RealityCharting - Seven Steps To Effective Problem-Solving and Strategies For Personal Success - Portuguese

Sete Passos
para a Solução Eficaz de

Problemas e Estratégias
para o Sucesso Pessoal
RealityCharting
Sete Passos para a Solução Eficaz
de Problemas e Estratégias para
o Sucesso Pessoal
Para Dean L. Gano
Primeira Edição
Apollonian Publications, LLC

Richland, Washington
EUA
1

RealityCharting - Sete Passos para a Solução Eficaz de Problemas e Es-

tratégias para o Sucesso Pessoal
Direitos Autorais 2012 para Dean L. Gano
Traduçao: Ana Galvao for Letras Vivas, www.letras-vivas.com
Todos os direitos reservados. Impresso nos Estados Unidos da América.
Nenhuma parte deste livro pode ser usada ou reproduzida, com o propósito
de obter dinheiro da sua venda direta. Todos os outros usos são autoriza-
dos, desde que seja fornecida a referência apropriada.
Para obter cópias impressas adicionais ir a www.realitycharting.com
ISBN - Pendente
Printed Version ISBN: 978-1-883677-13-8
PDF eBook ISBN: 978-1-883677-14-5
2

Para todos os que valorizam o aprendizado
3
índice analítico
Prefácio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Agradecimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1 Mudança de paradigma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2 Sabedoria convencional comparada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3 Entendendo os princípios de causa-efeito . . . . . . . . . . . . . . . . 53
4 Passo 1: Definir o problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
5 Passo 2: Determinar as relações causais . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6 Passo 3: Fornecer uma representação gráfica . . . . . . . . . . . . 98
7 Passo 4: Fornecer evidências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
8 Passo 5: Determinar se as causas

são necessárias e suficientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
9 Passo 6: Identificar soluções eficazes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
10 Passo 7: Implementar e monitorar soluções . . . . . . . . . . . . . . 142
11 A cultura de resolução eficaz de problemas . . . . . . . . . . . . . . 147
12 Habilidades de facilitação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
13 Sucesso e serendipidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
14 Uma nova forma de pensar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Sobre o autor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
4
Prefácio
Ao tempo do meu primeiro livro, Análise Apollo das Causas Raiz, publicado
em 1999, a Internet estava apenas começando a decolar e a maioria dos
computadores era um objeto grande e volumoso. Falava-se de uma
sociedade sem papel e de que os jornais e os livros estavam condenados.
Bem, levou mais tempo do que os especialistas previam, mas hoje jornais
estão falindo e a venda de livros eletrônicos aumentou 400% em 2010.
Como veremos neste livro, que está sendo publicado tradicional e
eletronicamente, a tecnologia não apenas provocou avanços na forma
de consumirmos informações, mas permitiu comunicarmo-nos de modo
muito mais eficiente. Mais especificamente, a tecnologia permitiu-
nos criar o programa RealityCharting® em 2001 e um novo módulo de
aprendizado online, em 2011; ambos permitem um uso mais eficiente do
nosso valioso tempo.
O programa RealityCharting® permite-nos, pela primeira vez na
história, comunicar com facilidade as relações causais de qualquer
evento. Infelizmente, aprender a usar o programa e o processo tem sido
historicamente, difícil e demorado. O processo de desenvolvimento de
um Gráfico da Realidade Coletiva foi ensinado, pela primeira vez, num
ambiente de sala de aula com palestra e exercícios e levou dois dias
para ser concluído. Em 2009, identificamos uma nova forma de ensinar,
melhor do que o estilo de aprendizagem em sala de aula, utilizando
meios eletrônicos; essa nova maneira de ensinar é instigante, interativa,
permite aprender a partir dos erros, fornece retroalimentação instantânea,
e nos possibilita trabalhar no nosso próprio ritmo. Permite refazer ou,
rapidamente rever, e não há nenhum avanço até que os pré-requisitos
sejam aprendidos. O foco é em aprender tudo em cada aula, e através de
exercícios que provem que você aprendeu a lição; não há necessidade
de testes: ou você aprende e mostra competência em todo o assunto,
ou você não avança. Por causa desse novo módulo de aprendizado, a
maioria das pessoas pode aprender o programa e o processo em metade
do tempo (ou menos) do que levaria em um ambiente de sala de aula
5
tradicional. Também garante a uniformidade de uma experiência de
qualidade, em contraponto à possibilidade de um professor inexperiente
destruir o propósito da aula.
Como sabemos que algumas pessoas desejam saber mais sobre o
assunto, do que apenas o processo básico e como usar uma aplicação do
programa, escrevi este livro para atender essa necessidade. Ao mesmo
tempo em que contém algumas das informações básicas, que estavam
no meu livro anterior, este livro tem muito material novo e inclui links
com os módulos de aprendizado interativo online, fornecidos pelo
novo programa, como uma forma de introduzir esse novo estilo de
aprendizagem. Portanto, este é muito mais do que um livro comum: é
uma aventura interativa no mundo da resolução eficaz de problemas, que
mudará sua forma de pensar, comunicar-se e tomar decisões.
6
Agradecimentos
Este livro é o produto de muitos anos de estudo, motivados pela minha

relutância em aceitar contradições. Vejo contradições onde a maioria
das pessoas não as percebe; por essa razão estudei ciências, religião e
filosofia, e sou grato a todos aqueles que me antecederam, na tentativa
de entender a noção de causalidade. Aristóteles, São Tomás de Aquino,
Pascal, Newton, Buda, e vários autores modernos –como Peter M. Senge,
Charles H. Kepner e Benjamin B. Tregoe—, forneceram valiosos pontos
de apoio para a mensagem deste livro. Devo agradecer, também, a meus
alunos de vários lugares do mundo, cujas perguntas de valor inestimável
desafiaram-me a aprender mais. Sem sua atitude questionadora, jamais
teria chegado até aqui.
Agradeço, em especial, o estímulo intelectual de alguns colegas
próximos como Larry Reising, Tim Adams e meu filho, Wesley J. Gano.
Juntamente com muitas pessoas que encontrei ao longo do caminho,
meu filho Wesley, foi para mim um honesto interlocutor intelectual,
imprescindível para que eu fosse capaz de me libertar da influência da
sabedoria convencional. Tim Adams é um engenheiro da NASA, que foi
meu mentor nos últimos quinze anos, em tudo, desde Análise Probabilística
de Riscos até estratégias de aprendizado. Seus conselhos e sua orientação
foram inestimáveis em mais de uma ocasião. Larry Reising, da World-
Interplay, um Mestre Instrutor do processo do RealityCharting®, foi de
grande ajuda na implementação dos novos módulos de aprendizagem
encontrados neste livro. Ele dedica-se ao aprendizado continuado e
entende, com profundidade, a necessidade de inovar.
Tive muitos novos desafios no meu percurso e, portanto, agradeço à
minha esposa Mary, por compreender minhas necessidades, e aos meus
pais por me terem ensinado a saudar cada novo desafio com uma atitude
positiva.
Comentários honestos são difíceis de obter, quando se pretende
escrever um livro, portanto, sou muito grato pelas resenhas editoriais e
7
pelos comentários críticos daqueles acima mencionados, assim como de
Jim Davis, Mark Hall, Ned Callahan e Mick Drew.
Os editores sempre vencem, no final e, nós escritores, somos gratos
por isso. Quero agradecer a meus editores Paul McIntire e Sue Gano. Quero
agradecer-lhes pela paciência, pela dedicação à obtenção de um livro
fluente, e por tolerarem meus protestos e minha mentalidade analítica.
Quero agradecer, também, a Ethan Edwards, da Allen Interactions,
por me ensinar como criar um treinamento interativo eficaz online.
8
Introdução
Se você alguma vez perguntou “por quê?”
Perguntar por que as coisas acontecem é uma parte essencial de

ser humano. Quando perguntamos por que algo aconteceu, estamos
procurando causas para ajudar-nos a entender a realidade. Mas, o que é
realidade? Como podemos reconhecê-la? Qual é sua estrutura e existe
uma única realidade que todos nós podemos ver? Como você vai aprender
neste livro e nos exercícios eletrônicos anexos, não existe uma realidade
única, mas você vai aprender como criar uma realidade comum através
da definição de relações causais baseadas em evidências. Com essa
realidade comum podemos prever o resultado de alguns cenários, que
nos permitem reconhecer vários padrões e, assim, controlar as causas
para nos levar a atingir nossos objetivos. Quanto melhor entendermos
as relações causais, maior será a probabilidade de atingirmos nossos
objetivos, tanto em grupo, quanto individualmente.
O propósito deste livro é ajudá-lo a entender melhor a noção de
realidade e fornecer a base para ensinar a todos como pensar causalmente
utilizando um processo simples e alguns programas úteis.
Uma das razões fundamentais, para a difícil compreensão da
realidade, é sua complexidade: nossas mentes não conseguem lidar com
questões complexas sem alguma ajuda. Para piorar as coisas, até agora,
nossa linguagem e nossa capacidade de comunicação não permitiram
que expressássemos a complexidade da realidade – mais sobre isso
será apresentado depois. Entretanto, com o advento do computador e
a criação de uma simples ferramenta chamada RealityCharting®, agora
somos capazes de desvendar a natureza complexa da realidade e, o que
é mais importante, fornecer a todas as partes interessadas em um dado
problema, a capacidade de expressar e associar suas realidades. Ao criar
uma realidade comum, capaz de definir as relações causais conhecidas
de um dado evento, as partes interessadas podem, facilmente, chegar a
um acordo sobre quais causas podem ser controladas e como controlá-
las, para que seus objetivos comuns sejam atingidos.
O cerne deste livro é uma nova forma de comunicação, que
está revolucionando a maneira de as pessoas resolverem problemas
e tomarem decisões em conjunto. Imagine sua próxima reunião de
tomada de decisões, onde todos estão de acordo em relação às causas
9
Introdução
do problema e à eficácia das ações corretivas propostas, sem conflitos,

discussões, ou jogos de poder! É isso que o processo do RealityCharting®
promete.
O Gráfico da Realidade Coletiva

Como animais pensantes, entendemos nosso mundo dando
nome aos objetos (“substantivos”) e descrevemos as ações usando
várias palavras que chamamos “verbos”. Expressamos variações desses
substantivos e ações acrescentando qualificadores, que chamamos de
“adjetivos” e “advérbios”. Em seguida, reunimos essas palavras em frases
e contamos histórias (compostas de muitas dessas frases), para nos
comunicarmos com outras pessoas que pensamos conhecer. Os humanos
interagem com o seu ambiente de formas diferentes desenvolvendo,
assim, uma perspectiva ou realidade única. Ao dividir nossa realidade
única com outros, gradualmente ampliamos nossa compreensão
coletiva do mundo em que vivemos. Entretanto, nem todos somos bons
em compartilhar o que pensamos saber, nem estamos sempre corretos
na nossa compreensão. Como resultado, muitas vezes, nossa realidade
entra em conflito com outras, podendo resultar em soluções ineficazes
de problemas e algumas vezes provocar sérias consequências. Os seres
humanos sempre discutiram as noções de certo e errado e esse conflito
está no centro da solução ineficaz de problemas. A causa desses conflitos
é o choque de realidades. Então, antes de tentarmos encontrar soluções
eficazes para os problemas humanos, precisamos descobrir uma maneira
de criar uma realidade coletiva, com a qual todo mundo possa concordar.
A base para uma realidade comum é o que chamamos um “princípio”
que, por definição, é uma relação causal que funciona da mesma maneira,
todas as vezes, independentemente do observador – a lei da gravidade
é um tal princípio. Como iremos aprender neste livro, vários homens
sábios, que vieram antes de nós, definiram algumas leis fundamentais,
ou princípios de causalidade, que podemos usar para entender melhor
a realidade. Para risco de toda a espécie humana, não aprendemos
bem esses fundamentos e continuamos a ignorar essas grandes ideias
originais... Esse erro será corrigido pela leitura deste livro.
O processo do RealityCharting®, aqui descrito, baseia-se nesses
antigos princípios fundamentais fornecendo, portanto, uma abordagem
baseada em princípios para compreensão e solução dos problemas
humanos. Ao expressar as relações causais de um determinado evento,
10
Introdução
que inclua as realidades de todas as partes interessadas, podemos

capitalizar o conhecimento de muitos para criar uma realidade mais
completa. Não “Realidade” com R maiúsculo, porque tal coisa não existe,
mas uma realidade comum, que todo mundo possa ver e com a qual
todos possam concordar
Sucesso pessoal
Na vida, o sucesso é impulsionado pela necessidade que o ser

humano tem de ser feliz, independentemente de como se defina
sucesso ou felicidade. Entre outras coisas, felicidade deriva da ausência
de estresse. Para evitar o estresse, criamos condições para controlar as
causas de estresse em nossas vidas. Para sermos eficientes na eliminação
de condições estressantes, precisamos entender, em primeiro lugar, as
relações causais que dão início ao estresse. Enquanto pensamos que
eliminar o estresse nos torna mais felizes, as pesquisas mostram que o
estresse danifica os mecanismos que controlam a divisão de células vivas
em nosso corpo. Essa divisão resulta em uma vida mais curta, devido
ao câncer e ao envelhecimento prematuro. Por outro lado, as pesquisas
também mostram que, aqueles que têm maior controle sobre suas vidas
têm menos estresse e vivem mais. Então, o sucesso pessoal e a felicidade
individual estão diretamente relacionados à compreensão das relações
causais que determinam o estresse.
Como veremos, o processo do RealityCharting® é muito simples e
pode ser usado para qualquer problema relacionado a eventos. Mas este
livro é mais do que uma maneira de aprender como melhor solucionar
problemas. Vai levá-lo em uma jornada de princípios e filosofia que pode
conduzir a um melhor entendimento das grandes questões existenciais,
tais como: o que é realidade e por que estamos aqui?
11
1
Mudança de paradigma
Fica óbvio que se quisermos fazer mudanças relativamente

pequenas em nossas vidas, talvez possamos focar-nos em
nossas atitudes e comportamentos. Mas, se quisermos
fazer grandes mudanças significativas, precisamos rever
nossos paradigmas básicos.
—Steve Covey
Em todas as atividades humanas, a capacidade de resolver problemas

é um fator de importância crucial. Infelizmente, muitas vezes acontece
que nossas diversas estratégias para a resolução de problemas e nossos
preconceitos nos conduzem diretamente ao fracasso. Para resolver
nossos problemas, tendemos a confiar em recursos como o senso
comum, a narrativa e a categorização. O saber convencional nos faz crer
que a resolução de problemas é inerente à matéria em questão: o médico
resolve problemas de saúde; o mecânico resolve os problemas do carro,
etc. Pelo fato de usarmos as estratégias aprendidas ao longo da vida,
geralmente somos levados a um conformismo, que gera complacência
e mediocridade. Este capítulo vai expor as estratégias que nos impedem
de ser eficazes na resolução de problemas.
12
No seu livro de grande sucesso, Os Sete Hábitos das Pessoas

Altamente Eficientes,1 Steve Covey compartilha, com eloquência, a
noção de uma mudança de paradigmas. Esse é o momento do grande “Ah!”
quando nos damos conta de que o que fizemos, todos esses anos, estava
basicamente errado e, o que é mais importante, que uma nova compreensão
pode mudar por completo nossa eficiência.
Foi Thomas Kuhn quem primeiro introduziu o termo “mudança de
paradigma” no seu livro, A estrutura das revoluções científicas.2 Kuhn explica
que, no centro de toda ciência, está a necessidade de provar que a teoria
vigente está errada e que, romper com as velhas crenças e aceitar visões
diferentes e totalmente novas sobre o assunto em questão, gera quase
todos os grandes avanços científicos. De fato, aprenderemos a partir de um
dos princípios de causalidade, que quanto mais sabemos, mais sabemos
que não sabemos. Ou, em outras palavras, quanto mais sabemos, mais
ignorantes ficamos. Não é a procura do conhecimento existente que nos
torna eficientes na resolução de problemas, mas a busca da compreensão da
nossa ignorância, para encontrar respostas para o que não sabemos. E como
a condição humana é formada de complacência, ignorância e arrogância,
essa pode ser uma pílula difícil de engolir.
Descobri esse problema, pela primeira vez, nos métodos convencionais
de resolução de problemas, em 1979, quando trabalhava na indústria de
energia nuclear e investigava o incidente na usina nuclear de Three Mile
Island. Como vocês devem recordar, houve uma fusão do reator nuclear e
um pequeno vazamento de gases radioativos para o ambiente. Eu estava
envolvido em um grupo da usina, que tentava entender o que tinha dado
errado e, usar os ensinamentos desse evento, para tornar a energia nuclear
ainda mais segura do que era na época. Nesse processo de avaliação e de
aplicação da análise da causa raiz, às várias falhas que ocorreram na usina
de Three Mile Island, descobri que os métodos de resolução de problemas
disponíveis eram extremamente inadequados. Aí, então, iniciei uma jornada
de estudo da resolução de problemas humanos, que durou mais de trinta
anos.
Ao reconhecer as falhas das estratégias do passado, iniciei uma evolução
de pensamento rumo a um novo paradigma sobre a resolução de problemas
–uma mudança de paradigma que tem o potencial de modificar, para sempre,
a maneira de os seres humanos avaliarem e resolverem problemas, de todos
os tipos. Sendo analítico por natureza e um engenheiro por formação,
surpreendeu-me descobrir que não havia princípios de causalidade comuns
ou universalmente aceitos. A maior parte dos processos de resolução de
13
problemas e, com certeza, os mais populares, eram centrados no indivíduo e

subjetivos, ao invés de serem baseados em princípios e objetivos. Em estado
de choque, comecei a fazer pesquisas sobre a resolução de problemas
humanos. Li muitos livros, mas não encontrei nenhuma evidência de
princípios fundamentais da causalidade, então criei os meus próprios. Fiz
experiências e refinei os princípios, enquanto ensinava uma forma de análise
de causa raiz em várias empresas, no mundo todo, até encontrar aceitação
universal. Mas só muitos anos depois, com o crescimento da Internet e o
surgimento do engenho de busca Google, consegui realizar uma pesquisa
extensiva sobre o assunto. Para meu prazer, descobri que poucos indivíduos
tinham feito grandes mudanças de paradigmas, com relação à causalidade
nos últimos 2.600 anos. Embora estivesse confiante nos princípios que
havia definido, sentia-me desconfortável por, aparentemente, estar sozinho
nos meus protestos contra o saber convencional. Como será discutido nas
próximas seções, descobri que não estava sozinho, mas em boa companhia.
Estratégias tradicionais de resolução de problemas

Ao longo da história, a abordagem mais básica da resolução de
problemas, de Buda3 até os dias de hoje, é a observação causal, algumas
vezes denominada de “street smarts” (espertos de rua). Essa estratégia
requer a observação do nosso ambiente com um olhar direcionado para
as relações de causa-efeito. Por exemplo, se você vir fumaça, você sabe que
talvez haja fogo, porque você entende o conjunto de causas associadas
com a fumaça. Embora a observação causal seja útil, não existem
princípios de causalidade comumente aceitos, que nos orientem nessa
estratégia. Utilizamos várias outras estratégias, tais como: pensamento
linear, categorização, discurso narrativo, senso comum, e diversas formas
do que se denomina de “análise de causa raiz”, que se concentra em
encontrar causas raiz em vez de soluções efetivas. Vamos examinar cada
uma dessas estratégias mal sucedidas.
Pensamento linear
Como uma fileira de dominós que caem, quando simplesmente
perguntamos “por que”, “por que”, “por que”, como o método convencional
dos Cinco Porquês, acreditamos que A causou B, B causou C, C causou
D4, em algum lugar, no final dessa cadeia causal, existe uma única causa
mágica que começou tudo, ou seja, a causa raiz5.
14
No Século XIII, São Tomás de Aquino da Sicília, ensinou-nos a falácia

dessa estratégia quando enunciou que “a potência não pode ser reduzida
ao ato”6. Ou, como ele esclareceu com este exemplo: “o cobre não pode
tornar-se estátua pela sua própria existência”. São necessárias a causa
condicional da existência do cobre e a ação de um escultor. Infelizmente,
essa observação simples e importante não foi compreendida, nem
incorporada ao pensamento habitual; a maioria das pessoas continua a
ver o mundo de modo linear.
Categorização
A categorização de causas é uma estratégia muito comum de
resolução de problemas relacionados com eventos. Ao invés de identificar
as ações e condições de cada efeito, como São Tomás de Aquino teria feito,
essa estratégia coloca as causas em uma caixa predefinida, que implica a
existência de alguma informação causal.
Esquemas de categorização, tais como diagramas de espinha de
peixe, árvores de risco de erros gerenciais por omissão (MORT)7, e árvores
de causas de qualquer espécie7, prescrevem um conjunto hierárquico de
fatores causais baseados na realidade de uma pessoa, ou de um grupo de
indivíduos8, dependendo da fonte. Quando se usa uma árvore de fatores
causais (não causas), começando geralmente pelas categorias de mão de
obra, maquinaria, materiais, métodos e ambiente, esses métodos fornecem
uma lista com subcategorias e sub-subcategorias, que se ramificam
como as raízes de uma árvore, e a analogia continua válida. Essas listas
que variam de uma a várias páginas, geralmente afirmam incluir todos
os fatores causais possíveis, que governam as atividades humanas. O
objetivo declarado desses métodos é encontrar a causa, ou as causas, raiz.
Obtém-se isso indagando se o problema em questão contempla algum
dos fatores causais da lista predefinida. Cada categoria é examinada e
avaliada para determinar se o fator causal estava envolvido no evento.
Se forem encontradas correlações, as partes interessadas discutem e
escolhem os fatores causais que são as “causas raiz” e as soluções são
aplicadas a essas chamadas “causas raiz”. É importante salientar, que não
são as causas raiz que estão sendo avaliadas; trata-se de fatores causais e
não há nenhuma tentativa de identificar relações causais – mas, apenas
determinar, se essa categoria era um dos fatores no evento analisado.
Alguns desses métodos afirmam fornecer soluções predeterminadas para
seu problema, como se pudessem entender os detalhes de sua empresa e
das pessoas envolvidas. Mesmo se essas metodologias puderem fornecer
alguma estrutura para o processo de resolução do problema e uma lista
15
de referência dos possíveis fatores causais, que possam ajudar a descobrir

coisas que você não sabia, os métodos de categorização não são baseados
em princípios e criam, portanto, muitos outros problemas como veremos
a seguir.
Além do que aprendemos de São Tomás de Aquino que cada efeito
tem, pelo menos, duas causas, já no Século V, antes de Cristo, escritos
budistas revelam que “como uma rede é constituída de uma série de nós,
todas as coisas no mundo estão conectadas por uma série de nós”9. No
centro dessa observação encontra-se o princípio fundamental de que
todas as causas são parte de um complexo conjunto infinito de causas,
mas ignoramos essa simples observação, quando utilizamos estratégias
de solução de problemas ligadas a categorização.
Buda afirmou, ainda, que a dualidade e a categorização são
construções simplistas que ignoram a realidade das relações causais10. Por
exemplo, é bom ou ruim que o leão coma a gazela? Nem uma coisa nem
outra – é um evento que consiste de muitas relações causais complexas e
interativas. Utilizar a dualidade de bom ou ruim/certo ou errado enquadra
o problema em uma categoria e ignora as relações causais do evento.
A estratégia de categorização é parte de uma estratégia simplista
mais ampla, que sugere que se podemos categorizar alguma coisa, somos
capazes de implementar soluções padrão. Por exemplo, se alguma coisa
é ruim, precisamos lutar contra ela, ou se alguma coisa é boa, devemos
deleitar-nos com ela. Ou, se o treinamento é inadequado, podemos
melhorá-lo, mas “inadequado” não é uma causa sobre a qual podemos
atuar. Estratégias de categorização talvez tenham funcionado bem no
passado, mas no mundo de hoje, a compreensão das relações causais
de eventos significativos pode estabelecer a diferença entre extinção e
sobrevivência, não apenas nos negócios, mas também pessoalmente e
como uma espécie.
Assim como a observação causal, a categorização está na base do
reconhecimento de padrões, que é um processo biológico fundamental
embutido no genoma de formas mais avançadas de vida, por isso é nossa
tendência natural desenvolver métodos, tais como gráficos de fatores
causais. Pelo fato de a categorização ser um processo natural do nosso
cérebro, as pessoas que utilizam esses métodos julgam-se eficientes.
Quando precisam explicar todas as relações causais de um dado evento,
não conseguem, mas em geral têm uma boa compreensão das principais
causas e podem, até mesmo, ser capazes de explicar algumas das
relações causais. Ao mesmo tempo, são incapazes de comunicá-las de
modo eficiente, porque essas relações residem na mente e não em uma
16
forma gráfica, que pode ser dividida e discutida, de forma aberta, com
outras partes interessadas. Processos de categorização, simplesmente,
não conseguem delinear relações causais10. Quando outras partes
interessadas não conseguem ver, de modo claro, as razões (relações
causais) por trás de uma decisão, ou não são capazes de compartilhar
sua compreensão das causas do problema, ficam, em geral, relutantes
em aceitar as soluções propostas – o que, na maioria das vezes, resulta
em conflito e discordância.
Um exemplo clássico dessa estratégia de ”fator causal” é o Relatório
da Investigação do Acidente em Deepwater Horizon, apresentado pela
British Petroleum, em setembro de 2010. Esse relatório explica que havia
quatro “fatores críticos” envolvidos, quando a plataforma de perfuração
de poços de petróleo de Deepwater Horizon incendiou-se, causando o
maior vazamento de petróleo da história dos Estados Unidos. Os fatores
críticos identificados foram:
1) A integridade do poço não havia sido estabelecida, ou falhou.

2) Os hidrocarbonetos entraram no poço sem serem detectados e
perdeu-se o controle.
3) Os hidrocarbonetos entraram em ignição em Deepwater Horizon.
4) O dispositivo de prevenção de explosão não selou o poço.
Também foram identificadas “oito descobertas - chave”:
1) A barreira anular de cimento não isolou os hidrocarbonetos

2) As barreiras da sapata de flutuação não isolaram os hidrocarbonetos.
3) O teste de pressão negativa foi aceito, embora a integridade do
poço não estivesse confirmada.
4) O influxo não foi reconhecido até que os hidrocarbonetos
estivessem no elevador.
5) As ações de resposta do controle do poço não conseguiram
restaurar o controle.
6) O desvio para o separador de lama e gás terminou possibilitando
a entrada de gás na plataforma.
7) A detecção de fogo e gás e os sistemas de supressão, não
evitaram a ignição dos hidrocarbonetos.
8) O modo de emergência do dispositivo de prevenção de
explosões (BOP) não selou o poço.
17
Enquanto o relatório continua a fornecer muitas causas para cada

um desses fatores categorizados ou descobertas, a investigação usa
estratégias convencionais de resolução de problemas para examinar
as causas. Como resultado, a análise fica incompleta e muito difícil de
entender. Ao focar nos quatro “fatores críticos” e nas oito “descobertas-
chave”, o grupo de pesquisadores perdeu a oportunidade de entender
claramente todas as relações causais e, o que é mais importante, de
comunicar de forma eficaz as muitas relações causais que conseguiram
compreender.
Para ler o Relatório completo do acidente de Deepwater Horizon,
acesse: http://Coach.RealityCharting.com/book/Deepwater-Horizon
Discurso narrativo
Ao longo da história, nossa principal forma de comunicação tem sido
através da narrativa. Essa estratégia descreve um evento relacionando
pessoas (elementos quem), lugares (elementos onde), e coisas (elementos
o que), num período de tempo linear (elementos quando). As narrativas
começam no passado e desenvolvem-se, linearmente, em direção ao
presente; causa e efeito começam sempre com o efeito indesejado (o
presente) e voltam no tempo, oferecendo pelo menos duas causas, cada
vez que perguntamos “por que” – dois conceitos totalmente opostos.
Além de utilizar a análise de fatores causais, o Relatório de
investigação do acidente de Deepwater Horizon, apresentado pela
British Petroleum, usa o discurso narrativo, a análise de barreiras, e uma
forma primária de análise de árvore de erros para entender o evento. O
exemplo seguinte mostra como foi usado a narrativa, para analisar uma
das razões de o dispositivo de prevenção de explosões não ter selado o
poço, permitindo o vazamento de óleo.
“Condição da válvula solenoide 103: durante o teste da cápsula
amarela, realizado pela Transocean and Cameron após o acidente,
as duas bobinas da válvula solenoide 103 não foram energizadas,
sugerindo a ocorrência de defeitos elétricos. A equipe de
investigação não encontrou evidências de que essa falha tenha
ocorrido após o acidente; em vez disso, a equipe concluiu que
esse defeito, muito provavelmente, já existia antes do acidente
(Ver 5.1 Manutenção para essa análise). Uma válvula solenoide
defeituosa poderia significar que a cápsula amarela não poderia
ter realizado a Função Modo Automático (para isolar o poço),
já que nenhum sinal poderia ter sido enviado para a válvula de
18
controle operada por piloto, para ativar a função de fechamento

do recalque cego de alta pressão. Como descrito na seção 5.5
dessa análise: Capacidade de Monitoramento e Diagnóstico,
o sistema de diagnóstico do controle do equipamento de
prevenção de explosão da plataforma deveria ter sido capaz de
detectar, remotamente, a válvula solenoide defeituosa e gravar o
defeito no registro de eventos do sistema.”
Além disso, a Seção 5.1 Manutenção dessa análise apresenta a
seguinte narrativa:
“Em setembro de 2009, uma equipe de auditoria da BP
conduziu uma investigação da Deepwater Horizon. Essa
auditoria incluiu o sistema de gerenciamento da manutenção
do equipamento de prevenção de explosões. Uma das
descobertas foi, ‘A manutenção em horário extra de mais de
30 dias era considerada excessiva, totalizando 390 empregos e
3.545 homens/hora. Muitas dessas rotinas extras eram de alta
prioridade’.
Essa auditoria, que a equipe realizou no final do período
fora de serviço da plataforma, para manutenção e inspeção
por dez anos, identificou trinta e um problemas que estavam
relacionados com a manutenção do sistema de controle do
poço. Desses, seis estavam relacionados com o equipamento
de prevenção de explosões; todas as descobertas foram
consideradas muito importantes em dezembro de 2009.
As seguintes descobertas da auditoria estavam relacionadas com o
equipamento de prevenção de explosões:
• pessoal de manutenção subaquática registrou a manutenção do
O
equipamento relacionado com o controle do poço, manualmente,
em planilhas separadas e no livro de registro diário, em vez de
fazê-lo no sistema de gerenciamento de manutenção da Transocean
(RMS-II). Essa prática tornou difícil acompanhar a manutenção do
equipamento de prevenção de explosões.
• As tampas da gaveta inferior (teste), da intermediária e da superior,
não haviam tido seus certificados renovados desde 2000. O fabricante
do equipamento original (OEM) e a API recomendavam a renovação
da certificação a cada cinco anos.
19
• Os registros de manutenção não apresentaram fundamentação de

que a Transocean estava em conformidade com a política de cinco
anos para substituição das mangueiras de alta pressão”.
O relatório lista muitas outras deficiências de manutenção na
mesma forma de narrativa.
Notem que a Seção 5.5 Capacidade de Monitoramento e Diagnóstico,

não só oferece mais narrativas, mas o que é mais perturbador, deixa de
identificar as causas principais, como veremos a seguir:
“Diagnósticos do sistema de controle do dispositivo de prevenção

de explosões estavam disponíveis para a tripulação e para o
pessoal subaquático, através de um sistema de alarme indicador
e do registro de eventos. O sistema de alarme era integrado ao
painel de controle da broca e ao Painel de Controle do Tool Pusher
(TCP). O registro de eventos estava na oficina subaquática e pode
nunca mais ser recuperado.
Os painéis de controle mostravam os alarmes de duas formas:

através do mostrador do alarme e através de um conjunto de
luzes exclusivas de alarme. O mostrador do alarme disponibilizava
tabelas de alarmes que eram programadas dentro do controlador
lógico programável (PLC), com base na importância do
componente que estava sendo monitorado. Exibia notificações
de alarme para baixa pressão do acumulador, para falha no
controlador lógico programável, para falta de concordância da
cápsula SEM, para falha nas bobinas da cápsula ativa, para unidade
de pressão hidráulica não disponível, para baixa pressão do
piloto, e vários outros parâmetros. As luzes de alarme dedicadas
mostravam os alarmes para as falhas mais graves, selecionadas e
pré-programadas, a partir das tabelas do alarme do PLC.
O sistema de controle era capaz de identificar os defeitos nas

bobinas das válvulas solenoides 103 e 3A na cápsula amarela,
registrando-os no registro de eventos. Como parte da análise de
segurança do Dispositivo Preventor de Explosões de Deepwater
Horizon, foi realizado um procedimento FMECA (análise de efeitos
e de comportamento crítico do modo de erros), que permitiu
identificar o referido modo de erros. Conforme o relatório de
20
FMECA, o protocolo de contenção nesses casos é: “Mudar para a

cápsula alternativa, manter o poço seguro, e acionar o Pacote da
Coluna de Ascensão Marinha Inferior”.
Embora essa investigação não seja uma análise causal, a narrativa

nos deixa suspensos no próximo “por quê”. Por que ninguém viu ou fez
alguma coisa em relação à válvula solenoide defeituosa, que segundo
o relato, deve ter sido identificada por um alarme, em dois painéis de
controle diferentes e no registro de eventos? Não se discute se foi feita,
ao menos uma tentativa, de perguntar aos operadores se o alarme tinha
sido identificado, ou mesmo, se os operadores alguma vez olharam para
o registro de eventos. Em vez disso ficamos com uma trajetória causal
sem saída.
O mais importante é que, ao utilizar a narrativa, as causas
identificadas no relatório são muito difíceis de acompanhar e prejudicam
nossa habilidade de compreender as relações entre todas as causas e,
assim, apresentar uma crítica honesta da análise. Os investigadores
podem entender muito bem todas as relações causais, mas como essas
não são apresentadas de forma causal, jamais saberemos; e os pareceres
dos especialistas por certo resultarão em muitas perguntas. Além do mais,
quando é descoberta uma grande discrepância na narrativa, tal como:
“Por que a falha da válvula solenoide não foi detectada?”, a análise inteira
torna-se suspeita.
Para melhor entender a diferença entre narrativa e análise causal,
o leitor deve comparar o que acabou de ler sobre o vazamento de óleo,
com a análise causal a seguir, originada do relatório de investigação.
Os números das páginas, mostrados nos balões, localizados abaixo de
cada causa, correspondem aos das páginas do Relatório do Acidente de
Deepwater Horizon.
21
Ação
Causada(o)
Vedação de por
cimento falhou Páre Novo efeito primário
Página 60 R
Ação
Causada(o)
Tubulação não
vedada
por
E
Página 141 R
Condição
Causada(o)
Cimento existe por
Páre Condição desejada
Efeito primário
Causada(o) Página 56 R
Óleo liberado
E
por
Ação
Preventor de
Causada(o)
por
Ver Figura 1.2
explosão deixou de
fazer isolamento na próxima página
Página 141 R
Condição
Causada(o)
IDispositivo de
isolamento
inoperante
por
E
Página 141 R
Condição
Causada(o)
Preventor de por
explosão existe Páre Condição desejada
E
Página 141 R
Condição
Causada(o)
Tubulação do por
poço existe Páre Desired Condition
Observação R
E Ação
O relatório não se Causada(o)
por
Condition refere ao porquê Páre Causas não fornecidas
Ver nota
Não sabia que o Causada(o)
dispositivo de por
Página 173 R
isolamento
estava inoperante
E
Página 152 R
IR PARA Voltagem não monitorada
Figura 1.1. Gráfico da Realidade Coletiva Página 1: Derramamento de

óleo de Deepwater Horizon
22
Action
Condição
Requisitos Causada(o)
por
de isolamento Páre Condição desejada
de emergência
Condição
Observação R
Causada(o)
Recalque cego
E
por
existe
Página 175 R Ação

Causada(o)
Fluxo potencial por Outros caminhos
não verificado Páre causais mais produtivos
Observação R
Condição
Cont. Ambas as
bobinas
Causada(o)
por Deixou de seguir
da inoperantes
IR PARA
as recomendações
E de manutenção
Fig1.1 Ação Página 152 R

Ver Figura 1.3
Válvula solenoide Causada(o)
não pôde ser
energizada
por
E
Página 152 R
Ação
Causada(o)
Não energizada por Ambas as
IR PARA
bobinas
inoperantes
Ação Página 152 R
Causada(o)
Recalque cego
falhou
por
E
Condição
Página 152 R
Baterias Causada(o)
por
Ver Figura 1.3
descarregadas
em ambos os
sistemas
Condição Página 154 R
Causada(o)
Sistemas
redundantes de
controle não
por
E
operantes Ação
Página 152 R
Causada(o)
Não energizada por
IR PARA
Baterias descarregadas
em ambos os sistemas
Página 154 R
Figura 1.2. Gráfico da Realidade Coletiva Página 2: Derramamento de óleo

de Deepwater Horizon
23
Condição
Causada(o)
Deixou de seguir por
recomendações ? São necessárias mais
de manutenção informações
Página 154 R
Página 156 R
Condição
Causada(o)
Projeto do sistema
E por
? São necessárias mais
informações
Página 173 R
Ação
Causada(o)
Voltagem não
monitorada
por
E
Continuação da Página 173 R Ação
Figura 1.2 Como en el inglés Causada(o)

y traducido más por
abajo bien, "efecto" ? São necessárias mais
E va con mayúscula
Página 173 R
informações
Condição
Causada(o)
Deixou de corrigir por
as deficiências ? São necessárias mais
conhecidas informações
Página 167 R
Figura 1.3. Gráfico da Realidade Coletiva Página 3: Derramamento de óleo

de Deepwater Horizon
Esperamos que o leitor possa ver, a partir dessa comparação, que

um Gráfico da Realidade Coletiva apresenta uma compreensão muito
mais clara do evento do que a narrativa.
Em nossas conversas usuais, as narrativas são, em geral, desprovidas
de causas e tendem a ignorar as relações causais. Muitas vezes usam
categorias, insinuações e simbolismo para inferir relações causais. Pela
sua própria natureza, as narrativas são focadas nas ações humanas e
ignoram as causas condicionais necessárias. Por exemplo, uma história
pode narrar um incêndio, provocado por um incendiário, mas não
vai mencionar que a causa do incêndio incluiu causas condicionais
como material inflamável, um fósforo e oxigênio, nem que essas coisas
ocorreram no mesmo ponto do tempo e do espaço.
As causas condicionais podem não ser importantes numa história
comum mas, são, com frequência, a fonte de soluções mais eficazes
de um problema, por serem mais facilmente controláveis do que as
ações humanas. Por exemplo, para prevenir incêndios, com frequência
se separa as causas condicionais no tempo e no espaço, não permitindo
que a fonte do incêndio (fósforo ou chama) e o material combustível
estejam em locais próximos, ao mesmo tempo.
24
Senso comum
Quando, no julgamento dos acusados do bombardeio na cidade de
Oklahoma, o júri não conseguiu decidir pela pena de morte para o terrorista
condenado Terry Nichols, um jurista lamentou, “Se eu aprendi algo com esse
fato foi que duas pessoas podem olhar para a mesma situação e ver duas
coisas completamente diferentes.” De fato, como pode ter ocorrido algo
assim? Onde está o senso comum? A evidência era óbvia, a decisão, clara. O
que há de errado com algumas pessoas, então? Em geral finalizamos essa
linha de pensamento concluindo que algumas pessoas, simplesmente, não
têm nenhum senso comum.
Acreditamos, a maioria de nós, que temos o nosso mundo bem definido
e que somos competentes na resolução de problemas. Também acreditamos
que a maioria das pessoas em volta de nós sabe resolver problemas. De
fato, damos a impressão de acreditar que a realidade é a mesma para todos;
que se somos capazes de pensar em algo, deve ser comum a todo mundo.
Algumas vezes, quando as pessoas não agem de acordo com nossas ideias
preconcebidas, dizemos que elas não têm nenhum senso comum. Podemos
mesmo questionar nossa amizade com essas pessoas, porque certamente
não queremos estar associados a idiotas.
O senso comum é definido como o sentimento comum a toda
a humanidade. Ironicamente, podemos defini-lo como um corpo de
conhecimentos que meus amigos e eu compartilhamos. Qualquer que
seja a definição utilizada, pode ser qualquer coisa menos comum, pois
não temos os mesmos amigos, nem os mesmos sentimentos que o nosso
próximo. O senso comum é uma desculpa muito usada, para explicar por
que os outros não veem as coisas como vemos, e puni-los por isso. Uma
vez ouvi um gerente de uma indústria dizer, “Desde quando nosso pessoal
começou a checar seu senso comum no portão de entrada?”
Cada um de nós é único e nossa individualidade é determinada pela
nossa estrutura genética e pelo ambiente no qual se desenvolveram nossas
percepções. Investigar por que nossas percepções são únicas, ajuda-nos a
refutar a noção de senso comum.
A percepção existe dentro de cada mente e é um processo de quatro
passos.
1) Receber dados dos nossos sentidos.

2) Processar os dados na mente em forma de conhecimento.
25
3) Desenvolver estratégias operacionais, à medida que estas se

relacionam com o que já sabemos.
4) Estabelecer conclusões e protótipos.
Nossos sentidos únicos

A recepção de dados dos nossos sentidos é única para cada um
de nós. Nossa visão, nossa audição, nosso tato, nosso olfato e gosto são
diferentes dos de outras pessoas – muitas vezes de forma significativa.
Algumas pessoas precisam de óculos para enxergar, outras não. Nossos
sentidos se desenvolvem no início de nossas vidas e são uma função
direta do nosso ambiente. Pesquisas mostram que, crianças expostas
a entretenimento visual no primeiro ano de vida estabelecem mais
conexões neurais e, portanto, tendem a ter cérebros mais ativos11.
O cérebro reserva áreas determinadas para cada sentido. O córtex
visual, por exemplo, está localizado na parte de trás do cérebro, o córtex
sensorial nas laterais, e assim por diante. À medida que cada sentido é
estimulado, conexões neurológicas vão sendo criadas na respectiva
porção do cérebro. Em cada área sensorial do cérebro padrões são
reconhecidos e é atribuído um valor a cada estímulo.
O desenvolvimento de cada porção sensorial do cérebro é função
da estrutura genética da mente e do estímulo ambiental. Cada sentido
segue uma linha de desenvolvimento temporal, geneticamente
codificada. Quando esse intervalo de tempo termina, o sentido deixa de
se desenvolver.
A acuidade de cada sentido depende da riqueza do ambiente ao qual
o indivíduo é exposto durante essa janela de oportunidade. Por exemplo,
se uma criança tem os olhos completamente vendados durante seus
primeiros três a seis anos de vida, a porção do cérebro dedicada à visão
não se desenvolverá, e a criança jamais irá enxergar, apesar de seus olhos
serem funcionais por completo. Alguns médicos descobriram que, cobrir
um dos olhos de um bebê, por um período curto de tempo (uma semana
ou mais), provavelmente fará que aquele olho se desenvolva menos que o
outro, resultando na necessidade de óculos11 e numa diferente percepção
do mundo.
Assim vão se desenvolvendo nossos sentidos, de modo que cada
pessoa percebe o mundo de forma diferente e cria sua própria percepção
sensorial única.
26
Processando dados
No seu instigante livro, Descartes’ Error12 (“O Erro de Descartes”),
Antonio R. Damasio, médico, apresenta grandes ideias originais sobre o
funcionamento da mente. Dr. Damasio e outros descobriram as causas do
aprendizado, na natureza física da mente. O cérebro é formado por bilhões
de células conhecidas como “neurônios”, constituídos de um corpo celular,
de uma fibra emissora chamada “axônio” e de várias fibras receptoras
chamadas “dendrites”. Esses neurônios se interconectam formando
circuitos e sistemas dentro do cérebro. As funções cerebrais, inclusive
nossos pensamentos e ideias, ocorrem quando os neurônios são ativados
através de um processo eletroquímico. Cada vez que temos um novo
pensamento, ou uma nova experiência, axônios e dendrites “conectam-se”
por uma sinapse, como parte desse processo eletroquímico. Se o mesmo
pensamento, ou a mesma experiência, for repetido, essas mesmas conexões
tornam-se mais fortes. A FIGURA 1.4 mostra uma versão simplificada desse
processo.
Sinapse
Neurônio próximo Neurônio próximo
Axônios Axônios
Corpo da Cell Body

célula
Dendritas Dendritas
Antes da aprendizagem Após a aprendizagem
Figura 1.4. Impacto do estímulo repetido sobre a aprendizagem
27
Isso não quer dizer que cada conexão corresponde a um

conhecimento consciente específico. O processo é muito mais complexo,
mas saber que essas conexões neurológicas ocorrem durante a
aprendizagem, e que se fortalecem e aumentam de tamanho quando
são expostas, repetidamente, a um dado estímulo, significa que temos
uma preferência ou viés, quando submetidos ao mesmo estímulo. Por
consequência, nossas percepções são enraizadas.
Descobertas científicas recentes mostram a existência de outros
processos que fortalecem essas conexões. Sem entrar em detalhes quanto
às causas, sabemos que novas ideias requerem novas conexões, e essas
ficam em desvantagem em relação às ideias antigas. Entretanto, isso não
significa que não podemos aprender coisas novas mas, para isso, temos
que remover, ou modificar, as conexões existentes, de modo a registrar
novos pensamentos. As antigas conexões, já não mais necessárias, são
dissolvidas (fisicamente) por substâncias geradas no cérebro13. Esses
processos normais do cérebro ajudam a explicar as noções de verdade
ou opinião e podemos então entender que, para a mente aceitar uma
nova verdade, não é necessário apenas criar novas ligações neurais, mas
também abandonar as preexistentes e isso exige o tempo e a energia que
um cérebro econômico reluta em disponibilizar.
Além disso, dados ou informações ao serem percebidos, são
processados em categorias para economia do pensamento. Atribuímos
substantivos às coisas, e verbos às ações. Tudo é classificado, priorizado
e, provavelmente, armazenado. Na mente, a categorização é física: os
substantivos são armazenados em um local do cérebro, e os verbos são
guardados em outra área.
Todos nós temos nossos interesses e habilidades baseados,
parte no nosso ambiente e, parte, na nossa estrutura genética.
Crescer na África tendo Jane Goodall como mãe, certamente lhe daria
conhecimentos diferentes daqueles que obteria crescendo num bairro
pobre de uma grande cidade como Nova Iorque. Sua personalidade e
perspectiva também seriam muito diferentes. Ao mesmo tempo em que
compartilhamos muitas características comuns, cada um de nós possui
uma base de conhecimentos única.
Nossas estratégias únicas
Um aspecto chave da nossa percepção é o modo como ordenamos

os conhecimentos. O processo de ordenamento é o que chamamos de
28
“estratégia”. Por exemplo, um bebê pode aprender que chorar elimina a

fome, pois faz com que alguém venha alimentá-lo. A partir dessa relação
causal, as crianças podem aprender a estratégia de choramingar para
conseguir o que querem. Dependendo da resposta do ambiente, de
reforçar ou dissuadir, vamos decidir adotar ou abandonar uma dada
estratégia.
Se atingirmos nossos objetivos com uma determinada estratégia,
vamos adotá-la como parte de nosso sistema de crenças. Cada estratégia
torna-se parte do modo de funcionamento da mente e cada pessoa utiliza
estratégias diferentes, para lidar com os problemas de sua vida. Uma pessoa
pode ter sucesso roubando, enquanto outra acaba fracassando. Ou, no
mundo dos negócios, uma pessoa pode usar a estratégia de formar redes
para progredir, enquanto outra pode usar a tática de trabalhar muitas
horas em vários projetos. Assim, cada pessoa determinará a “melhor”
estratégia, com base em suas próprias experiências, onde o “melhor” é
único para cada pessoa, e baseia-se naquilo que funciona para atingir
seus objetivos e metas.
Nossas conclusões únicas

A mente está continuamente percebendo, ordenando e
desenvolvendo estratégias. Está sempre aberta a novas possibilidades,
mas em diferentes graus, dependendo do quanto a ideia preexistente
é arraigada. Como adultos, buscamos a validação de certas crenças
(conhecimentos e estratégias) e não gostamos de mudanças. Entretanto,
o protótipo da estratégia é inerente ao nosso sistema. Sabemos, por
experiências anteriores, que nem sempre as coisas acontecem da mesma
forma como aconteceram antes e, então, nos reservamos o direito de
modificar nosso sistema de crenças. De fato, estabelecemos verdades
prototípicas, naturalmente, e estas são as melhores que conhecemos
até um dado momento, mas se nos derem razões suficientes poderemos
modificá-las. Por exemplo, para a maioria de nós, a terra não se move sob
os nossos pés e esta é a verdade. Mas qualquer pessoa que tiver passado
por um terremoto sabe que isso não é válido – a terra se move, e pode
mover-se violentamente. Se você sentiu um tremor de terra sob seus
pés, ou viu uma ondulação na terra mover-se através de um campo, sua
primeira percepção poderá ser de descrença mas, você logo mudará seu
sistema de crenças para acomodar-se às novas evidências.
29
Mantemos nosso sistema de crenças aberto a mudanças pelo uso de

uma conclusão prototípica.
Nossa percepção única do mundo, e nossas estratégias únicas de
interação, combinam-se, para formar pessoas únicas, com verdades
prototípicas próprias e singulares. Todos esses fatores estão em contínua
evolução, alguns mais que outros, mas fica claro que cada pessoa é um
indivíduo único. Não há duas pessoas com exatamente o mesmo conjunto
de verdades prototípicas, nem mesmo gêmeos univitelinos, criados no
mesmo ambiente.
A compreensão dessa singularidade traz à tona a noção de senso
comum. O que significa ter senso comum, se não existem duas pessoas
que tenham a mesma visão de mundo, nem o mesmo sistema de
crenças? De fato, o que é real? O que é realidade? Somos capazes de
identificar? Quando usamos a palavra “realidade” supomos que existe
uma única realidade e que todos podem vê-la. Mas ao nos darmos conta
da impossibilidade biológica de todos poderem perceber o mundo da
mesma forma, veremos que a noção de uma realidade única é uma ilusão.
Mas, não se preocupem, existe uma solução.
Outro elemento do senso comum é o grau em que nos apegamos a
nossas crenças. Chamamos isso de “viés” ou “preconceito”.
Aparentemente, apesar de todos os esforços, muitas vezes é quase
impossível livrarmo-nos de um conceito arraigado, ou de uma reação
automatizada, que pode ser uma ideia, uma crença ou um hábito. Algumas
vezes permanecemos intransigentes, mesmo quando o caminho leva
diretamente a um mau resultado. Os pilotos kamikazes na Segunda
Guerra Mundial, ou os homens-bomba islâmicos, radicais suicidas, são
um ótimo exemplo de um estado muito tendencioso.
Observem as pessoas que julgam o que veem e afirmam que é certo
ou errado! O preconceito é o estado natural de estar excessivamente
concentrado em ter razão, ignorando uma perspectiva mais ampla.
Está presente em todos os seres humanos e varia, desde a sensação
de incômodo, até a mente paralisada de um fanático. Compreender as
motivações do preconceito, pode nos ajudar a entender que se trata de
um elemento próprio da natureza humana.
Ao mesmo tempo, compreender a fisiologia que intervém no
processo, ajuda-nos a ver a facilidade com que se pode fazer uma lavagem
cerebral, ou desenvolver em alguém o interesse por música, esportes,
ou qualquer coisa que escolhermos. Assim como nos esportes a prática
leva à perfeição, a repetição de uma ideia ou de um pensamento pode
criar uma realidade perfeita, que existe só na mente de quem a criou.
30
Pode tornar-se real, independentemente, da existência de evidências

contraditórias.
Se passarmos a vida concentrados em validar relações específicas,
sem dúvida essas se tornarão válidas. E isso acontecerá devido à
repetida exposição da mente às mesmas condições – somos aquilo
com que alimentamos nossa mente. Escolha um tópico controvertido:
extraterrestres, evolucionismo, teorias sobre a criação, ou qual o melhor
time de futebol, e você verá que logo aparecerão pessoas que sabem a
“verdade” sobre sua posição em relação ao tema. O que não entendem é
que sua verdade é o resultado de sua própria lavagem cerebral. Atrelada
à nossa própria verdade, vem a mais forte das características humanas
– a negação. A negação é nosso atributo mais poderoso e, agora que
compreendemos como a mente funciona, podemos ver que as causas da
negação também são parte do nosso sistema biológico.
Então, se a percepção é a realidade, e a realidade de cada um é única, o
que é realidade ou verdade? Essa eterna questão continua a nos inquietar,
mas a resposta é muito simples quando conseguimos perceber a noção de
relatividade. Tudo é relativo às nossas próprias percepções únicas. Cada
um de nós tem suas próprias verdades e, para aceitarmos uma realidade
comum, precisamos de um processo capaz de acomodar as realidades
de todos. A definição e a utilização dos princípios fundamentais de causa
e efeito, juntamente com as evidências de cada causa, vão nos conduzir
a esse entendimento comum, por permitir que as realidades de todos
sejam incluídas na análise de eventos.
O mito da causa raiz
É uma estratégia comum encontrada na maioria dos esquemas

categorizados. Mais uma vez, devido ao pensamento linear, acredita-se
que existe uma causa raiz no final de cada cadeia de causas, e nosso
objetivo é encontrá-la, de modo a poder removê-la ou controlá-la,
evitando assim a recorrência do problema (aliás, essa é a definição básica
de uma causa raiz).
Verificamos que essa estratégia existe há muito tempo. No Século
XIII, São Tomás de Aquino afirmou que nada é causado por si próprio; todo
efeito tem uma causa anterior e, portanto, deve haver uma primeira causa
(a causa raiz)14. Entretanto, como já nos ensinou São Tomás, a realidade
causal não é linear porque exige, no mínimo, duas causas para cada efeito:
uma ação e uma condição. Podemos ver que a falácia de encontrar a raiz
31
mais profunda das causas raiz não é novidade, ao passo que São Tomás
de Aquino parecia não perceber a contradição desses dois argumentos.
A realidade aproxima-se mais da rede causal de Buda, que é
semelhante à FIGURA 1.5, onde se pode ver que, a estrutura causal
mínima de cada evento, é um conjunto sempre crescente de causas
de dois a quatro, de oito a dezesseis, ao infinito, com alguns laços de
retroalimentação incluídos. Pelo fato de existir, potencialmente, um
conjunto infinito de causas para um dado evento, não é possível existir
uma única primeira causa (raiz). Portanto, para garantir soluções eficazes
é necessário, primeiro, ter uma compreensão clara das relações causais
conhecidas. Só então é possível determinar quais as causas que, se
removidas ou controladas, impedirão a recorrência do problema. As
causas às quais as soluções estão associadas são, portanto, por definição,
as causas raiz. Por consequência, as causas raiz são secundárias e
dependentes das soluções, não sendo assim objeto de nossa pesquisa
– como aqueles que utilizam processos de categorização queriam que
acreditássemos.
Por quê? Causa /
Efeito
Causa /
Efeito
Por quê? Causa /
Efeito
Causa /
Efeito
Por quê? Causa /
Efeito
Causa /
Efeito
Causa /
Por quê? Causas aumentam quando perguntamos Por Quê. Efeito
Causa / 2 Mínimo 4 8 16 32
Efeito
Por quê? Causa /

Efeito
Causa /
Efeito
Por quê? Causa /
Efeito
Causa /
Efeito
Por quê? Causa /
Efeito
Figura 1.5. Causa /
Conjunto infinito Efeito
de causas
Causa / Por quê?
Efeito
Circuito de retro alimentação
32
Princípios da causalidade
Com essa breve revisão da resolução de problemas humanos,
podemos ver que, apesar de os grandes pensadores terem tido algumas
boas ideias, as lições do passado não foram totalmente incorporadas aos
processos tradicionais de resolução de problemas. A seguir apresentamos
o que aprendemos nesse passeio através da história, para ajudar-nos a
definir alguns princípios de causa e efeito (FIGURA 1.6) e utilizá-los para
refinar os elementos convencionais da resolução eficaz de problemas.
Primeiro princípio
Causada(o)
Causas e efeitos são por
a mesma coisa
Evidências R
Segundo princípio
Causada(o)
Causas existem em um por
conjunto contínuo infinito

Efeito primário
Resolução eficaz Causada(o)

por
Evidências R
de problemas Terceiro princípio
Cada efeito tem no Causada(o)
mínimo duas causas na por
formade ações e condições

Evidências R
Quarto princípio
Um efeito existe somente Causada(o)
se suas causas existem no por
mesmo ponto do tempo

e do espaço
Evidências R
Figura 1.6. Princípios de causa e efeito
Aprendemos o primeiro princípio com Buda e São Tomás de Aquino,

que identificaram que as causas são observadas como uma sequência no
tempo, partindo do efeito para a causa. Como só podemos perguntar o
porquê de um efeito, o que antes era uma causa, deve ser considerada
como um efeito, de modo a podermos continuar a perguntar por quê.
Portanto, causas e efeitos são a mesma coisa, apenas vistos de um ponto
diferente no tempo. Ou, dito de outra forma, a coisa na qual estamos nos
focando pode ser uma causa ou um efeito. Em segundo lugar, aprendemos,
com a rede causal de Buda, que causas e efeitos são parte de um conjunto
33
contínuo infinito de causas – não há nenhuma lei ou princípio que nos

obrigue a parar de perguntar por quê; apenas nossa arrogância nos faz
pensar de modo diferente. O terceiro princípio, de São Tomás de Aquino,
estabelece que cada efeito tem, pelo menos, duas causas na forma de
ações e condições. Mesmo sem exigir que as duas causas ocorram no
mesmo ponto do tempo e do espaço, ele contribui com o princípio mais
esclarecedor de todos – mas completamente ignorado pela maioria das
pessoas. O quarto princípio, que determina que um efeito só existe, se
suas causas existirem no mesmo contexto espacial e temporal, é auto
demonstrável na física newtoniana.
Sete passos para uma resolução eficaz de problemas

Como vimos no início deste capítulo, os princípios são importantes
porque são verdadeiros para qualquer observador. Continuar utilizando
os processos de resolução de problemas centrados nas pessoas, no lugar
de estratégias baseadas em princípios, é inaceitável no mundo complexo
de hoje. Em vez disso, podemos usar os princípios de causa e efeito e a
discussão, apresentados aqui, para redefinir o protocolo para encontrar
soluções eficazes para problemas relacionados a eventos.
A resolução eficaz de problemas relacionados a eventos deve incluir,
no mínimo, sete passos:
1) Definir o problema.
2) Determinar as relações causais conhecidas de modo a incluir as
ações e condições de cada efeito.
3) Apresentar uma representação gráfica das relações causais que
inclua a ação específica e as causas condicionais.
4) Fornecer evidências que fundamentem a existência de cada
causa.
5) Determinar se cada conjunto de causas é necessário e suficiente
para provocar o efeito.
6) Prover soluções eficazes que removam, modifiquem, ou
controlem uma ou mais causas do evento. As soluções devem,
comprovadamente, prevenir recorrência, ser coerentes com
nossas metas e nossos objetivos, estar submetidas ao nosso
controle e não causar outros problemas.
7) Implementar as soluções e monitorar sua efetividade.
Cada um desses passos é discutido em capítulos distintos deste livro.
34
Melhoria continuada: a essência da qualidade
Na nossa busca da melhoria continuada precisamos reconhecer

estratégias falhas, ter coragem de abandoná-las, aceitar outras novas, e
questionar sempre, o que pensamos que sabemos. Talvez, se um número
suficiente de pessoas descobrir esses princípios e tiver coragem de
abandonar os confortos de sua própria realidade, aceitando um novo
paradigma, possamos um dia alcançar o ideal de que a dedicação à
qualidade requer melhoria continuada.
Para assistir a uma breve apresentação em vídeo deste capítulo, acesse
http://Coach.RealityCharting.com/book/Effective-Problem-Solving
Referências bibliográficas
1) COVEY, Stephen R. Os Sete Hábitos das Pessoas Altamente Eficazes. Trad.
Cláudia Gerpe Duarte. São Paulo: Best-Seller, 2005.
2) KUHN, Thomas. A Estrutura das Revoluções Científicas. Trad. Beatriz Vianna
Boeira e Nelson Boeira. São Paulo: Best-Seller, 2005.
3) LUANG, Prinyayogavipulya. Concise Principles of Buddhism, Segunda Edição.
Bangkok: Sammajivasilpa Mulnidhi, 1957.
4) RUGGIERO, Vincent Ryan. Beyond Feelings. A Guide to Critical Thinking,
Sétima Edição. Nova Iorque: McGraw–Hill, 2004, pág. 112.
5) “Causal Processes”, Stanford Encyclopedia of Philosophy, 8 de dez., 1996 e
atualizado em 10 set. 2007.
6) BOURKE, Vernon J. The Pocket Aquinas. Nova Iorque: Washington Square
Press, 1960, pág. 67.
7) WILSON, Paul F.; DELL, Larry D.; ANDERSON, Gaylord F. Root Cause Analysis
— A Tool for Total Quality Management, Seattle: Quality Press, 1993, pág. 187.
8) WILSON, Paul F.; DELL, Larry D.; ANDERSON, Gaylord F., op. cit., pág. 48.
9) The Teaching of Buddha, 202a edição revisada. Berkeley: Society for the
Promotion of Buddhism, 1966, pág. 54.
10) BOUKENDOUR, Said; BRISSAUD, Daniel.“A Phenomenological Taxonomy
for Systemizing Knowledge on Nonconformances,” Quality Management Journal,
Vol. 12, Nº. 2, 2005.
11) CARTER, Rita. Mapping the Mind. University of California Press, 1998, pág.
106.
12) DAMASIO, Antonio R. O Erro de Descartes — Emoção Razão e o Cérebro
Humano. Trad. Dora Vicente e Georgina Segurado. São Paulo: Companhia das Letras.
2000.
35
13) RESTAK, Richard M. Receptors, Nova Iorque: Bantam Books, 1994. / ORNSTEIN,
Robert; THOMPSON, Richard F. The Amazing Brain. Boston: Houghton
Mifflin, 1984.
14) BOURKE, Vernon J., op. cit., pág. 67.
36
2
Sabedoria convencional
comparada
A ignorância é uma coisa maravilhosa.

Facilita a magia.
Permite que as massas sejam conduzidas.
Fornece respostas quando não existe nenhuma.
Permite felicidade diante do perigo.
Tudo isso, enquanto a busca do conhecimento
consegue apenas destruir a ilusão.
É algo surpreendente que a humanidade escolha a
ignorância?
—Dean L. Gano
Na maioria dos assuntos, o saber convencional está quase sempre errado,

mas quando associado à preguiça intelectual e à resistência a mudanças,
inerentes à condição humana, o saber convencional leva à imobilidade
e à dedicação à ignorância. Esse é o caso da resolução de problemas
humanos. Este capítulo apresenta uma breve descrição, e uma avaliação,
das ferramentas atuais mais comuns de análise de causa raiz utilizadas
nos negócios no mundo inteiro.
37
Sabedoria convencional comparada
Agora que compreendemos os problemas fundamentais do

pensamento convencional e de como ele impede a solução
eficaz de problemas, vamos examinar os vários métodos criados para
ajudar as pessoas a solucionar problemas relacionados a eventos, e
comparar esses métodos com o processo de criação do Gráfico da
Realidade Coletiva.
Como não existe nenhum assunto ou disciplina no mundo acadêmico,
dedicados à solução eficaz de problemas, as empresas assumiram a tarefa
de criar os seus próprios métodos. Esses vários métodos são geralmente
chamados de “análise da causa raiz” e hoje existem muitos livros que
discutem essas ferramentas e esses processos convencionais.
O leitor que desejar uma discussão mais aprofundada desses
métodos encontrará, na referência 1, uma das melhores comparações,
embora tenha sido escrita antes do RealityCharting® ser criado, portanto,
não menciona esse programa.
Critérios de comparação
Para analisar, adequadamente, os muitos métodos e ferramentas
de análise da causa raiz, como é denominada, é necessário um padrão de
comparação. Em geral, se aceita que o propósito da análise da causa raiz
é encontrar soluções eficazes para os problemas relacionados a eventos,
que impeçam sua recorrência. Consequentemente, um processo eficaz
de análise da causa raiz deve permitir uma compreensão clara de como,
exatamente, as soluções propostas preenchem esse requisito. Para
garantir isso, um processo eficaz deveria atender aos seis seguintes
critérios.
1) Definir claramente o problema, e sua relevância, para as partes nele
envolvidas.
2) Delinear com clareza as relações causais conhecidas que se
combinam para criar o problema.
3) Estabelecer, claramente, as relações causais entre a(s) causa(s) raiz e
o problema definido.
4) Apresentar, com clareza, a evidência utilizada para fundamentar a
existência das causas identificadas.
5) Explicar, claramente, como as soluções evitarão a recorrência do
problema definido.
38
6) Documentar, claramente, os critérios de 1 a 5, de modo que outros

possam facilmente entender a lógica da análise.
Nota: É importante ressaltar que todos os métodos e ferramentas,
aqui considerados têm valor, uma vez que nos ajudam a entender o
mundo ao nosso redor. A questão em discussão é qual deles utilizar para
encontrar as soluções mais eficazes
Vários métodos e ferramentas ACR em uso atualmente

Como será verificado nessa análise, existe uma clara distinção entre
um método e uma ferramenta de Análise da Causa Raiz (ACR). Uma
ferramenta se caracteriza pelo seu uso limitado, enquanto um método
tem uma ampla utilização e pode envolver vários processos e etapas.
Rotulei cada processo como (Ferramenta) ou (Método).
Gráfico de eventos e fatores causais (Ferramenta)
Um processo complexo que começa pela identificação de uma
sequência de eventos e, em seguida, alinha os eventos com as condições
que os provocaram. Esses eventos e suas respectivas condições são
alinhados de acordo com uma linha do tempo. Eventos e condições que
têm provas, são mostrados em linhas contínuas, mas as provas não são
listadas; todas as outras observações são exibidas com linhas pontilhadas.
Depois de completada essa apresentação do problema, realiza-se uma
avaliação “percorrendo” o gráfico e perguntando se o problema seria
diferente, se fossem modificados os eventos ou as condições. Isso conduz
à identificação dos fatores causais – tais como treinamento inadequado,
gerenciamento abaixo do desejado, falha de barreiras – através da avaliação
de um diagrama de árvore (mostrado abaixo).
Análise de mudanças (Ferramenta)
Um processo de seis passos que descreve o evento ou problema,
e em seguida descreve a mesma situação sem o problema, compara as
duas situações, documenta todas as diferenças, analisa essas diferenças
e identifica suas consequências. Os resultados da análise de mudanças
identifica a causa da mudança que, frequentemente, está ligada à
passagem do tempo sendo, portanto, fácil de enquadrar em um gráfico de
fatores causais, que mostra “quando” e “o que” existia antes, durante e após
a mudança. A análise de mudanças é quase sempre usada juntamente com
39
outro método ACR que fornece uma causa específica, não necessariamente
uma causa raiz.
Análise de barreiras (Ferramenta)

Uma análise de incidentes – realizada pelo acompanhamento do
caminho da ameaça, desde a ação danosa até o alvo – que identifica
as barreiras utilizadas para proteger um alvo contra danos, e analisa o
evento para verificar se as barreiras funcionaram, falharam, ou foram
comprometidas de alguma forma. Um exemplo simples é uma faca na
bainha. A faca é a ameaça, a bainha é a barreira, e o alvo é um ser humano.
Se a bainha falhar, de alguma forma, e uma pessoa for ferida, a análise
de barreiras procuraria descobrir por que a bainha falhou. A causa dessa
falha é, então, identificada como a causa raiz.
Diagramas de árvore (Método)

Este tipo de análise de causa raiz é muito comum e tem várias
denominações 1 tais como: Diagrama da espinha de peixe Ishikawa,
Árvore de Risco de Erros Gerenciais por Omissão (MORT), Sistema de
Avaliação de Desempenho Humano (HPES), e muitos outros nomes
comerciais. Esses métodos usam uma lista predefinida de fatores causais,
organizados como uma árvore de erros (ver FIGURA 2.1).
Figura 2.1. Ramo de um diagrama de árvore
40
Algumas vezes esses diagramas são chamados de “árvores de erros

predefinidos”. A Sociedade Americana de Qualidade (ASQ) e outras
entidades, muitas vezes chamam esses métodos categorizadores de
“diagramas de causa e efeito”. Todos esses métodos categorizadores
utilizam a mesma lógica básica. A premissa é que, cada problema tem
causas que estão incluídas em um conjunto predefinido de categorias.
Ishikawa utiliza mão de obra, métodos, maquinaria e ambiente
como categorias de nível superior. Cada uma dessas categorias tem
subcategorias e sub-subcategorias. Por exemplo, na categoria “mão
de obra” pode-se encontrar “sistemas de gerenciamento”; dentro dos
sistemas de gerenciamento podemos encontrar “capacitação”, dentro de
capacitação podemos encontrar “capacitação insuficiente”, e assim por
diante.
Esses métodos requerem o enfoque em uma das categorias,
tais como pessoal e, revendo o que se sabe sobre o evento, que sejam
escolhidos alguns fatores causais da lista predefinida fornecida. Cada
método de categorização tem sua própria lista de fatores causais. Após a
revisão da lista para cada categoria, solicita-se que você escolha aqueles
fatores causais que, mais provavelmente, causaram seu problema. Após
alguma discussão, vota-se naqueles mais prováveis que são chamados
“causas raiz” e as soluções são então aplicadas a essas causas raiz, para
evitar a recorrência do problema. Cada marca comercial dos métodos
categorizadores tem uma definição diferente para “causa raiz”, mas
geralmente, é uma causa à qual se aplica uma solução que evite a
repetição do problema. Alguns desses métodos se autodenominam de
“Sistemas Especializados” e apresentam, também, soluções predefinidas
para seus problemas.
Gráfico de Por Que-Por Que (Método)
Um dos muitos métodos de “turbilhão de ideias”, também conhecido
como “Método dos Cinco Porquês”. Este é o mais simplista dos processos
de análise de causas raiz e resume-se a perguntar repetidamente “por
que”, pelo menos cinco vezes, ou até que não se consiga mais responder à
pergunta. Cinco é um número arbitrário; a teoria é que após perguntar “por
que” cinco vezes, provavelmente se chegará à causa raiz. Chega-se à causa
raiz quando perguntar “por que” já não acrescenta nenhuma informação
útil. Este método produz um conjunto linear de relações causais e utiliza a
experiência da pessoa que tem o problema, para determinar a causa raiz
e as soluções correspondentes.
41
Análise de Pareto (Ferramenta)

Uma abordagem estatística da resolução de problemas, que utiliza
uma base de dados de problemas para identificar o número de fatores
causais predefinidos que ocorreram na sua empresa ou no seu sistema.
Baseia-se no princípio de Pareto, também chamado regra 80-20, que
supõe que 80% dos seus problemas são ocasionados por 20% das causas.
A ideia é direcionar recursos para as causas mais comuns. Muitas vezes
mal utilizado como um método de análise de causa raiz, a análise de
Pareto é mais bem utilizada como uma ferramenta para determinar onde
sua análise deve começar.
Método de exposição narrativa (Método)
Realmente, este não é um método de análise da causa raiz, mas
geralmente passa por um, e por isso foi aqui incluído para garantir
uma visão completa. É a abordagem mais comum de investigação
de incidentes e costuma ser utilizada por quase todas as empresas e
entidades governamentais. Tipicamente utiliza formulários predefinidos
que incluem a definição do problema, uma descrição do evento, quem
cometeu erros e o que será feito para evitar a recorrência. Em geral existe
uma lista pequena de causas raiz, das quais se deve escolher algumas, de
modo que se possa criar um gráfico de Pareto para mostrar de onde se
origina a maioria dos problemas.
Análise de árvore de erros (Método)
A análise de árvore de erros (que tem a sigla FTA em inglês) é um
diagrama causal quantitativo, usado para identificar possíveis falhas
em um sistema. É uma ferramenta comum de engenharia, utilizada nos
estágios de definição de um projeto e funciona bem para identificar
possíveis relações causais. Requer o emprego de dados específicos,
referentes às taxas de erro dos componentes já conhecidas. As relações
causais podem ser identificadas com relações de “e” ou “ou” (de conjunção
ou de disjunção), ou por meio de suas várias combinações. A análise de
árvore de erros não funciona bem como um método de análise de causas
raiz, mas é bastante utilizada como apoio para essa análise. Veremos mais
sobre isso adiante.
Análise de modos de erros e efeitos (Ferramenta)
A análise de modos de erros e efeitos (AMEE, ou FMEA de acordo
com sua sigla em inglês) é semelhante à análise de árvores de erros, pelo
42
fato de ser usada, primariamente, para projetar sistemas de engenharia,

e não para a análise de causas raiz. Como o nome indica, essa análise
identifica um componente, lista subjetivamente todos os possíveis erros
(modos) que poderiam acontecer e, em seguida, faz uma avaliação das
consequências (efeitos) de cada erro. Algumas vezes é atribuída uma
pontuação relativa, de acordo com o grau de importância que o modo de
erro tem para a operacionalidade do sistema ou do componente. Nesse
caso, é chamado de AMCEE, “análise de modos críticos de erros e efeitos”,
ou FMECA, em inglês onde C corresponde a críticos.
Realitycharting® (Método)
Processo causal simples que pergunta o porquê de um determinado
problema, responde com pelo menos duas causas, uma causa ativa e
outra condicional, então pergunta o porquê de cada resposta e continua
a perguntar o porquê de cada causa estabelecida, até que não haja mais
respostas. Nesse ponto, é iniciada a busca pela causa desconhecida e o
processo é repetido várias vezes, até que se obtenha um gráfico completo
de causa-efeito, chamado Gráfico da Realidade Coletiva, no qual são
mostradas todas as causas conhecidas e suas inter-relações. No gráfico,
cada causa possui evidências para fundamentar sua existência, ou então,
um ponto de interrogação “?” é usado para refletir desconhecimento e,
portanto, um risco. Todas as causas são, então, examinadas para que se
descubra uma forma de modificá-las com uma solução que esteja sob
seu controle, evite recorrência, seja coerente com seus objetivos e metas,
e não provoque outros problemas. O resultado é um conjunto de relações
causais claras, entre suas soluções e o problema definido. Já que todas
as partes intervenientes podem inserir suas relações causais no gráfico, a
concordância com as soluções é rapidamente obtida.
Comparação entre métodos e ferramentas de análise de causas raiz (ACR)

Muitos implementadores de análises de causas raiz afirmam que o
processo é tão complicado, que é necessário usar vários métodos para cada
problema, ou selecioná-lo com base no tipo de problema que se esteja
enfrentando. De acordo com minhas pesquisas, acho que a razão para
muita gente achar que análise de causa raiz é tão complicada, é o fato de
não compreenderem o princípio de causa-efeito. Para citar Albert Einstein,
“Se você não pode expressá-lo de forma simples, provavelmente é porque
não o entende”. Utilizando os critérios de comparação estabelecidos
anteriormente, a FIGURA 2.2 apresenta um resumo de como cada método
43
ou cada ferramenta atende aos critérios. É computado um ponto para

cada requisito cumprido. Para critérios atendidos parcialmente se atribui
meio ponto (0,5).
Fornece um Explica como Relatório

Define todas caminho soluções fácil de
Define o as causas causal para Mostra evitam acompan-
Método / Ferramenta Tipo problema conhecidas causas raiz evidências recorrência har Pontuação
Eventos e fatores causais Método Sim Limitado Não Não Não Não 1.5
Análise de mudanças Ferramenta Sim Não Não Não Não Não 1
Análise de barreiras Ferramenta Sim Não Não Não Não Não 1
Diagramas de árvore Método Sim Não Não Não Não Não 1
Gráfico "Por Quê-Por Quê" Método Sim Não Sim Não Não Não 2
Pareto Ferramenta Sim Não Não Não Não Não 1
Narrativa Método Limitado Não Não Não Não Não 0.5
Árvore de erros Método Sim Sim Sim Não Sim Não 4
FMEA Ferramenta Sim Não Limitado Não Limitado Não 2
RealityCharting® Método Sim Sim Sim Sim Sim Sim 6
Figura 2.2. Comparação de métodos e ferramentas selecionados

de análise de causas raiz
Embora a comparação apresentada na FIGURA 2.2 sirva para mostrar

a insuficiência das ferramentas e dos métodos convencionais para prover
soluções eficazes, não conta toda a história, como é explicado adiante.
O gráfico de eventos e fatores causais fornece a linha do tempo para
ajudar a descobrir as causas ativas, mas em geral é ineficiente e ineficaz
porque mistura a narrativa com causas condicionais, produzindo relações
complicadas que não são, necessariamente, causais e isso serve apenas
para confundir em vez de esclarecer. Ao invés de identificar as muitas
relações causais de um dado evento, o gráfico de eventos e fatores causais
recorre à categorização das causas importantes como fatores causais, que
são então avaliadas como possíveis soluções, usando o mesmo método
dos esquemas de categorização discutidos abaixo. O Gráfico de eventos
e fatores causais não segue os princípios de causa e efeito discutidos no
Capítulo1.
A análise de mudanças é uma ferramenta muito boa para ajudar a

determinar causas específicas ou elementos causais, mas não oferece uma
compreensão clara das relações causais de um dado evento. Infelizmente,
44
muitas pessoas que usam esse método perguntam apenas por que a
mudança ocorreu e deixam de obter uma análise abrangente.
A análise de barreiras pode fornecer uma excelente ferramenta para
determinar onde iniciar sua análise da causa raiz, mas não é um método
que permite encontrar soluções eficazes, porque não identifica “por que”
uma barreira falha ou “por que” ela não existe. Isso está fora do escopo
da análise de barreiras. Para determinar as causas raiz, as conclusões da
análise de barreiras devem ser acrescentadas a um método baseado em
princípios, para que se possa descobrir por que a barreira falhou.
Diagramas de árvore, também conhecidos como esquemas
de categorização, estão, cada vez mais, sendo substituídos pelo
RealityCharting®, mas ainda continuam mantendo alguns seguidores
porque despertam nosso sentido de ordem e de pensamento do tipo
“aperte o botão” (como discutido no Capítulo 1). Existem, pelo menos,
sete falhas importantes no modelo dos diagramas de árvore.
Falha 1. Um diagrama de árvore não é um gráfico de causa-efeito,
como os defensores desses métodos querem que acreditemos. Este diagrama
simplesmente não mostra todas as relações causais entre o efeito primário e
as causas raiz. Consideremos o seguinte exemplo: dado um evento simples,
organizei as causas de acordo com as regras de um diagrama de espinha de
peixe na FIGURA 2.3.
Pessoal Métodos
Caminhão desviou
Pé no acelerador
D
ire
çã
o
fo
im
ov
id
a
Carro bateu
Accelerator Pushed
Caminhão existe Caminhão em movimento
Materiais Máquinas
Figura 2.3. Diagrama de espinha de peixe
45
Como podemos ver, as relações causais não estão, de modo

nenhum, claras. Poderia ser: “a batida do carro” foi ocasionada por “pé no
acelerador”, “desvio do caminhão”, “o caminhão existe” e “caminhão em
movimento”? Certamente essas são algumas causas, mas suas relações
não são mostradas. O diagrama foi criado olhando o evento do modo como
o entendo, perguntando quais causas poderiam ser classificadas como
ação humana, métodos, materiais e máquinas e, depois, posicionando
essas causas na espinha de peixe, de acordo com a categoria à qual
pertencem, e não de acordo com a forma como estão causalmente
relacionadas. A teoria por trás desses diagramas de árvore é que, como
todos os eventos têm certos fatores causais, é possível encontrar as causas
raiz, procurando-as no conjunto predefinido disponibilizado. Se, por um
lado, essa teoria pode despertar a mente para certos tipos de raciocínio,
por outro lado, deixa de fornecer uma compreensão causal do evento. E,
sem essa compreensão, não é possível saber se as causas às quais você
atribui soluções, vão realmente afetar o problema definido.
Se usarmos o mesmo evento e criarmos um Gráfico da Realidade
Coletiva (FIGURA 2.4) podemos ver, claramente, as relações causais.
Acrescentei as categorias acima de cada causa, para enfatizar como o fato
de conhecer a categoria não tem nenhuma relevância.
Pessoal
Acelerador
pressionado
Máquina Causada(o)
por
Caminhão em
movimento
Método
Pé no
acelerador
Máquina Causada(o)
por
Carro
bateu
Material
Caminhão
existe
Pessoal Causada(o)
por
Caminhão
desviou
Pessoal
Direção foi
movida
Figura 2.4. Gráfico da Realidade Coletiva versus categorização
46
Falha 2. Não há dois esquemas de categorização que sejam iguais,

nem pode haver porque, como foi discutido no Capítulo 1, cada um
de nós tem uma forma diferente de perceber o mundo 2. Portanto,
temos diferentes esquemas de categorização e esta é a razão pela qual
existem tantos esquemas disponíveis no mercado. Quando solicitados
a categorizar um dado conjunto de causas, é muito difícil encontrar
um consenso em qualquer grupo. Por exemplo, em que categoria está
“botão pressionado”? Alguns vão achar que é equipamento; outros que
é ação humana; e alguns vão achar que é procedimento. Se você alguma
vez usou qualquer um desses métodos de categorização para encontrar
uma causa raiz, certamente você gastou muitas horas debatendo qual a
categoria correta para cada evento.
Falha 3. A ideia de que qualquer um pode criar uma lista de fatores
causais, capaz de incluir todas as causas possíveis, ou fatores causais
de todos os eventos humanos, deveria insultar nossa inteligência.
Pergunte-se se seu comportamento pode ser categorizado em uma
lista simples e depois pergunte se é igual ao de todas as pessoas no
planeta. O simples fato de que um método usa o termo “fator causal”
deveria ser um alerta de que ele não nos fornece uma causa específica
sobre a qual se possa agir, e sim um termo categorizador mais amplo,
que representa muitas causas específicas possíveis. No melhor dos
casos, funciona como uma lista de verificação de causas possíveis para
um determinado efeito, mas não fornece nenhuma relação causal. Já
que esse erro lógico é tão controverso para os que usam esse método,
surge a pergunta: por que esses métodos parecem funcionar para eles?
O que descobri, depois de falar com muitas pessoas que afirmam ter
sucesso usando esses métodos, foi que os métodos funcionam apesar de
tudo, por fornecerem alguma estrutura para o pesquisador experiente,
cuja mente provê as verdadeiras relações causais. Não é a metodologia
que funciona, e sim a experiência do pesquisador que, de fato, pensa
em termos causais. E embora esses métodos pareçam funcionar para
o pesquisador experiente, eles não conseguem comunicar a realidade
das relações causais. Essa incapacidade de comunicá-las, de forma
eficaz, impede a sinergia entre as partes interessadas, necessária para
compreender totalmente as causas do evento. Essa compreensão é
necessária para que se obtenha o consenso na hora de adotar soluções.
Falha 4. Esses modelos não oferecem um meio de mostrar como
sabemos que uma causa existe. Não há evidências para fundamentar
os fatores causais listados, então, não é raro que sejam incluídos alguns
desses fatores por razões políticas, sem nenhuma base nos fatos. Nesses
47
métodos, os melhores contadores de histórias, ou o patrão, sempre

conseguem o que querem e o problema se repete. Talvez isso ajude a
entender por que muitos gerentes, e os que se autodenominam líderes,
gostem desse método.
Falha 5. Os esquemas categorizadores restringem o pensamento
porque fazem o pesquisador deter-se diante da causa categorizada.
Alguns métodos reforçam essa falácia fornecendo um “dicionário de
causas raiz” para sugerir que se trata de uma causa bem definida e
reconhecida.
Falha 6. Os métodos de categorização perpetuam o mito da causa
raiz, já discutido no Capítulo 1, baseando-se na crença de que o que
buscamos são causas raiz, e de que as soluções são secundárias. Por
não identificarem as relações causais completas, esses métodos não
deixam claro quais as causas que podem ser controladas para evitar a
recorrência do problema; precisamos adivinhar e escolher quais fatores
causais são as causas raiz. Só após as causas raiz serem escolhidas somos
solicitados a identificar soluções. E, sem uma compreensão clara de todas
as relações causais, existentes entre a solução e o efeito primário, esse
método funciona por acaso e não por sua estrutura.
Falha 7. Como já mencionado, alguns desses métodos
categorizadores fornecem o chamado “sistema especializado” que inclui
soluções para uma dada causa raiz. Sistemas especializados podem
ser muito úteis para casos muito específicos, tais como uma linha de
produção de automóveis, onde a maioria das relações causais é conhecida
e tem uma longa história de repetitividade. Supor que se pode prover
um sistema especializado, aplicável a todos os problemas baseados
em eventos, parece-me uma incrível arrogância. Como pode alguém
presumir que conhece as relações causais, para todos os sistemas, suas
formas de inter-relacionamento, e também qual a melhor solução para
cada organização ou indivíduo? Cuidado com os vendedores.
Como se pode ver, considerando-se todas essas falhas, os diagramas
de árvores são centrados nas pessoas e não seguem os princípios de
causa-efeito discutidos no Capítulo 1.
O método dos Cinco Por Quês é inapropriado para analisar qualquer
evento complicado, mas pode ser bastante útil para problemas
menores, que requerem apenas uma discussão básica do evento.
Diferentemente dos outros métodos, identifica relações causais, mas
continua atrelado ao mito da causa raiz, pois primeiro encontra a causa
raiz, para depois atribuir-lhe soluções. Este método nunca deveria ser
48
usado para investigações formais de incidentes, mas é perfeitamente

aceitável para discussões informais sobre causas. Uma melhor
abordagem para problemas simples é o RealityCharting Simplified®,
um programa gratuito que segue a filosofia dos Cinco Por Quês, mas
utiliza uma lógica causal baseada em princípios.
Para saber mais sobre RealityCharting Simplified® acesse:
http://www.realitycharting.com/realitycharting/simplified
A análise de Pareto utiliza uma base de dados de erros para estabelecer,

estatisticamente, a frequência das diversas categorias de falhas. Este
processo apresenta muitos riscos sérios, alguns dos quais são discutidos
a seguir.
1) A exatidão de um gráfico de Pareto é limitada pela exatidão

dos dados utilizados para criá-lo. Se, para determinar as causas,
emprega-se uma ferramenta ineficaz, como os diagramas de
árvore, o gráfico de Pareto refletirá apenas as causas extraídas
dessa lista predefinida.
2) O princípio de causa-efeito determina que todas as causas e
todos os efeitos são parte de um mesmo conjunto contínuo.
Em muitos casos, algumas causas estarão estreitamente
ligadas, ou seja, próximas uma da outra. Por exemplo, a causa
“procedimentos não cumpridos” poderia ser provocada
por “procedimentos imprecisos”. Na análise de Pareto, essa
conexão causal se perde. O que vemos são ambas as causas:
“procedimentos não cumpridos” e “procedimentos imprecisos”
entre as causas principais, no mesmo nível de hierarquia. Então
terminamos trabalhando para solucionar os dois problemas
quando, na realidade, só seria necessário solucionar o problema
“procedimentos imprecisos”. Nesse exemplo, a visão incompleta
da realidade, oferecida pela análise de Pareto, pode ter
provocado o gasto de mais recursos do que seria necessário.
3) A análise de Pareto pode mascarar outras questões sistêmicas
maiores. Por exemplo, se a gestão de qualidade de uma empresa,
tornar-se disfuncional, podem ocorrer sintomas em várias áreas:
maus procedimentos, recursos inadequados, métodos obsoletos,
altos índices de falhas, moral baixa das pessoas, etc. A análise de
Pareto faz você ver todos os sintomas de um problema maior,
49
como causas, e perder tempo resolvendo os sintomas, em vez de

resolver o problema.
A narrativa é talvez o mais comum de todos os métodos, também
conhecido como o “método de preenchimento de formulários”. Esse
método foi discutido detalhadamente no Capítulo 1, mas por uma questão
de consistência, encontra-se resumido aqui. A primeira dificuldade dessa
abordagem é que você se baseia, inteiramente, na experiência e na
opinião dos autores dos relatórios, na hora de assegurar que as soluções
recomendadas estão ligadas às causas dos problemas. Não é fornecido um
mapeamento preciso entre o problema e as soluções recomendadas.
O propósito primário deste método é documentar a investigação e
as medidas corretivas. Em geral, os formulários são eficazes para captar
o “o que”, “quando” e “onde” do evento, mas existe pouca, ou nenhuma,
análise do problema. Consequentemente, as ações corretivas sugeridas
por este método, não conseguem evitar a recorrência dos problemas, na
maioria dos casos.
Com resultados tão imprecisos, cabe perguntar por que tantas
organizações continuam a usar este método. Há duas razões. Em primeiro
lugar, a maioria das organizações não mede a eficácia de suas medidas
corretivas e, portanto, essas organizações não sabem que são ineficazes.
Em segundo lugar, existe uma falsa crença de que todo mundo sabe
resolver problemas bem, e de que tudo que precisam é documentá-lo em
um formulário. Aquelas organizações que reconhecem que estão tendo
recorrências repetidas de um problema, em geral criam formulários mais
detalhados, que obriguem os usuários a seguir uma linha determinada de
questionamento, por acreditarem que, assim, surgirá uma solução eficaz.
Trata-se de uma falsa promessa, pois o processo de pensamento
humano não pode ser reduzido a um formulário. Na nossa tentativa de
padronizar o processo de pensar, restringimos nosso pensamento a um
conjunto predefinido de causas e soluções. O formulário tacitamente
sinaliza para o usuário “desligar” sua mente, preencher os espaços vazios
e marcar as caixinhas. Como isso limita a resolução eficaz de problemas,
os relatórios são incompletos e os problemas continuam a ocorrer.
A análise de árvore de erros normalmente não é utilizada como um
método de análise da causa raiz 3, principalmente, porque não funciona
bem quando ações humanas são inseridas como causas: a ampla taxa
de variação dos erros humanos possíveis impede resultados exatos.
Entretanto, funciona muito bem para definir sistemas de engenharia,
50
e pode ser usada como complemento das análises de causa raiz das
seguintes formas:
1) Para encontrar causas através da revisão das hipóteses e das decisões
determinadas durante o planejamento original do sistema;
2) Para determinar a probabilidade de determinados cenários causais; e
3) Para selecionar a solução, ou as soluções apropriadas.
Na Referência 3 é possível encontrar informações adicionais sobre

os vários métodos de análise de causas raiz, e como se integram com
métodos quantitativos, a exemplo da análise de árvore de erros.
Para ver essa referência acesse:
http://coach.realitycharting.com/_public/site/files/learning_
center_libr/RCA-and-Quantitative-Methods.pdf
A Análise de modos de erro e efeitos (AMEE) é algumas vezes
empregada para encontrar as causas da falha de um componente. Como
muitas das outras ferramentas aqui discutidas, pode ser usada para nos
ajudar a encontrar um elemento causal dentro de um Gráfico da Realidade
Coletiva. Entretanto, não funciona bem para sistemas ou problemas
complexos, porque não consegue mostrar relações causais baseadas em
evidências, além do modo específico de erros sob análise.
O RealityCharting® é diferente de todos os outros métodos e
ferramentas. É o único que, de fato, oferece uma representação gráfica
com evidências de todas as causas e de suas inter-relações. Com essa
compreensão clara da sua realidade, é fácil transmiti-la às outras partes
interessadas, e isso permite que essas pessoas adicionem suas realidades
e que desenvolvam uma visão geral de como as soluções vão evitar a
recorrência do problema.
Resumo
Embora as ferramentas tradicionais de análise de causa raiz
contribuam, com alguma estrutura, para o processo de resolução de
problemas humanos relacionados a eventos, esse levantamento mostra
o quanto são limitadas e como, muitas vezes, funcionam por acaso e não
por suas características. Os processos comuns de exposição narrativa e de
categorização são o produto de anos de evolução do nosso pensamento,
mas já está na hora de seguir adiante. O RealityCharting® está se tornando
51
o padrão para todas as análises de eventos, porque é o único processo

que compreende e acompanha os princípios de causa-efeito. Portanto, é
o único processo que permite, a todos os interessados, criar uma realidade
clara e comum para promover soluções eficazes, todas as vezes.
1) WILSON, Paul et al. Root Cause Analysis — A Tool for Total Quality
Management. Milwaukee: Quality Press, 1993.
2) CHURCHLAND, Paul M. The Engine of Reason, the Seat of the Soul. Cambridge:
MIT Press, 1996.
3) REISING, Larry; PORTWOOD, Brett. “Root Cause Analysis and Quantitative
Methods — Yin and Yang?” Apresentado na International System Safety
Conference, 2007.
52
3
Entendendo os princípios de
causa-efeito
As coisas não ocorrem sozinhas; elas têm uma causa.
—John F. Kennedy
Nada acontece sem uma causa. A noção de causa e efeito é

fundamental para todas as filosofias e principais religiões, mas ainda
continuamos apegados à ideia irracional de que “as coisas apenas
acontecem”. As pessoas que conseguem solucionar problemas de forma
efetiva entendem que não existe mágica; existem apenas causa e efeito
e aquilo que desconhecemos.
As relações de causa-efeito governam tudo o que acontece e,
portanto, são o caminho para a solução eficaz de problemas. Conhecendo
as causas, podemos encontrar algumas que estão sob nosso controle e
então modificá-las para atingirmos nossas metas e objetivos.
Há pelo menos 4.500 anos, a humanidade tem usado a noção
de causalidade para expressar eventos humanos.4 Infelizmente, não
conseguimos diferenciar o imenso poder do princípio de causa e efeito,
da simples noção de causalidade. Este capítulo o levará em uma jornada
rumo às profundezas da causalidade, como nunca antes foi documentado.
Ao levantar o véu, vemos quatro princípios de causa-efeito:
• Causa e efeito são a mesma coisa.
• Causas e efeitos são parte de um contínuo infinito de causas.
• Cada efeito tem pelo menos duas causas, uma em forma de ação
e a outra em forma de condição.
• Um efeito existe somente se suas causas existirem, no mesmo
contexto de espaço e tempo.
Examinaremos cada um desses princípios detalhadamente,
de modo a podermos construir um conjunto de ferramentas que
utilizem esses princípios, para compreender e documentar a realidade,
segundo uma forma de pensar totalmente nova.
53
Entendendo os princípios de causa-efeito
Após dar aula em uma pequena cidade da Georgia (EUA), fui

jantar em um restaurante local. Sentado sozinho, estava ocupado
observando as pessoas. Uma família jovem e seus amigos sentaram-se em
uma mesa ao meu lado. Eles tinham uma filha de mais ou menos nove
meses, sentada numa cadeirinha de bebê, junto do seu pai. Enquanto os
adultos conversavam, a criança fazia experiências com uma colher: batia
na sua cadeira, lambia, e batia mais. Após algum tempo, a criança
encostou-se ao lado da cadeirinha e, segurando a colher com o braço
estendido, deixou-a cair. Quando a colher caiu e saltou, ela ficou
impressionada. Olhou ao redor para ver se os adultos haviam presenciado
aquele incrível acontecimento. É claro que eles não tinham visto. Ela notou
que, de fato, eles não estavam prestando nenhuma atenção a suas incríveis
descobertas. “Qual o problema deles?” Pude ler no seu rosto.
Com um braço esticado e uma careta no rosto, ela tentou alcançar
a colher, mas sem sucesso. Depois de alguns resmungos e gritos, seu
pai a notou e devolveu a colher para sua mesinha. Ela sorriu e retornou
à brincadeira. Depois de bater com a colher, algumas vezes, ela decidiu
repetir o experimento de deixar a colher cair. Mais uma vez, a colher
caiu diretamente no chão. Não flutuou para cima como aqueles objetos
redondos coloridos, com os quais ela costumava brincar; essa coisa caiu
diretamente no chão e saltou. Mais uma vez, seu rosto dizia tudo. “Isso é
realmente incrível”! Viram isso?
Olhou para os adultos, buscando reconhecimento, e ficou surpresa
ao ver que ignoravam totalmente a profundidade de seus experimentos.
Mais uma vez, ela demandou a devolução do seu objeto, para continuar
testando os limites de sua compreensão. No decorrer da noite ela continuou
a aborrecer os pais, pedindo a colher e provou que objetos sólidos, quando
soltados de certa altura, sempre vão cair no chão – não importa se é uma
colher, ou purê de batatas, tudo cai sempre na mesma direção.
Enquanto observava esse simples acontecimento, vi uma criança
aprender como funciona a lei da gravidade – mas havia muitas coisas mais
acontecendo ali. A menina estava pondo em prática uma estratégia de
vida: estava usando sua capacidade de controlar as coisas e as pessoas,
para ampliar seu conhecimento do mundo.
E não é isso o que todos nós fazemos? Controlamos coisas e pessoas
para atingir nossos objetivos. Em um momento de clareza, entendi que
controlar causas é uma das nossas estratégias operacionais mais essenciais.
No processo de aprendizagem, identificamos relações causais (tais como:
as coisas sempre caem) e, através do controle de algumas causas, somos
54
capazes de atingir nossos objetivos. Aprendemos que, para obter um

efeito desejado, podemos atuar sobre um objeto, ou uma pessoa, e
fazer o efeito acontecer. Como a menininha, podemos aprender que, se
choramingarmos bastante, alguém vai satisfazer nossas necessidades.
Quanto mais específico for o nosso conhecimento sobre relações de causa-
efeito, associado com nossa capacidade de agir sobre as causas dessas
relações, maior será nossa habilidade de solucionar problemas. Qualquer
que seja a complexidade das relações causais sejam elas sentimentos, ou
fatos científicos, o processo de solucionar problemas é sempre o mesmo:
entender as relações causais, identificar sobre quais delas temos controle,
e atuar sobre elas de forma a atingirmos nossos objetivos.
No passado, os acadêmicos tentavam entender a causalidade
rotulando e categorizando diferentes tipos de causas. Advogados utilizam
causas próximas e causas prováveis. Engenheiros de segurança utilizam
causas superficiais, fatores causais, causas aparentes e causas raiz. Aristóteles
considerava quatro tipos de causas: eficientes, materiais, formais e finais,
que não fazem nenhum sentido no mundo de hoje. Pela categorização
criamos limites ou caixas que definem a categoria, com base em nosso
próprio sistema de crenças. Pelo fato de termos sistemas de crenças
diferentes, os modelos de categorização estabelecem, imediatamente,
um ambiente belicoso. Para evitar isso, meu objetivo aqui é discutir os
princípios de causa e efeito, sem categorizá-los, a não ser quando for
necessário, para efeitos de compreensão dos princípios de causalidade.
Então, o que é uma causa e o que é um efeito? E, o que é mais
importante, qual é sua relação com a realidade? Essa simples noção de
causa e efeito é bastante fácil de ser compreendida, como a criança fez
através do experimento de deixar a colher cair. Entretanto, como vamos
descobrir neste capítulo, há muito mais sobre essa ideia fundamental,
do que jamais foi explicado antes. Vamos examinar os quatro princípios
da causalidade, de modo a entender sua estrutura e a forma como se
apresentam.
O princípio de causa-efeito
O princípio de causa e efeito tem quatro premissas importantes:
1) Causa e efeito são a mesma coisa.
2) Cada efeito tem no mínimo duas causas, uma ativa e uma
condicional.
55
3) Causas e efeitos são parte de um conjunto contínuo infinito de

causas.
4) Um efeito só existe se suas causas existirem, no mesmo contexto
de espaço e tempo.
Causa e efeito são a mesma coisa
Quando observamos de perto causas e efeitos, vemos que uma
“causa” e um “efeito” são a mesma coisa, ou como outros estabeleceram,
uma única coisa pode ser tanto uma causa quanto um efeito. Diferem
apenas pela forma como os percebemos ao longo do tempo. Quando
começamos com um efeito e perguntamos por que ocorreu, encontramos
uma causa; mas se perguntarmos por que, novamente, o que ainda agora
era uma causa, torna-se um efeito. Isso é mostrado na FIGURA 3.1 onde
estão listadas uma coluna de efeitos e uma coluna de causas (ler da
esquerda para a direita e de cima para baixo).
Efeitos Causas
Lesão Causada(o) por Queda
Queda Causada(o) por Escorregou
Escorregou Causada(o) por Superfície molhada
Superfície molhada Causada(o) por Válvula com vazamento
Válvula com vazamento Causada(o) por Falha na vedação
Falha na vedação Causada(o) por Sem manutenção
Figura 3.1. Exemplo de lesão
Observe como a causa de um evento torna-se o efeito, quando

se pergunta “por que” novamente. A causa da “lesão” foi uma “queda” e
quando se pergunta “por que” houve a queda, ela vira um efeito e sua
causa é “escorregou”. Essa relação continua enquanto perguntarmos “por
quê”.
Ao perguntar o porquê de um dado efeito, nem sempre concordamos
com a resposta, pois cada um tem sua própria perspectiva. Outros
talvez percebam uma causa ou um efeito de maneira diferente, ou mais
profundamente, se tiverem uma melhor compreensão das relações
causais. Por exemplo, sabemos que temos uma gripe porque sentimos
dor no corpo e tossimos, mas um médico sabe que temos uma gripe,
56
quando pode identificar um vírus em uma lâmina de microscópio. O

efeito é o mesmo, mas o conhecimento das causas é bastante diferente,
dependendo da percepção e do conhecimento do observador.
Saber que causa e efeito são a mesma coisa, apenas vistos de uma
perspectiva temporal diferente, ajuda-nos a compreender a razão pela qual
pessoas diferentes podem olhar para a mesma situação e ver problemas
distintos. Na verdade, elas estão percebendo diferentes segmentos de
tempo do mesmo evento. Se tratarmos cada perspectiva, como uma peça
de um quebra-cabeça, podemos parar de discutir e trabalhar para juntar
as diferentes peças.
Compreendendo que causa e efeito são a mesma coisa, apenas vistos
de diferentes perspectivas, podemos vislumbrar o próximo princípio.
Para ajudar a entender melhor este princípio, acesse:
http://coach.RealityCharting.com/Book/Exercise3.1
Cada efeito tem pelo menos duas causas, na forma de ações condições
Causas não são parte de uma cadeia linear, como anteriormente
descrito; são mais como uma rede de pescar. Como se pode ver na FIGURA
3.2., cada efeito tem duas ou mais causas, e essas causas vêm em forma
de condições e ações. Ou seja, algumas causas (condições) existem como
uma condição anterior ao efeito, enquanto outras causas (ações) parecem
estar em movimento, ou ativas. O elemento fundamental de tudo que
acontece é uma simples relação causal formada por um efeito, provocado
por, pelo menos, uma causa condicional, e por no mínimo uma causa
ativa.
Causa
ativa
Causada(o)
por
Efeito
Causa
condicional
Figura 3.2. O conjunto causal
57
Definições
Ações são causas que interagem com condições para causar um

efeito.
Condições são causas que existem, em um tempo anterior a uma
ação, e juntam-se com essa ação, para causar um efeito.
Conjunto causal é o elemento causal fundamental de tudo o que
acontece. É constituído de um efeito e de suas causas imediatas,
que representam uma única relação causal. As causas consistem,
no mínimo, de uma ação e uma ou mais condições. Conjuntos
causais, assim como causas, não podem existir sozinhos. São
parte de um conjunto contínuo de causas, sem começo, nem fim.
Vale destacar que as condições, embora sejam geralmente estáticas

ou passivas, podem estar em estado de movimento e têm vida muito curta,
tal como um joelho movimentando-se em alta velocidade. Por exemplo, a
condição de um joelho em alta velocidade, quando combinada com uma
ação de impacto no chão, resulta em rótula quebrada.
Ao compreender esse princípio, sabemos que devemos procurar duas
ou mais causas, cada vez que perguntamos “por quê”. As ações são as causas
mais facilmente identificáveis, enquanto as condições são muitas vezes
ignoradas. Se pudermos ver as condições, em geral percebemos que várias
condições vêm juntamente com uma ação, para causar algum efeito, como
no caso do incêndio, no exemplo da FIGURA 3.3.
Ação
Riscar o
fósforo
Condição
Fósforo
existe
Condição Causada(o)
por
Incêndio
Condição
Material
combustível
Figura 3.3. Exemplo de

condições e ações Condição
Oxigênio
presente
58
Quando perguntamos “por que incêndio”, vemos que três condições

existem - “existe fósforo”, “o material é combustível” e “oxigênio está
presente”. O fogo é criado no momento em que se risca o fósforo. Nesse
exemplo, “riscar o fósforo” é a ação, e assim que se risca o fósforo ocorre
o incêndio. São necessárias todas as três condições para criar o incêndio.
Para saber mais sobre este princípio, acesse:
Causas e efeitos são parte de um conjunto contínuo infinito de causas
Quando observamos a estrutura da cadeia de causas criada ao se
perguntar “por que”, somos levados a trilhar um caminho linear de causas.
As causas apresentadas na FIGURA 3.1 foram reorganizadas na FIGURA
3.4, para representar uma cadeia linear de causas. Essa cadeia de causas
parece continuar crescendo, enquanto continuamos a perguntar “por
que” e obter respostas. Então, onde começa e onde termina essa cadeia?
Na resolução de um problema baseado em eventos, sempre
começamos com um efeito significativo, que queremos evitar que se
repita, e terminamos no nosso “ponto de ignorância”. Nosso ponto de
ignorância é onde podemos admitir, honestamente, que não sabemos
“por quê”.
Estar diante de uma realidade que tem um conjunto de causas sem
fim, é algo que temos muita dificuldade de aceitar e isso é, provavelmente, o
motivo pelo qual paramos de perguntar “por que” muito cedo, e adotamos
estratégias mais simples, tais como categorização e narrativa. Estruturado
para encontrar a resposta certa, o cérebro humano simplesmente não
consegue lidar com “não saber”1, então, criamos respostas mesmo quando
não existem. Isso ocorre principalmente em grupos, pois não queremos
nos sentir envergonhados.2
Causas ocultas Causas ocultas Causas ocultas Causas ocultas Causas ocultas
Lesão Queda Escorrego Superfície Válvula com Defeito na

Cp Cp Cp molhada Cp vazamento Cp vedação
Cp = Causada(o) por
Figura 3.4. Um conjunto contínuo de causas
59
Onde começar, é uma função da nossa própria percepção. Se, neste

exemplo, sou a pessoa responsável pela manutenção da válvula, posso
decidir começar a perguntar “por que”quando a válvula vazar ou a vedação
falhar. Se eu fosse o engenheiro de segurança, meu maior interesse seria
prevenir uma nova ocorrência da lesão e, provavelmente, começaria a
perguntar “por que” a partir daí.
E se eu for a pessoa machucada? Meu interesse pode ser a dor, então
meu ponto de partida seria antes da “lesão”, no efeito da “dor” e teríamos
uma cadeia de causas começando por “dor”, como na FIGURA 3.5.
Causas ocultas Causas ocultas Causas ocultas Causas ocultas Causas ocultas
Dor Lesão Queda Escorregou Superfície Válvula com

Cp Cp Cp Cp
molhada Cp
vazamento
Cp = Causada(o) por
Figura 3.5. Um novo conjunto contínuo de causas
Para nossa conveniência, chamaremos o ponto inicial de “efeito

primário”.
Um efeito primário é qualquer efeito que não queremos que ocorra,
e pode existir em qualquer ponto do conjunto de causas.
O efeito primário não é um ponto universal que precisamos descobrir.
É um ponto na cadeia de causas, onde escolhemos nos concentrar e
começar a perguntar “por quê”. Esse ponto pode ser mudado, a qualquer
momento em que precisarmos mudar nosso foco. Podemos ter mais de
um efeito primário para um dado evento, como será discutido adiante.
Saber que causas e efeitos são parte de um contínuo infinito de
causas, ajuda-nos a entender que, onde quer que iniciemos a análise do
nosso problema, estaremos sempre no meio de uma cadeia de causas.
Isso nos ajuda a entender que não há um lugar certo para começar. Como
em um quebra-cabeça, podemos começar o processo de resolução de
problemas em qualquer ponto e, ainda assim, terminar com um quadro
completo. Isso evita as discussões usuais sobre quem está certo e permite
que nos concentremos em encontrar causas. Em vez de discutir sobre
qual é o problema, como normalmente fazemos, já sabemos que todas as
60
causas estão, de alguma forma, conectadas no tempo, então precisamos

apenas descobrir as relações entre elas.
Mas, de acordo com o segundo princípio, as causas não são
lineares. Elas se ramificam em pelo menos duas causas, cada vez que
perguntamos o porquê de um efeito. À medida que começamos a
explorar as possibilidades, vemos que as causas são parte de um conjunto
ilimitado, sempre em expansão. A FIGURA 3.6 mostra o que ocorre cada
vez que perguntamos “por quê”: obtemos um conjunto sempre crescente
de causas. Se um incêndio tem quatro causas, e cada uma delas tem
quatro causas, podemos ver que o conjunto total de causas cresce,
exponencialmente, até atingir proporções infinitas.
Por quê? Causa /

Efeito
Causa /
Efeito
Por quê? Causa /
Efeito
Causa /
Efeito
Por quê? Causa /
Efeito
Causa /
Efeito
Causa /
Por quê? Causas aumentam quando perguntamos por quê Efeito
Causa / 2 Mínimo 4 8 16 32
Efeito
Por quê? Causa /

Efeito
Causa /
Efeito
Por quê? Causa /
Efeito
Causa /
Efeito
Por quê? Causa /
Efeito
Causa /
Efeito
Causa /
Efeito
Figura 3.6. Conjunto infinito de causas
61
Quando vemos esse conjunto de causas sempre crescente, ficamos

imediatamente atordoados com o excesso de informações, e a mente não
consegue lidar com isso.
A razão pela qual não vemos o conjunto infinito de causas no nosso
mundo, é que aprendemos a filtrar e eliminar a maioria das causas. Fazemos
isso, naturalmente, atribuindo prioridades e focando em certos caminhos
causais. Permitimos que apenas algumas causas sejam reconhecidas pela
nossa mente consciente. Mas, apesar de tudo, o conjunto infinito continua
lá. Podemos dizer que esse conjunto define a realidade mas, só podemos
enxergar parte dele, por sermos limitados por nossos conhecimentos,
nossa falta de interesse, nosso tempo disponível e nossas soluções
favoritas; as limitações naturais da nossa mente e da nossa linguagem não
nos permitem vê-lo inteiramente.
Todos esses filtros sufocam a atitude questionadora com a qual
nascemos.
Se examinarmos cada uma dessas limitações, veremos que nosso
nível de conhecimento limita nossa habilidade de conhecer muitas causas.
Por exemplo, se tivéssemos que perguntar“por que existe gravidade”, nossa
ignorância impediria uma resposta e, por consequência, não poderíamos
continuar nesse caminho causal. Precisaríamos parar e dizer: “eu não sei.”
Nosso nível de interesse também determina nossa capacidade de
conhecer causas. No exemplo do incêndio, no qual o oxigênio foi listado
como uma causa, poderíamos perguntar: “por que oxigênio”, mas não o
fazemos porque encontraremos a resposta imediata “quem se importa?”
Sabemos que essa condição está fora do nosso controle nessa situação e,
portanto, não tem nenhum valor para nós.
A falta de tempo nos impede de explorar cada caminho causal, nos
nossos problemas quotidianos. Nosso tempo é limitado pelo nosso senso
de importância, ou pelo nosso maior ou menor desejo de investigar o
problema. Isso leva a uma estratégia de recorrer a experiências passadas,
para verificar se já encontramos o mesmo problema antes. Se isso ocorreu,
tendemos a procurar as soluções que funcionaram antes e implementá-
las. Muitas vezes, não identificamos o problema, nem perdemos tempo
tentando entender as causas; simplesmente identificamos o problema
de forma categorizada, tal como erro humano, e impomos nossa solução
favorita, tal como punição, ou novo treinamento.
As limitações físicas da mente restringem nossa habilidade de
armazenar muitos pensamentos ou ideias ao mesmo tempo. George
Miller, em 1956, em um artigo na Psychological Review, foi quem
primeiro mostrou que os adultos só conseguiam guardar, na sua mente
62
consciente, em torno de sete informações (dados), ao mesmo tempo. A

variabilidade desse número é de “mais ou menos dois”. Por exemplo, em
geral conseguimos somar alguns números na nossa cabeça, sem recorrer
a lápis e papel: 46+54 =100. Da mesma forma, é bastante fácil lembrar-se
de um número de telefone com sete dígitos, mas um número interurbano
de dez dígitos, ou a soma de vários números de três algarismos, em geral
exige lápis e papel. Nossa capacidade mental consciente é limitada a um
pequeno número de pensamentos e, mesmo assim, tentamos solucionar
questões incrivelmente complexas sem escrevê-las. No processo, deixamos
de fornecer detalhes e informações-chave.
A capacidade de lidar com apenas sete (±2) informações de cada
vez, talvez explique por que se acredita que a causa raiz aparece depois
de perguntar cinco vezes “por quê”. Embora tenhamos uma incrível
capacidade de armazenamento no cérebro, nossa memória operacional
e nosso pensamento consciente atual são muito limitados.
Diante dessa séria limitação e dos problemas que a linguagem
apresenta (discutiremos mais sobre isso depois), necessitamos uma
ferramenta, ou um auxílio linguístico, para reter nossos pensamentos. Essa
ferramenta teria que permitir a representação de um conjunto infinito de
ideias; teria que ser clara e simples de usar. Se pudéssemos desenvolver
tal ferramenta para a resolução de problemas e para, de alguma forma,
identificar todas as causas de um evento, poderíamos usá-la para nos
ajudar a decidir como melhor resolver nossos problemas complexos. Essa
ferramenta não existia antes do RealityCharting®.
É importante lembrar que, mesmo se a nossa mente filtrar
naturalmente, ou nunca for capaz de conhecer muitas das causas dos
problemas, as causas existem, apesar de tudo. Talvez a maior lição que
aprendi com os meus estudos da resolução dos problemas humanos é
que, acima de tudo, temos que ser humildes, pois a única coisa de que
se pode ter certeza, diante do conjunto infinito de causas, é de que não
temos a mínima ideia do que está acontecendo.
Esse princípio ajuda-nos a entender o velho ditado: “quanto mais sei,
mais sei que nada sei”. Como podemos ver, a partir dessa estrutura causal
básica, cada vez que perguntamos “por que”, obtemos pelo menos duas
respostas e, em algum ponto ao longo de cada caminho causal, chegamos
ao nosso ponto de ignorância, no qual não temos mais respostas. Mas, por
causa desse princípio, sabemos que existem no mínimo mais duas causas
– só não sabemos quais são.
Para saber mais acesse:
63
Um efeito existe, apenas, se suas causas existirem no mesmo ponto do

espaço e do tempo
As relações de causa-efeito existem com ou sem a mente humana,
mas nós as percebemos em relação ao tempo e ao espaço. A partir da
observação, vemos que um efeito só existe, se suas causas existirem no
mesmo ponto do espaço e do tempo. Por exemplo, a colher da garotinha
caiu no chão devido a, pelo menos, três causas: a gravidade, a condição
de segurar a colher a certa altura e a ação de deixá-la cair. Se essas causas
não tivessem ocorrido, ao mesmo tempo e no mesmo lugar, a colher não
teria caído. Se a colher está no chão, está em outro espaço e não pode cair;
ou se a menina não soltasse a colher, ela nunca teria caído.
Cada efeito que observamos no mundo físico é causado pela reunião
de, pelo menos uma causa ativa, com causas condicionais existentes no
mesmo espaço relativo. Uma relação causal é constituída por causas
condicionais, com uma história de haver existido no tempo que, em um
dado momento, se combinam com outra causa, para criar um efeito. Se
fôssemos capazes de ver o tempo “em quadro fixo”, veríamos, por exemplo,
um prego sustentado por uma mão e a cabeça de um martelo batendo no
prego, para causar o efeito de duas tábuas pregadas uma à outra. O prego,
a mão, o martelo, o carpinteiro, o braço forte e a madeira, todos existem
como causas condicionais, no mesmo lugar e no mesmo momento em
que o martelo golpeia o prego, fazendo-o atravessar as duas tábuas.
Uma das maiores dificuldades para compreender essa relação de
tempo e espaço é o fato de que não vemos o mundo em câmera fixa.
O mundo que percebemos é um conjunto linear contínuo de causas,
todas atuando simultaneamente, como os fotogramas de um filme. Até
nossa linguagem nos impossibilita de expressar nossos pensamentos de
outra forma que não seja uma sequência linear de natureza temporal. Por
exemplo, no meio do incêndio existem muitas causas não identificadas,
que vão e vêm em velocidade. Se dermos um passo atrás e olharmos
para o todo, talvez vejamos algo diferente, como demonstra o exemplo
a seguir.
Como o oxigênio existe neste planeta há mais ou menos 2,3 bilhões
de anos, e está sempre presente na nossa atmosfera, na FIGURA 3.7 é
representado como um elemento que se estende por um longo período
de tempo. Os retalhos embebidos em óleo combustível, provavelmente
existiram apenas por um curto período de tempo. Supondo-se que os
fósforos existiam na sala perto dos retalhos, por um período de tempo
ainda mais curto, risca-se um dos fósforos perto dos retalhos, e tem-se,
64
como efeito, um incêndio. Poderíamos dizer que ações são causas que
reúnem as condições, desde que se entenda que “reunir” não implica
movimento físico. Condições são causas que existem antes de uma ação,
e que são exigidas para que o efeito ocorra. Como os ingredientes de
uma sopa, cada componente é uma condição; e não se trata de uma sopa
até que o cozinheiro diga que é uma sopa. Nesse momento, a mistura
torna-se sopa, até ser consumida.
Ação
Riscar fósforo
Efeito
Incêndio
Espaço = Mesmo
Condição
Fósforo
Condição
Retalhos sujos de óleo
Condição
Oxigênio
Tempo = -10 Tempo = 0 Tempo = 10

Passado Presente Futuro
Figura 3.7. Exemplo do incêndio como uma função do tempo
65
Quando perguntamos o porquê de um efeito primário, nosso

pensamento linear em geral oferece apenas uma resposta. Entretanto,
como já visto antes, cada efeito é criado por, pelo menos, duas causas
(condicional e ativa) ocorrendo juntas. Cada uma dessas causas,
condicionais e ativas, precisa estar associada ao mesmo “onde” e “quando”
para que o efeito ocorra. Se não identificarmos essa relação de tempo e
espaço, a relação causal não é válida.
Existe também um componente temporal para o elemento
causal. Para o exemplo acima representamos o riscar do fósforo como
“instantâneo”. Entretanto, se nosso efeito primário é algo como “Existe
Estrada”, causada por “Estrada Construída” (Ação) + “Existe Asfalto”
(Condição),” etc., o intervalo temporal para a causa ativa é muito maior
do que no caso do incêndio. Ver FIGURA 3.8.
Ação
Estrada construída
Efeito
Estrada existe
Espaço = Mesmo
Condição
Mão de obra
Condição
Asfalto
Condição
Terreno
Tempo = -10 Tempo = 0 Tempo = 10

Passado Presente Futuro
Figura 3.8. Exemplo de intervalo de tempo
66
O que torna a causa válida para um dado elemento causal, é que

todas as causas nesse elemento, existem no mesmo período de tempo,
onde o período de tempo é relativo às causas determinadas. Depois dessa
discussão, fica óbvio que não é nada fácil comunicar esses conceitos
simples, porque tudo é relativo e nossas mentes têm dificuldade de
processar mais de um conceito ao mesmo tempo, e nossa linguagem
reflete isso. Todas as linguagens modernas nos encaminham ao longo de
uma linha de tempo linear, do passado para o presente; não permitem
ramificações de condições e ações. Desconfio que, se pensássemos dessa
forma, a linguagem teria sido desenvolvida de modo a permitir a discussão
do conjunto infinito de causas; mas, somos realmente criaturas primitivas,
e gostamos de manter as coisas simples. Até mesmo a noção de infinito,
é difícil para a maioria das pessoas, portanto é compreensível que nossa
linguagem reflita um padrão de pensamento causal linear simples, sem
ramificações em causas condicionais e causas ativas.
Para divertir-se um pouco com esses princípios, acesse:
Dentro do princípio de causa-efeito: passos de bebê
Se examinarmos o interior da dinâmica de relações causais,

começaremos a ver que o conjunto contínuo infinito de causas, não
apenas se expande ao longo das duas extremidades da linha de tempo
– e expande-se exponencialmente, cada vez que perguntamos “por que”
– mas também que existem sempre causas entre as causas. Se mudarmos
o período de tempo relativo de cada elemento causal, para um período
mais curto, veremos causas mais detalhadas.
No nosso exemplo da lesão das FIGURAS 3.1 e 3.2 dissemos que a
causa da lesão foi uma queda. Mesmo que essa declaração seja verdadeira,
existem várias causas possíveis entre a lesão e a queda. O exemplo da
FIGURA 3.9. mostra as causas entre causas e os ramos do caminho causal.
Quanto mais de perto olharmos, e quanto mais perguntarmos “por que”,
mais causas iremos encontrar entre as causas. A compreensão disso exige
uma pergunta: até onde devemos ir quando perguntamos “por quê”? A
resposta simples é que você deve sempre ir até seu ponto de ignorância,
ou até decidir parar. A decisão de interromper as perguntas deve ser
baseada na relevância do problema, e na sua capacidade de encontrar a
melhor solução.
67
1º olhar:
Pulso Causado
por
Pessoa
quebrado caiu
Mão aparou Etc.

2º olhar:
Causado
por
queda
Pulso Causado
por
quebrado
Pessoa Causado
por
Etc.
caiu
Mão aparou Causado

por
Etc.
queda
Excesso de Causado
3º olhar: força
por
Pulso Causado Peso do Causado

por
Etc.
por
quebrado corpo
Posição do Causado
por
Etc.
pulso
Pessoa Causado
por
Etc.
caiu
Mais passos de bebê...
Você pode adicionar

mais passos de bebê? 4º olhar...
Figura 3.9. Identificar causas entre as causas
68
As limitações da nossa capacidade de entender o conjunto infinito

de causas, também se aplicam à nossa incapacidade de identificar
todas as causas entre as causas. Cada relação causal pode ser quebrada
em pedaços, cada vez menores, a cada redução do período de tempo
de referência. Chamo essas causas de “causas passos de bebê” porque
são como os passos de bebê que damos no processo de aprender a
correr. Eles estão lá, mas são esquecidos ou desconhecidos por todos os
observadores.
As limitações da nossa capacidade de entender o conjunto infinito
de causas, também se aplicam à nossa incapacidade de identificar todas as
causas entre as causas. Cada relação causal pode ser quebrada em pedaços,
cada vez menores, a cada redução do período de tempo de referência.
Chamo essas causas de “causas passos de bebê” porque são como os passos
de bebê que damos no processo de aprender a correr. Eles estão lá, mas são
esquecidos ou desconhecidos por todos os observadores.
Os “passos de bebê” são encontrados quando olhamos entre as causas,
mas esses são em geral fugidios. Quanto mais perguntamos “por que”, mais
próximos ficamos da compreensão de relações causais específicas; mas o
fato é que nunca conheceremos todas elas. Um bom exemplo disso é o
uso de antibióticos hoje em dia. Quando foram introduzidos, os antibióticos
conseguiam destruir quase todas as bactérias que queríamos erradicar. Hoje,
algumas bactérias só podem ser controladas por um único antibiótico, e os
cientistas estimam que, brevemente, essas bactérias não serão destruídas
por nenhum antibiótico.
Quando os cientistas começaram a utilizar antibióticos, desenvolveram
um modelo teórico de como uma bactéria afeta o corpo. Depois de entender
a maioria das relações causais, eles encontraram uma forma de controlar
algumas das causas, de maneira que a bactéria fosse destruída dentro do
corpo. Isso produziu o efeito desejado de voltar a um estado saudável, mas
havia outras causas atuando. As bactérias estão em contínua evolução
e mudando sua configuração genética, como resultado de influências
ambientais. Os cientistas continuam a redefinir seu modelo teórico, mas o
fato é que eles não entendem todas as relações causais.
Muitas vezes sabemos o suficiente sobre as relações causais que
provocam a ocorrência de certos efeitos, mas não sabemos todas as
causas. Precisamos conhecer mais causas do câncer, antes de podermos
esperar uma cura efetiva. Quando esse dia chegar, nossos métodos atuais
provavelmente vão parecer tão bárbaros, quanto os antigos procedimentos
de sangria nos parecem hoje.
69
Quando for identificar causas, tente ir até o nível que lhe forneça a
melhor compreensão da relação causal. Esse nível pode variar, de acordo
com nossas necessidades.
Para ajudá-lo a internalizar este conceito, faça o exercício na página a
seguir: http://coach.RealityCharting.com/Book/Baby-Steps
Linguagem linear, pensamento linear
Com uma nova visão das relações de causa-efeito, vamos analisar

com mais profundidade a narrativa e a linguagem. Narrativas, nossa
principal forma de comunicação, conflitam com o princípio de causa-
efeito de três formas:
1) Narrativas começam no passado, enquanto relações causais

começam no presente.
2) Narrativas são lineares, enquanto as relações causais seguem as
ramificações do conjunto infinito.
3) Narrativas usam inferência para transmitir sentido, enquanto
relações causais legítimas exigem evidência clara da existência
de cada causa.
Vamos examinar uma história simples para ver como esses

conflitos são prejudiciais.
Um menino deficiente perdeu o controle do seu carrinho
deteriorado e desceu ladeira abaixo, numa corrida louca, até bater
na menininha cega que estava perto do bebedouro, ao lado da Sra.
Goodwin. O menino ficou no carrinho todo o tempo, mas não se
machucou. A mãe dele jamais deveria tê-lo deixado sozinho, sem
supervisão. A causa raiz da lesão da menina foi um erro humano.
Histórias começam no passado
Como se pode ver, a história começa no passado, no alto da ladeira,
e se desenvolve ao longo do tempo, do passado para o presente, do início
da corrida, até o final, do estado de segurança, até o problema constatado
da lesão. O conflito que isso cria é que, indo do passado para o presente,
não vemos as relações causais ramificadas de ações e condições. Se
pudéssemos saber cada causa desse exemplo, veríamos um diagrama de
relações de causa-efeito semelhante à FIGURA 3.6. Veríamos um conjunto
70
sempre crescente de causas, começando com a lesão e indo em direção

ao passado. Para expressar o que sabemos causalmente no formato de
história, primeiro teríamos que descrever todas as causas no lado direito
do diagrama, ou seja, começando no passado.
Nossa linguagem e as regras da narrativa simplesmente não
permitem isso. Não podemos descrever dezesseis causas, e em seguida
contar o que estas provocaram, e assim por diante. Ninguém ficaria
quieto para ouvir uma história contada assim, porque narrativas são sobre
pessoas, lugares e coisas, como função linear do tempo.
Narrativas são lineares

Ao olhar para essa narrativa simples, ou para qualquer narrativa,
verificamos que nossa linguagem nos deixa restritos a um caminho
linear, através do tempo e do espaço. As histórias vão de A para B para
C, linearmente, sem considerar a ordem das relações causais. Ficamos
sabendo do menino que perde o controle do seu carrinho, que desce a
ladeira e bate na menininha cega. Não existe nenhum conjunto sempre
crescente de causas ramificadas, descrito como aqueles da FIGURA 3.6.
Podemos escapar dessa linearidade e expressar ramificações se
usarmos as palavras “e” e “ou”, mas as regras da gramática dizem que não
devemos usar essas conjunções em excesso. O melhor que podemos
conseguir é um ou dois ramos para cada frase. O conflito surge porque
o princípio de causa-efeito impõe um conjunto infinito de causas, para
cada coisa que acontece, enquanto as narrativas são criadas e expressadas
linearmente.
Uma narrativa quer seja uma história antiga, ou a descrição de
eventos recentes, é uma compreensão linear de um evento numa
sequência temporal do passado para o presente e ignora, totalmente, o
princípio de causa-efeito.
Por não entendermos as causas ramificadas do conjunto infinito,
usamos nossa própria compreensão causal que geralmente centra-se nas
causas ativas. Na Referência 3 há uma discussão extensiva desse efeito.
Como não conseguimos ver as condições como causas, nós as ignoramos
e focamos, principalmente, em um conjunto linear de causas ativas,
muitas vezes iniciadas por pessoas.
Narrativas usam inferência para sugerir causas
Dado que boas narrativas nos fornecem uma percepção correta do
que aconteceu, precisamos investigar como isso ocorre, à luz dos conflitos
acima mencionados. A palavra-chave, aqui, é “percepção”. Quando lemos
71
ou ouvimos uma narrativa, nossa mente provê a maioria das informações.1

Enquanto lemos, ou ouvimos as palavras, nossa mente se ocupa criando
imagens. Essas imagens são criadas a partir de experiências passadas e
reunidas em uma sequência de eventos.
Como a sequência de eventos (a história ou narrativa) não expressa
as causas ramificadas do conjunto infinito, precisamos compensar isso
de alguma forma e o fazemos por inferência. Inferimos causas que não
são relatadas na narrativa. Por exemplo, lemos que o menino deficiente
perdeu o controle do seu carrinho. Como não foi apresentada nenhuma
causa, para explicar por que ele perdeu o controle, podemos inferir
qualquer coisa que nos vier à mente, e fazemos exatamente isso. A perda
de controle foi causada pela sua deficiência? Talvez, e muitas pessoas
podem fazer essa suposição, mas seria um equívoco.
Além do mais, as narrativas inferem causas pelo uso de preposições
tais como “dentro”, “sobre”, “com”, etc. Preposições e conjunções, por
definição, fazem uma inferência sobre a relação entre as palavras, e
a relação fica a cargo do leitor. A palavra “e” é muitas vezes usada para
significar “causou”. Nesta história lemos que o menino perdeu o controle
do carrinho e que o mesmo desceu a ladeira, significando que a perda de
controle fez o carrinho disparar ladeira abaixo. Dentro desse“e”encontra-se
o potencial para muitas relações causais e a interpretação fica por conta
do leitor. Para mim, o “e” entre perdeu o controle e disparou ladeira abaixo
é, obviamente, um mecanismo de freio quebrado, enquanto outra pessoa
pode perceber a perda de controle por um menino paraplégico como a
causa, e alguém mais pode imaginar o carrinho batendo numa pedra,
que faz o carrinho virar bruscamente. Por não expressarmos causalmente
os acontecimentos, cada palavra na narrativa permite ao leitor saber
mais sobre o evento do que a história conta – permite que ele (ou ela)
interprete a história do seu ponto de vista tendencioso, que não descreve,
necessariamente, o que de fato ocorreu.
No final das contas, cada um de nós pensa que sabe o que aconteceu,
mas realmente não sabemos, pois as histórias não descrevem o conjunto
completo das relações causais. Nossa linguagem linear e o pensamento
linear subjacente, nos impedem de ver e expressar o que realmente
acontece em uma determinada situação. Se associarmos isso à noção de
senso comum, e à falsa crença em uma realidade única, obtemos as causas
de uma comunicação deficiente e da solução ineficaz de problemas, que
prevalecem em todos os campos das atividades humanas. Podemos,
então, entender por que quase todas as reuniões destinadas à tomada
de decisões, vêm sempre acompanhadas de conflitos e discussões.
72
O que necessitamos é alguma forma de comunicar e reunir as

relações causais, que cada um traz para a discussão. Evitando a narrativa
e conhecendo o conjunto causal para o problema em questão, podemos
sempre encontrar soluções eficazes. Imaginem o que aconteceria se os
políticos tivessem que criar um Gráfico da Realidade Coletiva antes de
formular leis para resolver um problema.
O princípio de causa-efeito define a realidade
Compreender o princípio de causa-efeito nos permite conhecer a

estrutura básica que a realidade deve seguir. Conhecer isso nos permite
representar qualquer situação usando causas – tudo o que precisamos
fazer é preencher os espaços em branco. Por saber que as causas são
parte de um conjunto contínuo infinito, temos o conhecimento de que,
em qualquer ponto onde começarmos a trabalhar em um problema,
estaremos sempre no meio. Como causas e efeitos são a mesma coisa,
podemos nos deslocar para frente ou para trás, ao longo do conjunto
contínuo de causas, na medida em que aprendermos mais sobre as
relações causais do nosso problema. Com essa flexibilidade, eliminamos
as discussões tolas sobre qual é realmente o problema. Todas as ideias são
aceitas e alinhadas causalmente no tempo, do presente para o passado.
Ao procurar uma causa ativa e causas condicionais para cada efeito,
conseguimos um quadro mais claro do problema e de suas causas.
Se compreendermos a noção de um conjunto infinito de causas, não
estaremos mais restringidos pelos nossos próprios paradigmas. Sabemos
que cada causa é como uma peça de um quebra-cabeça, e a perspectiva
de cada indivíduo contribui com um novo conhecimento das causas. Com
essa compreensão, a tarefa passa a ser a de reunir todas as perspectivas
em vez de ficar “batendo boca” sobre quem tem as perspectivas corretas.
Compreendendo as quatro características do princípio de causa-
efeito, podemos criar ferramentas que nos ajudem a romper com os
velhos paradigmas do pensamento categorizador linear. Essas novas
ferramentas vão nos permitir escapar do “ponto morto”, que é acreditar
em uma realidade única, e então incentivar todos os envolvidos a
compartilhar suas ideias e seus pensamentos. Ao fazê-lo, todo mundo
contribuirá com suas próprias realidades para formar a realidade comum
que necessitamos para sermos o melhor que pudermos. E por ser baseada
em princípios, essa ferramenta funcionará em qualquer problema
relacionado a eventos.
73
Para praticar o que você aprendeu sobre como utilizar o programa

RealityCharting® acesse:
http://coach.RealityCharting.com/Book/Practice-Time
1) CARTER, Rita. Mapping the Mind. Los Angeles: University of California Press,
1999.
2) GOLEMAN, Daniel. Inteligência Emocional. Trad. Marcos Santarrita. Rio de
Janeiro: Objetiva, 1996.
3) MANUELE, Fred. A. On the Practice of Safety. 2a. ed. Nova Iorque: John Wiley
& Sons, 1997.
4) VAN DOREN, Charles. A History of Knowledge. Nova Iorque: Ballantine Books,
1991.
74
4
Passo 1: Definir o problema
Um problema bem definido é um problema metade

resolvido.
—Charles Kettering
A definição do problema é o primeiro passo do processo de resolução de

problemas, portanto, use seu tempo para escrevê-lo antes de avançar
para o próximo passo. A definição completa de um problema deve incluir
quatro elementos:
• Qual é o problema?
• Quando ocorreu?
• Onde ocorreu?
• Qual é a relevância do problema?
Você vai observar que a definição do problema não pergunta

“quem” ou “por quê”. Questões sobre “quem” levam a se atribuir culpa
e são geralmente uma perda de tempo. As perguntas “por que” são
reservadas para a fase de análise da resolução de problemas.
75
O primeiro passo do processo de construção de um Gráfico da

Realidade Coletiva é definir o problema. Vamos observar de
perto uma típica reunião de negócios, na qual é necessário decidir como
resolver um problema crucial. A cena poderia ser mais ou menos como
essa.
—Muito bem, começa o chefe. Alegro-me de que todos estejam
aqui. Como sabem, acabamos de ter outro [mencione seu problema
aqui]. É a terceira vez que isso ocorre nas últimas semanas. Como todos
sabemos o que está acontecendo, o propósito dessa reunião é resolver
esse problema de uma vez por todas. Alguém tem alguma ideia para
evitar que isso volte a ocorrer?
Bem...
Os
Peças
todos nós O
operadores baratas
sabemos qual Falta de empreiteiro Comunicação
fizeram besteira
é a causa raiz procedimentos Você! deficiente
outra vez.
certo?
PROBL EMS, INC.
Wendy C. Mitchell
Enquanto o chefe diz que todos sabem qual é o problema, muitos

assentem com a cabeça, dando a ele o retorno positivo de que estão em
sintonia com seu pensamento. Podem até sorrir entre eles em concordância.
A linguagem corporal transmite uma sensação de consenso e o ar se
enche de confiança, mas a definição do problema não é discutida. O
objetivo da reunião é prevenir a recorrência do problema e são solicitadas
76
soluções. Segue-se uma discussão, na qual se expressam opiniões e todos

escutam cuidadosamente o chefe, para saber para que lado devem se
inclinar. Mas todo mundo vê e expressa o problema de formas diferentes.
Alguns poucos desses membros da equipe considerarão o problema
como pertinente à sua área. Apesar de cada pessoa ver o problema de
sua perspectiva, a solução típica é querer que os outros mudem.
A dinâmica dessas reuniões, destinadas à tomada de decisões, é
previsível e o caminho é o mesmo em quase todos os casos. Se olharmos
mais de perto, eis o que acontece.
Em primeiro lugar, o problema não é definido. Supõe-se que todos
saibam qual é. Afinal, aconteceu pelo menos três vezes, então todos já
devem saber qual é o problema. A hipótese é que o problema é tão óbvio,
que não é necessário perder tempo para discuti-lo. Essa forma de pensar
baseia-se na ilusão do senso comum. Enquanto isso, cada pessoa na
reunião, pensa consigo mesma, “Sim, eu sei qual é o problema – se o outro
gerente fosse mais acessível e fizesse o que lhe sugeri, isto não estaria
acontecendo”. Cada pessoa vê uma peça do quebra-cabeça com base em
sua perspectiva, mas ninguém vê o quadro todo. Em algum momento a
discussão cessa, o chefe é incumbido de tomar a decisão e ninguém fica
satisfeito.
Em segundo lugar, não há discussão das causas ou, se há, algumas
poucas causas são apresentadas usando a forma narrativa. Qualquer
discussão sobre causas em geral gera um debate, que é ganho pela
pessoa que puder contar a melhor história, em geral o chefe.
Em terceiro lugar, a discussão gira em torno de soluções possíveis.
Somos tão orientados para soluções, que ignoramos as causas e debatemos
as soluções. A fase de análise do processo de resolução de problemas
é essencialmente ignorada, porque confundimos tomada de decisões
com análise. São principalmente os gerentes que caem nessa armadilha.
Eles ouvem várias histórias e acham que seu papel é tomar decisões, e
não, analisar. Usam sua “experiência” como base para a decisão, quando
deveriam estar utilizando as relações causais conhecidas.
A definição do problema pode nos parecer óbvia, mas em 95% das
vezes não a fazemos adequadamente. É claro que podemos dizer que
alguma coisa está errada, ou ruim, ou inaceitável, mas não paramos
para anotar nossas ideias, nem dedicamos tempo à compreensão total
do problema. O ato de escrever “o que”, “quando” e “onde” e registrar a
relevância do problema, nos proporciona foco. Deixamos de fazê-lo
porque o problema parece óbvio: o fechamento da fábrica, ou o
afastamento por acidente, ou o serviço de má qualidade. Essas coisas
77
aconteceram antes, então não precisamos defini-las, é o que sugere o

pensamento equivocado.
Definir o problema é o primeiro passo do processo de resolução de
problemas, portanto use o tempo necessário para fazê-lo adequadamente.
A discussão que se segue fornece orientação detalhada para ajudar você
a ter sucesso. No processo de criar um Gráfico da Realidade Coletiva, obter
a definição “correta” do problema na primeira vez, não é tão essencial
quanto para os outros métodos porque, à medida que você identifica
mais causas, você pode descobrir que começou pelo meio e que precisa
redefinir o problema. Muitas vezes o problema é alguma coisa maior do
que você pensava originalmente, e você precisa redefini-lo. Isso é muito
fácil de fazer com o processo de criação de um Gráfico da Realidade
Coletiva, então não perca muito tempo tentando garantir que sua primeira
definição do problema é perfeita.
Definição completa do problema

Uma definição completa do problema deve incluir quatro elementos:
• Qual é o problema?
• Quando ocorreu?
• Onde ocorreu?
• Qual é a relevância do problema?
O qual de qualquer problema é o efeito relevante que ele gera, ou a
distância entre uma condição existente e um estado ou condição desejável.
Este é o efeito que não queremos que se repita. Por isso o denominamos
“efeito primário”. O efeito primário é o início da pergunta causal, o ponto
a partir do qual começamos a indagar “por quê”. É uma expressão com
um substantivo e um verbo tal como: “relógio parou”, “braço quebrado”, “o
sistema falhou”, etc.
Para saber mais, acesse:
http://coach.RealityCharting.com/Book/What
O quando de qualquer problema pode ser um ponto muito específico
no tempo, mas também pode ser o tempo relativo do efeito primário. Pode
ser uma hora do dia, ou um ponto numa sequência de causas, tal como
“durante o turno da noite”.
http://coach.RealityCharting.com/Book/When
78
O onde de qualquer problema pode ser um lugar muito específico,

mas também pode ser uma localização relativa do efeito primário. Pode
ser as coordenadas físicas em um mapa, ou um edifício, ou uma posição
relativa a outra coisa, tal como “a piscina próxima às quadras de tênis”.
http://coach.RealityCharting.com/Book/Where
A relevância de qualquer problema é a importância relativa que

o efeito primário tem, para você ou para sua empresa. É a resposta à
pergunta: “Por que estamos ocupados com esse problema”?
Saber prontamente qual a relevância, não apenas nos ajuda a
priorizar a necessidade de lidar com o problema, mas também nos ajuda
a determinar quais as causas que devemos seguir, e quais as soluções que
estão sob nosso controle. A relevância pode envolver muitos fatores, mas
os mais comuns são custo, segurança e frequência.
Determinar corretamente a relevância do problema é, talvez, o
passo mais importante para a definição do problema. Quando sabemos
a relevância na fase inicial de definição do problema, determinamos
o esforço necessário e a prioridade do problema, antes de prosseguir;
podemos até decidir não mais tentar resolver o problema.
Se um problema resultar em perda de um negócio ou lesão grave,
o problema é relevante e merece atenção. Em questões de desempenho
de pessoal a frequência pode determinar nossa ação corretiva. Se um
empregado, que frequentemente comete erros, causou um problema
e nossas causas nos levaram a descobrir que ele (ou ela) prefere não
aprender, nossa ação corretiva poderia, legitimamente, ser demissão.
Mas, se o problema foi causado por um lapso de concentração de um
empregado conceituado, após vinte anos de trabalho sem erros, a
relevância é radicalmente diferente e podemos decidir não fazer nada,
pelo mesmo conjunto de causas.
Como outro exemplo, se uma queda causou um pulso quebrado e
o pulso é meu, a relevância pode ser mínima, se isso só aconteceu uma
vez em trinta anos, enquanto eu esquiava na neve, porque a frequência é
aceitável para mim. Com essa relevância mínima, posso precisar entender
apenas umas poucas causas para me ajudar a evitar as condições que
me fizeram cair. Se, por outro lado, o pulso quebrado foi de um jogador
de futebol profissional, se essa foi a terceira vez que aconteceu, e se esse
evento o deixou, juntamente com outros três jogadores, afastados do
campo cada um por seis semanas, então a relevância é muito maior do
que a do meu acidente de esqui. Nessa situação talvez tenhamos que
79
entender cem causas para encontrar uma solução eficaz. Cada situação é
diferente e você vai aprender, com a experiência, até onde você precisa ir
para encontrar as melhores soluções.
Quanto maior for a relevância, mais importante é conhecer as causas
entre as causas, porque cada nova causa acrescenta mais oportunidades
de encontrar uma solução eficaz. Incluir a relevância na definição do
problema é essencial para a resolução eficaz de problemas.
Ao determinar a relevância é importante ser específico e evitar
declarações categorizadas. Em vez de lesão no pulso, a relevância deve
ser estabelecida para “perdeu o uso da mão” e, em vez de “a fábrica fechou”
deve-se declarar “perda de $50.000 em custos de produção”.
A relevância é função de nossos objetivos e metas. Se nossa
organização tem o objetivo de produzir algo, de forma segura e econômica,
ou de fornecer o melhor serviço possível, a relevância do problema deve
centrar-se nesses objetivos. Com muita frequência, as organizações
deixam de comunicar suas metas e seus objetivos a cada empregado.
Quando os empregados não sabem quais são seus objetivos específicos,
eles acham difícil identificar a relevância de um determinado problema.
Os resultados são: uma definição incompleta do problema e a dificuldade
de determinar uma solução eficaz. Muitas vezes os empregados ficam
tentando adivinhar o que o chefe quer, em vez de pensar por eles mesmos
para atingir um objetivo importante.
Conhecer a relevância, também nos ajuda a saber quais questões
devemos perguntar durante a fase de análise. Ao nos deslocarmos ao
longo dos vários caminhos causais, conhecer a relevância nos ajuda
a decidir quais caminhos podem fornecer as melhores soluções. Por
exemplo, se meu problema é um vazamento de dejetos, então saber de
que dejetos se trata, não apenas me diz qual a relevância, diz também
quais perguntas “por que” preciso perguntar depois. Se for apenas água
suja, talvez eu só precise saber por que saiu do recipiente. Mas se for lixo
tóxico, terei que perguntar “por que” mais vezes, para descobrir por qual
razão o vazamento não foi contido por um sistema secundário de controle.
A relevância é completamente relativa e única para cada problema,
mas se não a definirmos imediatamente, isso vai ter um impacto
tremendamente negativo na nossa capacidade de solucionar problemas
de forma eficaz e eficiente.
Para saber mais, clique em:
http://coach.RealityCharting.com/Book/Significance
80
Para ver como o programa RealityCharting® pode ajudá-lo a definir

o problema, resolva os exercícios na página:
http://coach.RealityCharting.com/Book/PD-Exercises
O que a definição do problema não é

Você vai observar que a definição do problema não pergunta
“quem” ou “por quê”. Questões sobre “quem” levam a se atribuir culpa e são
geralmente uma perda de tempo. As perguntas “por que” são reservadas
para a fase de análise da resolução de problemas.
A única pergunta “quem” aceitável é, “Quem sabe a resposta para
minhas outras perguntas”?
Infelizmente, “quem?” é uma das perguntas que fazemos mais, e
precisamos parar de fazê-la. É compreensível que se pergunte “quem?”,
não apenas porque queremos saber quem causou a ação, mas também
por uma condição humana muito pessoal. Considere isso: quando
nos deparamos com uma falha significativa, pela qual nos sentimos
pessoalmente responsáveis, a primeira pergunta que nos fazemos é, “Será
que cometi um erro?” Se a resposta for “não”, imediatamente faremos a
próxima pergunta: “Quem foi”?
Se a resposta for “sim, estraguei tudo”, ou nós aceitamos a
responsabilidade e tentamos aprender com nosso erro ou, como
acontece muitas vezes, tentamos implicar outras pessoas ou outras
coisas. Se a resposta é: “talvez eu tenha estragado tudo”, tentamos evitar
as consequências negativas desenvolvendo uma racionalização: “o diabo
me fez fazer isso”, ou “o cachorro comeu”.
A questão é: precisamos entender que essa necessidade de
encontrar um “quem” é inerente ao nosso ser e, portanto, muito difícil de
evitar. É necessário um esforço consciente. Pedir a alguém que nos lembre
dessa tendência muitas vezes funciona, pois torna ambas as pessoas mais
conscientes da necessidade de evitar perguntar “quem”. Com o tempo,
passa a ser um hábito e paramos de perguntar “quem?”; e quando vemos
outras pessoas fazendo isso, lembramos a essas pessoas para não fazê-lo.
As perguntas “quem” podem ser feitas no início do processo de
resolução de problemas. Embora isso não seja errado, pode ser ineficiente.
Deveríamos esperar até que o problema fosse definido e escrito. Como
causas e efeitos são a mesma coisa, e estamos buscando o efeito primário
na fase “o que” da definição do problema, inevitavelmente chegaremos a
causas durante a definição do problema. Entretanto, perguntar “por que”
81
é a essência da fase de análise e é um passo separado em si mesmo. Isso

não quer dizer que temos que definir o problema e deixá-lo, para nunca
mais voltar a ele, mas precisamos de um lugar para começar. Ao definir o
problema definimos o ponto de partida e podemos começar a perguntar
“por quê”.
É comum começar com um efeito primário, e logo verificar que
ele é um sintoma de um problema mais relevante, e que precisamos
redefinir o problema. À medida que descobrimos diferentes perspectivas
de cada pessoa interessada, muitos conjuntos elementares de causas
serão gerados. Eles serão observados, mas o foco deve permanecer em
encontrar aquele efeito que parece destacar-se como o mais significativo.
Os conjuntos causais, ou as causas individuais, devem ser documentados
para uma discussão posterior. No Capítulo 12, isso será discutido em
maiores detalhes.
Objetivos conflitantes
Em geral, é muito fácil definir o problema, mas quando as partes
interessadas são muitas, como acontece em projetos públicos, vai surgir
uma nova dinâmica e precisamos estar cientes dela. O propósito da
resolução de problemas relacionados a eventos é mover-se de um estado
ou condição atual inaceitável para uma condição desejada. Infelizmente,
a condição desejada nem sempre é fácil de definir, principalmente
quando envolve política. O objetivo de uma das partes interessadas pode
ser diferente do objetivo de outras partes, ou do de uma organização.
Como os objetivos definem o propósito, o propósito define a relevância
e a relevância ajuda a definir o problema, objetivos conflitantes resultarão
em um ambiente onde é impossível a resolução de problemas.
Por exemplo, no noroeste dos Estados Unidos existe um objetivo
político de salvar o salmão dos rios, e a solução proposta é remover todas
as barragens hidrelétricas dos rios Columbia e Snake. Outro objetivo
político é usar as barragens para permitir uma economia viável, através da
produção de eletricidade sem a emissão de carbono, para a região, e ainda
fornecer água para a irrigação de modo que as fazendas possam plantar
alimentos. Infelizmente, os que propuseram a remoção das barragens,
substituíram seu objetivo de salvar os peixes pela solução de remover
as barragens. Sem nenhuma análise causal abrangente, determinaram
que a remoção das barragens seria a única solução para atingirem seus
objetivos. Com essa conclusão, mudaram seu objetivo de “restaurar os
82
riachos de salmão” para “remover as barragens”. Eles deixaram de se focar

no efeito indesejado da redução da população de salmões, para adotar
um perfil de solução que não mais incorpora relações causais. Como isso
está em conflito direto com o objetivo de uma economia viável, que inclui
a produção de alimentos, as duas entidades continuam essa batalha inútil
há mais de trinta anos e, até que os políticos realinhem suas metas e façam
uma análise causal abrangente, a loucura vai continuar.
83
5
Passo 2: Determinar as relações
causais
Podemos escapar da realidade, mas não podemos escapar

das consequências de fugir da realidade.
—Ayn Rand
Relações causais são definidas pelos princípios de causa-efeito discutidos

no Capítulo 3. Compreender esses princípios nos permite dar forma
à estrutura da realidade, de uma forma tal que possamos ser mais
responsáveis pelo nosso sucesso na vida. Neste capítulo, vamos passar
do princípio à ferramenta e definir como criar a estrutura causal de um
evento.
84
Passo 2: Determinar as relações causais
Com base nos princípios de causa-efeito discutidos no Capítulo 3,

somos capazes de criar um processo simples que nos permitirá
estabelecer uma realidade comum a partir da diversidade de pensamentos
em qualquer organização.
O processo é como segue:
1) Para cada efeito primário, perguntar “por quê?”

2) Procurar causas nas ações e condições.
3) Ligar todas as causas pela expressão “causada(o) por”.
4) Finalizar cada caminho causal com um ponto de interrogação ou
uma razão para parar.
Começamos com o “qual” que identificamos na definição inicial do

problema. Este é o efeito primário, o ponto a partir do qual começamos
a perguntar “por quê”. Ao responder a essas perguntas, identificamos
as causas condicionais e ativas do efeito primário. Conectando todas as
causas com a palavra “causada(o) por”, os efeitos nocivos da narrativa são
eliminados. O quarto passo do processo nos impede de parar cedo demais,
forçando-nos a indagar por que paramos. Esses elementos fundamentais
do Gráfico da Realidade Coletiva são encontrados na FIGURA 5.1.
Causa ? Mais unformações

condicional necessárias
Efeito Causada(o)
por Este ramo é lido como um "e".
primário
Causa Páre
Outros caminhos
causais mais
ativa produtivos
Figura 5.1. Elementos de um Gráfico da Realidade Coletiva
85
Onde começar
Quando iniciamos o processo de resolução de problemas, em geral
não há informações suficientes para nos sentirmos confiantes com relação
ao efeito primário; assim, podemos ter muitos efeitos e necessitaremos
de muitos gráficos. Mas, não se preocupe em reunir esses vários gráficos
porque o RealityCharting® torna isso muito fácil. Em vez de discutir, ou
perder tempo, tentando decidir-se por um efeito primário, ou ponto de
partida, liste os efeitos primários que você tem e analise cada um deles,
um de cada vez, identificando tantas causas conhecidas quantas for
possível. O que está acontecendo durante este estágio do processo é
que, cada membro do grupo está expressando sua própria realidade em
relação ao que aconteceu, e essas em geral diferem. As pessoas estão
expressando suas perspectivas sobre o evento – ninguém está certo ou
errado, portanto fique focado em capturar essas perspectivas. Vamos
entendê-las depois. O propósito desse processo é perceber todas as
causas e suas relações. Você pode querer que cada pessoa interessada
utilize o RealityCharting Simplified®, para criar facilmente um Gráfico
da Realidade Coletiva. O RealityCharting Simplified® é um programa
gratuito que permite que os interessados respondam algumas perguntas
básicas e, a partir daí, cria automaticamente um Gráfico da Realidade
Coletiva. O arquivo pode ser salvo e enviado por correio eletrônico para
um facilitador, que irá incorporá-lo a um gráfico maior.
Se você está em um ambiente de reunião e deseja provocar
turbilhões de ideias para começar, o RealityCharting® fornece uma
função “turbilhão de ideias” para ajudá-lo. Para ver como isso funciona,
clique em:
http://coach.RealityCharting.com/Book/Brainstorming
Criar um Gráfico da Realidade Coletiva parece muito com montar um
quebra-cabeça. Começamos com uma peça e tentamos encontrar uma
que se encaixe. Reunimos algumas peças de cada vez e aí esgotamos as
relações entre as peças; então começamos com outra peça e repetimos o
processo. Com cada sucesso criamos um conjunto elementar de causas,
que é uma simples relação causal formada de pelo menos uma causa
condicional e de uma causa ativa, que juntas provocaram o efeito.
86
Em algum momento, os conjuntos elementares de causas vão se

combinar, para formar um quadro ou uma realidade comum, tal como
em um quebra-cabeça. Se as peças não se encaixarem, provavelmente
são parte de outro problema ou são dados inconsequentes. A única
diferença significativa entre armar um quebra-cabeça e criar um Gráfico
da Realidade Coletiva, é que o gráfico não tem limites.
É difícil se acostumar com esse conceito de não ter limites, pois há
uma forte sensação de que você perdeu o controle. O fato é que você
nunca tem controle, portanto não deixe que essa sensação o afete!
Quando parecer que nada se encaixa, lembre-se do quebra-cabeça; suas
peças sempre vão se encaixar se você tiver a perseverança de seguir essas
estratégias. Tenha fé no processo e, assim como no quebra-cabeça, com
paciência e tenacidade, o quadro se tornará mais claro cada vez que você
repetir os passos.
Quando o Gráfico da Realidade Coletiva estiver terminado,
geralmente sobrará apenas um efeito primário. Se você tiver algumas
sobras de causas, as possibilidades são de que sejam parte de outro
problema, ou você resolveu separar diferentes partes do evento.
Quanto mais complicado o evento for, maior a possibilidade de
haver múltiplos efeitos primários. Lembre-se que, devido ao princípio
de causa-efeito, todas as causas estão ligadas a todas as outras causas,
de alguma maneira. Tentar mostrar essas ligações pode tornar sua
compreensão do problema muito complicada. Se o problema for tão
grande quanto um elefante, como devemos comer o elefante? Um
pedaço de cada vez, é claro. Comê-lo inteiro seria impossível, então
precisamos dividir o problema em partes menores, focando nos distintos
efeitos primários. Chamamos isso de “dividir em partições” e essa divisão
nos permite atribuir cada parte de um problema a uma equipe diferente.
Como vimos no Capítulo 1, no incidente do poço de petróleo de
Deepwater Horizon, os investigadores encontraram oito descobertas-
chave e quatro fatores críticos. Cada um desses seria um bom lugar para
iniciar um Gráfico da Realidade Coletiva. As FIGURAS 5.2 e 5.3 apresentam
um exemplo disso. Quando continuamos a perguntar e responder as
questões “por quê?”, encontraremos mais e mais causas e o quadro se
tornará mais claro. Alguns desses gráficos da realidade coletiva podem
ser combinados e outros não.
87
Ação
Nitrogênio
migrou
Efeito primário
Anel protetor Causada(o)
por
de cimento
falhou
Condição
Resistência do
cimento abaixo
das exigências
Figura 5.2. Primeiro elemento causal da falha da barreira

anelar de cimento
Ação
Barreira da
sapata de
flutuação falhou
Efeito primário
Causada(o)
Hidrocarbonetos por
fluindo
Condição
Sapata de
flutuação existe
Figura 5.3. Primeiro elemento causal do fluxo de hidrocarbonetos
A FIGURA 5.3 inclui o fator crítico “hidrocarbonetos vazando” e o

achado-chave “barreira de proteção falhou”. Em vez de categorizar as
causas em fatores críticos e achados-chave, como fez a British Petroleum,
com nossa perspectiva começamos a ver as relações causais do evento e
a ter, portanto, uma compreensão da realidade muito melhor.
A sapata de flutuação é um dispositivo colocado no fundo do
poço para facilitar seu isolamento do reservatório de petróleo de alta
pressão na terra. À primeira vista, parece uma perda de tempo listá-la
88
como uma causa, já que é tão óbvio. Entretanto, como vamos ver em
seguida, causas condicionais podem ser as melhores para se atrelar uma
solução. Se perguntarmos por que existe a sapata de flutuação, podemos
extrapolar nossa forma usual de pensar e descobrir uma nova maneira
de isolar o fundo do poço. Talvez exista uma melhor forma de fazer isso
e, certamente, você não chegará a esse nível de questionamento se não
listar, no gráfico, as causas condicionais óbvias e contestá-las.
Procurando causas ativas e causas condicionais

À medida que as causas se apresentam e você posiciona as peças
do quebra-cabeça, não se preocupe em saber se são ações (causas
momentâneas que reúnem as condições para causar um efeito) ou
condições (causas que existem ao longo de um tempo anterior a uma
ação). Em vez disso, apenas concentre-se em identificar as relações
causais. Após listar as causas conhecidas, retorne ao longo do gráfico de
causa-efeito e procure ramificações. Se você tiver anotado uma causa
ativa, pergunte-se quais condições tiveram que estar presentes para que
a ação provocasse o efeito. Para cada causa condicional, assegure-se de
que você tem uma causa ativa correspondente. Lembre-se que, em geral
encontramos várias causas condicionais e uma só causa ativa em cada
conjunto causal elementar.
A única importância de saber se uma causa é uma ação ou uma
condição, é que ela nos diz qual está faltando e, portanto, qual devemos
procurar.
Quando expressamos uma causa ou um efeito, percebemos que
tem um nome e uma ação. O “o que” de cada causa/efeito é declarado em
uma expressão “substantivo + verbo” ou “verbo + substantivo”. No caso de
uma causa condicional, o verbo é em geral entendido como “existe” ou “é”.
Para uma causa ativa, o verbo é a ação e o substantivo é a coisa que atua,
ou sobre a qual a ação é exercida.
Na FIGURA 5.4 o efeito primário é expresso como um substantivo
modificado (“cliente insatisfeito”). O verbo é entendido como “existe”; a
causa ativa é expressa como um substantivo (“computador”) e um verbo
(“falhou”). A causa condicional é expressa como um substantivo (“cliente”).
Mais uma vez, o verbo associado é compreendido como sendo “existe”.
Quando expressarmos relações de causa-efeito, devemos sempre tentar
seguir essas convenções.
89
Action
Computador
falhou
Efeito primário
Causada(o)
Cliente por
insatisfeito
(existe)
Condição
Computador
existe
Figura 5.4. Relações substantivo-verbo
Em qualquer investigação de um incidente uma parte valiosa é a

linha do tempo do evento. Uma linha do tempo, embora geralmente seja
apresentada como elementos de uma história, nos dá uma compreensão
simples do que ocorreu. E, o que é mais importante, fornece um bom
ponto inicial para entender as relações causais, pois em geral apresenta
um conjunto de causas ativas. Para entender o valor de uma linha do
tempo, vamos dar uma olhada na sequência de eventos do incêndio e da
explosão da plataforma de petróleo de Deepwater Horizon, que ocorreu
em 20 de abril de 2010.
Hora Eventos
19:55 Teste de pressão negativa concluído e considerado bom.
20:00 O preventor interno de explosão e o preventor anular de
explosão abriram-se e começou o bombeamento de água do
mar, ao longo do tubo de perfuração, para afastar a lama e o
distanciador do tubo elevatório.
20:52 Foi calculado que o poço se desestabilizou e começou a vazar.
21:08 Distanciador foi observado na superfície. Com as bombas
desligadas, a pressão do tubo de perfuração aumentou de
1.017 psi para 1.263 psi em 5½ minutos. O influxo do poço foi
calculado em 9 barris/minuto.
21:14 As bombas foram reativadas para continuar o afastamento.
21:31 As bombas foram desligadas.
90
21:34 A pressão do tubo de perfuração aumentou de 1.210 psi para

1.766psi.
21:38 Calcula-se que os hidrocarbonetos passaram do poço para o
tubo elevatório.
21:41 A lama jorrou pelas torres de perfuração.
21:45 O assistente da equipe de perfuração relatou: “o poço está
explodindo … e o Toolpusher está fechando agora.”
21:46 Ouviu-se um chiado de gás e gás de alta pressão foi expelido
através das aberturas de ventilação, em direção ao convés.
21:47 O primeiro alarme de gás foi ouvido e sentiu-se a vibração.
21:47 A pressão do tubo de perfuração começou rapidamente a
aumentar de 1.200 psi para 5.730 psi.
21:48 Os motores principais de geração de energia começaram a
funcionar com excesso de velocidade.
21:49 A plataforma ficou sem eletricidade; a transmissão de dados em
tempo real foi interrompida. A primeira explosão foi estimada
como tendo ocorrido cinco segundos depois. Estima-se que a
segunda explosão aconteceu dez segundos após a primeira.
21:52 Pedido de socorro da Deepwater Horizon.
Cada um desses eventos na linha do tempo é uma causa ativa. Se

nos focarmos nas ações, e não nas causas condicionais associadas, vamos
ignorar causas importantes sobre as quais se pode atuar para obter uma
solução eficaz. Se adicionarmos alguns efeitos e causas condicionais a
esse quadro, os conjuntos causais elementares começarão a surgir. Na
FIGURA 5.5 podemos começar com a causa ativa “hidrocarbonetos
entraram no poço”, fornecida pela linha do tempo, e trabalhe sobre ela,
acrescentando o efeito e uma causa condicional. Esse é apenas o início da
documentação de muitas outras causas, então agora permaneça focado
nas causas ativas, conforme descritas na linha do tempo e então trabalhe
sobre elas, continuando a perguntar “por quê”.
91
Ação
Hidrocarbonetos
entraram
no poço
Efeito primário
Causada(o)
Integridade do por
poço perdida Fornecido na sequência de eventos.

Condição
Alta pressão
do poço
Omitido na sequência de eventos.
Figura 5.5. Elemento causal desenvolvido a partir

da ação na linha do tempo
Na FIGURA 5.6 outro conjunto causal elementar é identificado.

Através da avaliação de cada causa ativa na linha do tempo, somos
capazes de criar alguns conjuntos causais elementares que, em algum
momento, vão se juntar para formar um gráfico completo de causa-efeito.
Ação
Entrada de
hidrocarboneto
gasoso
Efeito primário
Causada(o)
Excesso de
Omitido na sequência de eventos.
por
velocidade do
gerador
Condição
Hidrocarboneto
gasoso
Fornecido na sequência de eventos. presente
Figura 5.6. Elemento causal desenvolvido a partir

da ação na linha do tempo
92
Cada vez que desenvolvemos um conjunto causal elementar,

enriquecemos nosso conhecimento do problema e aumentamos o
número de causas, que podem oferecer uma oportunidade de se atuar
sobre elas e, portanto, evitar que o problema ocorra outra vez.
As melhores soluções estão, em geral associadas às causas
condicionais, em parte por nossa maior capacidade de controlar causas
condicionais, ao passo que pessoas e causas ativas são menos previsíveis.
Às vezes causas são “não causas”, ou seja, são “não-ações” ou “não-
condições”. Por exemplo, a ação na FIGURA 5.7 diz que a válvula não
estava energizada – uma “não-ação”, embora listada como ação, para
distingui-la de uma causa condicional. O mesmo pode ocorrer com
condições. Poderíamos ter “nenhum bombeiro em serviço” como uma
causa condicional.
Algumas vezes os elementos causais criam um ciclo de
retroalimentação acoplado como na FIGURA 5.7. Nesse elemento causal
do incidente com o poço de petróleo de Deepwater Horizon, vemos que
a válvula solenoide não pôde ser energizada, devido a uma falha elétrica
na bobina do solenoide; mas esta é uma causa condicional e precisamos
de uma causa ativa correspondente, mas não houve ação e sim uma “não-
ação” – “válvula não energizada”. Esses tipos de conjuntos causais são
difíceis de ser reconhecidos por iniciantes, mas são mostrados aqui para
ajudá-lo a ver as diferentes permutações que as ações e condições podem
assumir. Elas estão sempre presentes, mas não são fáceis de identificar
porque nunca nos ensinaram a pensar de forma causal.
Ação
Causada(o)
Não por
energizada
Efeito primário
Causada(o)
Válvula por
solenoide não
abriu
Condição
Circuito de retro
Defeito nas alimentação
bobinas
Figura 5.7. Ações negativas e um circuito de retroalimentação
93
Existem dois tipos de ciclos de retroalimentação, positivos e

negativos.
Um ciclo de retroalimentação positivo em um sistema existe,
quando um aumento em uma dada variável, ou causa, produz um
aumento ainda maior naquela variável, ou causa. O crescimento da
população mundial é um bom exemplo de um ciclo de retroalimentação
positivo. Quanto mais pessoas existem, mais existem aquelas que
reproduzem e os números aumentam exponencialmente.
Um ciclo de retroalimentação negativo em um sistema existe,
quando um aumento em uma dada variável, ou causa, produz uma
redução em outra. Ciclos negativos de retroalimentação, geralmente,
produzem efeitos desestabilizadores, tais como guerra, peste e fome,
que em geral provocam uma diminuição na população humana.
Ciclos de retroalimentação são comuns em todos os sistemas
naturais e humanos e acrescentam outra dimensão à realidade do
conjunto infinito. Com cada ciclo desses, adicionamos à realidade uma
complexidade difícil de compreender, ou de expressar, quando usamos
a narrativa ou a categorização.
O RealityCharting® oferece um fácil toque no “mouse” do
computador para identificar, documentar e compartilhar ciclos de
retroalimentação, utilizando um comando “ir para” – algo que não é
possível em nenhum outro formato de comunicação.
Conectar todas as causas com a expressão “causada(o) por”

Utilizar a expressão “causada(o) por” ajuda nossa mente a alinhar
causas, do presente para o passado, evitando assim a tendência à narrativa.
Como estamos começando com um efeito que não queremos que se
repita, precisamos entender suas causas que se encontram no passado.
Esse processo assegura que estamos seguindo o quarto elemento do
princípio de causa-efeito, que determina que um efeito só existe, se suas
causas existirem no mesmo ponto do tempo e do espaço. Um benefício
adicional é que, seguindo o chamado “ciclo de retorno ao ponto de
partida”, evitamos a narrativa.
O “ciclo de retorno ao ponto de partida” envolve acompanhar

cada caminho causal do Gráfico da Realidade Coletiva, até
que o ponto coletivo de ignorância seja atingido e, então
começar de novo com o efeito primário e repetir o processo.
94
O “ciclo de retorno ao ponto de partida” é uma chave para a eficiência

e funciona assim: ao perguntar “por que”, imediatamente insira a resposta
e pergunte “por que” outra vez. Se você estiver em uma reunião de grupo
ou de equipe, minimize a discussão introduzindo a primeira causa que
você ouvir, perguntando “por que”, imediatamente cortando, assim, a
possibilidade de discussão (narrativa) e excesso de análise. Continue
a perguntar “por que” até que as respostas cessem (o chamado “ponto
de ignorância”) ou então até que as coisas fiquem confusas (chamada a
“zona de confusão”). É aí que você pode dizer honestamente, “ eu não sei
e ninguém no grupo sabe.”
Siga cada caminho causal até o ponto de ignorância, e quando você
atingir o seu ponto coletivo de ignorância, volte ao quadrado um (o efeito
primário) e comece a perguntar por que outra vez (isso representa uma
volta no “ciclo de retorno ao ponto de partida”). Tente identificar causas
entre as causas e procure ramificações (ações e condições), cada vez que
você percorrer o ciclo. Repita o “ciclo de retorno ao ponto de partida” várias
vezes, ou até que os finais de cada caminho causal fiquem confusos – seu
ponto de ignorância. Se você quiser fazer hipóteses ou expressar opiniões,
faça-o dentro de um limite razoável. Você deveria estar procurando as
relações causais que faltam e garantindo que você identificou todas as
causas em cada elemento causal. Uma boa pergunta para se fazer nesse
ponto é: “essas causas que temos agora sempre causam o mesmo efeito,
ou temos que ter outras causas adicionais?” Esse é um teste de suficiência.
Por exemplo: toda vez que um carro bate em outro há sempre avarias? A
resposta é “não”, é necessário que haja força suficiente para causar uma
avaria; então talvez você precise adicionar uma causa condicional que
expresse a medida de uma causa, seja ela força, volume, tamanho, ou
outra.
Focalizando em “causada(o) por”, como a frase de ligação, minimizará
análises desnecessárias e narrativas. Quando percorrer o “ciclo de retorno
ao ponto de partida” diga: “[o efeito] foi causado por”, sem inflexão na voz.
Se disser “causado por”, com um tom de pergunta, vai gerar um retorno
limitado, pois implica uma só resposta. Se isso não atiçar uma discussão no
seu grupo, pergunte “por que esta causa está aqui?”, ou apresente o efeito
e simplesmente pergunte “por quê”. Perguntar “por que” sem inflexão,
provoca uma resposta mais ampla porque não determina limites.
Uma breve nota sobre o uso da palavra “ignorância”. Assim como
a palavra “fracasso”, a maioria das pessoas se sente desconfortável com
esses termos, porque eles parecem conter algum tipo de insulto. Entender
nossa ignorância e nossos fracassos é o caminho para a compreensão e
95
a sabedoria, portanto se essas palavras lhe causam alguma ansiedade,

veja-as sob outra luz, pelo lado positivo que elas encerram. Agir de outra
forma é uma estratégia falida. Veja mais sobre isso no Capítulo 13.
Finalizar cada caminho causal com um ponto de interrogação ou uma razão paa parar
Nosso propósito, ao perguntar “por que” é o de encontrar nosso

ponto de ignorância, e não o de mostrar como somos inteligentes. Temos
que aceitar nossa ignorância, o que deve ser fácil, agora que entendemos
o conjunto infinito de causas que constitui a realidade. Quando você
chegar ao seu ponto de ignorância, introduza um ponto de interrogação,
para mostrar sua falta de conhecimento e a necessidade de obter mais
informações. O RealityCharting® permite que você introduza um ponto de
interrogação e o texto “são necessárias mais informações” com um clique
do mouse, e o programa automaticamente colocará a causa associada no
relatório de itens de ação para posterior avaliação.
Apenas uma, dentre vinte pessoas, é capaz de admitir que não
sabe a resposta, quando está lidando com uma questão da sua área de
especialização. Em torno de 95% do tempo, quando não conseguimos
encontrar uma resposta, inventamos uma e então perdemos um tempo
enorme justificando-a com várias racionalizações. Esta é uma reação
humana básica, que é muito prejudicial à resolução eficaz de problemas,
por isso fique atento a ela.
Algumas vezes, um caminho causal nos leva, não ao nosso ponto
de ignorância, mas a uma razão válida para parar. Na verdade, existem
apenas quatro causas para parar e o RealityCharting®, mais uma vez, torna
isso possível com um simples clique do mouse.
Condição desejada – Esta é a razão mais comum para interromper
uma indagação causal e reflete o fato de que o evento foi causado pela
tentativa de atingir um ou mais objetivos. Se você atingiu sua meta ou
uma condição desejada, não há necessidade de continuar a perguntar
“por quê”. Se seu objetivo for mal definido, esta é outra questão. Exemplos
disso são: “metas de produção atingidas”, “procedimentos seguidos”, ou
“nível de serviço alcançado”.
Falta de controle – Esta pode ser uma boa desculpa para parar de
perguntar “por que”, portanto assegure-se que a falta de controle está fora
do seu alcance, ou do de sua empresa, antes de usar essa razão. Exemplos
disso são “leis da Física” ou “exigências legais”.
96
Novo efeito primário – Isso ocorre quando você chega a um ponto no

caminho causal, onde você precisa fazer uma análise separada. As razões
para uma análise separada podem ser muitas, tais como: a causa está fora
do seu controle, mas sob o controle de outra empresa, ou está sob seu
controle, mas você quer separar essa causa para propósitos de obtenção
de recursos ou de apresentação. Essa razão é muitas vezes usada como
um ponto provisório de interrupção, porque há uma equipe separada
trabalhando nos detalhes dessa causa. Quando essa equipe terminar o
trabalho, você pode facilmente importar o Gráfico da Realidade Coletiva
que foi criado, para a análise final.
Outros caminhos causais mais produtivos – Algumas vezes você
pode ter soluções que vão prevenir a recorrência e não há necessidade
de percorrer outros caminhos causais, porque eles simplesmente não
são produtivos, ou são muito caros. Não tem sentido continuar nesses
caminhos causais e gastar mais tempo e dinheiro, quando você já tem
soluções efetivas. Esta razão para a interrupção só vai ser identificada
bem mais tarde na análise. Isso também pode ser causado por razões
obviamente frívolas tais como, o céu é azul.
Para aprender mais sobre como construir um Gráfico da Realidade
Coletiva, assista ao seguinte vídeo:
http://coach.RealityCharting.com/Book/Node-Menu
97
6
Passo 3: Fornecer uma
representação gráfica
Uma imagem vale mais do que mil palavras.
—Autor desconhecido
Desde os primórdios da humanidade, temos usado imagens e diagramas

para ajudar a nossa comunicação. Já que nossa linguagem não nos
permite comunicar efetivamente as relações causais da realidade,
precisamos de outro meio. Usar o programa RealityCharting® ajuda a
produzir um quadro mais preciso dos nossos problemas, como nunca foi
possível na história humana
98
Passo 3: Fornecer uma representação gráfica
Como foi discutido no Capítulo 1, não pensamos bem

causalmente, tanto pela forma como nosso cérebro funciona,
como por nossa forma de comunicação. O cérebro quer categorizar as
coisas para compreendê-las, relacionando-as com coisas que já conhecemos,
e nossa linguagem e as convenções gramaticais não nos permitem
expressar múltiplas causas, ou o conjunto infinito de causas que constituem
a realidade. É extremamente difícil comunicar o que sabemos a outras
pessoas interessadas, sem ter uma forma fácil de compartilhar as relações
causais conhecidas de um dado evento.
Para superar esse importante empecilho à obtenção de soluções
efetivas, e à ampla participação das pessoas envolvidas, é necessário
uma forma simples de representar as relações causais graficamente. O
RealityCharting® não apenas satisfaz essa necessidade, mas também provê
um processo estruturado intuitivo. Como o nome sugere essa poderosa
ferramenta cria um gráfico de causa-efeito de sua realidade ou, o que é
mais importante, um gráfico da realidade comum, da perspectiva de todas
as pessoas interessadas.
Para uma visão geral completa do programa assista ao seguinte
vídeo: http://coach.RealityCharting.com/Book/Overview
O RealityCharting tem mais de trinta vídeos de Ajuda concisos, que
mostram como cada recurso funciona. Tem também um Assistente para
guiá-lo ao longo do processo. Para ver esses vídeos, acesse:
http://coach.RealityCharting.com/book/features
Estrutura das relações causais

Como vimos no capítulo anterior, expressar relações causais requer
um efeito primário e, no mínimo, duas causas na forma de pelo menos uma
ação e uma ou mais condições. Vimos também que para evitar a narrativa e
garantir que vamos do presente para o passado, legamos as causas com a
expressão“causada(o) por”. E para garantir que não vamos parar cedo demais,
precisamos finalizar cada caminho causal com uma razão para parar, ou
admitir nossa ignorância e concluir que necessitamos de mais informações.
Uma boa representação gráfica também precisa identificar como saber se
as causas fornecidas são legítimas, portanto temos também que listar as
evidências para cada causa. Discutiremos as evidências em mais detalhe
no próximo capítulo, mas a FIGURA 6.1 apresenta um exemplo simples de
Gráfico da Realidade Coletiva, que inclui todos esses elementos.
99
Ação
Causada(o)
Não conseguiu por
impedir gols ? Mais informações
necessárias
Ação Observação R
Causada(o)
Adversário por
marcou mais
pontos
Condição
Observação R
Causada(o)
Placar R Adversários são por
Efeito primário melhores
Causada(o) jogadores
Jogo perdido por
Observação R
Condição
Causada(o)
Time com menos por
pontos perde Páre Condição desejada
Regras R
Condição
Causada(o)
Adversários têm por
mais experiência Páre Condição desejada
Observação R
Ação
Causada(o)
Mais treinamento por Outros caminhos causais
Páre
mais produtivos
Comentários dos treinadores R
Declaração verbal R
Figura 6.1. Gráfico da Realidade Coletiva de um jogo perdido
Este é um exemplo muito simples para mostrar os elementos

básicos de um gráfico de causa-efeito baseado em princípios. Quando
continuamos a perguntar o porquê de cada causa conhecida, podemos ver
o quanto a realidade pode se tornar complexa. Quanto mais complicado
o evento, mais complexo fica o gráfico de causa-efeito.
Voltando ao evento de Deepwater Horizon podemos ver, a partir
do exemplo da FIGURA 6.2, quão complicadas as relações causais podem
se tornar e, por consequência, por que é impossível comunicar essa
100
complexidade de qualquer outra maneira. A FIGURA 6.2 é apenas uma

parte de um gráfico com trinta e nove causas, e apenas considera um dos
oito achados-chave; muitas causas estão faltando porque o relatório é
muito limitado.
Efeito primário Ação Ação
Explosão Causada(o) Liberação de Causada(o) Hidrocarbonetos

por hidrocarbonetos por mal direcionados
Condição Condição
Hidrocarbonetos Causada(o) Baixa pressão do

no revestimento por revestimento
do poço do poço
Condição Condição Ação
Fontes de ignição Causada(o) Geradores a Hidrocarbonetos

existentes por diesel a bordo fluindo
Página 2 Página 4
Ação Ação
Geradores a diesel Causada(o) Entrada de

demasiadamente por hidrocarbonetos
aquecidos gasosos Página 9
Condição Ação Condição
Gás na presença Causada(o) Sistema de AVAC Entrada existe

de fonte de por transferiu gás para
ignição a casa de máquinas. Página 3 Página 10
Condição Ação
Hidrocarboneto Causada(o) Gás desviou-se

gasoso na plata- por para o separador
forma de petróleo de lama e gás Página 11
Condição
Separador de
lama e gás existe
Condição
Gás não foi

desviado para
fora da plataforma
Figura 6.2. Explosão de Deepwater Horizon
101
Filosofias
A elaboração de gráficos não é uma ciência exata, portanto, não
existe um único gráfico de causa-efeito correto para um dado evento. Não
estamos buscando a verdade, ou a mítica causa raiz. Estamos tentando
identificar soluções efetivas. O gráfico de causa-efeito é, simplesmente,
uma representação da realidade comum daqueles que o criam. Se você
se flagrar concordando ou discordando das “causas corretas”, você não
percebeu o objetivo do Gráfico da Realidade Coletiva. O gráfico vai
fornecer um ponto de partida a partir do qual se vai encontrar soluções
efetivas, e mesmo que não seja possível fazer isso com perfeição, será
muito melhor do que com qualquer outro método de resolução de
problemas que você possa utilizar.
Somos muitas vezes prejudicados por nossa disposição de sacrificar
nossa individualidade, em um grupo ou uma equipe, então afaste-se do
grupo para encontrar novas perspectivas e, portanto, causas adicionais.
Tome cuidado também com o pensamento paroquial – muitas vezes
este gera um ponto de vista estreito e paramos muito cedo nossa busca
de causas. Tente encontrar outras pessoas bem informadas, para rever seu
gráfico antes de concluí-lo. Ouça o que têm a dizer, com a mente aberta,
e se você não puder explicar o gráfico, provavelmente você não entende
as causas.
Aprenda a ser humilde e ajude os outros a fazerem o mesmo. Seja
autêntico e honesto com os outros.
Estratégias eficazes para a construção de gráficos
Procure ações e condições, mas se não conseguir vê-las, não fique
emperrado. É mais importante manter-se em movimento no “ciclo de
retorno ao ponto de partida” do que qualquer outra coisa. Se você parar
de perguntar “por que” ou ficar parado, as pessoas perdem o interesse
e o processo se encerra. Siga cada caminho causal até o seu ponto de
ignorância, ou tome uma decisão consciente de parar de perguntar “por
quê”. Não discuta soluções até você terminar o seu Gráfico da Realidade
Coletiva.
Quando os membros de uma equipe não conseguem concordar, ou
fazer com que a equipe comece, o facilitador pode preparar um gráfico
fictício da realidade coletiva. É sempre mais fácil criticar do que criar. (Um
gráfico fictício é um argumento para discussão, que pode ser facilmente
refutado, como um balão experimental).
102
Se você pergunta “por que” e não recebe nenhuma resposta, procure

respostas nas pessoas, nos procedimentos e no equipamento. Outra coisa
que ajuda é procurar diferenças, e quando você as encontrar, comece a
perguntar “por quê”. Com essa estratégia você vai retornar ao modo causa-
efeito. Durante uma investigação, encontrei-me no final de uma cadeia
causal porque, quando perguntei ao soldador se ele tinha feito alguma
coisa diferente, durante o incidente que gerou o problema, ele respondeu
que não conseguia se lembrar de nada diferente, mas algo tinha mudado
para causar o problema da solda não estar correta. Quando continuei a
fazer perguntas, descobri que o procedimento de preaquecimento não
tinha sido realizado adequadamente. Ao descobrir esta diferença, pude
começar a perguntar “por que” outra vez. Quando alguma coisa está
funcionando há algum tempo e um problema ocorre, o melhor é começar
a procurar diferenças ou mudanças nos procedimentos e processos.
Muitas vezes, é vantajoso começar o gráfico listando todas as causas
possíveis. Muitas causas podem não ter evidências neste ponto, por isso
a lógica de conexão pode ser “ou” em vez de “e”. Por exemplo, o efeito
primário é provocado pela causa “A” ou pela causa “B” ou pela causa “C”,
e assim por diante. Ao estabelecer evidências para duas ou mais causas
paralelas, a lógica “ou” desaparece e a lógica final passa a ser “e” (ou seja,
o efeito primário é provocado pela “causa A”, pela causa “B” e pela causa
“C”). Se você decidir mostrar as possibilidades no gráfico final, elas devem
ser rotuladas corretamente, pois todas as caixas de causas paralelas são
consideradas como estando relacionadas pela lógica “e”. A lógica “ou”
significa que você não sabe. O efeito é provocado por isso ou aquilo. Ao
acrescentar evidências de que a causa existe, “ou” tem que ser mudado
para “e”. O programa RealityCharting® fornece um simples menu suspenso
que permite identificar qualquer relação causal com a lógica ou, como foi
mostrado no vídeo do Menu do Nó, mencionado no final do Capítulo 5.
Auxílios adicionais à comunicação
Em grandes organizações, as partes interessadas sabem seu papel
na rotina de trabalho, embora em alguns casos, ninguém conheça o
processo como um todo. Como resultado, quando começamos a resolver
um problema, no âmbito do nosso trabalho, deixamos de nos comunicar
uns com os outros, porque nossa crença no senso comum determina que
todo mundo sabe o que está acontecendo. Para superar esse problema,
é melhor iniciar o processo de resolução de problemas com a elaboração
de um diagrama de fluxos do processo de trabalho em questão. Cada
interessado deve estar envolvido na criação desse diagrama. Um
103
supervisor pode criar um gráfico fictício para dar a partida, mas cada
interessado deve rever e comentar a legitimidade do diagrama de fluxos.
À medida que o processo “elaboração de um diagrama de fluxos” se
desenvolve, erros, omissões e mal-entendidos virão à tona; aí você pode
começar a perguntar “por que” e criar um Gráfico da Realidade Coletiva.
Talvez você também tenha que criar ou encontrar imagens, diagramas ou
desenhos do equipamento, para ajudá-lo a entender as causas.
Solucionar problemas de forma eficaz utilizando RealityCharting®

A utilização do programa RealityCharting® fornecerá um quadro
mais preciso do seu problema do que jamais foi possível antes. Para
grupos, o programa cria uma realidade comum e um mapa virtual, que
facilita o diálogo através de uma compreensão com a mente aberta. Ao
compreendermos todas as perspectivas com apreciação, entendemos
relações causais importantes que não seriam encontradas de outra forma.
Sem o Gráfico da Realidade Coletiva, continuamos com o pensamento
linear e a narrativa. Portanto, devemos compreender com a mente aberta,
todas as perspectivas e usar RealityCharting® da melhor forma possível.
Isso nem sempre é fácil sem alguma prática, porque a compreensão
com a mente aberta e o Gráfico da Realidade Coletiva, constituem uma
nova forma de pensar para a maioria das pessoas. Entretanto, segundo
Oliver Wendell Holmes, “a mente humana, quando expandida por
uma nova ideia, nunca retorna à sua dimensão original”. Para superar a
ansiedade associada com a implementação dessa nova maneira de pensar,
o programa RealityCharting®, além de fornecer um roteiro passo a passo,
assegurará um gráfico preciso todas as vezes. Aqueles que utilizaram o
Gráfico da Realidade Coletiva por algum tempo, relataram que o gráfico
mudou significativamente suas vidas, melhorando suas habilidades de
resolver problemas, porque eles agora estão pensando causalmente, em
vez de usar narrativas ou categorizar.
O RealityCharting® vem com um Centro de Aprendizagem, no
qual qualquer pessoa pode aprender, ao mesmo tempo, o processo de
construção de um Gráfico da Realidade Coletiva e o programa.
Para saber mais, clique em:
http://coach.realitycharting.com
104
Quanto mais usamos essas ferramentas, mais familiares se tornam, e

o retorno no longo prazo é uma maneira de pensar mais precisa, porque
percebemos que as coisas não acontecem por si sós. Vemos que cada efeito
tem causas e que a maioria delas pode ser conhecida e documentada
usando o RealityCharting®. A realidade comum, resultante desse processo,
permite a comunicação eficaz entre todos os interessados. Se alguma
pessoa quiser adicionar algo à sua realidade, tem apenas que colocar suas
causas e evidências no gráfico. Se isso levar a uma melhor solução, então
tem valor e será aceito por todo mundo, sem discussões ou confrontos.
Considerando que resolver problemas trata de obter soluções
eficazes, a capacidade de conseguir que todas as partes interessadas
aceitem as soluções, torna a construção de Gráficos da Realidade Coletiva
um processo único, no mundo da resolução de problemas.
105
7
Passo 4: Fornecer evidências
Não deixe que se façam inferências quando se podem

apresentar evidências.
—Richard Wright
Evidências são definidas como dados que embasam nossas conclusões,

mas para serem eficazes têm que ser isentas de opinião e emoções.
Valorizam o processo de resolução de problemas, quando estão
associadas a uma causa específica e são da mais alta qualidade.
Começando no mais alto nível de qualidade, os tipos de evidências são:
percebidas, inferidas, intuídas e emocionais. Cada tipo de evidência será
discutido em detalhes, neste capítulo.
106
Este é, talvez, o passo mais importante do processo porque nos

ajudaagarantirquenãoestamosnosenganando,ourepresentando
mal a situação com opiniões, ou dando uma versão política à realidade.
Ao longo dos anos, tive uma ou duas possibilidades de ajudar governos
locais a resolver seus problemas, utilizando o processo do RealityCharting®.
Os políticos ficaram inicialmente entusiasmados com essa ajuda, mas logo
aprenderam que são necessárias evidências para dar suporte às relações
causais, e isso tornava mais difícil alcançar seus objetivos políticos. Por sua
própria natureza, os políticos são bons contadores de histórias e usam as
narrativas e o dom de tagarelar para persuadir as pessoas. Como vimos
anteriormente, as narrativas são lineares e usam inferências e insinuações
para comunicar causas, sendo muitas vezes desprovidas de evidências,
portanto, os políticos logo abandonaram o pensamento causal para
expor suas ideias, ou resolver os problemas que enfrentavam. E como as
massas também não são capazes de pensar causalmente, terminamos
percorrendo juntos o caminho da ignorância e depois nos perguntamos
por que não conseguimos atingir nossos objetivos.
Definindo evidência
Mas o que é evidência, ou como sabemos que temos uma boa

evidência? Damos a impressão de ter uma compreensão inata do que
é uma evidência, e acho que poucas pessoas têm dificuldade para
estabelecer uma evidência causal quando disponível. Entretanto, se
pedirmos para definirem evidência ou explicar o que determina uma boa
evidência, a maioria das pessoas não consegue.
O dicionário define evidência como o conjunto de dados que apoia
uma conclusão. Concluímos que alguma coisa existe, ou percebendo-a
diretamente com um dos nossos cinco sentidos, ou por inferência,
através de relações causais. Também usamos intuição e sentimento, que
são formas mais sutis de inferência, como base para nossas conclusões.
Vamos examinar os diferentes tipos de evidências.
Evidência percebida ou sensorial é a evidência de mais alta qualidade e
consiste em saber através da visão, da audição, do cheiro, do tato, ou do
paladar. No exemplo da FIGURA 7.1 todas as evidências são sensoriais –
107
foram vistas ou ouvidas. A evidência é mais bem determinada se for dito

qual o sentido que foi usado. Se alguma coisa foi observada, sabemos
através dos olhos; se sentimos o cheiro da fumaça, então sabemos através
do nariz.
Condição
Causada(o)
Com pressa por
Ação Declaração do cozinheiro R

Causada(o)
Fogão por
acrescentou calor
Ação
Viu o queimador em brasa R
Causada(o)
Viu o botão de controle em Alto R Girou o botão de por
controle para Alto
Efeito primário Condição Declaração do cozinheiro R

Causada(o) Causada(o) Posição observada R
Panela ferveu por Panela sobre o por
e transbordou queimador
Observação R
Condição
Causada(o)
Fogão existe por
Observação R
Figura 7.1. Evidências percebidas
Evidência inferida é reconhecida pelas relações causais repetíveis. A

evidência de que alguém está feliz pode ser vista por um sorriso no seu
rosto. Ou seja, inferimos felicidade por conhecer as seguintes relações
causais repetíveis: “sorriso” causado por “movimento dos músculos faciais”
causado por “felicidade”.
A melhor evidência é aquela fornecida pela observação direta,
usando um ou mais de nossos sentidos. Por exemplo, eu reconheço
um incêndio porque vejo chamas, sinto calor e ouço o fogo crepitar. A
evidência inferida é menos desejável, mas pode ser tudo o que temos.
Usando o mesmo exemplo, podemos reconhecer um incêndio por ver
a fumaça, sentir o cheiro e o gosto da fumaça, mas essa é uma relação
causal inferida que supõe que o fogo causa fumaça.
Causas e evidências são, muitas vezes, intercambiáveis por causa
da forma como utilizamos a evidência inferida. Posso legitimamente
afirmar que a fumaça é evidência do fogo; mas também é correto dizer
108
que a fumaça é provocada pelo fogo, e que a evidência do fogo é minha

observação da fumaça. Se não posso ver as chamas do incêndio, usar a
fumaça como evidência inferida pode ser aceitável, mas é uma evidência
de qualidade inferior. A fumaça identificada pode ser névoa, poeira ou
nevoeiro, sem que haja fogo.
Como as relações causais inferidas nem sempre são bem
compreendidas, não são necessariamente tão confiáveis quanto as
evidências sensoriais. Por exemplo, se eu acredito que o vento é provocado
pelas nuvens, como fazia quando era criança, então se pode logicamente
inferir que grandes nuvens são evidências de ventos fortes. Se essa
relação causal me ajudar a entender o meu mundo e se for repetível nesse
mundo, então continuarei a inferir que grandes nuvens são evidência de
ventos fortes, mesmo que seja cientificamente falso. Só podemos saber
o que sabemos.
Se tudo que temos é a evidência inferida, devemos utilizá-la.
Algumas vezes, a única forma de saber alguma coisa é por inferência.
Por exemplo, os humanos não podem sentir, diretamente, a pressão em
um tanque. Podemos perceber a pressão se a deixarmos escapar e afetar
nossa pele; mas enquanto estiver dentro do tanque, só podemos conhecer
a pressão indiretamente, através de relações causais inferidas. A leitura
de um manômetro pode ser evidência de pressão alta. Conhecemos os
elementos da mecânica e da física que fazem funcionar o manômetro,
então a pressão é conhecida através de uma relação causal repetível do
instrumento. A leitura do indicador de pressão é resultado do movimento
de uma alavanca, que é provocado pela expansão de um fole, causada
pela alta pressão. Como esse caminho causal é conhecido e repetível,
não precisamos fazer anotações. “Leitura do indicador de pressão” é uma
evidência adequada da alta pressão se todas as pessoas que lerem o Gráfico
da Realidade Coletiva souberem que essa relação é válida e repetível. Se
isso não for entendido por todo mundo, ou se não for repetível, o caminho
causal deve ser explorado para verificar a existência da causa através de
evidências sensoriais.
Como a evidência inferida depende da hipótese de que o leitor
conhece a relação causal, deveria ser rapidamente verificável. Se não for,
a relação causal deve ser incluída no Gráfico da Realidade Coletiva. Por
exemplo, considere a evidência inferida na FIGURA 7.2.
109
Ação
Causada(o)
Combustível por
vaporizado
Temperatura = 140,55° C R
Gráfico de vaporização R
Causada(o) Causada(o)
Combustível em por Alta temperatura por
estado gasoso do tanque
Efeito primário
Temperatura = 140,55° C R Leitura do registro de temperatura R
Causada(o)
Tanque de por Gráfico de vaporização R
combustível
explodiu Condição
Ação Causada(o)
Causada(o) por Tanque de por
Fagulha combustível existe
Observação R
Electric Motor R
Figura 7.2. Evidências inferidas
“Combustível evaporado” é evidenciado pela temperatura de 140,55

graus Celsius, e isso pode ser imediatamente verificado olhando-se para
um gráfico de evaporação de combustível, que pode ser apresentado
como evidência. O gráfico de evaporação de combustível é um conjunto
de dados empíricos, resultante da observação e do registro das relações
causais conhecidas e, como tal, é uma evidência inferida. A“alta temperatura
do tanque” é evidenciada pela leitura do gravador de temperaturas. A
leitura do gravador é uma evidência sensorial de uma evidência inferida.
O conjunto de instrumentos que provoca o funcionamento do gravador
é conhecido através de relações causais repetíveis. Mas o que dizer de
“fagulha” ser evidenciada por “motor elétrico”? A inferência é que, como
motores elétricos podem produzir fagulhas, o motor elétrico é evidência
de uma fagulha. Mas isso não é necessariamente verdade, porque nem
todos os motores produzem fagulhas. Se soubermos disso, será melhor
indicar “marca de queimadura” ou “arco de serra elétrica” como evidências
e mostrar a fagulha como causada pelo “motor elétrico”. A questão é que,
quando usamos evidências inferidas, temos que estar muito seguros
de que conhecemos as relações causais expressadas através dessas
inferências. Além do mais, se a inferência é derivada de algum dispositivo
ou instrumento, como o gravador de temperatura, talvez seja necessário
110
validar a calibragem do instrumento para garantir que a evidência é de

fato correta.
Intuição é uma evidência inferida, baseada na razão e em emoções,
mas por ocorrer em nível do subconsciente, não somos capazes de explicar
de onde vem. Consequentemente, usar a intuição como evidência é um
risco. Um exemplo de evidência intuída é mostrado na FIGURA 7.3. É
compreensível que “divulgação inadequada” possa ser evidenciada por
“opinião do gerente” e que “menos horas de venda trabalhadas” possa
ser evidenciada por “intuição”, mas certamente essas não são evidências
de alta qualidade. Podemos optar por aceitá-las como evidências, mas
devemos desconfiar dos riscos potenciais de atuar sobre essas causas, sem
antes conhecer mais relações causais com melhores evidências.
Ação
Causada(o)
Menos horas por
dedicadas à
venda
Ação Intuição R
Causada(o)
Diminuição nas por
vendas
Condição
Relatórios mensais R
Causada(o)
Pessoal de por
Efeito primário vendas existe
Causada(o)
Lucro pequeno por
Observação R
Condição
Causada(o)
Divulgação por
inadequada
Opinião do gerente R
Figura 7.3. Evidências intuídas
Evidências emocionais são mostradas na FIGURA 7.4 onde “perigo

pressentido” é evidenciado por “teve medo”. Podemos observar que
evidências emocionais são evidências inferidas de uma relação causal
repetível conhecida, mas os cinco sentidos não estão envolvidos no
processo de reconhecimento. Emoções e sentimentos existem no sistema
límbico, dentro da porção reptiliana ou primitiva do cérebro, enquanto
os sentidos estão localizados no córtex, juntamente com o raciocínio. Por
111
isso, as emoções e o raciocínio não estão bem conectados. As emoções

são bem reais e não devem ser ignoradas como evidências de uma
causa, embora devam ser consideradas suspeitas por não serem sempre
confiáveis.
Ação
Causada(o)
Perigo pressentido por
Ação Teve medo R

Causada(o)
Pulou do telhado por
Condição
Observação de testemunha R
Causada(o)
Trovão e por
Efeito primário relâmpago
Causada(o)
Caiu quatro por
metros e meio Observação R
Condição
Causada(o)
Telhado existe por
Observação R
Figura 7.4. Evidências emocionais
Embora a maioria das pessoas pareça compreender, intuitivamente,

o que é e o que não é evidência, a diferença não é universalmente
conhecida. Algumas vezes certas palavras atrapalham. A palavra mais
mal utilizada que encontrei foi “fato”. Para a maioria das pessoas um fato
é algo que se sabe, com certeza, que existe no mundo delas e no seu. O
problema com essa noção é que a percepção é ignorada, como vimos no
Capítulo 1. O que pode ser um “fato” para você, pode inspirar um grande
debate para seu vizinho. Para evitar essa questão, sugiro que você nunca
use essa palavra, ou então a redefina de modo a incluir evidências.
Fato: Uma causa baseada em evidências
Fatos não têm valor, a não ser que sejam usados no âmbito das
relações causais. É um fato que o sinal está vermelho porque podemos
vê-lo, mas essa afirmação não tem nenhum valor, até o momento em que
for posicionada dentro de uma relação causal. O sinal vermelho fez com
112
que eu parasse ou “parei de andar causado pelo sinal vermelho”. Portanto,

fatos significativos são sempre causas baseadas em evidências, ou em um
conjunto de outras causas.
Algumas vezes encontramos causas e evidências contraditórias.
Causas contraditórias devem ser documentadas no Gráfico da Realidade
Coletiva e então devem ser buscadas evidências, para explicar a
contradição, ou estabelecer uma causa como mais provável do que a
outra, em virtude de sua preponderância (tais como peso, quantidade ou
importância). O gráfico funciona bem para mostrar contradições porque
ele exibe todas as perspectivas. Cada pessoa interessada pode ver as
relações entre as outras causas e as evidências. Se uma causa tem uma
preponderância de evidências e a causa “concorrente” tem evidências
fracas, o gráfico permite que ambas sejam representadas e discutidas
de acordo com a qualidade de suas evidências. Se uma solução está
vinculada a uma cadeia causal, com causas mal evidenciadas, então se vê
claramente o risco assumido. Se a solução está vinculada a uma cadeia
causal, com causas bem evidenciadas, pode-se assegurar sua eficácia.
Muitas vezes, o problema com evidências não é conseguir
encontrá-las. Se não for possível encontrar as evidências, o programa
RealityCharting® automaticamente insere um ponto de interrogação
na caixa de evidências, e o adiciona ao Relatório de Itens de Ação para
posterior avaliação.
Para ver como o RealityCharting® pode ajudá-lo a adicionar
evidências, assista ao vídeo em:
http://coach.RealityCharting.com/Book/Evidence
113
8
Passo 5: Determinar se as causas
são necessárias e suficientes
Quantas pernas tem um cachorro, se você chamar o rabo

de perna? Quatro. Chamar um rabo de perna não o torna
uma perna.
—Abraham Lincoln
Assegurar que as causas de cada efeito são necessárias e suficientes,

é como confeitar um bolo. Sem isso, o produto do seu trabalho está
incompleto. O quarto princípio da causalidade ajuda-nos a identificar
as causas necessárias, garantindo que todas as causas de um efeito
ocorrem no mesmo lugar do espaço e simultaneamente. Para ajudar a
determinar se as causas são suficientes, devemos perguntar: “Este efeito
ocorre sempre que as causas se juntam no mesmo ponto do espaço e do
tempo”? “Essas causas são suficientes para provocar esse efeito, ou são
necessárias outras causas”?
114
Passo 5: Determinar se as causas são necessárias e suficientes
Análise causal é um processo difícil, mesmo para pesquisadores

experientes. Encontrar a causa ativa e as causas condicionais
pode ser problemático, mesmo depois de compreender a estrutura
causal básica da realidade e com a facilidade de usar o RealityCharting®.
Por nunca termos tido de pensar dessa forma e, porque o cérebro quer
tornar as coisas mais simples do que são, naturalmente eliminamos
muitas causas. No seu lendário livro, A Quinta Disciplina, Peter Senge
afirma que “causa e efeito não estão estreitamente relacionados no
tempo e no espaço”1. Ele continua, explicando que a maioria das pessoas
pensa que a causa à qual vinculamos nossa solução, está apenas a uma
ou duas causas de distância do sintoma ou efeito que queremos mudar.
Em outras palavras, tendemos a tentar tornar a realidade muito mais
simples do que realmente é, e assim fazendo, implementamos soluções
muito pobres. Somente quando compreendemos, inteiramente, todas as
relações causais de um dado evento é que temos certeza de que
obteremos soluções eficazes.
Causas necessárias
Para ajudar a superar essa condição humana, é importante examinar
cuidadosamente cada conjunto causal, garantir que essas causas
realmente ocorrem no mesmo ponto do espaço e do tempo e tornar
o período de tempo que está sendo observado, o mais curto possível.
Tente criar um vídeo do evento na sua mente e use o botão “pausar”
para observar, cuidadosamente, as causas em um dado ponto no tempo.
Vamos ver um exemplo disso. Na FIGURA 8.1 vemos que “perna quebrada”
foi provocada por duas causas: “pulou do telhado” e “caiu quatro metros
e meio”. Embora essas sejam causas da perna quebrada, será que estão
ocorrendo, realmente, no mesmo ponto do espaço e do tempo?
Ação
Causada(o)
Efeito primário Observação R

Causada(o)
Perna quebrada por
Condição
Causada(o)
Caiu quatro por
metros e meio
Altura medida R
Figura 8.1. Primeiro olhar
115
Vamos olhar mais de perto. Passe o vídeo na sua mente, veja o osso
sendo quebrado e pergunte quais são as causas nesse ponto do vídeo. A
causa é realmente “pulou do telhado”? Pular do telhado ocorreu em um
momento bem anterior, não foi? Então, olhando mais de perto vemos
que foi a força excessiva sobre o osso, portanto talvez devamos expandir
isso, como fizemos na FIGURA 8.2, na qual mostramos a causa do osso
quebrado como sendo o excesso de força, e o impacto no chão, da queda
de uma altura de quatro metros e meio. Certamente, faz mais sentido,
não faz? Além disso, vemos que “cair quatro metros e meio” foi de fato
provocado pelo ato de pular do telhado, e não uma causa associada,
como mostrado na FIGURA 8.1.
Ação
Causada(o)
Sofreu excesso por
de força
Observação de testemunha R
Efeito primário Ação

Perna quebrada por Impacto no chão por
Ação
Declaração verbal R Causada(o)
Ação Declaração verbal R

Causada(o)
Caiu quatro por
metros e meio
Condição
Causada(o)
Telhado existe por
Observação R
Figura 8.2. Segundo olhar
Mas, espere um minuto. Se olharmos bem de perto para a FIGURA

8.2 detectamos uma violação do princípio que diz que deve haver uma
causa ativa e uma ou mais causas condicionais para “perna quebrada”. A
FIGURA 8.2 mostra três ações no mesmo ponto do espaço e do tempo.
Mesmo que seja possível ter três ações simultâneas, no mesmo espaço e
que essas sejam, com certeza, causas da perna quebrada, será que elas
116
realmente ocorrem no mesmo ponto do espaço e do tempo e, qual é a

causa condicional? Vamos rodar o vídeo outra vez e ver se a FIGURA 8.3
mostra um quadro melhor.
Ação
Causada(o)
Impacto no chão por
Ação
Causada(o) Declaração verbal R
Sofreu excesso por
de força
Condição
Raios-X R Causada(o)
Efeito primário
Causada(o) Observação R Chão existe por
Perna quebrada por
Observação R
Condição
Causada(o)
Osso da perna por
existe
Observação R
Ação
Causada(o)
Ação
Causada(o) Declaração verbal R
Caiu quatro por

metros e meio
Condição
Causada(o)
Telhado existe por
Condição
Causada(o)
Estava em pé no por Observação R
telhado
Condição
Causada(o)
Telhado a quatro por
metros e meio
do chão
Observação R
Condição
Causada(o)
Chão duro por
Observação R
Figura 8.3. Terceiro olhar
117
Como você pode ver, agora temos uma perspectiva muito melhor
das causas no espaço e no tempo e vemos que, realmente, existem três
conjuntos de causas entre “perna quebrada” e “pulou do telhado”. Vale
notar que poderíamos acrescentar ainda mais causas a “excesso de força
sofrido”, tal como o peso da pessoa que caiu, mas deixei de lado essas e
outras causas para poupar espaço, mas sem prejudicar meu argumento.
Como discutiremos, de forma mais abrangente, no próximo capítulo
sobre soluções, ter mais causas proporciona mais oportunidades de
afetar o resultado do evento. Por exemplo, poderíamos tornar o chão
mais macio, ou perguntar, primeiramente, por que a pessoa estava em pé
no telhado e talvez eliminar essa necessidade. Quando listamos apenas
as duas causas originais de “pulou do telhado” e “caiu de quatro metros e
meio de altura”, existem muito poucas causas às quais podemos vincular
soluções eficazes.
Assegurando-se, cuidadosamente, de que você está cumprindo o
quarto princípio de causa-efeito, você identificará as causas necessárias
de cada efeito, no seu gráfico.
Suficiência
Além de certificar-se de que cada conjunto causal possui causas que
ocorrem no mesmo ponto do tempo e do espaço, você precisa procurar
a suficiência. Para fazer isso, você deve sempre perguntar se há outras
causas que poderiam enfraquecer ou exacerbar o efeito. Isso muitas
vezes ajuda a identificar causas que não foram vistas. Por exemplo, se
“carro destruído” é causado por “carro bateu” e por “carro existe”, pode-se
encontrar mais causas ao procurar causas que exacerbem o efeito. Por
exemplo, deveríamos perguntar “Essas causas são suficientes para
destruir o carro, ou existem outras causas?” Ao responder a essa pergunta
de suficiência, vemos que para o carro ser destruído tinha que ter havido
força suficiente. Outra maneira de formular a pergunta de suficiência é,
“Esse efeito sempre ocorre quando as causas consideradas se reúnem no
mesmo ponto do espaço e do tempo?” Se a resposta for “não”, então você
provavelmente deixou de ver algumas causas; encontre-as e adicione-as
ao gráfico. Cada vez que você acrescenta uma nova causa, o princípio de
causa-efeito estabelece que pode criar pelo menos mais duas causas, a
não ser que você decida parar de perguntar “por quê”. Por exemplo, se
você acrescentar “força suficiente” como outra causa de “carro destruído”,
118
então são requeridas mais perguntas “por que”, tais como “indo rápido
demais?”, “distraído?”, “freios falharam?” etc.
Para ajudar a identificar as causas necessárias e suficientes, o
RealityCharting® faz as seguintes perguntas a cada elemento causal,
utilizando o recurso de verificação lógica avançada.
1) As causas deste efeito existem simultaneamente?

2) As causas deste efeito existem no mesmo lugar?
Se a resposta a cada pergunta for “sim”, então a relação causal

respeita o quarto princípio.
O RealityCharting® também realiza uma verificação causal lógica
para determinar se as causas são suficientes para provocar o efeito. Faz
isso fazendo a seguinte pergunta a cada causa em um elemento causal.
Se você remover esta causa o efeito ainda existirá?
Se a resposta a essa pergunta for “não”, então a causa é necessária
para a relação causal e deve permanecer no gráfico. Se a resposta for “sim”,
a causa deve ser removida ou reposicionada.
Para ver como essas verificações de regras funcionam no
RealityCharting® clique em:
http://coach.RealityCharting.com/Book/Advanced-Rules
Correlações não são causas
Quase todo dia, ouvimos alguma nova reportagem, ou lemos

alguma notícia sobre alguma comparação assustadora, tal como “outro
indicador de aquecimento global é que nos últimos 100 anos, danos de
furacões aumentaram regular e significativamente”. Esses argumentos
simplistas vêm de pessoas aparentemente inteligentes, mas não têm
nenhuma base causal. Em 1949, Dr. Benjamin Sandler lançou um livro
na Carolina do Norte que afirmava que a poliomielite era causada pelo
consumo de sorvete e refrigerante. A base para seu argumento era uma
correlação direta, entre o consumo desses produtos e a incidência de
novos casos de pólio. Ele descreveu algumas conexões causais bizarras,
entre o sorvete e o sistema nervoso que, mais uma vez, não tinham
nenhuma causa baseada em evidências, apenas mais correlações.
Correlações não constituem uma relação causal. Só constituem
relações causais aquelas que são baseadas em evidências. A razão
pela qual os danos de furacões aumentaram, nos últimos cem anos, é
119
que mais pessoas moram perto da água, por causa de um padrão de

vida sempre crescente que nos permite gastar mais dinheiro em casas,
aterros e canais, que exacerbam ainda mais as inundações, ao impedir
o fluxo natural da água para os deltas dos rios e terrenos alagadiços.
Embora seja possível que o aquecimento global possa causar mais
furacões, não existe nenhuma evidência causal para embasar essa noção.
Associar o efeito “aumento de danos” com a causa “aquecimento global”,
é um exemplo do que Peter Senge observou – que o pensamento da
maioria das pessoas é basicamente falho, quando se trata de relações
de causa-efeito.
Com relação a sorvete causar pólio, felizmente essa ideia não foi
muito longe; em vez disso, foi desenvolvida a vacina contra a poliomielite
usando a ciência baseada em causas. A poliomielite é causada por um
vírus e não por sorvete, ou refrigerante, ou cálcio, ou qualquer outro
absurdo pseudocientífico, perpetuado pela mídia e pelos charlatães da
Internet, que prosperam às custas de pessoas ignorantes. Vale lembrar
que a mídia de notícias é um negócio de muitos bilhões de dólares e, como
todo negócio, seu principal propósito é continuar funcionando. Fazem
isso vendendo histórias e quanto melhores forem as histórias, maiores
são as vendas. Uma forma de vender mais histórias é nos assustar; e usar
correlações, em vez de relações causais baseadas em evidências, facilita
isso. Além do mais, como vimos no Capítulo 1, narrativas não conseguem
transmitir, de forma eficaz, as relações causais que constituem a realidade,
e isso é exacerbado quando aqueles que escrevem as histórias utilizam
correlações para comunicar sua mensagem.
Kit de detecção de bobagens

Em 1997,Carl Sagan escreveu sobre maneiras de separar “fatos”
de ficção ou, mais especificamente, ciência de pseudociência em seu
livro, O Mundo Assombrado pelo Demônio: a Ciência como uma Vela na
Escuridão2. O que se segue é baseado nesse trabalho e o relaciona com o
que aprendemos até agora neste livro.
1. Busque fatos independentes. Lembre-se de que um fato

é uma causa baseada em evidências sensoriais e, deve
ser independentemente verificado por você, antes de ser
considerado legítimo. Se você não consegue encontrar
evidências sensoriais de relações causais, você deve ser cético.
120
2. Acolha o debate aberto sobre todos os pontos de vista.

Suspenda o julgamento do evento, ou da alegação, até que
todos os caminhos causais tenham sido satisfatoriamente
percorridos usando o RealityCharting®
3. Sempre desafie a autoridade. Peça para ser orientado.
Pergunte aos especialistas como eles conseguiram saber o que
sabem. Se eles não souberem explicar, de modo a satisfazê-lo,
usando relações causais baseadas em evidências, então seja
muito cético.
4. Considere mais de uma hipótese. A diferença entre um
gênio e uma pessoa normal é que, quando precisa resolver um
problema, o gênio não procura a resposta certa; busca tantas
soluções possíveis quantas pode encontrar. Um gênio entende
profundamente que sempre existe outra possibilidade, limitada
pela nossa ignorância do que realmente está acontecendo.
5. Não defenda uma posição só porque é sua. Todas as ideias
são prototípicas porque não há nenhuma forma de realmente
conhecermos todas as causas. Procure entender antes de tentar
ser compreendido.
6. Tente quantificar o que você pensa que sabe. Você pode
atribuir números a isso?
7. Se uma cadeia de causas é apresentada, todos os vínculos
devem funcionar. Use o RealityCharting® para verificar que
a cadeia de causas está de acordo com as verificações lógicas
avançadas, definidas acima, e que as causas são suficientes por si
sós.
8. Use a “navalha de Occam” para se decidir entre duas
hipóteses. Se duas explicações parecem ser igualmente viáveis,
escolha a mais simples, se tiver que escolher. A natureza ama a
simplicidade.
9. Tente provar que sua hipótese está errada. Toda verdade
é prototípica e o propósito da ciência é refutar aquilo que
julgamos saber.
10. Use experimentos cuidadosamente planejados para testar
todas as hipóteses.
121
Para um ponto de vista diferente sobre o “kit de detecção de bobagens”,

acesse: www.skeptic.com
1) SENGE, Peter. A Quinta Disciplina. Arte e Prática da Organização que Aprende.
Trad. Gabriel Zide Neto. São Paulo: Best Seller, 2004.
2) SAGAN, Carl. O Mundo Assombrado pelos Demônios — A Ciência vista como
uma vela no escuro. Trad. Rosaura Eichemberg. São Paulo: Companhia das
Letras, 1996.
122
9
Passo 6: Identificar soluções
eficazes
Para cada problema complexo existe uma solução que é

simples, clara e errada.
—H. L. Mencken
Identificar soluções eficazes é o propósito mais importante da resolução

de problemas e há algumas sutilezas que precisamos entender. Soluções
atuam sobre uma ou mais causas na cadeia de causa-efeito, sem
considerar sua posição. Então, a noção de uma causa “raiz”, ou de uma
varinha mágica no final de uma cadeia, torna-se sem sentido. Se tivermos
que reter a noção de “causas raiz”, elas são aquelas às quais vinculamos
soluções. E, como qualquer problema tem um número infinito de causas,
existe um número infinito de soluções possíveis.
O que precisamos é encontrar as melhores soluções. Como veremos
neste capítulo, essas soluções têm que atender aos seguintes critérios:
1) Evitar recorrência
2) Estar sob seu controle.
3) Ser coerente com seus objetivos e metas.
4) Não provocar outros problemas que você já conhece.
123
Passo 6: Identificar soluções eficazes
Fomos levados a acreditar que a resolução eficaz de problemas

pode ser obtida encontrando-se a causa raiz no final de uma
cadeia de causas. Na superfície, isso parece fazer sentido; mas submetido
a exame é extremamente simplista, pois ignora o conjunto infinito de
causas.
Nosso mundo não é linear e, portanto, essa lógica é excessivamente
simplista e grosseiramente ineficaz. Como vimos, nosso mundo é
constituído de um conjunto infinito de causas, todas interligadas através
de relações causais. Algumas dessas relações tornam-se complicadas
por laços de retroalimentação. Algumas causas parecem aparecer do
nada (a mente subconsciente), mas todas deveriam levar a um ponto de
ignorância. O início e o fim da causalidade são determinados pelo nosso
conhecimento e pela compreensão do problema.
Quando entendemos a não-linearidade do nosso universo, ficarmos
limitados a uma compreensão linear, tal como o método dos Cinco
Porquês, gera soluções terrivelmente ineficazes. Ao entender que existe
um número infinito de causas, conectadas de muitas formas, começamos
a ver que há um número infinito de soluções possíveis. Talvez seja
necessário afetar apenas uma causa em uma cadeia, para que o problema
não ocorra – ou pode ser que seja preciso atacar várias causas.
Essas causas não têm que estar no final da cadeia causal, como a
noção de causa raiz nos fez acreditar. De fato, a melhor solução pode
ser remover a primeira causa, ou como aprendemos a chamá-la, o efeito
primário. Por exemplo, para algumas pessoas, a melhor solução para os
erros humanos seria eliminar todos os empregados. Se isso for possível, e
permitir que alcancemos nossos objetivos e metas, então talvez essa seja
a melhor solução. Entretanto, não podemos saber disso até que possamos
entender as relações causais que controlam a situação ou o sistema. O
sistema talvez requeira interação humana e, nesse caso, remover todos os
humanos não nos permitiria alcançar nossos objetivos e metas.
Definindo solução
A partir dessa discussão, podemos ver que uma solução pode ser
definida como segue:
Solução: Uma ação realizada sobre uma causa, para afetar uma
condição desejada.
124
Geralmente, a ação consiste em remover, modificar, ou controlar de

outra forma, uma causa. Algumas vezes a ação é não agir, tal como não
fumar para prevenir o câncer. Entretanto isso é mera semântica, porque
o câncer é causado pelo fumo e a solução é remover “fumar”; portanto,
estamos atuando sobre uma causa.
A condição desejada, ou o resultado, torna-se o ponto focal de
qualquer solução. O propósito da resolução de problemas é estabelecer
causas condicionais, na forma de uma solução ou várias soluções, que
nos permitam alcançar nossos objetivos e metas – sairmos da condição
indesejada para a condição desejada.
Para problemas que já tenham ocorrido, o principal objetivo é prevenir
sua recorrência. No caso de problemas que podem acontecer no futuro, o
objetivo é evitar sua ocorrência. Se nossos objetivos e metas são produzir
alguma coisa, de forma segura e eficiente, então precisamos conhecer
esses objetivos e metas, antes de definir as condições que vão permitir
uma produção segura e eficiente. Temos que estabelecer condições, de tal
maneira que, quando as ações humanas ocorrerem criem uma condição
segura e um processo ou sistema eficiente. Nenhum sistema que envolva
ações humanas é perfeito. Quando efeitos inaceitáveis ocorrerem no
processo, podemos voltar, entender as causas do problema e mudá-las
para atingir nossas metas. Em sistemas complexos, no qual pessoas estão
envolvidas, o número de variáveis é enorme e aí estamos continuamente
resolvendo problemas. Esse processo varia significativamente de problema
para problema, e de grupo para grupo, dependendo das personalidades e
da experiência de cada um, de modo que não existe uma forma correta de
encontrar soluções, mas elas têm que ser baseadas na compreensão das
relações causais.
Para entender a fase de soluções do processo de resolução de
problemas em maiores detalhes, vamos examinar uma maneira de encontrar
soluções, e então explorar algumas orientações para lidar com as que fogem
do padrão.
Processo padrão para encontrar soluções

Para encontrar soluções para problemas que provocam efeitos
negativos, os quais queremos evitar que ocorram outra vez, as melhores
soluções devem:
• Evitar recorrência.
• Estar sob nosso controle.
125
• Ser coerentes com nossos objetivos e metas.

• Não provocar outros problemas.
Segue, abaixo, o processo básico:
n Comece no lado direito do Gráfico da Realidade Coletiva e
inicie o questionamento das causas. Questionamos as causas
perguntando “por que esta causa está aqui”? O que poderíamos
fazer para remover, mudar ou controlar essa causa de modo que
o efeito primário não ocorra? Ofereça soluções possíveis para
cada causa e registre-as por escrito. O RealityCharting® fornece
uma maneira fácil de fazer isso. Quando estiver questionando
as causas, não há regras, mas há orientações que tornarão esse
passo mais fácil e mais eficaz. Trabalhar de cima para baixo e
da direita para a esquerda é uma dessas orientações. Quando
terminar com a causa mais no alto e à direita, mova-se para a
causa abaixo dela, na mesma posição vertical. Quando chegar
ao final dessa coluna, volte ao topo e mova-se um espaço para
a esquerda, oferecendo soluções para cada causa ao longo do
caminho. O Passo 3 do Assistente do RealityCharting®, “Identificar
Soluções”, faz isso automaticamente para você. Se você quiser
se referir a uma causa específica no gráfico, o que muitas vezes
acontece em fases posteriores da investigação, é disponibilizada
uma Ferramenta de Solução que lhe permite selecionar qualquer
causa dada e vincular soluções a ela, a qualquer momento.
n Não faça julgamentos sobre possíveis soluções nesse momento.
Mova-se, o mais rapidamente possível, de cima para baixo e da
direita para a esquerda. Não perca tempo tentando analisar cada
solução nesse momento. Ter a mente aberta nessa etapa ajuda
muito. Não pense demais nem julgue, nesse momento.
n Movimente-se para a esquerda, em direção ao efeito primário,
questionando causas no caminho. Tenha o cuidado de
examinar cada causa ou conjunto causal elementar. Se
nada lhe vier à mente, siga adiante. Não fique preso à sua
incapacidade de oferecer uma solução para cada causa.
Algumas vezes, um conjunto causal linear curto, no gráfico,
torna-se o alvo para soluções ótimas, porque as outras cadeias
causais estão claramente fora do seu controle, ou são tão
incompletas, que demandam um maior esforço de pesquisa
126
para encontrar todas as causas. Se esse for o caso, concentre-se

naquela cadeia causal e examine-a cuidadosamente. A fase de
soluções muitas vezes resulta no acréscimo de mais causas ao
gráfico, porque você se dá conta que parou prematuramente,
ou deixou de ver algumas ramificações. Use seu tempo para
adicionar essas novas descobertas..
n Seja receptivo a ideias criativas. Veja mais sobre isso, adiante.
n Depois que tiver esgotado sua criatividade e questionado cada
causa, verifique suas soluções em relação aos critérios. Mais
uma vez, o RealityCharting® fornece uma forma fácil de fazer
isso. Quando você tiver identificado quais as soluções que se
enquadram nos critérios, você pode selecionar quais as que você
quer implementar, e elas são, automaticamente, colocadas em
um relatório.
Agora, vamos examinar, mais detalhadamente, o processo de
identificação das melhores soluções
Critérios para uma boa solução
Todo mundo tem sua própria opinião e sua solução favorita, então
o que torna uma solução melhor do que outra? Ou melhor, o que torna
uma solução mais eficaz do que outra?
Qualquer que seja o problema baseado em eventos; as soluções
têm que ter certas características para funcionar, e “funcionar” é a palavra
de ordem aqui. Durante muitos anos, fiz um experimento no qual pedia às
pessoas para avaliar um problema e identificar qual solução consideravam
a melhor. A maioria das pessoas tem a ideia equivocada de que existe uma
resposta correta. E, é claro, a resposta certa, em geral, é a sua. Eles discutem
uns com os outros e usam várias formas de persuasão para que o grupo
aceite suas soluções. Não reconhecem que não existe uma resposta certa
ou errada para problemas baseados em eventos. Quando perguntados
sobre o que caracteriza uma solução eficaz, a resposta mais comum é “a
solução deve funcionar”. Mas, o que significa “deve funcionar”?
Depois de analisar mais de 25 mil respostas a essa pergunta, descobri
que as respostas sempre se adequavam ao que podemos chamar de
critérios de solução. As melhores soluções têm que atender aos critérios
seguintes:
127
1) Prevenir recorrência, incluindo ocorrências semelhantes em

locais diferentes.
2) Estar sob seu controle.
3) Ser coerente com seus objetivos e metas.
4) Não causar outros problemas inaceitáveis, inclusive custos
excessivamente altos.
Supondo que estamos lidando com um problema que já ocorreu, é
essencial evitar sua recorrência. Prevenir recorrência significa evitar que
aconteça de novo pelo mesmo (conhecido) conjunto de causas. Qualquer
coisa diferente disso é uma falta de compreensão do problema. Mesmo
que isso não seja sempre possível, porque não podemos ver todas as
causas, devemos lutar por uma não-repetição de 100%.
As soluções devem estar sob nosso controle ou, então, não vão
funcionar. É uma tendência comum do ser humano identificar soluções
que exigem a ação de outras pessoas. Se você está usando o processo
do Gráfico da Realidade Coletiva, corretamente, isso não vai acontecer
porque todas as partes interessadas estarão envolvidas, e todos assumirão
responsabilidade pelas soluções sob seu controle.
Algumas vezes uma solução não parece estar sob seu controle por
requerer uma aprovação de uma hierarquia mais alta. Se seu gráfico de
causa-efeito tiver sido construído adequadamente, você terá uma maior
possibilidade de convencer aqueles que detêm autoridade, do valor e
da eficácia da solução. O Gráfico da Realidade Coletiva pode expandir,
significativamente, sua esfera de influência, porque não constitui apenas
mais uma história impregnada de opiniões. As relações causais baseadas
em evidências são aquelas difíceis de ignorar e, se o revisor encontrar
problemas no seu gráfico, envolva-o no trabalho, e inclua sua perspectiva.
O critério que permite uma variedade tão ampla de soluções
possíveis é a necessidade de que as soluções nos permitam alcançar
nossos objetivos e metas. A maioria dos negócios existe para ganhar
dinheiro, então as soluções devem fornecer um retorno máximo sobre o
investimento. Muitas empresas estabelecem um nível exigido de retorno
sobre o investimento, antes de implementar uma solução. Uma alternativa
à mensuração do retorno é medir e corrigir o número de problemas, acima
de alguns critérios-limite, por exemplo, todos os eventos que causam
uma perda de receitas acima de $50 mil. Se, ao longo do tempo, o número
de eventos que excedem esse nível de preocupação tender para zero,
então seu processo de resolução de problemas foi eficaz. Se sua empresa
128
está interessada em melhoria continuada, os critérios-limite devem ser

avaliados e modificados, periodicamente, de acordo com seus objetivos
e metas.
Um aspecto importante dos critérios de solução é “você” ou “seu”.
Seu controle e suas metas significam que a solução pertence àqueles que
serão responsáveis pelo fracasso – a ninguém mais. As implicações disso
são multifacetadas. Isso significa que nenhuma organização externa tem
direito a uma segunda opinião sobre as soluções, a não ser que esteja
disposta a aceitar as consequências do fracasso. Significa, também,
que todos os interessados devem entender quais são seus objetivos e
metas, antes de poderem ser considerados “solucionadores” eficazes de
problemas. Muitos empregados simplesmente não têm nenhuma ideia
de quais são seus objetivos e metas, então estão destinados a falhar como
“solucionadores” eficazes de problemas.
Toda solução está diretamente relacionada ao propósito de resolver
o problema. Quando os empregados incluem seus próprios propósitos
na solução, eles podem ou não, coincidir com o propósito da equipe ou
da organização. Procurem essas tendências quando estiverem avaliando
soluções. Por exemplo, se o propósito de uma empresa é funcionar com
segurança, a solução para um problema de produção não pode criar
um risco para a segurança. Infelizmente, nós humanos achamos difícil
reconhecer todos os nossos objetivos e metas, ao considerar soluções
para um problema. Tendemos a ser míopes e identificar apenas uma meta
ou propósito para um dado problema. Embora muitas organizações hoje
tenham um conjunto de metas corporativas, na forma de definições de
sua missão e de suas estratégias, essas são raramente internalizadas por
todos os empregados.
Cada membro de uma organização percebe seu papel de forma
diferente. Em grandes empresas, os empregados muitas vezes se veem
como parte de um grupo. Engenheiros podem formar sua própria
compreensão de quais são suas contribuições para os objetivos da
companhia, e esta compreensão é diferente da de outros grupos.
Operadores, pessoal de manutenção, pessoal de vendas, todos veem
suas contribuições de forma diferente. Eles assumem uma identidade de
grupo que os separa de outros grupos. Quando chega a hora de trabalhar
em conjunto, para resolver problemas da empresa, as pessoas podem
se dividir em campos com opiniões diferentes, procurando defender os
interesses de seu grupo. Se você perceber essa atitude, é essencial que
você anote os objetivos e metas associados com o problema em questão.
Um objetivo óbvio é evitar a recorrência, mas outras metas podem ser:
129
obter um retorno de 20% sobre o investimento, ou não receber queixas

dos consumidores. Cada objetivo da empresa precisa ser definido mais
detalhadamente, em relação ao problema no qual você está trabalhando.
Como propósitos e soluções são tão estreitamente relacionados,
encontrar as melhores soluções, muitas vezes torna-se um processo
iterativo de descobertas. As relações causais, em geral, começam a
preencher o gráfico com mais causas entre as causas, à medida que
soluções potenciais são descobertas. RealityCharting® acomoda
facilmente as mudanças nesse estágio.
Soluções múltiplas
Se você seguir todas as regras ao construir seu Gráfico da
Realidade Coletiva, a garantia de evitar recorrência pode ser alcançada,
independentemente de qual solução, ou quais soluções, escolheu.
Entretanto, em alguns casos, a garantia não é de 100% porque sua
capacidade de controlar a causa pode ser limitada, como por exemplo,
ter a possibilidade de reduzir um vazamento, mas não de eliminá-lo.
Nesses casos, uma solução pode evitar a recorrência em 90% das vezes,
enquanto outra solução evitará a recorrência em 9% do tempo, dando-
lhe a garantia de 99% de prevenção de recorrência. Se essa solução atinge
seus objetivos e metas, pode ser o ponto onde você vai parar. Só você
pode estabelecer esses padrões de qualidade e excelência. Dependendo
da relevância e da consequência do fracasso, você pode contentar-se com
85% de certeza de não-recorrência.
Diretrizes para uma boa solução
Durante a identificação de soluções, muitas vezes algumas soluções

não atendem a todos os critérios, mas mesmo assim têm valor. Podemos
optar por implementá-las e isso é aceitável, mas assegure-se de identificar
qual a causa que ela ataca. Além disso, identifique essas soluções pelo
que são; se não forem exigidas para prevenir a recorrência do efeito,
mas puderem melhorar a situação, deixe isso bem claro. Algumas vezes
incluímos soluções triviais em um problema inapropriado, e o resultado
é gastar mais dinheiro em algo que não evita a recorrência.
Não é raro que apareça uma solução muito boa, mas que não parece
ter relação com nenhuma das causas no gráfico, e que parece ter surgido
do nada (“do nada” é definido como a mente subconsciente, que está
130
sempre em atividade com relação a nossos problemas). Quando isso

ocorre, é útil perguntar quais as causas que a solução ataca, e seguir essa
linha de questionamento, até descobrir um novo conjunto de causas. Em
geral, é possível conectar esta solução com causas, no nosso Gráfico da
Realidade Coletiva, embora talvez exija algum trabalho de exploração.
Muitas vezes sabemos coisas de forma não racional, e chamamos isso
de “sensação visceral” ou intuição. Essa compreensão do mundo fica
armazenada na parte do cérebro conhecida como “o centro emocional”
ou sistema límbico. Este não está bem conectado com o córtex cerebral,
nem com o centro da linguagem, e não podemos ter o controle direto
dele, mas ele está lá, apesar de tudo1. Não ignore esses sentimentos,
pois eles podem conter importantes inspirações que o levem a soluções
eficazes. Tente documentá-los no Gráfico da Realidade Coletiva.
As soluções devem sempre ser ações específicas. Não tem sentido
atacar um problema específico com soluções não específicas. Se o
problema é que “não há dinheiro” a solução não deveria ser “consiga
algum”. Não inclua propostas tais como “revisar”, “analisar” ou “investigar”.
Essas são evasivas, porque dizem apenas que não sabemos qual é o
problema, e que não saberemos, até reunir mais causas e evidências.
Evite essa negação e diga, claramente, que não sabe quais são as causas.
Implemente soluções paliativas até poder aprofundar a investigação.
Se uma solução secundária consiste em continuar investigando, ou
em fazer uma revisão, e as soluções principais vão prevenir a recorrência,
trata-se de algo aceitável; mas neste caso, liste as soluções secundárias
separadamente. Isso impedirá que os auditores reclamem por você não
ter concluído seu trabalho.
Evite as soluções que incluam o prefixo “re” como, por exemplo,
“requalificar”.
Evite também as soluções preferidas tais como:
• castigar
• repreender
• substituir a peça danificada
• investigar
• revisar o procedimento
• escrever um novo procedimento
• mudar o programa de gerenciamento
• redefinir o processo
131
• colocar um sinal de advertência

• ignorar o problema – “essas coisas acontecem”
• ter maior segurança da próxima vez
Essa lista contém as categorias de soluções favoritas mais comuns,
que encontrei ao longo dos anos. Isso não significa que seja impossível
obter uma solução eficaz a partir de uma dessas categorias. O que quer
dizer é que você está em um impasse e que há grandes chances de que
o problema se repita. Quando falamos de “soluções favoritas”, em geral
queremos dizer que também identificamos nosso conjunto favorito de
causas. Volte ao Gráfico da Realidade Coletiva e o examine mais de perto.
Procure ramificações, causas condicionais e causas intermediárias entre as
causas. Possivelmente, você deixou de considerar algumas ramificações-
chave ou considerou uma relação causal que não é bem compreendida.
Às vezes a solução pode ser não fazer nada; por exemplo, no caso
de o Gráfico da Realidade Coletiva revelar que as causas são únicas e que
a probabilidade de recorrência é baixa. Pode ser que as consequências
identificadas, ao se estabelecer a relevância na etapa de definição do
problema, sejam mínimas. Mais uma vez, considere sempre os critérios
para a solução como função de seus propósitos. A resposta correta é a
que você escolher, desde que você possa dizer, honestamente, que está
de acordo com os critérios para uma boa solução.
Também pode acontecer o impensável. Meus estudos mostram que
no setor industrial, em 5 a 6% dos casos, não somos capazes de encontrar
uma solução para nossos problemas quotidianos. Esse número parece ser
consistente com o que ocorre em diferentes indústrias e creio que a razão é
que nosso conhecimento sobre os processos que controlamos só chega a
95%. Essas estatísticas refletem o fato de que, muitas vezes, simplesmente
não sabemos o que aconteceu. Isso não significa que não possamos
saber com o tempo; significa que paramos de procurar porque a tarefa
é dispendiosa, difícil, ou demorada. Quando nos encontrarmos nessa
situação, devemos elaborar um plano para recolher mais informações
e evidências causais. Se o problema acontecer de novo, tomaremos
conhecimento de mais causas.
132
Os sabotadores de soluções
Sir Winston Churchill disse: “O pessimista vê uma dificuldade em

cada oportunidade; o otimista vê uma oportunidade em cada
dificuldade.”
Algumas pessoas só se sentem felizes quando estão reclamando de
alguma coisa. Esses queixosos crônicos veem o mundo como um grande
problema; estão sempre se queixando ou desanimando os outros. São
os únicos que têm as respostas certas e acham que se o mundo parasse
para ouvir seus conselhos, tudo seria maravilhoso. Desconfio que você
trabalhe com pessoas assim; nesse caso você precisa saber como superar
essa atitude negativa, de modo que o resto da organização possa
desenvolver soluções eficazes. Aqui está uma breve lista das expressões
mais comumente usadas por esses derrotistas:
• “Isso nunca vai funcionar aqui.”
• “Estamos ocupados demais para isso.”
• “Ninguém vai concordar com isso.”
• “Já tentamos isso antes.”
• “Essa não é nossa política aqui.”
• “Não está incluído no orçamento.”
• “Uma boa ideia, mas nada prática.”
• “A diretoria jamais aceitará isso.”
• “Ninguém mais está fazendo dessa maneira.”
• “Errado!”
• “Sempre fizemos desse jeito.”
• “Boa ideia, volto a falar com você.” (E nunca volta.)
Esses argumentos sabotadores de soluções são provocados pelo
medo da mudança, resultado da validação contínua do nosso sistema de
crenças. Algumas pessoas são mais afetadas por isso do que outras. Esse
processo (aqui denominado “apego defensivo às próprias ideias”) cria
profundos sulcos de memória em nossas mentes; começa na adolescência
e continua na fase adulta, em maior ou menor grau. É interessante notar
que as crianças não têm essa aflição; de fato têm uma condição exatamente
oposta. Buscam o desconhecido e aceitam as mudanças como uma porta
133
de acesso à experiência, mesmo com o risco de se expor a algum perigo.

Se pudéssemos fazer com que as pessoas medrosas fossem mais como
crianças, e deixassem de lado seus medos por alguns minutos, talvez elas
pudessem ver outras possibilidades.
Nunca deixe de refutar um argumento sabotador de soluções,
venha ele de quem vier. Isso pode ser feito com tato, enfatizando o
aprendizado, o crescimento e a melhoria, e não a mudança. Se o chefe
diz que uma solução não pode ser implementada, por não estar prevista
no orçamento, então redirecione seu foco para o propósito de se fazer
negócios. Assegure-se de ter feito seu “dever de casa” e de que pode
mostrar o retorno do investimento, o valor inerente à solução, ou o
requisito para reparar o problema.
Na atividade empresarial, um argumento sabotador de soluções
muito comum é o dinheiro. Surpreende-me ver quantos gerentes de nível
médio não entendem que o propósito dos negócios é ganhar dinheiro e
não economizá-lo. Poupar dinheiro é a meta de governos e de indivíduos
com renda fixa. O resto da população está tentando ganhar dinheiro. O
processo fundamental da atividade empresarial requer que você gaste
dinheiro para ganhar dinheiro. Se você conseguir demonstrar que sua
solução fará com que a empresa ganhe dinheiro, o fato de a solução estar
ou não no orçamento, passa a ser irrelevante. Qualquer banco emprestará
dinheiro a uma empresa estabelecida que demonstre ter um elevado
retorno do investimento. Procure outras opções, tais como, planejar a
implementação para um período mais longo de tempo, ou programá-la
para quando houver dinheiro no orçamento, mas não permita que esse
argumento sabotador de soluções prevaleça.
O objetivo da frase derrotista é interromper a discussão, e funciona
bastante bem se a declaração não for questionada. Se você está interessado
em soluções eficazes, é essencial que você se pronuncie. A melhor reação
é pedir à pessoa que fez a declaração que “fale mais sobre isso”. Faça uma
pausa e se não receber resposta, pergunte-lhe algo como, “O que você
quer dizer com já tentamos isso uma vez? Diga-me, o que você fez da
última vez? Ou, por que não funcionou?” Frequentemente, essas pessoas
não têm a menor ideia de por que a solução que você sugeriu poderia
falhar. Essas pessoas têm opiniões sobre isso, mas não têm um gráfico de
causa-efeito que possa documentar as relações causais.
Muitas vezes, é uma boa estratégia fingir-se de bobo; seja o aluno
e peça a eles que lhe ensinem, e que expliquem por que a solução não
vai funcionar. À medida que vão fornecendo respostas, transforme-as em
causas e veja como elas se encaixam no Gráfico da Realidade Coletiva.
134
Se as preocupações que eles expressam forem válidas elas caberão na

realidade coletiva que você está criando. No processo de incorporar as
causas deles ao gráfico, você terá conquistado aliados. Seu propósito com
essa estratégia não é provar que os derrotistas estão errados; é fazê-los
esquecer de seus medos, por tempo suficiente para entrar no jogo– para
engajá-los no pensamento de causa-efeito. Ao fazê-los participar, você
os ajuda a perderem seus medos e a tornarem-se confiantes na nova
compreensão que ajudaram a criar. Quando eles virem como o processo
funciona bem, ficarão mais abertos e ampliarão seu engajamento, a partir
daí.
Nunca se envolva em uma discussão sobre quem está certo e quem
está errado. No mundo dos eventos isso não existe; as soluções podem ser
apenas boas, melhores ou ótimas. Nunca temos informações suficientes
para compreender tudo que fazemos. Se isso está documentado em
um Gráfico da Realidade Coletiva, pelo menos dispomos de uma forma
de comunicação que permite representar a compreensão de todas as
partes. Obter essa realidade comum a todos, é um elemento-chave para
a resolução eficaz de problemas, para a comunicação e para obter a
aceitação de todos os interessados.
Soluções criativas
A lógica e a criatividade parecem estar sempre em conflito. Não

deveria ser assim, mas é raro que uma pessoa seja muito lógica e criativa
ao mesmo tempo. Como uma flor, a criatividade pode ser cultivada
e florescer, ou ser podada desde os primeiros brotos, pelo cuidador. O
processo criativo está cheio de conexões absurdas, enquanto o processo
de raciocínio é estruturado e correto. Raciocinar e criar parecem estar
em pontos extremos do espectro mental e, de fato, não podem existir
simultaneamente. Isso não quer dizer que não possamos saltar de um
estado mental analítico a um estado criativo, rapidamente, porque
podemos fazê-lo; mas o mero ato de fazer conexões absurdas, ao mesmo
tempo em que estabelecemos um conjunto claro de relações lógicas,
pode ser impossível.
Independentemente de a solução ser criativa ou lógica, precisamos
entender as relações causais entre a solução e o efeito primário, ou então
estaremos de volta à fase de adivinhar e votar, que tem uma baixa taxa
de sucesso. Como podemos passar de um estado mental para o outro?
Vamos explorar algumas estratégias que considero muito úteis.
135
Prestar atenção às risadas

O riso é, em geral, causado pela conexão improvável entre duas ou
mais coisas. “De todas as coisas que perdi, ao longo dos anos, acho que
é do meu juízo que eu sinto mais falta.” Se você acha isso engraçado, é
porque você nunca pensaria na possibilidade de perder o juízo, no sentido
físico, porque ele está bem seguro em uma impressionante estrutura óssea.
Você simplesmente não pode perdê-lo. Mas, usamos “perdeu o juízo”
para descrever pessoas quando agem de modo estranho. Como o riso e
a criatividade consistem de conexões não estabelecidas, parece razoável
que o riso espontâneo possa nos levar a soluções criativas.
A próxima vez em que alguém começar a rir, durante uma discussão
de soluções, pare e descubra o que está provocando o riso. Em geral parece
ser algo tão absurdo que você não vai querer levar adiante. Mas, de qualquer
forma, faça-o. Peça à pessoa que provocou o riso, para explicar por que
razão, fazer o que quer que seja que eles estavam sugerindo, teria algum
efeito sobre o problema. Não pergunte por que pensaram nessa alternativa
e tenha muito cuidado para não emitir juízos de valor. Eles podem ou não
ser capazes de lhe dizer por que disseram aquilo, mas procure uma causa
que esteja sendo ocultada, tal como: “demitir o chefe, he, he”. Então você
poderia perguntar qual o efeito que a demissão do chefe causaria. “Bem,
tornaria possível fazer bem nosso trabalho.” “Isso significa que vocês não
estão fazendo seu trabalho direito?” “Como poderíamos fazê-lo melhor?”
“Há obstáculos atrapalhando?” Ao longo desse caminho inexplorado, tente
evitar julgamentos; considere que todas as declarações têm o potencial de
levá-lo a algo positivo, mesmo que, de início, não pareça.
Método das respostas rápidas
Outra forma de encontrar soluções criativas baseia-se na premissa
de que, como não conseguimos raciocinar e criar ao mesmo tempo,
precisamos encontrar uma maneira de “desligar” o raciocínio e permitir
apenas que as conexões absurdas nos venham à mente. Sem levar em
consideração o quanto as pessoas são criativas, a lógica e o raciocínio em
geral voltam a agir no processo de pensar. Isso só não acontece com as
pessoas muito criativas, que têm a capacidade de suspender totalmente
sua capacidade de julgamento, e seguir apenas seus sentimentos. Uma
forma de forçar essa atividade é não dar tempo à mente para analisar
o que está sendo apresentado. Isso requer um grupo de pessoas e um
facilitador, que consiga extrair ideias do grupo, rapidamente, começando
136
com o Gráfico da Realidade Coletiva completo. Use os seguintes passos

para encontrar soluções criativas:
Passo 1: Criar soluções possíveis

Algumas pessoas chamam esse passo de “tempestade de ideias”, e
trata-se disso, de certa forma. Entretanto, é diferente pelo fato de estarmos
trabalhando com uma causa específica no Gráfico da Realidade Coletiva,
com uma causa de cada vez. Esse passo requer do grupo que responda
à pergunta: qual solução irá remover, modificar, ou controlar a causa
que está sendo questionada? Antes de começar, precisamos estabelecer
algumas regras simples.
Regra 1: Fale apenas quando for sua vez, o facilitador lhe dirá quando
é sua vez de falar. Não são permitidos comentários de ninguém mais, por
nenhuma razão, durante a sessão de criação. Se você não tiver nada a
oferecer, diga “passo”.
Regra 2: Não explique suas ideias, pois isso é um ato de racionalização.
Escreva sua ideia num adesivo e siga adiante, rapidamente.
Regra 3: Uma solução de cada vez.
Quando digo trabalhe rápido, quero realmente dizer rápido. Talvez

sejam necessárias duas pessoas para documentar as ideias, porque uma
só não consegue, e não queremos reduzir o ritmo do grupo. Se eles
reduzirem seu ritmo, começarão a pensar. O facilitador vai de uma pessoa
para a outra, focalizando na causa que ela quer questionar, até que todos
os participantes digam “passo”. Aí, então, vai para outra causa.
Passo 2: Avalie a eficácia das soluções propostas

Volte, no gráfico, e analise todas as soluções propostas. Aqui, cada
pessoa pode explicar suas ideias tanto quanto deseje. Qualquer pessoa
pode ajudar a outra a procurar a conexão se ela tiver dificuldades de
expressá-la. Quando se chega a algo interessante, começa a sinergia no
grupo. Nesse ponto, compreender com a mente aberta as experiências
das outras pessoas, pode ajudar de forma significativa. Não é raro
descobrir que seu Gráfico da Realidade Coletiva, que era perfeito há
poucos minutos, é lamentavelmente inadequado no momento seguinte.
Revise-o como for necessário.
137
Se o grupo estiver cansado de fazer a análise causal, talvez seja melhor

realizar a sessão de respostas rápidas em outro momento. Deixe que a
relevância do problema o guie no que se refere ao tempo, à intensidade
do trabalho no grupo, e assim por diante.
A regra de Gano
Em geral, a criatividade requer o uso do que os psicólogos denominam
“mente inconsciente”. As melhores formas de recorrer ao inconsciente
são no sono e no jogo. Utilize tanto tempo quanto for necessário para
encontrar as melhores soluções, a não ser que tempo seja um fator crítico.
Depois de criar o Gráfico da Realidade Coletiva, descanse bem e durma,
antes de começar a fase das soluções. Tenho uma regra que sempre sigo
quando vou tomar decisões importantes: sempre durmo primeiro, a
não ser que não seja possível fazê-lo. Chamo isso de regra de Gano e os
vendedores não gostam dela. Quando se perde tempo experimentando
diversas soluções, sem encontrar nenhuma que provoque um “uau!”, é
melhor ir dormir.
Se não conseguir dormir, vá jogar. Nosso inconsciente continuará
ocupado com nossos problemas enquanto jogamos. Todo mundo já
experimentou um grande “Aahh”! que parece vir do nada. A ducha matinal
é um ótimo lugar, pois o cérebro ainda não está inteiramente acordado; nós
o aquecemos com água quente, o sangue flui melhor, fazendo com que as
ideias passem por nossas mentes com velocidade. Algumas vezes essas
ideias parecem estranhas, mas elas são simplesmente novas conexões de
pensamentos. Aproveite esse momento de criatividade, avalie as novas
ideias depois que sair do chuveiro, registre-as por escrito ou tente explicá-
las a alguém. Isso ajudará a solidificá-las no “mundo real”.
Estudos comportamentais mostraram que cerca de 95% de todas as
crianças de cinco anos são altamente criativas, segundo Charlie Palmgren
da SynerChange International2. Então, algo acontece entre os cinco e os
oito anos de idade. Menos de 5% das crianças com mais de oito anos são
altamente criativas. A pesquisa parece indicar que a educação formal pode
contribuir para essa falta de criatividade. Quando as crianças entram na
escola, seu aprendizado passa do jogo natural a um processo estruturado,
programado no tempo e homogeneizado, baseado na falsa premissa de
que somos todos iguais.
Por não entendermos que o jogo é o processo natural de
aprendizagem, abarrotamos a mente das crianças com dados sem
sentido e esquemas baseados em regras. Se as deixássemos utilizar
suas próprias estratégias, as crianças resolveriam seus problemas,
138
alternando entre dedicar-se ao problema e jogar outra coisa. Enquanto

a criança está brincando ou jogando, seu inconsciente está trabalhando
no problema. Quando a criança retorna ao problema, a solução muitas
vezes simplesmente aparece do nada. Como adulto você já deve ter
experimentado algo semelhante. O jogo é importante para o processo
natural de resolução de problemas, portanto, temos que incorporá-lo ao
nosso plano para encontrar soluções.
“Sim, e também”
Uma estratégia criativa que nos ajuda a evitar os julgamentos
negativos na fase de soluções, é aprender a dizer“sim, e também”. Funciona
do modo seguinte.
Evite usar a palavra “mas”. Quando um integrante da equipe disser
algo de que você discorda, tente mostrar empatia e depois concorde com
ele. Expresse sua profunda concordância através da declaração: “sim, e
também...” poderíamos acrescentar a isso [introduza sua ideia]. A frase
“sim, e também” pode ser usada nas sessões coletivas de criatividade,
pedindo a cada pessoa, que contribua para a solução apresentada com
suas próprias ideias. Isso se faz muito rapidamente, como o método das
respostas rápidas e, portanto, não queremos tornar o processo lento,
introduzindo lógica ou análise nesse estágio. Reaja com entusiasmo à
solução apresentada antes, mesmo se ela for totalmente fora de propósito.
“Ah, sim!” “Wesley, esta é a solução mais incrível que eu já vi, e podemos
transformar sua nova raquete de tênis em uma ratoeira, se adicionarmos
uma mola embaixo”.
A estratégia de “sim, e também” é baseada no que as crianças
fazem quando brincam. Crianças pequenas ainda não aprenderam a
menosprezar os outros. Não têm experiência em relação à qual podem
julgar, então aceitam o que lhes é dito, com a mente aberta, e logo aportam
suas próprias ideias a esse pensamento, até conseguirem transformar
uma caixa de papelão em um castelo completo, com cozinha e canhões.
Identificando soluções eficazes

Soluções eficazes são as que evitam que o problema identificado
aconteça outra vez. Se você está tendo eventos repetidos na sua vida
ou na sua empresa, você deixou de perceber o princípio fundamental
da resolução eficaz de problemas. Soluções eficazes são aquelas que
funcionam para você ou para sua empresa, não para outra pessoa. Uma
solução funcionará se atender aos critérios de evitar recorrência, estar no
139
âmbito do seu controle, ser coerente com seus objetivos e metas e não
provocar outros problemas inaceitáveis.
A diferença entre o saber convencional e o processo de resolução
de problemas do RealityCharting®, é a crença em uma solução correta.
Como vimos até agora neste livro, não existe uma solução correta para
problemas baseados em eventos, apenas soluções boas, melhores e
ótimas. As soluções ótimas, além de se enquadrarem nos critérios de
soluções, são aquelas que você ou sua empresa escolhem. Ao envolver
interessados-chave no processo de solução de problemas, você cria
uma realidade comum, a partir da qual as soluções eficazes se tornam
óbvias para todos. Se outra pessoa, envolvida no processo de tomada
de decisões, não entender as causas, ela deve ser convidada a incluir
sua realidade no gráfico, para que todos possam se enriquecer com sua
perspectiva diferente. Quando isso acontece, as soluções provavelmente
serão melhores. Remover o conflito encontrado na maioria das tentativas
de resolução de problemas em grupo, significa que as soluções têm
mais chance de ser implementadas porque são adotadas por todos os
interessados.
Embora as soluções obtidas a partir desse método sejam mais
eficazes do que as geradas por outros processos, precisamos saber que
sempre haverá algumas poucas pessoas que não estão dispostas a mudar
seu sistema de crenças. Como disse Henry Ford, “Tanto se você pensar
que pode fazer, como se pensar que não pode, você tem razão.” Ao buscar
incluir todas as perspectivas e seguir as regras básicas do processo do
RealityCharting®, sempre podemos abafar os argumentos derrotistas, e
obter soluções eficazes que tenham a aceitação de todas as partes.
Lembre-se de considerar as intervenções que provocam risos. Em
todo grupo há um engraçadinho, portanto verifique o que o riso significa.
Siga as razões por trás do riso e procure a causa das conexões absurdas.
Em geral, as soluções criativas são as melhores porque identificam um
caminho causal que nunca havia sido compreendido antes. À medida
que adquirir mais competência na utilização do processo do Gráfico da
Realidade Coletiva, você identificará interessantes inter-relações entre a
definição do problema, as causas, a relevância e as soluções. Todos esses
elementos parecem ser interdependentes e, como é fácil compartilhar
uma realidade comum e fazer mudanças, utilizando o programa
RealityCharting®, haverá mais e melhores soluções.
Para ver como o RealityCharting® torna fácil adicionar soluções e
avaliá-las em relação aos critérios, clique em:
140
http://coach.RealityCharting.com/Book/Wizard
Para treinar como acrescentar soluções a um Gráfico da Realidade
Coletiva, acesse:
1. Rita Carter. Mapping The Mind. Los Angeles, University of California Press
(1999).
2. Private communication from Charlie Palmgren, SynerChange International,
Atlanta, Georgia.
141
10
Passo 7: Implementar e
monitorar soluções
Genialidade é a capacidade de realizar o que está em sua

mente..
—F. Scott Fitzgerald
Se depois de todo o trabalho de encontrar soluções eficazes, não

as implementamos nem as monitoramos, para verificar sua eficácia,
todo nosso trabalho terá sido em vão; no entanto isso é exatamente o
que a maioria das organizações faz. O sucesso não é ter uma boa ideia,
é usufruir dela de uma forma que produza valor. Este capítulo fornece
algumas orientações sobre como evitar as armadilhas mais comuns do
processo de implementação de soluções.
142
Passo 7: Implementar e monitorar soluções
A fase de implementação de soluções deveria ser a mais fácil do

processo, mas a maioria das empresas falha terrivelmente nesse
ponto. Mais de metade das organizações para as quais realizamos
treinamento na análise de causas raiz, não possuem um programa formal
de monitoramento das ações. Confiam na integridade do indivíduo, a
quem foi atribuída a tarefa de implementar as soluções. Até mesmo
aquelas organizações que têm um sistema formal de monitoramento de
ações corretivas deixam de implementar ou acompanhar as soluções. É
prática comum em muitas organizações governamentais ter milhares de
importantes ações corretivas, esperando instruções para serem utilizadas.
E, muitas daquelas que são usadas são implementadas através da
utilização de truques e histórias, para racionalizar o fato de nada fazer.
Quando o problema ocorre de novo, é acrescentado à contagem estatística
e a gerência é comunicada, que temos ainda uma taxa de 50% de falhas,
mas que isso sempre foi assim, então deve estar tudo bem.
Ao fornecer uma análise causal legítima, como a definida no Gráfico
da Realidade Coletiva, é muito mais difícil ignorar ou racionalizar a falta de
implementação das soluções. Além do mais, pelo fato de os interessados
terem participado do desenvolvimento do gráfico e da identificação de
soluções, eles estarão mais propensos a apoiar sua implementação.
Programa de monitoramento de ações corretivas

Usando uma lista geral, cada ação corretiva deve ser documentada
em um registro. Esse registro deve incluir a data de conclusão dos serviços
pelas pessoas responsáveis, e uma breve descrição da ação exigida, com
referência a maiores detalhes e ao Gráfico da Realidade Coletiva.
O registro de monitoramento das ações corretivas deve ser
atualizado com frequência, e deve ter a maior visibilidade possível, dentro
da organização. O gerente das instalações, ou a autoridade semelhante,
deve revisar o registro semanalmente, ou mais frequentemente se
necessário. Se uma ação corretiva não for executada em tempo, deve ser
apresentada uma explicação, e outra data deve ser fixada para que seja
realizada de novo. A falha na manutenção da disciplina, com referência a
essa lista, será vista como falta de compromisso da diretoria e o programa
inteiro fracassará.
Ações corretivas devem ter a concordância e a aprovação daqueles
que têm autoridade e responsabilidade de implementá-las – e de ninguém
mais.
143
Crie uma lista separada para ações que demandam revisão, análise,
ou investigação. Projetos de longo prazo, ou tarefas “boas de fazer”, devem
ser guardados separadamente do registro de acompanhamento de ações
corretivas. O registro geral deve incluir somente aqueles itens específicos,
que resultarem de uma investigação formal. Mais especificamente, ações
corretivas são aquelas derivadas de um evento suficientemente relevante
para exigir uma investigação formal, e que atende aos quatro critérios
para uma solução eficaz (evitar recorrência, estar sob nosso controle, ser
coerente com nossos objetivos e metas, e não causar outros problemas).
Analisando a tendência das causas

Hoje em dia, a análise de tendências de causas e problemas, é
usada para nos ajudar a determinar onde investir melhor nossos recursos,
de modo a obter o benefício máximo. Historicamente, a análise de
tendências exigia categorização, mas com o uso do RealityCharting® e suas
possibilidades de buscar palavras-chave, a necessidade de categorização
diminuiu. O RealityCharting® tem uma função “Encontrar” que permite
procurar causas e elementos causais específicos, e permite-lhe percorrer
seus gráficos da realidade coletiva anteriores, para identificar causas
repetíveis comuns que, por sua vez, podem ajudar a identificar causas/
problemas sistêmicos. Procure melhorias na análise de tendências, em
futuras versões do RealityCharting®.
Se você ainda está usando o velho método de categorizar problemas
ou causas, para depois criar um gráfico de Pareto, ou está utilizando outro
processo de análise de tendências, é importante lembrar que cada pessoa
categoriza de forma diferente. Em muitos relatórios de eventos, aparece
em um formulário um conjunto de categorias causais que o autor do
informe é solicitado a verificar. Em seguida, essas categorias são rastreadas,
submetidas a uma análise de tendências e comparadas. Através desse
procedimento, o Conselho Nacional de Segurança vem reunindo dados
sobre segurança a partir de incidentes, desde sua criação. O que eles não
conseguem entender é que, pelo fato de cada pessoa ter uma percepção
diferente do mundo, cada uma tem um esquema de categorização
distinto. O que uma pessoa entende como erro de um funcionário, outra
pode ver como uma falha no procedimento, ou no equipamento.
Por vários anos, usei nos meus cursos de capacitação, um exercício
em que eu pedia aos alunos para categorizar uma lista de trinta itens,
em três categorias: pessoal, procedimento e equipamento. Em seguida,
144
comparávamos cada item categorizado. Para surpresa geral, as pessoas

categorizavam muitas coisas de modo diferente. Existia concordância
em alguns itens, mas em outros não. Uma coisa interessante sobre esse
exercício era a incredulidade expressada pelos alunos. Devido à nossa
crença fundamental de que existe uma realidade única, e que todos
podem vê-la, temos um choque quando vemos um exemplo de diferentes
realidades. Um dos itens no exercício era“paciência”. Alguns categorizaram
o item como “pessoal”, por ser uma característica das pessoas; outros o
viram como um “procedimento” por ser uma estratégia utilizada.
A lição desse exemplo é que, se você vai efetuar uma análise de
tendências das causas usando categorias, o melhor é concentrar a
atividade de categorização em uma ou duas pessoas que tenham a
mesma mentalidade. A questão aqui não é saber qual a categoria “certa”,
mas garantir a consistência. Todas as bases de dados, que dependem
de listas fornecidas por diversas pessoas, estão sujeitas a essa mesma
discrepância e, por esse motivo, a maioria das bases de dados fornece
informações pouco confiáveis.
Apesar de a análise de tendências de causas e problemas ser um
elemento essencial dos programas convencionais de qualidade, acho
que é um método ineficaz. O propósito de se classificar problemas ou
causas é a crença de que podemos realizar um primeiro corte, na grande
quantidade de problemas que temos, e concentrarmo-nos, apenas, nos
20% principais, que causam 80% das perdas. Embora essa seja uma
abordagem estatística válida, está baseada na suposição de que os
eventos repetíveis são a norma. Se você está tendo eventos recorrentes,
isso significa que, ou você está usando um programa ineficaz de resolução
de problemas, ou então os eventos não são suficientemente importantes
para merecer sua atenção.
As organizações que adotaram o método do RealityCharting® não
têm eventos recorrentes, então a necessidade de monitorar e analisar as
tendências das causas torna-se um problema secundário. Se os problemas
não são suficientemente relevantes para se tentar evitá-los, também
não devemos perder tempo monitorando-os ou buscando analisar sua
tendência.
A chave, aqui, é trabalhar com todos os problemas significativos, de
acordo com os critérios de limiar que você estabelecer. À medida que o
número total de problemas se torna menor – por não haver recorrência –
reduza seu limiar, para trabalhar com problemas menos relevantes. Isso é
o que melhoria continuada significa.
145
Tenha em mente que, até que você tenha implementado,

completamente, o programa RealityCharting® de resolução de problemas,
você precisará continuar a usar o seu atual programa de análise de
tendências. Depois que forem resolvidos os problemas da lista atual de
incidentes, tudo que você precisa fazer é identificar o número total de
eventos que está acima do seu limiar. Esse número fornecerá a medida
para ajudá-lo a decidir quando reduzir os limites dos seus critérios.
146
11
A cultura de resolução eficaz de
problemas
Há algo muito curioso sobre a vida:

se uma pessoa só está disposta a aceitar o melhor possível,
geralmente termina conseguindo.
—Somerset Maugham
Por mais de vinte anos, temos ensinado uma forma de análise da causa
raiz em indústrias, mas descobrimos que, apesar de termos treinado mais
de cem mil pessoas, em cerca de duas mil empresas, em sete idiomas,
nunca encontramos nenhuma organização que tenha sido capaz de criar
uma cultura de solução eficaz de problemas. Para nos ajudar a entender
melhor as causas disso, realizamos nossa própria análise, utilizando o
programa RealityCharting® e encontramos muitas causas, mas só temos
controle sobre poucas delas. Foram necessários quinze meses, e a ajuda de
nossos amigos para desenvolver soluções para ajudar as organizações a
implantar uma cultura de resolução eficaz de problemas. Precisamos de
um programa que mostre seu valor intrínseco, simplesmente através de
sua utilização. Dessa forma, todas as partes interessadas vão valorizá-lo
e vão querer implementá-lo. A solução eficaz de problemas torna-se,
assim, institucionalizada como uma forma de pensar, e não como um
acessório ou um novo “programa do mês”.
Este capítulo apresenta os elementos básicos de um programa
eficaz, centrado no processo do RealityCharting®.
147
A cultura de resolução eficaz de problemas
O sucesso de toda organização depende das pessoas e das

estratégias utilizadas para alcançar suas metas. Talvez, uma das
mais importantes estratégias necessárias para o sucesso seja um processo
eficaz de resolução de problemas. No seu livro, Como as Gigantes Caem,
Jim Collins aponta a soberba como sendo um dos principais fatores para
o fracasso das grandes empresas1. Como soberba é orgulho ou ambição,
as pessoas com esses atributos são movidas pela arrogância de pensar que
sabem mais do que os outros. Não é nenhuma surpresa que a soberba seja
um fator de fracasso, porque as pessoas, em sua maioria, acham que
podem resolver problemas bem, e que não precisam de ajuda.
Para superar, ou evitar a soberba, sugerimos que você assista ao
vídeo: http://Coach.RealityCharting.com/book/Effective-Problem-Solving
Este vídeo deve ser visto por todas as pessoas na sua organização,
incluindo administradores do alto escalão, cujo trabalho inclui algum
tipo de resolução de problemas, porque vai ajudá-los a entender a
complexidade das relações causais e os princípios que regem a realidade.
Para obter informações adicionais leia: “Uma breve história e crítica
da causalidade” em: http://Coach.RealityCharting.com/book/Brief-History
Começando da base
Na maioria das organizações, a resolução de problemas é relegada
a algumas poucas pessoas, tais como executivos, supervisores, ou
especialistas – a exemplo de engenheiros, programadores, projetistas, etc.
Como os grandes problemas são, em sua maioria, causados por pequenos
problemas, evitar a recorrência de pequenos problemas deveria ser uma
prioridade para todo negócio. Entretanto, como a maioria das pessoas
não consegue resolver problemas de forma eficaz, e existem muitos
pequenos problemas para serem solucionados, as coisas acontecem. Para
remediar essa situação, criamos o programa RealityCharting Simplified®,
que qualquer um pode utilizar em qualquer tipo de problema relacionado
a eventos, e obter uma boa compreensão das causas por trás do problema.
Trata-se de um aplicativo gratuito, que deveria ser disponibilizado
para todos os que precisam resolver problemas, como parte de suas
atividades comuns de negócios. Inclui três vídeos de treinamento, muito
informativos, aos quais todo mundo deveria assistir. O programa também
deveria ser incorporado a todos os procedimentos relacionados com a
identificação e a correção de deficiências. Um benefício implícito de usar
o RealityCharting Simplified® é que ele ensina ao usuário como pensar
148
causalmente. As pessoas aprendem que as coisas não acontecem por

acaso e que, ao compreender as relações causais, elas podem evitar que
os problemas aconteçam.
Fortalecer o meio
A resolução eficaz de problemas deve incluir todas as partes
interessadas, mas a maioria dos processos de resolução de problemas
não acomoda muito bem várias perspectivas diferentes, então perdemos
muito tempo tentando convencer os outros da validade da nossa visão.
Para superar esse relevante problema, use o programa RealityCharting®
para facilitar o processo de resolução de problemas, e criar uma realidade
comum, com a qual todos os interessados possam concordar. Todos os
executivos e supervisores, cujas funções exigem que eles resolvam
problemas relacionados a eventos, devem aprender a usar o programa
RealityCharting®, para que possam comunicar, efetivamente, as relações
causais de um dado evento. Vale notar que o RealityCharting® também
pode ser usado para documentar as causas dos seus sucessos, para que
todos os interessados possam saber como repeti-los. Aprender o processo
de desenvolvimento de um Gráfico da Realidade Coletiva nunca foi tão
fácil. Criamos um módulo de aprendizado online, que se encontra no
Passo 3 do Centro de Aprendizado do RealityCharting®.
Para saber mais, clique em: http://coach.realitycharting.com
Com a compra do programa RealityCharting®, qualquer pessoa
pode aprender o processo em quatro a seis horas. Para aperfeiçoar suas
habilidades e aprender com maior profundidade sobre a resolução eficaz
de problemas, o Centro de Aprendizado do RealityCharting® provê um
simulador de facilitação e uma biblioteca cheia de artigos muito úteis
sobre, por exemplo, como conduzir entrevistas ou encontrar a melhor
evidência.
A chave para tornar isso uma parte do seu trabalho é designar um
ou mais “campeões” de resolução de problemas, cuja função principal
será de facilitar as investigações, através da criação de um Gráfico da
Realidade Coletiva, para todos os principais incidentes e de promover
o pensamento causal em toda a organização, ensinando e revisando o
trabalho dos outros. Você terá que escolher investigadores de incidentes
com certificação que são, a princípio, certificados por um consultor
designado e, em seguida, promovidos, internamente, através de um
149
processo de orientação. Esse processo deve incluir a observação, pelos

potenciais coordenadores, de como trabalha um coordenador experiente
para, em seguida, subir de posição através do seu trabalho, até realizar,
sozinho, uma análise aceitável – sob a orientação e o acompanhamento
do coordenador certificado.
Promoção a partir do topo

Nossa experiência mostra que, uma vez tendo visto o incrível
retorno sobre o investimento, gerado pela utilização do processo do
RealityCharting®, os executivos vão querer ver um Gráfico da Realidade
Coletiva para todos os eventos relevantes. Estabelecendo-se critérios para
a definição do limiar, a partir do qual se deve realizar uma investigação
formal, os recursos são eficazmente gerenciados e evita-se a recorrência
de problemas. Como os problemas não se repetem, e mais problemas
são descobertos e resolvidos, através do RealityCharting Simplified®, o
limiar para investigações formais é gradualmente diminuído, ao longo do
tempo, a eficácia melhora e o limiar inferior é aumentado.
A direção da empresa pode facilmente concordar com esse
plano porque todo o treinamento é gratuito, e o próprio programa
RealityCharting® não é caro. O fato de estar imediatamente disponível
online faz com que haja poucas instalações adicionais a serem realizadas.
Ao criar uma cultura na qual, todos na organização, compreendem os
princípios da causalidade e as etapas-chave para a resolução eficaz de
problemas, você vai desfrutar do sucesso do seu trabalho intenso e evitar
a dor do fracasso.
Compromisso com a melhoria continuada

Existir é compreender o aqui e agora; para crescer e prosperar é
necessário o compromisso de aprender. Um princípio fundamental do
movimento da qualidade total, desde os tempos de W. Edwards Deming,
o famoso consultor especializado nesse tipo de gestão, é que é muito
mais fácil falar da melhoria continuada do que torná-la realidade. Como
vimos no Capítulo 1, a mente humana foi programada para estabelecer
padrões que conduzem ao sucesso; quando identificamos um caminho
de sucesso, é muito difícil mudar. Nós simplesmente não gostamos de
mudanças de nenhum tipo. Apenas aqueles poucos, que realmente
experimentaram o valor da mudança, compreendem esse conceito.
150
A disposição de mudar é uma força menor do que a necessidade

de manter o status quo. Comprovei isso quando ajudei a supervisionar
uma auditoria de segurança, em uma das fábricas de um cliente nosso.
Tentávamos encontrar as causas de uma importante falha no programa
de segurança. Ao longo do processo, encontramos muitas causas, mas
à medida que a auditoria avançava, comecei a encontrar crescentes
evidências da incapacidade de aprender com os erros. Na verdade, notei
uma total falta de respeito pela aprendizagem. Essa fábrica orgulhava-se
de ter o melhor registro histórico da corporação, quanto à segurança.
Como era um empreendimento bem-sucedido, todos ali acreditavam
que tinham a fórmula do sucesso, e que poderiam usufruir dela para
sempre.
Quando as leis ambientais mudaram, e foram incluídos novos
requisitos de segurança, a organização formulou um procedimento
depois do outro, tentando adequar-se às novas exigências. Mas, pouca
coisa realmente mudou. Quando perguntamos como sabiam que
as leis e os padrões estavam sendo implementados, o chefe de cada
departamento respondeu: “Pelo fato de constarem do Manual de Saúde
e Segurança”. Depois de eu repetir as perguntas várias vezes, admitiram
que não tinham a menor ideia de como cumprir as exigências definidas
no manual. Na verdade, muitos dos requerimentos não estavam sendo
cumpridos. Uma auditoria interna já tinha revelado essa inobservância,
mas ela foi ignorada durante quase um ano, até que a equipe de
auditores da corporação chegou à fábrica. As regras seguidas foram as
de “apego defensivo às próprias ideias”.
A aprendizagem requer uma atitude questionadora. Sem essa
postura, caímos na armadilha humana de apego às próprias ideias,
e nossa mente busca o que é familiar e rejeita qualquer coisa que
seja diferente dos nossos paradigmas existentes. Outro auditor e eu
testemunhamos isso, quando estávamos saindo da fábrica depois da
inspeção, e passamos por dois hidrantes perto da cantina. Ambos estavam
enferrujados, mas um deles tinha uma chave de boca, totalmente curva,
pendurada ao lado do hidrante. Essa chave abria a válvula para liberar
a água em caso de incêndio. Paramos para considerar as repercussões
desse fato, à luz do Gráfico da Realidade Coletiva que tínhamos acabado
de concluir. O hidrante era mais uma evidência das causas que havíamos
encontrado e, mais fundamentalmente, exemplificava a falta de uma
atitude questionadora. Perguntamo-nos em voz alta quantas outras
causas condicionais existiam ali, à espera de uma causa ativa, para
151
provocar um incidente de sérias consequências. Todos os trabalhadores

passavam por essa causa condicional, todos os dias, mas não percebiam
nada.
Olhamos para isso com novos olhos e perguntamos o que poderia
ter feito uma chave de ferro fundido ficar totalmente empenada? Poderia
ter sido uma válvula colada que não conseguiu ser aberta quando
necessário? Qualquer que tenha sido a causa, ela alterou totalmente o
formato da chave e, entretanto, não se notou nada. Por quê?
O que descobri – e que é algo comum à maioria das empresas e
indústrias hoje em dia – foi a existência de uma política corporativa,
que advoga um compromisso com a aprendizagem continuada, mas
castiga ou desanima quem se manifesta sobre problemas potenciais.
Devemos perguntar por que essas pessoas, aparentemente inteligentes,
agem dessa forma. Certamente, a causa tem a ver com a dinâmica de
grupo e com a noção de uma consciência coletiva, que anula nossa
individualidade, em nome de um suposto benefício do grupo; mas, acho
que é mais do que isso. Nas organizações onde existe uma liderança
eficaz, não existe esse problema, então acredito que uma causa mais
profunda é a incapacidade que tem essa liderança de lidar com atitudes
questionadoras.
Líderes eficientes valorizam atitudes questionadoras e incorporam
estratégias para encorajá-las. Entretanto, minha experiência diz que
líderes eficientes não nascem em árvores e que, a maioria dos gerentes
e supostos líderes, não possui as habilidades necessárias para lidar
com diferentes perspectivas. Muito frequentemente, a estratégia da
administração é “do meu jeito, ou de jeito nenhum.”
Para uma discussão concisa, mas detalhada, sobre estilos e
processos de gestão, acesse:
http://coach.RealityCharting.com/book/management
O Gráfico da Realidade Coletiva pode ser usado para modificar essa
incapacidade de lidar com ideias e perspectivas conflitantes. Ao fornecer
uma ferramenta simples que permite visualizar todas as perspectivas,
em um só quadro, é possível discuti-las em um ambiente livre de
disputas. Quando nos comunicamos através de causas fundamentadas
em evidências, eliminamos as narrativas ineficazes e as inferências
próprias da categorização. Substituímos essas velhas estratégias por
uma simples ferramenta, que incentiva atitudes questionadoras e
diferenças de opinião.
152
Outro exemplo de como é difícil a melhoria continuada, foi

um trabalho sobre o processo do RealityCharting® que enviei para
publicação em uma revista especializada sobre garantia de qualidade.
Depois de meses de revisão por um comitê, disseram-me que o método
não era uma análise de causas raiz, porque não contemplava o popular
diagrama de espinha de peixe de Ishikawa, que é a base da resolução de
problemas em muitos programas de garantia de qualidade.
Os revisores tinham estabelecido uma visão fixa do mundo, e não
iriam deixar-se “confundir” por nenhuma novidade. Incrivelmente, essas
mesmas pessoas eram as que defendiam a melhoria continuada. Não se
trata de um fracasso pessoal dessas pessoas, e sim parte de uma tragédia
humana maior, causada por nossa inclinação natural ao pensamento
tendencioso. A maioria de nós simplesmente não pode evitá-lo. Parece
ser algo essencial à natureza de nosso organismo.
Para ajudar sua organização a não cair nessa armadilha, deverá ser
estabelecido um ambiente favorável à aprendizagem. No centro desse
ambiente deverá haver uma nova forma de comunicação que usa o
Gráfico da Realidade Coletiva, como base para a tomada de decisões;
entretanto, também deve ser estabelecida uma nova filosofia baseada
na necessidade de melhoria. Ao focarmos na melhoria, em vez de nos
concentrarmos na mudança, as pessoas têm uma maior probabilidade
de aceitar a mudança.
Educar o pessoal sobre os princípios de causa e efeito ajuda-os
a entender que as coisas não acontecem por acaso. Tudo tem uma
causa, e a única coisa que nos impede de conhecer as causas é nossa
ignorância. Quando os empregados aprendem que cada efeito tem
causas condicionais e causas ativas, eles começam a perceber as causas
que os rodeiam, e a se perguntar qual causa ativa pode aparecer e
provocar um efeito indesejável. Ou então, que ação eles devem executar
que, combinada com as causas condicionais que eles identificam, possa
provocar o efeito desejado que buscam.
Quando entendemos que existe um conjunto infinito de causas,
limitado apenas por nossa própria ignorância, podemos começar a
superar a arrogância associada com o pensamento limitado, que nos foi
impingido, toda nossa vida, pelas várias instituições que criamos para
nos “educar”.
A partir de uma profunda compreensão do princípio de causa-
efeito, é possível desenvolver uma filosofia que valorize a perspectiva
de cada um. Dessa filosofia vem o entendimento de que a melhoria
continuada, além de ser possível, é o melhor caminho a trilhar. Podemos
153
nos livrar de nosso medo da mudança e buscar o desconhecido,

conscientes de que a natureza infinita do princípio de causa-efeito vai
permitir e incentivar a resolução eficaz de problemas.
Institucionalizando o processo
Como engenheiro, fui convocado para resolver muitos problemas
técnicos. Lembro-me do medo que sentia, cada vez que era chamado.
Fui muito bem treinado para conhecer as leis da Física, e saber como se
aplicavam à vida quotidiana e à indústria na qual trabalhava, mas ficava
sempre ansioso. Minha ansiedade sempre estava relacionada com o
medo de não ter os conhecimentos específicos adequados para resolver
o problema.
Após internalizar o princípio de causa-efeito e reconhecer as infinitas
possibilidades de resolver qualquer problema, a ansiedade desapareceu, e
agora eu lido com todos os problemas, sem medo de falhar. Embora saiba
que não sei quais serão as causas ou soluções, sei que posso aproveitar os
conhecimentos especializados dos que lidam com o problema, e criar um
Gráfico da Realidade Coletiva para encontrar as melhores soluções, todas
as vezes. Com cada sucesso e sem fracassos, a necessidade de aderir a
um conjunto fixo de regras e preconceitos, desaparece. Uma sensação de
liberdade substitui o medo do fracasso. A diversidade dos pensamentos
das outras pessoas transforma-se em um conjunto de peças de uma
realidade comum, que possibilita o aprendizado.
A institucionalização da resolução eficaz de problemas é mais bem
obtida seguindo as diretrizes listadas anteriormente.
Para um acesso direto a essas informações, vá para:
ht t p : / / w w w. re a l i t yc h a r t i n g. co m / t ra i n i n g / rc - t ra i n i n g /
problem-solving-culture
O RealityCharting Simplified® está disponível para todos fazerem
uma primeira análise dos problemas que encontrarem e, se esses forem
relevantes, podem facilmente informar a análise ao seu supervisor que
tem uma versão completa do RealityCharting®, na qual uma análise
muito mais profunda pode ser realizada. O RealityCharting® é usado para
documentar e compartilhar informações com todas as partes interessadas.
Com o passar do tempo, os interessados terão uma representação muito
boa das causas do seu problema e podem, então, efetuar mudanças para
154
evitar a recorrência. As ferramentas são bastante simples para serem

usadas por qualquer um, em qualquer problema e em qualquer lugar.
Antes de desembolsar dinheiro, as empresas, em sua maioria,
querem evidências de que seus gastos vão gerar um retorno significativo
do investimento.
Cada problema é diferente e, embora eu possa citar exemplos
que fizeram as empresas pouparem milhões de dólares, em um único
problema, vale assinalar que o retorno médio do investimento para
problemas solucionados com o RealityCharting® é de 3.500% ou,
aproximadamente, $25.000 no primeiro mês. Esta cifra é para indústrias
de manufatura e processamento e não inclui os sucessos repetidos, que
multiplicariam diretamente esse retorno. Sucessos semelhantes ocorrem
em problemas relacionados à segurança, à qualidade, e aos serviços, mas
é mais difícil avaliar a quantia economizada.
Dentre os muitos casos de retorno, lembro-me especialmente de
um que acompanhei ao longo de muitos anos. Utilizando o processo
do Gráfico da Realidade Coletiva pela primeira vez, um engenheiro,
especializado em garantia de qualidade, foi recompensado por resolver
um velho problema. Ele começou sua investigação com um equipamento
que já havia falhado trinta e cinco vezes na sua vida útil. E tinha falhado
doze vezes no ano anterior. Ele formou uma equipe, coletou informações
e preparou um Gráfico da Realidade Coletiva. Em poucos dias, a equipe
tinha desenvolvido uma nova compreensão do problema, a partir da
realidade coletiva refletida no gráfico de causa-efeito. As soluções que
eles implementaram evitaram a recorrência do problema.
Quando falei com ele, dez meses depois que as medidas corretivas
foram implementadas, não havia ocorrido nenhuma falha. Três anos
depois, eles ainda não tinham tido nenhuma recorrência. Como cada
uma das falhas anteriores tinha custado um mínimo de 15 mil dólares,
corrigir esse problema significou uma economia de centenas de milhares
de dólares para a empresa. O engenheiro continua utilizando gráficos da
realidade coletiva para orientar a resolução de seus problemas, e a ter o
mesmo sucesso. Antes de aprender o processo do Gráfico da Realidade
Coletiva, ele utilizava os métodos convencionais, discutidos no Capítulo
2. Esses métodos não funcionam porque não seguem o princípio de
causa-efeito.
155
Quando se deve realizar uma análise

Em toda organização deve ser estabelecida uma política de
investigação de incidentes, para determinar quando deve ser criado um
Gráfico da Realidade Coletiva, e todo mundo precisa entender essa política
e concordar com ela. Descobri que três elementos básicos fazem-na
funcionar: critérios para definir limiares, uma política de preservação de
evidências e uma clara definição das responsabilidades.
Critérios de limiar
Quando nos dispomos a estabelecer um processo estruturado de
resolução de problemas, surge uma pergunta inevitável: Quando deve
ser realizada uma investigação? A resposta simples é: toda vez que forem
encontradas consequências inaceitáveis. Depois de adotar o processo
do Gráfico da Realidade Coletiva, para a resolução de problemas, essa
pergunta torna-se menos importante porque os empregados capacitados
vão aplicar o Gráfico da Realidade Coletiva, como uma parte rotineira do
seu trabalho. A pergunta torna-se então: quando precisamos documentar
o processo de análise? Cada organização precisa estabelecer seu próprio
limiar, ou seus próprios eventos sentinelas, para responder a essa pergunta.
Esses critérios são uma função da atividade econômica e da organização.
Uma empresa de serviços poderá ter critérios tais como “queixa de
clientes” ou “objetivo não alcançado”. Indústrias manufatureiras podem
ter critérios como “custo total maior do que $10.000” ou “tempo médio
entre reparos menor que um ano.” As organizações governamentais que
fazem cumprir padrões e leis, têm um conjunto estabelecido de critérios
e precisam considerar apenas as discrepâncias ou violações.
Se uma organização está utilizando, de maneira adequada, o
processo do Gráfico da Realidade Coletiva, não haverá mais recorrências.
Portanto, o número de incidentes que atingem o limiar, mais cedo ou mais
tarde, vai tender para zero. Muito antes que isso aconteça, os critérios
devem ser revistos. De acordo com o espírito da melhoria continuada,
os limiares devem ser periodicamente revisados e revistos, para que
sejam compatíveis com o tempo disponível para realizar investigações.
Se o tempo dedicado à investigação excede o tempo necessário para o
funcionamento do negócio, então o limiar está muito apertado e é preciso
relaxá-lo. Se, por outro lado, nenhum problema alcançar o limiar mínimo
que justifica uma investigação, os critérios devem ser mais rigorosos.
Essa revisão periódica deve ser parte integrante de um programa de
investigação de incidentes.
156
Política de preservação de evidências

Estabeleça uma política que exija a preservação de evidências. Por
exemplo, um equipamento danificado deve ser posto em quarentena,
até que os especialistas possam examiná-lo e coletar dados. É muito
comum que, em plantas manufatureiras e de processamento, uma peça
de um equipamento se quebre e, como a organização é muito eficiente
em reparar peças quebradas, uma nova peça seja instalada e a defeituosa
seja descartada, antes que alguém perceba a falha. O mesmo ocorre em
empresas de serviços, quando os problemas não são informados. As
queixas de clientes são resolvidas, mas não se realiza nenhuma análise
para descobrir por que o problema ocorreu.
A eficiência no conserto de peças quebradas surge da manutenção
preventiva, ou da velha mentalidade de “quebrou-consertou”. Se
salientarmos a confiabilidade, em vez de focar no conserto, não vai mais
existir reparo, a não ser que seja a melhor opção em relação a custos.
Com essa perspectiva, podemos compreender todas as falhas e tomar
providências para preveni-las, tais como substituir os componentes
críticos antes que se quebrem, ou usar os componentes não essenciais,
até que se deteriorem. Essa perspectiva também inclui a criação de um
Gráfico da Realidade Coletiva para cada falha inesperada, o que requer a
preservação das evidências.
Use uma lista de itens para a preservação de evidências (discutida
no Capítulo 12), para obter todos os dados relevantes, inclusive as
declarações dos empregados. É igualmente importante recolher o maior
volume possível de informações, imediatamente após o incidente.
Identificar as pessoas-chave, e atribuir-lhes a responsabilidade de coletar
os dados o mais cedo possível, pode significar a diferença entre conhecer
a causa do evento e dar de ombros, porque ninguém sabe o motivo do
incidente.
Definir responsabilidades
Se sua empresa funciona o dia inteiro, defina grupos de
investigadores comprometidos, que fiquem à disposição da empresa
vinte e quatro horas por dia. Eles devem começar a recolher dados,
assim que todas as medidas de segurança forem tomadas. Essas pessoas
podem ser funcionários, devidamente treinados de cada turno, ou
pessoas que morem perto da empresa. A responsabilidade de coletar
dados, e de garantir que todos os outros estão cumprindo suas tarefas,
deve ser atribuída a uma única pessoa. Todos e qualquer um devem estar
157
dispostos a colaborar, se o evento atingir um dos limiares estabelecidos.

Se não existe esse compromisso, talvez o limiar estabelecido seja
demasiadamente baixo. Ou seja, se o problema não assegurar o tempo
necessário para descobrir como evitar a recorrência, talvez seja melhor
não trabalhar nesse problema. Mais uma vez, isso faz parte da atitude
questionadora necessária para a melhoria contínua.
Simple Reporting Scheme

Um relatório formal de incidentes deve conter, no mínimo, as
seguintes informações:
1) Definição do problema
O quê
Quando
Onde
Relevância
Perda
Frequência
Questão de segurança
2) Exposição resumida
3) Ações corretivas e causas associadas
4) Pessoa responsável e data de preenchimento do relatório
5) Informações de custo ou de retorno sobre o investimento
6) Pessoa de contato
7) Data do relatório
O relatório deve ser simples. Como disse Albert Einstein: “Se você não
pode expressá-lo de forma simples, provavelmente não o entendeu”.
Como um jovem supervisor, eu acumulava tantos relatórios
quilométricos na minha mesa, que para poder lê-los eu usava o método da
reputação. Lia o tema, o resumo (se fornecido) e o nome de quem escreveu
o relatório. Se tivesse sido escrito por alguém que eu conhecia, e em cuja
capacidade confiava, muitas vezes, eu simplesmente aprovava o relatório.
Não havia tempo suficiente, ao longo do dia, para ler adequadamente todos
os relatórios e, muito menos, para conseguir compreendê-los e avaliá-los.
Considerando minha estratégia (não rara hoje em dia), e o fato de que
apenas 30 por cento dos recursos humanos sabem resolver problemas
com eficácia, não é de surpreender que os problemas continuem a ocorrer.
158
O relatório deve ter no máximo uma página e um Gráfico da Realidade

Coletiva anexo.
A informação contida no Gráfico da Realidade Coletiva é mais
importante do que seu formato. O relatório pode conter mais informações
do que as indicadas aqui, mas esses itens se mostraram eficazes para
fornecer informações suficientes, para comunicar o evento e assegurar a
resolução eficaz de problemas. Crie sempre seus próprios formulários, para
que atendam às suas necessidades. Não incentive o pensamento restritivo
incluindo listas intermináveis de verificação e perguntas específicas como:
“A condição de risco foi reconhecida?” Essas servem apenas para limitar
o pensamento e promover as “soluções favoritas” que vão permitir a
recorrência do evento.
A exposição resumida é simplesmente “palavreado” que reflete o
conjunto principal de causas contidas no Gráfico da Realidade Coletiva
anexo. Seu propósito é, muito mais, o de atender às expectativas tradicionais
do que de criar qualquer valor real. Como o Gráfico da Realidade Coletiva
fornece tudo o que é necessário para compreender as causas e a eficácia
das soluções, a exposição resumida torna-se redundante. Entretanto, devo
dizer, em sua defesa, que percebi que muitos executivos tradicionais não
estão dispostos a aceitar apenas um Gráfico da Realidade Coletiva, talvez
porque considerem isso uma mudança muito radical. Por essa razão, sugiro
que, em nome da harmonia, a exposição sumária seja incluída, ao lidar
com conservadores extremados.
Considerações finais
O processo do RealityCharting® é simples e fácil de usar, mas como
vimos no Capítulo 1, conflita com o que fazemos normalmente. Para
superar as tendências naturais de recorrer a narrativas e de comunicar-se
usando categorizações, as pessoas precisam entender o quanto é ineficaz
a forma atual de resolução de problemas, e o quanto pode tornar-se eficaz.
Para ajudá-las a mudar seu paradigma e suas atuais estratégias
ineficientes, faça com que elas assistam ao vídeo de Resolução Eficaz de
Problemas na página:
Agora é possível dedicar-se, verdadeiramente, à melhoria continuada,
porque o Gráfico da Realidade Coletiva fornece uma ferramenta simples
que integra as diferentes percepções. Agora, existe incentivo a um
ambiente de questionamento. De fato, o RealityCharting® é aceito por
159
aqueles que antes não conseguiam lidar com o dissenso. A realidade

comum, criada pelo Gráfico da Realidade Coletiva, permite que indivíduos
e organizações sigam os preceitos da melhoria continuada.
Usando o processo do RealityCharting® e estabelecendo alguns
critérios para os limiares, que determinem quando realizar investigações
formais de incidentes, podemos abandonar a política inútil de analisar
eventos repetíveis e, em vez disso, enfatizar a prevenção.
A chave para fazer funcionar um programa de solução eficaz de
problemas é ter um “promotor” designado para cada unidade da empresa.
Esse “promotor” deve ter experiência, e ser afável e respeitado pela
maioria das pessoas da organização. Deve se reportar ao mais alto nível
de hierarquia da unidade onde trabalha, e ter permissão para atravessar
todas as fronteiras organizacionais. Deve ser alguém que, não apenas
tenha grande conhecimento do processo do RealityCharting®, mas que
também ensine os conceitos e utilize o RealityCharting® para comunicar
todas as questões referentes à resolução de problemas. Ele ou ela em
geral é chamado (a) para colaborar na investigação dos incidentes mais
importantes. Como tal, o “promotor” deve ter habilidades especiais na
facilitação e na coordenação de grupos. Essas habilidades serão discutidas
no próximo capítulo.
1) COLLINS, Jim. Como as Gigantes Caem. E por que algumas empresas
jamais desistem. Trad. Cristina Yamagami. São Paulo: Campus, 2010.
160
12
Habilidades de facilitação
Trabalhar juntos para atingir grandes resultados sempre

será uma parte da experiência humana; o sucesso depende
das habilidades da nossa gente e de nossa coragem
individual para enfrentar o consenso do grupo.
—Irving Janis
A resolução eficaz de problemas pode ser alcançada de forma individual

ou em grupo. O método do RealityCharting funcionará em ambos os
casos, mas sua maior eficácia é com grupos de pessoas cultas. Todo grupo
sem um líder é uma multidão, e uma equipe de resolução de problemas
sem um coordenador capacitado é apenas um grupo qualquer. Portanto
é essencial que você tenha um coordenador competente.
O Centro de Aprendizagem do RealityCharting na página:
http://www.realitycharting.com/facilitations/arm-broken fornece um
simulador de facilitação para ajudá-lo a ganhar confiança ao utilizar o
programa. As informações a seguir o ajudarão com as habilidades da
facilitação.
161
Não confunda a facilitação de grupos, um campo reconhecido do

conhecimento, com facilitar a criação de um Gráfico da Realidade
Coletiva. Embora as habilidades de facilitação de grupos sejam muito úteis
na criação de um bom Gráfico da Realidade Coletiva, neste capítulo as
orientações são mais especificamente direcionadas à coordenação do
processo de resolução de problemas, através do RealityCharting®.
Um bom coordenador não precisa saber nada sobre o problema. Em
geral é muito benéfico que ele não saiba nada sobre o problema, desde
que ele saiba coletar informações e utilizar o RealityCharting®.
Coordenar é um processo de reunir informações, definir o problema,
criar um Gráfico da Realidade Coletiva e achar soluções eficazes criativas,
enquanto se exercita o entendimento com a mente aberta.
Se o coordenador tem boas habilidades de relacionamento com
pessoas, o processo de resolução de problemas será muito enriquecido.
Este capítulo tem o objetivo de fornecer algumas orientações nessa área
e de abordar muitos dos problemas encontrados durante a coordenação.
Também discutiremos diversas estratégias humanas ineficazes, e como
evitá-las. A última seção apresentará algumas perguntas e respostas que
espero que sejam úteis ao leitor.
Instruções para a coordenação

A função do coordenador é facilitar e promover o processo de
resolução de problemas. Esse processo geralmente obedece à sequência
de coletar informações, definir o problema, criar um Gráfico da Realidade
Coletiva e identificar soluções, com a ressalva de que a coleta de
informações ocorre ao longo do processo e a definição do problema pode
mudar a qualquer momento. As orientações a seguir são fornecidas para
auxiliar o trabalho dos coordenadores, em cada um desses passos. Como
um dos aspectos chave da coleta de informações envolve entrevistas, esse
tópico também é analisado em detalhe.
Coletar informações
Embora listado como o primeiro passo do processo, a coleta de
informações é um processo contínuo, que começa pela obtenção de
todas as informações possíveis sobre um evento e continua até que
você verifique se a solução encontrada atende aos três critérios. Reunir
informações não é uma tarefa individual. Todos os integrantes de uma
organização devem ser treinados e devem compreender a necessidade
162
de obter causas e evidências. No mínimo, devem assistir ao vídeo sobre

Resolução Eficaz de Problemas, em:
Isso irá aumentar significativamente a eficácia da investigação,
porque vai esclarecer o que se espera dos participantes.
Compreender com a mente aberta tem um papel importante em cada
parte da resolução eficaz de problemas, mas na coleta de informações, é
um elemento crucial. Quaisquer julgamentos paroquiais ou tendenciosos,
utilizados para filtrar ou eliminar informações, nessa fase, podem se
mostrar muito prejudiciais ao seu sucesso, mais adiante – não descarte
nada na fase inicial de descoberta.
A oportunidade é a essência do sucesso quando se está reunindo
informações. Políticas de preservação das evidências devem ser
estabelecidas, conhecidas por todos e usadas assiduamente. Em
instalações manufatureiras, o excessivo foco na produção muitas vezes
atrapalha a coleta de informações. Se não reservarmos o tempo necessário
para reunir evidências de problemas relevantes, há uma alta probabilidade
de que eles não sejam solucionados.
Tenacidade e perseverança são palavras de ordem em qualquer
investigação. Veja os retornos que podem oferecer, a partir da história
que se segue. Em 1926, uma das maiores empresas produtoras de aço
para ferramentas dos Estados Unidos, abastecia a indústria automotiva
com a maior parte da matéria-prima para seus componentes essenciais.
Nessa época o número de acidentes automobilísticos começou a
aumentar, e a provocar a morte dos motoristas por falhas na junta de
direção. Tendemos a acreditar que nossos problemas são causados
pelos outros e os fabricantes de automóveis não eram exceção. Eles
imediatamente culparam a siderúrgica por fornecer aço de qualidade
inferior. As siderúrgicas, por sua vez, verificaram todas as causas possíveis
e não conseguiram encontrar nada. O aço passou nos testes de qualidade
e também não foram identificadas mudanças no processo de embarque
para as indústrias automotivas.
Quando estas deram um ultimato à siderúrgica para corrigir esse
problema desconhecido, um de seus engenheiros foi enviado a Detroit
para observar como os fabricantes de automóveis utilizavam o aço. Foram
revisados todos os processos e nada se descobriu que pudesse indicar um
problema. As temperaturas de aquecimento foram verificadas e nada havia
de errado, mas o problema persistia. Por ser perseverante por natureza,
o engenheiro decidiu verificar os medidores de temperatura. Descobriu
163
que eram todos fabricados pela mesma empresa e que todos estavam
com defeito. O resultado final foi que quando o aço era transformado
em juntas de direção, seu aquecimento era centenas de graus mais alto
do que deveria ser. O problema foi solucionado e as juntas de direção
não apresentaram mais problemas – até recentemente quando o mesmo
problema ocorreu com outro fabricante de veículos nos Estados Unidos.
Além de comprovar a relevância da tenacidade e da perseverança, essa
história mostrou que é importante valorizar suas evidências inferidas,
quando as coisas não estão indo bem.
Preserve as evidências, garantindo a segurança do ambiente, das
pessoas e dos controles do processo. Se você está diante de um equipamento
danificado, não toque nas partes quebradas e leve-as imediatamente para
o especialista em materiais. Limite o acesso à área e ao equipamento,
descubra quem estava envolvido, e o que essas pessoas sabem sobre o
evento. Se os controles do processo, tais como procedimentos, estiverem
envolvidos, identifique-os e investigue seu papel no incidente. É sempre
útil ter à mão uma “maleta profissional” para apoiá-lo no processo de
coleta de informações. A maleta de um investigador típico deve conter os
seguintes itens (faça sua própria lista).
• câmera digital
• papel e lápis
• orientações para entrevistas
• lista de verificação da preservação de evidências
• outras orientações
• papel milimetrado para mapeamento
• fita métrica
• lanterna
• rótulos, etiquetas e fita de vedação.
• régua de aço
• calibrador de lâminas
• marcadores
• sacos de plástico com vedação
• gravador portátil para seus comentários
• lente de aumento
• ímã
• retalhos
• vidros para amostras
• perguntas “por que” – atitude questionadora
• espelho de inspeção
164
As orientações para reunir evidências podem ser obtidas em uma

lista de referência chamada “guia para a preservação de evidências”. Em
seguida apresento uma lista de verificação típica da atividade industrial,
mas você deve criar a sua.
• Preserve as condições e a localização da maquinaria
Equipamento
Ferramentas
Materiais (removidos ou instalados)
• Obtenha e conserve a documentação
Regulamentos e padrões
Procedimentos
Instruções de trabalho
Desenhos de modelos
Registros de operadores
Registros de equipamentos
Gráficos de processos
Solicitações de serviços
Registros de manutenção
Registros de vigilância
Registros de qualidade
Horários de trabalho
Impressos de computador
• Documente as evidências
Fotografias, esboços, desenhos e mapas.
• Recolha informações
Depoimentos do pessoal
Entrevistas ou relatórios de colegas
Com base na informação inicial e na definição do problema,
determine quem vai integrar a equipe de resolução de problemas. Isso
pode mudar à medida que for identificada a necessidade de opiniões
de especialistas. Convide apenas pessoas que possam contribuir com o
esforço. Atenção: limite a menos de oito, o número máximo de pessoas
na equipe. A quantidade ótima de integrantes, em quase todos os
casos, é quatro ou cinco. Se o problema for muito complicado, talvez
seja necessário criar várias equipes para abordar áreas específicas. Essas
equipes deverão reportar-se à equipe principal, apresentando sua parte
do Gráfico da Realidade Coletiva. Conserve sempre um gráfico mestre da
realidade coletiva, que todos possam consultar, a qualquer momento, ao
longo da investigação.
165
Desenvolva uma sequência de eventos ou uma linha do tempo antes

de começar a elaborar o Gráfico da Realidade Coletiva. Essa sequência de
eventos fornecerá um conjunto inicial de causas ativas, que podem ser
utilizadas para ajudá-lo a criar o gráfico inicial.
O programa RealityCharting® tem um “Assistente”, que o ajuda ao
longo de todo o processo de resolução de problemas, e que deve ser
utilizado pelo coordenador experiente. Se você não é um coordenador
experiente, siga as seguintes orientações, até ganhar a segurança
necessária.
Defina o problema
Após a coleta inicial de informações, a equipe deve se reunir, de
posse de um projetor ou de um programa de compartilhamento de tela,
com o RealityCharting® na tela. Inicie a reunião expondo suas expectativas
e estabeleça as seguintes regras básicas, quando aplicável:
1) Todos devem esforçar-se para compreender todos os pontos de
vista, com a mente aberta.
2) Não são permitidas reclamações, comparações ou competição.
3) O propósito do trabalho é resolver o problema e não culpar
pessoas.
4) Todos estão aqui para contribuir.
5) Este é um diálogo aberto; não é permitido fazer julgamentos ou
apresentar conclusões até a fase de solução.
6) Não estamos tentando encontrar a resposta certa; iremos
encontrar as melhores soluções.
7) Só falaremos sobre soluções depois de criarmos um Gráfico da
Realidade Coletiva.
8) As melhores soluções devem atender a três critérios: prevenir
recorrência, estar sob nosso controle e serem coerentes com
nossos objetivos e metas, incluindo não causar outros problemas
e proporcionar um razoável retorno sobre o investimento.
9) Seja paciente com o processo.
10) Não se envolva em conversas paralelas.
11) Estamos buscando causas e as evidências que as fundamentam.
166
12) Tudo está aberto para discussão, mas o coordenador tem o

direito de direcionar a discussão para acompanhar causas
baseadas em evidências.
13) Suposições são bem-vindas, e serão marcadas com um ponto de
interrogação, até encontrarmos evidências que as fundamentem.
Comece a definir o problema pedindo, aos membros da equipe. que

identifiquem o efeito primário da forma como o veem. Anote cada uma.
Como visto no RealityCharting Coach, isso vai gerar muitas causas, então
use a ferramenta “turbilhão de ideias” para introduzir cada causa que for
mencionada. Você vai ter que “enganar” o “Assistente” do RealityCharting®
fazendo-o pensar que você definiu o problema, de modo que você possa
utilizar essa ferramenta. Então introduza, nesse ponto, a causa que você
achar mais provável.
Fique atento a declarações causais e anote-as. Registre cada
declaração causal importante colocando-a no gráfico, ou na área de
armazenamento temporário, usando o recurso “turbilhão de ideias”.
(Você pode delegar a tarefa de introduzir informações a outro membro
da equipe. Isso vai deixar o coordenador mais livre para se concentrar
naquelas pessoas que insistem em usar narrativas). Lembre-se: não julgue
se essas causas são efeitos primários ou não; nessa fase, apenas inclua
tudo o que foi sugerido. Os membros do grupo estão apresentando suas
perspectivas e cada causa é parte de um quebra-cabeça.
Quando não houver mais sugestões de causas, pergunte à equipe
qual a causa que eles acham que é o efeito primário, e comece a ordenar
as sugestões, do presente para o passado. Isso vai levá-lo a um efeito
primário com o qual a maioria pode concordar; agora você pode voltar e
rever a definição do problema.
Depois de conseguir estabelecer um acordo geral sobre o efeito
primário, conclua a definição do problema escrevendo o “como”, o “onde”
e a “relevância” do problema, num local onde todos possam ver. Lembre-se
de incluir informações específicas sobre segurança, custos e frequência.
Não avance com o desenvolvimento do gráfico, até que todos os
membros da equipe concordem com as declarações escritas sobre o
problema. Se você não conseguir obter consenso, lembre aos dissidentes
que essa descrição do problema pode mudar em qualquer momento
futuro, e pergunte-lhes se você pode continuar.
167
Se houver mais de um efeito primário, escreva uma declaração

para cada um e, em seguida, comece a perguntar “por que”, a um efeito
primário de cada vez.
Criar um Gráfico da Realidade Coletiva
Partindo do efeito primário, comece a perguntar “por quê?” ou
“causada por?” até você não obter mais respostas. Muitas respostas,
obtidas no estágio de definição do problema, já estarão diante de você;
use-as.
Incentive o diálogo aberto. Ninguém deve julgar; se alguém o fizer,
relembre as regras básicas. Nesse estágio, você algumas vezes pode
sentir que perdeu o controle. É bastante normal e pode durar de vinte a
trinta minutos. Cada realidade individual está jorrando, e geralmente é
um momento produtivo, desde que todos sigam as regras. Parece muito
com a montagem de um quebra-cabeça; as coisas não estão muito claras
até que você consiga algumas peças que se encaixem. Tudo começará a
se unir. Depois de passar por isso algumas vezes, você ganha confiança
e começa a achar normal o sentimento de “perder o controle”. Escute
cuidadosamente e registre cada causa sugerida, sem se preocupar com
o lugar do quebra-cabeça onde ela vai se encaixar; essa informação virá
em seguida, quando você começar a executar o circuito do Quadrado Um.
Recorde que causas são frases do tipo “substantivo-verbo”. Fique
atento a elas. Para manter o interesse de todos, legitime suas ideias
anotando as causas que cada um sugere e inserindo-as no gráfico. Se
a causa for valiosa, vai se encaixar; se não for, vai cair por terra, e todos
vão saber por quê. Não perca tempo, nesse momento, tentando julgar ou
avaliar cada causa sugerida pelos membros do grupo.
Minimize o debate nessa fase, perguntando por que, imediatamente
após colocar a causa no gráfico. Esse ponto é importante porque mantém
as pessoas concentradas e movimentando-se ao longo de um caminho
produtivo. Tudo o que você puder fazer para continuar avançando evita
as narrativas e o conduz a uma realidade comum, muito mais cedo. O
coordenador deve se dedicar a esclarecer a lógica do processo, em um
momento posterior, e então compartilhe no grupo. Minimizar o fatigante
trabalho de uma investigação faz com que as pessoas queiram fazer isso,
de novo, para outros problemas. Evite ficar emaranhado em análises
intermináveis e narrativas. A distinção entre uma equipe treinada e outra
sem treinamento, pode significar uma diferença de horas no tempo de
resolução de um problema. A equipe bem capacitada chegará à reunião
com causas e evidências, enquanto o grupo sem treinamento virá com
168
histórias e opiniões. Todos deveriam receber algum tipo de capacitação

no processo de resolução de problemas do RealityCharting®. A economia
de tempo e a qualidade das soluções justificam o tempo gasto em vários
treinamentos.
Volte ao efeito primário (quadrado um) e comece a rever as cadeias
causais, mais uma vez. Procure causas nas ações e condições. Atenção:
Não deixe que isso se torne uma obsessão. O motivo pelo qual você está
procurando causas ativas e condicionais é porque o princípio de causa-
efeito afirma que elas estão aí; e quanto mais causas você conseguir
encontrar, melhores serão suas soluções.
Sugestão: se você tem uma causa ativa e não consegue encontrar
uma causa condicional, muitas vezes você pode criar uma condição,
tirando o substantivo da causa ativa e adicionando a palavra “existe”. Por
exemplo, se a causa ativa é “sinais de trabalho ignorados”, uma causa
condicional seria “existem sinais de trabalho”. Se você tem uma causa
condicional e está tendo dificuldade de encontrar uma causa ativa,
procure os particípios passados. Isso nem sempre produzirá um verbo
(ação), mas na maioria das vezes vai ajudar. Por exemplo, se seu efeito é
“contato elétrico potencial”, e uma causa condicional é “mãos perto da
eletricidade”, a causa ativa poderia ser “circuitos elétricos ativados” em
oposição “circuitos elétricos ativos”.
As ideias e as causas em geral vêm tão rapidamente na primeira vez,
que é melhor manter a dinâmica do que retardar o processo de raciocínio
rotulando causas.
Na segunda vez, e nas vezes seguintes, em que percorrer o circuito,
procure a ação ou a condição necessária e os “passos de bebê”. Se não
conseguir encontrá-las, não se preocupe.
Vá até seu ponto de ignorância. Repita o circuito do “quadrado um”
tantas vezes quanto necessário, até obter pontos de interrogação, ou
tomar a decisão de parar no final de cada cadeia causal.
Além de procurar ações e condições, você precisa ter certeza de
que cada elemento causal é válido e completo. Para assegurar a validade,
execute as “Regras avançadas de verificação da lógica espacial-temporal e
causal”. Você também deve perguntar se são exigidas quaisquer outras
causas para provocar o efeito em questão. Para ajudar a exercitar sua
mente, pergunte se existem outras causas que reduziram ou exacerbaram o
efeito. Observe, cuidadosamente, cada elemento causal para assegurar-se
de que encontrou todas as causas necessárias.
Se não quiser mais continuar, pare e identifique soluções.
Normalmente será necessário coletar mais informações para encontrar
169
respostas para várias perguntas “por que” e para encontrar evidências que
as fundamentem. Lembre-se que o RealityCharting® cria um relatório de
itens de ação para você, se houver um ponto de interrogação na caixa de
evidências, que é a condição padrão, e“são necessárias mais informações”
indica o ponto final de uma cadeia causal. Atribua responsabilidades no
relatório de itens de ação, e envie-o para todas as pessoas responsáveis.
Decida quando vai reunir o grupo outra vez, e dispense a equipe até lá.
Embora as evidências possam ser acrescentadas a qualquer
momento, enquanto você percorre o Gráfico da Realidade Coletiva, em
geral é melhor esperar até que você tenha identificado a maioria das
causas. Se as evidências não estiverem disponíveis, elabore um plano
para obter os dados de apoio.
Complete o Gráfico da Realidade Coletiva da melhor forma possível.
Lembre-se que é impossível conhecer todas as causas. A relevância do
problema o ajudará a saber até onde ir com os “passos de bebê”, ou onde
dar por terminada as cadeias causais. As restrições de tempo também
podem limitar sua investigação, mas não se detenha nisso. Seu propósito
é encontrar uma solução criativa que seja coerente com seus objetivos
e metas, e se você conseguir isso, então terá realizado aquilo a que se
propôs. Quando chegar à etapa de soluções e não conseguir encontrar
uma solução eficaz, trabalhe mais no gráfico. Isso é comum.
Se emergirem narrativas, não dê importância, contanto que você
consiga obter causas a partir dessas histórias. Assim que a narrativa
começar a enveredar por “quem fez o que, a tal hora e em tal lugar”, ponha
um ponto final e volte ao circuito do “quadrado um”.
Assegure-se de não parar prematuramente em cada caminho
causal. Antes de decidir parar, considere a última causa em cada caminho
causal e tente perguntar “por que” duas vezes mais. Se você começar a
ter ideias delirantes, vai saber que você foi longe demais. Se conseguir
boas respostas, siga adiante. A tendência mais comum é parar em
causas categorizadas tais como “treinamento abaixo do adequado”,
ou “manutenção inadequada”. Outro ponto de interrupção comum é
“procedimentos não cumpridos”. Essas são categorias, não causas, e devem
ser explicadas em maiores detalhes. Algumas vezes, é útil perguntar, “o
que você quer dizer com ‘abaixo de adequado’ ou ‘não cumprido’”?
Evite discutir soluções e causas raiz, enquanto estiver construindo o
Gráfico da Realidade Coletiva.
170
Identifique soluções
Quando você tiver decidido parar de adicionar causas a seu gráfico,
e tiver completado o Passo 2 do Assistente do RealityCharting®, imprima
o gráfico ou use uma tela para projetá-lo, e comece o turbilhão de ideias
das soluções, com todos os principais interessados. Isso pode ser feito,
eletronicamente, ou em uma reunião. Um fórum funciona melhor porque
permite sinergia. Selecione o Passo 3 e faça um turbilhão de ideias com
as soluções.
Ao questionar cada causa, forneça soluções. O RealityCharting®
oferece duas formas de fazer isso. Você pode, ou selecionar o Passo 3
do Assistente – Criar Soluções – e ele o levará, de forma estruturada, ao
longo de cada causa no gráfico - ou então você pode usar a Ferramenta
Soluções (uma lâmpada no alto da área de trabalho), que lhe permitirá
adicionar soluções a qualquer causa na qual você clicar. Não se preocupe
em cumprir estritamente os critérios de soluções, nesse momento. O
RealityCharting® o ajudará a fazer isso mais adiante. Isso é semelhante
a um turbilhão de ideias, no sentido de permitir um pensamento livre e
não tendencioso. Envolva todos os membros da equipe no processo de
soluções criativas para construir o sentido de posse.
Sugestão: À medida que você vai ganhando experiência com o
processo do Gráfico da Realidade Coletiva, descobrirá que os critérios
para uma boa solução, são parte do seu pensamento, quando você
considera cada causa. Embora você não deva restringir seu pensamento,
isso funciona como um guia para mantê-lo focado numa solução que
evite recorrência, esteja dentro dos limites de seu controle e seja coerente
com seus objetivos e metas.
Continuar questionando as causas. Não perca tempo com causas
que não oferecem boas soluções. Se ninguém no grupo conseguir pensar
em algo, continue. Normalmente, essa atividade em grupo, não deve
levar mais de vinte minutos. Se houver tempo, é uma boa ideia deixar
as soluções “amadurecerem” por alguns minutos. Fale com pessoas de
fora do grupo sobre as soluções propostas, ou vá para o local onde as
soluções vão ser implementadas e tente visualizar essa implementação.
Muitas vezes isso ajuda a identificar outros problemas.
Depois de identificar as soluções, teste cada uma em relação aos
critérios e escolha as melhores. Essas soluções devem atender aos critérios,
inclusive aos de não provocar outros problemas e gerar um bom retorno
do seu investimento.
171
Pode haver uma solução que evite a recorrência do problema“a maior

parte do tempo.” Na medida em que você afeta mais causas, e adiciona
mais soluções, a probabilidade de recorrência do evento diminui, mas vai
chegar um ponto em que haverá uma redução dos retornos. Somente
você pode decidir qual é esse ponto, com base nos seus objetivos e metas.
Algumas soluções podem não evitar a recorrência do problema, mas
ajudarão a criar um melhor ambiente para o sucesso e, assim, garantir sua
implementação.
Seja muito cuidadoso para não interromper o questionamento
causal com sua solução favorita, ou com um consenso do grupo que
possa comprometer a eficácia de melhores soluções.
Depois que você tiver introduzido todas as suas soluções possíveis,
use o RealityCharting® para verificar se há conformidade com os critérios
de soluções. Selecione as soluções que você planeja implementar e,
então, termine o relatório usando os Passos 4 e 5 do Assistente.
Envie o relatório completo para todos os interessados, para revisão
e aprovação. Se houver comentários nessa etapa, lembre-se que não é
necessário ter uma atitude defensiva em relação ao que você criou. Se
alguém tiver novas perspectivas e causas baseadas em evidências, a
adicionar, coloque-as no gráfico – é fácil fazer isso e pode conduzir a
melhores soluções. Uma das grandes vantagens de usar o processo de
resolução de problemas, é que seu valor fundamental consiste em criar
uma realidade comum que todo mundo possa entender e a qual todos
possam aderir. Pela própria natureza, do Gráfico da Realidade Coletiva,
criar uma realidade comum através dele assegura as melhores soluções.
Realizar entrevistas
Quando for coletar informações fornecidas por pessoas, habilidades
eficazes de entrevista podem fazer uma grande diferença. Embora seja
melhor conseguir pessoas com conhecimento do problema, para integrar
a equipe que está construindo o Gráfico da Realidade Coletiva, nem
sempre é prático. Nesses casos, as entrevistas formais um-a-um podem
ser a melhor maneira de obter informações. Embora haja muitas fontes
que fornecem informações sobre como conduzir entrevistas eficazes,
acumulei, nos últimos vinte anos, ideias de milhares de alunos meus,
sobre como realizar entrevistas. Algumas dessas ideias podem funcionar
no seu caso, mas nem todas. Use-as a seu critério.
172
O propósito de uma entrevista é coletar causas e evidências de

um incidente histórico. Cada um tem uma percepção diferente e as
pessoas quase sempre dizem a verdade se tiverem essa oportunidade.
Se elas acreditam que podem ser punidas ou ridicularizadas, podem
não participar ou então, não acrescentar muito valor à sua busca por
informações. Portanto, considere que todo mundo está contando sua
verdade; julgar de outra forma durante a entrevista seria um erro por
parte do entrevistador.
Nunca encontre falhas ou atribua culpa. A entrevista deve ser um
processo bem planejado e estruturado, focado em compreender o que o
entrevistado percebe, e deve incluir sentimentos e causas baseadas em
evidências. Entrevistar é escutar e criar empatia. Escutar inclui observar
a comunicação não verbal e a linguagem corporal. Muitos estudos
mostraram que a linguagem corporal fornece mais de metade da nossa
comunicação, e aqueles que não conseguem entender isso, nunca serão
bons entrevistadores.
Tente identificar sinais de frustração e peça ao entrevistado para
lhe dizer por que se sente frustrado. Não tenha medo de se afastar da
sua linha inicial de questionamento, se você perceber a oportunidade
de saber o que está na mente do entrevistado. Estudos recentes sobre
o cérebro mostram que sentimentos intuitivos são muito reais, mesmo
que geralmente não seja possível explicá-los adequadamente. 1 Siga
esses e outros sentimentos, na medida em que se relacionem com o
evento. Lembre-se que a validade de qualquer causa será determinada
pela conclusão do Gráfico da Realidade Coletiva, portanto, não tente fazer
julgamentos durante o processo de entrevistas.
Pré-requisitos das entrevistas
Esses são alguns dos pré-requisitos do processo de entrevistas:
1) O entrevistado deve ter um incentivo para participar. Esse

incentivo pode vir de várias partes, mas o desejo de ser
necessário é, talvez, uma das mais fortes necessidades dos seres
humanos, e aproveitar isso é uma das melhores ferramentas
do entrevistador. Colocar-se na posição de aluno e colocar
o entrevistado no lugar do professor promoverá o ambiente
para um diálogo aberto. Para os entrevistados, algumas vezes
simplesmente obter a aprovação e a aceitação das suas crenças,
já constitui o incentivo para participar. Em algumas ocasiões,
as pessoas acham que não têm nada a oferecer, mas têm o
173
desejo de saber o que ocorreu. Se você acha que elas sabem

alguma coisa e querem investigá-la, a necessidade de saber
será um incentivo. Compartilhe o que você sabe e então peça
aos entrevistados para preencher as lacunas. Não há nenhum
incentivo se a consequência for uma punição. Geralmente os
entrevistados se sentem desconfortáveis por temer punição para
eles, para outros ou para seu grupo. Se você tiver autoridade
para prometer que não haverá punição, então faça isso. Se não,
tente fazê-los ver o valor maior de aprender com os erros.
2) O entrevistador precisa ter muita credibilidade junto ao
entrevistado. Se não tem, deve-se encontrar outro entrevistador.
Uma entrevista antagônica é pior do que nenhuma entrevista,
porque o retorno negativo para o pessoal irá contaminar outras
fontes de informação, ou a coleta futura de informações.
3) A entrevista precisa ter um propósito claro que você deve ser
capaz de descrever de forma concisa. Se não entendermos por
que estamos realizando uma entrevista, teremos problemas,
pois essa será a primeira pergunta do entrevistado. Com base na
minha experiência, entrevistas são muitas vezes consideradas
a fase anterior a um enforcamento, então é necessário ter
a compreensão clara do seu propósito. Os medos podem
muitas vezes ser dissipados se desenvolvermos um gráfico
da realidade do entrevistado, porque ele verá o objetivo das
respostas. Cuidado para não se restringir ao Gráfico da Realidade
Coletiva, a não ser que você esteja seguro em relação ao seu
desenvolvimento; o propósito da entrevista é finalizar uma
cadeia causal.
4) Entenda a dinâmica do grupo antes da entrevista. A política de
uma organização pode trazer-lhe problemas mais rápido do que
você possa imaginar. Por exemplo, se o entrevistado tem desejo
de vingar-se do chefe, a informação fornecida pode ser muito
tendenciosa. Se você não conhecer a política ou a dinâmica
de grupo de uma organização, procure encontrar pessoas
imparciais para ajudá-lo.
5) Prepare-se com questões pré-definidas. Uma entrevista formal
nunca deve ser uma atividade improvisada. Dedique seu tempo
à preparação das perguntas, de modo a ter uma direção. Isso
não significa que você tem que se restringir a essas perguntas,
174
mas garante uma estrutura inicial. Mais frequentemente do

que se pensa, suas perguntas não serão utilizadas porque o
entrevistado o levará a lugares que você nunca imaginou.
6) Esteja preparado para escutar com a mente aberta. A escuta é a
chave para uma entrevista eficaz. Também é importante evitar
julgamentos e manter uma atitude positiva.
7) Vista-se apropriadamente. Infelizmente julgamos os outros
pela primeira impressão. A aparência é uma importante parte
da preparação do caminho para o sucesso. Vista-se mais ou
menos elegantemente, dependendo da situação. Se você
tiver que ir a um lugar sujo, tal como o local do incidente, para
realizar a entrevista, use roupas que possam se sujar, e não trajes
elegantes e vistosos.
8) Escolha um momento conveniente, em que as pessoas estejam
tranquilas. Se os entrevistados estiverem ocupados realizando
suas tarefas, ou focados no trabalho, não se pode esperar que
eles se concentrem nas suas perguntas. Criar um ambiente
relaxado, ou encontrar um ambiente onde as pessoas se sintam
bem, para realizar a entrevista, pode reduzir as preocupações
que os entrevistados possam ter. Intervalos para refeições
podem ser um bom momento, embora você deva ter cuidado
para não impor sua presença às pessoas ocupando seu tempo
livre, ou dar a impressão que a empresa não quer reservar tempo
para investigar o problema.
9) Realize sempre a entrevista no campo do entrevistado, ou em
um local neutro. Um local neutro não é a sala de reuniões ao lado
do escritório do chefe.
10) Sente-se no mesmo lado da mesa que o entrevistado, se
possível. Isso ajudará a criar um ambiente descontraído e não
um de interrogatório. Isso também coloca as pessoas “do mesmo
lado” que você de muitas maneiras.
11) Agende a entrevista. Se seu entrevistado for impaciente, marque
a entrevista antes e obtenha a aprovação do supervisor, se
necessário.
Iniciando a entrevista
Após uma introdução e uma conversa breve, para criar um
ambiente descontraído, pergunte ao entrevistado se ele se sente bem em
175
compartilhar informações. Se ele disser que não, pergunte diretamente

por que ele não se sente confortável. Talvez exista outro problema ou
outra causa em algum ponto do problema que está sendo investigado.
Comunique o objetivo comum de evitar a recorrência do problema
e de atender às necessidades do cliente. Forneça ao entrevistado
informações sobre o que você sabe acerca do evento e o que você espera
obter na entrevista. Diga ao entrevistado que seu nome não será utilizado
em nenhum relatório e certifique-se de que pode cumprir essa promessa.
Não existe nenhuma razão válida para incluir nomes no relatório. Use
títulos ou cargos se necessário, da maneira mais genérica possível, mas
garantindo que pode transmitir a informação.
Comece a entrevista com perguntas abertas. Perguntas abertas são
aquelas que não podem ser respondidas com “sim” ou “não”. A melhor
delas é: “Por favor, pode me ajudar a compreender o que ocorreu?”
Evite apresentar-se como um “sabe tudo”. Lembre-se que você é o
aluno e os entrevistados são os especialistas. Não tema revelar que você
pode errar ou que não sabe o que está acontecendo. Se você soubesse,
não estaria pedindo ajuda. É necessário acreditar nisso para poder falar
com honestidade.
Aspectos da entrevista
Comece devagar. Deixe o entrevistado se “aquecer”. Mantenha-se
no rumo com as questões preparadas, mas encoraje todas as discussões
relevantes. Use expressões tais como “continue...”, “o que isso significa
para você?” ou “você pode explicar melhor?”, para seguir uma linha de
pensamento contra a qual eles podem estar lutando. Algumas vezes
é apropriado perguntar sobre sentimentos. “Como você se sentiu em
relação a isso?” pode ser uma pergunta adequada se estiver lidando com
uma parte emocional do incidente. Causa e efeito não se limitam a pura
lógica e razão. “Sentindo-se perturbado” é uma causa tão válida quanto
“perna quebrada”.
Seja sempre honesto ao lidar com os outros, mas em uma entrevista
seja ainda mais honesto. Se não souber alguma coisa, diga “eu não sei”.
Algumas vezes, a discussão pode levá-lo a perguntar aos entrevistados se
têm alguma ideia de como encontrar a resposta. “Pergunto a mim mesmo,
será que alguém sabe algo sobre isso?”, e “você conhece alguém que
possa nos ajudar?” constituem uma linha possível de questionamento.
Para manter o foco da entrevista em um caminho causal específico, use
perguntas subsequentes, tais como: “e isso significa que...?” ou “então
o que isso nos diz sobre as causas?” ou ainda “não compreendo; você
176
poderia dar mais detalhes?” são boas perguntas para manter a linha de
raciocínio. Isso ajuda a tornar os entrevistados confiantes de estarem
fazendo a coisa certa, e de que são necessários.
Mantenha o contato visual tanto quanto possível para detectar
a linguagem corporal. Se você não possuir habilidades na leitura da
linguagem corporal, comece a aprender ou peça a outra pessoa para
realizar a entrevista. O contato visual é aceitável na maioria das culturas
ocidentais, mas pode ser grosseiro e até perigoso em algumas outras
culturas.
Mostre entusiasmo em relação às respostas se o entrevistado
tiver contribuído com novos pontos de vista. Sem ser falso em relação
a isso, diga aos entrevistados que eles estão ajudando na investigação.
Parafraseando, repita a informação. Isso ajuda a entender. Uma boa
paráfrase deve incluir um resumo das palavras essenciais (substantivos e
verbos chave, sem os modificadores), o nível emocional a partir do qual
foram feitas as declarações, e qual o valor que o entrevistado atribui às
respostas.
Evite críticas, reclamações ou comparações, e peça aos entrevistados
que também evitem isso. Quando responder às perguntas, use “eu” e não
“nós” e “eles”, para que não se estabeleça a percepção de que existem
campos diferentes, o que pode induzir os entrevistados a escolherem um
lado.
Tome notas detalhadas ou peça a outra pessoa para tomar notas
enquanto você faz a entrevista. Se você tiver uma pessoa para anotar,
não deixe de explicar sua função ao entrevistado, no início da entrevista.
Fazer silêncio ou pausas longas após uma pergunta, em geral força
o entrevistado a pensar mais profundamente sobre a pergunta. Não
gostamos de silêncio e, portanto, queremos preenchê-lo com alguma
coisa. Quando estamos em silêncio, o tempo parece mais longo do que
realmente é. Esse recurso exige prática e nem sempre funciona, portanto,
use-o de acordo com suas habilidades e a necessidade de continuar a
conversa.
Finalizando a entrevista
Quando as perguntas acabam e parece nada mais haver para saber,
está na hora de finalizar a entrevista. Uma boa pergunta para concluir a
entrevista é, “o que você faria de forma diferente?” ou, “se você tivesse um
milhão de dólares para aplicar nesse problema, o que você faria?”
Faça uma revisão nas suas notas juntamente com o entrevistado. Se
suas anotações forem legíveis, mostre-as aos entrevistados e pergunte
177
se eles acham que você deixou passar alguma coisa, ou se querem

acrescentar algo. O ato de mostrar-lhes suas notas reforça a confiança.
Você pode até dizer que você dirá, já no começo da entrevista, que ao final
você lhes mostrará as anotações. Faça um breve comentário do quanto o
entrevistado ajudou na sua investigação (se for verdade) e, reitere e anote
quaisquer itens de ação, ou compromissos, para obter mais informações.
Explique o que será feito com a informação e prometa dar um retorno
a eles quando terminar o relatório. Nunca perca a chance de agradecer
aos entrevistados, nem de perguntar-lhes se têm alguma pergunta para
fazer, antes de você ir embora. Pergunte também se eles conseguem
pensar em alguém que possa ter informações sobre esse evento, ou que
possa lançar alguma luz sobre o assunto em geral. Dê seus números de
telefone e seu endereço eletrônico aos entrevistados e peça-lhes para
entrar em contato, caso se lembrem de alguma informação adicional.
Uma boa pergunta de encerramento é se havia algo que eles esperavam
que você lhes perguntasse, e você não o fez. Muitas vezes as pessoas vão
para uma entrevista com ideias preconcebidas e respostas prontas. Se
você não lhes deu a chance de expressar suas respostas preparadas, eles
podem achar que você não fez bem o seu trabalho, mas talvez não falem
com medo de constrangê-lo.
Como lidar com questões relativas ao desempenho do pessoal
Entrevistar alguém que teve um desempenho nada excelente, pode

ser difícil tanto para o entrevistado quanto para o entrevistador. Embora
nunca seja fácil, descobri que ter internalizado o princípio de causa-efeito
ajuda muito. Por saber que as causas são infinitas por natureza, e que as
pessoas não erram deliberadamente, para atrair opiniões negativas, você
pode romper a barreira da auto recriminação.
Começando pelo efeito “fez uma besteira” ou “erro humano”,
pergunte “por que”. À medida que o indivíduo, que teve um problema
de desempenho, começa a refletir sobre as causas, ele vai focar sobre
suas ações. A pessoa pode dizer que apertou o botão errado, ou que
disse a coisa errada, ou que fez um movimento errado. Cada uma dessas
causas é uma causa ativa, então tente identificar as causas condicionais
correspondentes, que existiam antes da ação.
Lembre-se que o princípio de causa-efeito nos ensina que cada
ação tem, pelo menos, uma causa condicional que existia antes de a
ação colocar a cadeia em movimento para provocar o efeito indesejável.
178
Encontrar essas causas condicionais em geral resultam em um grande “Ah!”

para todo mundo. Mais comumente do que se imagina, foram as próprias
condições da tarefa que fizeram o indivíduo errar. Quando alguém diz, “eu
simplesmente fiz besteira”, isso deve ser visto como um sinal vermelho,
pelo entrevistador. Ninguém vai trabalhar com a intenção de cometer um
erro. É claro que algumas pessoas não prestam atenção, ou são incapazes
de aprender, mas é incumbência do coordenador determinar isso a partir
das causas baseadas em evidências, mesmo se o indivíduo acreditar
que fez besteira. Isso requer que se procure as causas entre as causas e
condições da natureza humana.
Se a ação foi “apertei o botão errado”, você pode querer determinar
que condições a pessoa encontrou. Havia iluminação suficiente? A
etiqueta estava correta? Havia treinamento e conhecimento adequados?
As condições mais difíceis de encontrar e de confrontar são aquelas que
estão na mente humana, tais como “cansado” ou “confuso”.
Acho que a lista que se segue fornece uma boa fonte de ideias
para perguntas a serem feitas ao lidar com questões de desempenho de
pessoal:2
• Excesso de informações para a mente compreender

• Tarefa enfadonha
• Falta de proficiência na tarefa
• Não ter consciência das causas ativas
• Falta de confiança
• Sucesso em experiências anteriores
• Cansaço ou fadiga
• Confusão mental
• Resposta reativa
• Lapso de memória
• Medo do fracasso
• Prioridades mal ordenadas
• Má orientação espacial
• Falta de atenção a detalhes
• Mentalidade rígida
• Visão míope da situação
• Pressão de horário para cumprir a tarefa
• Falta do conhecimento específico necessário à realização da
tarefa
• Hábito
• Suposições inapropriadas
179
• Atalhos utilizados
• Não compreendeu as instruções
• Padrões de desempenho no trabalho não definidos
• Descrença nas percepções sensoriais
• Uso de uma indicação favorita no lugar de outras opções.
• Atitude indiferente
• Presunção ou arrogância
• Incapacidade de concentração na tarefa
Essa lista pode ser usada para encontrar caminhos causais
possíveis para o baixo desempenho. Por exemplo, você pode querer
perguntar se o indivíduo estava com medo de falhar ou se estava
doente ou cansado no momento da ação. Se nenhum desses casos
se aplica ou leva-o a um entendimento mais claro das causas, então
talvez tenha sido desatenção ou incapacidade de aprender. Não se
esqueça de continuar perguntando “por que” ao romper alguma
barreira emocional com uma dessas causas possíveis.
Um exemplo clássico de quebrar resistências pode ser mostrado ao
se investigar as causas da ação de um operador. Quando perguntamos
por que o operador cometeu um erro, em geral a resposta é, “não
seguiu os procedimentos”.
A investigação para e alguma solução favorita é oferecida e
aceita, a exemplo de “reescrever o procedimento”. O problema aqui
é a interrupção prematura. Ultrapasse essa causa continuando a
perguntar “por que” muitas vezes mais, até chegar à zona confusa ou
dos pensamentos delirantes. Existem muitas razões pelas quais as
pessoas não seguem procedimentos e parar na declaração “não seguiu
os procedimentos” vai resultar na garantia de recorrência do problema.
Armadilhas comuns
Ao longo do caminho para soluções eficazes, encontramos muitas
armadilhas. São principalmente estratégias humanas ineficazes que
interferem com o princípio de causa-efeito. Essas armadilhas às vezes são
exclusivas de um indivíduo e outras vezes se aplicam a uma equipe ou
um grupo. Além das causas comuns da resolução ineficaz de problemas
(tais como narrativa e categorização, atribuir culpa e acreditar no senso
comum), apresento, a seguir, uma lista de armadilhas comuns que tenho
observado: consenso, pensamento grupal, especialistas, mentalidade
paroquial, barreira programática, negação, e tempo como causa.
180
Todas essas armadilhas são discutidas em detalhe, para que você

possa reconhecê-las mais rapidamente. Também é fornecida orientação
sobre como lidar com cada uma delas.
Consenso
A crença de que a maioria governa está tão incrustada no nosso
sistema democrático de crenças, que o consenso parece ser um princípio
fundamental. Embora seja uma estratégia muito útil, buscar o consenso
pode ser muito prejudicial. As pessoas, na sua maioria, são seguidoras e
querem ser conduzidas. Conte-lhes uma boa história, com a qual possam
se relacionar e elas vão segui-lo. A armadilha do consenso segue a
seguinte lógica: “na verdade, não sei muito bem o que está acontecendo,
mas o conhecimento coletivo do grupo não pode estar errado, então vou
aceitar o que os outros dizem.”
Quanto mais pessoas seguem esse raciocínio, mais cresce o
“efeito consenso”. Os bons líderes sabem disso e aproveitam-se dessa
mentalidade de rebanho. Embora utilizemos o consenso para tomar
decisões, precisamos compreender que o consenso é apenas um acordo
de correr riscos juntos, nada mais. Se desejarmos minimizar o risco,
precisamos basear a decisão de estar de acordo em relações causais
baseadas em evidências e não em insinuações ou histórias. Uma solução
eficaz ocorre, porque compreendemos as relações causais e não porque
foi escolhida por consenso. Use sempre um Gráfico da Realidade Coletiva
no seu processo de tomada de decisão.
Pensamento grupal3
Pensamento grupal é um termo cunhado pelo célebre psicólogo
e pesquisador Irving Janis da Universidade de Yale, e professor emérito
da Universidade da Califórnia em Berkeley. Ele usou o termo para
descrever os erros sistemáticos cometidos por grupos ao tomar decisões
coletivas. Pensamento grupal é a condição que nos faz renunciar à nossa
individualidade em favor de algo percebido como o bem do grupo. De
fato, esse tipo de certeza, percebida pelo grupo, é uma forma de consenso
que ameaçará o sucesso do grupo. O pensamento grupal é sutil e o grupo
pode não reconhecê-lo, a não ser que saiba o que está procurando.
Pode ser encontrado em qualquer grupo de pessoas trabalhando
ou jogando juntas; pode ser encontrado em um casal ou numa religião
organizada. É uma condição humana fundamental e tem-se mostrado
muito prejudicial, na nossa história.
181
O desastre em Pearl Harbor em 1941 foi causado pela firme crença,

por parte do Almirante Kimmel e seu pequeno quadro, de que os
japoneses jamais iriam atacá-los. A força da crença desse grupo, chamada
pensamento grupal, foi demasiadamente irracional. Mesmo quando as
bombas começaram a cair, eles pensaram que era um exercício e não
conseguiam entender quem tinha autorizado um exercício num domingo
de manhã. O pensamento grupal é caracterizado por muitos sintomas:
• A crença de que o grupo não pode errar.

• A crença de que o grupo tem mais autoridade do que qualquer
indivíduo, dentro ou fora dele.
• A racionalização para justificar uma posição estabelecida pelo
grupo, sem levar em conta a presença de outros fatores.
• Um forte sentido de “eles” e “nós”.
• Um espírito de conformidade ao grupo. Qualquer um que
discordar é ridicularizado ou mal visto para encorajar a
conformidade. A maior prioridade é manter o consenso.
• A censura individual baseada na crença de que os indivíduos não
podem ser tão inteligentes quanto o grupo como um todo.
• A crença na unidade grupal. Sem sequer fazer uma votação,
pressupõe-se que todos os membros do grupo concordam com
a mesma posição. Às vezes, isso ocorre mesmo sem se declarar
explicitamente tal posição. A necessidade de unidade é tão grande
que os conflitos potenciais são evitados ou negados.
• Indivíduos falam em nome do grupo.
Para evitar que o pensamento grupal se instale no seu grupo, ou
na sua equipe, promova discussões abertas sobre qualquer assunto.
Use um Gráfico da Realidade Coletiva para criar uma realidade comum
fundamentada em causas baseadas em evidências e não em narrativas ou
opiniões do que tem personalidade mais forte. Peça a todos para fazerem
o papel de advogado do diabo e, se possível, peça a uma pessoa de fora do
grupo para revisar seu trabalho. Discuta sinceramente seus comentários.
Evite compartilhar conclusões fora do grupo.
Se você identificar algum dos sintomas de pensamento grupal
acima descritos, faça o seguinte:
1) Compartilhe qualquer sintoma que você perceber dentro do
grupo. Deixe que todos saibam que você acha que o grupo está
caindo na armadilha do pensamento grupal. Se você encontrar
pessoas que discordem radicalmente de suas observações,
182
provavelmente o grupo está se envolvendo com o pensamento

grupal.
2) Peça que alguém lhe ensine. Ponha-se na posição do ignorante
e faça perguntas que contribuam para o debate, com uma
perspectiva diferente.
3) Diga aos membros da equipe que não tem problema “não
saber”, e então comece a desenvolver um plano para encontrar
respostas.
4) Para elaborar sua realidade comum, utilize o Gráfico da
Realidade Coletiva. Lembre-se de usar evidências e sempre vá
até seu ponto de ignorância; verifique se alguém de fora do
grupo pode responder suas perguntas.
5) Busque pontos de vista externos e tome medidas para incluí-los
no debate grupal.
6) Questione todas as declarações feitas por alguém que fale pelo
grupo, a exemplo de: “acho que todos podemos concordar”.
O pensamento grupal é um forte traço humano e é difícil de

reconhecer, porque parece tão natural pertencer a uma equipe vencedora
que não queremos perturbar a aparência de que obtivemos decisões de
sucesso.
Especialistas
Os especialistas são essenciais para todo processo eficaz de
resolução de problemas; mas não se deve dar a eles mais credibilidade
do que a qualquer outra pessoa que forneça causas fundamentadas
em evidências. Por definição, o especialista é una pessoa focada em um
campo limitado de conhecimentos que sabe muito sobre o tema de
seu interesse, mas não sabe tudo. Os especialistas têm a tendência de
se achar donos da verdade. Se eles se apresentarem com opiniões sobre
tudo e como tendo a solução correta, cuidado. Quando se usa um Gráfico
da Realidade Coletiva, todos têm que obedecer às mesmas regras. Se o
especialista fornece a causa, deve também apresentar evidências. E se
não têm nenhuma, não discuta, coloque um ponto de interrogação na
caixa de evidências e prossiga.
Como um jovem engenheiro, aprendi a responder aos clientes
com a declaração: “Isso é verdade, de acordo com meu julgamento
como engenheiro”. Parece uma resposta muito superficial para questões
183
técnicas, mas funcionava. O que me surpreendia era que o cliente aceitava

prontamente, e que muitos engenheiros hoje aceitem isso como prática
comum. Quem não é engenheiro não tem como replicar uma declaração
dessas, e só lhe resta aceitar. A questão não é se a declaração é válida e
sim de afirmar alguma coisa sem evidências que a fundamentem. Mas
eu era um engenheiro jovem, e essa atitude era comum na empresa de
desenho técnico na qual eu trabalhava. Minha intenção não era defraudar
nem enganar, mas expressar uma opinião e dar-lhe credibilidade como
um “julgamento de engenheiro” que, na verdade, não tinha muito
fundamento.
Quando fiquei mais velho e comecei a perceber o uso inadequado
desse termo, não apenas na minha profissão, mas por parte de todos
os especialistas - desde o operário até o médico - deixei de usá-la. O ser
humano, por natureza, quer falar com autoridade. Se as pessoas nos
deixam fazê-lo, podemos usar essa estratégia com muita habilidade.
Quando você se deparar com essa estratégia, evite uma confrontação
de egos, da qual todos podem sair salpicados de esterco, e apenas peça
evidências para acrescentar ao Gráfico da Realidade Coletiva. Muitas
vezes, a opinião se baseia em fatos, mas faz tanto tempo desde que
alguém pediu ao especialista que fornecesse provas, que se existiam, já
foram esquecidas. Peça referências, exemplos ou detalhes de experiências
passadas.
Mentalidade paroquial
Essa é outra tendência da mente humana, que condiciona a resolução
eficaz de problemas. Minhas viagens pelo mundo me convenceram que
esse é um traço comum em toda parte. É uma barreira significativa para
soluções eficazes, porque nos induz a escolher sempre entre uma de
nossas soluções favoritas. É uma das crenças comuns em grupos que se
ninguém sabe a resposta a uma pergunta, então não se vai obter resposta
em lugar nenhum.
A próxima vez que você estiver trabalhando em um problema com
outras pessoas, dê um passo para trás e observe o discurso. À medida
que as perguntas e as respostas vão aparecendo, em algum momento
vai haver uma pergunta que não tem resposta. Ou seja, alguém vai fazer
uma pergunta e o ar vai ficar parado, vai se instalar o silêncio. Depois
de una breve pausa, como o silêncio nos incomoda, alguém mudará de
assunto, ou fará uma pergunta completamente diferente. Nesse ponto,
se produzirá um acordo não declarado, mas consciente, entre todos os
integrantes, que estabelece que não há resposta e que não vale a pena
184
continuar procurando. A cadeia causal é interrompida e não será retomada

a não ser que alguém no grupo compreenda e implemente as regras do
processo do Gráfico da Realidade Coletiva.
Para mim, essa é uma observação muito interessante, porque é um
ato totalmente irracional da parte de pessoas muito racionais. Observei
isso em quase todos os grupos, desde a primeira vez que descobri. Ao
perguntar aos membros da equipe por que pararam de perguntar “por
que”, eles reconhecem que pararam, mas ficam perplexos por eu lhes
perguntar sobre isso. Eles parecem acreditar que a razão é óbvia. Quando
lhes pergunto se eles acham que alguém de fora do grupo pode ter uma
resposta, eles aceitam a possibilidade, mas não vão procurá-la, a não ser
que sejam forçados a isso.
Procure sempre, fora do grupo, respostas para as perguntas não
respondidas. É incrivelmente arrogante pensar que você ou seu grupo
são os únicos no planeta que sabem o que está acontecendo. Mesmo se
estiver trabalhando em um problema específico dentro de uma atividade
específica, sempre haverá alguém que poderá saber mais sobre essas
relaciones causais e apresentar novos pontos de vista. Vá à universidade
local; eles adoram trabalhar com eventos do mundo real. Procure na
Internet. A interrupção prematura é uma das razões mais comuns para
soluções ineficazes.
Barreira programática
Outra causa que leva as pessoas a interromper a indagação causal
antes de tempo é a “barreira programática”. É semelhante à mentalidade
paroquial, mas tem origens distintas. Quando se está seguindo uma cadeia
causal, a barreira programática ocorre quando chegamos ao ponto em
que a resposta à próxima pergunta “por que” levará ao questionamento
de um programa organizacional. Isso parece ser provocado pelo medo
de discutir um programa institucionalizado. Atacar um programa
estabelecido requer muito esforço e, provavelmente, não provoca
nenhuma mudança, então paramos. Às vezes as soluções associadas
com a última causa são genéricas. Por exemplo, vemos que alguém
parou na causa “com treinamento não adequado”. Saber que o programa
de capacitação é inviolável pode fazer com que a equipe proponha,
como solução, “realizar outra capacitação”, sem considerar as causas do
treinamento ineficaz. Para romper essa barreira, vá sempre até o ponto
de ignorância coletivo em cada caminho causal.
185
Negação
A negação é o mais forte atributo humano que temos. Suas raízes
estão no apego defensivo às próprias ideias, mas manifesta-se de várias
maneiras. Às vezes, a necessidade de manter nossa própria realidade é mais
forte do que a necessidade de aprender novas relações de causa-efeito.
Há ocasiões em que as percepções interferem com nossas “realidades” e
provocam grandes conflitos.
Recentemente, encontrei um exemplo disso nos comentários de
leitores sobre um artigo da National Geographic Magazine, sobre os
hábitos noturnos de alimentação dos leões. Uma carta ao editor dizia o
seguinte: “Achei as fotografias muito perturbadoras. Os leões capturavam
os animais nos seus momentos mais privados e vulneráveis – momentos
de terror e morte. Estou horrorizada que vocês possam supor que quero
ver essas lutas.”
Essa pessoa expressou, abertamente, seu desejo de negar sua
percepção, porque conflitava com sua “realidade”. Além disso, mostrou-se
“indignada” por haver alguma outra pessoa que pudesse ver outra
realidade e querer compartilhá-la.
Uma realidade diferente foi apresentada em outra carta ao editor,
referente ao mesmo artigo. “Minha filha de quarto anos e nove meses,
estava olhando por cima do meu ombro, enquanto eu lia a edição de
agosto da revista. Estava tão interessada nas fotografias dos leões, que
tive que ler todas as legendas das fotos, tentando adaptar as palavras
difíceis. Agora, ela entende que as noites na vida de um leão não são
iguais às de Simba, no filme O Rei Leão.”
Esse pai, não apenas gostou de ver a realidade de sua filha, mas
compartilhou-a com ela.
Enquanto assistia a um noticiário na televisão, vi outro caso incrível
de negação e observei como opiniões podem se tornar fatos. O chefe
de saúde pública do estado de Kentucky esclarecia os espectadores com
sua lógica. “Se a doença do tabaco fosse real, já saberíamos disso, pois faz
mais de duzentos anos que plantamos tabaco.” Ele afirmou isso, mesmo
sabendo que hospitais e outras instalações médicas tratam centenas
de pessoas, a cada ano, por causa da doença do tabaco. Essa doença
é um problema comum entre as pessoas que trabalham cortando e
armazenando plantas de fumo. O tabaco recém-cortado libera nicotina,
um alcaloide altamente tóxico, que é absorvido através da pele. Provoca
desmaios, fraqueza e algumas vezes, a morte. Mas, de acordo com algumas
186
pessoas, a morte pela doença do tabaco não é realmente um problema,

pois vem acontecendo há mais de duzentos anos.
Quando observar alguém negando o que está diante de si, peça-lhe
para fornecer evidências sensoriais. Além disso, peça-lhe que explique
as relações causais que fundamentam sua visão. Em geral, isso ajuda
as pessoas a superar suas ideias errôneas, mas não se surpreenda se
não conseguirem apresentar uma explicação. A negação é um aspecto
incrivelmente forte da condição humana.
Tempo como uma causa
Não use o tempo como uma causa. Escute atentamente as desculpas.
A causa fornecida muitas vezes é o tempo. Ouvimos exemplos dessa
lógica na nossa vida quotidiana:
• Meu carro está com um aspecto horrível porque é velho.
• Não pude terminar meu projeto porque meu tempo se esgotou.
• Cheguei tarde ao trabalho porque não percebi o tempo passar.
• Teríamos vencido o jogo, se houvesse mais tempo.
As coisas acontecem ao longo do tempo e não por causa do tempo.
O automóvel não parece velho por causa do tempo, nem está gasto por
causa do tempo. O carro está gasto por causa do uso e da segunda lei
da termodinâmica – entropia – a lei natural que estabelece que tudo no
universo está tentando atingir seu estado mais baixo de energia. Existem
muitos processos naturais tais como fricção e radiação, que causam o
desgaste e que ocorrem no tempo, e não por causa dele.
Lidando com a interação do grupo

Quando você percorre o Circuito do Quadrado Um num ambiente
de grupo, encontra vários tipos de interação.
O notório narrador
O narrador vai querer levá-lo de volta à cena do problema, falar sobre
todas as pessoas envolvidas, ou dar uma aula de história sobre por que as
coisas são feitas da maneira que são. Embora muitas vezes seja interessante
e até informativo, não o deixe assumir o controle do processo. Escute com
atenção o que está dizendo e, a primeira vez em que você ouvir a resposta
à sua pergunta “por que”, anote-a, interrompa a história, em qualquer ponto
que estiver, e pergunte por que essa causa ocorreu.
187
Repita esse processo de interrupção até conseguir minar todas as

causas dele. Isso vai encurtar seu tempo de reunião, muito mais do que
qualquer outra coisa. Em geral esses narradores começam a ver o que você
está fazendo e percebem que você quer apenas causas e evidências. Como
está havendo progresso e você está anotando tudo o que contaram, eles
não ficam aborrecidos com as interrupções. Em geral, sabem que você está
tentando facilitar o processo e vão acompanhá-lo, desde que você seja
respeitoso e cordial. À medida que o processo avança, começarão a ver um
quadro melhor do que o que tinham na cabeça.
O analítico
O analítico está interessado nas perguntas “por que”, mas interessa-
lhe mais compartilhar a resposta correta. Como essas pessoas em geral
já analisaram o problema detalhadamente, seu principal propósito é ter
certeza de que você entende como são corretas suas ideias. Na maioria
das vezes, elas têm uma visão muito estreita da situação, e deixam de fora
muitos outros caminhos causais. Chegam até a dizer por que a perspectiva
delas é a única possível. Faça-as relembrar o conjunto infinito de causas e
procure interagir com elas, como você faria com o narrador. Pergunte por
uma causa; assim que a obtiver, interrompa o processo e pergunte “por
que” a essa causa ou a esse conjunto de causas.
Os analíticos tendem a se aborrecer mais facilmente, portanto,
tenha paciência com eles. Você não vai querer cortar o suprimento de
informações. O melhor método que encontrei, para lidar com isso, foi
incluir todas as causas que eles fornecem. Isso vai validar sua importância
e eles terão mais boa vontade de dar informações. Se eles estiverem,
realmente, saindo do caminho, pergunte-lhes se você pode esquecer
esse caminho causal por algum tempo, e trabalhar nos outros caminhos
que parecem mais produtivos.
Atenção: Se você for um narrador ou um analítico, não deve ser
coordenador, a não ser que você tenha algum treinamento para isso.
O não participante
As causas para não participar podem ser várias, mas muitas vezes
estão na categoria “não sabem nada” ou “não querem participar do
jogo”. Para aqueles que, realmente, não sabem nada sobre o problema,
peça-lhes novas ideias que eles possam ter depois que você reunir um
bom conjunto de causas. As “perguntas do ignorante” são as melhores,
em geral. Se eles disserem que não entendem, peça-lhes para dizerem
por que. Se o Gráfico da Realidade Coletiva não fizer sentido, alguma
188
coisa está faltando. Use essas pessoas como seus interlocutores e

escute honestamente o que têm a dizer, e assegure-se de perceber
quando eles não conseguem ver alguma coisa. Além disso, aproveite
sua ajuda na fase de soluções.
Para a pessoa que não quer participar, a causa pode ser o medo
do constrangimento ou o medo de se envolver ou de envolver outras
pessoas. Em qualquer dos dois casos, diga-lhes que não existe resposta
errada. Eles podem dizer qualquer coisa que fizer sentido para eles e
se isso se encaixar no Gráfico da Realidade Coletiva, será incorporado.
Para aqueles que temem ser acusados, diga-lhes que o propósito desse
processo é encontrar uma solução capaz de evitar recorrência, e não
de culpar ou punir alguém. Só dê a certeza da não punição se você
tiver autoridade para isso. Algumas vezes, os administradores podem
enganar o investigador e a credibilidade que você tem, vai ser destruída
para sempre. Esse é, em geral, um complexo ato de equilíbrio, porque
em cerca de 1% das situações, punir é a melhor solução. Tente identificar
a possibilidade de punição antes de entrar nos detalhes da análise do
problema. Se possível, não conceda anistia nesses casos, mas continue
a desenvolver o Gráfico da Realidade Coletiva.
O participativo
O participativo está ansioso para aprender e entender o que
aconteceu. Esse entusiasmo às vezes chega devagar, devido a experiências
dolorosas em processos anteriores de resolução de problemas em grupo,
mas chegará a tempo. Os participativos verdadeiros geralmente são ágeis
em perceber as regras básicas desse processo, e a importância das causas
e evidências. Eles começam a entender que o coordenador está mais
interessado nos porquês, e que nunca se faz a pergunta “quem”. Diante
de uma abordagem consistentemente honesta de perguntar “por que”,
os participantes adquirem confiança, e ficam mais abertos, à medida que
mais causas são compreendidas. Quando alguém sabe a resposta para
uma pergunta feita com sinceridade, é difícil negar-se a compartilhar o
que sabe. É especialmente difícil, se o participativo conseguir ver o quanto
o quadro vai ficar mais claro quando ele acrescentar seu conhecimento
à realidade comum que está sendo criada. No fundo, as pessoas querem
ajudar os outros, mas precisam ter certeza que não vão se sentir
constrangidas. Isso pode ser alcançado se dissermos a todo mundo que
não há resposta certa ou errada nesse processo; existem apenas causas
e evidências.
189
Orientações para o coordenador: algumas perguntas e respostas

As orientações que se seguem oferecem respostas às perguntas
mais comuns. Servirão como um guia de referência rápido, se você tiver
problemas na coordenação do grupo, ou se quiser fazer uma rápida
revisão antes de começar.
Como mantenho o foco da reunião?
Fique no “ciclo de retorno ao ponto de partida”; concentre-se em
“por que” e “como você sabe” (evidência). Minimize as narrativas e a o
excesso de análise forçando a equipe a se focar em causas. Explique o
processo para os novatos, caso necessário.
Como lidar com membros atípicos do grupo?
Aos que já tiverem a resposta certa, peça que deixem o processo
continuar mais um pouco. Faça-os recordar que só se passará para as
soluções depois de conhecer todas as causas. Se isso não funcionar,
pergunte-lhes como eles sabem que sua resposta é a melhor. Enquanto
eles explicam, fique atento a causas ainda não mostradas e acrescente-as
ao gráfico. Muitas vezes, conhecemos uma boa solução, mas não sabemos
por que. Nossa mente inconsciente já entendeu. Chamamos isso de
“sentimento instintivo” e ele pode ser muito eficaz se conseguirmos
entender as relações causais subjacentes. Quando conhecermos essas
relações causais, os outros podem gostar disso e ter certeza de que a
resposta instintiva é baseada em causas.
Às pessoas defensivas, explique que o propósito desse processo é
resolver o problema e não atribuir culpas. Seja muito cuidadoso; se você
não tiver autoridade de dar anistia, não a ofereça. E nunca pergunte,
“Quem fez isso?”
Às pessoas agitadas ou assertivas, peça que reservem seus
comentários e faça-as relembrar que se está procurando causas e
evidências e não narrativas. Explique a diferença se for necessário.
Lembre-se, a necessidade de ser necessário é o mais forte dos
desejos humanos; use-o para sua vantagem, tal como com uma pessoa
tímida, “Ajude-me a entender o que aconteceu aqui”.
Às pessoas que costumam dar desculpas, peça para definir o
problema como o veem. Escute atentamente e anote as causas que forem
dadas. Introduza as causas no Gráfico da Realidade Coletiva e então peça
as evidências. Se as pessoas que costumam dar desculpas não tiverem
evidências, coloque um ponto de interrogação abaixo da causa e prossiga.
190
Como estimulo a discussão?

Todo mundo tem uma opinião – pergunte qual é.
Todo mundo precisa se sentir necessário. Peça às pessoas para
ajudá-lo a entender o problema usando perguntas tais como “Pode me
ajudar a entender o que aconteceu”?
Seja estúpido como uma raposa; faça perguntas simples que
questionem as afirmativas dos outros.
Use a provocação; faça uma declaração absurda ou questione o
saber convencional.
Fale de assuntos sem importância para fazer as pessoas se sentirem
à vontade e então pergunte sobre sentimentos e percepções.
Como previno a manipulação do processo do Gráfico da Realidade

Coletiva?
Se alguém na equipe está tentando manipular as causas para
mostrar, exclusivamente, sua própria realidade, assegure-se de seguir
os três primeiros passos do processo do Gráfico da Realidade Coletiva,
sem exceção. Muitas vezes isso é óbvio porque o gráfico é interrompido
prematuramente e tem poucas ramificações.
Para forçar uma perspectiva mais ampla, procure ações e condições
em cada nó.
Sempre exija evidências.
Questione o óbvio e o saber convencional, que muitas vezes é
tendencioso e incompleto.
Questione ou teste a crença de que a solução evitará a recorrência.
Saia do grupo e repasse o gráfico individualmente.
Fique alerta para o pensamento grupal.
Como evito constrangimento para os participantes?

Siga as regras fundamentais de desenvolvimento do gráfico.
Estabeleça um ambiente de aprendizagem aberto, desde o início.
Nunca pergunte “Quem fez isso”?
Evite qualquer tipo de declaração que envolva julgamento.
Anote cada causa declarada.
Informe aos membros da equipe, que no processo do Gráfico da
Realidade Coletiva, não há errado ou certo, apenas causas e evidências.
As evidências são tão essenciais?
191
As evidências são um dos elementos mais importantes do processo

do Gráfico da Realidade Coletiva. Se deixar de usá-las pode se expor ao
fracasso. Apesar disso, são menos importantes do que encaixar todas as
perspectivas no gráfico.
Tente encontrar evidências sensoriais; se não as tiver, use evidências
inferidas. Tente identificar duas ou mais maneiras de documentar as
evidências.
Como posso garantir a exatidão das declarações de causas?

Use expressões substantivo-verbo.
Tente limitar o número de palavras a quatro ou menos.
Se possível, evite usar preposições na declaração de causa. Isso
inclui termos tais como “de”, “para”, “antes”, “porém” e “contra”.
Como posso expressar ações corretivas claras?
Sempre utilize ações corretivas específicas. Identifique o indivíduo, ou
os indivíduos responsáveis pela implementação das ações e especifique a
data de conclusão.
Evite usar palavras com o prefixo “re”, a exemplo de “refazer”.
Nunca use “estudar” ou “analisar”; se você usar é porque ainda não
concluiu o processo.
Se você não conseguir conectar uma solução a uma das causas no
Gráfico da Realidade Coletiva, ou sua solução, ou seu gráfico está incompleto.
Como posso usar categorização de causas?
A categorização de causas deve ser evitada, a não ser como um guia,
quando você não consegue obter nenhuma resposta para as perguntas“por
quê”. Procure causas nas pessoas, nos procedimentos e equipamentos e no
ambiente, perguntando qual o papel que cada categoria desempenhou.
Isso o levará a perguntas do tipo “por que” mais específicas.
Quais são as qualidades de um bom produto final?
A permanente aderência aos três primeiros passos do processo do
Gráfico da Realidade Coletiva assegura uma solução eficaz. Os elementos
essenciais de um bom relatório incluem (a) um enunciado bem definido do
problema; (b) um gráfico completo da realidade coletiva, com evidências;
e (c) soluções que ataquem uma ou mais causas no gráfico e que atendam
aos quatro critérios para uma solução eficaz.
O que faço se não aparecerem causas?
192
Procure causas em ações e condições.

Procure causas em categorias.
Procure diferenças e quando as encontrar, pergunte “por quê”.
Use outras ferramentas de resolução de problemas, mas volte
sempre ao Gráfico da Realidade Coletiva.
Como resolvo uma situação de impasse numa discussão?
Se você tem um grupo de pessoas obstinadas que não valorizam
a compreensão com a mente aberta, peça a alguém da equipe que crie
um Gráfico da Realidade Coletiva falso, baseado na forma como ele vê o
problema. Quando for completado, esse gráfico experimental será usado
por todos os membros da equipe para criticar e destruir, portanto, não
dê essa tarefa a alguém narcisista que sabe a resposta correta. Como é
sempre mais fácil criticar do que criar, o gráfico experimental desloca o
grupo do modo de consenso criativo, que não está funcionando, para
uma atitude totalmente criativa, que é a construção de uma realidade
comum.
Como posso evitar a narrativa?

Use o ciclo de retorno ao ponto de partida.
Deixe que o narrador prossiga até você ouvir algumas causas.
Quando ouvir as causas, anote-as. Enquanto as causas estiverem surgindo
da narrativa, deixe que continue; mas se a narrativa começar a enveredar
para a discussão de pessoas, locais e coisas como função do tempo,
interrompa-a. Coloque as causas em um Gráfico da Realidade Coletiva
e peça à equipe para ajudá-lo a colocá-las em ordem usando “por que” e
“causada por”. Quando você tiver todas as causas posicionadas, escolha
uma no final de uma cadeia causal e pergunte ao narrador, “Por que esta
causa”? Continue esse processo até que se esgotem as causas.
Vale a pena estimular a boa vontade?

Incentivar a boa vontade pode parecer um passo extra que não vale
a pena dar, mas a resolução de problemas é uma parte inerente a todo
negócio, e qualquer coisa que promova a boa vontade vale a pena. Envie
sempre uma cópia do relatório final para todas as pessoas que ajudaram
no processo de resolução do problema e agradeça-lhes pela colaboração.
Agradeça de forma especial pela ajuda extraordinária. Celebre os sucessos
mais importantes informando a todos o valor que foi adicionado pelas
soluções. Se você tinha um problema que havia ocorrido dez vezes nos
193
últimos cinco anos, e se cada fracasso custava $10,000, calcule a economia

que a solução vai gerar e divulgue-a o mais amplamente possível.
Coordenando grupos
O processo RealityCharting® de resolução de problemas é mais eficaz

quando usado em grupos. Coordenar um grupo para encontrar soluções
eficazes pode ser um desafio, mas é gratificante quando se chega a ações
corretivas sem conflitos ou discussões.
O melhor conselho que posso dar a qualquer pessoa que
decida ser coordenador de um grupo para desenvolver o processo do
RealityCharting® é ter fé no processo. Funcionará, se você simplesmente
seguir os três primeiros passos: definir o problema, criar um Gráfico da
Realidade Coletiva e identificar soluções eficazes. No interior de cada
sucesso sempre temos pequenas falhas, tais como alguém que não
quer participar, ou o narrador típico que não quer parar de falar, mas se
você refletir, vai aprender com cada incidente e vai ficar cada vez mais
competente ao longo do tempo.
Cada novo incidente lhe apresentará uma vasta coleção de
perspectivas humanas. A sabedoria o levará a entender melhor a noção
de que não existe uma resposta correta, mas como existe um conjunto
infinito de causas, você sempre consegue encontrar uma solução eficaz.
1) CARTER, Rita. Mapping the Mind. Los Angeles: University of California Press,
1999.
2) Human Performance Enhancement System Coordinator Manual, INPO 86-
016 Rev. 3. Atlanta, Georgia: 1986.
3) JANIS, Irving L. Groupthink: Psychological Studies of Policy Decisions and
Fiascoes. Boston: Houghton Mifflin, 1982.
194
13
Sucesso e serendipidade
Aqueles que tiveram sucesso em alguma coisa,

e não mencionam a sorte, estão enganando a si próprios.
—Larry King
Agora, que temos uma melhor compreensão dos princípios da causalidade,

e de como podem ser utilizados para nos ajudar a entender como nosso
mundo funciona, vamos analisar melhor, como o pensamento causal
pode nos auxiliar a obter mais sucesso nos nossos esforços. Exploraremos
diferentes estratégias para o sucesso e examinaremos como a sorte e o
acaso se encaixam na estrutura causal da realidade.
195
“Serendipidade”, acidente, acaso, oportunidade, sorte e

probabilidade todos são componentes do mundo da causalidade,
mas o que são eles? Como se apresentam no arcabouço estrutural de
causa e efeito – ou são eles também causas? Essa é uma pergunta que
permanece no fundo de minha mente há anos, porque esses elementos
são uma parte dominante do mundo causal. Sem circunstâncias fortuitas
e variabilidade, eu não estaria escrevendo este livro, nem tampouco teria
explorado o mundo da causalidade porque tudo já estaria determinado.
Antes de nos aprofundarmos na estrutura desses componentes,
precisamos entender o que são, ou pelo menos, como usá-los para nos
ajudar a entender nosso mundo.
Definindo “serendipidade”
“Serendipidade” é uma palavra cunhada por Horace Walpole

in 1754, tirada de um conto de fadas “Os três príncipes de Serendip”
(hoje conhecido como Sri Lanka). Conforme a história, os três príncipes
estavam sempre fazendo descobertas agradáveis, por acaso e por uma
percepção aguçada. Talvez, um dos mais famosos exemplos modernos
de serendipidade, seja a descoberta das notas autoadesivas Post-it®,
inventadas por um pesquisador da empresa 3M, ao encontrar uma
utilidade para uma fórmula errada da cola que ele havia criado.
O forno de micro-ondas foi inventado por Percy Spencer, ao
testar um magnetron para conjuntos de radares na Raytheon. Durante o
teste, ele notou que um bombom que ele tinha no bolso, havia derretido
enquanto ele estava de pé, em frente ao transmissor de magnetron. Se
analisarmos esse evento, causalmente, veremos dois sistemas. O sistema
do bombom, na FIGURA 13.1 e o sistema do micro-ondas na FIGURA 13.2
196
Local do sistema do Ação

Causada(o)
bombom: bolso de Percy Preparado por
Hora: qualquer hora para lanche
Efeito primário Condição

Bombom no por
Bombom por
bolso existe
Condição
Causada(o)
Bolso é local por
conveniente
para guardar
Figura 13.1. Sistema do bombom
Local do sistema de Ação

micro-ondas: laboratório Magnetron
Causada(o)
por
de Percy transmitiu
Hora: horário de trabalho
Sinal de por
Magnetron por
micro-ondas
existe
no ar
Condição
Causada(o)
Transmissor de por
micro-ondas
existe
Figura 13.2. Sistema do micro-ondas
197
Esses dois sistemas existem por si sós, totalmente separados um do

outro, e nunca antes haviam estado juntos, que alguém soubesse, até
o dia fatídico em que Percy Spencer foi trabalhar com um bombom no
bolso. Naquele momento, os dois sistemas ocuparam simultaneamente
o mesmo espaço, satisfazendo assim o quarto princípio da causalidade.
Ocuparem o mesmo espaço foi provocado pela ação de Percy
de ficar em frente ao transmissor de magnetron, enquanto estava em
funcionamento. Então, três causas, cada uma de um sistema diferente,
reuniram-se pela primeira vez. Mais especificamente, a causa condicional
“bombom no bolso” juntou-se com a causa condicional “sinal de
micro-ondas no ar”, em virtude da ação de Percy de se colocar diante
do magnetron. Mas a serendipidade requer outras ações, tais como
a inteligência de perguntar “por que”, a capacidade para encontrar as
respostas, e a tenacidade para fazer alguma coisa com o conhecimento
recém-descoberto. Todas essas causas são mostradas na FIGURA 13.3 e
ajudam-nos a entender a estrutura da serendipidade.
Ação
Causada(o)
Colocou-se na por
frente do
magnetron
Bombom por
Bombom por
derretido no bolso
Condição
Causada(o)
Sinal de por
micro-ondas
Efeito primário
Causada(o) no ar
Descoberta do por
forno de
micro-ondas Ação
Causada(o)
Perguntou por
"por quê" Condição

Sabe que Causada(o)
por
ondas têm
Ação Condição
Causada(o) Causada(o) energia
Relação por Conhecimento por
anterior
deduzida Ação
(inteligência) Causada(o)
Estudou por
Condição Ciências
Causada(o)
Mente por
curiosa
Figura 13.3. Descoberta do forno de micro-ondas
198
Enquanto “serendipidade” é usada para descrever uma circunstância

fortuita positiva, conjugada com a inteligência, a palavra“acidente”em geral
é usada para descrever uma circunstância fortuita negativa e, geralmente,
é atrelada à ignorância e à incapacidade de pensar causalmente.
No exemplo mostrado na FIGURA 13.4, vemos que o hipotético
“acidente” de afogamento foi causado pelo sistema da “pessoa” conjugado
com o sistema do “rio”, em virtude da causa ativa “caiu do barco”. E em
vez das outras causas condicionais tais como “inteligência” e “pensar
causalmente”, esse evento contém as causas “ignorância” e “escolhas
erradas”.
Action
Ação
Causada(o)
Caiu do barco
Fuel Vaporized por
Observação
Temp.= 285 F R
DeclaraçãoChart
Vaporization verbal R
Condition
Fuelrio
No In por Barco existe por
Vapor State
Observação R Observação R
Condition
Condição
Causada(o)
Barco no rio
Fuel Tank Exists por

Observação
Observation R
Causada(o)
Pessoa
Causada(o)
por
Ignorância por
afogou-se
Ação Observação R
Causada(o)
Não sabia nadar por
Ação
Causada(o)
Nunca aprendeu por
a nadar
Ação
Causada(o)
Afundou por
Condição
Causada(o)
Observação R
Ignorância por
Condição Observação R
Causada(o)
Não estava por
usando colete
salva-vidas
Ação
Observação R
Causada(o)
Não quis usar por
colete salva-vidas
Figura 13.4 Pessoa afogou-se
199
A partir desses exemplos, podemos ver a estrutura básica de “as

coisas acontecem”, seja por serendipidade, por oportunidade, ou por
acidente. Nosso mundo é constituído de muitos sistemas, cada um
deles agindo a seu modo e, em algum momento, interagindo com outro
sistema, para provocar um novo evento ou um novo sistema. E quanto
mais aprendemos, e quanto mais cresce nosso conhecimento, mais
sistemas novos existem para interagir, então o mundo torna-se cada vez
mais complexo e mais “coisas acontecem”.
“Circunstância fortuita” é a situação de “possibilidade”, onde
“possibilidade” e “sorte” são qualidades compartilhadas por eventos
inesperados, aleatórios ou imprevisíveis. As palavras-chave aqui são
“eventos compartilhados”, como vimos nos exemplos anteriores.
Ao compreender que uma circunstância fortuita pode ser provocada
pela conjugação de dois ou mais sistemas, podemos, propositadamente,
reunir diferentes sistemas e observar os efeitos, que constitui o que
chamamos “experimento”. Ou, podemos assegurar que certos sistemas
não compartilham nenhuma causa, como uma forma de garantir um
resultado seguro e desejado. Usar um colete salva-vidas, ou aprender a
nadar, alteraria o sistema da pessoa, para prevenir o efeito indesejável do
afogamento.
Além do mais, com essa compreensão, podemos ver que ao reunir
sistemas não relacionados e previamente não conectados, estamos
criando as condições para a serendipidade – para a possibilidade de
descobrir algo novo. Precisamos apenas ser mais parecidos com os
príncipes de Serendip, e usar nossa intuição e nossa inteligência, para
descobrir os efeitos positivos que podem ocorrer.
Entender a estrutura da “oportunidade” permite-nos adotar uma
estrutura de aprendizagem, que consiste em conjugar sistemas diferentes,
e observar atentamente as relações causais resultantes. O simples fato de
nos submetermos a novas experiências pode facilitar a “serendipidade”.
Quanto mais soubermos sobre as causas dos sistemas ao nosso redor,
mais tenderemos a descobrir algo novo, ou seja, a experimentar a
“serendipidade”.
E o que dizer sobre a“probabilidade”? Essas qualidades, não são todas
elas, apenas uma questão de probabilidade, que pode ser estatisticamente
determinada se forem fornecidos dados suficientes? Sabemos que alguns
sistemas vão se juntar, é só uma questão de saber quando, então isso não
é apenas probabilidade? Probabilidade é uma opinião abalizada sobre
200
o quanto é provável que um dado evento ocorra, mas isso não diz nada
sobre a estrutura da circunstância fortuita.
Para saber mais sobre probabilidade e estatística, clique em:
http://coach.RealityCharting.com/book/probability
Para nos ajudar a entender melhor a estrutura da oportunidade,

vamos voltar aos conceitos básicos e observar o conjunto causal elementar
onde, para cada efeito, existem no mínimo uma condição e uma ação. As
condições de cada evento estão simplesmente lá, no seu próprio espaço
e no seu próprio tempo, esperando que uma ação surja e cause um
efeito. As ações disponíveis existem, como parte de um sistema, então
não encontraremos apenas interação entre sistemas, mas poderemos
ter variabilidade dentro de um mesmo sistema, causada por mudanças
nas condições e ações. Por exemplo, poderíamos definir um sistema para
cada criatura viva no planeta e este poderia ser único para aquela criatura,
porque cada um tem a capacidade de reagir ao seu próprio ambiente, e
essa reação nem sempre é predeterminada. Em formas mais primitivas de
vida, um estímulo específico tende a resultar em uma mesma resposta,
mas mesmo neste caso, existem mutações e desvios da norma. Em formas
de vida mais complexas, como os seres humanos, a singularidade de
cada mente apresenta um conjunto infinito de respostas possíveis a um
dado estímulo. Assim, em todos os sistemas humanos, ou em sistemas
que incluam ações humanas, a chance de um efeito ocorrer é provocada
pela infinita variabilidade das ações humanas, na presença de dadas
condições em um ponto determinado do tempo e do espaço. Então,
“coisas acontecem” e chamamos isso de “oportunidade”, “coincidência”,
ou “acidente”, etc.
Saber que existe essa variabilidade nos sistemas humanos, ajuda-
nos a entender que, quando nos propomos a fornecer soluções para um
problema, é melhor aplicar as soluções a causas condicionais do que a
causas ativas. Isso é particularmente verdadeiro, se a ação envolver o
elemento humano, pois a próxima vez em que o sistema encontrar o
mesmo conjunto de causas, pode haver uma pessoa diferente e, portanto,
um efeito diferente.
Conhecer a estrutura da circunstância fortuita e o conjunto infinito
de causas que representam a realidade, também nos ajuda a compreender
o incompreensível. A condição humana muitas vezes demanda respostas,
mesmo quando não existe nenhuma e, por causa dessa condição
aparentemente natural, criamos respostas violando, diretamente, os
princípios da causalidade e a realidade da circunstância fortuita. Com
201
essa nova compreensão, podemos desmistificar os muitos sistemas

humanos insalubres de crenças, que se fundamentam no mistério e nos
ardis, para vender a certeza sobre o desconhecido. Por vermos o mundo
como muitos sistemas, cada um com seu próprio conjunto de causas
ativas, infinitamente variáveis, podemos reconhecer que o desconhecido
é possível de se conhecer, ou se não é possível ser conhecido, nesse
momento, podemos aceitar o desconhecido apenas como uma condição
temporária, no conjunto infinito de causas que constitui a realidade. Em
vez de criar um sistema de crenças que depende da certeza ou da“verdade”,
podemos dedicar-nos ao aprendizado continuado e libertarmo-nos das
contradições, que sempre surgem de uma crença na certeza. Algumas
coisas podem ser incompreensíveis, mas quanto mais percebemos que
vivemos em um universo de causa e efeito, mais podemos abordar, com
confiança, cada elemento desconhecido agora, como uma condição
temporária. Agir de outro modo é desperdiçar nosso direito inato de seres
humanos conscientes e pensantes.
Como ter um ótimo dia
Quando nos propomos, cada manhã, a interagir com o mundo,

temos esperança de que teremos um ótimo dia. Alcançar esse objetivo
depende de duas coisas, serendipidade e as condições em que vamos nos
encontrar ao longo do dia. Como a serendipidade, por definição, está fora
do nosso controle, nossa felicidade fica a cargo da nossa capacidade de
controlar as condições em torno de nós - inclusive aquelas que incentivam
a serendipidade ou evitam acidentes. Controlar essas condições é uma
forma de resolução de problemas, portanto, quanto melhores forem
nossas habilidades de resolução de problemas, maior é a oportunidade
de termos um bom dia e uma boa vida.
As pessoas que têm um dia bom não são, necessariamente,
afortunadas, ricas, ou inteligentes. Talvez a chave para o sucesso humano,
qualquer que seja a forma como o definimos, seja controlar a infraestrutura,
na qual vivemos, de modo que esta garanta o melhor resultado, quando
a possibilidade e a serendipidade entrarem na nossa vida. Como tudo
que acontece tem uma causa, quanto melhor compreendermos as causas
à nossa volta, melhor conseguiremos controlá-las para atingir um fim
satisfatório.
Ao controlar uma situação particular, ou estabelecer suas
condições, podemos prever ações aleatórias e indesejadas, de modo que
202
o seu resultado seja benéfico ou, pelo menos, que não seja prejudicial.
Por exemplo, a condição de ter uma educação universitária oferece
oportunidades de controlar mais causas, o que resulta em mais renda e,
portanto, em mais dias ótimos. Ou, o fato de eu estar escrevendo este livro
hoje, foi parcialmente causado pela minha compreensão de que algumas
pessoas são irresponsáveis, e falam ao celular, enquanto dirigem, o que
causa falta de atenção e que, recentemente fez com que uma motorista
cortasse um sinal, a cinquenta milhas por hora, em um cruzamento onde
eu estava esperando o sinal verde. E pelo fato de eu estar esperando que
ela parasse, antes que eu entrasse no cruzamento, e de ter visto que ela
não ia parar, eu não me adiantei quando o sinal ficou verde, evitando
assim um terrível acidente e minha possível morte. Eu tive um ótimo dia,
mas poderia ter sido um dia muito ruim, se eu não compreendesse o
mundo causalmente, e se em vez disso, tivesse confiado no cumprimento
das regras pelas outras pessoas, ou deixado o acaso, ou o destino, seguir
seu curso.
A compreensão desse simples conceito, em um nível filosófico,
nos dá o poder de lutar contra um conjunto de práticas comuns, que
provocam a dedicação à ignorância, tão predominante na condição
humana. As coisas não acontecem simplesmente, e não existe mágica,
apenas causa e efeito, e o desconhecido. Para ser mais bem-sucedido do
que outra pessoa aprenda a perguntar “por que”, até atingir seu ponto de
ignorância e, então, encontre alguém que possa responder o que você
não sabe, até que você tenha uma compreensão causal clara do evento
em questão. Quanto mais eventos entender, em um nível causal, mais
capaz será de predizer e, portanto, afetar, o resultado no início do evento,
e por consequência, você vai ter mais dias bons. Pense causalmente e
tenha um ótimo dia.
Estratégias culturais
A mente humana é planejada para reconhecer padrões e

sequências no tempo, de modo que, quando vemos a primeira parte
de um padrão se desenvolvendo, somos capazes de prever o restante
do padrão, e de saber quais as condições que vão afetar uma condição
final favorável. Esse reconhecimento de padrões é uma parte inerente a
todo processo de resolução de problemas, por todas as criaturas vivas 1.
Aprendemos que, para acalmar um estômago vazio, temos que enchê-lo.
Para enchê-lo, temos que obter alimentos, para obter alimentos temos
203
que comprá-los, ou plantá-los, e então prepará-los adequadamente.

Para comprar comida, precisamos de dinheiro; para conseguir dinheiro
temos que trabalhar. Para ter um emprego temos que ter conhecimentos
e habilidades – quanto mais conhecimentos e habilidades, melhor será
nosso padrão de vida, etc. Existe um número infinito de combinações
de causas que escolhemos, para atingir esse objetivo comum e simples,
de satisfazer uma necessidade básica, e chamamos isso de estratégia.
Cada um de nós usa muitas estratégias para alcançar as várias metas,
que estabelecemos para nós e nossas comunidades. Talvez a mais
importante, e mais antiga de todas as estratégias humanas, seja a de
cooperação e respeito pelos outros. Na nossa curta existência de 60 mil
anos, cada cultura humana que violou essa estratégia de cooperação e
respeito, terminou fracassando e não existe mais 3.
Nosso objetivo final é sempre a sobrevivência, e existe um número
infinito de estratégias humanas usadas para atingir esse objetivo 2.
Desde as origens da humanidade, nós nos reunimos em comunidades,
por entendermos o valor de trabalhar em conjunto, para atingir
objetivos comuns. Em cada comunidade, acumulamos um conjunto de
estratégias, que se tornou a cultura daquela comunidade.
Por nossa própria natureza, nós humanos sempre fizemos
experimentos com coisas no nosso ambiente, para melhor entender
as relações causais e aprender como podemos controlá-las em nosso
benefício. O fogo nos aquece, pode cozinhar nossa comida, e afasta
os predadores, ou pode derreter rochas, transformando-as em metal,
permitindo-nos fabricar ferramentas, e pode ajudar-nos a ir à lua – e
assim por diante.
Nossa busca pelo conhecimento não tem fim, mas quase todas
as culturas na história humana, em algum momento tornaram-se
complacentes, arrogantes e certas de que possuíam a chave para a
felicidade humana. Historicamente, quando a felicidade não chegava
para todos da comunidade, algumas pessoas saíam e formavam outras
comunidades, com novas estratégias e, portanto, com novas culturas 3.
Com cada nova cultura, vinha o conflito com as velhas culturas, porque
as novas estratégias contradiziam as verdades dos mais velhos. A luta
entre culturas nunca cessou e continua hoje, como uma parte natural
da civilização humana. Seja nova ou velha, toda cultura bem-sucedida
tem algumas estratégias comuns, enquanto aquelas que fracassaram,
ou estão fracassando, o fizeram, ou fazem, devido a estratégias falidas.
204
Estratégias culturais de sucesso incluem:

Cooperação: trabalhando juntos para um objetivo comum.
Dedicação à aprendizagem; abertura à mudança.
Crença em que tudo acontece por uma causa; nenhum mistério.
Libertar-se da tirania; democracia.
Vamos examinar, mais de perto, cada uma dessas estratégias, para
ver o que conseguimos aprender.
Cooperação e respeito
Apesar de todos termos diferentes perspectivas do mundo, a única
estratégia que nos permite coexistir com os outros é a cooperação,
aliada ao respeito pelas crenças das outras pessoas. Os antropólogos
acreditam que essa estratégia específica é, talvez, uma causa importante
do que conhecemos como espécie humana hoje 3. Sem essa estratégia,
a cooperação para controlar nosso meio-ambiente é quase impossível.
Sem o alfaiate, o fabricante de castiçais, ou o carpinteiro, o fazendeiro e o
padeiro, uma existência viável não é possível em uma terra árida. Um dos
exemplos mais interessantes dessa estratégia estende-se para além das
relações entre pessoas, para a nossa relação com os cães – os melhores
amigos do homem. Toda raça de cachorros tem 99,8% de genes de lobo.
No 0,2% restante existem alguns genes, que controlam a quantidade
de testosterona que o animal produz, e que está diretamente ligada à
domesticação. Quanto mais baixo o nível de testosterona, mais dócil é o
animal – homem ou cão. Os cães são domésticos e mansos porque foram
geneticamente criados para serem assim. Há dez ou vinte mil anos atrás,
o homem antigo criou o cachorro, permitindo que apenas os lobos mais
mansos ficassem em volta do acampamento. Ainda mais interessante
é que, com a domesticação os genes se modificaram e produziram
diferentes características físicas tais como tamanho, forma, padrão de pelo
e cor. Assim que essas novas características se apresentaram, os homens
começaram a criar raças, a partir das características que desejavam para
os seus cães. A prova de que o respeito mútuo gera benefícios para
ambas as partes, é que o lobo está à beira da extinção, enquanto os cães
se tornam mais populares a cada dia. Não apenas o cão, que antes era o
lobo, seguiu um caminho causal de sucesso para a sobrevivência, mas a
humanidade também se beneficiou desse relacionamento. Há também
muitos exemplos na história humana em que os cães tiveram um papel
crucial na sobrevivência dos humanos, tais como os cães de trenó, do norte,
ou os cães que ajudavam as pessoas a caçar alimentos para sobreviver.
205
Para homens ou animais, o respeito mútuo e a cooperação têm-se

mostrado estratégias eficazes há milênios.
Dedicação à aprendizagem
Se a cultura não incluir o aprendizado de coisas novas e se apegar
estritamente ao passado, é apenas uma questão de tempo para que essa
cultura e as pessoas que nela vivem desapareçam. Não é necessário voltar
muito na história, para ver essa consequência. Os povos aborígenes, em
todos os continentes, desapareceram ou estão se extinguindo hoje. Todas
as culturas que se focaram na aprendizagem, foram mais bem-sucedidas
do que as que não o fizeram, mas isso também é determinado pelo que
é aprendido. Se a cultura usa a estratégia de considerar, que o que já é
conhecido é tudo o que você precisa saber, incluindo dogmas ritualísticos,
e não dá liberdade ao indivíduo para aprender coisas novas, essa cultura
vai estagnar e, em algum momento, será abandonada e morrerá – é
apenas uma questão de tempo. Se você pensar sobre isso um momento,
você pode ver essa luta acontecendo hoje, entre as antigas culturas do
mundo e as mais bem-sucedidas culturas modernas, que têm uma forte
dedicação à ciência, à tecnologia, à engenharia e à matemática. À medida
que os jovens dessas culturas antigas percebem as razões, pelas quais
estão sendo deixados para trás (com cidadãos empobrecidos), e veem
outras culturas no mundo, tornando-se mais afluentes, essas culturas
antigas sabem que vão ter que mudar.
Pensamento causal
Como tudo que acontece é causado por alguma coisa, uma das nossas
estratégias mais importantes é entender as relações causais. Embora nosso
cérebro seja muito competente em reconhecer relações causais, qualquer
coisa além de mais ou menos três relações causais, torna-se algo muito
complexo, para a maioria das pessoas. Então, aprendemos a utilizar várias
ferramentas para nos ajudar a compreender coisas complexas. Apesar
de os humanos terem criado muitas ferramentas, tais como matemática,
linguagem, e as leis das ciências físicas, historicamente temos lutado para
compreender relações causais complexas. Ao compreender o princípio
de causa-efeito e o processo do Gráfico da Realidade Coletiva, que deriva
desses princípios, agora é possível superar uma das nossas maiores
barreiras para a compreensão de sistemas complexos.
206
Liberdade de pensamento
Libertar-se da tirania é uma necessidade humana básica e a
humanidade tem lutado contra a tirania desde o começo dos tempos.
Foi apenas na história recente que algumas poucas culturas conseguiram
libertar-se dos tiranos, e muitas mais estão seguindo esses passos, porque
sua sobrevivência está em jogo e as pessoas sabem disso. Existe uma clara
conexão causal entre a liberdade e a paz mundial. Libertar-se da tirania
significa que os indivíduos têm o direito de buscar sua própria versão
da felicidade, sem o dogma de outros. E, enquanto esse caminho para a
felicidade não infringe os direitos que os outros têm de fazer o mesmo,
e enquanto o respeito é preservado, a prosperidade sempre se segue.
Com a prosperidade vem mais liberdade e felicidade e ficamos menos
propensos a nos envolver em conflitos culturais (guerras). Ao observar
o mundo e identificar os espaços onde há liberdade humana, você vê
prosperidade e a paz dela resultante. Quando você observa aqueles
lugares onde impera a tirania e a ligação com o passado, em geral você
vê pobreza generalizada, turbulência e conflitos. Isso não é por acaso, mas
pelo fato de as culturas não incluírem estratégias eficazes, baseadas em
princípios, inclusive liberdade individual de pensamento e de expressão.
Sucesso pessoal eficaz

As estratégias acima são, em sua maioria, parte de uma cultura
grupal; as estratégias individuais a seguir podem ajudar a tornar a jornada
da vida mais agradável.
Estratégias baseadas em princípios
No seu livro de referência, Os 7 Hábitos das Pessoas Altamente
Eficazes, Stephen Covey fornece uma fórmula eficaz para o sucesso 6. No
núcleo de seus ensinamentos, encontra-se a noção de uma estratégia,
centrada em princípios, que requer que todas as suas ações sejam
baseadas em princípios. Como os princípios funcionam da mesma maneira
para todo mundo, todas as vezes, como uma bússola, você pode confiar
neles para ajudá-lo a atingir seus objetivos, mas nem sempre são fáceis.
Os humanos tendem a buscar o caminho do menor esforço, e querem
apertar o botão “fácil” para alcançar suas metas, enquanto os princípios,
difíceis ou fáceis, podem prover o melhor caminho para o sucesso porque
funcionam sempre.
207
Entretanto, porque o comportamento humano não é fácil de mudar,

especialmente quando está fortemente conectado no cérebro, como a
categorização, por exemplo, trilhar o caminho mais difícil, baseado em
princípios, não gera sempre sucesso, porque as pessoas saem facilmente
do caminho e recorrem aos velhos hábitos. É mais difícil aprender
coisas novas do que trilhar o caminho da ignorância e da estagnação
educacional. No seu livro The Path of Least Resistance for Managers (O
Caminho da Resistência Mínima para Executivos), Robert Fritz explica, de
forma elegante, que a estrutura subjacente a qualquer coisa determinará
o caminho de menor esforço e, por isso, talvez seja necessário mudar a
estrutura subjacente do caminho, de modo a torná-lo o caminho mais
fácil4. Isso é o que o RealityCharting® faz – torna o caminho para as
soluções eficazes mais fácil do que nunca e, diferentemente dos outros
métodos de resolução de problemas, o RealityCharting® é baseado em
princípios.
Priorizando
Enquanto tentamos, ao longo de nossas vidas, descobrir uma forma
de atingir nossos objetivos, opções ilimitadas nos são oferecidas. Como
nosso mundo fica cada vez mais complexo, escolher onde queremos
empregar nossa energia pode ser uma tarefa gigantesca. Quando
entendemos as relações causais de todos os sistemas com os quais
interagimos, somos mais capazes de saber a quais causas devemos aplicar
as soluções, e quais as soluções que fornecem o melhor retorno do tempo
que investimos.
Diante de múltiplas tarefas e de tempo limitado, devemos avaliar
cada uma delas, para determinar qual oferece o melhor retorno para o
tempo investido e, então, enfocar essa tarefa. A avaliação pode ser tão
simples quanto listar os prós e contras de cada objetivo, ou podemos usar
processos mais complexos de tomada de decisões.
Para uma discussão detalhada dos esquemas de priorização, acesse:
http://coach.RealityCharting.com/book/decisionguide
Este é um documento desenvolvido para o Departamento de
Energia dos Estados Unidos, em 2001, intitulado “Manual para os métodos
de tomada de decisões”.
Foco
Quando tivermos priorizado as tarefas, nas quais vamos trabalhar,
não devemos nos desviar da tarefa da vez. No mundo de hoje, existe muita
ênfase em desempenhar multitarefas, mas alguns testes mostraram
208
que o cérebro simplesmente não consegue fazer isso de forma eficaz.

Quando foram testadas, aquelas pessoas que pensavam que eram
bons em multitarefas, mostraram resultados nada extraordinários, na
realização das tarefas designadas. De acordo com Earl K. Miller, que é um
professor de neurociências no MIT, “As pessoas não podem desempenhar
múltiplas tarefas de uma só vez, e quando dizem que podem, estão se
iludindo.” E acrescentou, “O cérebro é muito eficiente em criar ilusões.”
Miller prossegue declarando, que nós, simplesmente não conseguimos
focar em mais de uma coisa de cada vez. O que podemos fazer, diz ele,
é transferir nosso foco de uma coisa para a outra, com uma velocidade
impressionante. “Ao alternar de uma tarefa para outra, você pensa que
está, realmente, prestando atenção a todas as coisas em volta de você.
Mas, você não está”, diz Miller. “Você não está prestando atenção a duas
coisas ao mesmo tempo, mas alternando entre elas rapidamente.”
A maioria das pessoas bem-sucedidas tem a capacidade de focar
e continuar focado em uma determinada tarefa. Controlar nossa
atenção nos permite ignorar o estímulo aleatório que aprisiona muitas
pessoas, e esse controle é uma característica fundamental da maior
parte dos empreendedores bem-sucedidos. Ser capaz de, efetivamente,
concentrar-se, permite que se desenvolvam estratégias baseadas em
princípios, e que se tenha maior controle, o que ajuda a ter mais sucesso
na vida. A segurança não é provocada por um bom emprego, ou por
dinheiro, mas por nossa capacidade de interagir com nosso ambiente
para atingir nossos objetivos, de forma melhor do que as outras pessoas.
E isso deriva da capacidade de permanecermos concentrados, por
tempo suficiente para entender as relações causais dos eventos que nos
rodeiam.
Atitude positiva
Talvez uma das estratégias mais importantes seja a de ser positivo
em relação à vida e ao que você pode realizar. Apenas ter uma atitude
positiva não vai causar sua felicidade – de fato, é uma de muitas causas e
vai ajudá-lo a superar algumas das frustrações que você encontra na vida,
de modo que você possa ficar focado em questões mais importantes.
Recentemente, foi mostrado que o otimismo é um traço genético e que a
maioria das pessoas o possui5, então ganhe coragem e seja feliz.
Melhoria continuada
Como foi visto, anteriormente, quanto mais sabemos, mais sabemos
que nada sabemos, portanto o sucesso exige aprendizagem. Isso pode
209
ser compreendido, mais facilmente, se considerarmos, mais uma vez,

o princípio de causa-efeito, que estabelece que cada efeito deve ter,
no mínimo, duas causas. Ao percorrermos cada caminho causal, em
algum momento chegaremos ao nosso ponto de ignorância, onde não
obtemos mais respostas, mas por sabermos que existem pelo menos
duas respostas para a última pergunta “por que”, existe muito mais para
conhecer. A FIGURA 13.5 mostra essa relação e nos ajuda a entender
a razão fundamental pela qual devemos abandonar nossas atitudes
arrogantes de certeza sobre as coisas que pensamos saber, e ser humildes
em tudo que sabemos. Ao entender que precisamos ser humildes em
relação às nossas crenças, sabemos que podemos sempre aprender mais,
se questionarmos o saber convencional e procurarmos aprender, tanto
quanto possível, sobre assuntos importantes. Infelizmente, as pessoas
dedicam-se a procurar o caminho de menor resistência, que causa preguiça
intelectual, e essa resulta em complacência, ignorância e arrogância. Para
evitar essa armadilha, adote uma estratégia de aprendizagem. Pode ser
divertido, pois estimula a mente. O cérebro não se importa com o que
causa o aumento dos níveis de dopamina, que provoca a felicidade, então
podemos escolher entre estimular o cérebro com aprendizagem ou com
jogos estúpidos. Se você quer ser um vencedor na vida, ao invés de ser o
vencedor de um jogo estúpido, escolha a opção de estimular sua mente
com conhecimentos e deixe os jogos para os outros.
Ação
Causada(o)
Causa por
desconhecida 1
Efeito primário
Causada(o)
Última causa por
Humildade
conhecida
Condição
Causada(o)
Causa por
desconhecida 2
Figura 13.5 Humildade definida
210
Tenacidade
“Se você não tiver sucesso na primeira vez, tente e tente de novo,” diz
o velho ditado. Como sabemos que todo efeito é parte de um conjunto
contínuo infinito de causas, podemos ver que tanto o sucesso quanto o
fracasso têm causas; a diferença é que o sucesso é planejado e o fracasso,
não. Quanto melhor entendermos as causas do sucesso, melhor podemos
nos planejar para consegui-lo. O RealityCharting® pode ser usado para
mostrar as causas do sucesso ou as causas do fracasso; essas causas são
definidas e mais bem compreendidas, quando conhecemos as relações
causais. Se ocorrer um fracasso e não conseguirmos compreendê-lo
adequadamente, e aprender com esse fracasso, trata-se de um duplo
fracasso. Compreender as relações causais de um evento pode significar
muito trabalho e exige disciplina – independentemente disso, permaneça
focado e continue a perguntar “por quê”.
Humildade encontra arrogância
Como acabamos de aprender, quanto mais sabemos, mais sabemos

que nada sabemos. Pensar de outra forma é incrivelmente arrogante,
entretanto é uma característica fundamental da condição humana. Na
nossa curta história humana, mais pessoas tiveram uma morte prematura
por apegar-se tenazmente, a falsas ideias, do que por qualquer outro
motivo.
Mas, a arrogância pode ser uma coisa boa, se for direcionada para
a aprendizagem. Por exemplo, é muito arrogante pensar que podemos
voar, mas de fato podemos com a ajuda de um avião, que foi desenvolvido
por pessoas baseadas em princípios, altamente focadas e tenazes, que
buscavam melhores condições, e que usaram uma compreensão causal
do mundo, de forma positiva. Aqueles que ignoram essas estratégias e
acreditam em alguma certeza tirânica, estão condenados a seguir um
caminho de mediocridade, ou de completo fracasso, a depender das
circunstâncias fortuitas do seu tempo.
211
1) CARTER, Rita. Mapping The Mind. Los Angeles: University of California
Press, 1999.
2) GOLEMAN, Daniel. Emotional Intelligence. New York: Bantam Books,
1995.
3) WELLS, Spencer. The Journey of Man. Princeton: Princeton University
Press, 2002.
4) FRITZ, Robert. The Path of Least Resistance for Managers. San
Francisco: Berrett-Koehler Publishers, 1999.
5) http://genome.wellcome.ac.uk/doc_WTX053787.html
6) COVEY, Stephen R. Os 7 Hábitos das Pessoas Altamente Eficazes. Trad.
Cláudia Gerpe Duarte. São Paulo: Best-Seller, 2005.
212
14
Uma nova forma de pensar
Quando a mente se expande, nunca retorna

à sua dimensão anterior.
—Adaptado de Oliver Wendell Holmes
A resolução de problemas relacionados com eventos é algo simples,

quando entendemos o princípio de causa e efeito. Espero que com
RealityCharting®, RealityCharting Simplified® e RealityCharting Coach,
mais pessoas comecem a valorizar o quanto podem ser mais eficazes,
na hora de resolver problemas baseados em eventos, não apenas nos
negócios, mas também em sua vida pessoal.
O processo de desenvolvimento de um Gráfico da Realidade
Coletiva tem os seguintes atributos
• Pode ser usado por qualquer pessoa
• Oferece uma abordagem estruturada
• Aplica-se a todos os problemas baseados em eventos
• Não requer formulários ou listas de verificação
• Minimiza as narrativas
• Cria uma realidade comum
• Estimula uma atitude questionadora
• Fornece uma plataforma para soluções criativas
Se escolher implementar essa ferramenta, soluções eficazes para
problemas quotidianos podem ser sempre garantidas.
213
Quando se trata de problemas relacionados com eventos, a

resolução eficaz de problemas tem-nos escapado, há muito
tempo. Com base em meus estudos, qualquer que seja a indústria, a
empresa ou o país, a percentagem média da eficácia da resolução de
problemas, na maioria das organizações, é em torno de 30 por cento. A
repetição de incidentes é tão comum, que desenvolvemos programas de
acompanhamento de tendências para medir a recorrência, e não vemos
a contradição que isso representa.
O processo de desenvolvimento do Gráfico da Realidade Coletiva

é eficaz porque é baseado em princípios e funciona, de forma natural,
com todos os pontos de vista. Funciona com o conjunto de todas as
perspectivas, para permitir que uma realidade comum possa emergir da
diversidade existente entre os interessados. Como vimos, a metodologia
é simples na estrutura e na forma. Pode ser usado por qualquer um, em
todos os problemas relacionados a eventos, sem utilizar formulários
ou listas de revisão. Compensa as estratégias humanas ineficientes de
narrativa e categorização, através da criação de uma realidade comum
de relações causa-efeito baseada em evidências. Ao compreender todas
as perspectivas com a mente aberta, a metodologia incentiva uma
atitude questionadora e serve de plataforma para soluções criativas,
fundamentadas em fatos, e não em política, fantasia ou ilusão.
Ao fornecer estrutura e forma à resolução de problemas,
podemos começar a ensinar a resolução de problemas como uma
matéria separada. Libertando-nos do antigo paradigma de que a
resolução de problemas é inerente ao campo onde ocorreu o evento,
podemos começar a ensinar às pessoas como pensar e comunicar-se
de um modo, que sempre possibilite soluções eficazes, para todos os
problemas baseados em eventos. Pelo simples fato de saber que existe
um conjunto infinito de causas, e que todo efeito tem, pelo menos, duas
causas podemos romper com o pensamento linear que evitou a solução
eficaz de problemas, desde o começo da história humana.
está para soluções eficazes, assim como a matemática está para
contabilidade e engenharia. Antes de terem números, os humanos
tinham poucas realizações. Sem números, não podíamos medir, nem
nos envolver em grandes transações comerciais. Mas, um sistema
214
numérico formal não foi criado da noite para o dia. Atribuída a Pitágoras,
a Matemática não era considerada um assunto para estudos sérios, até
cerca do ano 500 AC, e só na Renascença do Século XVII ela floresceu e,
em algum momento, conduziu-nos à Revolução Industrial.
Assim como a evolução da matemática, a luta para encontrar uma
forma melhor de comunicação teve um desenvolvimento lento. Não
desenvolvemos um conjunto de regras, através das quais pudéssemos
resolver, eficazmente e consistentemente, problemas baseados em
eventos – até agora. Ao reconhecer a disparidade entre nossa linguagem
linear e o mundo físico não linear, no qual vivemos, podemos reconhecer
a elegância do Gráfico da Realidade Coletiva. Finalmente temos uma
ferramenta que permite que todas as partes interessadas visualizem e
compartilhem as causas de qualquer problema relacionado a eventos.
Nosso raciocínio linear nos desorientou, levando-nos ao
pensamento estreito de uma causa raiz para cada problema. Essa forma
de pensar nasceu da nossa linguagem, ou talvez seja a linguagem que
molda nosso pensamento. De qualquer modo, quando nos limitamos
a pensar apenas em termos de A ser causado por B e B causado por C,
restringimos nossa capacidade de lidar com as questões complexas, que
precisamos enfrentar no nosso mundo, que se transforma rapidamente.
Isso não quer dizer que devemos deixar de usar narrativas, e esquecer
as simples cadeias causais lineares. Isso não vai acontecer, nem deveria
ocorrer. Contar histórias é uma das melhores coisas de ser humano,
e cadeias causais curtas muitas vezes ocorrem nos gráficos de causa-
efeito. Entretanto, devemos deixar as narrativas para o mundo do
entretenimento, e adotar o pensamento causal para todos os assuntos
associados com problemas relacionados a eventos, e com nosso sucesso
no futuro.
Expressar caminhos com ramificações como os aqui apresentados
é difícil demais para nossas linguagens modernas. Ao produzir um
Gráfico da Realidade Coletiva, estamos fornecendo um diálogo visual,
que permite que todos os interessados aprendam conjuntamente, e
cheguem a uma solução comum.
As pessoas saem de uma sessão de construção de um Gráfico da
Realidade Coletiva gratificadas por verem que suas perspectivas foram
incluídas e que as causas fazem sentido. Todos estão confiantes em que
a solução vai funcionar, porque podem ver as conexões causais entre a
solução e o efeito primário. Até a intuição e os sentimentos instintivos
são representados, se o grupo concordar com o valor deles. Existe
215
uma percepção de que, embora não tenham chegado à sua conclusão

original, as coisas têm que ser feitas de modo diferente.
Se alguém não participou da construção original do gráfico, este
facilita um futuro diálogo visual para incluir novas perspectivas. Esse
processo de aprendizagem é proporcionado pelo diálogo visual e
é um elemento mais eficiente de motivação para a melhoria, do que
implementar aquilo que os outros dizem.
Uma abordagem estruturada simples
Assim como com uma roda, ou qualquer coisa de enorme utilidade,

a simplicidade é o que lhe acrescenta o maior valor. Podemos tirar o
homem da caverna, mas tem sido virtualmente impossível tirar a caverna
do interior do homem. Apesar de termos percorrido um longo caminho
na direção da melhoria dos nossos estilos de vida, ainda temos os mesmos
cérebros que tínhamos quando vivíamos nas cavernas. Somos criaturas
simplórias vivendo num mundo muito complexo e, como trabalhamos
juntos, conseguimos realizar coisas que um indivíduo jamais poderia
esperar fazer.
Quando nos reunimos em grupo, para realizar alguma coisa,
mobilizamos a força da equipe, mas não sem alguma dificuldade.
Conforme aprendemos a partir dessa aventura, por mais que desejemos
pensar que fomos criados iguais, e que somos iguais, somos tão diversos
e singulares como cada floco de neve que cai. Encontrar uma forma de
superar a discórdia que isso causa e o problema de ter uma linguagem
linear num mundo não linear, e ao mesmo tempo adaptar-se a uma mente
humana simples, tem sido um desafio em todas as épocas. Acredito
que esse desafio tenha sido superado com o processo de construção
do Gráfico da Realidade Coletiva. Embora esse processo seja altamente
eficaz, ele requer, da maioria das pessoas, uma nova forma de pensar. Em
mais de vinte anos ensinando esses métodos, a história mostra que os
alunos, que não continuam a usar o que aprenderam, em geral retornam
aos velhos hábitos ineficazes. Sem ajuda, é muito difícil mudar nossas
estratégias arraigadas de utilizar narrativa e categorização. Ao longo dos
anos, tentamos muitas formas de superar isso, mas tivemos um sucesso
limitado ao tentar institucionalizar uma melhor resolução de problemas.
O programa RealityCharting® e o RealityCharting® Coach foram criados,
especificamente, para ajudar a resolver esse problema, disponibilizando
uma ferramenta de construção de gráficos simples e amigáveis para o
216
usuário, e um divertido guia rápido de aprendizagem, no RealityCharting

Coach.
Soluções eficazes para problemas quotidianos
O RealityCharting® vai ajudá-lo a entender seu problema, melhor

do que você jamais foi capaz de compreender, seja você um investigador
profissional de incidentes, um executivo, ou um operário. Como resultado
dessa compreensão, você será capaz de encontrar soluções mais eficazes,
e de comunicar eficazmente a importância dessas soluções aos outros.
Como o processo de criação de um Gráfico da Realidade Coletiva não
permite narrativas, a argumentação normal e a política associadas à
resolução de problemas, são evitadas. É muito difícil argumentar com
relações causais baseadas em evidências que sejam claras, e o processo
de construção do Gráfico da Realidade Coletiva estimula ideias e pontos
de vista variados, de modo que as melhores soluções possam ser
encontradas em conjunto, como numa equipe. A questão fundamental
é essa: usar o RealityCharting® resulta em obter soluções de melhor
qualidade em menos tempo.
Para começar a usar o programa RealityCharting® você pode baixar
e instalar uma versão de teste em:
http://www.realitycharting.com/downloads/demo
217
Sobre o autor
Dean L. Gano é presidente da Apollonian Publications, LLC,

uma empresa dedicada a fazer com que as pessoas aprendam a
resolver eficazmente problemas relacionados com eventos. Para
isso, disponibiliza ferramentas de resolução de problemas altamente
eficazes, em forma de livros e programas de computador. O Sr. Gano
já tem mais de quarenta anos de experiência nesse trabalho, em
indústrias de processamento, usinas de geração de energia elétrica
e desenvolvimento de programas de computador. Ele começou
seu trabalho como investigador de incidentes – e descobriu sua
subsequente fascinação pela resolução de problemas – no final dos
anos 70, quando estava procurando soluções para o incidente na
Usina de Geração de Energia Nuclear de Three-Mile Island.
Desde então, participou de centenas de investigações de
incidentes, e estudou o processo de resolução de problemas humanos.
Seu método singular de resolução de problemas tem sido ensinado a
pessoas de mais de 2.000 empresas, ao redor do mundo, por mais de
vinte anos. O processo de criação do Gráfico da Realidade Coletiva é
ensinado em sete idiomas nos cinco continentes, e está sendo usado,
globalmente, por muitas das empresas que constam da Fortune
500, pela NASA, pela Administração Federal de Aviação e por outros
organismos do governo.
O Sr. Gano é Bacharel em Engenharia Mecânica e em Ciências;
anteriormente recebeu certificação como operador de reator nuclear,
e é veterano da guerra do Vietnã. É Membro Sênior da Sociedade
Americana para a Qualidade e da Sociedade Americana de Engenheiros
de Segurança. O Sr. Gano é um filósofo e um estudioso que encontra
grande felicidade em aprender, e em ajudar os outros a serem mais
bem-sucedidos em suas buscas ao longo da vida.
218

RealityCharting - Seven Steps To Effective Problem-Solving and Strategies For Personal Success - Portuguese

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Sete Passos

para a Solução Eficaz de

Para Dean L. Gano

Apollonian Publications, LLC

RealityCharting - Sete Passos para a Solução Eficaz de Problemas e Es-

Direitos Autorais 2012 para Dean L. Gano

Traduçao: Ana Galvao for Letras Vivas, www.letras-vivas.com

Todos os direitos reservados. Impresso nos Estados Unidos da América.

Para obter cópias impressas adicionais ir a www.realitycharting.com

Printed Version ISBN: 978-1-883677-13-8

PDF eBook ISBN: 978-1-883677-14-5

Para todos os que valorizam o aprendizado

8 Passo 5: Determinar se as causas

Sobre o autor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

Este livro é o produto de muitos anos de estudo, motivados pela minha

Perguntar por que as coisas acontecem é uma parte essencial de

do problema e à eficácia das ações corretivas propostas, sem conflitos,

O Gráfico da Realidade Coletiva

que inclua as realidades de todas as partes interessadas, podemos

Na vida, o sucesso é impulsionado pela necessidade que o ser

Fica óbvio que se quisermos fazer mudanças relativamente

Em todas as atividades humanas, a capacidade de resolver problemas

No seu livro de grande sucesso, Os Sete Hábitos das Pessoas

problemas e, com certeza, os mais populares, eram centrados no indivíduo e

Estratégias tradicionais de resolução de problemas

No Século XIII, São Tomás de Aquino da Sicília, ensinou-nos a falácia

de referência dos possíveis fatores causais, que possam ajudar a descobrir

1) A integridade do poço não havia sido estabelecida, ou falhou.

Também foram identificadas “oito descobertas - chave”:

1) A barreira anular de cimento não isolou os hidrocarbonetos

Enquanto o relatório continua a fornecer muitas causas para cada

controle operada por piloto, para ativar a função de fechamento

• Os registros de manutenção não apresentaram fundamentação de

Notem que a Seção 5.5 Capacidade de Monitoramento e Diagnóstico,

“Diagnósticos do sistema de controle do dispositivo de prevenção

Os painéis de controle mostravam os alarmes de duas formas:

O sistema de controle era capaz de identificar os defeitos nas

FMECA, o protocolo de contenção nesses casos é: “Mudar para a

Embora essa investigação não seja uma análise causal, a narrativa

IR PARA Voltagem não monitorada

Figura 1.1. Gráfico da Realidade Coletiva Página 1: Derramamento de

Página 175 R Ação

Fig1.1 Ação Página 152 R

Figura 1.2. Gráfico da Realidade Coletiva Página 2: Derramamento de óleo

Figura 1.2 Como en el inglés Causada(o)

Figura 1.3. Gráfico da Realidade Coletiva Página 3: Derramamento de óleo

Esperamos que o leitor possa ver, a partir dessa comparação, que

1) Receber dados dos nossos sentidos.

3) Desenvolver estratégias operacionais, à medida que estas se

Nossos sentidos únicos

Neurônio próximo Neurônio próximo

Corpo da Cell Body

Antes da aprendizagem Após a aprendizagem

Figura 1.4. Impacto do estímulo repetido sobre a aprendizagem

Isso não quer dizer que cada conexão corresponde a um

Nossas estratégias únicas

Um aspecto chave da nossa percepção é o modo como ordenamos

“estratégia”. Por exemplo, um bebê pode aprender que chorar elimina a

Nossas conclusões únicas

Mantemos nosso sistema de crenças aberto a mudanças pelo uso de

Pode tornar-se real, independentemente, da existência de evidências

O mito da causa raiz

É uma estratégia comum encontrada na maioria dos esquemas