Atlas em Hematologia

AULA 12:

Principais Interferentes da
Contagem Automatizada

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Maione Lins de Araújo - maionelins@gmail.com - CPF: 704.179.161-08

 Principais interferentes da contagem
automatizada
Na aula de hoje, discutiremos acerca do que pode causar um resultado
errôneo no que se refere a contagem automatizada, e quais podem ser
os interferentes que corroboram para o erro – inclusive, os pré-
analíticos. Segue com o Atlas.

(nossa aula se inicia no tempo ‘7;45’)

Interferentes da contagem de plaquetas

Neste tópico, trataremos de interferentes inerentes às plaquetas, e as

limitações na principal metodologia utilizada para a contagem de
plaquetas pelos principais equipamentos automatizados.

1. Agregados plaquetários

Se configura como um interferente, pois gera uma

pseudotrombocitopenia (uma falsa diminuição das plaquetas). A presença
dos agregados pode ser decorrente de coletas difíceis, ou até mesmo de
má homogeneização da amostra.

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 As lâminas, de maneira geral, são divididas em cabeça, corpo e cauda, e
nesta última divisão – a cauda – onde as hemácias costumam estar
afastadas umas das outras (um campo péssimo para se observar), é onde
esses agregados plaquetários frequentemente surgem, como mostrado
na imagem acima.

Então, se estivermos avaliando uma lâmina, e o paciente demonstra uma

plaquetopenia, todo resultado liberado pelo equipamento que apresenta
plaqueta baixa, não pode passar “batido”; necessita de uma revisão,
sendo esta feita na lâmina. Este interferente deve ser corrigido.

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 No resultado acima, podemos observar que aparelho sinalizou o valor de
plaquetas abaixo do valor de referência. E mais abaixo, nos flags, ele
alertou para trombocitopenia e a PLT clumps, que seria a presença dessas
agregações. Sendo uma máquina, poderá deixar passar. Então é
necessário estar atento a outros tipos de sinais.

No entanto, agregações plaquetárias também podem ocorrer pela ação

de anticorpos. O contato de plaquetas com o EDTA, pode fazer com que
tenhamos a exposição de algumas proteínas de membranas, e estas são
reconhecidas por anticorpos que levam a agregação. A isto chamamos
de pseudotrombocitopenia induzida por EDTA.

Agregados plaquetários: correção

Como alternativa de homogeneização mais eficaz, o uso de agitadores

mecânicos (vórtex) costuma resolver a agregação. Cerca de 3-5 minutos
é o suficiente para viabilizar o processo. Como outra alternativa, pode
ser solicitada nova amostra em tubo de citrato ou sulfato de magnésio
para a correção de interferências causadas pelo EDTA.

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 Importante: não se deve pegar uma lâmina com agregação plaquetária,
liberar esse resultado baixo, e colocar no laudo a presença de agregados
plaquetários. Isso não é aconselhável; o certo é fazer a correção e
entregar o que é real para o paciente.

Outros autores recomendam, ainda como forma de correção, o

aquecimento da amostra em banho-maria, a 37°C, por 1 hora.

Além dos agregados plaquetários, que podem interferir na contagem de

plaquetas, outros empecilhos também podem corroborar para essa
contagem errônea: a fibrina e o coágulo.

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 Fibrinas são filamentos que funcionam como uma rede, e que faz a
captura de elementos do sangue – inclusive as plaquetas – para auxiliar
no processo de contenção da lesão.

Em situações como o caso de fibrina e coágulos, não há que ser feito para
ser resolvido. O procedimento padrão é: recoleta. Muitos analistas, ao
observarem uma plaquetopenia, já buscam a amostra a procura de
coágulos.

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 2. Macroplaquetas e plaquetas gigantes

A alteração da contagem de plaquetas, nesses casos, é diminuída, uma

vez que as macroplaquetas e as plaquetas gigantes não serão
contabilizadas ou serão contadas como hemácias. O equipamento,
devido ao tamanho das plaquetas, pode contá-las como outras células.
Trata-se de uma pseudotrombocitopenia também.

Elevação incorreta das plaquetas

Não se trata, necessariamente, de elevações com tombocitose, pois a

contagem pode ser falseada mesmo sem ultrapassar os valores de
referência. Este erro, de forma geral, ocorre em equipamentos que
realizam a contagem apenas por impedância. Estes, podem superestimam
as contagens devido a alguns interferentes.

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 3. Fragmentos leucocitários

São fragmentos citoplasmáticos de leucócitos. Estão presentes em

situações que causam sua lise, como na tricoleucemia, tratamentos com
quimioterapia em pacientes leucêmicos, linfomas em fase leucêmica,
entre outros.

4. Fragmentos eritrocitários e microcitoses extremas

Assim como os leucócitos, os fragmentos de hemácias também podem

ser somados ao percentual de plaquetas. Alguns casos, como na PPT,
anemias microangiopáticas, síndrome hemolítica-urêmica e aquecimento
indevido da amostra. Além dos fragmentos, nas microcitoses extremas,
as hemácias, podem estar com o tamanho semelhante ao das plaquetas,
gerando da mesma forma um valor aumentado.

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 Macroplaquetas e plaquetas gigantes: correção

Os aparelhos que possuem apenas a metodologia de impedância elétrica,

não conseguirão corrigir a interferência da presença de macroplaquetas
e plaquetas gigantes ou fragmentos de hemácias.

Tendo acesso a contagem de plaquetas por fluorescência, a correção é

feita, uma vez que este método conta as plaquetas reais a partir de suas
organelas. As contagens manuais também são alternativas, porém, pelo
alto índice de variação, devem ser a última opção.

Um dos métodos mais conhecidos como manual, é o método Bárbara

O’Connor, que consiste na contagem de plaquetas em 10 campos,
considerando a objetiva de maior aumento. Neste método,
multiplicamos o resultado encontrado por 13.000 (esse valor é
constante). Após a multiplicação, divide por 10, e assim termos a
estimativa.

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 Interferentes do eritrograma

Mais a frente, entenderemos quais e como os interferentes podem

“falsear” um resultado no eritrograma.

Menção honrosa: CHCM

Índice estável, cuja variação para mais ou para menos sem justificativa,
certamente, está sob influência de grande variedade de interferentes do
hemograma automatizado.

Também é bastante útil para sinalizar má calibração do aparelho, uma vez

que seu valor elevado de forma constante, não é coerente – até mesmo
em valores abaixo de 32 g/dL, em pacientes não anêmicos, pode indicar
umamá calibração.

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 1. Hiperleucocitose

Como o próprio nome sugere, trata-se de um aumento exacerbado dos

leucócitos. Em alguns casos é considerado sinônimo de leucocitose – o
que não está errado –, porém, é um termo melhor utilizado quando se
trata da produção extrema dessa célula.

Contagens muito elevadas (geralmente acima de 50.000) de leucócitos

com predomínio de granulócitos, podem elevar a contagem de
eritrócitos, VCM, hemoglobina e, por consequência, uma elevação no
RDW, HCM, CHCM e hematócrito. O grau de interferência vai
depender do equipamento a ser utilizado.

Há situações em que a amostra irá passar pelo equipamento, e não vai

dar leitura; não terá a contagem global de leucócitos. Para a correção
disto, é necessário fazer uma lâmina, observar, e se atentar ao aspecto
do plasma do paciente.

Muito provavelmente, observaremos uma leucocitose acentuada nessa

amostra. Comumente, em situações onde passamos a amostra e o
equipamento não faz a liberação, pode ser pelo fato de a quantidade de
células presentes acabar ultrapassando o limite de detecção superior do
equipamento.

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 É aconselhável fazer uma diluição, porque isso acaba diminuindo a
quantidade de células na amostra e o equipamento consegue quantificar.
Do novo resultado liberado, o analista vai multiplicar pelo fator de
diluição que foi utilizado. O ideal, também, é fazer esse processo com
uma alíquota, deixando a amostra original para uma possível reutilização.

2. Hiperlipidemia

A principal interferência da hiperlipidemia é na dosagem de hemoglobina,

Consequentemente HCM e CHCM. Além destes, a contagem de
eritrócitos também pode estar superestimada em alguns aparelhos. A
interferência da hiperlipidemia geralmente ocorre quando os valores de
triglicerídeos possuem cifras superiores a 800 g/dL.

Como descobrir se há uma lipemia, se a amostra vem em sangue total?

Pega-se uma alíquota dessa amostra para centrifugação, e acarretará na
separação do plasma, onde podemos observar se este plasma está
lipêmico ou não.

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 Em relação a lipemia, o equipamento acaba demonstrando alguns flags. O
RBC é o flag relacionado a série vermelha, e ele costuma interrogar se
há algum interferente na série vermelha.

Na imagem acima, vemos que a hemoglobina, HCM e CHCM deram um

alerta. Essa hemoglobina, provavelmente, não é real e está maior do que
ela deveria ser. Muito possivelmente, a amostra está muito turva, e o
equipamento acaba identificando que aquela amostra tem mais
hemoglobina.

Hiperlipidemia e Hiperleucocitose: correção

Mesmo tendo formas de correção através da reprodução do hemograma

manual, a forma mais dinâmica a ser utilizada é através da substituição do
plasma por solução salina após centrifugação em baixa rotação.

Importante: não se trata de uma diluição, e sim de uma substituição do

plasma pela solução salina. A quantidade retirada de plasma deve ser a
mesma a ser acrescentada de salina. Após o procedimento, uma nova
análise no equipamento deve ser feita. Do novo resultado, será utilizado
apenas o

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 3. Crioaglutininas

Trata-se de um acontecimento de fácil identificação no esfregaço

sanguíneo, a presença de crioaglutininas provoca valores extremamente
diminuídos na contagem de eritrócitos e elevação de VCM, HCM e
CHCM.

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 Para os índices elevados, o motivo está na redução da contagem de
hemácias e hematócrito, ennquanto que a hemoglobina permanece
normal.

Essa aglutinação, normalmente, acontece por conta de anticorpos frios.

As hemácias In vivo estão em temperatura corporal normal de 37 °C, mas
após feita a coleta (In vitro), elas se aglutinam devido ao ambiente externo
que possui uma temperatura inferior à do corpo humano. Isto se torna
um contratempo no hemograma a nível de eritrograma, pois este fica
alterado.

Observamos na imagem acima, que os valores que estão fora dos

padrões, são por causa da interferência de agregados eritrocitários.

Crioaglutininas: correção

A forma mais eficiente para a correção da aglutinação de hemácias, é a

incubação da amostra a 37°C – em banho-maria – por cerca de 1 hora,
devendo fazer o uso da amostra imediatamente após incubação.

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 4. Hemólise

A hemólise após a coleta, resulta em contagens mais baixa de hemácias

e hematócrito, enquanto que o valor da hemoglobina permanece sem
alteração. Como consequência ocorre uma elevação irreal dos índices
hematimétricos HCM e CHCM.

Interferentes da contagem global

1. Presença de eritroblastos

A presença de eritroblastos em sangue periférico pode aumentar

falsamente a contagem global de leucócitos.

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 Isso pode ocorrer porque o eritroblasto – que é uma célula nucleada –
se assemelha com um linfócito, e por este motivo, a maioria dos
equipamentos irão contá-lo como este último (linfócito). Então, além da
leucocitose teremos uma linfocitose.

Observe o exemplo abaixo de como fazer a retirada desse interferente.

O novo valor que foi demonstrado após a regra de 3, é o valor que

deverá ser colocado no laudo. No leucograma devemos sinalizar que a
contagem global foi corrigida pelo número de eritroblastos.

Já no eritrograma, devemos colocar a observação desses eritroblastos.

Tomemos como exemplo o caso acima, então ficaria da seguinte forma:
foram encontrados 12 eritroblastos em 100 células ou em 100 leucócitos
contados. Desta forma, informamos ao médico que encontramos os
eritroblastos e que a correção foi feita.

Algumas literaturas preconizam que essa correção deve ser feita se

encontrarmos a partir de 5 eritroblastos. Mas outras dirão que essa
correção só deverá ser feita quando forem encontrados 10 eritroblastos.

Outras situações

1. Homogeneização inadequada

Amostras homogeneizadas inadequadamente, podem apresentar uma

falsa poliglobulia ou anemia; e também há erro nas contagens de
leucócitos e plaquetas.

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 Nos equipamentos que realizam a homogeneização da amostra, o erro
geralmente, ocorre devido ao excesso de sangue no tubo porque acaba
faltando espaço aéreo para homogeneização automática adequada.

Observemos abaixo dois tipos de resultado. O primeiro se refere a

amostra que não foi homogeneizada adequadamente (possivelmente, o
equipamento não aspirou corretamente o plasma). No segundo
resultado, é uma amostra pós homogeneização. É visível a mudança.

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 2. Amostra diluída

A diluição causa redução de todos os parâmetros avaliados no

hemograma. A imagem acima retrata o caso de um paciente, onde a
coleta fora feita no mesmo acesso do soro.

O Atlas agradece a sua presença mais uma vez. Até a próxima.

Atenciosamente,

Time Atlas.

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