uma pessoa, mas também a diferenciar a realidade da fantasia. Mais
uma vez, as relações são fundamentais para este processo de desenvolvimento – as crianças
que se sentem bem com os seus corpos e com o seu sentido de masculinidade ou feminilidade
baseiam muito disto na forma como os seus cuidadores principais respondem a elas. Como nos
exemplos anteriores, a menina que quer experimentar o batom da mamãe, mas ouve “Isso não é
para bebês”, pode se sentir insegura quanto à sua feminilidade, enquanto o menino cujo pai diz:
“Você está ficando tão forte!” provavelmente se sentirá bem com seu corpo masculino em
desenvolvimento.
Relacionamentos com outras pessoas
Na meia-infância, as crianças desenvolvem a capacidade de pensar nas pessoas como tendo

relacionamentos entre si, bem como relacionamentos com elas. Isto permite-lhes sentir-se parte
de uma família e até de uma comunidade (por exemplo, uma creche ou creche). Embora isto
possa enriquecer a sua sensação de segurança, também pode levar a ciúmes e rivalidades, à
medida que lutam entre querer alguém só para si e ser capazes de partilhar essa pessoa com os
outros. Aprender a tolerar o ciúme e a competição é um importante objetivo de desenvolvimento
desta fase.
Parte desse desenvolvimento pode ocorrer no contexto de relacionamentos com irmãos.
Os irmãos podem ser companheiros e competidores, companheiros de brincadeira e de quarto,
ajudantes e atrapalhadores. A presença de irmãos significa que outros competem pelo amor e
atenção dos cuidadores primários, mas também oferece potencial para fontes alternativas de
afeto. Quando um dos pais está emocional ou fisicamente ausente, um irmão pode desempenhar
um papel importante no relacionamento de três pessoas da criança. Muitas vezes, quando
pensamos nas relações competitivas da meia-infância, esquecemos os irmãos, mas eles são
cruciais neste período e ao longo da vida.
Desenvolvimento moral
Embora as crianças comecem a reconhecer o certo e o errado desde muito cedo, o seu sentido
de moralidade sofre um enorme desenvolvimento durante a meia-infância [146]. Na teoria
psicodinâmica, geralmente se pensa que a moralidade é mediada por uma parte da mente
chamada superego [153]. Geralmente pensamos no superego como consistindo de duas partes:
uma que mapeia a consciência e outra que mapeia o ideal do ego (como gostamos de nos ver)
[153]. Uma das maneiras pelas quais as crianças resolvem os conflitos dos relacionamentos de
três pessoas na meia-infância é identificando-se com seus cuidadores e internalizando as regras
e ideais de seus cuidadores. Estes se tornam parte do superego em desenvolvimento. Acredita-
se que a internalização das regras dos cuidadores ajude as crianças a desenvolverem ainda
mais o seu próprio conjunto interno de diretrizes comportamentais. O primeiro conjunto de
diretrizes internalizadas é muitas vezes muito rigoroso: as crianças com idades compreendidas
entre os 3 e os 6 anos são frequentemente extremamente sensíveis às regras e por vezes ficam
indignadas se as regras forem violadas [154]. Esta preocupação com as regras é vista como um
aspecto normal e universal da navegação neste período de desenvolvimento.
O papel do temperamento e dos transtornos psiquiátricos

durante a meia-infância
A presença de depressão e ansiedade pode exacerbar a potência das fantasias reprimidas da

meia-infância. Por exemplo, quando uma situação na idade adulta lembra uma situação
assustadora da meia-infância, a ansiedade associada será pior na pessoa com transtorno de
pânico ou TOC leve. Da mesma forma, a expectativa de rejeição num adulto que foi evitado por
um cuidador desejado será multiplicada para a pessoa cronicamente distímica.
Negociando a meia-infância quando houve problemas

anteriores
Discutimos a maneira como uma criança que desenvolveu relacionamentos seguros e de
confiança negocia os relacionamentos de três pessoas da meia-infância, mas todas as crianças
entram nesta fase, tenham ou não alcançado estabilidade em seus relacionamentos de duas
pessoas. Se as crianças não confiam que os seus cuidadores cuidarão delas e não criaram
vínculos seguros, os relacionamentos da meia-infância podem parecer relacionamentos de três
pessoas, mas podem na verdade ser tentativas de assegurar um relacionamento sólido entre
duas pessoas.
Exemplo
O Sr. G, um homem de 35 anos, procura terapia em busca de ajuda nos relacionamentos. Suas sessões são
inteiramente focadas em seu relacionamento com sua namorada H. Ele diz que H, que é um advogado de
sucesso, não está disposto a fazer sexo com frequência suficiente e que ela reluta em que ele passe todas as
noites em seu apartamento. Quando o terapeuta lhe pede exemplos, ele diz: “Bem, outra noite ela disse que
eu tinha que ir para casa porque ela tinha que trabalhar em um briefing – algo para entregar pela manhã. Mas o que
sobre minhas necessidades? Ela não poderia simplesmente fazer sexo primeiro – e depois fazer seu trabalho?'' O Sr. G
revela que este tem sido um padrão em seus relacionamentos com mulheres - ''Eu quero estar perto delas o tempo todo
- e elas não parecem precisar ou querer esse tipo de proximidade.'' É digno de nota que o Sr. G foi criado por uma mãe
solteira que trabalhava em dois empregos – incluindo turnos noturnos frequentes – para sustentá-los.
Embora o Sr. G pareça estar falando sobre os problemas inerentes a um relacionamento adulto –
compromisso e sexo – os detalhes da situação sugerem problemas anteriores. Por exemplo, ele não
tem empatia por H e parece desejar alguém que cuide dele, em vez de alguém com quem possa ter
um relacionamento mútuo. A história sugere que o Sr. G pode ter tido dificuldade em consolidar uma
relação diádica segura, levando a dificuldades com o desenvolvimento de um apego seguro. Quando
adulto, seu desejo por um relacionamento diádico foi traduzido para a linguagem de um relacionamento
adulto, mas, no fundo, permanece um anseio por um tipo de apego muito anterior.
Problemas e padrões adultos que sugerem origens na

segunda infância
Os problemas e padrões dos adultos que sugerem origens na segunda infância tendem a ser mais
circunscritos do que aqueles originados nos primeiros anos. Lembre-se de que problemas mais
circunscritos são aqueles que afetam uma parte de uma função, e não todos os seus aspectos. No
entanto, causam dor e sofrimento significativos. As fantasias da meia-infância que não são resolvidas
no início da vida muitas vezes vêm à tona quando as pessoas estão prontas para iniciar seus próprios
relacionamentos sexuais e românticos. Aqui estão algumas maneiras pelas quais isso pode acontecer:
Dificuldade em se comprometer em um relacionamento
Em pessoas com capacidades claramente desenvolvidas de confiança, apego e regulação da auto-

estima, as dificuldades de compromisso são muitas vezes um indício de que podem estar envolvidas
fantasias da meia-infância.
Exemplo
Sr. I, um homem de 28 anos, continua a idealizar seus pais como “o casal perfeito”. Embora tenha tido muitas namoradas,
ele sempre termina com elas quando as coisas ficam sérias, temendo que elas ''nunca viva de acordo com o que papai
fez.''
A fantasia contínua do Sr. I de que o relacionamento dos seus pais era perfeito e, portanto, que ele
nunca poderá ter o que o seu pai tem, está impedindo a sua capacidade de ter um relacionamento
próprio e comprometido.
Inibições sexuais
Quando as crianças foram superestimuladas durante a segunda infância, situações de relacionamento

potencialmente apropriadas mais tarde na vida podem parecer muito semelhantes às do início da vida.
situação de três pessoas e se sentir incestuoso. Isso pode levar a inibições sexuais em homens e
mulheres.
Exemplo
O pai da Sra. J, que a adorava quando criança, tornou-se muito mais distante quando ela começou a amadurecer
sexualmente e a namorar na adolescência. Na faculdade, a Sra. J tinha uma queda por homens, mas se afastou
quando eles se interessaram.
Quando o pai da Sra. J se afastou dela na adolescência, ela consolidou a fantasia de que os sentimentos
que tinha pelo pai na infância estavam de alguma forma errados.
Essa fantasia é reativada na idade adulta, impedindo-a de ter relacionamentos satisfatórios mais tarde
na vida.
Medo da competição, especialmente com rivais do mesmo sexo
Quando a rivalidade durante o relacionamento de três pessoas na meia-infância parece muito

assustadora, a competição mais tarde na vida pode parecer repleta dos mesmos perigos da situação
anterior.
Exemplo
O pai da Sra. K, que era atleta universitário, comparecia a todas as competições de ginástica dela, mesmo
quando isso significava que ele não podia comparecer a eventos que eram importantes para a mãe dela.
Um dia, durante a limpeza, a mãe da Sra. K “acidentalmente” jogou fora vários de seus troféus de ginástica.
Quando adulta, a Sra. K foi preterida em uma promoção porque se esqueceu de relatar conquistas
importantes à sua chefe.
Em resposta à reação da mãe ao seu relacionamento próximo com o pai, a Sra. K desenvolveu a fantasia
de que a competição com as mulheres era perigosa. Isso a levou a reprimir seus sentimentos competitivos
com as mulheres na vida adulta.
Ambição inibida e auto-sabotagem diante do sucesso
Mais uma vez, as fantasias reprimidas de perigo podem ressurgir mais tarde na vida sob a forma de
ambição inibida.
Exemplo
A mãe da Sra. L, que era uma estrela acadêmica promissora, desistiu da carreira para ter filhos. Embora
orgulhosa do sucesso da Sra. L, ela a criticou sutilmente e zombou do tema de sua dissertação, chamando-
a de "pretensiosa". tumor. Isso a impediu de viajar para a entrevista e prejudicou suas chances de
conseguir o cargo.
Tal como acontece com a Sra. K, a experiência que a Sra. L tem da sua mãe como uma rival “perigosa”
levou a fantasias persistentes de retaliação competitiva e repressão da sua ambição.
Fazendo uma história de desenvolvimento da meia-

infância
Os adultos deveriam ter pelo menos algumas lembranças do período intermediário da infância.
A história provavelmente será uma mistura de suas próprias memórias e histórias que lhes
foram contadas. Para as crianças criadas numa família nuclear, a história do desenvolvimento
deste período deve centrar-se nos cuidadores principais e nos irmãos; para aqueles criados em
outros ambientes, a história precisará ser mais ampla. Além disso, você sem dúvida aprenderá
novas informações históricas à medida que a psicoterapia prossegue.
Aqui estão algumas diretrizes para revisar este período:
Qual foi a qualidade das relações com os cuidadores

principais nesse período?
Houve mudanças em seus relacionamentos com seus cuidadores principais entre a primeira e a segunda
infância?
Houve nova proximidade com um cuidador diferente (por exemplo, o pai ou uma babá)?
O seu cuidador principal mudou de alguma forma?
O ambiente familiar mudou de alguma forma?
Houve alguma mudança concreta no ambiente, como uma mudança no estatuto socioeconómico ou uma
mudança geográfica?
Novos irmãos foram apresentados? Eles são mais velhos ou mais novos? Como era seu relacionamento
com eles? Como é agora?
Os avós ou outros novos adultos (como os padrastos) mudaram-se para a casa?
Houve algum trauma nesse período?
Houve alguma doença nesse período? Grandes separações dos cuidadores? Divórcio ou outro tipo de
perda? Abuso físico ou sexual?
Além da tríade
Uma vez na escola, o mundo da criança expande-se exponencialmente, à medida que os laços
com os pares assumem maior importância. Estas relações, e as potenciais dificuldades
associadas à infância posterior, são um assunto do Capítulo 12.
Atividade sugerida
Leia as vinhetas a seguir e pense sobre estas questões:
1. O que está acontecendo no relacionamento a três?

2. Que fantasias deste período poderão persistir na idade adulta?
3. Que tipos de problemas isso pode causar em relacionamentos posteriores?
''Abby''
Abby tem 6 anos. Ela é a mais velha de dois filhos. Seu pai é professor universitário e sua mãe é
dona de casa e assistente social. Abby agora tem um irmão de 2 anos que tem asma e está bastante
doente – foi a doença dele que levou a mãe de Abby a parar de trabalhar e a ficar em casa em tempo
integral. Ele toma remédios e requer bastante monitoramento da mãe de Abby. Desde o nascimento
de seu filho, a mãe de Abby ganhou 13 quilos e está deprimida intermitentemente. A mãe e o pai de
Abby ainda vão ao cinema uma vez por semana, mas brigam mais na frente das crianças. Abby é
inteligente e fofa e adora trabalhar com o papai – ela conhece todas as secretárias e elas a colocaram
para trabalhar no escritório do departamento. Abby tem uma boneca chamada Baby que, segundo
ela, também tem asma. Ela finge que é a enfermeira do boneco e dá muitas injeções nele. Abby
disse recentemente à professora do jardim de infância que seu pai é o homem mais inteligente do
mundo.
''Billy''
Billy tem 5 anos. Ele é filho amado de pais mais velhos e muito ricos que passaram por quatro ciclos
de fertilização in vitro para tê-lo. Quando criança, seus pais o adoravam e ele era muito bem cuidado
– ambos os pais eram muito envolvidos e carinhosos. A família pertence a um clube e o pai é um
ávido jogador de golfe. O pai de Billy sempre o levava no carrinho de golfe, orgulhoso de seu filho
com sua camisa pólo. Billy gostava de estar com o pai – ele sentava no carrinho e lia livros, mas não
se interessava por golfe. O pai de Billy, que aprendeu golfe com seu pai, ficou desapontado e
começou a deixar Billy em casa quando ele ia jogar golfe. Agora Billy geralmente passa os sábados
com a mãe, indo ao supermercado e ficando no quarto para ler.
''Curtis''
Curtis é um menino de 7 anos muito inteligente. Ele adora que as pessoas lhe façam perguntas. Ele
adora matemática e geografia e continuamente pede a seus pais que o questionem sobre a tabuada.
À medida que ele envelhece e entende mais, as perguntas precisam ficar mais difíceis. Seus pais
são pessoas bem-educadas, mas seu pai está ligeiramente subempregado e está frustrado com sua
posição. Uma noite, à mesa de jantar, a mãe de Curtis faz uma pergunta e seu pai responde primeiro.
Seu pai ri e diz: “É bom saber que você ainda não consegue superar seu velho”. Curtis fica um pouco
desanimado e logo pede perguntas do quiz quando apenas sua mãe está por perto.
Comente
para
Relacionamento excessivamente próximo com o cuidador desejado
No contexto do nascimento do irmão, que exige muito da mãe

cuidados, Abby desenvolveu um relacionamento particularmente próximo com seu pai durante o meio
infância. Ela o idealiza, mas também se identifica com a mãe. Ela não é, no entanto,
vendo intimidade entre seus pais. Assim, ela pode persistir em ter fantasias sobre um
proximidade especial com o pai que pode levá-la a sentir que nunca encontrará ninguém tão
maravilhoso como ele é.
Evitado pelo rival
Embora Billy tivesse um relacionamento muito próximo com seus pais nos primeiros anos,
sua falta de interesse pelo golfe levou seu pai a rejeitá-lo. Isso pode afetar sua capacidade de
identificar-se com seu pai e poderia levar Billy a ter uma fantasia persistente de que ele não é um
homem forte, ou sentir que não é capaz de replicar a capacidade de seu pai de atrair mulheres
e ter relacionamentos românticos.
Rival também é perigoso
Tal como aconteceu com Billy, Curtis tinha um relacionamento próximo com ambos os pais, que espelhavam sua
talentos. No entanto, à medida que Curtis mostra mais coragem, seu pai um tanto frustrado se sente
cada vez mais competitivo com seu filho inteligente e zomba dele. Curtis aprende assim que
a competição é perigosa e a evita. Se esta fantasia persistir na idade adulta, poderá
afetam tanto suas ambições quanto sua capacidade de buscar relacionamentos com outras pessoas.
12Infância posterior,
Adolescência e idade adulta
Conceitos chave
O desenvolvimento continua ao longo da vida; portanto, uma formulação psicodinâmica deve incluir informações sobre a infância,
a adolescência e a idade adulta.
Durante
• mais tarde na infância, as crianças precisam desenvolver habilidades e expandir sua capacidade de formar relacionamentos
relacionamentos fora da família • na
adolescência, os adolescentes precisam solidificar sua identidade • na
idade adulta jovem, as pessoas precisam aprender a construir relacionamentos íntimos e assumir responsabilidades por
si mesmas no mundo • na idade adulta mais avançada,
as pessoas precisam construir vidas significativas para si mesmas em áreas como

trabalho e família e para sustentar as perdas inevitáveis do envelhecimento
Os padrões e problemas dos adultos que sugerem origens nestes períodos incluem problemas com
• identidade (adolescência) •
intimidade (idade adulta jovem) •
manutenção de um senso de vitalidade e significado (idade adulta posterior)
Desenvolvimento além dos primeiros anos
Quando pensamos na formulação de casos, pensamos frequentemente no impacto das experiências da

infância, particularmente nas relações dos primeiros e médios anos da infância.
No entanto, o desenvolvimento continua ao longo da vida. Os padrões raramente são estáveis até o início
da idade adulta e grandes mudanças podem ocorrer mais tarde na vida.
Erik Erikson foi um psicanalista que pensava no desenvolvimento como algo que ocorre ao longo da
vida. Ele conceituou o ciclo de vida como dividido em oito fases e especificou as principais maneiras
pelas quais as pessoas precisam crescer e se desenvolver durante cada fase [155].
Usando esta forma de encarar o desenvolvimento, certos tipos de problemas que os adultos apresentam
sugerem que podem haver dificuldades em uma ou mais dessas fases. Usaremos muitos dos conceitos
de Erikson ao discutir o desenvolvimento além dos primeiros anos.
Infância posterior: 6–12 anos

Desenvolvimento cognitivo e construção da função do ego
Deixando de lado circunstâncias incomuns, para a maioria das crianças entre os 6 e os 12 anos, a escola é o
centro das suas vidas. Durante esse período, as crianças devem aprender habilidades [155, 156].
Eles também têm que aprender a praticar essas habilidades – desde a caligrafia até a aritmética e o violino –
para melhorar e crescer. Eles adquirem hobbies e outros interesses, aprendendo a usar esses passatempos
para lidar com ansiedades e impulsos e para aumentar a auto-estima. A construção de habilidades é a área
de maior crescimento para o indivíduo durante este período. As crianças que têm dificuldade com os jogos e
atividades dos anos elementares ficarão prejudicadas quando a onda de hormônios e outras mudanças as
atingirem na adolescência.
Relacionamentos fora da família
Formar relacionamentos fora da família – tanto com adultos como com outras crianças – é outra tarefa
importante deste período [157]. A identificação com adultos na escola pode ter um efeito importante no
desenvolvimento. No entanto, os pais continuam a ser figuras centrais na fase posterior da infância e são
especialmente necessários em períodos de stress ou de transição.
Para a criança que tem pais negligentes ou abusivos, um mentor, professor ou treinador atencioso pode ter
efeitos positivos e restauradores; até um melhor amigo pode ajudar. Por outro lado, relacionamentos escolares
abusivos, sejam eles com professores ou colegas, podem prejudicar o desenvolvimento da autoestima. Uma
tarefa central deste período é estabelecer-se no mundo dos pares.
A vida entre pares floresce durante esse período [158], e os agressores e grupos podem ser devastadores
para a criança em desenvolvimento [159].
Mudanças na família
À medida que as crianças crescem, a probabilidade de as suas famílias mudarem aumenta. Quando as
crianças atingem a idade escolar, os pais geralmente já estão casados há algum tempo, o que significa que a
probabilidade de divórcio aumenta. Mudanças nas finanças dos pais e relocações também podem ocorrer à
medida que os pais vivenciam mudanças nas suas próprias vidas.
Irmãos podem ser acrescentados à família e podem ocorrer mortes de parentes. Todos esses eventos podem
afetar o desenvolvimento da criança. Ao discutir estes acontecimentos, é importante perguntar não só sobre a
resposta da criança, mas também sobre as respostas dos pais, por exemplo, a depressão da mãe após a
morte do avô ou o agravamento do consumo de álcool do pai após a perda do emprego.
O mundo mais amplo
Não mais enclausuradas na unidade familiar, as crianças podem sentir pela primeira vez o impacto do mundo
mais amplo durante este período. Por exemplo, eles podem primeiro sentir o impacto das questões culturais
[160]. Consideremos as crianças que são transportadas de ônibus para bairros onde
Capítulo 12: INFÂNCIA POSTERIOR E ALÉM 115
eles estão em minoria depois de terem passado a primeira infância numa comunidade mais homogênea. À
medida que as crianças interagem mais com o mundo, diferenças culturais de todos os tipos tornam-se
evidentes para elas. As expectativas de papel podem variar de cultura para cultura – por exemplo, se as
raparigas devem destacar-se na escola ou se os rapazes podem frequentar balé – e o reconhecimento
destas diferenças pode afectar as experiências que as crianças têm de si próprias no meio cultural.
Problemas e padrões adultos que sugerem origens na infância posterior
Os adultos que apresentam dificuldades cognitivas e que não sofrem de demência podem ter tido
dificuldades durante a infância. A pessoa pode ter tido dificuldades de aprendizagem reconhecidas ou não
reconhecidas na escola primária, ou outros problemas durante a infância podem ter interferido no
desenvolvimento cognitivo.
As crianças que têm dificuldades durante a infância podem ter dificuldades acadêmicas ao longo da vida.
Eles podem se sentir perenemente incompetentes e ter dificuldade em usar esforços intelectuais para
controlar a ansiedade. Os traumas que ocorrem nesse período podem impactar o aprendizado, assim como
a presença de transtornos psiquiátricos. Consideremos a criança com transtorno bipolar ou TDAH que está
tentando consolidar a função cognitiva diante de problemas de atenção ou de regulação do humor.
Queremos saber não só como foi o desenvolvimento cognitivo da criança, mas também como a criança e
os outros na sua vida responderam ao desenvolvimento cognitivo. Para uma criança que recebe uma
resposta amorosa, uma deficiência grave de aprendizagem pode não afectar negativamente o
desenvolvimento da auto-estima; para outra criança com pais altamente críticos, tirar B pode ser um
desastre. O funcionamento da escola e as expectativas próprias e dos outros podem ter um efeito importante
no desenvolvimento da auto-estima e podem contribuir de forma proeminente para o desenvolvimento da
vergonha e até mesmo de algumas tendências anti-sociais (por exemplo, trapaça).
Exemplo
O Sr. A é um estudante de medicina de 28 anos que se apresenta dizendo que está impressionado com
o que tem que fazer em seus turnos clínicos. Ele fica confuso com o grande número de tarefas que tem
que realizar, é incapaz de priorizá-las e não consegue organizar seu trabalho. Quando a terapeuta faz um
histórico, ela descobre que ele tem esse problema desde o ensino fundamental e que sempre teve tutores
para ajudá-lo. Suas rotações clínicas representam a primeira vez que ele teve que fazer isso sozinho.
A dificuldade do Sr. A em organizar o seu trabalho, que começou mais tarde na infância, está agora a
causar-lhe dificuldades na situação de adulto.
Adolescência: 13–18 anos

Identidade
Se entre os 6 e os 12 anos se trata apenas de adquirir competências, entre os 13 e os 18 anos se trata

apenas de identidade [155]. A escola também tem destaque, mas a adolescência é o momento em que as
pessoas realmente começam a descobrir quem são. É uma época de identificações extremamente
flutuantes. Por exemplo, um dia Jane ama um certo astro do rock, no dia seguinte ela o odeia; um dia Suzy é o seu melhor
amiga, no dia seguinte é a Becca. Todo dia é algo novo. Esta é a norma para adolescentes. Mas
no final da adolescência, os jovens começam a ter um sentido coerente de si mesmos que os
ajudará a descobrir o seu lugar no mundo. Para serem capazes de planejar o futuro como jovens
adultos, os adolescentes precisam entender de onde vieram. Aumenta o interesse pela origem
étnica e religiosa; crianças adotadas muitas vezes têm interesse em suas famílias de origem.
Mudanças corporais
Para os adolescentes, as coisas novas que acontecem no corpo podem ser esmagadoras. Assim
como a adição de uma enzima, os hormônios podem causar mudanças dramáticas no caráter em
desenvolvimento. Há muitas coisas a considerar numa formulação psicodinâmica que ganha
destaque na adolescência. Por exemplo, as questões de género são normalmente consolidadas
muito mais cedo; no entanto, qualquer confusão residual causará estragos durante este período.
A identidade sexual pode ser algo fluida para os adolescentes e a experimentação é a norma; no
entanto, se as diferenças não forem aceites por outras pessoas importantes, este pode ser um
momento devastador [161]. A masturbação torna-se frequente durante a adolescência, mas é
proibida em algumas culturas e por algumas religiões. As inibições e os medos sobre a
masturbação e a sexualidade podem ser particularmente dolorosos durante a adolescência, uma
vez que o indivíduo em crescimento é muitas vezes inseguro sobre a sexualidade e é, portanto,
mais vulnerável à vergonha e a julgamentos morais severos.
Dificuldades cognitivas e emocionais
A adolescência também pode ser o momento em que aparecem as primeiras dificuldades

cognitivas e emocionais. Os primeiros sinais de depressão ocorrem frequentemente e são
frequentemente ignorados ou minimizados como “meditação adolescente” normal [162]. Distúrbios
alimentares e ideação suicida são comuns, assim como os primeiros experimentos com uso de
substâncias [163, 164]. Tudo isso afeta o senso de identidade e a auto-estima do adolescente,
pois pode afetar o sentimento nascente de domínio sobre o ambiente. Consideremos o adolescente
que está apenas se adaptando ao golpe de autoestima por não ser tão inteligente quanto um
irmão mais velho e que então desenvolve uma nova depressão. Essa pessoa terá que trabalhar
duas vezes mais para manter um senso de identidade já vulnerável. Um bom desenvolvimento
inicial ajuda aqui, mas não é necessariamente uma proteção total contra os golpes da adolescência.
As regressões são comuns e normais à medida que novas experiências e dificuldades desafiam
o eu em desenvolvimento – muitos recuperam, outros não.
Muitos fatores podem atrapalhar a consolidação da identidade na adolescência. Como sempre,
traumas, conflitos familiares e perdas devem ser considerados. Uma fonte muito comum de
problemas nesta área é o abuso de substâncias – drogas e álcool [165]. Tentar consolidar a
identidade sob a influência de substâncias que alteram o humor e a autoexperiência é como tentar
colocar gelatina no liquidificador. Isso não acontece. O mesmo se aplica à influência de outras
dificuldades cognitivas e emocionais, como o transtorno bipolar e os ataques de pânico.
Problemas e padrões adultos que sugerem origens na adolescência
Os adultos que se apresentam sem um bom senso de identidade provavelmente tiveram

dificuldades durante a adolescência. Pessoas que ainda estão “se encontrando” na casa dos 30 anos
e além podem não ter tido a oportunidade adequada de experimentar diferentes formas de pensar sobre
si mesmos e o mundo ou podem ter se perdido durante esse período de experimentação como resultado
de trauma ou dificuldades cognitivas e emocionais.
Exemplo
A Sra. B, uma advogada bem sucedida, de 43 anos, casada e com dois filhos adolescentes, apresenta-se
dizendo que se sente insatisfeita na sua vida. Embora não esteja deprimida, ela diz que está “apenas
cumprindo a rotina” no trabalho e sonha em ter um tipo de vida diferente. Ela gosta de fugir para uma
colônia de escritores ou viajar para a Índia para estudar ioga. Ela muda continuamente seu penteado e cor
e fica facilmente entediada com seu guarda-roupa. Ela relata que sua mãe faleceu quando ela tinha 12
anos e ela assumiu a responsabilidade primária pelos cuidados do irmão de 7 anos porque seu pai era
alcoólatra. Isso envolvia ficar com ele à noite e nos fins de semana, renunciando à vida social em que
seus colegas estavam envolvidos. Ela optou cedo por se tornar advogada para garantir estabilidade
financeira à família.
Forçada a assumir precocemente responsabilidades de adulta, a Sra. B não foi capaz de experimentar
diferentes escolhas para consolidar a sua identidade; essa necessidade ressurgiu mais tarde, talvez
quando seus próprios filhos começaram a fazer experiências na adolescência.
Idade adulta jovem: 18–23 anos

Relacionamentos íntimos e sexualidade
Emergindo da adolescência com um senso de identidade nascente, o jovem adulto está pronto para
compartilhar esse eu com outra pessoa [155]. A capacidade de relacionamento amoroso, construída em
muitos anos de relacionamento com familiares e amigos, pode ajudar o indivíduo a consolidar a identidade.
Mesmo as pessoas cujas relações familiares não têm sido ideais podem ter a sua auto-estima reforçada
positivamente por relações mutuamente satisfatórias com amantes e amigos durante este período.
Contudo, se as feridas da vida anterior deixaram a pessoa incapaz de estabelecer relacionamentos
íntimos, este período pode ser solitário e cheio de decepções.
As dificuldades sexuais também podem se tornar proeminentes à medida que os jovens adultos tentam
negociar a sexualidade adulta [155]. Às vezes, isso pode ser o resultado de fantasias inconscientes
reprimidas desde a segunda infância, o que pode levar a inibições sexuais e relacionamentos
desadaptativos (ver Capítulo 11). Por exemplo, a menina cujo jovem pai a adorava pode não conseguir
encontrar um homem que seja “tão bom quanto o papai”, levando-a a destruir muitos relacionamentos
promissores.
Responsabilidades no mundo
Já não são menores, os jovens adultos têm novas liberdades e responsabilidades. Muitos saem de casa
e são desafiados a agir como adultos pela primeira vez. Como se mantém o senso de identidade deles?
Eles podem se autorregular? Permanecer organizado? Cuidar de si mesmos? Este é um momento de
tremendo crescimento e entusiasmo para alguns, e de terror
para os outros. Alguns escrevem doutorados, enquanto outros se endividam devido à incapacidade de
conter impulsos. Pode ser um momento de possibilidades ilimitadas ou de depressão se as ambições
excederem as capacidades. Negociar as discrepâncias entre ambições e talentos de uma forma realista
é um desafio fundamental deste período – aqueles que o fazem bem ganham foco, enquanto aqueles
que o fazem mal lutam contra a frágil auto-estima e o desespero. A consolidação da identidade continua
durante este período, à medida que as pessoas escolhem parceiros e planos de carreira. A identidade
fluida que é normal num jovem de 14 anos já não o é num jovem de 24 anos, e a instabilidade contínua
no sentido de si mesmo pode ser o prenúncio de padrões desadaptativos.
Fatores culturais também devem ser levados em consideração. Que questões culturais os adultos
recém-formados enfrentam? Eles são membros de uma minoria? Como isso afeta o desenvolvimento da
autoestima? Eles são imigrantes ou americanos de primeira geração?
Imagine um jovem adulto de primeira geração numa comunidade de americanos brancos – essa pessoa
se sentirá atraente? Evitado? Excluído? Ele ou ela conseguirá encontrar um parceiro? Talvez “sim” e
talvez “não”, mas isso deve ser investigado. As diferenças religiosas também podem afectar a capacidade
do jovem adulto de formar relacionamentos durante este período.
Problemas e padrões adultos que sugerem origens na idade adulta jovem
A dificuldade em assumir responsabilidade por si mesmo durante a idade adulta jovem pode deixar as
pessoas excessivamente dependentes da sua família de origem à medida que entram na terceira e
quarta décadas de vida. Isso pode levar a sintomas de humor e ansiedade, pois eles se sentem
incapazes de amadurecer ao lado de seus colegas.
Exemplo
Após a faculdade, o Sr. C teve vários anos de depressão grave, durante os quais voltou para a casa dos pais.
Finalmente estabilizado aos 27 anos, o Sr. C sentiu-se desconfortável com as mulheres e atrasou o desenvolvimento
da sua carreira. Ele continuou morando em casa e acabou trabalhando na empresa da família.
As dificuldades do Sr. C em assumir responsabilidades durante a idade adulta inibiram a sua capacidade
de desenvolver um relacionamento amoroso íntimo durante esse período. Isso resultou em severas
limitações em sua capacidade de relacionamento adulto com outras pessoas.
Idade adulta: 23 anos ou mais

As tarefas da vida adulta são inúmeras e diversas. A maioria, entretanto, envolve encontrar um significado
sustentado no trabalho e no amor [155]. Alguns encontram sentido na vida familiar, alguns na carreira e
alguns em ambas – como psicoterapeuta, é importante deixar de lado o julgamento pessoal e descobrir
o que é importante para cada indivíduo. Por exemplo, uma pessoa pode contentar-se por ser um artista
talentoso que sempre viveu sozinho, enquanto outra pode sentir-se cronicamente insatisfeita, apesar de
ter uma carreira de sucesso.
e uma família saudável. Este pode ser um momento emocionante de produtividade e procriação,
mas também pode ser um momento de decepção e de sonhos não realizados. Perguntar não apenas
sobre o que as pessoas estão fazendo e com quem se relacionam, mas também como se sentem
sobre “como as coisas aconteceram” pode ajudá-lo na avaliação.
A idade adulta posterior pode trazer as alegrias de uma vida bem vivida ou a amargura de uma
jornada difícil. Os adultos mais velhos podem perder muitas coisas, incluindo capacidades físicas e
mentais, oportunidades de produtividade, as rotinas diárias da vida profissional e entes queridos.
Embora os primeiros anos estejam distantes, as capacidades desenvolvidas durante esses anos
(como a confiança, o sentido de identidade e os apegos seguros) continuam a desempenhar um
papel importante durante os períodos de perda, impulsionando o idoso em águas difíceis. Valliant
[166] mostrou que ter bons relacionamentos é o melhor preditor de saúde mental durante a velhice
– relacionamentos baseados na confiança, no apego e em um senso saudável de si mesmo e do
outro.
Exemplo
Dr. D, um famoso cirurgião com reputação internacional aos 45 anos, sofre um grave acidente de carro aos 50 anos
que o torna incapaz de operar. Apesar de sua posição acadêmica e do apoio familiar, ele se fecha e começa a abusar
do álcool. Isso afasta sua família e ele passa muitos anos quase isolado.
Incapaz de se adaptar à perda de capacidade de realizar o trabalho que escolheu, o Dr. D não
consegue aumentar sua auto-estima e mergulha na depressão e no uso de substâncias.
Fazendo uma história de desenvolvimento desses períodos
A maioria dos adultos tem memórias claras desses períodos e deve ser capaz de fornecer uma
história de desenvolvimento clara. Grandes lacunas de memória neste período podem indicar um
histórico de trauma, doença médica ou abuso de substâncias. Aqui estão algumas diretrizes para
obter um histórico de desenvolvimento dessas diversas fases de desenvolvimento:
Infância posterior
Como foi seu tempo na escola?
Você teve algum problema de aprendizagem? Você já foi testado para dificuldades de aprendizagem?
Você se lembra de ter amigos?
Em que tipos de atividades você esteve envolvido?
Houve alguma mudança em sua família durante esse período?
Você se lembra disso como um momento em que estava particularmente ansioso ou deprimido?
Você teve alguma doença nesse período? Toma algum medicamento?
Você já teve algum problema sério durante esse período?
Aconteceu alguma coisa especialmente perturbadora ou traumática?

Embora as pessoas possam não saber se tiveram um transtorno psiquiátrico evidente

durante esses anos, geralmente se lembrarão de suas dificuldades gerais. Por exemplo,
um paciente pode negar ter TDAH, mas pode dizer que teve grandes dificuldades na
escola, estava constantemente em apuros por não conseguir ficar parado e nunca
conseguia terminar de ler um livro. Lembre-se, porém, de que há cerca de uma chance
em três de que seu paciente adulto tenha algum tipo de transtorno psiquiátrico
diagnosticável que remonta à infância. Uma história de dificuldades cognitivas e/ou
emocionais precoces pode esclarecer as origens dos problemas atuais do seu paciente.
Os seguintes tipos de perguntas irão ajudá-lo a aprender sobre o histórico de
sintomatologia precoce do seu paciente adulto:
Quando você era criança, você já consultou um psiquiatra, terapeuta ou conselheiro escolar? Se sim, para que tipo de
problema?
Disseram-lhe que você tinha um problema de comportamento? Se sim, que tipo?
Você teve que ir para uma escola especial? Você sabe que tipo de escola era?
Quando criança, você já tomou algum medicamento para algum problema de comportamento?
Você se lembra de ficar muito triste ou nervoso quando criança? Você acha que foi assim por muito tempo? Por quanto tempo?
Você já ficou tão triste ou nervoso que isso o impediu de fazer coisas como ir à escola ou
jogando com amigos?
Você teve dificuldade na escola? Se sim, que tipo de dificuldade?
Os professores contaram aos seus pais sobre algum problema específico que notaram em você na escola?
Você costumava ter problemas na escola? Se sim, para que tipo de comportamento?
Adolescência
Como você se lembra da sua adolescência? Você se lembra disso como um momento feliz? Um momento tempestuoso?
Como foi seu relacionamento com seus pais durante esse período?
Você consegue se lembrar de quando começou a se desenvolver fisicamente? Foi mais ou menos na mesma época que o seu
pares? Se foi cedo ou tarde, como isso afetou você?
Você teve alguma nova dificuldade durante esse período, como ansiedade ou depressão?
Você experimentou alguma substância quando era adolescente? Se sim, isso foi esporádico ou você usou alguma substância
em uma base regular? Quais)?
Você teve namorado ou namorada nesse período?
Que tipo de experiências sexuais você teve durante esse período?
Houve alguma mudança em sua família ou situação de vida durante esse período?
Alguma doença ou situação traumática?

Idade adulta jovem
Até onde você continuou na escola? Você fez faculdade ou pós-graduação?
Você continuou morando em casa? Se não, onde você morava? Com quem?
Quais eram suas aspirações neste momento de sua vida? Como você tentou realizá-los?
Como você se lembra dessa vez? Satisfatório? Decepcionante? Frustrante?
Você se envolveu romanticamente com alguém durante esse período da sua vida? Sexualmente? Como eram esses
relacionamentos?
Conte-me sobre sua vida social durante esse período. Você tinha amigos? Quão perto você se sente
foram para eles? Você tendia a socializar individualmente ou em grupo?
Você começou a se sustentar nesse período? Se sim, como? Se não, quem estava apoiando você?
Se você estava trabalhando, que tipo de trabalho você fazia? Era isso que você queria fazer?
Encontrou tempo para lazer? Se sim, o que você gostou de fazer nesse período?
Você teve alguma dificuldade específica durante esse período, como ansiedade, depressão ou abuso de substâncias?
Abuso? Situações traumáticas?
Idade adulta
Conte-me sobre sua história de trabalho durante sua vida adulta. Você está/ está satisfeito com o que está fazendo?
Você tem conseguido sustentar a si mesmo (e à sua família, se aplicável)?
Quem está na sua família? Se você começou sua própria família, quando fez isso? Como você encontra sua vida
familiar?
Como você gasta seu tempo de lazer? Isso é satisfatório para você?
Você teve alguma dificuldade médica ou psiquiátrica em sua vida adulta? Abuso de substâncias?
Você é sexualmente ativo atualmente? Você pode me contar sobre isso?
Você perdeu alguma pessoa de quem era próximo?
Ao olhar para a sua vida, você sente que ficou feliz com as escolhas que fez?
Você pode me dizer mais sobre isso?
Lembrando todo o ciclo de vida

O esboço acima não pretende ser abrangente; em vez disso, foi concebido para lembrá-lo
das muitas mudanças que ocorrem após o desenvolvimento da primeira infância e podem
afetar a maneira como o indivíduo regula a autoestima, se relaciona com os outros e se
adapta a situações estressantes. Novos problemas emergem, velhos problemas ressurgem
em novas roupas, e novas experiências e relacionamentos podem gerar novos traumas,
bem como a esperança de reparação. Todas essas são coisas em que você deve pensar
ao revisar o desenvolvimento de seus pacientes adultos.
Atividade sugerida
Durante qual período de desenvolvimento essas pessoas podem ter tido dificuldades?
A Sra. A é uma mãe de três filhos, de 48 anos. Ela se casou com seu namorado de infância e tem sido
muito feliz como dona de casa, mas, à medida que seus filhos se tornaram mais independentes, ela ficou
entediada. Ela adotou brevemente muitos hobbies, incluindo tênis, bordado, ioga e kickboxing, mas não
permanece com nenhum deles por muito tempo. Recentemente, ela percebeu que se sente atraída por
seu personal trainer. Isso foi emocionante e assustador, e ela não tem certeza do que fazer.
O Sr. B, um homem de 56 anos, trabalha na biblioteca de um museu famoso há 30 anos. Seus colegas
de trabalho o admiram por seu conhecimento enciclopédico da arqueologia etrusca, mas temem seu
sarcasmo mordaz e detestam interagir com ele. Embora tenha se formado com honras em um programa
de doutorado em história da arte, ele nunca conseguiu um cargo estável em uma faculdade ou
universidade. Ele nunca teve um relacionamento e vive em circunstâncias muito modestas.
“Ninguém mais produz nada na academia”, resmunga. ''Estou feliz por nunca ter entrado nessa corrida
desenfreada.''
Comente
A Sra. A parece ter dificuldades com a identidade e está confusa sobre a sua atração por um homem que não
seja o seu marido. É provável que ela não tenha sido capaz de experimentar o suficiente na adolescência,
talvez por causa de seu apego prematuro ao futuro cônjuge. Embora isso possa não ter sido um problema
enquanto ela estava ocupada com crianças pequenas, seu novo tempo pessoal expôs essas dificuldades de
desenvolvimento, deixando-a entediada, apática e sexualmente insatisfeita.
O Sr. B parece ter tido dificuldades na idade adulta jovem. Embora as suas dificuldades de relacionamento
possam ser anteriores a esta época, a sua incapacidade de encontrar um emprego académico após o seu
sucesso educativo deixou-o incapaz de realizar os seus talentos e levou à amargura e ao isolamento.
Juntando tudo – A
História do Desenvolvimento
Agora estamos prontos para REVISAR uma história de desenvolvimento completa. Vamos considerar como
podemos fazer isso para a Sra. B:
Apresentação
A Sra. B é uma enfermeira branca, solteira, católica da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de 26 anos que
apresenta depressão crescente, ansiedade e pensamentos suicidas passivos – sintomas que ela não experimentava
desde a adolescência. A Sra. B descreve ter “caído em um buraco negro” há três meses, quando sua mãe começou
a ligar com mais frequência, implorando à Sra. B que ajudasse a cuidar de seu pai com deficiência física e mental.
A Sra. B planeava deixar o seu emprego na UTI dentro de um ou dois anos para realizar o sonho de toda a vida de
trabalhar num país do terceiro mundo, mas agora sente-se obrigada a ficar. Ela se sente cada vez mais nervosa,
exausta e irritada, mas não tem dificuldade para dormir ou para ter apetite.
História do desenvolvimento
Genética e desenvolvimento pré-natal
A Sra. B é filha única, filha de pais inicialmente solteiros. Ela não tem conhecimento de quaisquer problemas com
a gravidez ou o parto da sua mãe, mas presume que a sua mãe bebeu durante a gravidez, uma vez que foi
hospitalizada por depressão e alcoolismo pouco depois do nascimento da Sra. B. Há também uma extensa história
de depressão e alcoolismo em vários parentes do lado materno da família.
O pai da Sra. B tem um longo histórico de problemas de controle de temperamento, mas nunca procurou tratamento
psiquiátrico até ser diagnosticado com doença de Parkinson, há 12 anos; ele agora é cronicamente psicótico com
medicamentos antiparkinsonianos.
Primeiros anos (do nascimento aos 3 anos)
Pouco depois do parto, a Sra. B foi colocada aos cuidados da avó materna. A Sra. B presume que isso se deveu à
hospitalização da sua mãe, mas não sabe ao certo por que o seu pai não se importava
124 PARTE 3: JUNTOS: REVISÃO
para ela. Sua avó lhe disse que ela era um bebê saudável, relaxado e “fácil”, que quase nunca chorava e
que geralmente demorava para se aquecer com outras crianças. Ela tem lembranças muito calorosas de
sua infância com sua avó, mas poucas lembranças de seus pais durante esses anos – sua avó lhe disse
que eles estavam trabalhando duro para economizar dinheiro para que pudessem cuidar dela novamente.
Relacionamentos na meia-infância (3-6 anos)
Quando a Sra. B tinha 4 anos, os seus pais casaram-se e mudaram-se com ela para uma cidade vizinha,
onde o seu pai trabalhou numa empresa de investigação privada. Ele ganhava bem e a família vivia uma
vida confortável de classe média. No entanto, durante a infância da Sra. B, o seu pai era volátil, duramente
crítico, batia portas, frequentemente gritava e batia na mãe na frente da Sra. B e ocasionalmente
esbofeteava ou ameaçava a Sra. B com um cinto. A Sra. B lembra-se de sentir medo do pai quando criança
e de se esconder num armário quando os pais discutiam. Ela se lembra de sua mãe irritada e deprimida,
especialmente quando bebia. Ao beber, a mãe da Sra. B disse-lhe que se tratava de uma “gravidez
indesejada” e que teria feito um aborto se não fosse católica. Isto fez com que a Sra. B sentisse que ela era
a razão do relacionamento infeliz dos seus pais.
As únicas boas lembranças que ela tem desses anos são os fins de semana e feriados ocasionais que
passou com a avó.
Infância posterior (6 a 12 anos)
Os pais da Sra. B colocaram-na numa escola católica só para meninas, começando no jardim de infância.
Ela adorava a escola e diz que “salvou minha vida”. Ela se lembra de ser tímida e bem comportada e de ter
um relacionamento próximo com freiras e padres. Embora tivesse poucos amigos, ela tinha um amigo
próximo, para cuja casa ela ia quase todos os dias depois da escola. No ensino médio, a pedido de uma
das freiras, a Sra. B iniciou aulas de crisma e começou a ir sozinha à missa todos os domingos. Quando
seus pais se recusaram a se envolver, os pais de sua amiga se ofereceram para ser seus patrocinadores.
Adolescência (13 a 18 anos)
Quando ela tinha 14 anos, os pais da Sra. B disseram que não tinham mais condições de pagar a escola
paroquial e a colocaram em uma grande escola pública mista. Ela sentia falta dos amigos e das freiras de
sua antiga escola; suas notas caíram e ela teve pensamentos suicidas. Ela também experimentou anorexia
e perdeu 7 quilos, mas parou quando ninguém percebeu. No 10º ano, um treinador a incentivou a fazer um
teste para o time de basquete e ela diz que passou de “invisível a estrela”. Ela começou a se sentir melhor
consigo mesma e se esforçou para seguir uma dieta mais saudável porque ela sentia que tinha uma
“responsabilidade para com o time”. Ela adorava esportes, embora sua mãe lhe dissesse que não era
feminino. Ela evitava festas, mergulhava nos trabalhos escolares e no atletismo e se destacava em ambos.
Durante o verão, entre o 11º e o 12º ano, a Sra. B trabalhou como voluntária como distribuidora de doces
em um hospital local e “simplesmente sabia” que acabaria por seguir uma carreira nas profissões de ajuda.
Em retrospectiva, ela acha que a doença de Parkinson nascente do seu pai pode ter influenciado a sua
decisão: “Quanto mais incapacitado ele ficava, menos raiva eu sentia. Ele passou de aterrorizante a
necessitado e patético. Eu também odiei ver o quanto minha mãe parecia gostar de atormentá-lo e senti
que tinha que protegê-lo.”
PARTE 3: JUNTOS: REVISÃO 125
Idade adulta jovem (18 a 23 anos)
Quando chegou a hora de se inscrever na faculdade, a mãe da Sra. B estava preocupada com os problemas
de saúde e financeiros do pai e informou-a de que, se ela quisesse ir, teria que arcar com os custos da
mensalidade sozinha. Excelente aluna e atleta, a Sra. B pôde escolher entre faculdades de elite, mas,
querendo ir o mais longe possível de casa, escolheu uma modesta faculdade de artes liberais em todo o
país, onde lhe foi oferecida uma bolsa de estudos integral. Ela se dedicou aos trabalhos escolares e aos
esportes e, embora tenha ingressado em uma irmandade, tendia a evitar festas de fim de semana e tinha
experiências limitadas de namoro. Ela teve vários relacionamentos de curta duração com homens que “não
aceitavam um não como resposta”, mas nenhum deles durou mais de um ano. A Sra. B inicialmente se
formou em medicina, mas, por causa de suas frequentes viagens para casa para ajudar a cuidar de seu pai,
ela “nunca teve tempo para dominar a química orgânica e a física” e acabou mudando para enfermagem.
Idade adulta posterior (23 anos até o presente)
Assim que começou a trabalhar, a Sra. B foi atraída para a enfermagem de terapia intensiva por
causa do “desafio dos momentos de vida ou morte”. Ela rapidamente subiu na hierarquia, assumindo
cargos de liderança e ensino no centro médico. Nos últimos anos, ela se distanciou dos amigos,
namorou apenas esporadicamente e se concentrou no trabalho, na família e no gato.
Atividade sugerida
Assim como você fez depois de DESCREVER, tente reservar um tempo agora para REVER o
histórico de desenvolvimento de um de seus pacientes. Novamente, os alunos em sala de aula se
beneficiarão com a leitura das avaliações escritas por seus colegas. Como neste exemplo, tente usar
os cabeçalhos de cada fase do desenvolvimento – pré-natal, primeiros anos, meia infância, infância
tardia, adolescência, idade adulta jovem e idade adulta. Mesmo que você pense que tem uma noção
do histórico de desenvolvimento do seu paciente, desafiar-se a revisá-lo sistematicamente
provavelmente o ajudará a aprender mais sobre o seu paciente e a identificar coisas sobre as quais
você pode querer perguntar.
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PARTE QUATRO:
LINK
Introdução
Conceitos chave
O passo final na construção de uma formulação psicodinâmica é LIGAR os problemas e padrões à história
para formar hipóteses sobre o desenvolvimento de uma pessoa.
Para LINK, nós
• focar o que DESCREVEMOS e REVISAMOS para aprimorar as maiores áreas de dificuldade do paciente
e os aspectos mais problemáticos do desenvolvimento
• LIGUE-OS usando ideias organizadoras sobre desenvolvimento.
Quando escrevemos formulações psicodinâmicas, a nossa linguagem deve indicar que as ligações que
fazemos são hipóteses e não factos.
A maneira como nos conectamos orienta, em última análise, o tratamento.
A esta altura do livro, você aprendeu como descrever problemas e padrões e como fazer um
histórico de desenvolvimento completo. Mas, como dissemos no Capítulo 1, quando
formulamos, fazemos mais do que relatar histórias – formamos hipóteses sobre como a
história de uma pessoa pode ter levado ao desenvolvimento dos seus problemas e padrões
únicos. Para pensar sobre isto, recordemos o exemplo da Sra. A do Capítulo 2, a mulher de
43 anos que procurou tratamento com o Dr. Z porque estava preocupada com a possibilidade
de o marido a abandonar. Enquanto a Dra. Z conduzia a avaliação, ela descobriu que, apesar
dos talentos consideráveis da Sra. A, a Sra. A não conseguia dizer nada de bom sobre si
mesma. Essa incongruência fez com que o Dr. Z se perguntasse por que a Sra. A tinha essa visão de si mes
Então, quando a Dra. Z fez o histórico de desenvolvimento, ela descobriu que a mãe da Sra.
136 PARTE 4: LIGAÇÃO
era uma cientista mundialmente famosa que criticava a total falta de interesse de sua filha pela
ciência, preferindo o irmão da Sra. A, que se tornou físico. O Dr. Z formulou então uma
formulação inicial (hipótese) de que a Sra. A tinha formas inconscientes e desadaptadas de
perceber a si mesma e de regular sua auto-estima, que poderiam ter se desenvolvido como
resultado de seu relacionamento problemático com sua mãe.
Como o Dr. Z formou essa hipótese? Não foi mágica. Em vez disso, ao aprender sobre os
problemas e padrões da Sra. A, ela se perguntou:
Por que essa mulher talentosa tem uma opinião tão negativa sobre si mesma?
Por estar pensando psicodinamicamente, ela DESCREVEU a Sra. A como tendo dificuldades
com a regulação da autoestima, o que provavelmente refletia percepções inconscientes e
excessivamente críticas sobre si mesma e suas habilidades. Isto deu à Dra. Z uma resposta
parcial à sua pergunta, mas ela sabia que, para desenvolver uma estratégia para ajudar a Sra.
A com a sua baixa auto-estima, ela precisaria de compreender como e porquê estas auto-
percepções inconscientes e desadaptativas se tinham desenvolvido. Para responder a isso, o
Dr. Z REVISOU o histórico de desenvolvimento da Sra. A e, entre outras coisas, descobriu que
ela teve um relacionamento difícil com sua mãe crítica e desdenhosa. Ela então usou uma ideia
organizadora sobre o desenvolvimento – que as autopercepções desadaptativas estão
frequentemente relacionadas ao relacionamento inicial de uma pessoa com um pai crítico e
rejeitador – para LIGAR o padrão à história. Ao descrever, revisar e vincular, ela formou uma
hipótese sobre por que a Sra. A tinha uma opinião tão negativa sobre si mesma – uma
formulação psicodinâmica.
Focando a formulação
Este exemplo, escrito para ilustrar claramente este processo, é excessivamente simplificado. É
fácil para o Dr. Z relacionar padrões e história porque, até onde podemos ver, a Sra. A apresenta
apenas um padrão e apenas um aspecto de sua história. Em situações clínicas reais, entretanto,
o processo é muito mais complexo. Como você leu ao longo deste livro, as pessoas pensam,
sentem e fazem inúmeras coisas, e suas histórias são longas e complicadas.
Não há como formar hipóteses sobre todos os aspectos do seu funcionamento ou vincular cada
momento da sua história à forma como se desenvolveram. Mas ainda mais importante, isso não
seria necessariamente útil. O objetivo principal da formulação é orientar o tratamento. Uma
formulação difusa e excessivamente inclusiva não ajudará a orientar o tratamento, mas uma
formulação focada sim.
Preparar-se para vincular envolve focar no que DESCREVEMOS e REVISAMOS para aprimorar
os “pontos a serem conectados” mais importantes. Veja como podemos fazer isso:
foco DESCREVER
Uma vez que tenhamos uma noção da função geral da pessoa, precisamos nos concentrar nos
aspectos que consideramos mais importantes para compreender. Geralmente são essas áreas
que apresentam maior dificuldade para a pessoa. Uma ferramenta útil é tentar perguntar
PARTE 4: LIGAÇÃO 137
uma questão central, que podemos considerar como a questão que mais gostaríamos de
responder com a nossa formulação psicodinâmica. Vamos pensar sobre isso usando dois breves
exemplos:
O Sr. B é um homem de 50 anos que se apresenta dizendo que está tendo problemas no trabalho. Ele diz
que embora faça um excelente trabalho, seu chefe está “disposto a demiti-lo”. Ele diz que isto “sempre
acontece nos empregos – as pessoas parecem bem no começo, mas depois você percebe que elas são
como todo mundo – é cada um por si”. O Sr. B não tem amigos e mora sozinho. “Investir em outras pessoas
é para idiotas”, diz ele ao terapeuta.
O Sr. C é um homem de 50 anos que se apresenta dizendo que está tendo problemas no trabalho. Ele
gosta de seu trabalho, mas não tem certeza se é isso que realmente deseja fazer na vida. ''Faço isso há
anos e sou bom nisso, mas é a paixão da minha vida? Estou tão confuso.” Ele diz que, durante o início da
idade adulta, seguiu a mesma carreira que seus irmãos sem pensar, mas agora se pergunta: “Talvez eu
deva fazer outra coisa para a segunda metade da minha vida. Mas o que?''
O Sr. B e o Sr. C apresentam problemas no trabalho; no entanto, a maior dificuldade do Sr. B

parece ser a sua incapacidade de confiar nos outros (pergunta central: ''Por que o Sr. B não
pode confiar nas outras pessoas?''), enquanto a maior dificuldade do Sr. C parece estar na área
da identidade (pergunta central : ''Por que o Sr. C está tão inseguro sobre o que quer fazer na
vida?'') Apesar da semelhança superficial de suas queixas, suas áreas de maior dificuldade são
muito diferentes. Nossas perguntas, nossas formulações e nossos tratamentos serão, portanto,
muito diferentes para o Sr. B e para o Sr. C.
Embora nem sempre seja possível, vale a pena tentar focar em uma ou no máximo duas
áreas. Isto pode ser mais difícil quando as pessoas enfrentam dificuldades globais; então, uma
questão central pode ser ''Por que essa pessoa tem dificuldades em tantos aspectos de sua
vida?''
foco ANÁLISE
Tal como acontece com DESCRIBE, assim que tivermos uma noção da história geral da pessoa,
é altura de nos concentrarmos – desta vez, nos pontos do desenvolvimento que mais
provavelmente perturbaram ou apoiaram o desenvolvimento saudável. Traumas, separações,
relacionamentos problemáticos e dificuldades emocionais/cognitivas são susceptíveis de
perturbar o desenvolvimento, enquanto relacionamentos seguros, a ausência de traumas e uma
boa função cognitiva são susceptíveis de apoiar o desenvolvimento saudável. Resumir os
destaques – tanto problemáticos como de apoio ao crescimento – de cada fase da vida dá-nos
uma visão panorâmica da história do desenvolvimento e fornece pistas valiosas para ligar a
história aos problemas e padrões.
Ao considerar como focar em momentos-chave do desenvolvimento, lembre-se de que
problemas globais com função tendem a surgir mais cedo, enquanto problemas mais circunscritos
tendem a surgir mais tarde (ver a Introdução à Parte Três). Isto nem sempre é verdade porque
factores de protecção como a resiliência e a reparação posterior do desenvolvimento (como
novos relacionamentos e psicoterapia) podem mitigar o efeito dos problemas iniciais, mas ainda
assim é útil considerá-lo.
LINK usando ideias de organização sobre desenvolvimento
Finalmente, precisamos de ligar as principais dificuldades aos pontos-chave na história do desenvolvimento

da pessoa. Este é o passo mais importante – o ponto em que transformamos a história numa formulação
– o momento em que nos comprometemos com uma ideia sobre causalidade. Para esta etapa crucial,
contamos com a organização de ideias sobre o desenvolvimento.
Essas ideias organizadoras são formas de conceituar como o que acontece durante o desenvolvimento
pode levar aos problemas e padrões que vemos em nossos pacientes adultos. Eles nos ajudam a
responder perguntas como
Como o trauma precoce pode levar a problemas com a regulação do afeto?
Como a depressão na infância pode levar a problemas no controle da autoestima?
Como uma mãe ausente pode levar a problemas interpessoais na idade adulta?
Como ter uma mãe sintonizada pode ajudar alguém a lidar com o rompimento na faculdade?
Como um relacionamento excessivamente próximo com os pais pode levar a inibições sexuais?
Existem muitas ideias diferentes sobre o desenvolvimento que podem ajudar-nos a ligar a história do
desenvolvimento de uma pessoa aos seus padrões adultos de pensamento, sentimento e comportamento.
Cada ideia oferece uma forma diferente de explicar como a história de uma pessoa – incluindo a natureza
e a criação – pode resultar nos problemas e padrões que vemos no adulto. Podemos vincular problemas
e padrões à história pensando no impacto
• trauma
• dificuldades cognitivas e emocionais precoces •

conflito e defesa
• relacionamentos com outras
pessoas; • desenvolvimento do eu; •
padrões iniciais de apego.
Quando nos conectamos, percorremos essas ideias organizadoras para escolher aquelas que nos
ajudarão a fazer conexões úteis entre os padrões do paciente e o histórico de desenvolvimento. Podemos
usar diversas ideias para uma única formulação e podemos usar ideias diferentes em formulações
diferentes. Cada capítulo da Parte Quatro apresenta uma dessas ideias organizadoras sobre
desenvolvimento, para que você possa começar a ter uma biblioteca de ideias para escolher ao construir
suas formulações.
Tantas ideias de organização – como escolhemos?
Assim como existem muitas ideias sobre o desenvolvimento, existem muitas maneiras de vincular os
padrões de um paciente à sua história. A forma como o clínico faz isto numa formulação psicodinâmica
depende de muitas variáveis, incluindo a forma como o paciente
conta sua história e as necessidades da situação clínica. Existem algumas situações clínicas
que são bem explicadas usando ideias organizadoras específicas sobre o desenvolvimento, e
descrevemos tais situações com exemplos em cada um dos capítulos desta parte. No entanto,
geralmente faz sentido começar com as informações da descrição e da história e depois escolher
ideias sobre o desenvolvimento, em vez de começar com uma ideia favorita. Tente evitar
“procurar uma história” que se adapte a uma ideia sobre o desenvolvimento – isto pode distorcer
a formulação. Por exemplo, consideremos duas pessoas com dificuldade em regular o afeto,
uma que teve um pai abusivo e outra que teve perturbação bipolar precoce – apesar da
semelhança das suas dificuldades, as suas formulações psicodinâmicas podem exigir duas
ideias diferentes sobre o desenvolvimento.
Escrevendo uma formulação psicodinâmica
Embora nem todas as formulações psicodinâmicas sejam escritas, sugerimos tentar escrever
algumas narrativas cronológicas à medida que você aprende a DESCREVER, REVER e LIGAR.
Ao escrever, pense em como as coisas que aconteceram no início da vida podem ter afetado o
desenvolvimento posterior – por exemplo, como os problemas de autoestima desde os primeiros
anos podem ter afetado a consolidação da identidade na adolescência, como a confiança
consolidada durante um relacionamento diádico primário pode ter afetado a consolidação da
identidade na adolescência. ajudaram alguém a superar um trauma posterior, ou como os
problemas com a competição desde a segunda infância podem ter afetado o desenvolvimento
da carreira na idade adulta jovem. Comece com um resumo que descreva seus pontos focais e
depois tente comentar sobre a forma como a pessoa se desenvolveu em cada fase da vida. No
final da Parte Quatro, você poderá ouvir um terapeuta considerar como “montar” uma formulação
psicodinâmica completa e, então, ler sua narrativa.
Ao escrever suas formulações, lembre-se de que as ligações que fazemos entre a história e
os padrões adultos são hipóteses – melhores suposições baseadas em pesquisas de
desenvolvimento e trabalho empírico com pacientes. Eles não são fatos. Eles são projetados
para nos ajudar a compreender nossos pacientes, para ajudá-los a compreender a si mesmos e
para orientar nossos tratamentos. Assim, a linguagem de vinculação deve refletir isso. Quando
vinculamos, usamos palavras como “talvez” e “talvez” e frases como “poderia ser” e “é provável
que”.
Os problemas de auto-estima do Sr. D foram causados tanto pela sua perturbação crónica do humor como pela
falta de reconhecimento por parte do pai.
é muito diferente de dizer
O relatório do Sr. D sobre uma história de mau humor ao longo da vida e uma consistente falta de espelhamento
por parte do seu pai sugere que estes podem ter contribuído para o desenvolvimento das suas dificuldades em
manter e gerir a auto-estima.
A segunda forma deixa claro que as ligações entre as dificuldades do Sr. D. com a auto-estima
e os elementos da sua história são hipóteses e não factos estabelecidos.
Usando ideias sobre desenvolvimento ao longo do tempo
À medida que você ganha conforto com a formulação, você nem sempre pensará e aplicará conscientemente
ideias diferentes sobre o desenvolvimento. Eles se tornarão parte da maneira como você pensa automaticamente
sobre os pacientes. Entretanto, enquanto você aprende a formular, sugerimos que você considere cuidadosamente
todas essas ideias de organização com cada paciente para decidir quais delas podem ajudá-lo melhor a formar
hipóteses sobre o desenvolvimento do indivíduo.
Tratamento de guias de vinculação
A maneira como vinculamos os problemas e padrões de nossos pacientes adultos às suas histórias únicas
orienta nosso tratamento. Se associarmos os problemas dos adultos aos traumas iniciais, precisamos de ajudar
os nossos pacientes a compreender as suas experiências traumáticas e a reparar as perturbações do desenvolvimento.
Se associarmos os problemas a conflitos e defesas inconscientes, precisamos de ajudar os nossos pacientes a
desenvolver formas mais adaptativas de lidar com eles. Se vincularmos os problemas aos relacionamentos com
outras pessoas, precisaremos ajudar nossos pacientes a desenvolver novos modelos de relacionamento. Nossas
formulações orientam nossos objetivos de tratamento, a maneira como ouvimos nossos pacientes e como
escolhemos nossas intervenções (ver Capítulo 3). Geralmente, podemos ajudar nossos pacientes (1)
conscientizando-os sobre um aspecto problemático de seu desenvolvimento ou função e (2) ajudando-os a
desenvolver funções novas e mais saudáveis.
Discutimos isso em cada um dos capítulos desta parte do livro.
Olhando para frente
Em cada um dos capítulos da Parte Quatro, apresentamos uma ideia organizadora sobre o desenvolvimento,
delineando
• os fundamentos da ideia organizadora •
situações clínicas para as quais a ideia organizadora é particularmente útil • um exemplo de
formulação usando a ideia • formas pelas quais a
ligação a essa ideia orienta o tratamento.
Observe que nossos exemplos de formulações nestes capítulos apresentam seções DESCREVER e REVISAR
que já foram focadas e, portanto, contêm apenas as principais dificuldades e os principais pontos de
desenvolvimento.
Agora, passemos à nossa primeira ideia organizadora sobre o desenvolvimento – ligando
problemas e padrões para traumas.
Atividade sugerida
Considere o Sr. A e a Sra. B. Em que você se concentraria como a principal dificuldade ou dificuldades
de cada um e por quê? O que pode ser uma questão central?
O Sr. A é um homem de 29 anos que mora com a namorada. Ele se apresenta para a terapia
dizendo que não tem certeza se deveria terminar com ela. Ele diz que ela está tentando controlar a
vida dele com exigências infinitas de seu tempo e que não entende o que os homens precisam.
Ele também reclama que nos últimos meses ela só quis fazer sexo duas vezes por semana.
O Sr. A é um empresário individual malsucedido. “Não suporto trabalhar com outras pessoas”,
explica ele, “A maioria das pessoas são idiotas”. Quando o terapeuta sugere que talvez sua
namorada apenas goste de passar tempo com ele, ele diz: “Não posso. acredite que você diria isso.
Você não esteve ouvindo?
Comente
O Sr. A parece ter dificuldade com mentalização e empatia. Ele não consegue imaginar que sua
namorada ou seu terapeuta possam ter pensamentos e sentimentos diferentes dos dele. Também
prejudica sua capacidade de ter um bom senso de si mesmo e dos outros. Possíveis questões focais
incluem “Por que o Sr. A não consegue pensar nos pensamentos e sentimentos dos outros?” e “Por que
o Sr. A não tem empatia?”
A Sra. B é uma estudante universitária de 21 anos. Ela apresenta ansiedade ao fazer tarefas para
seus cursos universitários. Ela tem um relacionamento próximo com os pais e muitos bons amigos,
vários dos quais tentam ajudá-la em seu trabalho. “Eu simplesmente não consigo manter tudo certo”,
diz ela, “Acabo com papel por toda a sala e nunca sei por onde começar”. Ela se saiu bem no ensino
médio, embora com vários tutores. Ela não consegue relaxar e seu estresse está sobrecarregando
suas amizades.
Comente
A Sra. B provavelmente tem dificuldade de cognição. Embora possam ser necessários testes para
compreender a natureza exacta da dificuldade, esta pode ser uma dificuldade de aprendizagem ou um
problema na tomada de decisões ou na organização do seu trabalho. Seus problemas com relaxamento
e amizades parecem estar claramente ligados ao seu problema cognitivo primário. Uma possível questão
central poderia ser “Por que a Sra. B tem tanta dificuldade em se manter organizada?”
13 Traumas
Conceitos chave
Quando o trauma é proeminente na história de uma pessoa, podemos relacionar o desenvolvimento dos problemas
e padrões do adulto ao impacto do trauma.
Trauma é uma experiência de eventos extraordinariamente estressantes e perturbadores que oprimem o indivíduo.
O trauma pode afetar o desenvolvimento de todos os aspectos do funcionamento.

A ligação ao impacto do trauma é particularmente útil na construção de formulações de casos
para pacientes que têm problemas com
• autoexperiência •
regulação do afeto e controle de impulsos •
adaptação ao estresse
• formação e manutenção de apegos seguros
A experiência humana sempre foi marcada por acontecimentos traumáticos, que vão desde
traumas pessoais, como o abuso e a negligência na infância, até cataclismos que afectam
populações inteiras, como o Holocausto, os acontecimentos de 11 de Setembro e catástrofes
naturais. Assumimos como certo que as experiências traumáticas têm um efeito psicológico
nas pessoas. Mas por que isso é verdade? As ideias sobre o impacto do trauma no
desenvolvimento podem ajudar-nos a estabelecer a ligação entre eventos traumáticos na
história de uma pessoa e os seus problemas e padrões característicos.
O que é trauma?
O trauma psicológico pode ser definido como a experiência de eventos extraordinariamente

estressantes, perturbadores ou violentos, sobre os quais a vítima está indefesa e que
sobrecarregam sua capacidade psicológica e biológica de lidar [1, 2]. O DSM-IV define eventos
traumáticos como aqueles em que “a pessoa experimentou, testemunhou ou foi confrontada
com um evento ou eventos que envolveram morte real ou ameaça de morte ou lesão grave, ou
uma ameaça à integridade física de si ou de outros”. e a resposta a esses eventos envolve
medo intenso, desamparo ou horror [3]. O trauma pode envolver um único evento ou
experiência, ou um período prolongado de sofrimento ou vitimização.
Ideias básicas sobre como o trauma pode afetar o desenvolvimento
As pessoas que estudam saúde mental há muito lutam contra a questão de como o trauma
afeta o desenvolvimento. Uma das primeiras ideias psicodinâmicas sobre isso foi a hipótese
de Freud de que o abuso sexual na infância poderia levar a sintomas físicos ou de “conversão”
na idade adulta [4]. Assim como não existe um tipo único de trauma, não existe uma ideia
única sobre como o trauma molda os problemas e padrões característicos de uma pessoa.
Além disso, todas as teorias atuais sugerem que não existe uma correlação direta entre
trauma e dificuldades psicológicas. Múltiplas variáveis podem afetar a forma como as pessoas
processam eventos traumáticos:
• Extensão e gravidade do trauma – Experiências traumáticas extremas e prolongadas,

como o internamento num campo de concentração, o abuso físico e sexual grave na
infância ou a exposição prolongada ao combate, são susceptíveis de deixar cicatrizes
psíquicas duradouras nas vítimas. Eventos traumáticos mais circunscritos, como sobreviver
a um desastre natural, a um acidente grave ou a um crime violento, podem ter resultados
mais variáveis. • Idade em que ocorre o trauma – O trauma na infância afecta o cérebro em
desenvolvimento e pode causar perturbação global da função. Está associado não apenas
ao transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e outros transtornos de ansiedade, mas
também a transtornos de humor, desregulação afetiva, transtornos de apego, abuso de
substâncias e problemas de desempenho acadêmico e relações sociais [5–10]. O abuso
infantil tem sido correlacionado com anormalidades nos sistemas neurais envolvidos na
regulação do afeto e na resposta ao estresse [11–16]. Estudos em animais sugerem que a
perda materna precoce ou a privação de cuidados podem perturbar os sistemas neurais
que normalmente são regulados pelo contato físico e emocional próximo entre o bebê e a
mãe, resultando em perturbações duradouras nos sistemas de resposta ao estresse e no
aumento da suscetibilidade ao estresse e às doenças mais
tarde na vida. , 18]. • Resiliência – Não se sabe por que o trauma afecta alguns indivíduos
mais ou de formas diferentes do que outros. Por exemplo, a prevalência do TEPT é menor
do que a do próprio trauma [19, 20]. As diferenças individuais na vulnerabilidade e resiliência
diante do trauma podem refletir predisposições neurais e/ou genéticas e podem influenciar
a probabilidade de desenvolver sintomas de TEPT [21, 22].
O TEPT, tal como é atualmente definido pelo DSM-IV, captura apenas alguns aspectos da
resposta humana ao trauma, nomeadamente, um conjunto específico de sintomas que
envolve a revivência do(s) evento(s) traumático(s), evitação e entorpecimento, e hiperexcitação.
Pesquisadores nesta área propuseram a criação de uma nova categoria diagnóstica, chamada
PTSD complexo, que descreve mais detalhadamente o impacto do trauma prolongado na
autoexperiência, na autorregulação e nos relacionamentos com outras pessoas [2, 23]. Este
transtorno, também conhecido como Transtornos de Estresse Extremo Sem Outra
Especificação (DESNOS), postula que pessoas com histórico infantil de traumas interpessoais
repetidos manifestam um padrão típico de problemas com regulação de afeto e impulsos,
memória e atenção, auto-estima. percepção, relações interpessoais, somatização e sistemas de significado [2
O debate sobre a validade do DESNOS como categoria diagnóstica está além do escopo
deste livro, mas quando estamos construindo formulações psicodinâmicas é útil lembrar quão
abrangente pode ser o impacto do trauma.
Capítulo 13: TRAUMA 145
Vinculando problemas e padrões ao impacto do trauma

Sempre que há uma história de trauma, usar ideias sobre a forma como o trauma afecta o
desenvolvimento pode ajudar-nos a ligar a história aos problemas e padrões dos adultos.
Quando formulamos ideias sobre o impacto do trauma no desenvolvimento, traçamos problemas
e padrões nas reações do indivíduo a eventos e situações traumáticas. Aqui estão algumas
situações clínicas para as quais a ligação ao trauma é particularmente útil:
Problemas com a autoexperiência
Particularmente quando o trauma ocorre cedo na vida e envolve abuso crónico por parte dos
pais ou de adultos de confiança, as crianças traumatizadas podem experimentar prejuízos
significativos no desenvolvimento de um sentido de identidade coerente e estável. As crianças
que foram vítimas de abuso tendem a culpar-se a si mesmas, em vez de aceitar o facto de que
os seus cuidadores não são confiáveis, são exploradores ou violentos. Essa atribuição errada
de culpa pode refletir as limitações cognitivas de uma criança pequena e também pode ser uma
forma de tentar dar sentido a uma situação que de outra forma seria aterrorizante. Isto pode
persistir e levar a padrões autodepreciativos ou masoquistas no adulto (ver Capítulo 4). Os
profundos sentimentos de culpa e vergonha que muitas vezes acompanham o trauma podem
persistir na idade adulta e afetar profundamente a auto-estima [23, 25].
O trauma que ocorre na idade adulta pode perturbar um senso de identidade previamente
bem estabelecido [26, 27]. Mesmo quando ocorre mais tarde na vida, o trauma pode resultar na
sensação de ter duas experiências distintas de si mesmo e do mundo: a “traumática” e a “não
traumática”, ou a “antes do trauma”. '' e as perspectivas ''pós-trauma'' – estas podem ser difíceis
de integrar.
Exemplo
O Sr. A é um homem de 32 anos que procurou psicoterapia para problemas de longa data de auto-estima e
dificuldade em estabelecer relacionamentos românticos. Ele descreve sentimentos crônicos de ser um “estranho”,
diferente do resto de sua família e da maioria dos grupos de pares. Ele se sente facilmente envergonhado, humilhado
ou culpado, especialmente quando percebe que não está à altura de seus próprios padrões muito elevados ou
quando não tem sucesso social. Ele e seu terapeuta têm explorado as possíveis origens desses padrões no início
de sua vida familiar. O Sr. A era um aluno quieto, inteligente e motivado, ao contrário de seus pais e irmãos, que
eram extrovertidos e atléticos e não enfatizavam atividades intelectuais. Embora os membros de sua família sejam
bastante religiosos, o Sr. A parou de frequentar a igreja durante a faculdade e se considera ateu. Após seis meses
de psicoterapia, o Sr. A revela ao seu terapeuta que, dos 9 aos 11 anos, um clérigo da igreja da sua família abusou
sexualmente dele. Ele diz que tem vergonha de discutir isso com alguém, mas percebe que muitos dos sentimentos
dolorosos que vem explorando se originaram nessa época.
Os problemas e padrões com os quais o Sr. A se debate podem ter múltiplas raízes no
desenvolvimento. No entanto, a experiência de ter sido abusado sexualmente por um adulto de
confiança, juntamente com anos a guardar um segredo vergonhoso, provavelmente terá
intensificado o seu sentimento de “alteridade” e a sua dificuldade com a auto-estima.
Problemas com regulação de afeto e impulsos
O trauma também pode levar a problemas persistentes com a regulação do afeto e o controle dos
impulsos. Conforme descrito, o estresse traumático durante a infância está associado ao
desenvolvimento de sintomas e transtornos psiquiátricos na idade adulta, incluindo depressão,
tendências suicidas, TEPT e outros transtornos de ansiedade e transtornos de personalidade, bem
como dificuldades em regular a raiva e os impulsos sexuais [7–9 , 28].
Pacientes com TEPT geralmente sofrem de intensa hiperexcitação emocional e física ou de
embotamento ou entorpecimento emocional. Em pacientes que não atendem necessariamente aos
critérios de TEPT ou que têm histórico de trauma não reconhecido, essas formas de desregulação
afetiva podem ser diagnosticadas como transtorno afetivo primário ou transtorno de personalidade
limítrofe. Judith Herman, em seu livro marcante, Trauma and Recovery, argumenta que muitos pacientes
diagnosticados com transtorno de personalidade limítrofe têm histórias de abuso e que a labilidade
afetiva observada nesse transtorno pode ser melhor conceituada como efeitos colaterais de trauma
crônico [2].
Outro fenômeno clínico observado em sobreviventes de trauma que pode estar ligado à desregulação
afetiva induzida pelo trauma é a automutilação ou automutilação deliberada.
Normalmente envolvendo cortes ou queimaduras na pele, esse comportamento é mais comum em
pessoas com histórico de abuso na infância e muitas vezes serve ao propósito de aliviar estados de
sofrimento emocional, como ansiedade, depressão ou dissociação [28, 29].
Exemplo
A Sra. B é uma mulher de 23 anos que foi encaminhada para tratamento psiquiátrico contínuo após uma
breve hospitalização após uma tentativa de suicídio. Ela descreve sentimentos avassaladores de
desesperança e desespero após o rompimento com o namorado, que a levou a engolir impulsivamente um
frasco do medicamento antidepressivo de sua colega de quarto. A Sra. B relata que desde o início da
adolescência ela tem um histórico de “alterações de humor”, abuso de álcool e drogas, cortes de pele e
bulimia. Apesar destes sintomas, a Sra. B trabalha como programadora de computador desde que se formou na faculdade, há u
Ela descreve uma história de repetidos abusos sexuais cometidos por seu padrasto entre as idades de 6 e
12 anos. Ele a avisou que se ela contasse a alguém sobre “seu segredo”, ele a mataria. Anos mais tarde,
depois da separação da mãe e do padrasto, a Sra. B finalmente contou à mãe o que tinha acontecido.
Enquanto sofria abusos, a Sra. B apresentava queixas físicas frequentes e um mau desempenho escolar.
Ela começou a experimentar drogas no início da adolescência e teve múltiplos parceiros sexuais. A Sra. B
descreve sua vida emocional como “uma montanha-russa”, alternando entre extremos de raiva, tristeza ou
ansiedade e entorpecimento ou vazio. Não acostumada a falar sobre seus sentimentos ou pensamentos
pessoais, ela diz que normalmente “age” para lidar com emoções dolorosas.
A experiência de abuso sexual prolongado no início da vida pode ter afetado a capacidade da Sra. B
de tolerar e regular sentimentos dolorosos ou desconfortáveis. Ser forçada a manter suas experiências
em segredo pode tê-la levado a se adaptar ao estresse agindo em vez de falar. Esta abordagem da
formulação psicodinâmica baseada no trauma é muito útil em situações clínicas, como na da Sra. B.
Problemas com relacionamentos interpessoais
As experiências traumáticas também podem afetar a capacidade de estabelecer relacionamentos com

outras pessoas de várias maneiras. A capacidade de confiar é particularmente vulnerável a traumas que
é perpetrado por outros. O abuso na primeira infância, especialmente se for cometido por um
membro da família ou cuidador, pode afetar a capacidade da criança em desenvolvimento de
formar vínculos seguros (ver Capítulo 18) [5, 6, 10]. No desenvolvimento normal, as interações
das crianças com cuidadores que são consistentes, amorosos e empáticos estabelecem as bases
para relacionamentos saudáveis na vida adulta. As crianças cujos cuidadores foram violentos ou
negligentes, ou que foram incapazes de protegê-las de outros adultos violentos (por exemplo,
durante a guerra), podem ser incapazes de confiar nos outros e de formar vínculos seguros.
Quando adultos, podem ter dificuldades ao longo de um continuum que vai desde um sentimento
generalizado de desconfiança ou paranóia até problemas mais circunscritos de intimidade (ver Capítulo 5).
Exemplo
O Sr. C, um homem de 85 anos, é encaminhado para a clínica quando se recusa a realizar mais estudos de
diagnóstico para avaliar um nódulo suspeito na sua radiografia do tórax. O Sr. C diz ao psiquiatra que sabe
que pode ser câncer, mas diz: “Se for câncer, o que eles poderiam fazer por mim? Não há ajuda para isso,
então porque é que eu deveria descobrir?'' O filho do Sr. C, que o acompanhou à consulta, diz que o seu pai
nunca pedirá ajuda ou confiará nos outros e que se orgulha do seu sucesso empresarial como um homem que
se fez sozinho. Quando criança, durante a Segunda Guerra Mundial (Segunda Guerra Mundial), o Sr. C
lembra-se de seus vizinhos observando os nazistas arrastarem a família para fora de seu apartamento e enviá-
los para um campo de concentração. No campo, ele foi separado de seus pais e irmãos, que foram todos mortos.
O Sr. C, que sobreviveu ao Holocausto e construiu uma vida de sucesso quando adulto, tem uma
crença profundamente arraigada de que outras pessoas não podem ajudá-lo ou salvá-lo do perigo.
A horrível realidade de sua infância torna difícil para ele acreditar que as pessoas do presente
possam ajudá-lo. Ligar a dificuldade de confiança do Sr. C ao seu trauma inicial é uma forma útil
de construir uma formulação sobre o seu desenvolvimento.
Problemas com adaptação
A dificuldade de adaptação ao estresse pode muitas vezes estar associada ao trauma. Na verdade,
uma das características do TEPT é um conjunto anormal de respostas a estímulos externos.
Pacientes com TEPT podem ser hiper-reativos a estímulos que os lembrem de experiências
traumáticas, por exemplo, o som de um avião voando baixo ou o tiro que saiu pela culatra de um
carro. O que pode ser um estresse “comum” para um indivíduo não traumatizado é frequentemente
vivenciado como um estresse extraordinário para alguém com histórico de trauma. Por exemplo,
uma criança que cresceu testemunhando repetidamente a mãe sendo espancada pelo pai pode
ser especialmente avessa a qualquer tipo de conflito interpessoal. Uma criança que teve de fugir
da sua casa e do seu país devido à guerra pode reagir com grande angústia à separação de
pessoas e lugares importantes quando adulta.
Exemplo
A Sra. D, mãe recentemente divorciada de uma filha de 2 anos, procura tratamento queixando-se de insônia
grave, ansiedade e dificuldade de funcionamento no trabalho. Ela descreve o “desmoronamento” depois que
seu marido, há 5 anos, a trocou por outra mulher logo após o nascimento do filho. A Sra. D sente que deveria
estar “lidando melhor” com o divórcio e diz: “Não sou tão forte quanto minha mãe era depois que ela deixou
meu pai”. O pai da Sra. D abusou fisicamente de sua mãe e de seu irmão mais velho por vários anos, até que
a sua mãe fugiu não só do marido, mas também do país, emigrando ilegalmente para o
Estados Unidos com os seus dois filhos quando a Sra. D tinha 7 anos. A Sra. D diz que embora soubesse
que o seu pai era violento, ela também tem memórias de se sentir muito ligada a ele quando era criança.
Ela diz que sempre teve dificuldade em se separar das pessoas próximas.
A actual experiência de perda e traição da Sra. D no seu casamento reflecte os traumas

anteriores de violência doméstica, ruptura familiar e emigração. Compreender esta ligação
é útil para compreender as suas dificuldades actuais.
O abuso infantil também pode perturbar o desenvolvimento da constância objetal (ver
Capítulo 10), levando mais tarde na vida a uma dependência de defesas baseadas na
divisão. Ao separar os aspectos negativos de um cuidador abusivo ou negligente, as
crianças maltratadas podem continuar a acreditar na bondade daqueles de quem
dependem, embora a um custo elevado. Essa tendência pode persistir na idade adulta e
levar a respostas inadequadas ao estresse e ao conflito interpessoal [28, 30, 31].
Exemplo
Durante os primeiros três meses de relacionamento, o Sr. E pensou que sua namorada era “a melhor
coisa que já aconteceu com ele”. No entanto, depois que ela cancelou um encontro porque precisava
tomar conta dos filhos de sua irmã divorciada, o Sr. decidiu que ela era uma “horrível mentirosa” e
imediatamente terminou com ela. Quando criança, o Sr. E viveu com o pai depois que a mãe os
abandonou. Embora seu pai fosse alcoólatra e extremamente negligente, ele o idealiza como “o homem
que salvou minha vida” e se juntou aos ataques mordazes de seu pai contra sua mãe.
Abandonado pela mãe e dependente do pai negligente, o Sr. E precisou negar os maus-
tratos do pai para sentir que alguém se importava com ele. Isto provavelmente levou ao
seu uso persistente de defesas baseadas na divisão que não lhe permitem ter opiniões
diferenciadas sobre os outros. O uso rígido e sustentado de defesas mal adaptativas pode
muitas vezes ser entendido como decorrente de trauma.
Um exemplo de formulação – vinculado ao trauma
Apresentação
A Sra. F é uma mulher de 44 anos que procura psicoterapia por dificuldades de longa data em manter
relacionamentos com outras pessoas e sentimentos crônicos de baixa autoestima. Ela diz que gostaria
de ter um relacionamento duradouro com um homem, e talvez se casar, mas embora seus relacionamentos
românticos sempre comecem de forma apaixonada, nunca duraram mais de um ano. Embora tenha uma
vida social ativa, com muitos conhecidos, a Sra. F diz: “Não tenho amigos de verdade, não há ninguém
em quem possa confiar”. Ela se descreve como “ingênua” quando isso acontece. trata de escolher amigos
e amantes, dizendo: “Continuo escolhendo as pessoas erradas que se revelam realmente manipuladoras,
cruéis e egoístas”. Ela tende a encerrar relacionamentos abruptamente quando se sente traída ou
rejeitada. A Sra. F “tentou terapia” diversas vezes no passado, mas ficou desiludida ou irritada com cada
terapeuta depois de alguns meses. No final da segunda sessão, ela diz ao terapeuta: “Posso dizer que
você é diferente dos outros terapeutas que consultei – você é muito inteligente e me entende perfeitamente”.
DESCREVER os problemas e padrões ( focado )
A Sra. F tem dificuldade em manter relacionamentos com outras pessoas. Ela tem problemas com a
intimidade, entrando rapidamente em relacionamentos intensos, mas superficiais, com amigos e amantes, e
depois ficando magoada ou irritada rápida e facilmente. Ela tem um mau senso de si mesma e dos outros e
às vezes é incapaz de tolerar a menor imperfeição ou deficiência nas outras pessoas. Ela muitas vezes escolhe
pessoas que se aproveitam de sua necessidade aparentemente desesperada de se conectar e, portanto, seus
relacionamentos carecem de reciprocidade. Ela confia demais nas pessoas que lhe dão poucos motivos para confiar nelas.
A qualidade de curto prazo dos seus relacionamentos sugere que os seus apegos são geralmente inseguros.
A Sra. F é a única filha de uma mãe que foi diagnosticada com esquizofrenia quando a Sra. F estava no meio
da adolescência e que foi intermitentemente psicótica durante a maior parte da vida da Sra. Seu pai trabalhava
muitas horas e muitas vezes estava ausente de casa. A Sra. F descreve sua mãe como sendo “pessoas
diferentes em momentos diferentes”. Embora às vezes fosse amorosa e atenciosa, ela também podia ser
violenta e abusiva, gritando insultos ou obscenidades para a Sra. vez e muitas vezes batendo nela. A família
vivia quase isolada, sem familiares alargados e com contacto pouco frequente com amigos ou vizinhos.
LIGUE a história e os problemas/padrões ao impacto do trauma
A dificuldade da Sra. F em manter relações com os outros pode estar relacionada com a sua dificuldade em
integrar boas e más qualidades em si mesma e nos outros. Isso pode ter resultado de suas experiências
traumáticas de infância com a mãe. O comportamento extremamente inconsistente e assustador de sua mãe
tornou difícil para a Sra. F desenvolver um senso interno de si mesma que funcionasse bem em relação a um
outro geralmente consistente e positivo. A Sra. F pode ter precisado manter separados em sua mente os
aspectos bons e ruins de sua mãe para se adaptar às flutuações desconcertantes no comportamento de sua
mãe. A sua tendência para gravitar em torno de pessoas que são cruéis ou emocionalmente abusivas pode
estar relacionada com expectativas, instiladas nela pelas experiências da infância, de que o abuso é o preço
que se tem de pagar por ter algum sentimento de segurança com os outros.
Link para tratamento de guias de trauma
Compreender a relação entre os problemas/padrões de um paciente e o histórico de trauma

é crucial para a formulação de um diagnóstico e plano de tratamento. Os pacientes podem
se beneficiar enormemente ao poder discutir suas experiências com um profissional de saúde
mental que possa ouvi-los de maneira empática e sem julgamentos. Freqüentemente, somos
as primeiras pessoas com quem nossos pacientes discutem suas experiências traumáticas.
Se lhes dermos tempo, suas histórias geralmente surgirão aos poucos. Ao reconhecer os
efeitos que o trauma pode ter tido sobre eles e mostrar que suportamos ouvir falar dele,
podemos estabelecer uma atmosfera de segurança e confiança que é crucial para ajudá-los
a iniciar a terapia. Com o tempo, a confiança que depositam em nós também poderá ajudá-los a aumentar
sua capacidade geral de confiar, formar vínculos seguros e ter um senso mais integrado de
si mesmo e dos outros. Partilhar as nossas formulações com eles pode aumentar a sua
compreensão sobre a forma como as suas experiências traumáticas afectaram o seu
funcionamento actual.
Exemplo
A Sra. G é uma assistente administrativa de 28 anos que se apresenta para uma avaliação após desenvolver
ataques de ansiedade. Ela acaba de começar um novo emprego e conta ao terapeuta que se sente
intimidada pelo chefe, um homem de 60 anos. Ela se sente nervosa e nervosa no trabalho, perdeu o apetite
e muitas vezes acorda no meio da noite após pesadelos. O pai da Sra. G abusava verbal e ocasionalmente
fisicamente de seus filhos, e a Sra. G e seus irmãos pisavam em ovos perto dele, sem nunca saber o que
poderia desencadear seu temperamento. A terapeuta pergunta à Sra. G se o modo como ela se sente na
presença de seu novo chefe é semelhante ao que ela sentia perto de seu pai, e ela diz: ''Sim, tenho a
mesma sensação de medo de que ele possa gritar comigo a qualquer momento. .''
Ligar a experiência de medo traumático da Sra. G na infância à sua situação actual pode
dar-lhe uma forma de compreender as suas actuais respostas emocionais e ajudá-la a
encontrar novas formas de adaptação.
Atividade sugerida
Como você descreveria as maneiras pelas quais as duas pessoas descritas abaixo reagiram aos traumas
que vivenciaram?
A Sra. A é uma mulher judia de 75 anos que vem ver você por causa de uma depressão leve. Ela se
aposentou do emprego há seis anos, sente-se um pouco perdida e insegura sobre seu papel na vida e
gostaria de conversar sobre como se sentir melhor. Ela tem quatro filhos e 12 netos e está envolvida
em todas as suas vidas. A senhora A nasceu num país da Europa Oriental. Quando ela tinha 7 anos,
sua família foi presa pelos nazistas e enviada para um campo de concentração. Seus pais e seu irmão
mais velho morreram no campo, mas ela e sua irmã sobreviveram. O campo foi libertado pelas forças
aliadas e a Sra. A e a sua irmã emigraram para os Estados Unidos quando ela tinha 12 anos.
Quando a Sra. A se aposentou do emprego, ela decidiu que queria escrever um livro de memórias
sobre sua experiência no Holocausto. Sua sobrevivência foi um milagre, diz ela, e a vida é uma dádiva.
Ela sentiu que era importante registar os acontecimentos que testemunhou e que escrever sobre eles
a ajudaria a integrar a sua experiência inicial com quem ela é agora. Inscreveu-se em vários cursos de
escrita, dos quais gostou e onde conheceu pessoas interessantes. Ela pergunta se você gostaria de lê-la
memórias em algum momento.
O Sr. B é um homem de 75 anos que foi trazido até você pela esposa para consulta. Ela diz que o
marido esteve deprimido durante toda a vida, mas no ano passado a situação piorou muito.
Ela diz que ele mal fala com ela, raramente sai de casa e passa a maior parte do tempo lendo livros
sobre história. O Sr. B diz: “É claro que estou deprimido, veja a vida que tive. Qual é o sentido de falar
sobre isso? Só quero que todos me deixem em paz.'' O Sr. B nasceu num país da Europa de Leste,
filho de pais judeus. Quando ele tinha 6 anos, a família tentou fugir do país para escapar da invasão
nazista, mas foi capturada e enviada para um campo de concentração. Seus pais foram mortos, mas
ele e um irmão mais novo sobreviveram. Eles imigraram para os Estados Unidos vários anos depois.
O Sr. B diz que embora se casasse, tivesse filhos e
tornou-se um empresário de sucesso, ele sente que passou a vida inteira fingindo ser uma “pessoa
normal”. Ele diz que acredita que a vida não tem sentido, que não pode confiar em ninguém, exceto em
sua esposa, e que não há esperança para isso. seu futuro.
Comente
Embora tanto a Sra. A como o Sr. B tenham histórias semelhantes de traumas quase inimagináveis, as suas
reações às suas experiências têm sido muito diferentes. Cada um desenvolveu depressão mais tarde na vida,
embora a depressão da Sra. A seja muito menos grave que a do Sr. B. Cada um deles está lutando com
questões sobre o propósito e o significado da vida, mas aborda-as com atitudes muito diferentes. Estas
diferenças podem surgir da sua resposta a experiências traumáticas precoces, que por sua vez podem resultar
dos seus temperamentos inatos, capacidades de resiliência e relacionamentos iniciais com outras pessoas. A
Sra. A parece ter a capacidade de confiar (incluindo a possibilidade de confiar que um terapeuta pode ajudá-la),
formar vínculos, manter uma autoestima positiva, gostar de trabalhar e se divertir e ter um sentimento de
esperança. O Sr. B, por outro lado, não confia nos outros, tem uma capacidade de prazer gravemente
prejudicada, é incapaz de ter esperança e carece de um sentido coerente de si mesmo. Se possível, seria útil
aprender sobre a infância e os relacionamentos anteriores ao trauma, embora os efeitos do trauma na memória
muitas vezes tornem isso difícil.
14Cognitivo Precoce e
Dificuldades Emocionais
Conceitos chave
Compreender a forma como as dificuldades cognitivas e emocionais iniciais dos nossos pacientes afectaram o
desenvolvimento dos seus pensamentos, sentimentos e comportamentos conscientes e inconscientes pode ajudar-
nos a relacionar problemas e padrões com a sua história.
Dificuldades cognitivas e emocionais são muito comuns na infância e adolescência e podem atrapalhar qualquer
desenvolvimento que esteja ocorrendo naquele momento. Eles incluem problemas que atendem e não atendem aos
critérios para transtornos do DSM.
A resposta dos cuidadores e o tratamento precoce podem alterar a extensão em que as capacidades cognitivas e
dificuldades emocionais afetam o desenvolvimento.
Os pacientes adultos podem não estar conscientes de que as dificuldades cognitivas e emocionais precoces
desempenharam um papel no seu desenvolvimento, especialmente quando não foram reconhecidas ou tratadas.
Deveríamos considerar a ligação de problemas e padrões a dificuldades cognitivas e emocionais iniciais quando
• há uma aparente “incompatibilidade” entre o que descrevemos e o que revisamos; • há uma história na
infância ou adolescência de um atraso repentino ou interrupção inesperada no desenvolvimento anteriormente

normal
• há um histórico pessoal ou familiar de dificuldades cognitivas e emocionais
Como discutimos no Capítulo 9, quando construímos formulações psicodinâmicas, geralmente

pensamos na forma como as interações das pessoas com outras pessoas, especialmente com os
primeiros cuidadores, moldaram os seus problemas e padrões adultos. No entanto, tal como os
adultos, as crianças e os adolescentes apresentam problemas de humor e ansiedade, bem como
outras dificuldades cognitivas e emocionais, que podem afetar profundamente o seu desenvolvimento.
Algumas delas podem ser diagnosticadas e tratadas, mas muitas não; na verdade, os adultos que
tiveram esses tipos de problemas podem nunca tê-los conceituado dessa forma.
No entanto, à medida que construímos as nossas formulações psicodinâmicas, temos de
permanecer alertas para a possibilidade de que um problema desta natureza possa ter sido um
factor na infância dos nossos pacientes. Neste capítulo, revisamos algumas das dificuldades
cognitivas e emocionais que comumente ocorrem durante a infância e a adolescência e, em
seguida, sugerimos situações clínicas para as quais vincular-se a elas pode ser útil.
Capítulo 14: DIFICULDADES COGNITIVAS E EMOCIONAIS PRECOCE 153
Por que falar sobre dificuldades e não sobre transtornos?
Embora algumas das dificuldades cognitivas e emocionais que as pessoas enfrentam durante o
desenvolvimento cheguem ao nível de um transtorno, muitas não o fazem. Pense na criança que tende
a procrastinar durante o ensino fundamental, mas que não atende aos critérios para transtorno de déficit
de atenção (DDA), ou no adolescente que costuma ficar triste, mas não atende aos critérios para
depressão maior ou distimia. Apesar de não serem perturbações, estas dificuldades podem ter um
grande impacto no desenvolvimento de todos os aspectos da função, incluindo a auto-experiência, as
relações com os outros, a adaptação, a cognição e o trabalho/jogo. Consequentemente, pensamos que
é importante considerar de forma ampla o impacto das dificuldades cognitivas e emocionais dos nossos
pacientes , bem como dos seus distúrbios evidentes.
Noções básicas relacionadas ao impacto das dificuldades

cognitivas e emocionais no desenvolvimento
Dificuldades cognitivas e emocionais são bastante comuns em crianças e adolescentes.

Dados sobre uma população representativa de crianças americanas que cresceram na década de 1990
mostraram que cerca de uma em cada três tinha pelo menos um transtorno psiquiátrico aos 16 anos
[32] e, frequentemente, tinham mais de um diagnóstico psiquiátrico [33–35]. Entre todos os adultos com
doença psiquiátrica, cerca de três quartos receberam um diagnóstico antes dos 18 anos e metade antes
dos 14 anos [36–38].
Sempre que ocorrem dificuldades cognitivas e emocionais, estas têm a capacidade de perturbar o
desenvolvimento que ocorre nesse período, bem como o funcionamento que se desenvolverá
posteriormente. Por exemplo, dificuldades na infância que interferem na realização de tarefas escolares
e no desenvolvimento de amizades com colegas (como DDA ou transtorno bipolar infantil) são poderosos
preditores de má ética de trabalho na idade adulta [39, 40]. Assim, quando ouvimos que alguém tem
histórico de dificuldades cognitivas e emocionais na infância ou adolescência, é importante determinar
exatamente quando esses problemas surgiram, o que deveria ter se desenvolvido durante esses
períodos e se esses problemas podem ter comprometido aspectos do desenvolvimento posterior. .
Para pensar mais sobre isso, vamos considerar alguns aspectos cognitivos e emocionais específicos.
dificuldades que surgem durante as diferentes fases de desenvolvimento:
Dificuldades cognitivas e emocionais na infância
Dificuldades cognitivas e emocionais que comumente surgem durante a infância (0-12) incluem [32, 36]
• transtornos do espectro do autismo

• dificuldades acadêmicas/de aprendizagem (incluindo transtornos de
aprendizagem) • dificuldades de atenção (incluindo
TDAH) • ansiedade (incluindo TOC, fobias e transtorno de ansiedade de separação)
• enurese/encoprese •
tiques motores/verbais •
dificuldades de humor (incluindo depressão)
Algumas dessas dificuldades podem até começar no nascimento e estar relacionadas a doenças
hereditárias, ao desenvolvimento pré-natal ou a características temperamentais (ver Capítulo 9). Quando
começam na primeira infância (antes dos 6 anos), podem ter efeitos profundos e generalizados no
desenvolvimento emocional, cognitivo e físico e podem prever uma vida inteira de problemas,
especialmente na ausência de detecção e intervenção precoces [41]. Por exemplo, a depressão precoce
e não diagnosticada, bem como os transtornos de humor subliminares, podem afetar tudo, desde o
desenvolvimento da auto-estima até o relacionamento com outras pessoas.
Reconhecer que estes problemas podem estar em jogo pode ajudar-nos a compreender os nossos
pacientes e pode ajudar os nossos pacientes a compreenderem-se melhor.
Exemplo
A Sra. A é uma desenhista solteira de design auxiliado por computador, de 32 anos, que foi encaminhada para
seu programa de assistência a funcionários devido a conflitos recentes com colegas de trabalho. Com uma
expressão um tanto monótona, ela diz que gosta de seu trabalho preparando mapas topográficos para projetos
de engenharia civil, mas tem dificuldade em se relacionar com colegas e supervisores. Ela não tem amigos,
nunca teve um relacionamento romântico e sua única atividade fora do trabalho é dobrar desenhos complicados
de origami. A Sra. A relata que, desde a mais tenra infância, sempre foi “o estranho”: “Minha mãe disse que eu
falava tarde e era apenas reservado – ela disse que as outras crianças me entenderiam melhor quando eu crescesse. .
Isso nunca aconteceu.''
Podemos levantar a hipótese de que a estranheza social, os atrasos no desenvolvimento e os interesses

estranhos da Sra. A podem estar relacionados a um transtorno do espectro do autismo anteriormente
não reconhecido, como a síndrome de Asperger. Esse vínculo pode nos ajudar a compreender sua
dificuldade de se dar bem com os outros e de ter relacionamentos adultos mutuamente satisfatórios.
As formas como as crianças se adaptam às suas dificuldades cognitivas e emocionais podem afetar
ainda mais o desenvolvimento. Por exemplo, dificuldades de aprendizagem ou TDAH podem
comprometer o desempenho escolar, a auto-estima e a capacidade de formar amizades. Se as crianças
se isolarem para evitar a rejeição social, poderão agravar o efeito do problema original:
Exemplo
O Sr. B é um motorista solteiro de ônibus escolar de 46 anos que foi encaminhado por seu supervisor depois de
gritar com crianças no ônibus. Até recentemente, ele gostava de levar crianças para a escola, mas começou a ter
problemas quando solicitado a seguir um novo caminho para alunos do ensino médio. Apesar de ter crescido
numa família de classe média solidária, o Sr. B relata que teve uma infância “miserável”, atormentada por
dificuldades de aprendizagem, problemas de linguagem expressiva e TDAH. O Sr. B afirma que nunca
desenvolveu “técnicas de conversação” e praticamente não tinha amigos. No ensino médio, à medida que outros
colegas começaram a namorar, o Sr. B tendia a evitar interações sociais e seus comentários provocativos e sua
atitude de “mais santo que você” alienavam ainda mais os colegas.
A incapacidade do Sr. B de se adaptar às suas dificuldades de aprendizagem durante a infância pode

ter comprometido o desenvolvimento do seu sentido de identidade e contribuído para os seus padrões
de resposta às ameaças à auto-estima com evitação e grandiosidade.
Dificuldades cognitivas e emocionais na adolescência
Através de culturas e séculos, a adolescência sempre foi uma época de mudanças dramáticas no corpo e
no comportamento. Durante a adolescência, também ocorrem enormes mudanças nos sistemas neurais
que controlam as funções cognitivas superiores, as interações interpessoais, a autorregulação e a
motivação. Como tal, é um momento de alto risco, uma vez que os sistemas cerebrais parecem ser mais
vulneráveis quando estão a evoluir – como sugeriu um autor, “as partes móveis quebram-se” [42, 43].
Apesar dos obstáculos no caminho, a maioria dos adolescentes acaba por conseguir navegar na
transição de crianças dependentes para jovens adultos autossuficientes. No entanto, a turbulenta
adolescência pode ser ainda mais desafiadora se o adolescente também enfrentar dificuldades cognitivas
e emocionais. Os problemas que normalmente surgem ou pioram durante a adolescência incluem
dificuldades com [32, 36, 37]
• ansiedade (incluindo transtorno de pânico, transtorno de ansiedade generalizada e TEPT) •
alimentação (incluindo anorexia nervosa e bulimia) • conduta
(incluindo conduta e transtornos desafiadores de oposição) • regulação emocional
e controle de impulsos • humor (incluindo depressão
maior e transtorno bipolar) • psicose (incluindo esquizofrenia)
• abuso de substâncias
Os adolescentes com dificuldades em qualquer uma destas áreas podem perder a oportunidade de
desenvolver e reforçar as competências que os seus pares estão a praticar, incluindo a capacidade de
regular o afeto, controlar os impulsos, exercer o autocontrole e consolidar a identidade (ver Capítulo 12).
Podem continuar a ter problemas nestas áreas mesmo durante períodos em que as suas dificuldades
cognitivas e emocionais são menos problemáticas.
Exemplo
A Sra. C é uma mulher de 53 anos que pede ajuda para “descobrir o que quero fazer da minha vida”. Ela diz que
nos últimos 18 anos tem sido uma mãe que fica em casa, mas que desde que sua filha mais nova foi para a
faculdade, no ano passado, ela está entediada em casa e pensando em fazer outra coisa. No entanto, ela não tem
certeza sobre seus interesses e não possui habilidades específicas. Isso a faz sentir-se “um fracasso”. Quando a
terapeuta analisa o histórico de desenvolvimento da Sra. C, ela descobre que, embora a Sra. C tenha sido uma
ótima aluna no ensino fundamental, ela passou a maior parte do ensino médio e da faculdade lutando contra a
anorexia. Ela se recuperou após uma internação aos 20 anos e está com peso normal desde então. Ela explica:
“Depois me casei e comecei a ter filhos, e agora estou aqui”.
Enquanto outros adolescentes e jovens consolidavam suas identidades e construíam carreiras, a Sra. C
lidava com anorexia. Embora não apresente sintomas há mais de 25 anos, ela fica sem uma noção clara
do que gosta de fazer e sem habilidades que possam ajudá-la a negociar a próxima fase da sua vida.
Dificuldades cognitivas e emocionais na idade adulta
Embora o nosso foco neste capítulo seja o impacto das dificuldades cognitivas e emocionais na
infância e na adolescência, o desenvolvimento não para aos 18 anos (ver Capítulo 12). Assim, as
dificuldades emocionais e cognitivas que surgem na idade adulta também podem afetar o
desenvolvimento.
Exemplo
A Sra. D é uma mulher de 35 anos, casada e mãe de um filho de 4 anos, que se apresenta porque
tem medo de ter um segundo filho. Embora ela relate que ela e o marido desejam mais filhos, ela
diz: “Não acho que seja boa nisso. Acho que não consigo lidar com cuidar de bebês.
E é tão solitário.” Quando a terapeuta pergunta mais sobre sua experiência de ter tido seu filho, a
Sra. D explica que passou “semanas em casa chorando sozinha” depois que seu filho nasceu. ''Foi
miserável. Eu me senti tão incompetente. Sempre fui confiante e bom no que fiz – mas não sou
bom nisso.”
Nesta situação, é provável que a Sra. D tenha tido uma depressão pós-parto não tratada. Isso a
deixou com a sensação de que é uma mãe péssima e com medo de ter um segundo filho. Estes são
novos padrões que evoluíram na idade adulta, que podemos vincular de forma útil aos efeitos de um
problema de humor no seu sentido de identidade.
A resposta dos pais e o tratamento precoce podem ajudar a

mitigar o impacto das dificuldades cognitivas e
emocionais no desenvolvimento
A extensão em que as dificuldades cognitivas e emocionais precoces impactam o desenvolvimento

depende de vários fatores, incluindo [44–47]
• a natureza, o momento e a cronicidade da dificuldade • o

relacionamento inicial da criança com os cuidadores primários, incluindo os cuidadores
capacidade de resposta à dificuldade
• o stress familiar geral e o ambiente social da criança • as relações
entre pares • o estatuto
socioeconómico dos pais, que pode afectar o acesso aos recursos • o tratamento
precoce adequado e a forma como a dificuldade é conceptualizada pelos cuidadores e, em última
análise, pela criança.
A resposta dos pais às dificuldades cognitivas e emocionais de uma criança e a intervenção

precoce no tratamento podem fazer uma enorme diferença na forma como esses problemas afetam
o desenvolvimento [48].
Exemplo
A Sra. E, uma professora de 30 anos, casada e feliz, apresenta-se para “aconselhamento de luto” após a morte
repentina de sua mãe. Ela nega qualquer história prévia de tratamento de saúde mental. Ela diz ao terapeuta que
entende por que está sentindo uma dor tão dolorosa, mas diz que está preocupada com a ansiedade quase de
pânico que a tomou desde o funeral: ''É como se fosse meu primeiro dia na creche e mamãe estivesse saindo pela
porta.'' Questionada sobre o que ela lembra daquele dia, a Sra. E diz que tem uma lembrança vívida de entrar na
sala de aula e se jogar no chão e gritar, mesmo depois que a professora lhe garantiu que sua mãe poderia ficar por
um tempo. enquanto.
A sua mãe consultou um psicólogo infantil que trabalhou com ela para desenvolver um plano para devolver a Sra. E
à escola o mais rapidamente possível. Dentro de algumas semanas, a Sra. E acenou alegremente e voltou a brincar
com as outras crianças quando sua mãe lhe disse que ela estava “apenas fazendo uma rápida pausa para o café”.
da minha vista naquela época”, comenta a Sra. E, “Quando chegou a hora de me inscrever na faculdade, minha
primeira escolha foi St. Andrew's, na Escócia”.
No caso da Sra. E, o tratamento comportamental precoce e agressivo, a educação sensível dos

pais e um ambiente escolar favorável contribuíram para limitar a duração e o impacto da sua
ansiedade de separação precoce. É importante lembrar que embora as respostas positivas dos
cuidadores e o reconhecimento/tratamento precoce possam ajudar a mitigar as consequências
negativas, não são necessariamente protectores contra os efeitos perturbadores destas
dificuldades iniciais, particularmente quando atingem o nível de perturbações psiquiátricas.
Vinculando problemas e padrões ao impacto das

dificuldades cognitivas e emocionais iniciais
Embora alguns pacientes possam nos dizer que tiveram dificuldades cognitivas e emocionais
precoces, muitos não conseguem. Como, então, podemos saber quando formular hipóteses úteis
sobre ligações com problemas emocionais precoces? Algumas orientações que podem nos
ajudar com essas questões são apresentadas a seguir.
''Incompatibilidade'' entre o que descrevemos e o que revisamos
Às vezes, o que descrevemos e o que analisamos simplesmente não parecem corresponder. Por
exemplo, alguém pode apresentar uma perturbação global da função, mas descrever ter crescido
num ambiente inicial muito favorável e funcional, com irmãos que não têm as mesmas
dificuldades. Ou os pacientes podem descrever que tiveram cuidadores “terríveis” que “arruinaram”
suas vidas, mas, novamente, isso pode não parecer corresponder ao que você aprende sobre os
cuidadores ao longo do tempo. Embora seja sempre possível que um membro da família seja
tratado de forma diferente dos demais, também é possível que o paciente tenha tido um problema
cognitivo ou emocional precoce. Claro que nem sempre é uma coisa ou outra – uma criança com
dificuldades precoces pode, de facto, ser tratada de forma diferente das outras crianças da
família, seja com mais ou menos atenção, empatia e paciência.
Exemplo
A Sra. F é uma estudante universitária de 21 anos que foi encaminhada pelo reitor da faculdade depois que
colegas de quarto perceberam que ela tinha vários cortes no braço. A Sra. F admite que começou a se cortar “de
novo” depois de descobrir que seu namorado estava se comunicando com outras mulheres através de redes
sociais. Ela diz: “Sempre estive em todos os lugares – para cima, para baixo – não sei o que há de errado comigo.
Nunca aconteceu nada de ruim comigo – meus pais são boas pessoas que tentam ajudar, mas simplesmente não
entendem de onde eu vim – meu irmão e minha irmã nunca tiveram esses problemas. Por que não consigo me recompor?
Os problemas generalizados da Sra. F com humor e automutilação, no contexto do que parece ser
uma situação familiar “suficientemente boa”, sugerem que ela provavelmente tem sofrido de
problemas de humor e auto-regulação ao longo da vida. Compreender isto pode ajudá-la não só a
obter tratamento adequado, mas também a ter uma nova compreensão do seu desenvolvimento
que pode ajudá-la a melhorar a sua auto-estima e o relacionamento com os outros.
História na infância de interrupção inesperada do desenvolvimento

anteriormente normal
Ouvir falar de interrupções súbitas ou inesperadas num desenvolvimento anteriormente normal

deve desencadear o pensamento de que dificuldades cognitivas ou emocionais precoces podem ter
desempenhado um papel. Considere o Sr. G:
O Sr. G é um homem de 35 anos que pede ajuda para negociar questões sociais em sua nova empresa. ''Comecei
em uma pequena empresa e este é um verdadeiro avanço - mas o lugar é enorme! Sinto-me um pouco perdido e
não sei como encontrar bons mentores.” Embora o Sr. G negue sintomas atuais de ansiedade ou depressão, ele
admite sentir-se um pouco “desequilibrado”. , o Sr. G descreve ter sido um excelente aluno, com muitos amigos,
''Exceto na sexta e sétima série. Não sei o que aconteceu – eu estava em uma escola nova e simplesmente
implodi ou algo assim. Passei todo o meu tempo no meu quarto jogando videogame. Minhas notas despencaram.
Meus pais estavam constantemente zangados comigo – dizendo-me para 'seguir em frente'. Mas na oitava série
eu estava bem novamente.
Talvez fosse a nova escola. Essa experiência sempre me deixou preocupado com novas situações.”
A súbita interrupção da função no final da infância, com isolamento social e perturbação do

desempenho escolar, sugere que o Sr. G pode ter tido um distúrbio de humor – talvez uma
depressão grave não diagnosticada – no início do ensino secundário. No entanto, não foi assim que
ele ou as pessoas ao seu redor conceituaram.
O episódio gerou conflitos com seus pais e afetou sua confiança em entrar em novas situações.
Ligar o problema actual do Sr. G a esta dificuldade emocional inicial pode melhorar a nossa
compreensão da forma como o Sr. G desenvolveu os seus padrões de regulação da auto-estima e
de relacionamento com os outros.
História pessoal ou familiar de dificuldades cognitivas e/ou emocionais
É quase desnecessário dizer que se deve suspeitar que as dificuldades cognitivas e emocionais
precoces contribuem para os problemas e padrões atuais quando existe um histórico pessoal ou
familiar disso, como no exemplo a seguir:
A Sra. H é uma fisioterapeuta de 28 anos e mãe de dois filhos que se apresenta dizendo que precisa de
ajuda para tentar se sentir melhor consigo mesma. “Todos no trabalho são mais inteligentes ou mais
interessantes do que eu”, diz ela, “E preciso ser mais forte quando meu marido me incomoda”. A Sra. H nega
os sintomas atuais de depressão, mas diz que ela sempre foi uma criança “quieta” que se manteve reservada.
Ela não se voluntariava para atividades na escola e geralmente presumia que não seria escolhida para peças
escolares e equipes esportivas. “Eu sou como minha mãe”, diz ela, “Ela tinha pouca energia”. Embora não
conheça os detalhes, ela diz que acha que sua avó materna uma vez tomou algo para depressão.
Embora a Sra. H não se queixe de depressão, o seu histórico familiar sugere que algumas
dificuldades de humor – seja depressão ou distimia – podem ter desempenhado um papel no seu
desenvolvimento. Isso provavelmente afetou a forma como ela consolidou seu senso de identidade
e sua capacidade de administrar a autoestima.
Uma formulação de amostra – vinculada ao impacto das

dificuldades cognitivas e emocionais precoces
Ligar problemas e padrões ao impacto das dificuldades cognitivas e emocionais iniciais é mais do
que fazer diagnósticos – trata-se de tentar compreender as formas como esses problemas iniciais
impactaram o desenvolvimento dos nossos pacientes, incluindo as suas formas conscientes e
inconscientes de pensarem sobre si próprios, relacionando-se com outros, adaptando-se ao estresse,
pensando, trabalhando e brincando. Quando você suspeitar da existência de um problema cognitivo
ou emocional precoce, não pare aí – pense na forma como isso afetou a pessoa e o ambiente da
pessoa ao longo do desenvolvimento.
Aqui está um exemplo:
Apresentação
A Sra. I é uma secretária jurídica casada de meio período, de 45 anos, que chega com o marido dizendo que
está “exausta”. Ela explica que “teve que largar” o emprego porque é “muito trabalho”. .'' Seu marido explica
que a Sra. I largou uma série de empregos temporários que ela tinha assumido desde que ele ficou
incapacitado devido a uma lesão nas costas, há um ano. Anteriormente, a Sra. I era sustentada pelo marido
e nunca trabalhou fora de casa. Seu marido reclama que ela está ''agindo como um saco triste'' e é
''preguiçosa e desmotivada'' - ''Ela sabe o que precisa fazer e se parasse de navegar na internet no trabalho,
seria ótimo , mas ela não fará o trabalho a menos que queira.'' Entrevistada sozinha, a Sra. I afirma que ela
estava ''mantendo-se bem'' no trabalho no início, mas quando lhe pediram para cobrir vários parceiros e as
coisas ficaram mais agitada, sentia-se cada vez mais deprimida e ansiosa, não conseguia concentrar-se,
dormia mal à noite, sentia-se cansada e apática ao acordar e tinha dificuldade em chegar ao trabalho a
horas. Ela se sente envergonhada e frustrada com seu “colapso”, mas não consegue entender por que
continua “perdendo o controle” – “Sou apenas uma daquelas pessoas que parecem não conseguir se recompor”.
DESCREVER (focado )
Problema
A Sra. I está sobrecarregada com tarefas no trabalho, o que a leva a abandonar o emprego repetidamente.
Ela tem dificuldade especial em manter-se focada e organizada e acha difícil priorizar tarefas, tendendo a fugir
de uma coisa para outra sem terminar nada. Após ter abandonado o seu emprego mais recente, ela também se sente
deprimida e ansiosa, com alguma dificuldade em dormir. A senhora I também está tendo dificuldades no relacionamento com
o marido, que pensa que ela largou o emprego por ser preguiçosa.
Padrões
A Sra. I se identifica como uma “dona de casa” e afirma que não tem dificuldade em realizar as tarefas domésticas, fazer
compras e pagar contas “desde que eu tome meu tempo”. papel, mas sente que ela é “limitada” em suas habilidades e
inteligência. Ela tende a se submeter ao marido e muitas vezes se sente intimidada por ele. Embora a adaptação ao trabalho
fora de casa tenha sido um desafio, a Sra. I afirma que quer “fazer a minha parte” com o seu marido em relação à deficiência
e está magoada por ele pensar que ela não está disposta a trabalhar arduamente. Ela tem boas amigas com quem conversa
ao telefone e ocasionalmente almoça. Ela tem poucas outras atividades de lazer – explica ela, “geralmente levo o dobro do
tempo para fazer tudo o que outras pessoas são capazes de fazer – por isso é difícil encontrar tempo para relaxar”.
A Sra. I é a única filha nascida de uma mãe solteira que ela descreve como “amorosa, mas deprimida – ela teve uma vida
difícil, mas fez o melhor que pôde para me dar uma vida melhor”. casa para jantar, mas tentava compensar o tempo perdido
dedicando-se à filha nos finais de semana. A Sra. I afirma que “sempre amou a escola” até a 4ª série, quando sofreu um
ferimento na cabeça ao cair enquanto patinava no gelo com a mãe. Ela não se lembra muito do incidente, mas sua mãe disse
que os médicos disseram que seus exames de raios-X estavam bons. Logo depois, a Sra. I começou a ter acessos de raiva
enquanto sua mãe tentava vesti-la para a escola e era punida por bater em outras meninas. Ela tinha mais dificuldade para
prestar atenção nas aulas, tinha dificuldade para acompanhar a matemática e só conseguia ler algumas frases por vez antes
de perder a noção da “essência” geral do texto. Ela precisava de ajuda para se organizar para fazer o trabalho de casa e
tendia a procrastinar até o último minuto antes de concluir as tarefas. No final do ensino médio, sua mãe, exasperada, desistiu
de tentar motivá-la e simplesmente escreveu suas redações para ela. A Sra. Comecei a piorar na depressão e na ansiedade
no final do ensino médio, mas não aceitava nenhuma ajuda psicológica.
Ela “mancou” na escola de secretariado, mas depois de conhecer seu futuro marido, ficou aliviada por não ter que procurar
emprego.
LIGUE a história e os problemas/padrões ao impacto das dificuldades

cognitivas e emocionais precoces
As atuais dificuldades relacionadas com o trabalho da Sra. I estão provavelmente relacionadas com problemas cognitivos de
longa data, que podem remontar a um episódio de traumatismo cranioencefálico na infância que nunca foi definido ou tratado.
As dificuldades cognitivas da Sra. I provavelmente contribuíram para as suas dificuldades ao longo da vida com a auto-estima,
incluindo os seus sentimentos de inferioridade intelectual, e provavelmente prejudicaram as suas relações com os outros.
Seu relacionamento contencioso com a mãe pode ter resultado de seus problemas cognitivos, mas também pode ter
contribuído para o desenvolvimento de autopercepções e dificuldades
com gerenciamento de autoestima. É provável que tudo isto tenha contribuído para a sua escolha do cônjuge, bem como
para a sua escolha de permanecer em casa.
A ligação com dificuldades cognitivas e emocionais precoces

orienta o tratamento
Se suspeitarmos que o desenvolvimento e as dificuldades atuais de uma pessoa podem ter sido
influenciados por dificuldades cognitivas e/ou emocionais precoces, isso pode influenciar o
tratamento de diversas maneiras:
• testes adicionais (por exemplo, testes neuropsicológicos) podem ser necessários para definir o
natureza e gravidade dos problemas cognitivos
• obter um histórico familiar de dificuldades cognitivas e emocionais deve fazer parte de toda
avaliação, mas pode precisar ser revisado com maior profundidade se houver qualquer suspeita
de que elas possam ter afetado o desenvolvimento e contribuído para os problemas atuais do
paciente
• intervenções apropriadas para problemas cognitivos ou psiquiátricos concomitantes (remediação
cognitiva, farmacoterapia, etc.) podem ser a base do tratamento
O reconhecimento da presença e do impacto das dificuldades cognitivas e emocionais precoces

pode oferecer aos pacientes a oportunidade de criar narrativas de vida novas e muitas vezes mais
tolerantes, que podem ajudá-los a compreenderem-se de uma nova maneira. Além disso, o
tratamento de dificuldades subjacentes, como ansiedade e depressão, pode muitas vezes melhorar
substancialmente a qualidade de vida, o funcionamento e os sentimentos do paciente sobre si
mesmo – e, com o tempo, pode ajudar os pacientes a desenvolver novas formas conscientes e
inconscientes de pensar sobre si mesmos. e outros.
Pensando na Sra. I, vamos considerar como a formulação pode orientar o tratamento:
O terapeuta encaminha a Sra. I a um neuropsicólogo para testes adicionais e a um psiquiatra para avaliação de seu
humor e sintomas de ansiedade. Ele também oferece psicoeducação à Sra. I e ao seu marido, sugerindo que as suas
dificuldades relacionadas com o trabalho não têm nada a ver com preguiça ou falta de esforço. Ele explica que pessoas
brilhantes e motivadas com problemas cognitivos podem abandonar tarefas não porque sejam preguiçosas, mas porque
perderam a noção do que estão a fazer, especialmente se estiverem a trabalhar num ambiente agitado e stressante,
como um escritório de advocacia movimentado. A terapeuta também expressa otimismo de que, após os testes
neuropsicológicos terem ajudado a definir a natureza de seus problemas cognitivos, a Sra. I deveria se beneficiar muito
tanto da remediação cognitiva para melhorar suas habilidades neuropsicológicas quanto da psicoterapia para ajudá-la a
compreender a maneira como ela pensa sobre si mesma, suas habilidades, e seus relacionamentos com os outros.
No caso da Sra. I, ajudar a ela e ao marido a compreenderem que as suas dificuldades relacionadas
com o trabalho estão relacionadas, pelo menos em parte, com dificuldades cognitivas e emocionais
precoces, e não com falhas de carácter, pode contribuir muito para reparar o seu sentido de
identidade e diminuir a sua identidade. tensões e mal-entendidos no casamento.
Atividade sugerida
Como o seguinte pode ser vinculado?
1. A dificuldade da Sra. A em pedir um aumento ao chefe – sua timidez temperamental precoce.
2. A dificuldade do Sr. B em lidar com a sua filha de 8 anos – as suas primeiras dificuldades de aprendizagem.
3. Dificuldade da Sra. C em regular a autoestima – sua encoprese precoce.
Comente
1. Existem muitas razões pelas quais a Sra. A pode ter dificuldade em afirmar-se no trabalho, mas se ela apresentar
uma história que sugira que ela tem sido tímida desde a mais tenra idade, isso poderá definitivamente ser um
factor contribuinte. Pode ser a própria timidez persistente e/ou também outros padrões (como evitação ou
autodepreciação) que evoluíram como resultado da timidez. Identificar isso como um traço temperamental pode
ser muito importante para a formulação e o tratamento.
2. Tendo ele próprio tido uma dificuldade de aprendizagem, o Sr. B pode ficar irritado, ansioso ou medroso à medida
que a sua filha começa a fazer trabalhos de sala de aula que lhe causaram (ou continuam a dar) dificuldades.
Compreender esse vínculo pode ajudá-lo a compreender seus sentimentos e levar a uma melhoria no relacionamento.
3. Qualquer dificuldade precoce que potencialmente leve à vergonha, como a enurese ou a encoprese, pode afectar o
desenvolvimento do sentido de identidade da criança e a capacidade de regulação da auto-estima. Isso pode afetar
a capacidade do adulto de regular a auto-estima muito depois de as dificuldades da infância terem desaparecido.
15 Conflito e Defesa
Conceitos chave
Uma ideia organizadora sobre o desenvolvimento, chamada psicologia do ego, sugere que os problemas e
padrões dos adultos podem estar ligados a conflitos e defesas inconscientes.
De acordo com esta ideia, o conflito inconsciente acontece quando pensamentos, sentimentos ou desejos
opostos colidem. Este conflito, que está fora da consciência, causa ansiedade, levando-nos a usar defesas
para chegar a compromissos. Esses compromissos resultam em nossos problemas e padrões característicos.
Vinculando o desenvolvimento de problemas e padrões a conflitos e defesas inconscientes

é particularmente útil para compreender dificuldades relacionadas com
• ansiedade e inibições competitivas •
dificuldades com compromisso e intimidade sexual • defesas
mais adaptativas
Imagine o seguinte: você está no segundo ano da faculdade, é sábado às 17h e todos os seus
amigos estão indo para uma festa. Você adoraria ir, mas sabe que tem muito trabalho a fazer
antes de segunda-feira. O que você faz? Parte de você sente que precisa de uma pausa depois
de uma longa semana, mas outra parte se sente obrigada a começar aquela pilha de trabalhos
de casa. Você fica vagando de um lado para outro e finalmente decide ficar em casa. Depois
que seus amigos saírem do dormitório, você se senta à sua mesa para começar. Antes de
começar, porém, você decide limpar sua mesa. Então sua mesa parece tão limpa em
comparação com a bagunça ao seu redor que você decide limpar o cômodo inteiro. Enquanto
você faz isso, você encontra um bilhete que seu amigo do colégio ligou, então você liga de
volta para ele, conversa um pouco, prepara um sanduíche e, quando você se senta novamente,
são 23h30 e você não fiz nenhum trabalho! O que aconteceu?
Conflito e compromisso
O que aconteceu com você naquele sábado à noite é que você estava em conflito. Parte de
você queria sair para se divertir e parte achava que deveria ficar em casa para fazer seu
trabalho. Essas duas partes estavam em conflito [49, 50]. Embora você pensasse que você
você fez uma escolha, a batalha continuou sem você saber e sua mente forjou um acordo [50]. O
compromisso era que você ficasse em casa (satisfazendo parcialmente a parte de sua mente que
se sentia obrigada a fazer a lição de casa), mas não fizesse nenhum trabalho (satisfazendo
parcialmente a parte que queria relaxar após uma longa semana). Tudo isso aconteceu fora da
consciência, por isso chamamos isso de conflito inconsciente [49–51]. Uma forma de pensar
sobre a forma como a mente funciona e se desenvolve, chamada psicologia do ego, sugere que
conflitos como este ocorrem constantemente e estão subjacentes à forma como pensamos,
sentimos e nos comportamos.
Noções básicas de psicologia do ego
ConflitoÿAnsiedadeÿDefesa
A ideia de que problemas e padrões podem estar ligados a conflitos inconscientes foi originalmente
conceituada por Freud [52]. Freud primeiro pensou que o conflito estava entre duas partes da mente
– a parte consciente e a parte inconsciente. Ele chamou essa ideia de modelo topográfico porque
descreve a mente como tendo uma parte (a parte consciente) que está “em cima” da outra parte (a
parte inconsciente) [53].
De acordo com esta ideia, surgem problemas quando pensamentos e sentimentos inconscientes
são impedidos de atingir a consciência, geralmente porque são considerados demasiado dolorosos
para serem tolerados. Freud logo percebeu, porém, que poderia existir conflito entre duas partes
da mente que são ambas inconscientes. Isso o levou a uma segunda ideia, que ele chamou de
modelo estrutural, que descrevia a mente em termos de estruturas e não de localizações [53].
Estas estruturas não são anatômicas; em vez disso, podemos considerá-los como agrupamentos
de funções. Eles são o id, o ego e o superego:
• O id representa desejos e sentimentos que são inconscientes porque tendem a deixar as pessoas
desconfortáveis (por exemplo, ansiosas ou envergonhadas). Consequentemente, são reprimidos
– isto é, são mantidos fora da consciência.
• O superego representa a consciência e o ideal do ego (a maneira como as pessoas gostam de
veja a si mesmo).
• O ego representa a função executiva da mente – o mediador entre o id, o superego e a realidade.
As funções do ego incluem testes de realidade, mecanismos de defesa e a capacidade de
conceituar a si mesmo e aos outros [50].
De acordo com esta teoria, estas partes da mente estão em constante conflito umas com as
outras e com a realidade. Os desejos, na forma de fantasia inconsciente, estão em conflito com o
superego ou com a realidade. A maior parte deste conflito é inconsciente – isto é, fora da consciência
– mas, no entanto, afecta a vida consciente do indivíduo. Neste modelo, o conflito inconsciente
entre essas estruturas causa ansiedade, que o ego tenta proteger a pessoa de experimentar.
Podemos chamar isso de defesa de proteção [50].
As defesas são as formas inconscientes e automáticas pelas quais a mente se adapta ao
estresse (ver Capítulo 6). Eles são os mecanismos de enfrentamento e os compromissos internos
que limitam a consciência de uma pessoa sobre afetos dolorosos como ansiedade, depressão e
inveja, e que resolvem conflitos emocionais [50].
Capítulo 15: CONFLITO E DEFESA 165
Compromissos e defesas mais adaptativos e menos adaptativos
Tal como no nosso exemplo do estudante do segundo ano da faculdade, as defesas tentam satisfazer parcialmente
cada lado de um conflito. O pensamento, sentimento ou comportamento resultante é, portanto, um compromisso.
Alguns compromissos são mais adaptativos do que outros, como nos exemplos a seguir:
Exemplo – defesa mais adaptativa
O Sr. A, um homem de 19 anos que está zangado com seu pai controlador, começa a praticar artes
marciais e se torna faixa preta em caratê. Ele está muito orgulhoso desta conquista.
O conflito inconsciente do Sr. A pode ser mais ou menos assim:
Estou com tanta raiva do meu pai vs. Seria errado machucar meu
eu poderia matá-lo próprio pai
Este conflito causa ansiedade, contra a qual o ego se protege usando uma defesa – neste caso, a sublimação. A
sublimação é uma defesa muito adaptativa que permite a alguém gratificar um desejo ou sentimento desconfortável
fazendo algo útil ou socialmente aceitável [50]. Ao tornar-se interessado em artes marciais, o Sr. A satisfaz
parcialmente o seu desejo de atacar o seu pai, lutando com outros homens de uma forma controlada, ao mesmo
tempo que respeita a proibição do seu superego contra a violência real contra o seu pai. O Sr. A sente-se bem
com o que está fazendo e, portanto, esta defesa é adaptativa para ele.
Exemplo – defesa menos adaptativa
A Sra. B é uma mulher de 42 anos cuja mãe era muito abusiva. Quando criança, a Sra. B foi espancada
por qualquer explosão de raiva. Já adulta, mantém uma visão idealizada da mãe, mas se culpa por tudo e
se permite ser maltratada pelos outros.
O conflito inconsciente da Sra. B pode ser assim:
Eu amo minha mãe e preciso Estou com raiva porque

sentir que ela está cuidando vs. minha mãe não está
de mim cuidando de mim
Novamente, esse conflito causa ansiedade, o que aciona o ego. Aqui, porém, o ego usa uma defesa menos
adaptativa chamada cisão , que preserva bons sentimentos em relação a uma pessoa, desvalorizando
completamente outra. A Sra. B precisava de sua mãe abusiva, então ela negou as más qualidades de sua mãe e
a idealizou. No entanto, como a sua mãe continuou a ser abusiva, a Sra. B presumiu que a culpa era sua. A defesa
permitiu que a Sra. B amasse a sua mãe enquanto expressava a sua raiva de si mesma. Este é um compromisso
que “funcionou” (foi adaptativo) na infância porque permitiu à Sra. B evitar pensar no abuso e levar uma vida tão
normal quanto possível. No entanto, o que funcionou na infância torna-se cada vez mais desadaptativo na idade
adulta, no sentido de que a Sra.
A tendência de reprimir sua raiva, culpar-se e apegar-se a pessoas abusivas deixa-a desconectada de
seus próprios sentimentos, incapaz de ter uma visão equilibrada de si mesma e dos outros, e menos
propensa a encontrar um relacionamento mais amoroso (veja o Capítulo 6 para obter mais informações
sobre defesas). ).
Vinculando problemas e padrões a conflito e defesa

Quando poderemos optar por vincular problemas e padrões ao conflito e à defesa?
Pensar na mente em termos de conflito e defesa geralmente pressupõe que as pessoas têm
capacidades que inibem defensivamente. Assim, geralmente utilizamos esta ideia organizadora sobre
o desenvolvimento para pessoas que têm problemas bastante circunscritos que foram desenvolvidos
após os primeiros anos. Estas pessoas tendem a ser capazes de confiar, a ter um bom sentido de si
mesmas e dos outros, e a formar relacionamentos seguros, mas muitas vezes inibem-se em termos de
competitividade e sexualidade. Vejamos essas situações clínicas com mais profundidade:
Ansiedade competitiva e inibições
Nos relacionamentos de três pessoas da meia-infância, as crianças lutam com fantasias de superar os
pais e com medo de, consequentemente, perderem o seu amor. Este é um conflito inconsciente. Se
não for resolvido na infância, pode persistir na idade adulta, fazendo com que os adultos continuem a
sentir ansiedade quando são competitivos ou assertivos. Isso leva a inibições defensivas. As pessoas
podem inibir-se de muitas maneiras – podem inibir os seus relacionamentos, o seu trabalho e a sua
capacidade de se divertirem. Considere o caso da Sra. C:
A Sra. C é uma mulher heterossexual de 38 anos que procura psicoterapia porque tem dificuldade em
manter um relacionamento. A terapeuta observa que a Sra. C está usando roupas que seriam mais
apropriadas para uma mulher mais velha. A Sra. C também diz que o seu pai trocou a sua mãe há mais
de 20 anos por uma mulher mais jovem e que a sua mãe está sozinha e deprimida há muitos anos.
A Sra. C sente que é a melhor amiga de sua mãe.
Neste exemplo, é possível que a Sra. C tenha o seguinte conflito:
Eu quero um bom relacionamento vs. Eu não posso ter algo que

com um homem minha mãe não teve
O desejo de ter um relacionamento provoca conflitos, o que aciona defesas que a levam a inibir sua
feminilidade e potencialmente sabotar suas chances de ter um relacionamento satisfatório. Também
podemos dizer que ela tem um superego excessivamente severo que não lhe permite ter algo que
deseja para puni-la por desejos inconscientes. Esta forma de pensar sobre o desenvolvimento liga os
problemas da Sra. C com relacionamentos a um conflito inconsciente e ao seu uso de defesas menos
adaptativas.
Dificuldades com compromisso e intimidade sexual
Os relacionamentos de três pessoas na meia-infância também produzem conflitos que podem levar a
dificuldades de intimidade nos adultos. Como discutimos no Capítulo 11, durante o desenvolvimento
normal as crianças têm fantasias intensas sobre os seus cuidadores – geralmente anseiam por
proximidade com um cuidador desejado, ao mesmo tempo que temem a punição por esse desejo de um
cuidador rival. Se receberem gratificação suficiente do cuidador desejado, ao mesmo tempo que sentem
que ele/ela tem bons limites, e se o cuidador rival permitir proximidade e identificação, as crianças
“resolvem” estas fantasias iniciais, renunciando a estes desejos e esperando por relacionamentos adultos
de seus próprios. Contudo, se isso não acontecer, as primeiras fantasias podem persistir na idade adulta,
levando a conflitos que podem impedir a intimidade.
Exemplo
A senhora D é uma mulher de 28 anos que apresenta problemas conjugais, dizendo que o seu novo
marido, E, está chateado porque ela não parece interessada em sexo. A Sra. D diz que ama o marido,
com quem está casada há 1 ano, e que a vida sexual deles era “ótima” antes do casamento.
No entanto, ela agora se sente “cansada” todas as noites e tem dores de cabeça frequentes antes de
dormir. A Sra. D diz que também está preocupada porque o seu marido não ganha dinheiro suficiente
e ela teme não poder ter o estilo de vida que o seu pai proporcionou à sua mãe. Falando de seu pai,
a Sra. D diz: “Ele é o melhor. Ele não só tem sucesso no trabalho, mas graças a Deus vem consertar
as coisas da casa – ele não pode fazer nada disso.
Aqui, podemos levantar a hipótese de que as dificuldades da Sra. D com a intimidade sexual podem
surgir de conflitos inconscientes não resolvidos. Ela ama o marido, mas teme que ele não consiga viver
de acordo com os ideais dela, inspirados no próprio pai. Ela pode não ter abandonado suas primeiras
fantasias sobre o pai, o que a levou a continuar a comparar o marido ao pai. Podemos pensar sobre este
conflito desta forma:
Eu quero ser uma mulher adulta Eu quero continuar sendo uma criança e
e ter meu próprio relacionamento vs. tenho um relacionamento com meu pai
sexual adulto
Este conflito pode desencadear a repressão dos seus sentimentos sexuais pelo marido, bem como a
somatização, que resulta ainda na sua evitação do sexo. Conflitos como o da Sra. D também podem
muitas vezes levar homens e mulheres a terem problemas para se comprometerem em relacionamentos.
Padrões relacionados a defesas mais adaptativas
Os padrões relacionados com defesas mais adaptativas também podem ser compreendidos de forma útil
ligando-os a conflitos e defesas. Embora sejam mais adaptativas do que as defesas baseadas na divisão,
estas defesas podem, no entanto, ser rígidas e podem fazer com que as pessoas tenham problemas com
a forma como lidam com as emoções. Para alguns, o medo de afetos fortes pode levar a relacionamentos
relativamente sem emoção, enquanto para outros pode levar a um uso dramático da emoção para evitar
sentimentos mais assustadores.
Exemplo
A Sra. E é uma mulher de 42 anos, casada, tem dois filhos e trabalha num emprego que acarreta muitas
responsabilidades. Seu marido, embora amoroso, não trabalha há muitos anos. A Sra. E começa a ter várias
doenças físicas, o que a obriga a ir a muitas consultas médicas e a não trabalhar em casa. Embora os exames
médicos não resultem em quaisquer resultados, ela persiste na sensação de que está ficando cada vez mais
doente. Seu marido é muito compreensivo e a acompanha em todos os atendimentos médicos.
visitas.
Podemos pensar na Sra. E como tendo o seguinte conflito:
Eu amo meu marido e não quero Eu me ressinto do meu marido porque

sentir que há algo errado com Eu tenho que ir trabalhar todos os dias
vs.
nosso casamento enquanto ele fica em casa e faz o que
quer
Neste exemplo, a Sra. E defende-se contra sentimentos negativos em relação ao marido

através da somatização. O compromisso que a defesa cria permite-lhe continuar a ter bons
sentimentos em relação ao marido, ao mesmo tempo que concentra a atenção nela e lhe
permite fazer uma pausa no trabalho.
Um exemplo de formulação – ligação ao conflito e à defesa
Formular com a psicologia do ego significa levantar a hipótese de que problemas e padrões
estão ligados a conflitos e defesas inconscientes. Aqui está um exemplo:
Apresentação
O Sr. F é um homem de 28 anos que se apresenta para tratamento dizendo que recentemente tem adiado a
realização de projetos importantes para o trabalho. Embora ele geralmente consiga terminar seu trabalho no
prazo, quando se trata de grandes apresentações ele “congela”. Ele está perfeitamente ciente disso porque
está se preparando para uma grande revisão que pode impactar seu potencial de promoção. . Ele está frustrado
com esse comportamento e gostaria de mudá-lo, mas não sabe como.
DESCREVER o problema e os padrões ( focado )
O Sr. F relata que tem um problema de longa data com a procrastinação, especialmente quando os riscos são
altos. Ele geralmente é muito competente e organizado – adora andar de bicicleta e costuma levar sua bicicleta
para fazer ajustes, pagar seus impostos dentro do prazo e organizar férias complicadas.
Ele tem um bom emprego que combina com seu nível de escolaridade, do qual gosta. Ele tem um
relacionamento seguro com sua esposa e várias amizades íntimas . Ele geralmente usa defesas adaptativas
que tendem a manter as emoções conscientes e reprimir os pensamentos e, como acima, usa a evitação
como uma importante estratégia adaptativa durante períodos de estresse.
O Sr. F recorda que desde cedo teve uma relação estreita e calorosa com a sua mãe. Ele diz que seu pai
também o amava; no entanto, ele sentiu que a estima de seu pai dependia muito mais do desempenho. “Ele
me elogiava quando eu me saía bem, mas era muito crítico e meio que se afastava de mim quando eu não
me saía espetacularmente”. Ele sentia que seu pai desvalorizava sua mãe por não ser “tão inteligente
quanto nós”. ' e ele relata um tanto culpado que foi favorecido por seu pai em vez de sua irmã mais nova,
que se destacou nos esportes, mas não nos estudos. O Sr. F diz que se lembra de ter tido uma infância
feliz e de ter muitos amigos. Ele era um leitor ávido e gostava de matemática na escola primária. Ele estava
ansioso para agradar os professores e não usava drogas ou álcool. No entanto, quando a pressão da
aceitação no ensino médio e na faculdade pareceu real para ele, ele começou a ter dificuldade em concluir
os trabalhos escolares. Apesar das excelentes pontuações nos testes padronizados, suas notas caíram e
ele se matriculou em uma faculdade comunitária antes de se transferir para uma universidade estadual. Ele
permanece próximo de ambos os pais – seu pai sempre quer almoçar para discutir a futura carreira do Sr. F.
LIGUE a história e os problemas/padrões ao conflito e à defesa
Os problemas do Sr. F com a procrastinação parecem circunscritos. Ele é capaz de planejar com
antecedência e possui talentos intelectuais consideráveis. Assim, ele tem habilidades que parece estar
inibindo – talvez por causa de conflitos e defesas inconscientes. Podemos levantar a hipótese de que o Sr.
F, que se sentia muito amado pelos pais, tinha uma relação diádica segura e foi capaz de aprender a
confiar. No entanto, ele sentiu que a estima de seu pai estaria em perigo se ele não se destacasse. Assim,
ele pode ter desenvolvido um conflito inconsciente mais ou menos assim:
Quero me destacar e me sair Quero evitar situações em que

bem para receber elogios do possa falhar, pois isso pode
vs.
meu pai significar a perda do amor e
da estima do meu pai
Quando o Sr. F se encontra em situações em que teme falhar – como no último ano do ensino secundário
e agora no seu trabalho – este conflito produz ansiedade. A ansiedade leva a uma defesa mal-adaptativa –
a evitação. Embora ele pense conscientemente que deseja seguir em frente, ele inconscientemente se
impede de realmente fazer o trabalho porque teme falhar. Embora isto lhe permita evitar a ansiedade que
estas situações criam, também o coloca em risco de se sabotar, apesar dos seus consideráveis talentos.
A ligação ao conflito inconsciente e à defesa

orienta o tratamento
Se sugerirmos aos nossos pacientes que os seus problemas e padrões estão ligados a conflitos e
defesas inconscientes, precisamos de ajudá-los a encontrar formas mais adaptativas de lidar com a situação.
reconciliar esses conflitos e defender-se contra a ansiedade. Podemos fazer isso de duas maneiras
básicas. Se tiverem a capacidade de tolerar afetos fortes e forem relativamente auto-reflexivos,
podemos ajudá-los a tornarem-se conscientes dos conflitos e das defesas que lhes estão a causar
dificuldades. Chamamos isso de descoberta [50]. Por outro lado, se não conseguem tolerar afetos
fortes e são incapazes de refletir sobre si próprios, podemos ajudá-los a mudar estratégias
adaptativas sem se tornarem conscientes dos seus conflitos e defesas inconscientes. Chamamos
isso de apoio. Discutimos brevemente estratégias de descoberta e apoio aqui; consulte Psicoterapia
Psicodinâmica: Um Manual Clínico [50] para uma discussão mais aprofundada dessas técnicas.
Descobrindo
Só porque um conflito é inconsciente não significa que ele desapareça. Pelo contrário, continua a
exercer o seu efeito sobre a forma como uma pessoa pensa, sente e se comporta. No entanto, se
estiver fora da consciência, a pessoa não pode usar a sua mente lógica, consciente e adulta para
forjar o compromisso. Em vez disso, um compromisso é formado a partir da consciência, baseado
em pensamentos e medos que podem ter surgido na infância.
Uma das ideias originais de Freud sobre o tratamento era que era importante “tornar o inconsciente
consciente”, a fim de permitir que a mente consciente enfrentasse o conflito e criasse soluções
mais adaptativas. Na terapia, fazemos isso fazendo com que os pacientes digam tudo o que vem à
mente (associação livre) , a fim de permitir que pensamentos e sentimentos inconscientes se
tornem conscientes. Uma vez que uma fantasia inconsciente vem à tona, ela pode presumivelmente
ser vista como um resquício da infância e pode deixar de parecer tão assustadora. Uma boa
analogia é aquela coisa em um quarto escuro que parece um intruso e se revela um chapéu em
uma cadeira quando a luz é acesa – tornar as coisas conscientes nos ajuda a vê-las de uma forma
mais realista.
Exemplo
Quando criança, o Sr. G foi submetido a uma pequena operação que exigiu uma pernoite no hospital.
Seus pais não ficaram com ele e ele ficou apavorado. Trinta anos depois, o médico do Sr. G disse-lhe
que ele precisava de um pequeno procedimento cirúrgico. Ele estava pronto para assinar um termo de
consentimento até descobrir que o procedimento exigia uma internação hospitalar de uma noite. Sem
saber da ligação com sua experiência de infância, ele disse ao cirurgião que não assinaria o termo de
consentimento por achar que o procedimento era desnecessário. O cirurgião recomendou discutir isso com um terapeuta.
Quando o terapeuta lhe perguntou se ele já havia estado em um hospital antes, ele discutiu pela primeira
vez sua experiência de infância, percebeu a conexão e foi capaz de prosseguir com o procedimento.
Os psicanalistas depois de Freud, incluindo sua filha Anna Freud, perceberam que muitas vezes
era necessário mais do que apenas tornar os conflitos conscientes para ajudar uma pessoa a fazer
compromissos mais adaptativos. Eles começaram a se concentrar em tornar o compromisso e a
defesa mais adaptativos, em vez de simplesmente se concentrarem em trazer o desejo ou a fantasia
em consciência. Isso se chama interpretação ou análise da defesa, e esse tipo de técnica

é chamada de análise de defesa.
Exemplo
A Sra. H, uma mulher de 28 anos que anseia por um relacionamento estável com um homem, envolve-se
repetidamente com homens que estão interessados apenas em encontros sexuais de curta duração. Na
terapia, ela aprende que se trata de um compromisso entre seu desejo de um relacionamento e sua atração
sexual por homens rudes e um tanto perigosos. Sua compreensão disso permite que ela mude seu
compromisso e ela finalmente se envolva em um relacionamento com um homem amoroso que está
interessado em paraquedismo e corridas de motociclismo – continuando a gratificar ambos os lados do
conflito, mas de uma forma mais adaptativa.
Apoio
Quando utilizamos técnicas de apoio, estamos apoiando alguém que, por uma razão ou
outra, não consegue utilizar defesas mais adaptativas. Isto pode ser o resultado de um
problema crónico, como os efeitos persistentes do abuso na primeira infância ou de uma
doença mental grave, ou de um problema agudo, como uma perda recente ou um problema
médico súbito. Nessas situações, não tentamos tornar conscientes os conflitos e as defesas
inconscientes; em vez disso, tentamos apoiar o uso de defesas mais adaptativas e, ao
mesmo tempo, diminuir o uso de defesas menos adaptativas.
Exemplo
O Sr. I, um homem de 45 anos que acabou de perder o emprego, procura tratamento para problemas de
“controle da raiva” depois de quase começar uma briga com seu chefe em seu último dia de trabalho. “Eu
não queria ir ao psiquiatra”, explica ele, “mas minha esposa me fez vir. A única coisa que há de errado
comigo é que esses idiotas não reconhecem um bom trabalhador quando o veem.'' No decorrer da entrevista,
o Sr. I diz que ele é ''bom demais para esse trabalho'', mas precisa dele. porque “os tempos estão difíceis”.
“Eu poderia ter ido para a faculdade”, diz o Sr. I, “mas minha esposa engravidou e eu tive que me filiar ao
sindicato. Papai era o único naquela loja que valia alguma coisa.” O terapeuta simpatiza com o Sr. I e
universaliza seu sentimento de raiva por ter sido demitido, dizendo: “A maioria das pessoas fica muito
chateada quando é demitida!” depois sugere que pensem juntos sobre estratégias para gerir a sua raiva,
particularmente durante os primeiros dias de desemprego.
O terapeuta reconhece que o Sr. I está usando defesas menos adaptativas para lidar com
sua raiva. Ela até imagina que poderosos conflitos inconscientes – relacionados, por
exemplo, com os seus desejos conflitantes de superar o sucesso do seu pai da classe
trabalhadora e de cuidar da sua jovem família – podem estar subjacentes à extensão da
raiva que ele está a sentir. No entanto, a sua perda aguda, bem como a sua atual falta de
autorreflexão, orienta-a a usar técnicas de apoio, como a empatia, a universalização e a
resolução colaborativa de problemas , para ajudá-lo a usar defesas mais adaptativas.
Atividade sugerida
Que conflitos inconscientes podem estar afetando o Sr. A?
O Sr. A é um advogado heterossexual, solteiro, de 32 anos, que namora B, uma professora de 31

anos, há 5 anos. Embora sinta que está “apaixonado” e que deseja passar a vida com B, ele não se
sente pronto para se casar. B, que vem de uma família numerosa, gostaria de ter vários filhos e se
sente pronto para começar. O Sr. A sente-se perturbado pela sua incapacidade de se comprometer
e procura terapia para tentar compreender esta questão. Ele relata que vem de uma família rica e
gosta de passar o tempo na casa de verão de sua família, onde frequentemente navega com seus
irmãos. Os irmãos também gostam de seus acampamentos anuais e dos jogos semanais de pôquer,
nos quais seu pai costuma se juntar a eles. Recentemente, foi oferecida ao Sr. A uma promoção no
trabalho, que lhe daria a capacidade de sustentar uma família de forma independente, mas ele está
preocupado que isso possa "prendê-lo" a um estilo de vida e deixá-lo com pouca capacidade de
fazer uma mudança de carreira em alguns anos.
Comente
O senhor A diz que quer passar a vida com B, mas não se sente pronto para o casamento. Além disso,
ele não sabe ao certo por que está tendo dificuldade em assumir esse compromisso. Isto sugere que um
ou mais conflitos inconscientes podem estar fazendo com que ele se sinta “travado”. Sua proximidade com
os irmãos e a família sugere que isso pode estar envolvido. Aqui está um conflito que pode estar ocorrendo:
Eu quero ser um homem adulto e Quero permanecer como

começar minha própria família vs. criança com meus pais
e irmãos
Este conflito é sugerido pelo apego contínuo do Sr. A aos seus irmãos e pais.
Talvez a proximidade nesta família torne difícil para o Sr. A assumir o papel de pai numa família própria,
porque a gratificação de ser “um dos irmãos” é enorme. Aqui está outro conflito que pode estar afetando o
Sr. A:
Eu quero passar minha vida com Eu quero permanecer independente

outra pessoa vs.
Esta forma de pensar sobre o conflito do Sr. A enfatiza os seus desejos contraditórios sobre a autonomia
pessoal e é sugerida pela sua recente decisão no trabalho. Ambos poderiam estar operando
simultaneamente, dificultando o avanço da vida do Sr. A.
16 Relacionamentos com Outros
Conceitos chave
Outra ideia organizadora sobre o desenvolvimento, chamada teoria das relações objetais, LIGA problemas e
padrões à repetição inconsciente de relacionamentos iniciais com outras pessoas.
De acordo com essa ideia, as crianças pequenas absorvem suas experiências com cuidadores importantes por
meio de um processo denominado internalização. Esses padrões de relacionamento internalizados, chamados
de modelos, permanecem na mente inconsciente durante o desenvolvimento, afetando a maneira como as
pessoas pensam sobre si mesmas e sobre os outros.
A ligação a modelos de relacionamento inconscientes é particularmente útil para compreender os problemas
que os adultos enfrentam na formação de relacionamentos, incluindo
• problemas globais que envolvem
confiança • problemas circunscritos que envolvem expectativas irrealistas de outros
As pessoas não vivem no vácuo – elas vivem com outras pessoas. Tudo o que fazem é afectado
pelas pessoas que os rodeiam – desde o desenvolvimento inicial (ver Capítulos 9 e 10) até às
suas relações posteriores. É difícil imaginar, então, tentar explicar o seu desenvolvimento sem
levar em consideração as suas relações com os outros – tanto em termos das suas relações
reais como da forma como pensam sobre essas relações. Sentimentos de amor e raiva, por
exemplo, parecem inseparáveis das pessoas a quem são dirigidos. Isso é exatamente o que
muitos psicanalistas e psicoterapeutas depois de Freud pensaram, e suas ideias formaram a
base do que se tornou a teoria das relações objetais. Para começar a pensar sobre isso,
vamos considerar a Sra. A:
A Sra. A acabou de chegar ao ônibus depois de correr seis quarteirões de salto alto. Sem fôlego, ela enfia a mão
na bolsa para pegar seu cartão de transporte pré-pago e percebe que o deixou em casa. Ela só tem uma nota de
10 dólares. A senhora A pergunta ao motorista se ele tem troco e ele não tem. Os outros passageiros olham para
ela sem expressão, sem oferecer ajuda. Ela fica furiosa e joga seus US$ 10 no motorista, xinga e se senta. Mais
tarde naquele dia, a Sra. A sente-se envergonhada pelo episódio matinal e ansiosa com a possibilidade de quem
a viu comportar-se daquela maneira. Ela percebe que esse tipo de explosão às vezes levou a resultados ruins,
por exemplo, no ensino médio, quando ela teve que ficar detida depois de xingar um professor, e recentemente,
quando seu namorado terminou com ela depois de uma discussão que saiu do controle. mão.
Por que a Sra. A tem dificuldade em controlar seu temperamento? Ela claramente luta com sua
raiva, e isso pode estar enraizado em conflito, mas poderia estar relacionado às expectativas
decorrentes de relacionamentos iniciais? Vamos primeiro descrever esta forma de pensar sobre o
desenvolvimento e depois ver como ela pode nos ajudar a compreender a Sra. A.
Noções básicas da teoria das relações objetais
Na década de 1940, um grupo de analistas incluindo WRD Fairbairn, DW Winnicott, Michael Baliant,
John Bowlby e Harry Guntrip desenvolveu um conjunto de teorias mais tarde chamado de teoria das
relações objetais. Esta teoria, que se baseia em conceitos inicialmente desenvolvidos por Melanie
Klein, sugere que as interações precoces com cuidadores importantes ajudam a moldar a maneira
como pensamos, sentimos e nos comportamos [54, 55]. Essas primeiras experiências de relacionamento
são internalizadas e existem no inconsciente do indivíduo à medida que ele cresce. A internalização
é o processo pelo qual as pessoas absorvem suas experiências ao longo do desenvolvimento e as
tornam parte de si mesmas. A internalização da experiência ocorre ao longo do ciclo de vida e, à
medida que as pessoas envelhecem, é mais frequentemente chamada de identificação [49]. As
representações internalizadas das primeiras experiências das pessoas oferecem modelos básicos
para relacionamentos que afetam todas as experiências subsequentes.
Os modelos básicos das crianças são as suas relações com os seus cuidadores principais.
Na maioria das situações, as crianças desenvolvem modelos de relacionamento positivos quando os
cuidadores satisfazem as suas necessidades e modelos de relacionamento negativos quando as suas
necessidades não são satisfeitas [56]. As crianças podem desenvolver modelos positivos e negativos
sobre o mesmo cuidador.
Relacionamento interno 1: atendimento de necessidades
Criança que é amada e Cuidador que ama e

satisfação fornece adequadamente
cuidada
Relacionamento interno 2: necessidade frustrante
Criança carente e cujas Cuidador que ama e

necessidades não frustração fornece inadequadamente
são atendidas
Se as crianças estão mais frequentemente satisfeitas do que frustradas nas suas relações com os
primeiros cuidadores, tendem a aprender a confiar nos outros e a desenvolver expectativas saudáveis
e equilibradas de relações futuras [57]. Por outro lado, se estiverem predominantemente frustradas, as
crianças podem ter dificuldade em aprender a confiar nos outros e podem desenvolver expectativas
problemáticas em relação a relacionamentos futuros (ver Capítulo 10). Por exemplo, eles podem
esperar que serão maltratados ou negligenciados. Essas expectativas,
Capítulo 16: RELACIONAMENTOS COM OUTROS 175
embora inconscientes, podem continuar a operar nas suas relações adultas – mesmo que a situação não
o justifique.
Como mencionámos, as crianças podem sentir-se predominantemente frustradas pelos seus
cuidadores, quer devido às limitações dos cuidadores, quer devido a uma fraca correspondência entre o
que a criança precisa e o que o cuidador pode oferecer. Por exemplo, um bebê temperamentalmente
difícil de satisfazer pode ter dificuldades com um cuidador bem-intencionado.
Alternativamente, uma criança resiliente pode prosperar apesar das limitações do cuidador.
Para explorar a maneira como os primeiros modelos podem afetar os relacionamentos adultos,
voltemos à Sra. A, a viajante enfurecida. Revisando a sua história, aprendemos que quando a Sra. A
tinha 2 anos, a sua mãe ficou deprimida após um aborto espontâneo. Usando a teoria das relações
objetais, podemos levantar a hipótese de que a Sra. A tinha necessidades não atendidas durante esse
período, produzindo raiva inconsciente. Veja como podemos representar esse modelo:
Criança indefesa, raiva Mãe deprimida

necessitada e sobrecarregada e indisponível
Quando a Sra. A fica frustrada como adulta – como estava no ônibus – ela espera que as pessoas ao
seu redor (como sua mãe) não estejam disponíveis e sejam inúteis. Isso a deixa irritada e produz um
comportamento que pode ser mais apropriado para uma criança frustrada do que para um adulto num
ônibus. Conceitualizá-lo desta forma ajuda-nos a pensar sobre como a experiência inicial da Sra. A com
uma mãe deprimida pode ter influenciado a sua capacidade de gerir o desapontamento na sua vida
adulta actual.
Para outro exemplo, considere o caso do Sr. B:
O Sr. B trabalha para um banco e é responsável pela cobrança de pagamentos atrasados de hipotecas. Sua mãe
estava muito doente com câncer quando ele era jovem. Ele sempre desejou ter passado mais tempo com ela antes
de ela morrer, em vez de permanecer focado em sua vida social. Ele está tendo dificuldades em seu trabalho porque
tem dificuldade em receber pagamentos de pessoas em dificuldades, especialmente quando há problemas médicos
envolvidos.
Utilizando a teoria das relações objetais, podemos perguntar-nos se o problema do Sr. B em cobrar
dívidas hipotecárias está relacionado com um modelo inicial da sua relação com a mãe, no qual ele se
descreve como egoísta e desatento. Essa ideia de si mesmo em relação à mãe faz com que ele se sinta
culpado:
Filho egoísta e desatento culpa Mãe doente e necessitada
Podemos então levantar a hipótese de que este modelo inconsciente é activado quando ele tem de
cobrar pagamentos de hipotecas a pessoas em dificuldades – ele sente-se demasiado culpado e é
incapaz de funcionar bem no seu trabalho. Essa ideia nos ajuda a conectar sua história ao desenvolvimento
de seus problemas e padrões atuais.
Os padrões de relacionamento são multidimensionais
O inconsciente de todos possui muitos desses modelos de relacionamento. A maioria não é problemática
e está perfeitamente integrada na maneira como pensamos sobre nós mesmos e os outros. Os modelos
geralmente causam problemas quando são derivados de experiências dolorosas ou confusas.
Também é importante lembrar que as pessoas podem experimentar-se em qualquer papel de modelo
de relacionamento – às vezes sentem-se como a criança e às vezes como o cuidador. Isso ocorre
porque, quando crianças, nos identificamos com nossos cuidadores. Por exemplo, o Sr. B, o cobrador
de hipotecas, pode às vezes sentir-se como uma criança egoísta e às vezes como um pai necessitado.
Quando o Sr. B tem seus próprios filhos, ele pode se identificar com sua mãe e sentir-se irritado e
negligenciado quando seus filhos demonstram egoísmo adequado à idade.
Vinculando problemas e padrões aos relacionamentos com outras pessoas
Vincular problemas e padrões a modelos inconscientes iniciais é útil ao tentar compreender problemas
de relacionamento globais e mais circunscritos.
Problemas de relacionamento global envolvendo falta de confiança
Pacientes que desenvolveram modelos problemáticos de relacionamento precoce muitas vezes têm
uma tremenda dificuldade em confiar nas pessoas na vida adulta:
Exemplo
O Sr. C é um homem solteiro de 45 anos que nunca teve um relacionamento amoroso significativo. Ele
evita intimidade emocional, trabalha até tarde e nos fins de semana e nunca sai com ninguém por muito tempo.
Recentemente, ele tentou encontros pela Internet e relata: “Todas as mulheres são egocêntricas – elas só
querem engravidar. Eles me veem como uma “máquina de esperma”. Os pais do Sr. C se divorciaram
quando ele tinha 6 anos, deixando-o com sua mãe, que era egocêntrica, insegura e determinada a encontrar
um novo marido. Ele lembra que em muitas noites de fim de semana, antes de sair, ela experimentava
vários looks, fazia perguntas sobre como eles eram lisonjeiros e depois o deixava sozinho pelo resto da
noite.
O Sr. C pode ter dificuldades com a intimidade e a dependência porque os seus primeiros relacionamentos
o levaram a esperar pouco dos outros. Aqui está uma maneira de descrever um de seus modelos de
relacionamento inconscientes:
Criança que está abandonada

Cuidador egocêntrico e
e usado pelo cuidador para atender sozinho e com raiva indisponível
às suas necessidades
Usando a teoria das relações objetais, podemos levantar a hipótese de que esse modelo de
relacionamento inconsciente é ativado quando o Sr. C conhece mulheres, levando-o a esperar que
eles serão egocêntricos e exploradores. Esta forma de ligar as suas dificuldades aos seus
primeiros modelos de relacionamento ajuda-nos a compreender os problemas actuais do Sr. C
e a planear a terapia.
Problemas de relacionamento mais circunscritos envolvendo

expectativas irrealistas dos outros
As pessoas que já atingiram a constância objetal (ver Capítulo 10) e têm visões diferenciadas
de si mesmas e de outras pessoas têm menos probabilidade de distorcer grosseiramente as
experiências interpessoais. No entanto, podem ainda sofrer quando têm expectativas irrealistas
em relação aos outros, que se baseiam em modelos iniciais. A teoria das relações objetais pode
ser muito útil na compreensão dessas situações, por exemplo, com a Sra. D:
A Sra. D está geralmente muito satisfeita com o seu trabalho e a sua vida familiar e tende a ser uma parceira estável
e fiável do seu marido. Quando o sogro desenvolveu uma doença terminal, o marido ficou preocupado e indisponível.
Com o passar dos meses, a Sra. D sentiu raiva do marido, mas foi incapaz de expressar esses sentimentos porque,
como ela disse, “eles são compreensíveis”. A Sra. D tem uma irmã mais nova que teve leucemia infantil e precisou
de muito trabalho. atenção dos pais e longas viagens fora de casa para fazer tratamentos. A Sra. D lembrou com
orgulho que foi elogiada por ser tão independente, bem comportada e “crescida”.
A Sra. D tem uma noção bem integrada de si mesma e de seus importantes cuidadores iniciais.
Contudo, embora tenha alcançado a constância objetal, durante o período de doença da irmã
ela pode ter desenvolvido um modelo de relacionamento relacionado à expectativa de que ela
se comportasse como uma adulta:
Criança que nega suas

próprias necessidades e é forte nervoso Cuidador preocupado e distraído
para sua família
Este modelo, incluindo o sentimento de raiva em relação aos seus pais, permaneceu
inconsciente e a Sra. D permaneceu consciente apenas do seu desejo de ajudar a sua família.
Agora, na vida adulta, a semelhança da situação ativa esse modelo inconsciente, fazendo com
que ela fique com raiva do marido, como se ele fosse um de seus pais distraídos. Utilizando
modelos de relacionamento, podemos estabelecer a ligação entre os sentimentos inconscientes
que a Sra. D teve quando criança e as suas dificuldades atuais com o marido. Isto pode oferecer-
lhe a oportunidade de ver que só porque o marido cuida do pai não significa que ele a
negligenciará. Também pode ajudá-la a alterar suas expectativas em relação aos outros na vida
adulta.
Um exemplo de formulação – vinculação a relacionamentos com outras pessoas
Formular com a teoria das relações objetais significa explicar problemas e padrões rastreando-
os até os primeiros relacionamentos. Aqui está um exemplo:
Apresentação
Dona E é uma mulher de 29 anos que apresenta dificuldade no relacionamento com o namorado há 6 meses. Ela conta que ele
ameaçou terminar com ela depois de descobrir que ela havia feito sexo com um colega de trabalho. ''Eu nem sei por que fiz isso''
ela diz, ''Mas depois de alguns meses, sempre começo a me sentir insatisfeita com o cara com quem estou.'' Ela diz que isso
também acontece nos empregos, e ela teve até 10 empregos nos últimos 2 anos. Ela diz que o momento é “irônico” porque ela e
o namorado tinham acabado de começar a conversar sobre morar juntos. ''Não acho que ele esteja nisso por muito tempo - os
homens nunca estão.'' Ela tem poucos amigos e, na primeira sessão, pergunta se o terapeuta fornece o número do telefone de
sua casa. ''Meu último psiquiatra não - o que eu deveria fazer à meia-noite depois de uma briga?''
A Sra. E tem dificuldades de relacionamento com outras pessoas. Ela não confia nos outros e cria situações em que os outros
não podem confiar nela. Seus relacionamentos não são seguros e ela frequentemente os rompe prematuramente. Esses
padrões são globais porque afetam seus relacionamentos românticos, suas amizades e suas situações de trabalho.

A Sra. E é a mais nova de dois filhos de dois consumidores activos de heroína. A sua mãe morreu quando a Sra. E tinha 2 anos,
deixando-a aos cuidados do pai. Ela diz que não tem certeza se sua mãe usou drogas enquanto estava grávida. O seu irmão,
que é 4 anos mais velho, corrobora que as duas crianças foram deixadas sozinhas – muitas vezes durante a noite – quando a
Sra. E tinha apenas 3 anos de idade.
Ela dependia do irmão, mas diz que ele era “selvagem” e que, a partir dos 6 anos, o irmão ocasionalmente ia para a cama com
ela e tocava seus seios. A Sra. E teve um bom desempenho na escola, mas manteve-se afastada das outras crianças, temendo
que elas descobrissem a sua situação familiar. Seu pai finalmente parou de usar drogas quando ela estava no ensino médio,
mas depois ficou deprimido e teve dificuldades para manter um emprego. Assim que se tornou elegível, o irmão dela saiu de casa
para se alistar no exército. Ela muitas vezes encontrava consolo em “ficar” com garotos de sua vizinhança, “eu sabia que eles
realmente não se importavam, mas era bom estar ao lado de alguém”. Ela finalmente terminou a faculdade e se tornou assistente
social. para “tentar ajudar crianças que cresceram como eu”, mas ela passou de uma colocação para outra, geralmente devido a
dificuldades interpessoais com seus colegas de trabalho.
LIGUE a história e os problemas/padrões aos relacionamentos com outras pessoas

As dificuldades da Sra. E com os relacionamentos podem estar relacionadas com a sua dificuldade com os seus relacionamentos
na infância. Dado o uso activo de drogas pelos seus pais, é provável que a Sra. E tenha sido mal cuidada desde o nascimento.
Sua história subsequente é repleta de abandono (morte prematura da mãe, ausências frequentes do pai, saída do irmão para o
exército), bem como negligência e abusos.
Criança abandonada, desconfiança

Cuidador negligente e
negligenciada e abusada abusivo
A Sra. E pode ter um modelo inicial em que espera ser abandonada e abusada por pessoas com quem mantém
relações. Conseqüentemente, ela não aprendeu a confiar nos outros. Para sobreviver, ela não se permitiu
confiar em outras pessoas, incluindo seus parceiros românticos, amigos e pessoas com quem trabalha. Quanto
mais perto ela chega de imaginar que poderia confiar em alguém, mais ansiosa ela fica. Isso a leva a criar
situações em que o relacionamento é rompido.
Vincular-se a relacionamentos com outras pessoas orienta o tratamento
Ligar problemas e padrões a relacionamentos iniciais sugere que o nosso trabalho deveria envolver
ajudar as pessoas a compreenderem os seus modelos problemáticos e a desenvolverem modelos
novos e mais saudáveis. Como discutimos no Capítulo 10, as crianças que sofrem abuso e
negligência têm dificuldade em alcançar a constância objetal e podem persistir na divisão, a fim de
manter imagens positivas de cuidadores iniciais problemáticos. A teoria das relações objetais
sugere que as pessoas reativarão seus modelos iniciais de relacionamento com o terapeuta na
transferência, que podem ser interpretados e compreendidos. À medida que as pessoas se
tornam mais conscientes dos seus modelos de relacionamento negativos na terapia, muitas vezes
melhoram a sua capacidade de tolerar ligações mais ambivalentes com as pessoas.
Com o tempo, eles podem desenvolver imagens mais complexas e matizadas de importantes
cuidadores precoces. À medida que isso ocorre, a necessidade de divisão diminui e a constância
do objeto melhora [58].
Além do insight, a psicoterapia psicodinâmica proporciona um novo relacionamento – o
relacionamento com o terapeuta. Este novo relacionamento pode fornecer a base para modelos
de relacionamento novos e mais saudáveis. Por exemplo, pacientes que estão acostumados a ter
pais distraídos podem experimentar um novo tipo de relacionamento com um terapeuta atento [59].
Aqui está um exemplo de como essa técnica pode funcionar:
A Sra. F é uma publicitária de 30 anos que, quando criança, foi gritada e punida por não seguir as instruções.
Ela tentava ser perfeita e vivia com medo de provocar uma reação disciplinar por parte dos pais. No ensino
secundário, se um professor criticasse o seu trabalho de casa, a Sra. F tremia – como se fosse uma criança
indefesa prestes a ser punida. Na faculdade, a Sra. F estava ansiosa, verificando as coisas várias vezes e não
conseguia dormir antes das provas. Agora, no trabalho, ela ainda não consegue relaxar e tem crises de
ansiedade antes das avaliações trimestrais, pensando que está prestes a ser demitida.
Um padrão de relacionamento importante para a Sra. F pode ser o de uma figura de autoridade
crítica e abusiva e de uma criança imperfeita e vulnerável. Estas duas imagens estão ligadas por
um afeto – o medo. A Sra. F internalizou esse modelo de relacionamento e se identifica
alternadamente como uma criança assustada ou como uma autoridade agressiva:
Criança imperfeita, vulnerável e temer Figura de autoridade abusiva e crítica

ansiosa
Este modelo fundamental pode ser ativado quando os relacionamentos ressoam com qualquer
um desses componentes, mesmo que não sejam exatamente iguais à sua experiência inicial.
Assim, D. F sentiu isso na escola com os professores, na faculdade e agora no trabalho com
o chefe. Veja como isso pode ser tratado no tratamento:
Na terapia, a Sra. F sempre tinha o cuidado de acertar tudo nas sessões e parecia ansiosa caso se esquecesse de
pagar uma conta em dia ou chegasse alguns minutos atrasada para uma sessão. Seu terapeuta, Dr. Z, percebeu
isso e comentou com a Sra. F que ela esperava que ele ficasse bravo com ela por causa dessas questões menores.
Com o tempo, a Sra. F percebeu que tinha uma expectativa em relação ao Dr. Z que se baseava num modelo de
relacionamento inicial – ela estava a comportar-se como se o Dr. Z fosse uma figura de autoridade punitiva e abusiva.
A Sra. F percebeu então que também estava tendo a mesma reação em relação ao seu chefe. Essa percepção
permitiu-lhe repensar se o chefe era realmente crítico ou se ela apenas o encarava como se ele fosse um pai e ela
ainda fosse uma criança indefesa. Ela começou a entender que sua relação de trabalho adulta tinha espaço para
críticas saudáveis. Ela começou a experimentar comunicar ao chefe como se sentia em relação às críticas dele e
tornou-se capaz de discutir com ele quais pontos ela considerava justificados e quais não. Além disso, ela aprendeu
a negociar com o terapeuta para reorganizar os horários das sessões quando necessário e relaxar quando precisava
pagar as contas com alguns dias de atraso.
Estas interações levaram à internalização de novos modelos de relacionamento para a Sra.

F, preenchidos por autoridades mais compreensivas. Na teoria das relações objetais, a nova
experiência com o terapeuta é uma grande parte do que é terapêutico.
Atividade sugerida
Que modelos de relacionamento podem estar operando nessas pessoas?
A Sra. A é uma mulher solteira de 51 anos que está “sempre disponível” para seus amigos. Ela cuida dos filhos
deles, compra mantimentos para eles e passa horas intermináveis ao telefone com eles, ouvindo-os reclamar
dos maridos. Recentemente, ela fez uma colonoscopia. Quando ela chegou, a recepcionista perguntou quem
estaria disponível para levá-la para casa. “Ninguém”, ela disse, “Eles estão todos ocupados. Vou pegar um
táxi.
O Sr. B é um homem de 45 anos que leva a esposa a um restaurante caro para comemorar o aniversário dela.
Eles são conduzidos a uma mesa ao lado do banheiro. Ele fica visivelmente perturbado e pede para ver o
maître. “Você provavelmente pensa que economizamos o ano todo para vir aqui”, diz ele, levantando a voz.
“Mas nosso dinheiro é igual ao deles. Não vejo por que não podemos sentar em uma boa mesa.”
Comente
A Sra. A está muito disponível para os outros, mas sente que não pode pedir-lhes ajuda. Ela poderia ter um modelo
de relacionamento parecido com este:
Independente, mas negligenciado autoprivação

criança
Pai carente e egoísta
e ressentimento
O Sr. B presume que está sendo aproveitado. Ele poderia ter um relacionamento
modelo que se parece com este:
Explorado e desfavorecido raiva Egocêntrico, negligente

criança pai
17O Desenvolvimento
do Eu
Conceitos chave
A psicologia do self é uma ideia organizadora sobre o desenvolvimento que LIGA problemas e padrões ao
desenvolvimento do self.
De acordo com essa ideia, os primeiros cuidadores desempenham funções essenciais para o desenvolvimento
do self da criança. Estas são chamadas de funções selfobjeto porque são vivenciadas pela criança como
parte do self. Eles estão listados abaixo:
• Espelhamento – a capacidade empática do cuidador de refletir adequadamente as habilidades da criança

e estados internos
• Idealização – a capacidade do cuidador de ser idealizado pela criança
Vincular problemas e padrões ao desenvolvimento do self é particularmente útil na construção de formulações

de casos para pacientes que têm problemas com
• regulação da autoestima •
empatia e inveja
Durante séculos, os filósofos refletiram sobre a questão de como definir o eu. Pensamos no self
como os atributos essenciais de uma pessoa que são relativamente estáveis ao longo do tempo e
que a tornam única. Ter uma noção coerente de quem somos, como nos sentimos sobre nós
mesmos e sobre o que gostamos, não gostamos, habilidades e limitações é essencial para um
funcionamento psicológico saudável. O mesmo acontece com um sentimento geralmente positivo
de auto-estima, caracterizado pela aceitação das nossas qualidades positivas e negativas e pela
capacidade de manter bons sentimentos sobre nós mesmos numa variedade de contextos, incluindo
adversidades ou críticas de outros (ver Capítulo 4).
Pensa-se que o desenvolvimento de uma autoestima saudável depende tanto de características
inatas, como a resiliência e o otimismo, como das relações com os primeiros cuidadores. A forma
como os cuidadores respondem aos estados emocionais dos seus filhos e ao desenvolvimento de
capacidades físicas e cognitivas desempenha um papel crucial para ajudar as crianças a sentirem-
se bem consigo mesmas e a terem uma noção positiva mas realista das suas capacidades e capacidades.
Capítulo 17: O DESENVOLVIMENTO DO AUTO 183
limitações. Heinz Kohut, um psicanalista que atuou em Chicago nas décadas de 1960 e 1970,
desenvolveu uma teoria do desenvolvimento psicológico que se concentrava nesse senso
emergente de self e que veio a ser conhecida como psicologia do self. Este capítulo enfoca
essa ideia organizadora sobre o desenvolvimento e a maneira como podemos usá-la na
criação de formulações psicodinâmicas.
Noções básicas de psicologia pessoal
Tal como acontece com a teoria das relações objetais, a psicologia do self centra-se na
forma como os relacionamentos iniciais impactam o desenvolvimento, em particular, a forma
como a parentalidade promove o desenvolvimento de um sentido coerente e vital do self. O
centro desta ideia é que o desenvolvimento do self depende do cuidado empático. Um
cuidador empático é capaz de sentir com precisão o que uma criança está pensando e
sentindo, de mostrar à criança que ela entende isso e de responder à criança de uma maneira
afetivamente sintonizada e apropriada ao desenvolvimento. Isso é chamado de espelhamento.
As crianças também precisam de ser capazes de idealizar os seus cuidadores – podem
então aproveitar o brilho dessa idealização para se sentirem fortes, bem e seguras. Além do
espelhamento e da idealização, a psicologia do self sugere que a grandiosidade na infância
é essencial para o desenvolvimento de uma autoestima saudável e que isso deve ser
permitido e incentivado pelos cuidadores [53, 60, 61]. A grandiosidade inclui sentimentos
intensos, como ser poderoso, especial ou bonito. Os cuidadores empáticos reconhecem e
refletem esses sentimentos para a criança de maneira adequada à idade.
Kohut cunhou o termo selfobjeto [53, 60, 61] para descrever essas funções críticas do
cuidador. A palavra não está hifenizada, o que reflecte a forma como ele acreditava que as
crianças pequenas encaram os seus cuidadores como não completamente separados deles
mesmos. Os autoobjetos, como os pais ou outros cuidadores, permitem-se ser usados pelos
filhos para regular sua autoestima e seus estados emocionais.
Exemplo
Uma menina de 3 anos está brincando de “casinha” com a mãe. Ela diz à mãe para desempenhar o papel de menina
enquanto ela faz o papel de mãe e a instrui muito especificamente sobre tudo o que ela deve fazer e dizer. A mãe
obedece alegremente e, em seu papel de “bebê”, diz à “mãe” como ela é simpática e bonita. A menina, imitando a
voz da mãe, diz: “Sou a melhor mãe do mundo”.
Neste exemplo, a mãe responde com empatia aos desejos apropriados à idade da filha de
brincar com ela, idealizá-la e controlá-la. A identificação da menina com a mãe, que ela
considera “a melhor”, faz com que ela se sinta forte e poderosa e a ajuda a construir seu
próprio senso de identidade. Além disso, o reflexo do orgulho que a filha sente pela mãe
ajuda a menina a desenvolver a auto-estima.
Por outro lado, as crianças que crescem com cuidadores preocupados ou distraídos, ou
que são psicologicamente incapazes de ter empatia com os estados emocionais e as
necessidades dos seus filhos pequenos, podem ter dificuldade em desenvolver uma auto-
estima saudável. Da mesma forma, as crianças com cuidadores que não as ajudam a
compreender as suas limitações podem crescer e ter um sentido de identidade irrealisticamente
grandioso, excessivamente vulnerável às pedras e flechas comuns da vida.
Exemplo
Um menino de 5 anos entra correndo em casa gritando que é um super-herói que acabou de derrotar os vilões
em um jogo de pega-pega. Ele esbarra em uma mesa e derruba um vaso cheio de flores no chão, espalhando
água e pedaços de cerâmica por toda parte. Seu pai entra furioso na sala, gritando: “Olha a bagunça que
você fez! Por que você não pode observar para onde está indo? Você é um super-herói – se tiver poderes
especiais, deixe-me ver você montar aquele vaso novamente! Achei que sim, você não pode fazer isso.
Neste exemplo, o pai não responde com empatia nem à necessidade do filho de se sentir
alegre, poderoso e especial (desempenhando o papel de um super-herói), nem à ocorrência
comum no desenvolvimento de derrubar algo por acidente. Ele fica bravo com o filho e o trata
de forma humilhante, provocando-o por não ter poderes especiais. Podemos levantar a hipótese
de que se o pai normalmente trata o filho dessa maneira, o menino pode correr o risco de não
ser capaz de se sentir adequadamente forte e poderoso.
Exemplo
Uma menina de 9 anos faz um teste para o musical da escola. Embora ela nunca tenha se apresentado antes,
ou tido aulas de canto ou atuação, seus pais lhe dizem: “Você é a melhor cantora e atriz de toda a escola, e
se eles não a escalarem para o papel principal, eles serão idiotas”. .'' Uma de suas colegas de classe, que
estuda canto e atuação há vários anos, fica com o papel principal. A menina, soluçando, conta aos pais como
tudo isso é injusto. Seus pais dizem: “Você deveria desistir da peça, esse diretor é incompetente. Ligaremos
para o diretor para reclamar.
Neste exemplo, os pais comunicam expectativas irrealistas à filha.

Quando ela não os encontra, eles culpam o diretor em vez de ajudá-la a compreender o papel
que a experiência e a prática desempenham na realização. Desta forma, dificultam a sua
capacidade de avaliar as suas capacidades e limitações de uma forma mais realista. Podemos
levantar a hipótese de que esta menina corre o risco de desenvolver um senso de identidade
falsamente elevado, que pode desmoronar diante das frustrações, levando à raiva e à
externalização da culpa.
Ambos os exemplos são incidentes isolados – mesmo os cuidadores mais empáticos e
pacientes ocasionalmente ficam frustrados ou perdem a paciência. É provável que situações
como estas tenham efeitos generalizados e duradouros apenas se representarem formas
frequentes e típicas de interacção dos cuidadores com os seus filhos. Na verdade, a psicologia
do self afirma que todos os cuidadores, em algum momento, deixarão de responder
empaticamente aos seus filhos, mas que essa falha é na verdade necessária para o
desenvolvimento. Quando essa falha acontece, de forma adequada à idade e não exagerada,
as crianças aprendem a internalizar a função selfobjeto de seus cuidadores. Isto é
importante para ajudá-los a aprender a aumentar a sua auto-estima e a avaliar as suas
capacidades e limitações de forma realista.
Vinculando problemas e padrões ao desenvolvimento do eu

Vincular-se ao desenvolvimento do self é mais útil quando se tenta compreender problemas
relacionados à auto-estima. Além disso, dificuldade no relacionamento interpessoal
decorrentes de problemas de empatia ou inveja dos outros podem ser bem compreendidos usando
esta ideia sobre desenvolvimento.
Regulação da autoestima
Baixaauto-estima
A baixa auto-estima pode ser compreendida de forma útil usando a psicologia do self. Os adultos
cujos primeiros cuidadores não reconheceram e reconheceram as suas capacidades (espelhamento)
podem subestimar as suas capacidades e ter dificuldade em sentir-se bem consigo próprios.
Essas pessoas podem apresentar-se à terapia com problemas relacionados ao insucesso e à
dificuldade em suas interações com os outros, como serem extremamente sensíveis às críticas,
sentirem-se facilmente culpados ou atacados ou tenderem a se castigar. Eles também são
frequentemente particularmente propensos à vergonha.
Exemplo
A Sra. A é uma mulher de 40 anos que chega ao tratamento queixando-se de depressão crônica de baixo grau e
sentimentos de baixa autoestima. Ela mora sozinha, não tem filhos, nunca foi casada e trabalha como auxiliar
veterinária. Ela teria sido diagnosticada com dificuldade de aprendizagem no início da adolescência, mas nunca
recebeu qualquer tipo de ajuda ou tratamento para isso. Ela explica: “Meus pais apenas me disseram para trabalhar
mais, como eles fizeram”. A Sra. A é atraente e bem-apessoada, mas se descreve como “estúpida” e “uma
perdedora”. sempre pensei que me casaria e constituiria família, mas os relacionamentos que tive nunca deram
certo. Acho que quando os caras realmente me conhecem, eles percebem que estou confusa – por que eles iriam
querer ficar comigo?'' Quando a terapeuta gentilmente aponta o quão autocrítica a Sra. A é, ela diz: ''Eu acho que
isso é apenas mais uma coisa que não consigo fazer direito.” A Sra. A sentiu que seus pais estavam muito ocupados
se preocupando com seus dois irmãos mais velhos, ou presos em seus próprios problemas, para prestar muita
atenção nela. Desde que o seu pai morreu, há alguns anos, a Sra. A tem passado muito tempo a visitar e a ajudar
a sua mãe, que ela descreve como constantemente crítica.
Os pais “críticos” e “distraídos” da Sra. A podem não ter lhe dado o espelho de que ela precisava
para desenvolver um forte senso de identidade. O seu relatório de que a solução dos pais para a
sua deficiência de aprendizagem era simplesmente um decreto para “trabalhar mais” sugere que
eles não estavam sintonizados com as suas capacidades e limitações realistas. Usando a psicologia
do self, poderíamos formular que essas falhas empáticas e a falta de espelhamento apropriado
resultaram na incapacidade da Sra. A de ter sentimentos positivos sobre si mesma.
Auto-estima excessivamente inflada, mas frágil
Como já discutimos, o espelhamento pode ser problemático se subestimar ou superestimar as

habilidades de uma criança. As pessoas cujos primeiros cuidadores sobrestimaram as suas
capacidades podem ter um falso sentido de identidade que é aparentemente excessivamente
inflado, mas na verdade extremamente frágil. Estas pessoas podem procurar ajuda porque, tal
como os seus cuidadores, sobrestimam as suas capacidades e depois têm dificuldade em tolerar a desilusão de
não atingindo seus objetivos. Embora possam se apresentar excessivamente confiantes ou

arrogantes, diante de ameaças à autoestima, podem rapidamente ficar ansiosos, enfurecidos ou
arrasados. Pacientes com esse tipo de problema podem procurar outras pessoas para reforçar sua
auto-estima e, portanto, seus relacionamentos muitas vezes parecem superficiais e manipuladores.
Eles podem ficar facilmente desanimados quando não conseguem realizar tanto ou ter um
desempenho tão bom quanto acreditam que deveriam.
Exemplo O
Sr. B é um advogado de 33 anos. Recentemente, ele foi preterido para promoção, enquanto um colega que
começou na empresa na época dele acabou de se tornar sócio. O Sr. B foi encaminhado para terapia pelo seu
médico internista, a quem o Sr. B consultou, queixando-se de “palpitações cardíacas”. Nenhuma anormalidade
cardíaca foi encontrada. O Sr. B relata que se sente ansioso e irritado a maior parte do tempo. Ele diz que
está pensando em deixar a empresa porque os sócios são “obviamente idiotas por pensarem que aquele cara
[que se tornou sócio] é melhor do que eu. Ele não frequentou uma escola da Ivy League como eu e é um
idiota.” Ele espera que um de seus amigos, outro advogado cuja família é “incrivelmente bem relacionada”,
consiga para ele um emprego em uma empresa de prestígio. empresa. O Sr. B diz ao terapeuta: ''Meu
internista é um dos melhores médicos da cidade - eu só vou aos melhores - então se ele recomendou você,
então você deve ser o melhor.''
Quando o terapeuta analisa a história, ele descobre que o Sr. B é filho único, cujo pai é um
empresário rico e influente em sua cidade natal. Ele descreve sua mãe como uma “alpinista social”
e diz que ambos os pais estavam muito focados em suas conquistas acadêmicas e atléticas,
enchendo-o de elogios quando ele se saía bem e de desprezo quando não o fazia. Usando a
psicologia do self, poderíamos formular que a ênfase exagerada de seus pais no sucesso impediu o
Sr. B de desenvolver um senso realista de si mesmo e um senso saudável de auto-estima. Em vez
disso, ele desenvolveu um senso de identidade frágil, excessivamente dependente de marcadores
superficiais de sucesso e extremamente vulnerável a ameaças à autoestima.
Problemas com empatia e inveja
As crianças que não conseguem formar um forte senso de identidade podem crescer e ter pouca
capacidade de empatia e uma tremenda inveja dos outros. Como adultos, muitas vezes estão
preocupados em proteger o seu frágil sentido de identidade e não estão sintonizados com as
necessidades, experiências ou perspectivas dos outros. Este pode ser um problema crônico ou
agudo durante períodos de estresse, como doenças médicas ou sofrimento emocional. Como
discutimos (veja os Capítulos 4 e 5), isso pode levar a problemas nos relacionamentos com outras
pessoas. Considere a Sra. C:
A Sra. C é uma mulher de 30 anos com uma filha de 1 ano. Ela chega à terapia com a queixa de que “ter um
filho arruinou minha vida”. A Sra. C diz que não tem mais tempo para relaxar, fazer exercícios ou socializar.
Ela se sente frustrada e zangada com a filha na maior parte do tempo, sentindo que ela é “muito carente” e
“mimada”. Ela não entende como seus amigos com crianças têm paciência para sentar e brincar com eles. . A
Sra. C descreve sua própria mãe como “realmente narcisista”, observando que sua mãe raramente
demonstrava muito interesse ou orgulho por ela.
A psicologia do self pode sugerir que, ao crescer com um espelhamento inadequado, a Sra. C
desenvolveu um senso de identidade frágil e frágil. Isso limita sua capacidade de pensar sobre o
necessidades dos outros, incluindo o seu filho. A necessidade de oferecer um espelhamento empático
ao seu próprio filho, quando ela própria foi privada disso, pode ser particularmente difícil.
A inveja também pode ser bem compreendida por meio de ideias sobre o desenvolvimento do self.
Pessoas que têm um senso equilibrado, mas geralmente positivo de si mesmas, podem tolerar a ideia
de que os outros têm coisas que lhes faltam. No entanto, as pessoas que lutam para manter a sua
auto-estima são frequentemente ameaçadas pelo que os outros têm – bens, capacidades ou
relacionamentos. A inveja (ver Capítulo 4) pode ser agressiva e destrutiva e pode dificultar o
relacionamento com outras pessoas.
Exemplo
O Sr. D é um estudante de pós-graduação de 24 anos que trabalha em um laboratório. Apesar do trabalho

árduo, suas investigações são lentas e não geram muito entusiasmo nas reuniões do laboratório.
Quando as experiências do seu colega resultam numa descoberta importante, ele zomba publicamente dos
resultados do colega e espalha rumores de que o colega “não tem ideias próprias – o seu mentor faz todo o
trabalho”. tinha 5 anos e foi criado por sua mãe. Ele sabia que seu pai havia se casado novamente e morava
com sua nova esposa e dois filhos, embora não o visse há muitos anos. Quando o viu quando era
adolescente, seu pai se gabou de sua nova família e disse ao Sr. D que ele deveria “aceitar uma dica de
como se comportar com seus meio-irmãos”.
Abandonado pelo pai, e mais tarde duramente comparado aos novos filhos “favorecidos” do pai, o Sr.
D provavelmente foi incapaz de desenvolver um senso de identidade estável. É razoável imaginar que
ele tivesse uma inveja quase intolerável dos novos filhos que usurparam seu lugar junto ao pai. Agora,
já adulto, ele é igualmente incapaz de tolerar o sucesso de seu “irmão de laboratório”, e sua inveja o
leva a ser agressivo na tentativa de destruir o sucesso de seu colega.
Um exemplo de formulação – vinculado ao

desenvolvimento do eu
Apresentação
O Sr. E é um professor de história do ensino médio de 35 anos. Ele fica ansioso no trabalho a maior parte do
tempo, sentindo como se estivesse sempre “atuando” para seus alunos. Embora receba boas avaliações de
alunos e professores, ele luta para não se sentir bem, inteligente ou engraçado o suficiente. Embora acredite
que ser professor é uma profissão “nobre”, ele deseja ter um emprego com melhor remuneração e mais
prestígio, e sente muita inveja dos amigos e conhecidos que o fazem. Nas horas vagas, ele toca guitarra e
nutre fantasias secretas de formar uma banda de rock e se tornar famoso.
O Sr. E apresenta sintomas frequentes de ansiedade e sentimentos crônicos de baixa autoestima e inveja
dos outros. Ele não é capaz de sentir satisfação no trabalho, apesar de acreditar no valor de seu trabalho e
de ter evidências de que o faz bem.
O Sr. E é o mais novo de três filhos cujos pais se divorciaram quando ele tinha 2 anos. Ele descreve seu pai,
que serviu no exército, como frequentemente deprimido, e sua mãe como irritada e preocupada. Ele se
lembra de muitas vezes se sentir solitário quando criança. Suas irmãs mais velhas eram excelentes alunas e
muito populares, e ele sentia que sempre vivia à sombra delas. Sua mãe o elogiava efusivamente quando ele
se saía bem na escola ou nos esportes, mas ele sentia que “ela não estava realmente interessada em quem
eu era como pessoa”. , mas lembra de tentar “animá-lo” cantando ou fazendo piadas, que seu pai ignorou ou
reagiu “de forma morna”. Ele também se lembra de quando, aos 6 anos, disse isso ao pai. ele queria estar
no exército, seu pai disse: “Não desperdice sua vida como eu fiz”.
LIGUE a história e os problemas/padrões ao desenvolvimento do eu
Usando a psicologia do self, podemos postular que o Sr. E não teve selfobjetos adequados na infância; seus
pais não tinham empatia com ele e ele não era capaz de idealizá-los. Conseqüentemente, ele foi incapaz de
desenvolver um senso de identidade saudável. Seus esforços para idealizar ou animar seu pai foram
recebidos com rejeição ou falta de resposta. Ele se sentiu superado pelas irmãs mais velhas, e sua mãe
parecia desinteressada em sua vida interior, embora elogiasse excessivamente suas conquistas. Quando
adulto, ele é incapaz de sentir prazer ou orgulho adequado de si mesmo e de seu trabalho, sente-se
cronicamente ansioso sobre como aparece aos outros e refugia-se em fantasias sobre objetivos inatingíveis.
Vinculando-se ao desenvolvimento do tratamento auto-orientado
Vincular problemas e padrões ao desenvolvimento do self sugere que a estratégia terapêutica

do terapeuta deveria ser ajudar o paciente a desenvolver um senso de self mais saudável. Na
psicologia do self, acredita-se que isso aconteça por meio do próprio relacionamento terapêutico.
Os pacientes recorrem ao terapeuta para desempenhar as funções do selfobjeto, isto é, para
ajudar a estabilizar, restaurar ou avivar seu senso de identidade. Esses pacientes tendem a
tratar os terapeutas não como pessoas separadas e independentes, mas como extensões de si
mesmos, sobre quem esperam ter controle. Isto sinaliza uma reativação de um processo de
desenvolvimento que nunca foi completado total ou idealmente na infância. Essencialmente,
esses pacientes usam o terapeuta para satisfazer suas necessidades de desenvolvimento não
atendidas, idealizar e obter afirmação e validação de suas experiências, estados de espírito e
grandioso senso de identidade. Eles querem e precisam vivenciar o terapeuta como todo-
poderoso, especial ou perfeito. Pensando psicologicamente, esse tipo de idealização é vista
não como uma defesa, mas sim como uma fase importante do tratamento, destinada a ajudar a
fortalecer um sentimento instável de identidade.
Assim, em vez de interpretar estas transferências desde o início, o terapeuta permite que
elas floresçam. Sob a influência dessas transferências selfobjetais, o paciente pode sentir-se
compreendido e animado e pode experimentar sentimentos de união ou controle sobre o
terapeuta. Inevitavelmente, porém, o terapeuta nem sempre responderá exatamente como o
paciente deseja, e essas falhas empáticas podem fazer com que o paciente se sinta
frustrado ou com raiva. Se a falha empática for oportunamente cronometrada e não muito
intensa, o terapeuta poderá apontá-la e discuti-la com o paciente, que poderá então começar a
ver o terapeuta como uma pessoa separada, imperfeita, mas mesmo assim boa e atenciosa.
Esperamos que os pacientes possam então começar a oferecer a si próprios o que precisavam
e desejavam que o terapeuta fizesse por eles – afirmar os seus sentimentos de especialismo e
poder, confortá-los e validar as suas experiências.
Exemplo
O Sr. F é um eletricista de 55 anos que se tornou triatleta de fim de semana. Ele passa suas sessões
regalando seu terapeuta com histórias de suas proezas atléticas – ultrapassando outros nos últimos momentos
das corridas, “chocando” os competidores mais jovens ao contar-lhes quantos anos ele tem, e fazendo com
que as competidoras “se aproximem dele”. '' Seu terapeuta escuta, levantando a hipótese de que o Sr. F, que
relata que seus pais ficaram '' decepcionados '' porque sua 'dificuldade de aprendizagem'' o impediu de ir
para uma faculdade de prestígio como seus irmãos, precisa demonstrar suas habilidades para um novo ,
homem idealizado. Depois que o Sr. F vence um triathalon que o deixou particularmente entusiasmado, ele
fica irritado porque o terapeuta “não parecia muito entusiasmado com isso”. Ele passa várias sessões dizendo
ao seu terapeuta que, embora ele “pensasse” que estava interessado nele, ele agora vê que estava errado.
O terapeuta reconhece o quão decepcionado o Sr. F está com ele. Após sua próxima grande vitória, o Sr. F
percebe que, embora o terapeuta possa não estar lhe dando o tipo de reação entusiasmada que ele esperava,
ele está interessado e atento. Com o tempo, o Sr. F percebe que é capaz de se sentir bem consigo mesmo
sem a reação fantasiada do terapeuta.
A sintonia constante e empática do terapeuta com o paciente e sua interpretação do fracasso

empático percebido ajudam o Sr. F a internalizar a função de espelhamento que ele desejava.
Isso ajuda o Sr. F a aumentar gradualmente seu senso de identidade, sem os parabéns
contínuos dos outros, bem como a ter uma expectativa mais comedida em relação às pessoas
ao seu redor. Essa técnica ajuda as pessoas a desenvolver um senso de identidade mais
saudável e mais resiliente diante de ameaças à autoestima.
Atividade sugerida
Como você poderia vincular as dificuldades dessas pessoas aos problemas de desenvolvimento do eu?
O senhor A ganha um grande bônus no trabalho e volta para casa com uma garrafa de vinho para
comemorar com a esposa. Ela, no entanto, está muito ocupada com as crianças e teve um longo dia -
ela recebe a notícia com, ''ótimo querido - você pode correr até a loja e comprar mais leite?'' Ele fica
deprimido e tem fantasias de seduzindo sua assistente administrativa, que ele acha que tem uma queda
por ele.
A Sra. B convida seus colegas de trabalho para um jantar. Com semanas de antecedência, ela discute
seu cardápio – todos estão ansiosos pela refeição. Quando eles chegam, ela está desorganizada e
prepara um jantar bastante simples de frango e legumes. Ela fica furiosa quando as pessoas saem mais
cedo e não fazem elogios.
Comente
Quando não recebe elogios imediatos de sua esposa, o Sr. A fica desanimado e tem fantasias de ser
admirado por sua assistente. Isto sugere que ele tem uma necessidade contínua de espelhamento de
um selfobjeto e que sem isso não consegue manter sua auto-estima.
A Sra. B percebe mal suas habilidades para cozinhar e entreter, e então fica irritada quando os
outros não compartilham sua autoavaliação. Isso sugere que ela recebeu um espelhamento
problemático quando criança – talvez seus talentos tenham sido superestimados pelos pais que
precisavam vê-la como mais capaz do que ela realmente era.
18 Anexo
Conceitos chave
Nossa última ideia organizadora sobre o desenvolvimento, chamada teoria do apego, LIGA problemas e padrões a
estilos iniciais de apego.
De acordo com esta ideia, os estilos iniciais de apego afetam a forma como as pessoas desenvolvem o seu sentido de
auto, relacionamentos com os outros, formas de adaptação ao estresse e padrões de autorregulação.
Os estilos de apego dos adultos são categorizados como seguros ou inseguros. Existem três tipos
de apegos inseguros – evitativos, ambivalentes e desorganizados.
Acredita-se que os estilos de apego dos adultos sejam o produto do temperamento da criança, do padrão e
temperamento de apego dos pais, da interação entre pais e filhos e do ambiente.
A vinculação aos primeiros estilos de apego é particularmente útil na construção de fórmulas de caso.
ções para pacientes que têm problemas com
• autorregulação, incluindo autocontrole e regulação de afeto • empatia e
mentalização
Duas mulheres, a Sra. A e a Sra. B, vão a entrevistas de emprego. Após cada entrevista, o
potencial empregador dá um sorriso equívoco e diz: “Obrigado por ter vindo.
Entraremos em contato.” A Sra. A se livra de sua energia nervosa residual andando pelo
quarteirão, depois vai para casa, conta à colega de quarto sobre a entrevista, assiste TV e vai
dormir. A Sra. B, no entanto, fica desanimada com a entrevista e seu final ambíguo. Ela tenta
lutar contra o impulso de ligar para o entrevistador, mas não consegue, mandando uma
mensagem de texto perguntando se deveria enviar mais referências. Ela liga para sua colega de
quarto e revê a entrevista muitas vezes, perguntando incessantemente: “O que você acha? Você
acha que vou atender? '' Ela toma meio litro de sorvete e depois toma dois drinks antes de tentar
dormir, o que ela não consegue. Ambas as mulheres enfrentaram uma situação estressante que
as deixou no limbo, mas enquanto a Sra. A conseguiu se regular após a experiência, a Sra. B não foi. Por que?
Uma maneira de pensar sobre isso é que a Sra. A desenvolveu a capacidade de
autorregulação como resultado de ter desenvolvido apegos seguros, enquanto a incapacidade
da Sra. B de se acalmar resultou de seu estilo de apego inseguro. Como discutimos no Capítulo
10, uma enorme quantidade de desenvolvimento acontece no contexto do relacionamento
diádico da criança com o cuidador principal. Esta relação medeia o desenvolvimento de
capacidades fundamentais que permitem à pessoa começar a ter uma noção
de si mesmo, formar relacionamentos com outras pessoas, adaptar-se ao estresse e à ansiedade e autorregular-se.
Demonstrou-se que o estilo com que as crianças se relacionam com os seus cuidadores primários se
transfere para a forma como se relacionam com os outros quando adultos. Ao descrever os estilos de
apego dos adultos, a teoria do apego nos ajuda a compreender os relacionamentos iniciais e como
eles contribuem para o desenvolvimento dos problemas e padrões de uma pessoa.
Noções básicas da teoria do apego
A teoria do apego começa com a ideia de que as pessoas nascem com uma predisposição para se
apegarem aos cuidadores nos primeiros anos [62, 63]. A sensação de segurança que as crianças
obtêm da sua relação central de cuidado ajuda-as a desenvolver o sistema de regulação emocional
que utilizam para lidar com uma ampla variedade de experiências.
Esta experiência de nutrição e proteção está codificada no cérebro e, ao longo do tempo, ajuda as
pessoas a desenvolver a capacidade de prever e compreender o seu ambiente e uma sensação
psicológica de segurança [64]. Além disso, essas interações os ajudam a desenvolver padrões
relativamente estáveis de adaptação ao estresse e a regular suas respostas à ansiedade e aos afetos
[65].
Como discutimos no Capítulo 10, esses padrões iniciais de conexão, chamados estilos de apego,
são classificados como seguros ou inseguros e são relativamente estáveis após o primeiro ano de
vida [66]. As crianças que têm apegos seguros toleram bem as separações e são facilmente
acalmadas pelos seus cuidadores primários quando se reúnem com eles, enquanto as crianças que
têm apegos inseguros ficam altamente ansiosas durante as separações e não são facilmente
acalmadas após o reencontro [67, 68]. Foi demonstrado que esses estilos de apego predizem o
conforto com que as crianças vivenciam seus ambientes mais tarde no desenvolvimento e se
transferem para a maneira como se adaptam a situações estressantes quando adultos. Por outras
palavras, o estilo de apego que as crianças têm até 1 ano de idade pode ser um dos principais
contribuintes para a forma como desenvolvem a sua capacidade de regular as suas reações ao stress,
à ansiedade e ao afeto, e é provável que preveja a forma como responderão às suas reações.
ambientes internos e externos quando adultos [69].
Categorias de apego em adultos
Para revisar, os estilos de apego das crianças pequenas são descritos como seguros ou inseguros:
• seguro
• inseguro – possui três subcategorias:

– evitativo
– ambivalente
– desorganizado
Esses estilos correspondem ao comportamento das crianças com 1 ano de idade, quando observados
em breves separações da mãe (ver Capítulo 10) [64, 67]. Não é de surpreender que quando os adultos
Capítulo 18: ANEXO 193
são entrevistados sobre como lidam com o estresse e a ansiedade, especificamente em relação aos
relacionamentos íntimos, seus estilos de apego se enquadram em quatro categorias semelhantes
[70, 71]. Estes estilos de apego adulto incluem a forma como as pessoas recordam e descrevem as
relações da primeira infância (particularmente aquelas que tiveram aspectos negativos significativos)
e a forma como descrevem as suas relações actuais com os outros. Estes são os estilos de apego
adulto [72–74]:
Seguro
As pessoas com este estilo de apego adulto lembram-se facilmente das experiências dos outros, são
capazes de incorporar memórias dolorosas nas suas discussões, podem pensar nos outros em
termos tridimensionais e podem olhar para as emoções do ponto de vista de outras pessoas.
Eles acham relativamente fácil tornar-se emocionalmente próximos dos outros e sentem-se
confortáveis tanto em depender dos outros quanto em ter outros dependendo deles.
Inseguro
Existem três subcategorias de apego inseguro em adultos:
Desdenhoso/ evitativo
Este estilo de apego é caracterizado por um afeto rígido e excessivamente regulado. Pessoas com
esse estilo descartam o apego como sendo de valor ou importância mínimo e lembram-se pouco de
seus laços de infância. Eles também podem oferecer retratos idealizados de pessoas em suas vidas.
Quando interrogados, no entanto, muitas vezes conseguem lembrar-se de incidentes que sugerem
negligência ou rejeição parental. Essas pessoas se apresentam como fortes e independentes, mas
na verdade são incapazes de enfrentar a realidade das decepções iniciais.
Preocupado/ ansioso
Em contraste, as pessoas com este estilo de apego consideram-se responsáveis pelos problemas
nos seus relacionamentos e idealizam os seus primeiros cuidadores. Eles estão ansiosos e
preocupados com o relacionamento com os outros e com a forma como são vistos. Muitas vezes
acham difícil falar de forma organizada sobre seus relacionamentos anteriores. Eles estão
conscientemente preocupados com seus primeiros cuidadores e permanecem muito dependentes
deles. Nas suas relações adultas, procuram elevados níveis de intimidade e são muitas vezes muito
dependentes.
Desorganizado
Este é o estilo de apego adulto mais perturbado. Pessoas com esse estilo de apego geralmente
apresentam flutuações dramáticas nas descrições dos outros e podem ser incapazes de recordar
relacionamentos passados. Muitas pessoas com esse estilo de apego têm um histórico de trauma ou
perda de um dos pais e têm uma grande chance de repetir o trauma com os próprios filhos. Seus
relacionamentos adultos são bastante caóticos; por exemplo, eles normalmente entram rapidamente
em relacionamentos intensos e depois tornam-se facilmente desconfiados e retraídos.
Por exemplo, considere as diferenças entre os padrões de apego do Sr. C e do Sr. D:
O Sr. C vem para a terapia porque está ansioso desde que sua filha foi para a faculdade. Sua história revela
que ele era uma criança ansiosa. Ele se lembra de ter gritado com a cerca de arame do parquinho quando
sua mãe o deixou na escola primária. Na adolescência, ele ficou desanimado depois que uma namorada
terminou com ele. Quando fala da filha, ele fala hesitante e começa a chorar, dizendo: “Não sei por que ela
não poderia ter feito faculdade mais perto de casa. Como ela pôde fazer isso comigo?''
O Sr. D procura terapia porque sua esposa reclama que ele trabalha demais e não abrevia sua vida profissional
para passar mais tempo com a família. A filha deles disse à esposa que gostaria de ter um relacionamento
mais próximo com ele. O Sr. D relata isso com pouca preocupação e, olhando pela janela, diz: “Ela está bem.
Acho que o principal relacionamento de uma filha é com a mãe.”
Nestes exemplos, o Sr. C tem um padrão de apego preocupado/ansioso , enquanto o padrão

de apego do Sr. D é desdenhoso/evitativo.
Os estilos de anexo são transmitidos de pai para filho
Pessoas com cada estilo de apego adulto tendem a ter filhos com um estilo de apego relacionado.
Este processo é referido como transmissão intergeracional de apego (Tabela 18.1).
Empatia e o desenvolvimento da regulação do afeto
Por que um adulto tem um estilo de apego em vez de outro? As crianças têm maior probabilidade
de desenvolver estilos de apego adaptativos e seguros se os seus cuidadores conseguirem
compreender e processar as suas experiências emocionais (isto também é chamado de
mentalização, ver Capítulos 6 e 10) [78, 79]. O processamento das emoções dos cuidadores
promove o desenvolvimento da capacidade da criança de regular o afeto, ou seja, a capacidade
de lidar com emoções básicas, como medo, ansiedade, insegurança e excitação [80, 81].
Contudo, quando o cuidador é incapaz de ter empatia e responder com sensibilidade, as crianças
tendem a desenvolver apegos inseguros que as predispõem a dificuldades crónicas de
autorregulação, particularmente relacionadas com a modulação do seu sentido de identidade,
da sua capacidade de controlo de impulsos e da sua reação a ansiedade [82, 83].
Tabela 18.1 Transmissão intergeracional de apego [75–77]
Estilo de apego adulto do cuidador Estilo de apego da criança
Seguro ÿ Seguro
Inseguro: desdenhoso/evitativo ÿ Inseguro: evitativo
Inseguro: preocupado/ansioso ÿ Inseguro: ambivalente
Inseguro: desorganizado ÿ Inseguro: desorganizado
Vinculando problemas e padrões a estilos de apego

A teoria do apego ajuda-nos a formular casos em que a autorregulação e a regulação do afeto estão
prejudicadas, como acontece frequentemente em pessoas com apego inseguro. Também pode ser útil
na compreensão de pacientes que apresentam dificuldades de empatia e mentalização, que contribuem
para problemas de relacionamento interpessoal.
Problemas com autorregulação e gerenciamento de afeto
A autorregulação e o gerenciamento do afeto podem ser difíceis para pessoas com estilos de apego
inseguros. Isso geralmente fica evidente em desafios como perdas, separações e transições de vida.
Lidar com o divórcio, a tristeza do primeiro ano da faculdade, a mudança de emprego, o gerenciamento
de doenças no envelhecimento e a perda de um ente querido são apenas algumas das muitas
separações e perdas que destacam padrões de apego problemáticos e levam as pessoas à psicoterapia.
Exemplo
O Sr. E e F começaram a namorar na faculdade de medicina. Quando iniciaram estágios médicos separados em
instituições diferentes, o Sr. E ficou muito ansioso – mas adaptou-se mantendo contacto regular com F através de
mensagens de texto. À medida que os meses de estágio se desenrolavam, o Sr. E ficou mais em pânico e pegajoso.
Um dia, F não conseguiu responder uma mensagem porque estava realizando um procedimento. O Sr. E entrou em
pânico e ligou para o 911 para encontrá-la. Na terapia, o Sr. E relatou que seu pai morreu quando ele era jovem e
que sua mãe lidou com sua dor e ansiedade mantendo contato quase constante com ele.
Usando a teoria do apego, podemos levantar a hipótese de que o Sr. E desenvolveu seu estilo de
apego ansioso em resposta ao estilo de apego preocupado/ansioso de sua mãe.
Esse estilo inseguro de apego prejudicou sua capacidade de regular o afeto e a ansiedade e o levou
a ter um apego inseguro com a namorada. Na terapia, ele percebeu que suas dificuldades estavam
ligadas ao relacionamento inicial com sua mãe e aprendeu que havia outras maneiras de administrar
suas ansiedades em relação às separações de F.
Dificuldade com empatia
A teoria do apego também é útil para compreender os pacientes que têm dificuldade de empatia.
Considere o seguinte exemplo:
Quando o Sr. G fica sabendo que sua esposa planejou sair à noite com uma amiga, ele fica furioso, acusando-a de
não querer mais ficar com ele. Quando criança, o pai do Sr. G presumia que ele era “culpado até que se provasse
inocente” e punia rotineiramente o Sr. G sem perguntar-lhe a sua versão da história.
Ensinado pelo pai, o Sr. G não consegue imaginar o que sua esposa pode estar pensando quando
decide passar um tempo com um amigo. Em vez disso, ele presume que ela está pensando o que ele
está pensando. Ele também é incapaz de simpatizar com o desejo dela de socializar com outras pessoas.
A parentalidade é outra situação em que a empatia é essencial, como no exemplo a seguir:
A Sra. H é uma mãe solteira cuja filha de 5 anos tem tido grandes dificuldades em permanecer na escola
sem a mãe. Ela é encaminhada para psicoterapia pela psicóloga escolar. A Sra. H explica que sua filha
tem poucos amigos, é reservada e fica sentada à margem enquanto as outras crianças brincam. A Sra. H
diz: ''Tenho lidado com minha mãe doente e não tenho estado muito presente ultimamente. Ela parece se
sair bem; ela quase não reclama.'' A Sra. H conta à terapeuta que sua filha sofre de asma e foi
hospitalizada diversas vezes quando era bebê. Quando a terapeuta pergunta à Sra. H sobre sua própria
infância, ela descobre que a Sra. H também era uma criança retraída.
Utilizando a teoria do apego, poderíamos sugerir que a atitude desdenhosa da Sra. H em

relação à filha está relacionada com o seu estilo de apego evitativo, agora emergindo
também na filha. Oferecer à Sra. H outras perspectivas – por exemplo, de que talvez a sua
filha esteja a reagir à hospitalização precoce, bem como de se preocupar com a doença da
sua avó – permite à Sra. H compreender a experiência da sua filha. A Sra. H pode então
processar os sentimentos da filha e ajudá-la a fazer o mesmo.
Isto ajudará tanto a Sra. H como a sua filha a terem mais acesso aos seus sentimentos.
Um exemplo de formulação – vinculando ao anexo
Apresentação
O Sr. I ficou cada vez mais perturbado desde que sua filha, que morava no mesmo quarteirão com o
marido, anunciou que estava se divorciando. O Sr. I e sua esposa estão muito chateados porque sua filha
irá se mudar para um apartamento mais distante. Embora diga que sabe que está exagerando, ele fala
rápido e em voz alta na terapia e pergunta se pode fazer uma “sessão dupla”, porque tem muitas coisas
para conversar.
DESCREVER o problema e os padrões focado

( )
O Sr. I tem relacionamentos profundamente inseguros . Ele reage fortemente à mudança e à perda. Sua
família há muito sente que ele os sufoca. Ele não permitiu que seus filhos viajassem mais do que uma
viagem de carro até a faculdade e não entende por que isso os incomoda. Ele acha que a filha deveria
resolver as coisas com o marido, que ele considera “um cara incrível”, mas que nunca trabalhou e que é
totalmente apoiado pela filha.
O Sr. I cresceu em uma família muito unida, com uma mãe ansiosa que atualmente mora com ele e sua
esposa. Ele se lembra de ter poucos amigos quando criança e de ser mantido em casa pela mãe para
assistir TV com ela. Seu pai, que faleceu vários anos antes, era um veterano da Segunda Guerra Mundial
que havia sido ferido e sofria de TEPT bastante grave. Seu único irmão se mudou anos antes e se afastou do
família depois de inúmeras decepções relacionadas ao fato de ele não voltar para casa para eventos/ feriados familiares.
Sr. Eu fui bem na escola e tive oportunidades de fazer faculdade fora de casa, mas escolhi uma modesta faculdade
comunitária para poder continuar a morar com seus pais. Ele se casou jovem – sua esposa, que também está ansiosa,
também se tornou devotada à mãe.
LIGUE o histórico e os problemas/padrões aos estilos de anexo
O padrão do Sr. I de se tornar cada vez mais ansioso e exigente face à decepção e à perda pode ser um indicativo do
seu padrão de apego ansioso/ preocupado, que também está presente na sua mãe. O senhor I tenta aproximar as
pessoas (a filha, a terapeuta) para diminuir a sua própria ansiedade, mas, ao fazê-lo, inadvertidamente afasta-as (a
filha sente-se incompreendida; o terapeuta não tem outra escolha senão terminar a sessão) . Isso o deixa mais ansioso.
Ele também tem dificuldade em imaginar as experiências internas de outras pessoas (mentalização), talvez porque seu
desejo irresistível de preservar a conexão de apego o impeça de considerar quaisquer outras necessidades além das
suas.
Vincular a estilos de anexo orienta o tratamento

Na psicoterapia, os pacientes repetem seus estilos de apego com seus terapeutas.
Juntos, paciente e terapeuta podem então observar e identificar o estilo de apego.
Isto pode facilitar a mudança de duas maneiras – tornando as pessoas conscientes dos seus padrões
de apego e ajudando-as a apegar-se de novas formas.
Tomar consciência dos estilos de apego
Tornar-se mais consciente de seus estilos de apego característicos e de como eles evoluíram permite
que os pacientes criem novas narrativas sobre si mesmos [84]. Considere o seguinte exemplo:
A Sra. J sempre se culpou por ser uma criança hipersensível e cronicamente ansiosa. Na terapia, ela aprendeu que a
morte do pai de sua mãe e as dificuldades conjugais de longo prazo de seus pais deixaram sua mãe ansiosa durante a
maior parte de sua infância. Ela percebeu que sua própria ansiedade era uma reação ao estado de ansiedade de sua
mãe. Ter uma nova compreensão sobre a origem da sua ansiedade ajudou-a a sentir-se mais relaxada e aumentou a
sua empatia pela mãe.
A Sra. J tem um estilo de apego preocupado/ansioso. Com uma nova maneira de pensar sobre a
história de sua vida, a Sra. J é mais capaz de aceitar tanto sua própria ansiedade quanto a de sua mãe.
Melhorando o gerenciamento de efeitos
Pessoas com um estilo de apego desorganizado podem ter dificuldade com a regulação afetiva,
especialmente durante períodos de intensa emotividade. Quando isso ocorre dentro de uma terapia
sessão, o terapeuta pode ajudar o paciente a gerenciar seus sentimentos, descrevendo o que
está acontecendo e ajudando o paciente a pensar sobre o que pode estar acontecendo nas
mentes do paciente e do terapeuta [85]. Para ilustrar isso, considere a Sra. K, que tem um estilo
de apego desorganizado:
A Sra. K começou a contar ao seu terapeuta, Dr. Z, sobre seu histórico de abuso sexual assim que a sessão
estava terminando. Ela ficou mais confusa e perdeu a noção do tempo. O Dr. Z declarou: ''Este é um assunto
difícil de discutir, especialmente quando faltam apenas 5 minutos para a sessão.'' A Sra. K ficou furiosa porque
o Dr. Z estava encerrando a sessão abruptamente, dizendo: ''Você não se importa sobre mim Não...tenho certeza se
quero voltar aqui. '' O Dr. Z comentou: '' Vejo como falar sobre o abuso desorienta você, tanto que você sente
que eu também estou contra você. Você consegue imaginar alguma outra maneira de ver o que aconteceu entre
nós?'' Isso ajudou a Sra. K a se acalmar e a considerar que a interrupção do Dr. Z pode ter parecido abrupta,
mas na verdade refletia sua preocupação com o paciente.
Usando a teoria do apego, o Dr. Z pensou na explosão da Sra. K como resultado de seu estilo
de apego. Ela simpatizou com a experiência da Sra. K e percebeu que a Sra. K não conseguia
considerar que o Dr. Z tivesse um motivo alternativo para encerrar a sessão dessa forma.
Ao pedir-lhe que considerasse outras maneiras de encarar a situação, o Dr. Z estava ajudando a
Sra. K a controlar seu sentimento de ter sido magoada pelo terapeuta. Repetir isso na terapia
também pode ajudar o paciente a processar sentimentos intensos de maneira mais eficaz em
situações fora do tratamento [86].
Desenvolvendo um estilo de anexo mais seguro
Com o tempo, os pacientes podem mudar seus estilos de apego à medida que desenvolvem um
apego mais seguro com seus terapeutas. Acredita-se que isso ocorra à medida que os terapeutas
experimentam, observam e descrevem repetidamente a maneira como seus pacientes lidam
com os sentimentos. Os pacientes internalizam isso, aprendendo gradualmente a ter uma ideia
mais clara e flexível do que se passa em suas mentes e nas mentes de seus terapeutas. No
contexto de um apego mais seguro, os pacientes podem desenvolver funções que não eram
capazes de desenvolver quando crianças, como uma maior capacidade de autorregulação e de
modulação de afetos. Vamos considerar um exemplo de alguém com um estilo de apego
desdenhoso/evitativo que tem dificuldade em sentir afeto:
A Sra. L é uma mulher gay de 52 anos que vive separada do seu parceiro de longa data. Seu parceiro reclama
que a Sra. L é emocionalmente distante e distante. Depois de 20 anos juntos, eles se casaram recentemente e
a Sra. L diz que está cansada de erguer tantos muros. No tratamento, o Dr. Y nota que a Sra. L fala
hesitantemente nas sessões e muitas vezes fica quieta e desvia o olhar depois de falar.
Quando o Dr. Y pergunta sobre isso, a Sra. L revela que tem medo de que ele não a aprove. Ela então fala
sobre como sua mãe era duramente crítica. A Sra. L começa então a considerar que talvez o Dr. Y esteja a
tentar ser útil e começa a falar mais livremente.
Digno de nota é a forma como o estilo de apego da Sra. L é comunicado de forma não verbal –
ela se afasta. Os terapeutas que usam técnicas da teoria do apego estão sintonizados com as
formas não-verbais e verbais de compreender os padrões de apego de seus pacientes. Com o
tempo, observar e descrever esses padrões no
O relacionamento com o terapeuta permite que os pacientes se sintam seguros o suficiente para
considerar formas alternativas de administrar seus sentimentos.
Atividade sugerida
Como você descreveria os estilos de apego desses adultos?
A Sra. A é uma mulher de 40 anos que se casou com seu colega de escola. Quando seu marido sugere
que eles compareçam à 25ª reunião da faculdade, ela diz: “Por que eu iria querer fazer isso?
Só para ver muitos perdedores de meia-idade? Prefiro ir para a academia.
O Sr. B, um estudante universitário de 21 anos, teve um relacionamento tumultuado com C que terminou
em rompimento. Ao ver C na livraria depois das férias de verão, tem a sensação de que vai vomitar, deixa
os livros no meio do corredor e corre na direção oposta.
Comente
A Sra. A provavelmente tem um padrão de apego desdenhoso/evitativo . Embora se lembre de relacionamentos
passados, ela não os valoriza e tem uma postura rígida e excessivamente independente.
Em contraste, o comportamento do Sr. B sugere um padrão de apego desorganizado . Ao ver sua ex-
namorada, ele se comporta de maneira bizarra.
Juntando tudo – A
Formulação Psicodinâmica
Agora que você aprendeu a DESCREVER, REVISAR e LIGAR, vamos ouvir um terapeuta, Dr. Z, montar uma
formulação psicodinâmica. O Dr. Z atendeu seu paciente, Sr. C, em quatro sessões de avaliação. Ouviremos
alguns dos processos de pensamento do Dr. Z enquanto ele • ouve a apresentação • DESCREVE os
problemas e padrões após
fazer perguntas sobre o funcionamento geral do paciente
• REVISA a história do desenvolvimento • LIGA os
problemas e padrões à história – concentrando-se no que aprendeu
DESCREVEndo e REVISANDO – fazendo uma pergunta focal – escolhendo ideias
sobre organização
• escreve uma narrativa cronológica • pensa
sobre como sua formulação orientará seu tratamento
Vamos começar com a apresentação do Sr. C:
Apresentação
O Sr. C é um designer gráfico de 28 anos que se apresenta na clínica dizendo que está deprimido
depois de uma “grande briga” com D, sua namorada há 6 meses. O Sr. C diz que ele e D estavam
tendo dificuldades nas últimas semanas, precipitados pela sensação de que ela não queria mais ter
um relacionamento com ele porque queria algum “tempo para si mesma”. “com medo” de que D o
deixasse e começou a enviar mensagens de texto e ligar para ela a qualquer hora para “ter certeza”
de que ela ainda o amava. Há três dias, enquanto discutiam no apartamento de D, C diz que se
“recusou a sair” até ter a “garantia” de D de que ficariam juntos. Ele finalmente saiu depois que D
ameaçou chamar a polícia. Desde então, ele se sente “frenético”, não tem ido trabalhar, mal sai da
cama e tem tido muito pouco apetite. Ele ligou para a clínica depois que um colega de trabalho lhe
mandou uma mensagem e sugeriu que ele conversasse com alguém sobre a situação.
202 PARTE 4: JUNTAR PARA JUNTAR: LIGANDO
Depois de ouvir a apresentação, o Dr. Z pensa:

''
comigo
O que realmente impressiona é o medo do Sr.foi
C deixá-lo.
de que sua namorada possa
Foi isso que o levou a me perguntar como
reagir assim ele funciona em outras
em dramaticamente.
''
de vida seus aspectos
O Dr. Z então pergunta ao Sr. C sobre outros aspectos de seu funcionamento geral. Aqui está o que
ele descreve:
DESCREVER
Problema
O Sr. C teve vários dias de sono excessivo, falta de apetite e incapacidade de sair da cama depois de uma
briga tumultuada com sua namorada. Esses sintomas não estavam presentes antes deste episódio. O
casal teve várias semanas de discussão motivada pelo medo do Sr. C de que sua namorada fosse embora
ele.
Padrões
Auto
O Sr. C tem pontos fortes e dificuldades nesta área. Ele acredita que é um bom designer e
parece ter autopercepções razoáveis sobre seu trabalho e habilidades criativas que não são nem
grandioso nem autodepreciativo. No trabalho, ele geralmente é capaz de lidar com ameaças à autoestima, como
fazer com que outros critiquem seu trabalho, sem se tornar excessivamente emotivo. Em seus relacionamentos amorosos,
no entanto, ele muitas vezes responde às ameaças de auto-estima relacionadas à rejeição com tremenda ansiedade e
temer.
Relacionamentos
As relações pessoais do Sr. C tendem a ser inseguras, marcadas pela falta de confiança, relações rápidas mas superficiais.
intimidade seguida de estranhamento, um fraco senso de si mesmo e do outro com falta de empatia,
e medo do abandono. Isto é particularmente verdadeiro em seus relacionamentos românticos. Por exemplo,
a pressão de sua necessidade de ser tranquilizado por D o impediu de levar em consideração a sua
sentimentos, ou de considerar sua maneira de perceber a situação.
Adaptando
O Sr. C usa defesas diferentes em situações diferentes. No trabalho, ele utiliza defesas mais adaptativas,
como humor e emotividade excessiva. Em seus relacionamentos pessoais, porém, ele tende a usar
defesas menos adaptativas, como divisão, projeção, idealização e atuação. Seu estilo de
a adaptação tende a enfatizar as emoções e a ser inflexível. Novamente, no contexto de sua experiência pessoal
relacionamentos, ele tem dificuldade em administrar suas emoções - como ficou evidente em seu comportamento
com D, ele é incapaz de “suportar” sua ansiedade. Embora isso o leve a ser impulsivo com seus
namorada (por exemplo, ligações e mensagens de texto constantes), ele não tem dificuldade em controlar seus impulsos
com substâncias ou no trabalho. Ele não relata dificuldade com regulação sensorial.
PARTE 4: JUNTAR PARA JUNTAR: LIGANDO 203
Conhecimento
O Sr. C formou-se com notas altas em uma prestigiada escola de design. Ele foi elogiado por seu
habilidade como designer gráfico e também obteve bons resultados nos testes padronizados do ensino médio.
Assim, ele parece ter talento e provavelmente será inteligente. No trabalho, ele colabora com uma equipe
e é capaz de resolver problemas e ser criativo. Em seus relacionamentos amorosos, no entanto, ele
grande dificuldade em mentalizar e não é particularmente auto-reflexivo.
Trabalhar e brincar
Mr C se sustenta como designer gráfico. Ele trabalha duro e tem dificuldade em relaxar
fins de semana e feriados. Ele tem poucos amigos e tende a passar seus momentos de lazer enclausurado com os
mulher com quem ele está atualmente envolvido.
Após várias sessões de avaliação com o Sr. C, o Dr. Z começa a focar no que DESCREVEU:
''
Senhor C's maiores dificuldades parecem que estar com relacionamentos inseguros e gerenciando emoções.
Desde ele tem o para
maioria dificuldade em os relacionamentos,
gerenciar emoções e estouem contexto
indo o foco para sobre Aqui está a pergunta RELACIONAMENTOS. realmente como no
para responder
meu
formulação psicodinâmica :
Senhor C parece criativo,

acaba inteligente, talentoso, mas ele tem isso em seu ansiedade muito relacionamentos ele
''
destruindo-os. acima Por que isso?
O Dr. Z então aprende sobre a história de desenvolvimento do Sr. C:
ANÁLISE
Genética e desenvolvimento pré-natal
O Sr. C é o mais novo de três filhos de pais casados. Ele nega que tenha havido qualquer
exposições pré-natais ou lesões no nascimento, e ele era um bebê nascido a termo com 7 libras. Senhor C diz que
sua mãe provavelmente teve ansiedade não tratada durante toda a vida - ele diz que ela é uma “destruição de nervos” que
pensou que tudo era uma “catástrofe”. Ele não acredita que sua mãe estivesse fisicamente
doente durante a gravidez dele ou que ela usou substâncias durante esse período. Ele pensa que
outros membros da família de sua mãe também podem sentir ansiedade. Ele não conhece seu pai ou
a família de seu pai bem o suficiente para contar essa história. Ele também diz que sua mãe sempre disse
que ele era um bebê difícil, que chorava muito, não queria ficar sozinho e era “pegajoso”.
Primeiros anos (do nascimento aos 3 anos)
Embora o Sr. C diga que tem poucas lembranças dessa época, seus irmãos mais velhos lhe contaram
que seus pais estavam “brigando constantemente”. Ele tem vagas lembranças de seu pai batendo portas
e de sua mãe chorando no sofá. O Sr. C diz que quaisquer memórias destes anos são geralmente
de seus irmãos o excluindo, e ele sente que passou grande parte do tempo sozinho. O pai do Sr. C, um
empresário, deixou a mãe quando o Sr. C tinha 3 anos e rapidamente constituiu uma nova família com uma
mulher com quem ele teve um caso durante a maior parte de seu curto casamento. Mudou-se por todo o país e,
embora continuasse a enviar cheques ocasionais, tinha pouco contacto direto com o Sr. C e os seus irmãos
mais velhos. Sua lembrança mais antiga é de sua mãe gritando com ele em uma esquina – ele acha que foi
porque ele soltou momentaneamente a mão dela e ela estava com medo de que ele pudesse ser atropelado por
um carro.
Meia infância (3-6 anos)
Depois que seu pai foi embora, o Sr. C diz que ele e sua mãe se tornaram muito mais próximos. Ele desenvolveu
pesadelos e só conseguia dormir se sua mãe estivesse com ele. O Sr. C diz: “Meu irmão me provocou
impiedosamente, dizendo que eu era um bebê. Eu queria dormir sozinho, mas não consegui. '' Por volta dos 6
anos, sua mãe começou a namorar uma colega de trabalho e insistiu abruptamente que o Sr. C dormisse em
sua própria cama quando o namorado começou a dormir lá. O Sr. C diz: “Isso ainda me deixa chateado,
praticamente como se estivesse acontecendo agora”. Ele tinha problemas para se separar todos os anos no
início da escola – no jardim de infância, sua mãe tinha que sentar na “sala de café” para semanas – muito depois
de todas as outras crianças terem acabado de ser deixadas. Embora estivesse envergonhado com isso, ele se
lembra de ter ficado “em pânico” com a ideia de estar na escola sem ela.
Infância posterior (6 a 12 anos)
O Sr. C diz que se sentiu sozinho durante a infância. Ele tinha um ou dois amigos do sexo masculino e disse:
''Nós líamos muitos quadrinhos, mas não conversávamos muito um com o outro.'' A vida doméstica era
estressante - sua mãe permanecia em um relacionamento intermitente. com o namorado que bebia muito. Ele
diz: “A única coisa que me lembro que foi boa foi que comecei a desenhar; tudo começou fazendo quadrinhos
como os que lemos, e eu era bom nisso. '' Quando estava em casa, sua mãe ficava ansiosa, forçando-o a usar
roupas muito quentes e se preocupando com o dever de casa, mas ela frequentemente se esquecia de escolhê-
lo. da escola e ocasionalmente passava a noite com o namorado sem avisar os filhos.
Adolescência (13 a 18 anos)
O Sr. C começou a ser notado na escola por suas habilidades incomuns em desenho e matemática. Um
professor o incentivou a se candidatar a uma bolsa de estudos para um programa local de arte de verão, do qual
participou por vários anos e que acabou ganhando um prêmio reconhecido nacionalmente. Ele diz: “Graças a
Deus por isso; isso me salvou”. Ele relata que fez sexo pela primeira vez, “mais jovem que a maioria das
crianças; Eu provavelmente tinha cerca de 15 anos. Eu era o tipo de garoto que sempre teve namorada, mas
elas nunca duraram muito.'' Ele experimentou maconha e cocaína, mas descobriu que elas o deixavam
desconfortável e não continuou a usá-las. Ele bebeu bastante durante um relacionamento com uma garota que
gostava de álcool, mas parou quando eles terminaram. Depois que seus irmãos saíram de casa, ele raramente
os via; ele evitava a mãe, que começou a beber muito e raramente ficava em casa durante a noite.
Idade adulta jovem (18 a 23 anos)
O Sr. C foi aceito em uma prestigiada escola de design em sua cidade natal. Embora tivesse planejado morar
com a mãe, poucas semanas após a matrícula, ele conheceu e foi morar com sua mãe.
primeira namorada ''séria''. Ele sentiu que havia conhecido sua “alma gêmea”, mas em poucos meses eles
estavam lutando. Ao longo de seus anos de escola de design, o Sr. C teve relacionamentos em série com mulheres que
começou “como gangbusters” e depois terminou tumultuosamente. O Sr. C foi muito bem na escola, ganhou muitos
prêmios e prêmios, e recebeu vários bons empregos na formatura.
Idade adulta posterior (23 anos até o presente)
O Sr. C agora se sustenta e se sente confortável no seu local de trabalho. Ele está interessado em começar
sua própria empresa, mas teme romper com seus colegas atuais. Seu relacionamento mais longo durou
quase um ano e terminou quando sua namorada lhe contou que era gay. Ele ficou “devastado”,
mas rapidamente começou a namorar D.
Agora o Dr. Z tenta focar o que ele REVISOU:
''
mais
achoe que
a meia
o eu
infância. problemático durante seus primeiros anos
história ocorreudo Sr. C
de trabalho
Eles também envolvem relacionamentos – especialmente aqueles excessivamente próximos, mas
relacionamento inconsistente com sua mãe na infância e o fato de que seu pai basicamente
''
abandonei-o aos 3 anos de idade
O Dr. Z agora tenta LIGAR os problemas e padrões do Sr. C à sua história de desenvolvimento: '' Então, de
DESCREVE, a maior dificuldade do Sr. C é a sua falta de relacionamentos seguros – ele precisa ser tão
fechar suas namoradas que ele acaba estrangulando-as
A emocionalmente. Da REVISÃO, do ao mais
parte do Sr. C é o seu relacionamento excessivamente próximo, mas inconsistente, com seu
problemática da história
mãe, bem, o fato de seu pai o ter abandonado. como resultado de Relacionamentos inseguros geralmente
problemas como estes. Isso me faz LINK pense nisso eu poderiausar
sobre
Ideias
apego
sua história.
padrões paraedele
de ansiedade de você Mas,esta
de sua mãe, bem, saiba, para Senhor C era
aparentemente ansioso desde o nascimento,
pode ser uma ideia sobre
tem o impacto cognitivo
como
– Então eu deveria fatorar
precoce e o impactoque traço temperamental.
eles amoldaram –
durante infância eem sua maneira inicial,
a adolescência, precisaque se desenvolveu
incluir isso, vou dificuldades emocionais como bem eles poderia
ter
ser importante temsobre me concentrar em também.
em e então como isso afetou, tente ver apegos. Ele também
pontos fortes importantes que são

para – sobre o
que o ajudam a funcionar no maneiras importantes EU
desenvolvimento inicial de seus problemas de apego, no dele

''
desenvolvimento ao longo de sua vida.
LINK
A área de maior dificuldade do Sr. C é o seu relacionamento com os outros. Isto está provavelmente relacionado com
seu estilo de apego inseguro (preocupado/ ansioso), o que o leva a ficar frenético e
emocionalmente desregulado quando teme o abandono. Este cenário levou à sua apresentação atual
e ocorreu muitas vezes no passado. O estilo de apego inseguro do Sr. C tem origem em seu
primeiros relacionamentos.
Temperamentalmente ansioso e com medo da separação, o Sr. C passou seus primeiros anos em um ambiente
repleto de disputas parentais violentas. Ele sentiu sua mãe tremendamente ansiosa,
frequentemente choroso e preocupado. Assim, é provável que ele tenha tido dificuldade em estabelecer uma base sólida
relacionamento diádico. Frequentemente sozinho e com medo, ele nunca desenvolveu a confiança básica ou a capacidade
para um anexo seguro. A ansiedade e a preocupação de sua mãe sugerem que ela não estava
particularmente sintonizado com o Sr. C – ele teve, portanto, dificuldade em desenvolver uma noção de seus próprios estados emocionais,
ou os de outros. Isto provavelmente contribuiu para suas dificuldades adultas com empatia, mentalização,
autorregulação e confiança.
Assim, o Sr. C entrou na meia-infância com um apego inseguro e sem ter consolidado
muitas capacidades cruciais. Sua trajetória de desenvolvimento foi ainda mais prejudicada pelo fato de que sua
pai havia saído de casa recentemente – ele permaneceu preso em seu relacionamento de duas pessoas que sua mãe
sexualizada ao trazê-lo para a cama com ela. Na ausência de um rival, é provável que isto tenha
o oprimiu e exacerbou o medo de perder esse relacionamento tão importante. Também alimentou
agressão de seus irmãos mais velhos, rivais substitutos que o aterrorizaram ainda mais. A atitude abrupta de sua mãe
a expulsão do Sr. C da cama dela e a sua substituição por um novo namorado podem ter esmagado e
o confundiu. Esta oscilação entre a proximidade inadequada e o abandono abrupto provavelmente levou
ao seu estilo de apego ansioso.
A inconsistência em seu relacionamento com a mãe continuou na infância. Ou dele

a mãe estava muito preocupada com o traje dele ou estava se esquecendo de buscá-lo na escola. Dele
a ansiedade de separação na idade escolar pode estar relacionada à sua ansiedade temperamental, mas também pode
foram relacionados ao desenvolvimento de seu estilo de apego inseguro-ansioso. É provável que a mãe dele
relacionamento problemático com seu namorado alcoólatra, bem como seu próprio consumo excessivo de álcool,
agravou a sua inconsistência e, consequentemente, os problemas de apego do Sr.
Na escola, a dificuldade do Sr. C com amizades entre pares do mesmo sexo pode ter resultado de muitos fatores,
incluindo a falta de um modelo masculino para ajudá-lo a se sentir um menino forte e seu temperamento
ansiedade. Seu senso de identidade era fraco por causa de seu relacionamento diádico problemático e da ausência
do pai, e ficou um pouco animado com a descoberta do desenho, que também lhe deu prazer
como atenção. Esse talento, a orientação de seus professores e seus sucessos artísticos são as características
de sua história de desenvolvimento que mais o ajudaram e que são os maiores responsáveis pela autoestima
que ele deriva de seu trabalho.
As relações sexuais precoces do Sr. C foram muito provavelmente tentativas de recuperar a segurança da sua
relacionamento diádico perdido. Eles prepararam o terreno para uma série de relacionamentos intensos e de curta duração que
caracterizaram sua juventude. A continuação do seu estilo de apego inseguro como
jovem adulto o tornou virtualmente incapaz de ficar sozinho, levando-o a estrangular emocionalmente seu
parceiros e, vez após vez, destruir os próprios relacionamentos aos quais ele se apega desesperadamente.
Esta formulação levou o Dr. Z a pensar

na que o Sr. C apenas alteraria seu estilo de apego inseguro
relação terapêutica.
contexto Ele, portanto, recomendou duas vezes por semana
psicoterapia psicodinâmica. suao formulação seria

Ele se perguntou como mudar como
tratamento progrediu ...

Atividade sugerida
Agora é hora de escrever sua própria formulação psicodinâmica completa. Concentre-se no que
você DESCREVEU e REVISOU e, em seguida, selecione ideias organizadoras sobre o
desenvolvimento que você acha que as LIGARÃO de forma útil para formar hipóteses sobre
causalidade. Comece com um resumo e depois tente traçar o desenvolvimento das principais
dificuldades e pontos fortes da pessoa ao longo da sua vida. Não se esqueça de que você pode
usar muitas ideias organizadoras sobre desenvolvimento em uma única formulação. Mais uma vez,
tente compartilhar seu trabalho com um colega ou supervisor – falar sobre as escolhas que você
fez na construção de sua formulação melhorará seu aprendizado.
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PARTE CINCO:
Psicodinâmica
Formulações em
Prática clínica
Introdução
Conceitos chave
Podemos criar e usar formulações psicodinâmicas em muitas situações clínicas diferentes, incluindo
• ambientes de cuidados intensivos, como pronto-socorros e unidades de internação •
tratamentos psicofarmacológicos • psicoterapia
psicodinâmica
À medida que aprendemos sobre nossos pacientes, nossas formulações psicodinâmicas mudam.
As formulações psicodinâmicas podem ser úteis

em todos os ambientes clínicos
Agora que sabemos escrever formulações psicodinâmicas, como e quando as

utilizamos? Estudantes e médicos muitas vezes assumem erroneamente que as
formulações psicodinâmicas são úteis apenas para psicoterapia psicodinâmica. Nada
poderia estar mais longe da verdade. As formulações psicodinâmicas nos ajudam a compreender com
214 PARTE 5: FORMULAÇÕES NA PRÁTICA CLÍNICA
por que as pessoas pensam, sentem e se comportam da maneira que agem e, portanto, são úteis em todas
as situações clínicas. Isto inclui encontros únicos em salas de emergência, terapias breves em
unidades de internação médica ou psiquiátrica, tratamentos psicofarmacológicos e psicoterapias psicodinâmicas
ambulatoriais de curta e longa duração. Em breves situações clínicas,
nossas formulações psicodinâmicas serão baseadas em informações mais limitadas sobre
pacientes e geralmente nos ajudará a compreender um ou dois aspectos da vida de uma pessoa
função, como o que o trouxe agora ao pronto-socorro. Em longo prazo
tratamentos, nossas formulações psicodinâmicas serão baseadas em informações mais extensas e nos
ajudarão a compreender o amplo espectro do desenvolvimento de uma pessoa.
Independentemente da situação clínica, a formulação psicodinâmica ajuda-nos a compreender o impacto e o
desenvolvimento dos pensamentos e sentimentos inconscientes dos nossos pacientes.
As formulações psicodinâmicas estão vivas e mudando

Como discutimos na Parte I, construir uma formulação inicial é extremamente útil para
muitas razões – ajuda-nos a fazer uma recomendação de tratamento, definir metas e formar
uma estratégia terapêutica. No entanto, permanecer aberto a novas formas de pensar sobre como
e por que uma pessoa pensa, sente e se comporta nos permite aprofundar nossas formulações
durante todo o nosso trabalho com os pacientes. As formulações psicodinâmicas não são estáticas – nós
revise-os constantemente à medida que aprendemos mais sobre as pessoas durante o tratamento. Esta nova
informações vêm tanto do que nossos pacientes nos contam sobre suas histórias quanto de nossas
interações com eles.
Consideremos então como usamos formulações psicodinâmicas em muitos aspectos diferentes.
situações clínicas, começando com ambientes de cuidados intensivos.
19 Formulações psicodinâmicas
em ambientes de cuidados agudos
Conceitos chave
As formulações psicodinâmicas são úteis em todos os ambientes de tratamento de saúde mental. Isso inclui os seguintes
ambientes de cuidados intensivos:
• pronto-socorros psiquiátricos • unidades
de internação psiquiátrica • serviços
médicos ou cirúrgicos
Os ambientes de cuidados intensivos representam desafios especiais para a formulação psicodinâmica porque
• o tempo do médico com os pacientes é geralmente limitado • os
pacientes podem não ser capazes de fornecer uma história completa • a
formulação precisa ter como alvo o problema agudo • a formulação
precisa incluir os estresses previsíveis relacionados ao ambiente de cuidados agudos

em si
Mesmo formulações psicodinâmicas breves e preliminares nos ajudam a
• envolver os pacientes
• dar sentido aos seus problemas e padrões atuais e de longo prazo • escolher os
problemas e padrões mais salientes a serem abordados • prever como os
pacientes provavelmente responderão à ajuda • planejar o
tratamento agudo e contínuo
O Sr. A é um estudante de pós-graduação de 26 anos que mora com três amigos da faculdade e chega ao pronto-socorro
com crises recorrentes de batimentos cardíacos acelerados e dificuldade para respirar. Ele está chorando, perturbado e
com medo de morrer. Ele implora à equipe médica que o salve. Depois de avaliar seus sintomas, o médico do pronto-
socorro diz ao Sr. A que ele está tendo ataques de pânico e administra lorazepam. Isso pouco contribui para acalmar o
paciente e a psiquiatria é solicitada a consultar.
Se a avaliação do problema atual do Sr. A parasse aqui, poderia ser resumida da

seguinte forma: “Homem de 26 anos sem histórico prévio de problemas de saúde
mental ou tratamento apresenta novo início de ataques de pânico”. No cenário do
pronto-socorro, é importante ir além do problema apresentado e perguntar: ''Por que
essa pessoa em particular, com sua história de vida específica, desenvolveu esse
problema específico neste estágio específico de sua vida?'' [1] Aqui está o que
acontece quando o Dr. Z, o psiquiatra do pronto-socorro, vem falar com o Sr. A:
Depois de garantir ao Sr. A que seu problema é tratável, o Dr. Z lhe diz que os ataques de pânico às vezes são
precipitados pelo estresse. Ele pergunta ao Sr. A se ele consegue pensar em algo que tenha acontecido
recentemente em sua vida e que possa ser estressante para ele. “É meio misterioso”, responde o Sr. A. “Quando
terminei minha dissertação no mês passado, senti como se um peso enorme tivesse sido tirado de meus ombros.
Meu orientador adorou. Senti que tudo era possível e saí para comemorar com minha namorada e colegas de
quarto.” Ele suspira e acrescenta: “Mas não sei se tenho o que é preciso para ser um acadêmico.
Meu pai diz que você ganha muito dinheiro ensinando latim no ensino médio e fica perguntando como vou
sustentar a mim e a uma família com doutorado em clássicos. Por favor, não diga a ele que estou aqui – ele já
pensa que sou um perdedor total.''
A informação adicional que o Dr. Z obteve sugere que o Sr. A pode estar a sofrer de
sentimentos de insegurança e baixa auto-estima relacionados com o facto de o seu
pai não ter reconhecido as suas realizações e encorajado a sua independência. Esta
informação ajuda o Dr. Z a começar a responder à simples mas importante pergunta
“Porquê agora?” e guia-o no planeamento da melhor forma de aliviar a ansiedade que
levou o Sr. A ao serviço de urgências.
O Dr. Z pede ao Sr. A que lhe conte mais sobre sua experiência. O senhor A diz-lhe que tem uma irmã mais
velha que “nasceu normalmente”. A sua mãe queria desesperadamente um segundo filho, mas depois de vários
abortos espontâneos decidiu adoptar um recém-nascido: “Sempre tive esta sensação foi mais uma decisão dela
e meu pai meio que concordou com isso para fazê-la feliz. '' O Sr. A não sabe nada sobre seus pais biológicos
ou as circunstâncias de seu nascimento, mas não se lembra de ter sido informado sobre quaisquer problemas
significativos em sua vida. infância ou infância. Ele descreve sua mãe como “maravilhosa, generosa, amorosa”,
mas não é páreo para seu pai: “Papai e eu somos próximos, mas ele sempre foi difícil de seguir. Fui bem na
escola, mas não entrei na escola preparatória ou na faculdade que todos na família do meu pai frequentavam. Eu
era um bom atleta, especialmente no squash, mas meu pai era um jogador nacionalmente classificado na faculdade. Entendeu?
Neste ponto, o Dr. Z tem muitas informações sobre o Sr. A. Isso o ajudará a pensar
sobre por que o Sr. A está tendo ansiedade agora e a sugerir um tratamento agudo.
Também o ajudará a compreender os problemas e padrões contínuos do Sr. A e a
envolver-se com ele numa discussão sobre uma possível terapia em curso. Tudo isto
irá muito além da dose de lorazepam para ajudar o Sr. A a compreender a forma como
está a adaptar-se ao seu atual ambiente interno e externo. O Dr. Z conseguiu obter
essas informações durante uma breve consulta no pronto-socorro e utilizá-las para
construir esta formulação psicodinâmica:
Capítulo 19: CONFIGURAÇÕES DE CUIDADOS AGUDOS 217
O Sr. A é um estudante de pós-graduação em clássicos de 26 anos que chega ao pronto-socorro com um novo
início de transtorno de pânico. Seus ataques de pânico começaram no contexto da conclusão da dissertação e do
início da reflexão sobre futuras opções de carreira. Embora estivesse conscientemente entusiasmado com a
conclusão deste trabalho, é evidente que tem sido atormentado por dúvidas crónicas sobre as suas capacidades
– dúvidas agravadas pela tendência do seu pai para criticar e menosprezar as suas realizações. Ele anseia pela
aprovação do pai, mas muitas vezes sente que não conseguiu corresponder aos padrões excessivamente elevados do pai.
Assim, os conflitos sobre avançar neste momento podem ter desencadeado ansiedade e precipitado os ataques
de pânico. Os conflitos entre querer a aprovação do pai e a raiva inconsciente do pai também podem ter
desempenhado um papel.
O Sr. A parece ter dificuldades de longa data com insegurança e baixa auto-estima, que remontam à infância.
Embora devidamente orgulhoso dos seus sucessos académicos, o Sr. A é excessivamente dependente das
opiniões do seu pai, e a sua visão de si mesmo parece ser facilmente influenciada pelas críticas do seu pai.
Embora tivesse um relacionamento próximo com a mãe, pode ser que o Sr. A tivesse dificuldade em desenvolver
um senso de identidade coeso devido à falta de sintonia empática do pai.
Ele também era uma criança ansiosa e fóbica e, portanto, fatores temperamentais também podem contribuir para
suas dificuldades de autoestima.
O Dr. Z conseguiu usar esta formulação para sugerir ao Sr. A que ele não corria nenhum perigo físico, mas
que poderia estar tendo uma variedade de sentimentos relacionados ao término de sua dissertação. Em tom
tranquilizador, ele usa esse entendimento para recomendar psicoterapia ao Sr. A:
Embora você esteja muito animado por ter concluído sua dissertação, parece que você pode estar ansioso com
os próximos passos. Seguir em frente geralmente traz ansiedade, e pode ser útil falar sobre isso. Acho que, além
da medicação, a psicoterapia poderá ser muito útil para você nos próximos meses.
Assim, mesmo em ambientes de cuidados intensivos, as formulações fornecem um roteiro vital para
envolver os pacientes, decidir a melhor forma de abordar as suas dificuldades e prever como é provável que
respondam às nossas intervenções.
Formulações psicodinâmicas ajudam em todos os ambientes
Tal como no caso da breve visita do Sr. A ao serviço de urgência, as formulações psicodinâmicas podem
ajudar a orientar o tratamento em todas as situações clínicas, incluindo ambientes de cuidados agudos.
Essas configurações incluem
• salas de emergência psiquiátricas [2–7] •
unidades de internação psiquiátrica [8–10] •
serviços médicos e cirúrgicos [11–21]

Embora muitas vezes não tenhamos muito tempo durante as consultas de cuidados intensivos,
ainda podemos formar formulações psicodinâmicas preliminares que nos ajudam a compreender
os pensamentos, desejos, sentimentos e medos inconscientes dos nossos pacientes. Mesmo uma
formulação psicodinâmica preliminar pode ajudar-nos a
• envolver nossos
pacientes • responder à pergunta “Por que
agora?” • começar a compreender o contexto das dificuldades emocionais do
paciente • escolher os problemas e/ou padrões mais importantes para abordar de forma
aguda • prever como nossos pacientes provavelmente responderão às ajuda
que oferecemos • planejar tratamento agudo e contínuo
Mesmo que pareça que a crise imediata é um episódio previsível numa doença psiquiátrica
crónica, é importante perguntar-nos se o que está a acontecer poderá ter sido desencadeado por
pensamentos ou sentimentos que estão fora da consciência do paciente.
Pensar psicodinamicamente – onde quer que estejamos trabalhando – nos orienta a lembrar que
as pessoas são frequentemente motivadas por pensamentos e sentimentos inconscientes.
Compreender essas motivações pode ser a chave para resolver os problemas que levam nossos
pacientes ao tratamento [5, 18, 21–23].
Ao formular em ambientes de cuidados intensivos, é útil lembrar que esses ambientes afetam
todos os pacientes de maneiras um tanto previsíveis [22]. Por exemplo, ir a uma sala de emergência
muitas vezes confirma os sentimentos de inutilidade e fracasso do paciente, ao mesmo tempo que
ativa o desejo de ser resgatado por cuidadores protetores. Unidades de internação trancadas
podem estimular medos de serem controladas, enquanto unidades médicas e cirúrgicas muitas
vezes provocam medos sobre a morte e o morrer. É importante considerarmos essas reações
comuns quando tentamos compreender nossos pacientes em ambientes de cuidados intensivos.
Desafios da formulação psicodinâmica no

ambiente de cuidados intensivos
A construção de formulações psicodinâmicas em ambientes de cuidados intensivos apresenta ao

clínico desafios únicos. Vamos considerar alguns deles:
O tempo do médico com os pacientes é limitado
Em ambientes como um pronto-socorro ou uma unidade de internação, geralmente não podemos

nos dar ao luxo de obter uma história de desenvolvimento completa ou de esperar que a história se
desenvolva ao longo do tempo. Em vez disso, muitas vezes temos de confiar nas informações
obtidas numa única entrevista para formular uma compreensão dos problemas e padrões salientes
e para iniciar o tratamento. Ainda assim, mesmo com informações limitadas – recolhidas do
história, bem como de nossas interações com o paciente – é possível desenvolver uma compreensão
mais profunda dos sentimentos, fantasias e medos subjacentes que podem estar contribuindo para
os problemas atuais do paciente. Considere este exemplo:
A Sra. B, uma mulher de 66 anos, recentemente viúva, com depressão de longa data, é internada no serviço
médico por febre, perda de peso e dores abdominais. A investigação revela leucemia mielóide crônica, mas a
Sra. B recusa tratamento adicional e pede alta, dizendo: “Já vivi o suficiente”. O psicólogo consultor, Dr. Y,
reconhece a preocupação do médico interno de que a Sra. B possa estar '' demasiado deprimida'' para tomar
esta decisão que mudaria a sua vida, mas pergunta-se por que é que uma mulher saudável recusaria um
tratamento que poderia prolongar a sua vida por muitos anos. O Dr. Y explica à Sra. B que os seus médicos
pediram-lhe para a consultar porque estão intrigados sobre a razão pela qual ela recusa um tratamento
relativamente benigno e potencialmente salvador de vidas. A Sra. B responde dizendo: ''Qual é o sentido?'' e
começa a chorar. Sentindo uma sensação inesperada de perda, o Dr. Y diz calmamente: ''Não parece que você
sinta que há muitos motivos para continuar.'' A Sra. B olha para ele e acena com a cabeça, dizendo: ''Desde
que meu marido morreu Há 2 anos, simplesmente não consegui juntar os cacos e seguir em frente.
Só Deus sabe porquê – ele tornou a minha vida miserável.'' Solicitada a falar um pouco mais sobre o seu
casamento, a Sra. B diz que foi abusada verbalmente e intimidada durante os 22 anos de casamento.
''Especialmente quando descobrimos que eu não poderia ter filhos, me senti um fracasso, como se todas as
coisas maldosas que ele disse sobre mim fossem verdade ... Minhas amigas brincam que eu me casei com
meu pai. Ele também era um bêbado cruel, sempre furioso com minha mãe por nada. Foi assustador – às vezes
eu tinha medo de que ele a matasse. Quando eu era adolescente, ele se levantou e saiu com a secretária e nunca mais o vi.
Embora o Dr. Y possa ter vários objetivos na consulta, sua primeira prioridade é envolver o paciente,
transmitindo que ele ouve e reconhece suas preocupações imediatas [11, 12]. Quando a Dra. Y
ecoa os sentimentos de futilidade da Sra. B, ela se sente compreendida e conta que está deprimida
desde a morte do marido, que o casamento foi difícil e que seu relacionamento com o marido
recapitulou aspectos de seu relacionamento com o pai. Com estas poucas dicas, o Dr. Y não
continua a investigar a história passada da Sra. B, mas começa a desenvolver uma hipótese de
que a recusa do tratamento da Sra. B pode estar relacionada com a morte do seu marido. Ele se
pergunta se resignar-se a morrer quando poderia viver uma vida normal está relacionado à culpa
inconsciente por ter sobrevivido ao marido. O Dr. Y então usa sua compreensão psicodinâmica do
caso para tentar aliviar a depressão e a culpa da Sra. B e capacitá-la a aceitar
tratamento:
A Sra. B admite que ficou chateada consigo mesma por ter desejado a morte do marido às vezes e diz que se
sente culpada tanto pela morte dele quanto por ter sobrevivido a ele. O Dr. Y sugere que a Sra. B está se
culpando por algo que não conseguiu controlar. Sorrindo, o Dr. Y pergunta à Sra. B se ela poderia perdoar-se
por ter tido um ou dois pensamentos agressivos sobre o marido, especialmente tendo em conta o abuso verbal
que sofreu durante décadas. Ele arquiva as informações sobre o abandono dela pelo pai, mas decide manter o
foco nos atuais sentimentos de culpa em relação ao marido, que parecem mais diretamente relevantes para sua
decisão de recusar cuidados médicos. Depois de discutir um pouco mais o assunto, a Sra. B finalmente decide
prosseguir com o tratamento.
Mesmo num único encontro, o Dr. Y foi capaz de compreender o suficiente sobre a forma como a
culpa inconsciente da Sra. B pode ter contribuído para a sua recusa ao tratamento para ajudá-la a
fazer escolhas mais adaptativas durante este período estressante da sua vida.
O médico pode não conseguir obter um histórico completo do paciente
Os pacientes em ambientes de cuidados intensivos podem inicialmente ser incapazes ou

relutantes em fornecer as informações necessárias para formular uma compreensão
psicodinâmica preliminar dos seus problemas e padrões. Nesse caso, pode ser necessário obter
história colateral de parentes, outras pessoas importantes ou terapeutas ambulatoriais que
trabalham com o paciente e sua família. É importante, contudo, lembrar que a história obtida de
outras fontes pode ser afetada pelos seus sentimentos sobre a situação do paciente e, portanto,
deve ser encarada com o proverbial “grão de sal”.
Exemplo
O Sr. C, um homem solteiro de 47 anos que vive com os pais, tem esquizofrenia crónica e já teve
muitas hospitalizações anteriores. Ele é internado involuntariamente na unidade de internação
psiquiátrica por uma exacerbação aguda de sintomas psicóticos após jogar todos os seus
medicamentos no vaso sanitário. Embora muitas vezes não cumpra a medicação, o assistente social,
Sr. X, pergunta-se o que levou o Sr. C a parar de tomar os medicamentos desta vez. Quando ele
pergunta ao Sr. C por que ele acha que foi internado no hospital desta vez, o Sr. C olha para ele e
murmura: ''Não vou deixar algum terrorista matar minha mãe.'' Ele então se vira para a parede. e
ignora as perguntas do Sr. X. Parecendo frustrada e sobrecarregada, a mãe do Sr. C diz ao Sr. X: “O
meu filho nunca aceitou que precisa de medicação. Ele sempre foi teimoso como uma mula. Mesmo
quando adolescente, muito antes de adoecer, ele era rebelde e difícil.'' Ela diz que o pai do Sr. C
sofreu recentemente um derrame e acrescenta: ''Simplesmente não sei se consigo mais lidar com os dois.' '
No caso do Sr. C, o Sr. X tem de confiar inicialmente na história colateral obtida da mãe do
paciente. No entanto, o Sr. X rapidamente percebe que a história da mãe é influenciada pela
raiva crónica do filho e decide que é pouco provável que a obtenção de uma história de
desenvolvimento mais completa dela lance muita luz sobre o incumprimento do Sr. No entanto,
ele utiliza as informações que obtém para começar a compreender os problemas atuais do Sr. C.
Por exemplo, ele se pergunta se o atual episódio de descumprimento do Sr. C poderia estar
relacionado ao medo de perder o pai. Esta compreensão ajuda-o a pensar em formas de
assegurar ao paciente que o seu pai está bem cuidado – por exemplo, providenciando cuidados
domiciliários para o pai. O Sr. X também considera que a hostilidade inicial do Sr. C para com
ele pode estar relacionada com questões de longa data sobre ser controlado por figuras de
autoridade e começa a pensar em formas de contornar esta situação na sua próxima reunião.
Embora incompleta e obtida de um membro da família, a história do desenvolvimento ajuda o
Sr. X a construir uma breve formulação que ajudará a orientar o tratamento.
A formulação psicodinâmica precisa ter como alvo o problema agudo
Dado que o nosso trabalho com pacientes em ambientes de cuidados agudos é geralmente
limitado no tempo, as formulações que construímos nestes ambientes devem ter como alvo as
questões agudas. Tal como ilustrado nestes exemplos, temos sempre de nos perguntar: “Porquê
agora?” – por outras palavras, existe uma crise específica e circunscrita que levou este paciente
específico a vir ao hospital neste momento específico? [1] Mesmo após uma breve avaliação,
podemos delinear o
• problema que levou a pessoa ao tratamento neste momento

• padrões de pensamento, sentimento e comportamento que estão mais diretamente relacionados ao
crise aguda
Podemos então seguir com uma história de desenvolvimento direcionada que explore possíveis
antecedentes infantis desses problemas e padrões. Embora formulações direcionadas deste tipo
possam parecer incompletas, elas são vitais para nos ajudar a compreender o nosso
pacientes e fazer escolhas sobre o tratamento.
20Formulação Psicodinâmica
em tratamento farmacológico
Conceitos chave
Ao tratar pacientes com medicamentos, podemos usar formulações psicodinâmicas para formar hipóteses sobre
problemas e padrões que poderiam afetar seu tratamento psicofarmacológico.
mento.
Neste cenário, as formulações psicodinâmicas mais úteis visam questões relacionadas com
• sintomas
• medicamentos
• conformidade
• efeitos colaterais
Os pacientes que procuram cuidados de saúde mental geralmente buscam alívio de algum tipo de
sofrimento. Alguns podem ter preferências desde o início sobre se desejam ou não tratamento com
medicamentos, psicoterapia ou ambos. Outros podem não ter uma preferência de tratamento
específica. Cada vez mais, devido à forma como os cuidados de saúde mental são estruturados,
prestados e pagos (pelo menos nos Estados Unidos), e retratados nos meios de comunicação, os
psiquiatras são frequentemente chamados a “apenas prescrever medicamentos”, deixando a conversa
fora do debate. cura [24]. Seus pacientes podem receber psicoterapia de outros profissionais de
saúde mental, ou nem receber.
Os pacientes que vêm para consultas de medicação, no entanto, têm a mesma probabilidade de
discutir tópicos emocionalmente significativos como os pacientes em psicoterapia. Os farmacologistas
que eles consultam precisam não apenas ouvir e responder com empatia ao que está incomodando
seus pacientes [25], mas também perceber que esta informação, quando obtida e compreendida com
sensibilidade, muitas vezes fornece informações cruciais sobre a eficácia potencial do medicamento
em uma determinada situação clínica. situação. As realidades da prática psiquiátrica atual, no entanto,
muitas vezes determinam que os psiquiatras limitem o tempo das visitas de “exame médico” a 15–20
minutos. Existe um papel para a formulação psicodinâmica neste tipo de tratamento? [26, 27]
CH20: TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 223
Uma formulação psicodinâmica ajuda a

orientar o tratamento farmacológico
Uma formulação psicodinâmica pode ser útil na orientação do tratamento, mesmo quando o
tratamento é concebido principalmente como farmacológico. Boas formulações ajudam os
médicos a compreender as atitudes de seus pacientes em relação às suas doenças, à prescrição
e ao uso de medicamentos e aos médicos responsáveis pelo tratamento [27].
Para o farmacologista, o tipo mais útil de formulação psicodinâmica é aquele que é conciso e
focado no problema. Haverá aqueles casos em que o paciente tem um diagnóstico psiquiátrico
claro, poucos ou nenhum sintoma ou condição comórbida, nenhum conflito sobre o uso da
medicação, boa resposta à medicação com poucos ou nenhum efeito colateral e boa adesão ao
regime medicamentoso. Mais frequentemente, porém, a situação é mais complexa. O paciente
pode ter um diagnóstico pouco claro, múltiplos estressores ou traumas, sentimentos ambivalentes
ou negativos sobre tomar medicação, efeitos colaterais incômodos ou dificuldade em aderir à
medicação prescrita. Nestes casos, os médicos responsáveis pelo tratamento ficarão bem
servidos se dedicarem tempo para conhecer o paciente bem o suficiente para construir uma
formulação psicodinâmica direcionada. Isto também servirá para fortalecer a aliança terapêutica,
que demonstrou correlacionar-se positivamente com a adesão ao tratamento e o resultado [28,
29]. Quando um paciente está em tratamento dividido (ou seja, recebendo medicação de um
médico/farmacologista e psicoterapia de outro clínico), um componente crucial do tratamento é a
disposição dos médicos em se comunicarem e colaborarem entre si, tanto na avaliação inicial
quanto na avaliação inicial. e nas fases de acompanhamento. Isto pode incluir a troca de ideias
sobre a formulação psicodinâmica.
Coletando informações para uma formulação

direcionada no tratamento farmacológico
A forma como o paciente se apresenta para a consulta inicial orientará a abordagem para a coleta
de informações para a formulação psicodinâmica direcionada. Se um paciente se apresentar
numa crise – por exemplo, agudamente suicida – o objectivo imediato será garantir a segurança
do paciente. Uma anamnese mais extensa pode esperar. Pelo contrário, se um paciente com
ansiedade generalizada de longa data planeia uma consulta com semanas de antecedência,
temos tempo para começar a conhecer o paciente e a compreender o “Porquê agora?” É digno
de nota que alguns dos dados de que necessitamos para a formulação podem ser obtidos através
do cultivo de uma boa aliança de trabalho com o médico de referência, que pode ser um
psicoterapeuta não-médico ou um médico de cuidados primários.
Mesmo numa situação relativamente não urgente, contudo, pode não haver tempo para obter
uma extensa história de desenvolvimento ou para explorar em profundidade os relacionamentos
atuais e passados do paciente. Dadas as exigências da situação clínica, a anamnese deve ser
direcionada. Então, que tipo de informação é útil saber para começar a formular?
Exemplo
O Sr. A diz ao Dr. Z que veio para uma consulta ''porque minha esposa quer que eu o veja''. Ele diz que está ''um
pouco deprimido, mas não é grande coisa, fico deprimido quando o trabalho não está indo
bem. '' Ele responde perguntas com relutância e oferece poucas informações. Olhando para os diplomas na
parede, ele diz, em um tom de voz um tanto sarcástico: “Então, você estudou em muitas escolas, deve ser
muito inteligente”. O Dr. Z não responde a isso, mas prossegue. para fazer uma série de perguntas sobre os
sintomas do Sr.
Neste exemplo, o Dr. Z pode concluir que o Sr. A tem cinco dos nove sintomas de depressão grave
(recorrente, de gravidade moderada) e pode decidir prescrever um medicamento antidepressivo. O
comentário provocativo do Sr. A sobre os diplomas do Dr. Z, no entanto, sugere que outras questões
podem estar em jogo, como a vulnerabilidade a ameaças à auto-estima e a dificuldade de confiar nos
outros, o que poderia afectar o tratamento farmacológico e a sua aliança com o Dr. Sr. A, seu senso
de identidade, seu relacionamento com os outros e suas atitudes em relação aos médicos,
medicamentos e diagnósticos psiquiátricos, há uma boa chance de que o tratamento não seja bem-
sucedido [30, 31].
Ao atender um novo paciente para a primeira consulta farmacológica, é útil definir o enquadramento
explicando o objetivo da consulta. Por exemplo:
Embora o objetivo principal da visita de hoje seja verificar se a medicação pode ou não ser útil para você, para
melhor fazer isso terei que conhecê-lo como pessoa. Portanto, farei algumas perguntas sobre sua situação de
vida atual e também sobre seu passado.
As seções a seguir discutem informações importantes que podem ajudar o clínico a construir uma
formulação psicodinâmica direcionada para um tratamento psicofarmacológico:
Uma história de desenvolvimento direcionada
Além de obter uma história médica e psiquiátrica padrão, incluindo uma história de trauma, é útil saber
algo sobre a infância e a família de origem do paciente. Isso pode ser incluído na tomada de história
padrão, dizendo, por exemplo:
Seria útil se você pudesse me contar brevemente sobre você e como era sua família quando você era criança.
Que tipo de criança você era? Como eram seus pais e irmãos? Há algo importante sobre sua infância ou
adolescência que eu deva saber?
Em particular, é importante aprender sobre padrões de temperamento precoce, sintomas de

dificuldades cognitivas e emocionais e histórico de medicação – tanto no paciente como nos familiares.
História de relacionamentos
Uma maneira útil de perguntar sobre isso é com uma pergunta como
Conte-me sobre as pessoas importantes em sua vida.
Tente fazer com que o paciente os descreva e sua relação com eles. Pode ser útil descobrir se alguém
que o paciente conhece está tomando ou tomou medicamentos para um transtorno psiquiátrico.
Também é importante descobrir de quem o paciente depende para apoio e quem pode ser uma fonte
de estresse.
Adaptando
Compreender como um paciente se adapta ao estresse, se autorregula, regula os estímulos sensoriais e

gerencia as emoções é inestimável para o tratamento psicofarmacológico.
Isto pode ajudar-nos a colocar o conceito de medicação num contexto mais amplo e a sugerir estratégias
não farmacológicas para o controlo dos sintomas. Também pode nos ajudar a prever as reações de um
paciente à recaída, efeitos colaterais e falta de resposta ao tratamento. Podemos perguntar ao paciente
Como você normalmente gerencia o estresse? Como você geralmente lida com emoções negativas, como ansiedade,
raiva ou tristeza? Você acha que essas estratégias de enfrentamento funcionam bem?
Atitudes em relação à doença
Como parte de uma avaliação, sempre coletamos um histórico de sintomas, distúrbios e tratamentos
médicos e psiquiátricos anteriores. Além de apenas obter os fatos, também podemos perguntar aos
pacientes como tem sido sua experiência com a doença ou tratamento, como eles entendem a situação
ou problema atual, se têm alguma ideia ou teoria sobre o que causou ou contribuiu para o problema
atual. e o que eles acham que pode ser útil. Perguntas como,
Às vezes as pessoas têm ideias sobre por que estão ansiosas. Você?
Ou
Embora eu saiba que a depressão é uma doença médica, às vezes as pessoas com sintomas como os seus
preocupam-se com a possibilidade de terem causado os seus problemas. Você já teve algum pensamento assim?
Compreender as fantasias dos nossos pacientes sobre os seus sintomas pode ser fundamental para a
sucesso do tratamento.
Atitudes em relação à medicação
Tem havido muita atenção dada ao tema da medicação psiquiátrica na mídia nos últimos anos. É provável
que os pacientes que procuram profissionais de saúde mental tenham algumas opiniões e sentimentos
pré-existentes sobre a medicação, e é importante perguntar sobre isso quando iniciamos o tratamento.
Os pacientes podem saber muito ou pouco sobre medicamentos psiquiátricos e podem ter sentimentos
que variam de muito negativos a bastante positivos. Muitas vezes, essas atitudes podem ser suscitadas
perguntando se alguém que o paciente conhece está tomando ou tomou medicação para um transtorno
psiquiátrico.
Exemplo
O Sr. B é encaminhado a um psiquiatra por seu terapeuta para avaliação de depressão. Durante a entrevista inicial,
o Sr. B disse ao psiquiatra: “Minha irmã tentou vários antidepressivos e não teve nada além de efeitos colaterais
terríveis. Eu não tenho muita fé neles.”
Além disso, a medicação pode ter significados específicos para os pacientes [31, 32].
Alguns desses significados podem incluir uma validação de que há algo “biológico” causando
seus sintomas, um golpe na auto-estima, uma forma “especial” de ser cuidado, um meio para
os outros (por exemplo, o psiquiatra ) para controlar sua mente ou corpo, e uma sensação
de que eles “falharam” na psicoterapia [32–34].
Exemplo
O terapeuta da Sra. C a encaminhou ao Dr. Y, um psiquiatra, para consulta sobre um teste de medicação
ansiolítica. A Sra. C diz: “Meu terapeuta realmente se preocupa comigo. Ela viu o quanto sofro com meus
ataques de pânico e quer fazer todo o possível para que eu me sinta melhor, então se você e ela acharem
que o medicamento vai ajudar, estou pronto para experimentá-lo.''
Atitudes em relação ao médico responsável pelo tratamento
Embora geralmente não perguntemos diretamente aos pacientes sobre suas atitudes em
relação a nós, procuramos pistas sobre isso e as anotamos durante a consulta. O paciente é
excessivamente respeitoso e idealizador? Suspeito e desconfiado? Hostil e argumentativo?
Todas essas atitudes sinalizam informações importantes, e o trabalho do clínico é tentar
compreender suas causas e fontes. Podem indicar sintomas de um transtorno psiquiátrico
subjacente ou podem ser atitudes de longa data que o paciente tem em relação a outras
pessoas em posição de autoridade, por exemplo. Estas atitudes podem certamente ter
implicações na adesão às recomendações e eficácia da medicação para qualquer paciente e
podem ajudar o farmacologista a tomar uma posição que tenha maior probabilidade de
envolver o paciente [35].
Construindo uma formulação

psicodinâmica em um tratamento psicofarmacológico
A formulação psicodinâmica em um tratamento psicofarmacológico visa os problemas e
padrões que afetam os sentimentos, atitudes e comportamentos do paciente em relação à
medicação. Em essência, queremos saber: “Dados os problemas desta pessoa, os padrões
de relacionamento consigo mesmo e com os outros, as formas características de adaptação
ao estresse e ao conflito e a história significativa, como posso prever como ela reagirá ao
tratamento farmacológico? ''
Alguns dos padrões e conflitos mais comuns que podem afetar as atitudes de um paciente
em relação ao tratamento farmacológico são problemas de autoestima, confiança e
dependência. Como mencionado anteriormente, alguns pacientes podem sentir que receber
um diagnóstico psiquiátrico para o qual a medicação é recomendada constitui um golpe para
a auto-estima. O fato físico de ingerir uma pílula todos os dias pode ser vivenciado como um
lembrete concreto de que alguém é “defeituoso” ou está usando uma “muleta”. Pacientes
com problemas de confiança podem relutar em confiar nas recomendações de um psiquiatra. ,
ou ingerir uma substância que possa causar sensações físicas desagradáveis ou efeitos
colaterais potencialmente perigosos.
Os pacientes que relutam em depender de outras pessoas podem sentir que depender de uma
pílula, ou do médico que precisam consultar para obter a receita, é uma fraqueza ou um golpe no
seu senso de independência ou autossuficiência. Especialmente se um medicamento for útil, pode
ser ainda mais angustiante antecipar uma situação em que ele é necessário mas não está disponível.
Compreender estes medos comuns pode ajudar-nos a falar com os nossos pacientes sobre eles e
a encontrar estratégias para reduzir a ansiedade e aumentar a aliança terapêutica.
Aqui estão algumas formulações psicodinâmicas construídas em psicofarmacologia
tratamentos. Vamos começar com esta formulação para o Sr. D:
Apresentação
O Sr. D, um homem de 30 anos, procura o Dr. X, um psiquiatra, para avaliação de queixas de ansiedade de
longa data. Ele tem ataques episódicos de pânico, com falta de ar e medo de estar tendo um ataque
cardíaco, além de medo de germes e contaminação que o levam a passar muito tempo todos os dias
lavando o corpo, os pertences e o apartamento. Isso muitas vezes o atrasa para o trabalho e impede sua
capacidade de ter um relacionamento romântico duradouro. Ele veio agora por recomendação de seu
psicoterapeuta, que acredita que um curso de TCC pode ser auxiliado por medicamentos. Apesar da sua
angústia, o Sr. D não quis tomar medicação. Ele descreve seus sintomas com relutância e parece
envergonhado quando o Dr. X lhe pede detalhes.
DESCREVER
Problema
O Sr. D parece ter sintomas de transtorno do pânico e TOC que interferem em sua vida diária e em seus
relacionamentos românticos.
Padrões
O Sr. D sofre de um padrão vitalício de baixa auto-estima. Ele se sente incapaz de fazer coisas que outras
pessoas podem fazer e tende a se afastar dos relacionamentos quando enfrenta ameaças à sua
autoestima. Embora ele esteja interessado nos outros e seja capaz de ter empatia por eles, seus
relacionamentos carecem de segurança e intimidade. Desde o ensino fundamental teve dificuldade de
organização de tarefas e velocidade de leitura, embora sempre tenha se destacado em matemática. Ele
gosta de trabalhar como programador de computador, mas acha difícil relaxar nos finais de semana e durante as férias.
O Sr. D é o mais novo de dois filhos cujos pais são profissionais altamente qualificados. Sua irmã mais velha
sempre se destacou na escola e hoje é médica. O Sr. D sofria de uma dificuldade de aprendizagem e tinha
dificuldades acadêmicas, apesar de receber apoio educacional e aulas particulares. O Sr. B sentia que os
seus pais, que valorizavam muito o desempenho académico, sempre o faziam sentir como se fosse
“defeituoso” por causa disso, e sentiam que favoreciam a sua irmã mais velha e mais bem sucedida.
Embora o Sr. D tenha desenvolvido sintomas de ansiedade pela primeira vez no início da adolescência, ele
não revelou isso a ninguém até os 20 anos. Agora, em seu primeiro relacionamento amoroso significativo,
ele está pensando em ir morar com a namorada e tem medo de revelar seus sintomas a ela. Além disso, ele
acredita que “só as pessoas que estão realmente doentes tomam medicação psiquiátrica”. Ele sente que se
lhe for prescrito um medicamento, isso significará que realmente há algo errado com ele, e será mais uma
coisa que ele tem que se esconder dos outros, inclusive da namorada. Além disso, ele ouviu falar que alguns
medicamentos usados para tratar o TOC podem causar baixa libido e impotência, e ele não está disposto a
considerar um medicamento que possa fazer isso.
LINK problemas/padrões à história
A baixa auto-estima do Sr. D pode estar relacionada com a sua experiência com as atitudes dos seus pais
em relação a ele e à sua irmã academicamente mais bem sucedida, bem como com a dificuldade que
encontrou na escola. Ele manteve seus sintomas em segredo como forma de controlar a vergonha que sente
por eles. Ele vê a medicação como mais uma evidência de que tem algo errado com ele, e isso pode
influenciar sua disposição em aderir ao tratamento farmacológico. O Sr. D se preocupa com os potenciais
efeitos colaterais sexuais da medicação; portanto, se tais sintomas se desenvolvessem, ele poderia considerá-
los um golpe adicional, talvez intolerável, para a auto-estima.
Esta formulação ajuda o Dr. X a perceber que, ao discutir um plano de tratamento com o Sr. D, será
importante ter em mente a sensibilidade do Sr. D em relação a questões de auto-estima e a sua tendência
para não revelar informações potencialmente vergonhosas sobre si mesmo.
Agora considere esta formulação para a Sra. E:
Apresentação
A Sra. E é uma mulher de 45 anos, mãe de dois filhos, cujo marido morreu de cancro há um ano e meio. Ela
vem consultar o Dr. W, psicofarmacologista, por sugestão de uma amiga que se beneficiou de medicação
para depressão. A Sra. E tem-se sentido “sob muita pressão” desde a morte do marido, tem tido dificuldade
em dormir e concentrar-se e sente-se “deprimida” e muitas vezes mal-humorada. Isto está a causar atritos
com os filhos em casa e com os colegas de trabalho, e ela tem-se atrasado nas obrigações profissionais. Ela
atribui esses sintomas à sua difícil situação de vida – ou seja, criar e sustentar dois filhos sozinha. Ela diz ao
Dr. W que não tem certeza se alguém, ou alguma coisa, pode ajudá-la e que ela deveria apenas “se recompor
e superar isso”. Quando questionada sobre sua opinião sobre a medicação, a Sra. Não quero tomar nada
em que possa ficar viciada.” Depois que o psiquiatra discute a probabilidade de um medicamento
antidepressivo poder ajudá-la a se sentir e a funcionar melhor, a Sra. E diz: “Bem, digamos que eu me sinta
melhor – então o que? Eu teria que tomar o remédio pelo resto da vida para funcionar? Eu não gostaria disso.
DESCREVER
Problema
A Sra. E apresenta sintomas de depressão no contexto de uma grande perda, a morte do marido. Ela é
ambivalente quanto a considerar o tratamento medicamentoso.
CH20: FORMULAÇÃO PSICODINÂMICA NO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 229
Padrões
A Sra. E tem geralmente boa auto-estima e um sentido de identidade estável. Ao longo da sua vida teve
amizades íntimas, caracterizadas pela empatia e intimidade, embora tenda a preferir confiar em si mesma do
que nos outros. Ela sente que, antes da doença do marido, tinha com ele um relacionamento mutuamente
satisfatório. Ela gosta do seu trabalho e acredita que o faz bem e, no passado, gostava de se reunir com os
amigos e ler.
A Sra. E cresceu numa família caótica, sendo a mais velha de quatro filhos. Sua mãe era viciada em álcool e
medicamentos prescritos e, quando a Sra. E era adolescente, sua mãe passava a maior parte do tempo em
seu próprio quarto. Seu pai estava sempre viajando a negócios e ficava emocionalmente distante quando
estava em casa. Durante a maior parte da sua adolescência, a Sra. E foi responsável por cuidar dos seus
irmãos mais novos e ajudar a cuidar da casa. Apesar de tudo isso, a Sra. E se destacou na escola e ganhou
uma bolsa de estudos para uma boa faculdade. Depois de se formar, ela embarcou em uma carreira de
sucesso. Ela se casou com 30 e poucos anos e teve dois filhos em poucos anos. Ela descreve seu falecido
marido como um homem gentil, amoroso e confiável, mas diz: “No final, eu não podia depender dele, ele teve câncer e morreu”.
LINK problemas/padrões à história
Embora a Sra. E pareça ter pontos fortes consideráveis, como motivação, autoconfiança e resiliência, que a
ajudaram a estabelecer uma vida segura e bem-sucedida como adulta, ela teve dificuldades ao longo da vida
em depender dos outros. Sua história de infância é notável pela falta de apoio dos pais, tanto emocional quanto
prático, e por sua assunção de responsabilidades de cuidado de adultos ainda na adolescência. É provável
que a experiência de infância de seus pais como pouco confiáveis e indignos de confiança tenha afetado sua
atitude em relação à dependência dos outros, uma situação da qual ela desconfia e evita, se possível. Essa
atitude provavelmente influenciará sua postura em relação à medicação psicotrópica e ao médico que a
prescreve. Mesmo que ela concorde em experimentar a medicação, e particularmente se esta ajudar os seus
sintomas de depressão, a Sra. E pode permanecer altamente ambivalente quanto a continuar a tomar a medicação.
Ser capaz de formular uma teoria sobre como as suas atitudes actuais em relação à
dependência se desenvolveram ao longo da sua vida, e como elas influenciam a sua tomada
de decisão sobre a medicação, pode ajudar a Sra. E a separar as escolhas actuais dos
padrões de emoção e comportamento de longa data.
21Formulação Psicodinâmica
em psicodinâmica de longo prazo
Psicoterapia: Revisão
Ao longo do tempo
Conceitos chave
Quando realizamos avaliações de pacientes, construímos formulações psicodinâmicas iniciais que nos
ajudam a fazer recomendações de tratamento e a orientar nossa estratégia terapêutica na terapia.
Na psicoterapia psicodinâmica de longo prazo, revisamos continuamente a formulação à medida

que aprendemos mais sobre os pacientes.
• como eles se veem em suas vidas externas • novas

informações que emergem em suas histórias de vida •
como eles reagem a nós no contexto do tratamento
As formulações mudam com o tempo
Um dos aspectos mais emocionantes e gratificantes da psicoterapia psicodinâmica de longo prazo

é que ela nos permite conhecer muito bem os pacientes ao longo do tempo. Semana após semana,
aprendemos sobre nossos pacientes através do que eles dizem e como se comportam.
Aprendemos como eles reagem às boas e às más notícias, à excitação e ao estresse, às vitórias e
às derrotas. Aprendemos como eles pensam e como se sentem, como amam e como odeiam. À
medida que a nossa aliança com eles cresce, eles contam-nos mais sobre as suas vidas e, à medida
que interagem connosco, levantamos hipóteses sobre como desenvolveram as suas fantasias e
conflitos inconscientes, modelos de relacionamento, sentido de identidade e estilos de apego.
Usamos essas informações para revisar nossa formulação inicial ao longo do tempo, à medida que
compreendemos nossos pacientes e seus pensamentos e sentimentos inconscientes de forma mais completa.
Neste capítulo, nos concentraremos detalhadamente em uma psicoterapia psicodinâmica para
compreender como a compreensão que o terapeuta tem de uma pessoa evolui durante o tratamento
de longo prazo.
Capítulo 21: PSICOTERAPIA PSICODINÂMICA 231
Apresentação inicial
A Sra. A, uma mulher divorciada de 34 anos, mãe de um filho de 4 anos, procura o Sr. Z em busca de terapia
para ajudá-la com o estresse relacionado ao gerenciamento do divórcio e ao início de um novo relacionamento.
A Sra. A é uma mulher expressiva, calorosa e pessoal que diz: “Eu realmente espero que você possa me ajudar.
Finalmente estou pronta para tentar de uma vez por todas descobrir essas coisas. '' Ela diz ao Sr. Z que ela e seu
agora ex-marido, B, se separaram há 2 anos depois que ela descobriu que ele estava tendo um caso com uma colega. .
A Sra. A diz que o seu marido era propenso a explosões de raiva e ela acha que foi a decisão certa deixá-lo. Mas
ela também diz que a co-parentalidade tem sido difícil; o ex-marido viaja muito a trabalho e, embora queira ser co-
pai, muitas vezes cancela as visitas do filho no último minuto. A Sra. A diz que seu filho é “a única coisa boa que
resultou do casamento” e que ele parece estar se saindo bem.
A Sra. A atualmente trabalha como programadora de software. Recentemente foi promovida para um cargo em
que supervisiona uma equipe de cerca de 10 pessoas. Ela gosta de seu trabalho e diz: “Graças a Deus pelo meu
trabalho. Acho que isso me mantém são.
A senhora A iniciou um novo relacionamento com C, um homem que trabalha na sua empresa. Enquanto ainda é
casado, C está separado da esposa e contratou um advogado de divórcio. A Sra. A diz que, em muitos aspectos,
o seu relacionamento com C é uma melhoria em relação ao seu relacionamento com o ex-marido. Ela acha que
C é mais gentil e atencioso do que B e diz que ele pode falar sobre seus sentimentos e que é menos provável
que perca o controle. A senhora A diz que quer continuar nesta relação, mas está cada vez mais preocupada com
a amizade de C com uma ex-namorada que agora é sua colega.
Ela diz que fica com ciúmes intensos sempre que ele menciona esse colega e comenta: “Tenho medo de sabotar
esse relacionamento”.
Quando o Sr. Z pergunta a ela sobre seu histórico psiquiátrico, ela diz que teve vários anos de compulsões e
purgações aos 20 e poucos anos, que “desapareceram por conta própria depois que conheci meu marido”.
Após a primeira entrevista do Sr. Z com a Sra. A, ele conceitua seus problemas atuais
e padrões da seguinte maneira:
DESCREVER
Problema
A Sra. A está se adaptando ao divórcio. Ela se pergunta por que escolheu se casar com um homem que se
revelou tão difícil. Além disso, ela ficou cada vez mais ciumenta no relacionamento com um novo namorado.
Padrões
Auto
A Sra. A tem uma noção relativamente positiva das suas capacidades, especialmente no trabalho. No contexto
dos seus relacionamentos, contudo, a Sra. A é menos segura e mais vulnerável a ameaças à sua autoestima.
Relacionamentos
Os relacionamentos são claramente a área em que a Sra. A tem mais dificuldades. Ao longo de sua vida, ela optou
por se relacionar com pessoas em quem não é totalmente capaz de confiar, limitando assim o grau de intimidade,
segurança e reciprocidade que é capaz de vivenciar. Em seu casamento, ela escolheu ficar com alguém que
agora descreve como raivoso e difícil. Atualmente ela está com um homem que ainda não é divorciado e cuja
amizade com outra mulher a deixa com ciúmes. Sua dificuldade de relacionamento também parece ser anterior
ao casamento, já que ela está afastada da irmã mais velha.
Adaptando
A Sra. A tende a reagir de forma rápida e um tanto impulsiva. Ela é uma pessoa emotiva que expressa sua raiva
facilmente. Em momentos vulneráveis de sua vida (ir para a faculdade, ficar sozinha quando jovem adulta), ela
recorreu a formas orientadas para a ação de lidar com seus sentimentos (compulsão alimentar e purgação). É
digno de nota que a Sra. A é capaz de lidar com suas emoções de maneira muito mais eficaz no trabalho do que
em seus relacionamentos pessoais.
Conhecimento
O funcionamento cognitivo da Sra. A é uma área de força. Ela teve um bom desempenho na escola e continuou
a progredir no trabalho. Além disso, ela tem uma boa capacidade de autorreflexão. Por exemplo, ela percebe que
seu ciúme de C não é totalmente racional e observa que poderia estar sabotando o relacionamento.
Trabalhar/divertir
A Sra. A encontrou uma carreira satisfatória na qual está indo bem. Ela gosta de ser mãe e se sente relativamente
confortável com seu equilíbrio entre trabalho e vida pessoal.
Com base nisso, o Sr. Z faz a si mesmo esta pergunta central após sua primeira entrevista com
Sra. A:
Por que a Sra. A parece escolher repetidamente relacionamentos com homens que não proporcionam o tipo de
intimidade que ela deseja?
Ele levanta a hipótese de que há prováveis explicações de desenvolvimento para esse padrão e,
ao revisar a história da Sra. A em sua segunda sessão de avaliação, ele mantém essa questão
em mente.

A Sra. A diz que atingiu marcos normais de desenvolvimento e teve um bom desempenho na escola. Suas
primeiras lembranças são de que sua mãe era calorosa e atenciosa. Ela descreve seu pai como controlador e
sujeito a explosões de raiva, especialmente quando bebia. Ele ocasionalmente abusava fisicamente da mãe dela.
A Sra. A diz que ela “se fechou” durante esses tempos e que sua mãe “fez o seu melhor para me proteger, mas
acabou cedendo ao meu pai”.
Os pais da Sra. A permaneceram casados. Ela diz que seu pai provavelmente teve casos. A Sra. A é a do meio de
três irmãs, cada uma separada por 4 anos. Ela relata que quando crianças as meninas eram próximas. A Sra. A
sente que ela sempre foi a favorita do meu pai ... isso deixou minha irmã mais velha louca. Eu era melhor na escola
do que ela e isso foi muito importante para meu pai.” Quando adultas, a irmã mais velha e a Sra. A tiveram uma
briga. A senhora A diz “minha irmã nunca aprovou meu relacionamento com B, então eu não suportava falar com
ela”.
A Sra. A diz que tem vários amigos íntimos do sexo masculino, mas descobre que, por alguma razão, suas
amizades com mulheres “não tendem a durar”. A Sra. A teve dois relacionamentos sérios antes de conhecer seu
marido; ela diz: ''Eles eram muito parecidos com ele - na verdade, provavelmente eram piores. Parece que gosto
de homens intensos e de mente forte que não são tão bons para mim no longo prazo.
LINK
Após as duas primeiras sessões de avaliação, o Sr. Z organiza as suas notas mentais e perguntas
sobre os aspectos mais importantes da psicologia da Sra. A. Veja como ele pensa sobre isso
enquanto escreve sua formulação inicial:
Quando descrevo os problemas e padrões da Sra. A, a área que se destaca são os relacionamentos – é onde
ela está tendo mais dificuldades. Ela se envolve repetidamente com pessoas de quem fica com ciúmes. Embora
ela pareça estar caminhando na direção certa – o relacionamento com C é melhor do que o relacionamento com o
marido – esse padrão se repetiu. Ela tem muitos pontos fortes – tem um bom histórico profissional, gosta de ser
mãe e é autorreflexiva.
E a história dela? Ela parece ter um apego seguro à mãe, mas parece que as coisas ficaram mais complicadas
na meia-infância. Ser a favorita do pai no contexto do relacionamento contencioso dos pais não poderia ter sido
fácil. Isso parece um ponto problemático. Talvez ela tivesse dificuldades com relacionamentos triádicos; Acho que
poderia vincular seus problemas de relacionamento aos problemas da meia-infância, usando ideias sobre conflito
e defesa como ideia organizadora. Suas dificuldades durante esse período podem ter levado a problemas em
relacionamentos românticos mais tarde na vida.
O Sr. Z utiliza estes pontos para desenvolver o seu pensamento sobre a Sra. A e escreve a
seguinte formulação:
Formulação psicodinâmica inicial

A Sra. A tem um forte senso positivo de si mesma, como evidenciado pela sua confiança e prazer no seu trabalho
e na criação de seus filhos. Sua vulnerabilidade às ameaças à auto-estima está predominantemente no
relacionamento com outras pessoas. Por exemplo, a Sra. A não pôde tolerar as críticas da sua irmã e, portanto,
cortou o contacto com ela.
Mais significativamente, as maiores dificuldades da Sra. A estão na área dos seus relacionamentos íntimos. Ela
percebe que quando se casou com o marido, escolheu um homem muito parecido com o pai e se pergunta por que
fez isso. Os problemas que a Sra. A tem nos relacionamentos geralmente envolvem três pessoas (ela mesma, seu
parceiro e um rival). Isto sugere que as dificuldades da Sra. A com os homens podem estar relacionadas com
problemas com os relacionamentos de três pessoas na segunda infância. A Sra. A era a favorita do seu pai – mas
ela era a favorita de um homem que abusava da sua mãe. Ela pode procurar homens como o pai porque,
inconscientemente, continua a desejar a admiração que sentia por ele. Além disso, os sentimentos de culpa pela
desvalorização da mãe podem tê-la feito evitar relacionamentos competitivos com mulheres, como o relacionamento
com a irmã e com outras amigas.
Uso da formulação
No início do tratamento
A formulação inicial do Sr. Z sugere que a Sra. A tem dificuldade com relacionamentos a três
pessoas e ansiedade competitiva devido a conflitos inconscientes não resolvidos.
O Sr. Z decide recomendar psicoterapia psicodinâmica duas vezes por semana que encorajará
uma exploração mais aprofundada dos seus conflitos inconscientes, talvez no contexto da
transferência. O Sr. Z diz à Sra. A:
Seu divórcio foi um acontecimento importante em sua vida e posso ver que está fazendo você repensar muitas
coisas. Agradeço que você esteja percebendo padrões em seus relacionamentos. Acho que você está fazendo
uma pergunta muito importante quando se pergunta por que tende a se envolver com homens difíceis e raivosos.
Isso é algo que podemos tentar descobrir juntos em psicoterapia. Você sabe muito sobre si mesmo – isso será
útil neste processo. No entanto, acho que você tem pensamentos e sentimentos que estão fora de sua
consciência e que estão orientando algumas de suas escolhas. Na terapia, tentaremos obter o máximo de
acesso possível ao modo como sua mente funciona e ao que você sente em um nível mais profundo, para que
possamos aprender sobre o que afeta suas decisões e escolhas. Podemos aprender sobre o seu mundo interno
a partir dos seus pensamentos e sentimentos sobre você mesmo, sobre as pessoas da sua vida e até sobre mim.
A Sra. A inicia psicoterapia duas vezes por semana, consegue conversar nas sessões e está
entusiasmada com o tratamento. À medida que ela se envolve na terapia, ela fala menos sobre
seu ex-marido e mais sobre seu relacionamento com C. Em particular, ela menciona
frequentemente a ex-namorada de C, com quem ela teme que C volte a ficar juntos - apesar do
fato de C ter tranquilizado ela que não há mais nada entre eles. A Sra. A confessa que começou
a verificar o computador de C em busca de evidências de comunicação com sua ex-namorada,
mas até agora não encontrou nada.
Depois de alguns meses de tratamento
Os meses se passam e o Sr. Z começa a se perguntar como os sentimentos ciumentos e

competitivos da Sra. A podem surgir em sua transferência para ele. Ele está atento a pistas
sobre se a Sra. A tem curiosidade sobre quem mais ele tem em sua vida, porque os
relacionamentos entre três pessoas parecem ser fundamentais para suas dificuldades. Cerca
de 6 meses após o início da terapia, pouco antes de o Sr. Z sair para férias de 2 semanas, a
Sra. A tem o seguinte sonho:
Sra. A Era inverno e havia neve por toda parte. Bati na porta de uma linda casa.
VOCÊ atendeu a porta! Eu disse: ''Oi, estou aqui para a festa.'' E você disse: ''Desculpe, acho que
você errou a data.'' Então ouvi sua esposa chamando ao fundo: ''Quem é? querido? '' E eu
me senti tão mal e comecei a soluçar. Esse foi o fim do sonho.
O Sr. Z pensa sobre o significado de suas próximas férias e se pergunta se talvez a Sra. A
esteja imaginando com quem ele estará quando estiver fora. Ele diz:
Terapeuta Eu me pergunto se minha partida tem algo a ver com esse sonho. Houve algo em
ouvir a voz de minha esposa no sonho que o perturbou?
Sra. Não, não foi isso. É que eu tinha errado o dia. Fiquei tão decepcionado. Eu senti como se
estivesse sendo jogado no frio.
A primeira resposta do Sr. Z é pensar que a Sra. A ainda não está pronta para falar sobre
seus sentimentos de ciúme em relação a pessoas importantes em sua vida. Ele considera
investigar os sentimentos da Sra. A em relação à esposa, mas percebe que falar sobre “ser
rejeitada no frio” pareceu abalá-la. Seguindo o efeito, ele decide perguntar sobre isso:
Terapeuta E quanto a ser rejeitado no frio? Isso te lembra alguma coisa em particular?
Sra. Eu me senti muito triste. Aquela casa – me lembrou aquela onde morei quando era pequena,
antes de meu pai começar a ter problemas no trabalho e termos que nos mudar para
uma casa menor. Lembro que houve um inverno, eu provavelmente tinha uns 5 anos. Havia
mais neve do que o normal e estava tão frio que não podíamos sair. não havia nada para
fazer. Eu estava tão sozinho.
Terapeuta solitário?
Sra. Não sei se já te contei, mas minha mãe ficou muito deprimida depois que minha irmã mais
nova nasceu. O fato é que a mãe dela, a avó que nunca conheci, morreu alguns meses
antes de minha irmã nascer. Ninguém mais fala sobre isso agora, mas acho que minha
mãe pode até ter tido que ir para um hospital (a Sra. A começa a chorar).
Terapeuta Uau, parece que foi um momento muito difícil para você e sua família.
Sra. Sim, na verdade, agora que estou pensando nisso, não sei se minha mãe algum dia foi a
mesma depois disso.
O Sr. Z reflete sobre esse acréscimo à história de vida da Sra. A. Ele pensa mais sobre o
que ela tem discutido nas últimas semanas. Ele percebe que, embora inicialmente focado em
seu ciúme sobre o relacionamento de C com sua ex-namorada, a Sra. A agora está mais
preocupada com detalhes como quanto tempo C leva para responder às suas mensagens de
texto, quantas vezes eles se veem em uma semana, e se ele se lembra de detalhes sobre a vida dela.
O Sr. Z se vê mudando sua formulação para considerar a experiência da Sra. A em seus
relacionamentos entre duas pessoas. Na sessão seguinte, a última antes das férias do Sr. Z,
a Sra. A começa dizendo que está tendo dificuldades para dormir e que está se sentindo muito
ansiosa. O Sr. Z decide mudar seu foco para ver se isso confirma seu novo ponto de vista:
Terapeuta Eu me pergunto se sua dificuldade para dormir e sua ansiedade podem estar relacionadas à minha
ausência por duas semanas.
Sra. Por que você está indo embora, afinal? O que vou fazer sem você? Eu sinto que posso
desmoronar totalmente. Parece que estamos apenas começando. Por que você tem que ir
embora agora? Os terapeutas não deveriam estar presentes para seus pacientes?
Achei que você realmente se importava, mas agora não tenho certeza.
Terapeuta Você sabe, eu me pergunto se isso poderia ter algo a ver com o que conversamos da última
vez, sobre a depressão de sua mãe e quando você se sentiu tão sozinho sem ela. Isso deve
ter sido muito assustador.
Sra. Hã ... Talvez. Tenho pensado muito sobre isso desde nosso último encontro. Não consigo
me lembrar de minha mãe estar muito presente durante aqueles anos. Você sabe, meu filho
tem quase a mesma idade que eu tinha naquela época. Ele precisa muito de mim agora. Como
eu lidei? Estou sempre lá para ele. E eu não simplesmente saio de férias.
A resposta da Sra. A confirma a evolução dos pensamentos do Sr. Z sobre a Sra. A. Ele pensa:
As reações da Sra. A em relação a mim e o grau de ansiedade que ela sente em relação à minha próxima
ausência agora parecem menos uma questão de ciúme ou competitividade e mais de ser cuidada por mim. É
interessante como essas férias trouxeram à tona aquela lembrança antiga de sua mãe. Tanto a reação dela a
mim quanto esta nova informação parecem confirmar meu pensamento de que eu havia me concentrado
demais nos relacionamentos de três pessoas da Sra. A e não o suficiente em seu relacionamento diádico
inicial com sua mãe. Acho que seus primeiros relacionamentos não foram tão seguros quanto eu pensava.
Acho que vou rever a formulação, agora usando ideias organizadoras sobre o apego para ligar os problemas/
padrões à história. É provável que os relacionamentos na primeira infância também tenham sido problemáticos,
mas neste ponto do tratamento, parece que pensar sobre o apego me ajudará mais na tentativa de compreender a Sra .
Ele revisa sua formulação como a seguir.
Formulação revisada posteriormente no tratamento
A Sra. A tem um forte sentimento positivo de si mesma, como evidenciado pela sua confiança e prazer no seu
trabalho e como mãe. Sua vulnerabilidade às ameaças à auto-estima está predominantemente no
relacionamento com outras pessoas. Por exemplo, a Sra. A não pôde tolerar as críticas da sua irmã e, portanto,
cortou o contacto com ela. As maiores dificuldades da Sra. A estão na área dos seus relacionamentos íntimos.
É provável que isso esteja relacionado às dificuldades que ela teve nos primeiros relacionamentos. A sua mãe,
que estava deprimida desde os 3 ou 4 anos de idade, a Sra. A não conseguia satisfazer as necessidades da
filha. Pode até ter havido um período de separação. Isso levou a Sra. A a desenvolver um apego ansioso. Esse
estilo de apego foi agravado pela volatilidade do pai e pela angústia submissa da mãe. Neste contexto, ela
teve dificuldade em desenvolver certas funções centrais, incluindo a capacidade de autorregulação e de
modular o afeto. Quando adulta, o seu estilo de apego preocupado/ ansioso pode torná-la incapaz de tolerar
qualquer ausência dos seus parceiros, levando a medos contínuos de abandono. Além disso, sua dificuldade
de autorregulação pode ter levado ao seu comportamento de compulsão alimentar e purgação, bem como à
sua tendência a agir impulsivamente. Os relacionamentos da Sra. A na infância também foram, sem dúvida,
afectados pelo seu estilo de apego – ela pode ter-se agarrado mais desesperadamente ao seu pai volátil mas
amoroso, dada a indisponibilidade emocional da sua mãe. Isto pode ter tornado mais difícil a identificação com
a sua mãe e pode ter afectado a sua capacidade de se relacionar com as mulheres quando adulta.
Usando a formulação revisada
O Sr. Z diz à Sra. A que acha que esta é uma fase importante na sua terapia e que, embora difícil, será
útil para ela compreender a si mesma e aos seus relacionamentos. Ele garante à Sra. A que há um
terapeuta a quem ela pode ligar na sua ausência e que, quando ele voltar, eles retomarão a discussão
dessas questões.
A senhora A parece mais calma e deseja boas férias ao senhor Z.
Quando o Sr. Z retorna, ele se concentra em compreender melhor o período de desenvolvimento da
Sra. A durante o período de depressão de sua mãe. A Sra. A conta que,
nessa época, ela sofria de dores de estômago que a faziam perder muitos dias do jardim de
infância, saindo de casa com a mãe, que ficava longos períodos sentada sem falar. A Sra. A
então fala mais sobre seu casamento e diz: “Sabe, acho que o deixei louco, sempre perguntando
quando ele estaria em casa. Eu costumava ficar muito bravo se ele chegasse 10 minutos
atrasado do que disse que estaria. '' O Sr. Z ajuda a Sra. A a perceber que ela tem dificuldade
em confiar em seu parceiro sempre que ele está longe dela e que isso é fundamental às suas
dificuldades de relacionamento. À medida que a Sra. A fala mais sobre C, fica claro que seus
sentimentos em relação à ex-namorada de C têm menos a ver com ciúme e competição e mais
com o desejo de toda a atenção de C. O Sr. Z consegue então ajudar a Sra. A a compreender
que isto é uma herança dos seus sentimentos de saudade da mãe.
Com o tempo, a Sra. A aprende a confiar que o Sr. Z se preocupa com ela e que retornará com
segurança das ausências para retomar o trabalho juntos. Em última análise, isso se transfere
para C, em quem ela também aprende a confiar e com quem consegue ter um relacionamento
mais próximo e mutuamente satisfatório.
Em todas essas situações, a formulação foi fundamental para a forma como o terapeuta
planejou e conduziu o tratamento. Mas como o paciente está envolvido? Quando compartilhamos
nossas formulações? Este é o assunto do Capítulo 22.
22Compartilhando Formulações
com nossos pacientes
Conceitos chave
Versões simples de nossas formulações psicodinâmicas podem ser úteis para os pacientes em muitos
casos, incluindo
• recomendar tratamento e estabelecer metas precoces •
criar uma narrativa de vida •
oferecer explicação e perspectiva ao longo da terapia • consolidar
insights como uma preparação para o término
O tempo é importante ao compartilhar uma formulação.

É importante antecipar as reações dos nossos pacientes antes de compartilharmos as formulações com
eles e monitorar como eles respondem.
As formulações nos ajudam a entender como nossos pacientes se tornaram quem são e como focar
o tratamento. É assim que eles ajudam os EUA. Mas e os nossos pacientes? Compartilhamos
nossas formulações com eles? É útil dizer-lhes como pensamos que eles se tornaram quem são ou
por que lutam com um determinado problema? Quando é melhor guardar nossas formulações para
nós mesmos? Ao trabalhar com pacientes, fazemos constantemente escolhas sobre compartilhar
ou não nossas hipóteses e, quando o fazemos, em que focar. Neste capítulo, revisamos alguns
princípios para considerar como e quando compartilhar nossas formulações com nossos pacientes.
Como decidimos como e quando compartilhar formulações?
Aprender sobre a forma como o seu desenvolvimento moldou os seus problemas e padrões pode
ajudar os nossos pacientes a verem-se a si próprios e ao seu mundo de uma nova forma. Portanto,
precisamos compartilhar nossas formulações com eles. Mas precisamos pensar em como e quando
fazer isso. Nenhum paciente precisa receber uma formulação datilografada em espaço simples –
em vez disso, compartilhamos partes de nossas formulações, pois são relevantes para o que
estamos discutindo no tratamento. Podemos usar os mesmos princípios de escolha que usamos para decidir
CH22: COMPARTILHANDO FORMULAÇÕES 239
quando e como intervir para nos ajudar a pensar sobre como e quando compartilhar nossas formulações
[28]. Para revisar, esses princípios são
1. concentre-se no material que está mais próximo da superfície
2. siga o efeito
3. ouça sua contratransferência
As dúvidas sobre seu desenvolvimento estão na superfície da mente do paciente? O paciente está
tentando fazer conexões entre sua vida atual e a passada? Estes podem ser bons momentos para
partilhar partes da formulação. Por outro lado, momentos de sentimentos fortes sobre situações do aqui
e agora, de forte resistência em considerar as ligações entre o passado e o presente e pontos de aliança
enfraquecida provavelmente não serão momentos oportunos para partilhar a sua formulação. Cada
situação é única e os princípios de escolha são os nossos guias.
Observe que estamos falando sobre compartilhar “partes” de nossas formulações. Partilhar as nossas
hipóteses sobre as origens do desenvolvimento dos problemas e padrões de uma pessoa deveria ajudar-
nos a aprofundar o processo, e não a sobrecarregá-lo ou intelectualizá-lo. Pequenos segmentos de
formulação que estão diretamente relacionados com o que está em primeiro lugar na mente do paciente
têm maior probabilidade de ter um efeito terapêutico. Compartilhar formulações pode “sair pela culatra”
se falarmos demais, não estivermos sintonizados com o afeto atual ou tentarmos impor hipóteses a
pacientes que não estão abertos a novas visões sobre si mesmos. Pacientes com problemas de
autoestima e/ou padrões de relacionamento interpessoal difíceis e de longa data podem considerar
críticas até mesmo as formulações mais gentis. Como terapeutas, temos que estar cientes dessa
possibilidade e monitorar cuidadosamente as reações de nossos pacientes às formulações que
compartilhamos. Considere este exemplo:
A Sra. A é uma mulher de 80 anos que procura ajuda com sentimentos de solidão e depressão.
Ela tem dois filhos casados, com famílias próprias e que moram em todo o país.
Ela explica que agora que as viagens de avião estão mais difíceis para ela, ela não os vê tanto quanto
gostaria. Ela se sente sozinha e chateada porque seus filhos moram tão longe. Ela se preocupa que eles não
a amem. Ela não liga mais para eles porque sente que está se intrometendo em suas vidas, o que a faz se
sentir ainda mais sozinha e isolada. Ao contar sua história, ela relata que sofreu vários abandonos em sua
vida – sua mãe esteve deprimida e hospitalizada intermitentemente durante sua juventude, e seu marido
morreu de câncer de pulmão aos 40 anos, deixando-a sozinha para criar seus filhos. Ela nunca mais se
casou porque não queria correr o risco de ter outro marido doente.
Ela era independente, reservada, exigia pouco dos filhos à medida que cresciam e agia como se os laços
familiares não tivessem importância. Ela acreditava que os filhos deveriam “viver suas próprias vidas”.
O terapeuta formula que a Sra. A tem um estilo de apego evitativo, decorrente de sua própria experiência
com uma mãe deprimida e emocionalmente indisponível. A terapeuta observa que a Sra. A tem tentado viver
sem depender dos outros e age como se esperasse pouco da sua família. Agora, aos 80 anos, ela se sente
abandonada e magoada, mas age como se não estivesse interessada em fazer contato. O terapeuta
compartilha esta formulação com a Sra. A, dizendo: “Desde que seu marido morreu, você tem agido como
se estivesse bem sozinha e esperasse pouco de seus filhos. Embora tenham crescido bem, essa abordagem
deu-lhes o sinal de que você não precisa muito deles.
Esta é uma estratégia que você desenvolveu na infância como forma de abordar a depressão de sua mãe e
a independência que você teve que alcançar quando criança, e que você usou novamente depois que seu
marido faleceu, mas não está mais funcionando para você, já que você realmente faria isso. gostaria de mais
conexão com seus filhos e suas famílias neste momento.''
A formulação, embora provavelmente precisa, faz a Sra. A sentir como se fosse sua culpa não ter
nenhuma ligação com seus filhos e ela afirma: ''Você está certo, eu realmente estraguei tudo e eles
não gostam de mim ou deseja estar comigo. Criei filhos egoístas. Acho que mereço morrer sozinho.
Nesse caso, a paciente experimentou a formulação do terapeuta como mais uma prova de seus
próprios sentimentos negativos em relação a si mesma. Embora essa não fosse a intenção da
terapeuta, ouvir a reação da paciente à formulação ajudou-a a vivenciar em primeira mão a forma
como a paciente contribui para sua autopercepção negativa. Mesmo quando consideramos
cuidadosamente como e quando partilhar as nossas formulações, nem sempre acertaremos, mas
se ouvirmos as reações dos nossos pacientes, isso sempre nos ajudará a aprofundar o
tratamento.
Situações em que compartilhar formulações é

particularmente útil
Existem várias situações de tratamento em que a partilha de formulações é particularmente útil:
Fazendo recomendações de tratamento
Um internista informa a um paciente com câncer seu diagnóstico e, em seguida, recomenda

cirurgia ou quimioterapia, citando as evidências disponíveis. Se o paciente perguntar por que tem
câncer, o médico compartilha o conhecimento atual sobre os fatores de risco e a etiologia.
Ao recomendar a psicoterapia, também é importante dizer ao paciente como entendemos o
problema, quais tratamentos estão disponíveis e por que escolhemos o tratamento. Isto pode
envolver a partilha de parte da formulação psicodinâmica inicial para ajudar os pacientes a
compreender que factores inconscientes podem desempenhar um papel nas suas dificuldades.
Aqui está um exemplo:
Desde que trouxe a filha mais nova para a faculdade, há duas semanas, o Sr. B não consegue dormir.
Ele afirma que estava ansioso pelo “ninho vazio” para fazer uma viagem com a esposa e conviver
mais com os amigos, mas que está exausto demais para fazer qualquer coisa. Ao contar sua história,
ele relata que seus pais tiveram um casamento infeliz e esperaram para se separar até ele ir para a
faculdade. Ele se sente sortudo por amar sua esposa.
Perto do final da sessão, o terapeuta, que também é psiquiatra, oferece ao Sr. B alguns conselhos
sobre higiene do sono e lhe dá uma receita de um remédio para dormir, oferecendo instruções
apropriadas sobre seu uso seguro. Além disso, a terapeuta diz:
Embora as pílulas provavelmente permitam que você durma, parece que você tem alguns sentimentos
reais sobre a saída de sua filha de casa, embora esteja ansioso por esse momento com sua esposa.
É possível que os sentimentos que você tem sobre o divórcio de seus pais estejam afetando sua
capacidade de transição para a próxima fase de sua vida. Acho que falar sobre isso em psicoterapia
vai te ajudar a entender essa parte adicional do que você está passando. Este curso de psicoterapia
não deve apenas ajudar com seus sintomas atuais, mas também fornecer alguns insights que o
ajudarão a aproveitar o que tem pela frente.
Neste exemplo, o terapeuta levanta a hipótese de que levar a filha para a faculdade fez com
que o Sr. B ativasse sentimentos inconscientes que ele tem em relação ao divórcio dos pais e
que isso está afetando sua capacidade de dormir. O terapeuta descreve o problema
(dificuldade em lidar com a perda e seguir em frente), revisa a história (divórcio dos pais em
um período semelhante da vida) e usa ideias sobre o impacto dos relacionamentos iniciais,
conflitos e defesas para vincular a história ao desenvolvimento (defesa contra vivenciando a
perda de sua filha porque isso o lembra de uma perda dolorosa do passado). O terapeuta
mantém em mente essa versão mais técnica da formulação, enquanto a traduz para uma
linguagem direta que o paciente possa compreender. Isto permite ao Sr. B ter uma melhor
noção da sua situação actual, bem como uma ideia clara da razão pela qual o terapeuta está
a recomendar a psicoterapia.
Gerando uma narrativa de vida
Para muitos pacientes, ser capaz de construir uma narrativa de como eles se tornaram o que
são pode ser muito terapêutico. Muitas vezes pode ajudá-los a ganhar perspectiva,
especialmente em momentos difíceis de suas vidas. Compartilhar nossas formulações com
nossos pacientes pode ajudá-los a criar e revisar suas narrativas de vida [12]. Continuando com o Sr. B:
À medida que as sessões de psicoterapia continuam, fica claro que, após o divórcio dos pais, a mãe
do Sr. B ficou muito infeliz e demorou muito para construir uma nova vida para si mesma. Na faculdade,
o Sr. B permaneceu dedicado à mãe, fazendo viagens frequentes para casa para lhe fazer companhia.
Ele recapitula esse padrão em sua vida atual, muitas vezes negando suas próprias dificuldades para
ser forte para os outros. Por exemplo, ele apoia sua esposa deprimida há anos e é o pai que ajuda sua
filha quando ela está sobrecarregada com os trabalhos escolares. Esta história adicional sugere que o
Sr. B pode estar a ter dificuldade em lidar com os seus sentimentos sobre a transição da sua filha
porque continua a sentir que precisa de ser positivo e de apoiar os outros.
O terapeuta agora compreende as defesas do Sr. B contra a experiência de perda que vai
além da formulação inicial. Ele pensa que partilhar este aspecto da formulação com o Sr. B
pode ajudá-lo a compreender o seu problema com o luto. A terapeuta diz:
Uma razão pela qual você pode estar tendo problemas para passar para a próxima fase de sua vida é
que você está realmente muito triste porque sua filha saiu de casa. Geralmente é você quem é
chamado a “olhar para o lado positivo” – seja para ajudar sua mãe após o divórcio ou para ajudar a
aumentar a confiança de sua esposa e filha. Você é o otimista, então naturalmente quer pensar em
como pode se divertir viajando com sua esposa, em vez de fazer uma pausa para ficar triste pela
partida de sua filha. Durante toda a sua vida você ajudou outras pessoas a lidar com a dor, mas agora
você está sofrendo e não sabe como depender emocionalmente de alguém para resolver isso. De
certa forma, esta terapia é um primeiro passo para aprender como fazer isso.
Em resposta, o Sr. B diz
Você está certo, essa é a história da minha vida. Aprendi a ser assim no relacionamento com minha
mãe e repeti isso no relacionamento com minha esposa e minha filha. É uma maneira legal de ser, e
tenho certeza que sempre irei ajudá-los dessa forma, mas acho que isso tornou difícil para mim ficar
triste agora.
Ao compartilhar sua formulação, o terapeuta está ajudando o Sr. B a gerar a narrativa de sua vida.
Isto ajudará o Sr. B a compreender o seu passado, o seu presente e o seu futuro.
Promover o insight durante o tratamento
Ao oferecer uma perspectiva de desenvolvimento, o compartilhamento de nossas formulações também

pode ajudar pacientes que enfrentam percepções difíceis sobre si mesmos na terapia. Por exemplo:
Durante uma sessão de terapia, uma paciente se sente extremamente culpada ao perceber que foi
excessivamente dura com a filha. O terapeuta diz: “Eu sei que você se sente muito mal com seu
comportamento, mas parece que você aprendeu com sua mãe a ter padrões muito elevados e que nunca
lhe foi permitida qualquer flexibilidade. Esse era o único modelo que você conhecia.
Essa formulação simples, que relaciona um problema atual a um modelo de relacionamento inicial, vincula
o comportamento atual da paciente em relação à filha ao comportamento da mãe em relação a ela. Ajuda
o paciente não apenas a compreender a etiologia de seu comportamento, mas também a reconhecer por
que é tão duro consigo mesmo. Esses insights podem ajudar a aliviar a culpa da paciente, tornando-a
mais capaz de trabalhar essas questões no tratamento e ajudando-a a melhorar o relacionamento com a
filha.
Preparando o paciente para a terminação
A rescisão é outro momento em que o compartilhamento de formulações pode ser útil no processo de
tratamento. Durante a fase final da terapia, muitas vezes é útil fornecer aos pacientes resumos explicativos
que eles possam levar consigo, lembrando-os do que aprenderam sobre si mesmos. Freqüentemente,
essas declarações resumidas ajudam os pacientes a marcar o trabalho que realizaram na terapia e a se
sentirem mais confiantes para enfrentar novas situações no futuro. Vejamos o caso do Sr. B, cuja filha
acabou de ir para a faculdade e que aprendeu na terapia que se sente mais confortável ajudando os
outros do que cuidando de si mesmo. Depois de se beneficiar enormemente com o tratamento, o Sr. B
está pronto para encerrar a terapia. Numa das sessões finais, seu terapeuta decide compartilhar com ele
um pouco da formulação, dizendo
Como aprendemos, a sua postura mais confortável com outras pessoas tem sido a de ser forte.
Você desenvolveu essa abordagem para administrar sua própria tristeza na infância, quando seus pais
estavam infelizes um com o outro, e novamente mais tarde, quando se divorciaram. Você continuou essa
estratégia para ajudar sua mãe depois que seu pai foi embora, para ajudar sua esposa com a depressão
e para apoiar sua filha em seus desafios acadêmicos. Embora isso tenha “funcionado” por muitos anos,
deixou você sem a capacidade de contar com os outros quando precisava. Quando você veio me ver,
você estava triste, mas não sabia disso – você sentia isso como uma incapacidade de dormir. Nossa
terapia foi a primeira vez que você realmente procurou ajuda para um problema seu, e sua capacidade
de se permitir trabalhar comigo realmente o ajudou. Nos últimos meses, você tem sido muito mais capaz
de comunicar suas necessidades à sua esposa e até mesmo a alguns amigos. No futuro, isso o ajudará
enormemente. É possível que no futuro você tenha outra situação em que tenha algum tipo de sintoma
– pode ser insônia novamente, ou outra coisa. Se isso acontecer, você está convidado a retornar à
terapia, mas também pode considerar o que aprendemos juntos e perguntar-se se precisa do apoio das
pessoas ao seu redor.
Esta formulação ajuda o Sr. B a consolidar o que aprendeu e a pensar sobre

possíveis pontos problemáticos que poderão surgir no futuro. Desta forma, as nossas
formulações psicodinâmicas permanecerão com os nossos pacientes, lembrando-os
do seu trabalho connosco e ajudando-os em novas situações e transições para o
resto das suas vidas.
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Epílogo
Um novo conjunto de habilidades clínicas
Ao ler este livro, você aprendeu um novo conjunto de habilidades clínicas valiosas. Você aprendeu
como descrever os problemas e padrões de uma pessoa, obter uma história abrangente e
relacioná-los usando ideias organizadoras sobre o desenvolvimento para construir uma formulação
psicodinâmica. Esperamos ter demonstrado que você pode usar essas habilidades com todos os
seus pacientes em qualquer ambiente de tratamento – curto e longo prazo, pacientes internados
e ambulatoriais, e sozinhos e combinados com medicação.
Se você for estagiário, poderá ser solicitado a escrever formulações psicodinâmicas para suas
aulas, para supervisão ou para conferências de casos. Fazer isso o ajudará a aprimorar suas
habilidades. Compartilhar formulações com seus colegas pode ser extremamente útil, permitindo
que você aprenda com suas experiências e ideias. Compartilhar formulações com os supervisores
geralmente enriquece a experiência de supervisão. Se for uma supervisão de curto prazo, escrever
uma formulação inicial pode ajudá-lo a discutir os objetivos do tratamento e a estratégia terapêutica.
Se for uma supervisão de longo prazo, escrever formulações anuais pode ajudá-lo a evoluir e
moldar suas ideias sobre o tratamento à medida que você conhece melhor o paciente e ganha
uma nova compreensão sobre ele.
Se você não for mais um trainee, ter disciplina para realmente escrever formulações pode ser
mais difícil. Como mencionamos no Capítulo 1, sugerimos que você tente escrever algumas
formulações para praticar suas habilidades. Mesmo que você pense que tem uma ideia de sua
formulação, colocar a caneta no papel o força a realmente examinar o que você pensa e como
entende seus pacientes e seu desenvolvimento. Depois de fazer isso, você poderá decidir como
as formulações escritas se encaixarão em sua prática. Você pode querer escrever formulações
psicodinâmicas para todos os seus pacientes ou anotar ideias sobre a formulação à medida que
elas surgem e mudam. Muitas vezes, escrever uma formulação pode ajudá-lo a compreender um
momento difícil em um tratamento, a compreender sua contratransferência ou a se preparar para
uma consulta com um colega ou supervisor. Independentemente da forma como você decidir usar
as formulações em sua prática, você adquiriu uma habilidade importante que pode aprimorar todo
o seu trabalho clínico.
248 EPÍLOGO
Uma nova maneira de entender seus pacientes
É claro que a principal razão pela qual formulamos psicodinamicamente é para ajudar nossos pacientes.
Quando sabemos quais são as suas dificuldades e como se desenvolveram, estamos na melhor posição
para recomendar e realizar tratamentos que os possam ajudar a desenvolver formas novas e mais
adaptativas de pensar sobre si próprios, de se relacionar com os outros e de se adaptar ao stress. Em
última análise, a psicoterapia psicodinâmica trata de novo crescimento e desenvolvimento. Somente
sabendo como e por que os caminhos de desenvolvimento dos nossos pacientes estagnaram ou deram
errado poderemos trabalhar com eles para criar novas formas de pensar sobre si mesmos e sobre os
outros e de adaptação ao seu mundo.
Da formulação ao tratamento
Neste livro, ligamos os padrões à história; agora podemos vincular a formulação ao tratamento. Embora
tenhamos abordado brevemente as maneiras pelas quais a formulação orienta a maneira como
planejamos e conduzimos o tratamento, sugerimos que você aprenda agora mais sobre as técnicas
psicodinâmicas em Psicoterapia Psicodinâmica: Um Manual Clínico. Todos os padrões que descrevemos
aqui correspondem às principais estratégias de tratamento descritas no Manual.
Um convite à curiosidade
Como dissemos, não existem formulações sem perguntas. Somente continuando a fazer perguntas
sobre os nossos pacientes – sobre por que pensam, sentem e se comportam daquela maneira –
poderemos ajudá-los com as coisas que os fazem sofrer. Então seja curioso.
Maravilha. Contemplar. Hipotetizar. Rever. Esperamos que as habilidades que você aprendeu neste
livro – descrever, revisar e vincular – o ajudem a continuar tentando responder a essas perguntas em
seu trabalho com pacientes. Perguntas intermináveis, formulações intermináveis – infinitamente
interessantes!
Apêndice – Como usar

Formulação Psicodinâmica :
Um guia para educadores
Como mencionamos na Introdução, não ensinamos formulação psicodinâmica de uma só vez. Nosso
objetivo é ajudar os alunos a sentir que a construção de formulações psicodinâmicas é uma parte
automática e natural do tratamento de pacientes, em vez de uma tarefa onerosa que eles farão apenas
uma vez na vida. Assim, ensinamos esse processo de forma gradual que lhes permite consolidar o
aprendizado sem se sentirem sobrecarregados.
Aprender a construir formulações psicodinâmicas é um processo de várias etapas. Isto
exige que os alunos aprendam a •
DESCREVER problemas e padrões (incluindo fazer perguntas sobre questões gerais
funcionando)
• REVISAR histórias de desenvolvimento (incluindo obter uma história de desenvolvimento de
um paciente adulto)
• LIGAR problemas e padrões à história (incluindo focar no que eles têm
DESCRITO e REVISADO e escolhendo ideias úteis sobre o desenvolvimento) • usar
formulações psicodinâmicas para orientar o tratamento
Cada uma dessas etapas requer diferentes tipos de aprendizagem e é apropriada para diferentes
fases de treinamento. A seguir estão algumas sugestões sobre como ensinar cada uma dessas etapas
em um programa de treinamento em saúde mental:
DESCREVER
Quer seus estagiários juniores estejam ou não atendendo pacientes em psicoterapia psicodinâmica,
se estiverem em um programa de treinamento clínico, eles estarão atendendo pacientes. Este é um
bom momento para começar a apresentá-los à DESCRIÇÃO. Muitos deles estão acostumados a pensar
250 APÊNDICE – COMO USAR A FORMULAÇÃO PSICODINÂMICA
sobre como fazer diagnósticos do DSM – fazê-los começar a pensar além dos transtornos é o
primeiro passo para fazê-los pensar psicodinamicamente. Você pode começar ensinando a
diferença entre o Problema e a Pessoa. A seguir, tente apresentar os cinco padrões – AUTO,
RELACIONAMENTOS, ADAPTAÇÃO, COGNIÇÃO e TRABALHO E JOGO. Os capítulos 4–8 são
apropriados para este ensino. Em uma residência em psiquiatria de 4 anos, ensinamos este
material em nosso ano PG-II (prazo sugerido: 4–8 semanas).
Atividades sugeridas
1. Exercício problema/pessoa – Peça aos alunos que façam um exercício escrito no qual
descrever o problema e a pessoa para um de seus pacientes. Pode ser qualquer paciente que tenha
atendido recentemente (não mais do que uma página).
2. DESCREVER o exercício de “juntar tudo” – Peça aos alunos que descrevam os cinco padrões: EU,
RELACIONAMENTOS, ADAPTAÇÃO, COGNIÇÃO e TRABALHO/JOGO para um de seus pacientes.
Incentive-os a escrever cada seção separadamente, tentando abordar cada variável. Compartilhe o trabalho
em sala de aula para que os alunos sejam expostos a uma variedade de pacientes.
3. Entreviste os pacientes em sala de aula e peça aos alunos que criem seções DESCREVEM em pequenos
grupos.
ANÁLISE
Os estagiários juniores também podem aprender a REVISAR. Isto envolve mais do que
simplesmente o desenvolvimento do ensino; os alunos precisam aprender como obter histórias de
desenvolvimento de pacientes adultos. Também envolve ajudar os alunos a correlacionar certos
períodos de desenvolvimento com problemas e padrões específicos dos adultos. Os capítulos 9–
12 são apropriados para este ensino, que pode ser ministrado no ano PG-II ou no início do PG-III
(prazo sugerido: 4–8 semanas).
1. Exercício de REVISÃO de “juntar tudo” – Peça aos alunos que escrevam uma seção de REVISÃO para
um de seus pacientes. Assim como acontece com DESCRIBE, tente fazer com que eles usem os
cabeçalhos para que incluam todas as fases de desenvolvimento. Compartilhe o trabalho entre os alunos
(não mais do que três páginas).
2. Exercício DESCREVER + REVISAR – Os alunos agora podem começar a colocar duas seções
juntos para o mesmo paciente.
3. Vinhetas – Escreva vinhetas sobre apresentações comuns em adultos e peça aos alunos que trabalhem
em grupos durante a aula para pensar sobre quando os pacientes podem ter tido dificuldades durante o
desenvolvimento.
Organizando ideias sobre desenvolvimento
Embora os formandos em saúde mental estejam muitas vezes ansiosos por aprender sobre a
“teoria”, aprender isto demasiado cedo pode levar à intelectualização na formulação e no tratamento.
APÊNDICE – COMO USAR A FORMULAÇÃO PSICODINÂMICA 251
Portanto, esperamos até um pouco mais tarde no treinamento para apresentar isso (ano PG-
III). Novamente, aprender nesta área envolve mais do que apenas familiarizar-se com as
diferentes ideias de organização; requer também orientação sobre como escolher aqueles que
serão mais úteis para explicar determinadas situações clínicas. Os capítulos 13–18 são
apropriados para este ensino (prazo sugerido: 8 semanas).
Escolhendo ideias sobre desenvolvimento

1. Trabalho em grupo – Com vinhetas ou vídeos de sessões de psicoterapia, utilize dis-
discussão para considerar como as situações clínicas podem ser compreendidas usando diferentes ideias
sobre o desenvolvimento.
2. Trabalho individual – Peça aos alunos que escrevam uma breve situação clínica usando duas
ideias importantes sobre o desenvolvimento.
LINK
Uma vez que os alunos tenham aprendido a DESCREVER e REVER, e tenham sido
apresentados às ideias organizadoras sobre o desenvolvimento, é hora de ensinar LIGAÇÃO.
Você pode usar o modelo descrito na Introdução à Parte Quatro para este ensino. As
habilidades envolvidas são aprender a focar no que foi DESCRITO e REVISADO, fazer uma
pergunta focal, escolher ideias organizadoras para vincular e escrever uma narrativa
cronológica. Os exemplos nos Capítulos 13–18 podem servir como guias, assim como o
exemplo “Colocando tudo junto” da Parte Quatro. Este ensino é melhor reservado para
estagiários mais experientes – nós o ensinamos na segunda metade do ano PG-III (prazo
sugerido: 4–8 semanas). Esta seção pode culminar na redação e compartilhamento de formulações completa
1. Foco em DESCREVER e REVER – Ofereça aos alunos exemplos de segmentos DESCREVER e REVER e
peça-lhes que identifiquem as áreas que acham que deveriam ser o foco.
2. Formulação de perguntas – Peça aos alunos que descrevam as apresentações dos pacientes e peça ao
grupo que sugira perguntas focais que gostariam de responder com uma formulação psicodinâmica.
3. ''Juntando tudo'' – Peça aos alunos que escrevam as seções DESCREVER, REVER e LIGAR para um de
seus pacientes. Envolva os supervisores neste projeto. Peça aos alunos que leiam o trabalho uns dos
outros. Na aula, os alunos podem discutir as escolhas que fizeram sobre o foco e a escolha de ideias sobre
o desenvolvimento. Isto ajuda os grupos a aprenderem sobre diferentes formas de LIGAÇÃO e os expõe a
formulações mais psicodinâmicas.
Usando formulações para orientar o tratamento
Depois de os alunos terem escrito as suas próprias formulações psicodinâmicas, podem

começar a pensar sobre como utilizá-las para orientar o tratamento. Para isso, é importante
contar com a ajuda dos supervisores clínicos. Os capítulos 2 e 19–22 são apropriados
252 APÊNDICE – COMO USAR A FORMULAÇÃO PSICODINÂMICA
para este ensinamento. As áreas a serem enfatizadas incluem o estabelecimento de metas e a

formulação de recomendações de tratamento, o uso de formulações psicodinâmicas em diferentes
ambientes clínicos, o término e a revisão das formulações ao longo do tempo. Este ensinamento pode
começar no meio do treinamento e continuar para sempre.
1. Faça um workshop de desenvolvimento docente – Reúna seus supervisores clínicos para discutir
a redação e o uso de formulações psicodinâmicas no treinamento. Considere fazer alguns dos
exercícios acima com os supervisores para que eles possam ter uma ideia do que e como os alunos
estão aprendendo.
2. Aprenda sobre a formulação em outras modalidades de tratamento – Faça com que educadores
de outras áreas de tratamento (psicofarmacologia e outras psicoterapias) ensinem juntos para que os
alunos possam aprender sobre diferentes formas de formulação – muitas vezes para os mesmos pacientes.
Leitura recomendada
Leitura recomendada: Parte Um
Capítulos 1–3
1. Cabaniss DL, Cherry S, Douglas CJ, Schwartz AR. Psicoterapia Psicodinâmica: Um Manual Clínico. Wiley-
Blackwell: Oxford, 2011.
2. Campbell WH, Rohrbaugh, RM. O Manual de Formulação Biopsicossocial. Routledge: Novo
Iorque, 2006.
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Empresa: Filadélfia, 1986.
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9. Summers RF, Barbeiro JP. Terapia Psicodinâmica: Um Guia para Prática Baseada em Evidências. Guilford
Leitura recomendada: Parte Dois
Capítulo 4
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a Associação Psicanalítica Americana, 1970; 18: 51–85.
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Criança 1963; 18: 139–158.
254 LEITURA RECOMENDADA
capítulo 5
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representação de si mesmo e de objeto. Psicologia Psicanalítica 1988; 5: 305–337.
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LEITURA RECOMENDADA 255
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Capítulo 8
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Leitura recomendada: Parte Três

Capítulo 9
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Capítulo 10
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Leitura recomendada: Parte Quatro
Capítulo 13
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LEITURA RECOMENDADA 257
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2. Kohut H. A Análise do Eu. Imprensa da Universidade de Chicago: Chicago, 1971.
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2. Fonagy P. Teoria do Apego e Psicanálise. Outra imprensa: Nova York, 2001.
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Leitura recomendada: Parte Cinco
Capítulo 19
1. MacKinnon RA, Michels R, Buckley PJ. A entrevista psiquiátrica na prática clínica. americano
Publicação Psiquiátrica, Inc.: Washington, DC, 2006.
2. Schwartz HJ, Bleiberg E, Weissman SH. Conceitos Psicodinâmicos em Psiquiatria Geral.
American Psychiatric Publishing, Inc.: Washington, DC, 1995.
Capítulo 20
1. Busch FN, Auchincloss EL. A psicologia de prescrever e tomar medicamentos. In: Schwartz H, Bleiberg E,
Weissman S (eds.). Conceitos Psicodinâmicos em Psiquiatria Geral.
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2. Busch FN, Sandberg LS. Psicoterapia e Medicação: O Desafio da Integração. Analítico
3. Roose SP, Cabaniss DL, Rutherford BR. Combinando psicanálise e psicofarmacologia: teoria e técnica. In:
Gabbard GO, Litowitz BE, Williams P (eds.). Livro Didático de Psicanálise, 2ª ed. American Psychiatric
Capítulo 22
1. Summers RF, Barbeiro JP. Terapia Psicodinâmica: Um Guia para Prática Baseada em Evidências. Guilford
2. Bateman A, Brown D, Pedder J. Introdução à psicoterapia: um esboço da psicodinâmica
Princípios e Prática, 4ª ed. Tavistock, Routledge: Nova York, 2010.
3. Perry SW, Cooper A, Michels R. A formulação psicodinâmica: seu propósito, estrutura
e aplicações clínicas. Jornal Americano de Psiquiatria 1987; 144: 543–550.
Índice
abuso, infância 148 atitude em relação à doença

fatores acidentais 5 225 atitude em relação à medicação
ambientes de cuidados intensivos, 225 autismo 82, 84–5, 153
formulação psicodinâmica
em 215–21 adaptação 41–51
definição de 41 Balint, Michael 174
transtorno bipolar 153
descrevendo 50
Bowlby, João 94, 174
impacto do trauma em 147
variáveis para descrever 42
adolescência 115–17 ligações causais 6
problemas e padrões adultos que paralisia cerebral 85
sugerem uma origem na idade cronologia 77
adulta 116–17 118–19 tabagismo, efeito no
sintonia afetiva 96 regulação desenvolvimento 84
afetiva (ver gerenciamento de emoções) cognição 52–60
definição de 52
Ainsworth, Mary 92 descrevendo 59
álcool, afeta o desenvolvimento 84 variáveis para descrever 53
tendências antissociais 115 dificuldades cognitivas e emocionais
transtornos de ansiedade 82, 84–5, 107, 153, 152–62
155 impacto da resposta dos pais e do
apego 14, 191–9 apego tratamento precoce em 156
inseguro em adultos 192–4 apego na adolescência 116, 155
na idade adulta 156
inseguro em crianças 93 transmissão na infância 153
intergeracional de 194 apego seguro desenvolvimento cognitivo no final
35, da infância 114
92–3 estilos de apego 192 teoria comprometimento,
do apego 192 transtorno dificuldades
de déficit de atenção e com competição
hiperatividade 167 competição 27 ansiedade
(TDAH) 82, 84, 115, 153 competitiva 166 transtorno de conduta 155
260 ÍNDICE
conflito e defesa 163-72 compromisso inveja 26, 186

163 definição de 163 Erikson, Erik 113
conflito inconsciente e
164 factores culturais no Fairbairn, WRD 174 fantasias
desenvolvimento 115, sobre o eu
118 25 inconsciente 117
medo da competição
defesas 42–6 109 síndrome alcoólica fetal
definição de 164 84 formulação, definição de 3
flexibilidade de 43–6 na fundamento, interno 91 Freud,
segunda infância 103 defesas Sigmund 5, 19
mais e menos adaptativas 43, 165–6
relação modelo estrutural 164
com pensamentos e sentimentos modelo topográfico 164

46
tabela de 44–5 capacidade cognitiva geral 53
ação diferida 105 negação tomada de decisão e resolução de
43 depressão problemas 54–5
84, 154 descrição 59
Descartes, René 52 julgamento 56
descrevendo problemas e padrões 13, 17–21 mentalização (ver mentalização)
autorreflexão 55 tabela
desvalorização 43 de 53 genética
Manual Diagnóstico e Estatístico de 5, 81–3 problemas
Transtornos Mentais (DSM) 19 adultos que sugerem uma origem
dimensões da função 20 genética 86–7 genes e
Transtornos de Estresse Extremo Não ambiente
Especificado de outra forma (DESNOS) inter-relacionamentos 5–6
144 dotação genética 81
relacionamento diádico 91, 101 parentalidade “boa o suficiente” 91
definição de 91 grandiosidade 27, 183
Guntrip, Harry 174
primeiros anos, os 90-100
problemas e padrões de adultos que Hipócrates 19
sugerem origens em 97 histórias
transtornos alimentares de doenças atuais 76

155 doação de óvulos psiquiátricas passadas 76
89 ego 164
função do ego 114 id 164
psicologia do ego 164 idealização 43
pronto-socorro, psiquiátrico 214, 217 falha identificação 103, 174
identidade 24, 115–16
empática 188 capacidade sexual 116
de resposta empática 96 empatia 28, controle de impulso 47–8
94 problemas com impacto do trauma em 146
186 , 195 enurese/encoprese inibições, visão sexual 108
154 242
ÍNDICE 261
intimidade 32, 35–6, 117 lesão narcisista 25

dificuldades com 167 natureza e criação 76
ciúme 26 constância do objeto

94 impacto do trauma sobre
Kagan, Jerônimo 83 148 permanência do
Kohut, Heinz 183 objeto 94 teoria das relações
objetais 173 complexo de
infância posterior 113–22 Édipo 102 fantasias
problemas e padrões de adultos que edipianas 105 fase
sugerem origens em 115 edipiana 103 vencedor
distúrbios de aprendizagem edipiano 104 organizando ideias sobre o
desenvolvimento 138-9
153 ciclo de vida 78, 113,
121 narrativa de vida, criação 10, 241–
2 ligando problemas e padrões à pessoa, o transtorno de
história 135–41 estresse pós-traumático (TEPT) de 19 a 20 anos
linguagem de 139 144
ligando a estilos de apego 195 –7 ligação prematuridade, afeta o desenvolvimento
ao conflito e defesa 168-9 ligação
ao 85 desenvolvimento pré-natal
desenvolvimento do eu 184-8 ligação 83 hábitos maternos e 84
ao saúde física e emocional materna e
impacto das dificuldades 84
cognitivas e emocionais cuidador principal 91
precoces 157-9 conectando-se a 91
ligação aos relacionamentos com os definição de 91
outros 176-9 problema, o quadro de
ligando ao trauma 145-9 referência psicodinâmico 18–19 4
Locke, John 5 psicoterapia psicodinâmica, longo
baixo peso ao nascer, afeta o prazo 230–237
desenvolvimento 85 mentalidade psicológica 55
tratamento psicofarmacológico,
gerenciando emoções 46, 96 formulações psicodinâmicas em
222-9
desenvolvimento da capacidade
de 194 impacto do trauma
em 146 problemas teste de realidade 55
com 195 relacionamentos com outras pessoas 32–40, 106,
masoquismo 27 173–81
masturbação 116 definição de 32
''exame médico'' 222 descrevendo 39
mentalização 34, 56, 94 meia impacto do trauma em 146–7
infância 101–12 problemas e padrões variáveis para descrever 32–3
de adultos que sugerem repressão 167
origens em 108– resiliência 86
9 espelhando 183 transtornos revisando a história do desenvolvimento
de humor 82, 154 13
desenvolvimento moral 107 mutualidade nos relacionamentos 36
revisando formulações 230–237
262 ÍNDICE
formulações de amostra situação estranha 92

em ambientes de cuidados pontos fortes e dificuldades 20
intensivos 217 em psicoterapia sublimação 165
psicodinâmica de longo prazo abuso de substâncias 155
233, 236 em tratamento psicofarmacológico na adolescência 116
227–9 superego 107, 164
ligação ao estilo de apego 196–7 ligação supervisores 251–2
a dificuldades cognitivas e emocionais apoiando 170–171
159–161 ligação a
conflito/defesa 168–169 ligação ao estimulação tátil, necessidade no início da vida
desenvolvimento de o eu 187–8 ligando-
se a
91 temperamento 82
relacionamentos com outros 177–9 temperamentos fáceis, difíceis e lentos para
aquecer 83
ligação com trauma 148–9 agressividade impulsiva 83
esquizofrenia 84 temperamento inibido 83 busca
segurança 32, 35 de sensações 83
auto 23–31
temperamento desinibido 83
definição de 23
modelos, para relacionamentos 174
descrevendo 30 término 242
desenvolvimento de 182–90 estratégia terapêutica 9
variáveis para descrever 24 tiques, motores e verbais 154
autoestima 25, 95 transferência 179
desenvolvimento de 182 trauma 14, 76–7, 143–51
fragilidade 26 definição de 143
regulação de 25, 105, 185–6 impacto no desenvolvimento 144
ameaça à autoestima 25 recomendações de tratamento 9, 240–
respostas a 26–9 241
autoexperiência 23, 95 relacionamento triádico 102
impacto do trauma na confiança 32–3, 92
autopercepção 145
autopercepção 24 descobrindo 170
psicologia do self
183 autoobjeto 183 senso de
Valente, George 119
self e outro 34 regulação
sensorial 48 transtorno de ansiedade
Wilson, EO 5
de separação 153 estabelecimento de
Winnicott, Donald 91, 174
metas em psicoterapia 9 compartilhamento
de formulações trabalho e diversão 61–8
definições de 61–2
com pacientes
10–11, 238–43 irmãos 106 somatização 167 descrevendo 66–7
variáveis para descrever 63–5
tratamento dividido 223
divisão 43, 165
estimulação idade adulta jovem 117–18
externa 42 problemas e padrões de adultos que
interna 41 sugerem origens em 118

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Universidade de Columbia, Departamento de Psiquiatria, Novo Iorque, cervo

A John Wiley & Sons, Ltd., Publicação

Dados de catalogação na publicação da Biblioteca do Congresso

Formulação psicodinâmica / por Deborah L. Cabaniss... [et al.].

Um registro de catálogo deste livro está disponível na Biblioteca Britânica.

Imagem da capa: Nicki Averill Design e Ilustração

Design da capa por Nicki Averill Design & Illustration

Ambientado em 12/10 Palatino por Laserwords Private Limited, Chennai, Índia.

Para nossas famílias:

Thomas, William e Daniel

Marc, Rebeca e Ruth

Jon, William e Ben

Michael, Sam e Jacob

Eric, Lena e Maia

PARTE UM Introdução à Formulação Psicodinâmica 1 O que é 1

2 Como usamos formulações psicodinâmicas? 8

3 Como construímos uma formulação psicodinâmica? 12

PARTE DOIS DESCREVE 17

Juntando tudo – uma descrição de problemas e padrões 69

REVISÃO DA TERCEIRA PARTE 75

12 Infância posterior, adolescência e idade adulta 113

Juntando tudo – uma história de desenvolvimento 123

LINK DA PARTE QUATRO 135

14 Dificuldades Cognitivas e Emocionais Precoces 152

15 Conflito e Defesa 163

16 Relacionamentos com Outros 173

Juntando tudo – uma formulação psicodinâmica 201

PARTE CINCO Formulações Psicodinâmicas na Prática Clínica 213

20 Formulação Psicodinâmica no Tratamento Farmacológico 222

21 Formulação Psicodinâmica em Psicodinâmica de Longo Prazo

22 Compartilhando Formulações com Nossos Pacientes 238

Apêndice – Como usar Formulação Psicodinâmica : Um guia para

Leitura recomendada 253

1. DESCREVER os problemas e padrões do paciente 2.

1 O que é uma psicodinâmica

Uma formulação é uma explicação ou hipótese.

O que é uma formulação?

História muito legal. Agora você pode formular o caso?

4 PARTE 1: A FORMULAÇÃO PSICODINÂMICA

Por que ela está se comportando dessa maneira?

Por que ele pensa isso sobre si mesmo?

Por que ela está me respondendo assim?

Por que essa é a maneira dele de lidar com o estresse?

Por que ela está tendo dificuldade para trabalhar e se divertir?

O que o impede de viver a vida que deseja?

Diferentes etiologias sugerem diferentes tratamentos; assim, tendo hipóteses sobre

O que torna uma formulação psicodinâmica?

CH1: O QUE É UMA FORMULAÇÃO PSICODINÂMICA? 5

6 PARTE 1: A FORMULAÇÃO PSICODINÂMICA

Mais do que reportar

Diferentes tipos de formulações psicodinâmicas

CH1: O QUE É UMA FORMULAÇÃO PSICODINÂMICA? 7

Não é um processo estático

É importante lembrar que uma formulação psicodinâmica é apenas uma hipótese.

Formular psicodinamicamente é, em última análise, uma

Achamos que a melhor maneira de aprender a formular psicodinamicamente é escrever realmente

• fazer recomendações de tratamento e estabelecer metas •

entender o que os pacientes precisam em termos de

• construir intervenções significativas • ajudar

nossos pacientes a criar narrativas de vida coesas

Às vezes compartilhamos nossas formulações psicodinâmicas com nossos pacientes, e às vezes

A formulação é o nosso mapa