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Dados Gerais:
Escola:
Aluno:
Ano:
Professor:
Psicopedagoga:
Queixa Inicial:
Dificuldade de Aprendizagem ( ) Raciocínio Lógico ( )
Leitura e escrita ( ) Raciocínio Lógico Matemático ( )
Atenção / Concentração ( ) Memória ( )
Comunicação e Linguagem ( ) Orientação Temporal ( )
Esquema Corporal e lateralidade ( )
Percepção Visual ( ) Percepção Auditiva ( ) Percepção Visomotora ( )
Procedimentos Realizados:
AVALIAÇÕES: RESULTADOS
DIAGNÓSTICA/ SONDAGEM ( ) Nível de escrita: ( )
IAR ( ) IAR: Todas áreas desenvolvidas ( )
TDE ( ) TDE: Média ( ) Inferior ( ) Superior ( )
OBSERVAÇÃO JOGOS LUDICOS ( ) Jogos:
OUTROS: ( ) Especificar : _____________________________________________________
Encaminhamentos:
( ) Psicólogo ( ) Fonoaudiólogo ( ) Oftalmologista ( ) Neurologista ( ) Equipe Multidisciplinar
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
1ª Hipótese psicopedagógica: Data:
2ª Hipótese psicopedagógica: Data:
DESENVOLVIMENTO COGNITIVO:
I- ESCRITA E LEITURA = 1ºsem = PS ( ) SSV ( ) SCV ( ) SA ( ) A ( ) O ( )
2ºSEM.= PS ( ) SSV ( ) SCV ( ) SA ( ) A ( ) O ( )
II- PERCEPÇÃO = Apresenta ( ) Não apresenta ( )
III- ATENÇÃO = Apresenta ( ) Não apresenta ( )
IV- MEMÓRIA = Apresenta ( ) Não apresenta ( )
V- RACIOCÍNIO = Apresenta ( ) Não apresenta ( )
VI- RACIOCÍNIO LÓGICO MATEMÁTICO = Apresenta ( ) Não apresenta ( )
VII- COMUNICAÇÃO E LINGUAGEM = Apresenta ( ) Não apresenta ( )
DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR:
VIII- ESQUEMA CORPORAL E LATERALIDADE = Apresenta ( ) Não apresenta ( )
IX- ORIENTAÇÃO TEMPORAL= Apresenta ( ) Não apresenta ( )
DESENVOLVIMENTO PSICOSSOCIAL:
X- DESENVOLVIMENTO AFETIVO- SOCIAL=
Apresenta tolerância à frustração ( ) Apresenta interação ( )
É cooperativo ( ) Apresenta afetividade ( ) Apresenta insegurança ( )
Controla o comportamento quando é inadequado (controle inibitório) ( )
Controla as suas emoções (regulação emocional) ( )
Apresenta autoestima ( ) Mantem contato visual ( )
RELATÓRIO FINAL
1º semestre 2º semestre
Escrita: Escrita:
Leitura: Leitura:
Matemática: Matemática:
_____________________ _____________________
Psicopedagoga Psicopedagoga
Data: _____/_____/20____ Data: _____/_____/20____
_____________________ _____________________
_____________________ _____________________
Anamnese
O que o filho faz quando não está na escola? O que gosta de fazer?
Gestação: ____________________________________________________________________________________
Planejada ( );Com união dos pais ( ); Tratamento pré natal ( ); Gestação completa( ); Gestação prematura ( );
Tomou ácido fólico ( ); Tomou sulfato ferroso ( ); Teve anemia ( ); Usou drogas, tabaco, bebidas ( ).
Nascimento:
Desenvolvimento da criança:
Amamentado no peito ( ); Tomou mamadeira ( ); Uso de chupeta ( ); Come sozinho ( ); Derruba comida ( );
Fala ( ).
Observações:
Desenvolvimento psicomotor:
Começou a andar no período certo( ); Caia muito quando começou a andar ( ); Montava-desmontava brinquedos
( ); Segura copo sozinho sem derrubar ( ); Amarra tênis ( ); Sabe cortar com tesoura ( ); Come com garfo, colher
ou faca ( ); Quando sentou (__________); Engatinhou (_________); Idade que começou a andar (_________).
Observações:
Sono:
Dorme no quarto dos pais ( ); Dorme sozinho ( ); Cama individual ( ); Divide cama ( ); Vai sozinho para a cama
( ); Horas que dorme e acorda (_________); Qualidade do sono (______________).
Observações:
Convulsões/Crises de ausência:
Óculos:
Medicamento:
Observações:
Audição:
Observações:
Linguagem:
Fala sozinho ( ); Troca de letras ( ); Gagueira ( ); Articula bem as palavras ( ); Mastiga bem ( ); Quando começou
a falar (_________).
Observações:
Quando saiu da fralda (____________); Quem treinou (_____________); Possui controle de diurese noturna ( ).
Observações:
Observações:
Relações familiares ( ); Relações com o grupo( ); Relações com estranhos( ); Estabelecimento de vínculos( );
Liderança( ); Autodefesa( ); Autocrítica( ); Tem amigos ( ); Brinca cooperativamente ( ); É submetido-deixa ser
mandado ( ); Brinca fora de casa ( ); Cria brinquedos ( ); Cuida deles ( ).
Observações:
Disciplina/Comportamento: em casa:
E na escola:
E frustrações?
Escolaridade:
Idade que entrou na escola (__________); Gosta da escola (________); Gosta da professora(________); Gosta de
estudar (_________); Hábitos de estudo em casa(_________); Dificuldade em alguma disciplina específica
(_____________); Organização e limpeza dos cadernos (_____________); Letra legível ou ilegível (___________);
Já foi retido (__________); Mudou de escola (_________); Tarefas (__________).
Observações: