1.

Identificação
2. Nome completo:
3. Residência
4. Fone:
5. Sexo:
6. Idade:
7. Cor:
8. Estado Civil:
9. Profissão:
10. Exerce outra atividade profissional:
11. Religião:
12. 2. Queixa Principal
13. Problema apresentado:

14. Os sintomas:

15. Há quanto tempo:

16. História da Doença Atual:

17. Recorda-se como apareceu:

18. Há algum fato particular que seja válido relatar:

19. Existe algum outro problema de saúde: Já fez alguma cirurgia:

20. Que tipo:

21. OBS.: Todos os fatores aqui descritos devem ser sempre relacionados pelo
Terapeuta, com os Sistemas e Aparelhos a que pertençam.

22. 3. Antecedentes Familiares

23. Filhos:
24. Quantos:
25. Qual a sua atitude em relação aos mesmos:
26. Qual o comportamento de cada um:
27. Problemas relacionados com a família:
28. 4. Antecedentes Fisiológicos
29. Hábitos alimentares:
30. Funcionamento dos órgãos excretores:
31. Bebe:
32. Fuma:
33. 5. O Sono
34. Dorme normalmente:
35. Quantas horas:
36. Acorda cedo:
37. Tem sonhos normais:
38. Tem pesadelos:
39. Tem insônia e custa a dormir:
40. Acontece sempre:
41. Acorda durante a noite e dorme em seguida:
42. Desperta bem ou cansado:
43. Sente frio durante o sono:
44. Acontece com frequência:
45. Sente sono durante o dia:
46. Sempre as mesmas horas:
47. 6. Os Campos Energéticos
48. Os Chakras:
49. 7. A Inspeção Visual - aspectos gerais do paciente
50. Rosto:
51. Cabelos:
52. Pele:
53. Corpo:
54. Membros:
55. 8. Tratamento Médico
56. Está fazendo:
57. Observações: