Perícia Médica

Securitária
Perícia Médica
Securitária
» Exame pericial
realizado por médico
para avaliar o
enquadramento de
uma determinada
situação clínica às
cláusulas contratuais
e/ou demais normas da
SUSEP.
 Perícia médica securitária

» A atividade médico-pericial tem fundamental importância

na regulação de sinistros em seguros de vida. Seja em sede
administrativa, quando a perícia realizada objetiva o
enquadramento das informações médicas apresentadas
com as cláusulas contratuais da apólice em análise, seja no
contencioso em âmbito do Direito Civil, onde tramitam os
processos securitários, a perícia médica é prova
fundamental para que se dê prosseguimento ao pleito.

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 Perícia médica securitária

» Na seara administrativa, a Perícia Médica Securitária em

seguros de pessoas objetiva a regulação dos benefícios
contratados pelos segurados e está contida na sua análise e
enquadramento.

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 » DIT - Diárias por incapacidade
temporária

» IPA - Invalidez permanente parcial

ou total por acidente
Tipos de
coberturas » IFPD - Invalidez funcional
securitárias permanente e total por doença

» DG - Doenças graves

» ILPD - Invalidez laborativa

permanente e total por doença

» DPVAT – seguro obrigatório para

acidentes de trânsito
 Perícia médica securitária

» No âmbito do Direito Cível, na esfera securitária, a maior

parte das controvérsias está contida na avaliação da
cobertura pleiteada nos casos de IFPD (Invalidez funcional
permanente e total por doença,) ILPD (Invalidez laborativa
permanente e total por doença) e IPA (Invalidez
permanente parcial ou total por acidente).

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 Perícia médica securitária

» No que tange ao ato pericial, em ambas situações,

administrativa e judicial, além da avaliação documental e
identificação de elementos indispensáveis às conclusões, o
exame físico faz parte da Valoração do Dano Corporal e na
avaliação, no caso das doenças, da existência de restrições
funcionais, suas possibilidades de recuperação e suas
repercussões às atividades do dia a dia e ao labor, a
depender de cada caso.

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 Perícia médica securitária

» O perito precisa estar atento especialmente às cláusulas

contratuais.

» A principal atribuição do perito é verificar se a condição

clínica do indivíduo se amolda às cláusulas do seguro
contratado.

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 Diárias por incapacidade
temporária

» As avaliações periciais têm como finalidade verificar os

dias de afastamento do trabalho que se justificam pela
doença ou acidente sofrido pelo segurado.

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 Invalidez permanente parcial ou
total por acidente

» As avaliações periciais têm como finalidade verificar o

grau ou percentual de taxa de invalidez permanente que se
justifica pelas sequelas físicas apresentadas.

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 Invalidez funcional permanente e
total por doença

» As avaliações periciais têm como finalidade verificar a

existência de um quadro clínico incapacitante que
inviabilize o pleno exercício das relações autonômicas do
segurado.

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 Tabela para cálculo da indenização

» A SUSEP – Superintendência de Seguros Privados – tem

uma tabela que serve de diretriz para a quantificação da
indenização a ser paga nos casos de invalidez funcional.

http://www.susep.gov.br/menuatendimento/seguro_pessoa
s_consumidor

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 Tabela para cálculo da indenização

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 Tabela para cálculo da indenização

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 Tabela para cálculo da indenização

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 Tabela para cálculo da indenização

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 Tabela para cálculo da indenização

» § 1º - Não ficando abolidas por completo as funções do

membro ou órgão lesado, a indenização por perda parcial é
calculada pela aplicação, à percentagem prevista na tabela
para sua perda total, do grau de redução funcional
apresentado. Na falta de indicação da percentagem de
redução e, sendo informado apenas o grau dessa redução
(máximo, médio ou mínimo), a indenização será calculada,
respectivamente, na base das percentagens de 75%,
50% e 25%.

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 Tabela para cálculo da indenização

» § 2º - Nos casos não especificados na tabela, a indenização

é estabelecida tomando-se por base a diminuição
permanente da capacidade física do segurado,
independentemente de sua profissão.

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 Tabela para cálculo da indenização

» § 2º - Nos casos não especificados na tabela, a indenização

é estabelecida tomando-se por base a diminuição
permanente da capacidade física do segurado,
independentemente de sua profissão.

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 Tabela para cálculo da indenização

» § 3º - Quando do mesmo acidente resultar invalidez de

mais de um membro ou órgão, a indenização deve ser
calculada somando-se as percentagens respectivas, cujo
total não pode exceder a 100% (cem por cento). Da mesma
forma, havendo duas ou mais lesões em um mesmo
membro ou órgão, a soma das percentagens
correspondentes não pode exceder à da indenização
prevista para sua perda total.

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 Tabela para cálculo da indenização

» § 4º - Para efeito de indenização, a perda ou maior

redução funcional de um membro ou órgão já defeituoso
antes do acidente, deve ser deduzida do grau de invalidez
definitiva.

» § 5º - A perda de dentes e os danos estéticos não dão

direito a indenização por invalidez permanente.

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 Tabela para cálculo da indenização

» § 7º - Divergências sobre a causa, natureza ou extensão

das lesões, bem como a avaliação da incapacidade, devem
ser submetidas a uma junta médica constituída por 3 (três)
membros, sendo um nomeado pela seguradora, outro pelo
segurado e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois
nomeados. Cada uma das partes pagará os honorários do
médico que tiver designado; os do terceiro serão pagos, em
partes iguais, pelo segurador e pela seguradora.

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 Doença grave

» As avaliações periciais têm como finalidade verificar a

existência de um quadro clínico que caracterize uma
doença grave prevista no contrato.

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 Invalidez laborativa permanente e
total por doença

» As avaliações periciais têm como finalidade verificar a

existência de um quadro clínico incapacitante que
inviabilize a atividade laboral habitual.

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 DPVAT

» É o Seguro Obrigatório de Danos Pessoais Causados por

Veículos Automotores de Vias Terrestres, ou por sua Carga, a
Pessoas Transportadas ou Não (Seguro DPVAT), criado pela
Lei n° 6.194/74, com a finalidade de amparar as vítimas de
acidentes de trânsito em todo o território nacional, não
importando de quem seja a culpa dos acidentes.

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 DPVAT

» A realização das perícias médicas para fins de concessão

do DPVAT são uma atribuição do IML. É comum, entretanto,
que ocorra judicialização.

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 DPVAT

» A realização das perícias médicas para fins de concessão

do DPVAT são uma atribuição do IML. É comum, entretanto,
que ocorra judicialização.

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 Tabela DPVAT

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 Tabela DPVAT

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 Tabela DPVAT

» § 1o No caso da cobertura de que trata o inciso II do caput

deste artigo, deverão ser enquadradas na tabela anexa a
esta Lei as lesões diretamente decorrentes de acidente e
que não sejam suscetíveis de amenização proporcionada
por qualquer medida terapêutica, classificando-se a
invalidez permanente como total ou parcial,
subdividindo-se a invalidez permanente parcial em
completa e incompleta, conforme a extensão das perdas
anatômicas ou funcionais, observado o disposto abaixo:

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 Tabela DPVAT

» I - quando se tratar de invalidez permanente parcial

completa, a perda anatômica ou funcional será diretamente
enquadrada em um dos segmentos orgânicos ou corporais
previstos na tabela anexa, correspondendo a indenização ao
valor resultante da aplicação do percentual ali estabelecido
ao valor máximo da cobertura; e

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 Tabela DPVAT

» II - quando se tratar de invalidez permanente parcial

incompleta, será efetuado o enquadramento da perda
anatômica ou funcional na forma prevista no inciso I deste
parágrafo, procedendo-se, em seguida, à redução
proporcional da indenização que corresponderá a 75%
(setenta e cinco por cento) para as perdas de repercussão
intensa, 50% (cinquenta por cento) para as de média
repercussão, 25% (vinte e cinco por cento) para as de leve
repercussão, adotando-se ainda o percentual de 10% (dez
por cento), nos casos de sequelas residuais.

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 » Mulher, 42 anos.

» Gerente de banco privado

» Esclerose múltipla com paralisia

Caso prático progressiva.

» Negativa da seguradora em pagar a

indenização por invalidez funcional
 Conclusões do laudo
médico-pericial
» A autora apresenta manifestações de desmielinização e
lesão axonal no encéfalo, na medula cervical e no nervo
óptico. Do ponto de vista da funcionalidade, pode ser
classificada com 7,5 pontos na escala conhecida como
Kurtzke Expanded Disability Status Scale (EDSS), que avalia
a severidade da esclerose múltipla em uma escala de 0 a 10.
Nessa escala, o zero representa um exame neurológico
normal e o 10 o óbito em função da esclerose múltipla. O
escore 7,5 é assim definido na escala:

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 Conclusões do laudo
médico-pericial
» Incapaz de dar mais do que alguns passos. Restrito à
cadeira de rodas. Talvez precise de ajuda para ser
transferido. Pode manusear a cadeira de rodas sozinha, mas
não pode continuar na cadeira de rodas padrão um dia
inteiro. Pode exigir uma cadeira de rodas motorizada.

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 Conclusões do laudo
médico-pericial
» A autora não foi acometida por acidente pessoal, definido
como “(...) evento com data caracterizada, exclusivo e
diretamente externo, súbito, involuntário, violento e
causador de lesão física que, por si só e
independentemente de toda e qualquer outra causa, tenha
como consequência direta a morte ou invalidez
permanente total ou parcial do segurado”.

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 Conclusões do laudo
médico-pericial
» A autora pontua 52 pontos no Instrumento de Avaliação
de Invalidez Funcional (IAFI), abaixo dos 60 pontos exigíveis
para pagamento da indenização por Invalidez Funcional
Permanente Total por Doença (IFPTD) previsto em contrato.

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 Conclusões do laudo
médico-pericial
» A despeito de não obter a pontuação mínima exigível pelo
modelo previsto em contrato, a sentença judicial
reconheceu o direito, por entender que a autora sofria de
um quadro grave e que a cláusula contratual era abusiva.

PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA

 Bibliografia recomendada

» Perícia Médica Securitária: conheça a importância da

atividade.
https://pebmed.com.br/pericia-medica-securitaria-conheca-
a-importancia-da-atividade/

» Seguros de Pessoas. SUSEP.

http://www.susep.gov.br/menuatendimento/seguro_pessoa
s_consumidor

AVALIAÇÃO PERICIAL DO DANO CORPORAL