UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

FACULDADE DE MEDICINA

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10º ROTEIRO PEDAGÓGICO PRÁTICO

Atendimento de Urgência e Emergência na Obstetrícia
Referências Bibliográficas Básica:

● FERREIRA, A.B.; et al. Propedêutica Médica da Criança ao Idoso. 2ª ed.

São Paulo: Editora Atheneu, 2015.
● PORTO, C. Exame Clínico. 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2017.
● ZUGAIB, Marcelo – Obstetrícia. Ed. Manole, 2a edição,2012

Referências Bibliográficas Complementar:

● STUDENT COURSE MANUAL. Advanced Trauma Life Support – ATLS.

ISBN 78-0-9968262-3-5. Disponível em:
https://www.emergencymedicinekenya.org/wp-content/uploads/2021/09/
ATLS-10th-Edition.pdf
● BRASIL, Ministério da Saúde. PROTOCOLO DO ACOLHIMENTO COM
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO EM OBSTETRÍCIA E PRINCIPAIS
URGÊNCIAS OBSTÉTRICAS. Brasil, 2010. Disponível em:
https://www.saude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2017/09/Protocolo_Aco
lhimento_Neonatal_2010.pdf
● SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA. TUTORIAL DE
ANESTESIA DA SEMANA REANIMAÇÃO CARDÍACA EM
GESTANTES. Disponível em:
https://tutoriaisdeanestesia.paginas.ufsc.br/files/2013/08/RCP-gestantes-
tutorial1.pdf
● BRASIL, Ministério da Saúde. PROTOCOLO: PARADA
CARDIORRESPIRATÓRIA NA GRAVIDEZ. Disponível em:
https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-
nordeste/huab-ufrn/documentos-institucionais/prt-dm-026.pdf
● BRASIL, Ministério da Saúde. Manual de Acolhimento e Classificação
de Risco em Obstetrícia. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_acolhimento_classifi
cacao_risco_obstetricia.pdf
Guia Interrogatório de Estudo:

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1. Compreenda as alterações anatômicas e fisiológicas da gravidez no

corpo feminino.

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2. Entenda os tipos de trauma que a grávida pode sofrer.

● Trauma Fechado: É o mais frequente durante a gestação, sendo
responsável por aproximadamente 90% dos casos e inclui
acidentes automobilísticos, quedas, acidentes com pedestres e
agressões.
● Trauma Penetrante: É usualmente causado por projétil disparado
por arma de fogo ou por ferimentos produzidos por armas
brancas. Durante o primeiro trimestre de gravidez, o útero
encontra-se protegido pelos ossos da pelve e dificilmente é
atingido por ferimentos perfurantes abdominais.
● Queimaduras
● Agressões e Violência Sexual
3. Entenda os 5 graus de classificação para o atendimento de
emergência na obstetrícia.

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4. Defina os sinais e sintomas de uma grávida em emergência, muito

urgente, urgente, pouco urgente e não urgente.

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5. De acordo com o ATLS descreva todos os passos da avaliação

primária materna e fetal.

O Advanced Trauma Life Support (ATLS) é um programa de treinamento

médico desenvolvido pelo American College of Surgeons para o tratamento
inicial de pacientes com trauma agudo. Ele se concentra principalmente na
avaliação e estabilização de pacientes traumatizados. No entanto, o ATLS
também inclui diretrizes gerais para a avaliação de gestantes vítimas de
trauma. A avaliação primária da mãe e do feto em um paciente grávida envolve
a abordagem do ABCDE, assim como a avaliação de trauma em pacientes não
grávidas, com algumas considerações adicionais para a proteção do feto. Aqui
estão os passos da avaliação primária materna e fetal de acordo com o ATLS:

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1. Avaliação de segurança: Garanta a segurança do ambiente, da equipe

médica e da paciente grávida. Identifique e elimine riscos potenciais.
2. Avaliação da via aérea (Airway): Verifique a permeabilidade da via
aérea da mãe e assegure a oxigenação adequada. Utilize manobras de
abertura da via aérea, como a elevação do queixo e extensão do
pescoço.
3. Avaliação da respiração (Breathing): Avalie a função respiratória da
mãe e administre oxigênio se necessário. Observe a frequência
respiratória e a expansão do tórax. Preste atenção a possíveis lesões no
tórax.
4. Avaliação da circulação (Circulation): Avalie o pulso e a pressão
arterial da mãe. Inicie o tratamento de choque se houver sinais de
choque hipovolêmico. Mantenha acesso venoso e administre fluidos
intravenosos se necessário.
5. Avaliação do déficit neurológico (Disability): Avalie o estado de
consciência da mãe e verifique a função neurológica. Observe qualquer
alteração na resposta da paciente. Este passo pode ser mais
complicado devido às mudanças na consciência durante a gravidez.
6. Exposição (Exposure): Exponha a paciente para verificar possíveis
lesões, ferimentos ou sangramentos. Mantenha a mãe aquecida, pois a
hipotermia pode afetar o feto.
7. Avaliação fetal: Durante a avaliação primária, um esforço deve ser feito
para avaliar o bem-estar fetal. Isso pode incluir a auscultação dos
batimentos cardíacos fetais, se disponível, ou a realização de
ultrassonografia portátil, se possível. Em casos de trauma grave, a
proteção da mãe é prioridade, mas a equipe médica deve considerar a
avaliação do feto.

É importante notar que o ATLS destaca a importância da estabilização da mãe

como prioridade durante a avaliação primária, uma vez que a mãe é a principal
fonte de suporte para o feto. Após a avaliação primária e a estabilização inicial
da mãe, a avaliação fetal mais detalhada e a assistência obstétrica podem ser
realizadas conforme necessário. A decisão sobre o tratamento do feto deve ser
tomada em consulta com um obstetra, se disponível.

6. Conceitue Parada Cardiorrespiratória (PCR) em grávidas.

A Parada Cardiorrespiratória (PCR) em grávidas refere-se a uma
situação de emergência médica na qual uma gestante experimenta a
interrupção súbita e simultânea de suas funções cardíacas (coração) e
respiratórias (pulmões). Isso significa que o coração da gestante para de
bater ou bate de maneira ineficaz, e ela também deixa de respirar ou
sua respiração é inadequada.
A PCR é uma situação crítica que exige intervenção imediata, pois a
falta de oxigênio no corpo da mãe também pode afetar o feto. Durante
uma PCR em grávidas, a equipe de atendimento médico, como
socorristas ou profissionais de saúde em um ambiente clínico, deve

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tomar medidas para reanimar a gestante o mais rápido possível. Isso

envolve a aplicação de manobras de suporte básico de vida (como RCP
- ressuscitação cardiopulmonar) e, se disponível, a utilização de
desfibriladores para corrigir arritmias cardíacas potencialmente fatais.
É importante reconhecer que as necessidades de uma gestante em PCR
são diferentes das de uma paciente não grávida, devido às mudanças
fisiológicas que ocorrem durante a gravidez. Portanto, a abordagem de
reanimação deve levar em consideração a posição da gestante, as
adaptações na técnica de RCP e o cuidado contínuo com o bem-estar
do feto.

7. Defina os principais fatores desencadeantes de PCR em gestantes.

· Causas pulmonares: o Tromboembolismo / Embolia do líquido

amniótico / Asma.
· Causas cardíacas: o Infarto do miocárdio / Doença valvular congênita /
Arritmias / Cardiomiopatia da gravidez
· Causas hemorrágicas: o Atonia uterina / Descolamento prematuro de
placenta / Placenta prévia.
· Coagulação intravascular disseminada;
· Infecção / Sepse;
· Causas relacionadas à anestesia: o Intubação falhada / Aspiração /
Injeção intravascular de anestésicos locais / Bloqueio neuroaxial alto.
· Complicações hipertensivas: o Acidente vascular cerebral/ Pré-
eclâmpsia / Eclâmpsia / Feocromocitoma Uma revisão das causas mais
comuns em mulheres grávidas nos Estados Unidos e no Reino Unido
relatou: embolia pulmonar (29%), hemorragia (17%), sepse (13%),
cardiomiopatia periparto (8%), derrame (5%), pré-eclâmpsia/eclâmpsia
(2,8%) e complicações relacionadas à anestesia (2%).

8. Descreva e entenda os princípios sequenciais de reanimação na

gestante.
A ressuscitação da gestante envolve manobras e intervenções
simultâneas, e não sequenciais:
· Começar imediatamente a ressuscitação para indivíduos não
responsivos sem respiração normal.

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· Chame socorro que deve incluir uma equipe multidisciplinar

(reanimação de adultos, obstetrícia, anestesia, neonatologia) e
desfibrilador.
· Inicie imediatamente compressões torácicas. Aumente a força de
compressão (na gestante a complacência torácica é diminuída pela
hipertrofia das mamas e elevação do diafragma) e realize a manobra um
pouco mais alto (pouco acima do centro do esterno). · Adequar a
posição da paciente colocando-a em decúbito dorsal com a cabeça em
ligeiro declive com membros inferiores elevados (para facilitar o retorno
venoso), se possível, e promover o desvio manual do útero grávido para
a esquerda (quando altura de fundo de útero for acima do umbigo).
· Obter acesso venoso, em veia de grosso calibre, acima do diafragma
para garantir que a terapia administrada IV não seja obstruída pelo útero
gravídico. As doses de medicamentos utilizadas são as mesmas que
para não gestantes e nenhuma medicação deve ser suspensa por receio
de teratogenicidade fetal.
· Não demore nas medidas usuais, como desfibrilação e administração
de medicamentos.
· A determinação da idade gestacional é fundamental, pois a
probabilidade de viabilidade neonatal é um fator importante na tomada
de decisão. Se o registro pré-natal não estiver disponível, o exame físico
pode auxiliar no estabelecimento da idade gestacional.
· Durante toda a reanimação, avaliação fetal não deve ser realizada,
pois a vitalidade fetal não modificará a conduta e essa avaliação pode
prejudicar e retardar as manobras de RCP.
· Quando a parada persistir, a cesárea perimortem deve ser iniciada aos
quatro minutos após a parada, e a preparação deve começar para isso
no momento em que a equipe obstétrica chegar.
· Simultaneamente, os fatores que causam ou contribuem para a parada
cardíaca devem ser tratados imediatamente, por exemplo: sangramento,
coagulação intravascular disseminada, embolia do líquido amniótico,
complicações anestésicas.

9. Quais parâmetros são considerados para constatar sofrimento fetal?

A avaliação do bem-estar fetal pode ser realizada por meio de
ultrassonografia e cardiotocografia. A ultrassonografia obstétrica é
exame valioso na identificação do número de fetos, do cálculo da idade
gestacional, da localização placentária e do volume de líquido amniótico.
24·31 A cardiotocografia é exame consagrado ao diagnóstico de
sofrimento fetal. A monitorização contínua dos batimentos cardíacos
fetais é exame mais sensível que a ultrassonografia para o diagnóstico
de descolamento prematuro de placenta. 56 Não há, porém, consenso
quanto ao tempo ideal de monitorização do feto, mas parece razoável
que para traumas leves, em gestações com fetos viáveis, um período
entre 4 e 6 horas seja suficiente.28·31 A monitorização por períodos
mais prolongados não modifica o prognóstico fetal. Recomenda-se
monitorização por períodos mais prolongados ( até 24 horas) em casos
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de trauma grave, cardiotocografia com padrão suspeito, presença de

sangramento vaginal e contratilidade uterina.
10. Conforme o ATLS descreva a avaliação secundária da grávida em um
atendimento de emergência.
O Advanced Trauma Life Support (ATLS) é um protocolo de
atendimento médico utilizado para a avaliação e tratamento de pacientes
vítimas de trauma, e inclui diretrizes específicas para a avaliação de
gestantes. Na avaliação secundária de uma gestante em um
atendimento de emergência seguindo as diretrizes do ATLS, o médico
deve realizar uma avaliação abrangente do estado da paciente para
identificar possíveis lesões ou complicações decorrentes de um trauma.
Os passos gerais para a avaliação secundária de uma gestante de
acordo com o ATLS:
Inspeção: O médico deve realizar uma inspeção visual cuidadosa
da gestante em busca de lesões externas visíveis. Isso inclui ferimentos
na pele, hematomas, inchaços, deformidades ou sangramento. É
importante verificar especialmente a região abdominal em busca de
contusões ou ferimentos.
Palpação: O próximo passo envolve a palpação suave da área
abdominal para verificar a presença de dor, sensibilidade, rigidez ou
outras anormalidades. Isso ajuda a identificar possíveis lesões internas,
como ruptura uterina.
Ausculta: A ausculta dos batimentos cardíacos fetais é importante
para avaliar a saúde do feto. A ausculta dos batimentos cardíacos da
mãe também é realizada para identificar arritmias cardíacas ou outros
problemas.
Exames complementares: Dependendo da gravidade do trauma e
da condição da gestante, podem ser realizados exames
complementares, como radiografias, ultrassonografia ou tomografia
computadorizada. Esses exames podem ser necessários para avaliar
melhor as lesões internas e determinar a extensão do dano.
Monitoramento: A gestante deve ser continuamente monitorada
quanto aos sinais vitais, incluindo frequência cardíaca, pressão arterial,
frequência respiratória e saturação de oxigênio. Isso ajuda a identificar
qualquer deterioração da condição da paciente.
Avaliação da placenta e do líquido amniótico: Se a gestante
estiver em trabalho de parto, a avaliação da placenta e do líquido
amniótico é fundamental. Qualquer sangramento vaginal anormal ou
ruptura da bolsa amniótica deve ser documentado e tratado
adequadamente.
Avaliação dos sintomas associados: Além da avaliação de lesões
traumáticas, o médico deve investigar e tratar sintomas associados,
como dor, náuseas, vômitos, tontura e outras queixas que a paciente
possa apresentar.

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Planejamento do tratamento: Com base na avaliação realizada, o

médico deve desenvolver um plano de tratamento específico para a
gestante, que pode incluir cirurgia, procedimentos obstétricos,
administração de medicamentos e outros cuidados necessários.
11. Quando indicar a cesariana de emergência? Defina o termo “Cesariana
Peri MORTEM”.
A cesariana de emergência é indicada quando há uma situação
crítica que ameaça a vida da mãe ou do feto, e o parto vaginal não é
uma opção segura ou viável. Existem várias situações em que uma
cesariana de emergência pode ser necessária, incluindo, mas não se
limitando a:
● Sofrimento fetal agudo: Se a monitorização fetal revelar
sofrimento fetal grave, indicando que o feto não está recebendo
oxigênio suficiente, uma cesariana de emergência pode ser
necessária para garantir a saúde do bebê.
● Prolapso de cordão: Quando o cordão umbilical sai do canal de
parto à frente da apresentação fetal, ele pode ser comprimido
durante as contrações, cortando o suprimento de oxigênio ao
bebê. Isso é uma emergência e requer uma cesariana imediata.
● Abrupção placentária: Quando a placenta se separa
prematuramente do útero, pode resultar em hemorragia
significativa e comprometimento do oxigênio para o feto, exigindo
uma cesariana de emergência.
● Ruptura uterina: Se o útero se rompe durante o trabalho de parto,
o que pode ocorrer em casos de cesarianas anteriores, é uma
emergência que requer intervenção cirúrgica imediata.
● Distocia de ombro: Quando a cabeça do bebê passa pelo canal
de parto, mas os ombros ficam presos atrás da pélvis da mãe,
isso é chamado de distocia de ombro. Se as manobras obstétricas
não conseguirem liberar os ombros, uma cesariana de
emergência pode ser necessária.
● Hipertensão grave e pré-eclâmpsia: Se a mãe desenvolver uma
pressão arterial perigosamente alta, com risco de eclâmpsia
(convulsões associadas à pré-eclâmpsia), uma cesariana de
emergência pode ser realizada para proteger a saúde da mãe e
do feto.
● Infecções graves ou outras condições médicas: Em casos de
infecções graves, doenças cardiovasculares descompensadas ou
outras condições médicas que representam um risco iminente
para a mãe ou o feto, uma cesariana de emergência pode ser
indicada.
A expressão "Cesariana Peri MORTEM" se refere a uma
situação em que a cesariana é realizada em uma tentativa de salvar a
vida da mãe ou do feto em um momento crítico, quando a demora no

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procedimento pode levar à morte. Isso geralmente ocorre em situações

extremamente urgentes, como hemorragia maciça, sofrimento fetal
grave ou outras emergências que ameaçam a vida.
A expressão "peri MORTEM" sugere que a situação está à beira
da morte e que a cesariana é realizada como uma medida de último
recurso para evitar um desfecho fatal. Essas situações exigem
intervenção imediata e equipe médica altamente treinada para realizar a
cirurgia o mais rápido possível.
12. Entenda as formas clínicas de hipertensão arterial na gravidez

13. Defina a clínica de alto risco apresentada por uma gravida em

emergência de HA.

* Quadro clínico

- Cefaleia persistente

- Epigastralgia

- Distúrbios visuais

- PA igual ou superior a 160/110mmHg

- Edema agudo

- Cianose

- Sinais de insuficiência coronária ou dissecção de aorta

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14. Compreenda a conduta médica em regime hospitalar para o tratamento

de HA, pré-eclâmpsia, eclampsia e síndrome de HELLP.

* HA

- Metildopa 750 a 2000mg/d, dividida em 3 tomadas diárias.

· Pré-eclâmpsia

- Sulfato de magnésio (deve preceder o hipotensor)

- Hidralazina – ampola de 20mg/mL – 5mg via intravenosa (dose inicial), 5mg a

cada 20min, dose máxima 45mg

- Nifedipino – comprimido de 10mg, VO, 10mg a cada 20/30min, dose máxima

30mg

- Nitroprussiato de sódio – ampola 50mg/2mL – 0,5 a 10mcg/kg/min, infusão IV

contínua

· Sulfato de magnésio

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* Síndrome de HELLP (febrasgo)

- Corticoide em feto entre 24 e 34 semanas

- Sulfato de magnésio para neuroproteção em feto entre 24 e 32

semanas

- Controlar PA com hidralazina e nifedipino, quando a PA diastólica

estiver igual ou maior que 110mmHg

- Manter plaquetas acima de 50.000/mm para cesárea e 20.000 para

parto normal, solicitar reserva de plaquetas e/ou concentrado de
hemácias de forma antecipada.

- Pacientes com mais de 34 semanas, realizar o parto, preparar o

colo uterino com 25mcg via vaginal, a cada 6h.

15. Descreva a conduta pós parto para uma gestante com histórico de
síndrome hipertensiva.

● Febrasgo

- Utilizar eles anti-hipertensivos utilizados na gestação

Nos casos de pré-eclâmpsia grave, as gestantes:

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- Devem ser orientadas sobre sinais e sintomas que indicam procura de

assistência médica imediata;

- Devem ser avaliadas em uma semana para o ajuste do anti-hipertensivo;

- Devem ser orientadas sobre mudança de estilo de vida para a prevenção de

doenças cardiovasculares;

- O caráter multifatorial da pré-eclâmpsia, associado ao potencial impacto

negativo ao longo da vida da mulher, confere a necessidade de melhor
acompanhamento multidisciplinar a longo prazo (controle da pressão arterial,
função renal, perfil lipídico e glicemia)

16. Compreenda as Síndromes Hemorrágicas do Primeiro Trimestre de

Gestação.

* Aborto espontâneo: O sangramento vaginal no primeiro trimestre pode

ser um sinal de aborto espontâneo, que ocorre nas primeiras 20 semanas
de gravidez. Se o sangramento for acompanhado de dor abdominal,
cólicas intensas e a expulsão de tecido, é fundamental procurar
atendimento médico.

* Gravidez ectópica: Uma gravidez ectópica ocorre quando o óvulo

fertilizado se implanta fora do útero, geralmente nas trompas de Falópio.
Isso pode causar sangramento vaginal, muitas vezes acompanhado de
dor abdominal intensa e outros sintomas. É uma emergência médica que
requer tratamento imediato.

* Hemorragia subcoriônica: Isso ocorre quando há sangramento entre a

placenta e o útero. Pode ser uma preocupação, mas nem sempre resulta
em problemas graves na gravidez. Um médico deve ser consultado para
avaliação e monitoramento adequados.

* Descolamento de placenta: O descolamento da placenta do útero é

uma condição séria que pode causar sangramento vaginal e ameaçar a
saúde do feto. Requer atenção médica imediata.

* Hemorragia cervical: Algumas mulheres podem experimentar

sangramento devido a irritações cervicais ou pequenos sangramentos

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que não afetam a gravidez em si. No entanto, é importante discutir

qualquer sangramento com o médico para descartar outras condições.

17. Descreva e entenda a conduta médica quanto ao abortamento e

seus subtipos.

R:

● Abortamento evitável ou ameaça de abortamento

Como o próprio nome sugere, é o abortamento no qual há chances de reversão

do quadro, isto é, existem perspectivas no que diz respeito à evolução da
prenhez. Dois grandes sintomas o caracterizam: o sangramento e a dor. O
primeiro é de pequena monta e o segundo traduz a contratilidade do útero, que
promove cólicas leves e é incapaz de induzir modificações cervicais.

O quadro clínico caracteriza-se por sangramento vaginal em pequena

quantidade, acompanhado ou não de dor em cólica na região hipogástrica. No
exame ginecológico, o colo uterino encontra-se fechado e o tamanho do útero é
compatível com o atraso menstrual. O exame ultrassonográfico evidencia
atividade cardíaca do produto conceptual ou, se a idade gestacional for inferior
a 6 semanas, a presença de saco gestacional regular denota boa evolução da
gestação. A presença de hematoma subcoriônico (Figura 2) é observada à
ultrassonografia entre 4 e 40% dos casos de ameaça de abortamento.

Conduta: A conduta é expectante, não existindo indicação de internação

hospitalar, mesmo na presença de hematoma retroplacentário. Não há conduta
médica a ser tomada para alterar a evolução ou não de um quadro de

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abortamento. A recomendação de repouso no leito não demonstrou benefícios.

Deve-se utilizar analgésico se apresentar dor, evitar relações sexuais durante a
perda sanguínea e retornar em caso de aumento do sangramento.

● Abortamento inevitável

É o abortamento não mais compatível com o prosseguimento da gestação.

Traduz-se clinicamente pela dilatação da cérvice, que se deixa permear pelo
dedo, que detecta, na maioria das vezes, as membranas ovulares ou o próprio
embrião. Outra característica do abortamento inevitável é o sangramento
profuso que compromete a hemodinâmica da paciente, mesmo com cérvice
impermeável ao dedo. Há proporcionalidade entre as dimensões do útero e a
idade gestacional estimada pela data da última menstruação DUM.

Conduta: Nas gestações com mais de 12 semanas, pelo tamanho uterino, a

conduta consiste no uso do misoprostol para promover o esvaziamento uterino
e em seguida, na maioria das vezes, complementa-se com curetagem uterina.
Abaixo de 12 semanas, indica-se o esvaziamento uterino mecânico por meio
da vácuoaspiração ou aspiração manual intrauterina (AMIU). Quando não for
possível, faz-se a curetagem uterina. Como medidas complementares,
administram-se solutos fisiológicos ou glicosados ou, ainda, sangue, caso a
dinâmica circulatória esteja comprometida.

● Abortamento completo

Quando o abortamento ocorre no primeiro trimestre da gravidez, principalmente

nas 10 semanas iniciais, é comum a expulsão completa dos produtos da
concepção. Rapidamente, o útero se contrai e o sangramento, juntamente as
cólicas, diminui de intensidade. O orifício interno do colo uterino tende a fechar-
se em poucas horas. Ao exame ultrassonográfico, pode não haver evidência de
conteúdo uterino; algumas vezes, porém, observa-se mínima quantidade de
conteúdo heterogêneo e líquido. Apesar da falta de consenso, a medida da
espessura endometrial de até 15 mm ao corte longitudinal mediano do útero à
ultrassonografia transvaginal tem sido considerada indicativa de abortamento
completo por vários autores. Se não se presencia o fenômeno e o diagnóstico é
apenas por meio da anamnese, é de bom alvitre realizar ecografia pélvica, que
ratificará ou não o diagnóstico.

Conduta: A conduta é apenas expectante com monitoramento da hemorragia.

● Abortamento incompleto

Aqui se expulsa o concepto e permanece a placenta ou restos placentários. O

ovo é eliminado parcialmente. A sintomatologia é evidenciada por meio do
sangramento, que é o sintoma maior; o útero se reduz em proporções e fica
menor que o esperado para a idade gestacional e as dores assumem as
características de cólicas no intento de expulsar o conteúdo refratário. A
cérvice é dilatada, contudo, algumas vezes pode se apresentar fechado, sendo
o diagnóstico realizado pelos achados ultrassonográficos, e o

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comprometimento do estado geral da paciente está na dependência do grau da

hemorragia. É bem mais frequente após a oitava ou 10° semana gestacional.

Exame Complementar: A ultrassonografia, observa-se a presença de

conteúdo intrauterino de aspecto amorfo e heterogêneo, com presença ou não
de líquido. A medida da espessura endometrial ao corte longitudinal mediano
do útero à ultrassonografia acima de 15 mm tem sido considerada indicativa de
abortamento incompleto

Conduta: Classicamente, o tratamento de escolha é o esvaziamento cirúrgico

do conteúdo uterino, por curetagem ou aspiração manual intrauterina.

Assim como no abortamento inevitável, no abortamento incompleto com menos

de 12 semanas, pelo tamanho uterino, indica-se a AMIU e, quando não for
possível, realiza-se a curetagem uterina. Nos casos com volume uterino maior
de 12 semanas, a curetagem uterina deve ser utilizada após a eliminação do
feto.

● Abortamento retido/Gestação Anembrionária

Denomina-se aborto retido (em inglês, missed abortion) a ocorrência de morte

embrionária ou fetal antes de 20 semanas de gravidez, associada à retenção
do produto conceptual por período prolongado de tempo, por vezes dias ou
semanas na cavidade uterina. Geralmente, as pacientes relatam cessação dos
sintomas associados à gravidez (náuseas, vômitos, ingurgitamento mamário).
Pode ocorrer sangramento vaginal, na maioria das vezes em pequena
quantidade, de forma semelhante ao observado nos casos de ameaça de
abortamento. Os sinais gravídicos experimentam regressão, a ecografia mostra
o coração inerte, diminui a altura do fundo uterino e míngua a circunferência
abdominal, a turgescência mamária desaparece, bem como os sintomas
ligados à presunção de gravidez. O diagnóstico é sugerido pela sintomatologia
e confirmado pela ecografia, que não falha.

Conduta: O tratamento expectante é justificado baseando-se no fato de que,

nas três semanas que se seguem ao decesso do ovo, a grande maioria
redunda em trabalho de abortamento com expulsão do produto da concepção.
No entanto, a intervenção, com o uso de misoprostol ou curetagem uterina ou
vácuo-aspiração, é o procedimento mais adotado.

Para o abortamento retido em gestação no primeiro trimestre (precoce),

poderemos aguardar naturalmente o início do trabalho de abortamento com
controle clínico ou proceder ao esvaziamento uterino mecânica (AMIU ou
curetagem) ou farmacologicamente (misoprostol). Se decidido pelo
esvaziamento mecânico, a utilização prévia (3 a 6 horas) de 400 µg misoprostol
via vaginal promove amolecimento do colo e facilita a realização do
procedimento.

No entanto, quando o abortamento retido é tardio (segundo trimestre ou maior

que 12 semanas), a melhor conduta é a promoção da expulsão do feto com

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uso de misoprostol, para em seguida completar o esvaziamento uterino, quase

invariavelmente, por meio da curetagem uterina.

● Abortamento infectado

O abortamento infectado, principalmente em países em que a lei proíbe a

interrupção da gestação, muitas vezes encontra-se intimamente ligado à
ilegalidade, sendo sua prática realizada em condições inadequadas. A etiologia
quase sempre resulta da tentativa de esvaziar o útero por meio do uso de
técnicas inadequadas e inseguras (introdução de sondas, agulhas, laminárias e
soluções variadas).

As bactérias envolvidas no abortamento infectado são aeróbias e anaeróbias, e

merecem destaque: estreptococos beta-hemolíticos, Enterococcus spp .,
Escherichia coli, Peptostreptococcus spp ., Bacteroides fragilis e Clostridium
spp. A infecção que se inicia no útero (endomiometrite) pode se propagar para
os anexos (anexite), peritônio pélvico (pelviperitonite), cavidade peritoneal
(peritonite generalizada) e, ainda, disseminar-se por via hematogênica (sepse).

Quadro Clínico: O sangramento, em geral, não é profuso. Costuma se

manifestar por sangue aguado, escuro, tipo “lavado de carne”,
costumeiramente com odor fétido. Nas formas iniciais, em que apenas o
endométrio e o miométrio estão comprometidos pelo processo infeccioso, além
dos sintomas de abortamento incompleto, detectam-se aqueles outros que
traduzem a infecção, principalmente a febre em torno de 38 ºC, dor média tipo
cólicas intermitentes e bom estado geral, sendo o exame físico possível, com
dor moderada à mobilização do colo uterino e à palpação abdominal. Se a
sepse se instala, a gravidade aumenta e o estado geral é fortemente
deteriorado, com sinais tóxicos evidentes, altas temperaturas refratárias à
medicação, calafrios, cianose, desidratação, hipotensão, taquicardia, pulso
filiforme com distensão abdominal e vômitos.

O quadro clínico depende do grau de comprometimento da paciente. Nos

casos de endomiometrite, geralmente se observam hipertermia, sangramento
vaginal discreto (que pode ser acompanhado de saída de material purulento
oriundo do canal cervical), dores abdominais em cólica e útero doloroso à
palpação. No toque vaginal, o colo uterino apresenta-se geralmente pérvio e
doloroso à mobilização. No exame especular, observa-se saída de material
purulento proveniente do canal cervical e podem estar presentes lacerações
cervicais denunciadoras de abortamento provocado de forma clandestina. Nos
casos mais graves, a paciente pode apresentar peritonite generalizada, sepse,
insuficiência renal e coagulopatia.

Conduta: O tratamento é clínico e cirúrgico e consiste, principalmente, em

tratar a hipovolemia, com bater a infecção e reparar cirurgicamente as lesões e
lacerações decorrentes do método utilizado para o abortamento.

Na presença de sangramento vaginal moderado ou intenso decorrente de

hipotonia ou atonia uterina, deve-se realizar cateterização de veia calibrosa e

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infusão de Ringer lactato ou solução salina a 0,9%. Administra-se ocitocina em

altas doses (50 U) em 500 mL de solução salina (125 mL/h). Se necessário,
administra-se também metilergonovina na dose de 0,2 mg por via
intramuscular.

A Antibioticoterapia é abrangente, nas formas iniciais, opta-se pela clindamicina

associada à gentamicina ou amicacina ou ampicilina/subactam. Em pacientes
com comprometimento da função renal, pode-se substituir a gentamicina por
uma cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona). Nos casos mais graves,
associa-se a penicilina G ou a ampicilina.

O tratamento cirúrgico está indicado nas seguintes condições: lesões

encontradas. A presença de perfuração uterina com infecção, em regra, é
indicação de histerectomia.

Ø A demonstração de restos ovulares pela ultrassonografia impõe a

necessidade de esvaziamento uterino por meio de curetagem ou aspiração
manual intrauterina.

Ø Nos casos de laceração cervical, pratica-se a sutura do colo uterino e faz-

se revisão dos fórnices e das paredes

Ø A histerectomia será indicada nas formas disseminadas ou nas

localizadas refratárias ao tratamento clínico. Deve ser realizada, sempre
que as condições técnicas permitirem, de forma total e, se necessário,
radical, com retirada dos anexos e paramétrios caso estejam
comprometidos.

Ø Diante da evidência de perfuração uterina, impõe-se a laparotomia

exploradora para completo inventário do útero e das vísceras abdominais e
correção cirúrgica das lesões encontradas. A presença de perfuração
uterina com infecção, em regra, é indicação de histerectomia.

18. Conceitue e entenda o conceito de Sepse na gestação e puerpério

em seus critérios de análise e classificação.

1. SEPSE: É definida como a presença confirmada ou suspeita de infecção,

associada a pelo menos duas das variáveis abaixo (> 2):

Ø Variáveis Genéricas

§ Febre (temperatura central > 38,3 ºC) ou hipotermia

(temperatura central < 36 ºC).

§ Freqüência cardíaca > 90 bpm/min.

§ Taquipnéia.

§ Alterações do estado mental.

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§ Edema importante ou balanço hídrico > 20 ml/kg em 24

horas.

§ Hiperglicemia > 150 mg/dl na ausência de diabetes.

Ø Variáveis Inflamatórias

§ Leucocitose >12.000/mm3 ou leucopenia < 4.000/mm3 ou >

10% formas jovens.

§ Proteína C reativa > acima 2 x.

Ø OUTRAS Variáveis

§ Saturação venosa de O2 > 70% na gasometria venosa .

2. SEPSE GRAVE: É a sepse associada à disfunção orgânica, hipoperfusão

ou hipotensão.

Ø Variáveis de Disfunção Orgânica

§ Hipoxemia arterial (PaO2 /FiO2 < 300).

§ Oligúria aguda (débito urinário < 0,5 ml/Kg/h).

§ Creatinina > 2,0 mg/dl – na gestação considerar acima de

1,2 mg%.

§ Alterações da coagulação (RNI > 1, 5 ou PTTa > 60s),

plaquetopenia (plaquetas < 100.000/mm).

§ Hiperbilirrubinemia (BT > 2.0 mg/dl).

§ Acidose.

Ø VARIÁVEIS DE PERFUSÃO TECIDUAL

§ Hiperlactatemia (> 2 mmol/l).

Ø VARIÁVEIS HEMODINÂMICAS

§ Hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg, PAM < 70 mmHg ou

queda na PAS > 40 mmHg).

19. Defina a conduta médica perante um quadro clínico de choque

séptico em grávida ou em puérpera.

1. CHOQUE SÉPTICO:

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É a falência circulatória aguda sem outra causa provável. Falência circulatória

aguda é a hipotensão arterial persistente (PAS < 90 , PAM < 60 ou queda na
PAS > 40 mmHg), apesar de expansão volêmica adequada.

2. CONDUTA - AVALIAÇÃO INICIAL

A) A HISTÓRIA É SUGESTIVA DE INFECÇÃO AGUDA?

§ Pneumonia.

§ ITU.

§ Infecção abdominal.

§ Sangramento genital anormal, parada súbita da eliminação de

lóquios.

§ Inflamação de partes moles ou pele.

B) Há PELO MENOS 2 SINAIS OU SINTOMAS SUGESTIVOS DE INFECÇÃO

RECENTE?

§ Hipertermia.

§ Hipotermia.

§ Calafrios com tremores.

§ Taquicardia.

§ Taquipnéia.

§ Hipotensão.

§ Involução uterina anormal, dilatação cervical anormal para o puerpério.

§ Hiperemia cutânea, perda de sensibilidade cutânea em ferida cirúrgica.

C) FOI ENCONTRADO ALGUM CRITÉRIO DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA

AGUDA NÃO RELACIONADO AO SÍTIO INICIAL DA INFECÇÃO COMO:

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§ Encefalopatia aguda.

§ Hipotensão.

§ Hipoxemia SpO2 < 90% em ar ambiente.

§ Creatinina > 2 mg/dl ou débito urinário < 0,5 ml/kg/h por > 2 horas.

§ Bilirrubina > 2 mg/dl.

§ Contagem de plaquetas < 100.000.

§ Lactato > 2 mmol/l.

3. TRATAMENTO INICIAL

Ø Deve ser alcançado o mais rápido possível e finalizado nas

PRIMEIRAS 6 HORAS.

Ø Solicitar vaga em CTI e inicie as medidas iniciais.

Ø Verificar se foi realizado lactato sérico, hemoculturas (2 amostras)

antes da administração de antibióticos.

Ø Providenciar a instalação de um cateter central e pressão intra-

arterial (monitorização invasiva).

Ø Iniciar antibióticos de amplo espectro dentro das primeiras horas

do diagnóstico: 3 horas paciente no setor de emergência ou 1
hora se a paciente estiver já internada do hospital conforme
protocolo do hospital e serviço de controle de infecções
hospitalares.

Ø Hipotensão ou lactato > que 4 mmol/l, iniciar infusão de líquidos

com bolus de 20 ml/Kg de cristalóides ou equivalente de colóides.
As reinfusões de líquidos necessárias devem ser de 500-1.000 ml
de volume a cada 30-60 minutos até correção do processo
(avalizar PVC e diurese).

Ø Indicar uso de drogas vasoativas (dopamina ou noradrenalina)

para os pacientes que persistem com hipotensão apesar da
infusão volêmica e ou que já estejam com diagnóstico prévio de

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choque séptico. A infusão de dobutamina será necessária na

suspeita de comprometimento cardíaco importante.

Ø Manter a pressão venosa central (PVC) acima de 8 mmHg com

infusões adi[1]cionais de volume. O acesso venoso central e o
intra-arterial são necessários quando o paciente persiste
hipotenso a partir das infusões iniciais de volume e quando da
necessidade de uso de drogas vasoativas:

§ Manter a saturação venosa central (SvcO2 ) > 70%, ou

SvO2 > 65%. Este parâmetro é alcançado com as infusões
volêmicas repetidas, uso de aminas vasoativas (avaliar o
uso de dobutamina). No paciente com sepse grave o nível
de hemoglobina tolerável é de até 7 mg/dl. Caso contrário,
está indicado hemotransfusão.

§ Após estabilização do quadro clínico, proceda com o

controle cirúrgico do foco infeccioso – caso houver – o que
deve ser alcançado no máximo em 12 a 24 horas.

20. Tenha conhecimento das habilidades de prescrição, solicitação e análise

de exames laboratoriais e de imagem, comunicação e desfecho da
situação clínica.

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