Prefeitura de São José dos Campos

Secretaria de Saúde
Centro de Controle de Zoonoses
Rua George Williams, 581 – Parque Industrial
São José dos Campos-SP – CEP: 12235-691
Telefone: 3931-0888
PROGRAMA PERMANENTE DE CASTRAÇÃO
E-mail: ccz@sjc.sp.gov.br E MICROCHIPAGEM
DE CÃES E GATOS

AUTORIZAÇÃO PARA CASTRAÇÃO DE CÃES E GATOS

(Preencher com letra de forma)

Eu, ___________________________________________________________, portador

RG _______________________________ CPF _______________________, DECLARO

que SOU TUTOR RESPONSÁVEL, e segui todas as recomendações PRÉ-OPERATÓRIAS
para a realização da cirurgia de castração do meu animal inscrito no PROGRAMA
PERMANENTE DE CASTRAÇÃO E MICROCHIPAGEM DE ANIMAIS MEU PET FELIZ da
Prefeitura de São José dos Campos, sob a inscrição Nº ________.
Estou ciente de que:

1) A cirurgia de castração do meu animal de estimação será realizada dentro dos

padrões técnicos preconizados pelo Conselho Federal de Medicina
Veterinária, e que em todo ato cirúrgico e anestésico existe risco de morte
para o animal, que embora mínimo, estou considerando.
2) O Autorizado abaixo indicado tem idade superior a 18 anos e tem condições
físicas para conduzir e acompanhar o animal em todo o processo e
posteriormente carregar o animal no pós-operatório sob efeito anestésico.
3) Não é permitida entrada de acompnhante com o autorizado.

AUTORIZO Sr(a)_________________________________________________________,

Portador(a) do RG __________________________ CPF _________________________,

residente à Rua _________________________________________________________,

nº ______ bairro ____________________, Telefone _________________, que passa a

ser chamado de RESPONSÁVEL AUTORIZADO a conduzir com segurança meu animal inscrito
acima, assinar AUTORIZAÇÕES DE PROCEDIMENTOS ANESTÉSICOS E CIRURGICOS, TERMO DE
RESPONSABILIDADE PÓS-OPERATÓRIO, DAR CIÊNCIA EM OUTROS DOCUMENTOS QUE SE
FAÇAM NECESSÁRIOS NO DECORRER DE TODO PROCESSO PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA
DE CASTRAÇÃO, LIBERAÇÃO PÓS- CIRÚRGICA OU ÓBITO ASSUMINDO INTEIRA E TOTAL
RESPONSABILIDADE POR ESSA AUTORIZAÇÃO.

→→→ ATENÇÃO : Juntamente com essa autorização estão anexadas cópias do RG,
CPF e termo de autorização de utilização de imagem do referido(a) autorizado(a).

São José dos Campos, ____/____/ 20_____.

Assinatura do Tutor deve ser igual do RG