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HUMANIDADES – FECHAMENTO 2 / PROBLEMA 3
REFERÊNCIAS
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APRESENTAR OS ASPECT OS BIOÉTICOS E LEGAI S
ASSOCIADOS AO PROCESSO DE MORTE (EUTANÁSI A,
MISTANÁSIA, DISTANÁS IA, ORTOTANÁSIA) E AO
EXERCÍCIO DE AUTONOM IA LIGADO A ESSE MOMENTO
(DIRETIVAS ANTECIPAD AS DE VONTADE).
Resolução CFM 1805/2006 e o novo
Código de Ética Médica
Com relação à Resolução CFM 1805/2006, que trata da
ortotanásia e da implantação dos Cuidados Paliativos no
cotidiano da medicina, importante considerar que o
Conselho Federal de Medicina em nenhum momento teve a
pretensão de criar instrumento para ser incorporado ao
Código Penal do país. Todos sabemos que o código em vigor
é de 1940 e, àquela época, a medicina não dispunha dos
avanços tecnológicos que passamos a dispor a partir dos
anos 1960. Hoje, contamos com enorme arsenal de
equipamentos para manutenção de um sem número de
variáveis vitais, que oferecem aos profissionais a
possibilidade de adiar por longo período o momento da
morte. Cresceu enormemente o poder de intervenção do
médico sem que ocorresse simultaneamente uma reflexão
sobre o impacto dessa nova realidade na qualidade de vida
dos enfermos. Seria ocioso comentar os benefícios auferidos
com as novas metodologias diagnósticas e terapêuticas.
Incontáveis são as vidas salvas em situações críticas como,
por exemplo, os pacientes recuperados após infarto agudo
do miocárdio e/ou enfermidades com graves distúrbios
hemodinâmicos que foram resgatados plenamente
saudáveis através de engenhosos procedimentos
terapêuticos. Ocorre que nossas UTIs passaram a receber,
também, pacientes portadores de doenças crônicas
incuráveis com intercorrências clínicas as mais diversas e que
Emilly Melissa – 6°p. Turma XXXI.
são contemplados com os mesmos cuidados oferecidos aos
agudamente enfermos. Se para os últimos, com frequência,
alcança-se plena recuperação, para os crônicos pouco se
oferece além de um sobreviver precário e, às vezes, não
mais que vegetativo.
Despreparados para a questão, passamos a praticar uma
medicina que subestima o conforto do enfermo terminal
impondo-lhe uma longa e sofrida agonia. Adiamos a morte
as custas de insensato e prolongado sofrimento para o
paciente e sua família. As evidências parecem demonstrar
que esquecemos o ensinamento contido no adágio francês
do século XVI que reconhecia como função do médico “curar
às vezes, aliviar muito frequentemente e confortar sempre”.
A obsessão de manter a vida biológica a qualquer custo nos
conduz à chamada obstinação terapêutica. Alguns alegando
ser a vida um bem sagrado por nada se afastam da
determinação de tudo fazer enquanto restar um débil sopro
de vida. Um documento da Igreja Católica de maio de 1980
sobre Eutanásia assim considera a questão: “É lícito
renunciar a certas intervenções médicas inadequadas à
situações reais do doente, porque não proporcionadas aos
resultados que se poderiam esperar ou ainda porque
demasiado gravosas para ele e sua família. Nestas situações,
quando a morte se anuncia iminente e inevitável, pode-se
em consciência renunciar a tratamentos que dariam
somente um prolongamento precário e penoso da vida..”.
Inevitavelmente cada vida humana chega ao seu final.
Assegurar que esta passagem ocorra de forma digna, com
cuidados e buscando-se o menor sofrimento possível é
missão daqueles que assistem os pacientes terminais.
Um grave dilema ético se apresenta hoje para os
profissionais de saúde se refere a quando não utilizar toda
tecnologia disponível. Jean Robert Debray em seu livro
“L’acharchement thérapeutique” assim conceitua
obstinação terapêutica: “Comportamento médico que
consiste em utilizar procedimentos terapêuticos cujos
efeitos são mais nocivos do que o próprio mal a ser curado.
Inúteis, pois a cura é impossível e os benefícios esperados
são menores que os inconvenientes provocados”. A
limitação do tratamento considerado fútil e a introdução de
procedimentos médicos que visam promover alívio e
conforto ao paciente terminal são práticas recomendadas
pela Associação Médica Mundial, Conselho da Europa, Corte
Europeia de Direitos Humanos e de supremas cortes de
diferentes países, como Canadá, Estados Unidos e Reino
Unido.
Opinando sobre a Resolução 1805/2006 sob a luz da
Constituição brasileira, o constitucionalista Luís Roberto
Barroso, em matéria publicada pelo caderno cotidiano da
Folha de S. Paulo de 4 de dezembro 2010, assim se
pronunciou: “Não há nenhuma dúvida, nem ética nem
jurídica, à luz dos valores sociais e dos princípios
constitucionais que a ortotanásia é legítima. A Resolução
[do CFM] é uma interpretação adequada da Constituição.”
Por ter sido motivo de Ação Civil Pública movida pelo
Ministério Público Federal, a Resolução teve suspensa sua
vigência em outubro de 2007 e, somente em 2011, o juiz
federal Roberto Luis Demo revogou a liminar por ele mesmo
concedida quatro anos antes, o que permitiu o

reconhecimento da legalidade da mesma e concluir que o
tema não mais será motivo de futuros impedimentos
judiciais. Dessa forma, o novo Código de Ética Médica do
CFM já incorporou como norma deontológica (Princípio
Fundamental XXII e parágrafo único do artigo 41) a
obrigação de todo médico oferecer todos os Cuidados
Paliativos aos pacientes portadores de enfermidades
terminais, ao mesmo tempo em que veda ao profissional a
prática da obstinação terapêutica. Cuidados Paliativos são
considerados pelo Conselho Federal de Medicina e
Associação Médica Brasileira como área de conhecimento
obrigatória em diferentes especialidades médicas e já conta
com programas de residência médica em andamento em
dois estados brasileiros.
A luta contra a morte, obstinada e sem limites, em
quaisquer circunstâncias, não pode mais ser considerada
como dever absoluto dos médicos, que, antes, devem
compreender a dimensão da existência e da dignidade
humana diante dos limites da medicina e da ciência. Embora
os avanços das técnicas da medicina estejam trazendo
indiscutíveis vantagens para a sociedade, não é menos
verdade que, muitas vezes, como observa Gisele de
Carvalho, acarretam “consequências negativas, paradoxais
e indesejáveis, tais como o suposto prolongamento da vida
nas unidades de terapia intensiva a todo custo, nas quais o
desejo humano de combater a morte culmina com a
expropriação da própria existência, com baixa qualidade de
vida e altos custos, emotivos e econômicos.
É assim que, excedendo seus limites técnicos
(proporcionados) e deontológicos (superar as
enfermidades e eventos críticos, buscando a vida plena
para o paciente), a manutenção artificial da vida nas UTIs,
na grande maioria dos casos, em que os doentes já não
apresentam mais qualquer possibilidade de cura,
transformou-se na extensão exagerada e sem sentido do
processo da morte (distanásia), vale dizer, no cruel e
desacertado prolongamento da agonia dos pacientes
terminais, internados e submetidos a procedimentos
dolorosos e fúteis, para que apenas sobrevivam a custa de
seu isolamento e sofrimento desnecessários”.
DISTANÁSIA
DISTANÁSIA
Também chamada de Obstinação Terapêutica, ela se refere
a atos e condutas que prolonguem, de modo artificial, a vida
do paciente. Aqui, não há perspectiva de melhora no
prognóstico ou na qualidade de vida. É como uma tentativa
incessante de manter o paciente vivo, custe o que custar. A
morte pode ser mais lenta, dolorosa e ainda causa desgaste
físico, emocional e financeiro ao paciente e seus familiares.
É assim que, excedendo seus limites técnicos
(proporcionados) e deontológicos (superar as
enfermidades e eventos críticos, buscando a vida plena
para o paciente), a manutenção artificial da vida nas UTIs,
na grande maioria dos casos, em que os doentes já não
apresentam mais qualquer possibilidade de cura,
transformou-se na extensão exagerada e sem sentido do
processo da morte (distanásia), vale dizer, no cruel e
desacertado prolongamento da agonia dos pacientes
Emilly Melissa – 6°p. Turma XXXI.
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terminais, internados e submetidos a procedimentos
dolorosos e fúteis, para que apenas sobrevivam a custa de
seu isolamento e sofrimento desnecessários”.
A cultura da medicalização da vida, justificada pela
concepção falaciosa de que a morte é o resultado do
fracasso do conhecimento e da técnica médica, tem gerado
e legitimado, indevidamente, os abusos da onipotência de
muitos profissionais de saúde que acreditam agir sob a égide
de um falso dever de prolongar a vida a qualquer custo e de
vencer a morte.
Comentário: a ideia da distanásia é oriunda do modelo que
visa à cura, que enxerga a morte como um fracasso.
Portanto, consideram que a morte deve ser combatida a
qualquer custo, mesmo que isso resulte em pior qualidade
de vida ao enfermo. Além disso, outra justificativa para
realização da distanásia, é o temor de culpabilização frente
a morte, seja ela criminal, civil ou ética. Dessa forma,
prolongam a vida a fim de evitar criminalização, reparação
de danos e perda da licença para atuação profissional.
A obstinação terapêutica, fenômeno sociocultural com
causas múltiplas, como a medicalização da vida, a carência
da educação tanatológica, as irreais expectativas de cura
que a própria medicina incute na sociedade, as
perspectivas derrotistas quanto à superveniência da morte,
motivos econômicos e até mesmo a intenção de realização
de experimentos científicos com pacientes terminais,
conduz os médicos a adotarem ou a manterem
procedimentos inúteis, que não garantem benefícios aos
pacientes e que, por gerarem ainda mais sofrimentos,
violam a dignidade humana.
Segundo Horta, “quando a vida física é considerada o bem
supremo e absoluto, acima da liberdade e da dignidade, o
amor natural pela vida se transforma em idolatria”; “a
medicina promove implicitamente esse culto idólatra da
vida, organizando a fase terminal como uma luta a todo
custo contra a morte”; e, por isso, há “centenas ou talvez
milhares de doentes hoje jogados a um sofrimento sem
perspectiva em hospitais, sobretudo em UTIs e
emergências”, os quais, “não raramente, acham-se
submetidos a uma parafernália tecnológica que não só não
consegue minorar-lhes a dor e o sofrer, como ainda os
prolonga e os acrescenta inutilmente” 3 .
→Além disso, essa obstinação terapêutica é estimulada
pela prática de uma “medicina defensiva”, consistente na
adoção de todos os recursos e procedimentos disponíveis,
ainda que sabidamente inúteis e desnecessários, com o
único objetivo de fazer prova de uma boa atuação
profissional. E, especialmente com relação aos pacientes
terminais, o temor em face da possibilidade da
responsabilização ética, civil e criminal pela morte, com a
consequente perda da licença profissional ou imposição de
reparação de danos e criminalização, tem conduzido os
profissionais de medicina à adoção de tratamentos
desnecessários e até mesmo gravosos para o paciente, mas
hábeis para justificar a sua exculpação.
No Brasil pode ocorrer juridicamente a mesma coisa: o
médico que insistir em manter um tratamento ou qualquer

procedimento inócuo, artificioso, postiço e gravoso para o
doente terminal, acometido de doença incurável, expondo-
o, assim, à dor e ao sofrimento, contrariando a vontade do
paciente ou de seu representante legal, estará praticando a
censurável distanásia e também estará sujeito a responder,
no âmbito da responsabilidade civil e criminal, pelas lesões
corporais (Código Penal, art. 129. Ofender a integridade
corporal ou a saúde de outrem), pelo constrangimento
ilegal (Código Penal, art. 46. Constranger alguém, mediante
violência ou grave ameaça, ou depois de lhe haver reduzido
a capacidade de resistência, a não fazer o que a lei permite,
ou a fazer o que ela não manda), pela tortura e pelo
tratamento cruel que impuser ao paciente. Assim sendo,
ressalta-se que o CFM agiu de forma absolutamente correta
ao editar a Resolução 1.805/06 e o parágrafo único do art.
41 do CEM, regulamentando a prática da ortotanásia e
reprovando a distanásia.
→ Tortura e tratamento desumano ou cruel: Lembremo-
nos de que o inciso III do art. 5º da Constituição Federal
dispõe, expressamente, que “ninguém será submetido a
tortura nem a tratamento desumano ou degradante”. E não
se olvide que o Brasil também ratificou a Convenção contra
a Tortura e outros Tratamentos ou Penas Cruéis, Desumanos
ou Degradantes e, ainda, a Convenção Interamericana para
Prevenir e Punir a Tortura, incorporando esses instrumentos
internacionais de defesa dos direitos humanos ao nosso
sistema jurídico, conferindo-lhes, inclusive, natureza
constitucional. Como se vê, é juridicamente inadmissível
afirmar que o médico tem o dever de manter tais
tratamentos inúteis, que têm a exclusiva finalidade de
prolongar a vida artificialmente, causando ao doente
terminal acometido de enfermidade incurável sofrimentos
físicos e mentais, além de inegável constrangimento.
Claramente, a permanência do suporte vital, com ventilação
assistida, reanimadores e outros procedimentos, só é
justificável e aceitável se tiver sentido curativo, diante da
esperada reversibilidade e da possível transitoriedade da
situação, o que não acontece quando a doença é incurável e
o doente está em fase terminal. Assim, inexoravelmente, se
a manutenção dos mencionados procedimentos e
tratamentos é inútil, e até mesmo fútil e gravosa para o
doente, essa prática, caracterizadora de censurável
obstinação terapêutica, constitui flagrante violação aos
direitos humanos do paciente e pode, até mesmo,
constituir conduta criminosa.
→A dignidade humana: Assim, a dignidade humana há de
ser respeitada como critério constitucional orientador e
corretor de todas as normas jurídicas e condutas. Em
consequência, como lembra Gisele de Carvalho, “a
manutenção de terapias que não oferecem quaisquer
expectativas reais de recuperação para o paciente
(mormente nos casos de pacientes em estado vegetativo
crônico, cuja sobrevivência poderia ser artificialmente
protraída durante meses ou até anos) implica grave
atentado à dignidade da pessoa humana, em tudo
contrário à proibição constitucional de submissão a
tratamentos desumanos ou degradantes”. Como se vê, a
distanásia, que implica exatamente a postergação
injustificável da morte para além de qualquer benefício
(obstinação terapêutica), a priorização indevida da
Emilly Melissa – 6°p. Turma XXXI.
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quantidade de vida, a negligência ao cuidado humano de
quem está morrendo, o investimento inaceitável em
recursos inúteis e a adoção de paradigmas inadequados, não
apenas científicos, mas comerciais prioritariamente, viola os
direitos humanos e a dignidade do doente, é ilícita, é
inaceitável e pode caracterizar conduta criminosa. Ademais,
não se pode deixar de lembrar que a Declaração de Veneza,
de 1983, instrumento internacional que no âmbito dos
direitos humanos trata da enfermidade terminal, dispõe
que “o médico deve evitar empregar qualquer meio
extraordinário que não traga benefício algum para o
paciente”.
→DIREITO À AUTONOMIA E À AUTODETERMINAÇÃO:
Assim, se o paciente tem o direito à autonomia, o direito de
autodeterminação, o direito de tomar decisões, o direito a
informação, o direito de negar consentimento a qualquer
tratamento, o direito de respeito à sua privacidade, o direito
de não interferência, de não ingerência e de não
intromissão, o direito de não ser submetido a tratamento
desumano e cruel e o direito de opção pelo tratamento de
saúde que lhe for reputado mais favorável, além do
constitucional direito de respeito à sua dignidade, é
evidente que o médico não tem o dever de manter, contra
a vontade do paciente, quaisquer tratamentos que, além
de não serem curativos, são inúteis, fúteis, degradantes,
humilhantes, gravosos ou prejudiciais ao interesse pessoal
daquele. Por tudo isso, a prática da distanásia é, jurídica e
eticamente, condenável. Portanto, está correto o Código de
Ética Médica quando, no Capítulo I, ao eleger os princípios
fundamentais da conduta médica, dispõe que “nas situações
clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a
realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos
desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção
todos os cuidados paliativos apropriados” 7. Como se vê, o
CEM, além de acolher e estimular a prática da ortotanásia,
reprova e censura a distanásia.
ORTOTANÁSIA
ORTOTANÁSIA
Significa o não prolongamento do processo de morte de um
paciente com uma doença grave, permitindo que ela
aconteça de forma natural. Normalmente, ela está
associada ao conceito de Cuidados Paliativos.
São feitas adequações de tratamentos e medicações
invasivas que podem estar causando ainda mais sofrimento
ao paciente e seus familiares. Neste caso, o objetivo não é
abreviar nem adiar a morte, mas MANTER A DIGNIDADE da
pessoa que está doente, respeitando seus desejos de fim
de vida.
A Resolução/CFM 1.805/06: o primeiro enfrentamento
ético da conduta médica diante da terminalidade da vida; a
reação no âmbito do Poder Judiciário; a edição do novo
Código de Ética Médica
Dando o primeiro passo no caminhar em busca de uma
solução ética para o enfrentamento da postura médica ante
a “terminalidade da vida”, o Conselho Federal de Medicina
(CFM), em 2006, editou a Resolução CFM nº 1.805,
asseverando, em seu art. 1º, que “é permitido ao médico

limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que
prolonguem a vida do doente, em fase terminal, de
enfermidade grave e incurável, respeitada a vontade da
pessoa ou de seu representante legal”.
Todavia, diante dessa inovadora postura do CFM, surgiu
imediata reação sistêmica, tanto no seio da medicina como
no bojo do mundo jurídico: enganadamente, afirmou-se
que ficaria caracterizado o crime de homicídio se o médico
limitasse ou suspendesse os tratamentos e procedimentos
que estavam prolongando a vida de paciente em estado
terminal de uma doença incurável, causando, assim, a sua
morte.
Em reação à Resolução CFM 1.805/06, o Ministério Público
Federal, em 9 de maio de 2007, promoveu uma ação civil
pública contra o CFM e pediu à Justiça Federal a revogação
da mencionada resolução, alegando que a ortotanásia, bem
como a eutanásia, caracteriza o crime de homicídio e que, ao
regulamentá-la, o CFM extrapassou os limites de sua
atribuição normativa e violou preceitos constitucionais,
especialmente aqueles que cuidam da proteção do
indisponível direito à vida e da exclusiva competência do
Congresso Nacional para legislar em matéria penal. E a
Justiça Federal, acolhendo o pedido de antecipação de tutela
deduzido na referida ação civil pública, suspendeu
liminarmente a vigência da Resolução CFM 1.805/06.
Contudo, depois, ouvido o CFM e encerrado o trâmite
processual, o Ministério Público Federal, autor da ação,
reconheceu o equívoco de sua propositura e requereu que
fosse julgada improcedente a sua pretensão inicial,
admitindo que a ortotanásia não constitui crime de
homicídio e que “o CFM tem competência para editar a
Resolução nº 1.805/06, que não versa sobre direito penal e,
sim, sobre ética médica e consequências disciplinares”.
Finalmente, a Justiça Federal, acolhendo integralmente a
alegação final do Ministério Público, julgou improcedente a
ação proposta e, em consequência, a resolução voltou a
viger com toda a sua força e vigor.
Assim, hoje, é possível afirmar, inclusive com base em
decisão judicial definitiva, que a Resolução CFM 1.805/06,
atualmente em plena vigência, diz respeito à prática da
ortotanásia, nada tem a ver com a eutanásia, constitui um
alerta contra a distanásia, é constitucional, não acarreta
violação a nenhum dispositivo legal, não representa
apologia ao homicídio nem incentiva a prática de qualquer
conduta criminosa ou ilícita e está absolutamente de
acordo com a nossa sistemática jurídico-penal.
Além disso, é preciso lembrar de que, após a edição da
resolução e mesmo durante o trâmite da mencionada ação
civil pública, o CFM, em 2009, no uso de suas atribuições
legais, editou o novo Código de Ética Médica (CEM),
proibindo a prática da “distanásia” e legitimando,
expressamente, a “ortotanásia”. Com efeito, o item XXII de
seu Capítulo I, que trata dos princípios fundamentais da
medicina, dispõe, expressamente, que “nas situações
clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a
realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos
desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção
todos os cuidados paliativos apropriados”. E depois de
Emilly Melissa – 6°p. Turma XXXI.
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proscrever a eutanásia em seu art. 41, o novo CEM afirma,
também de forma expressa, no parágrafo único desse
mesmo dispositivo normativo, que ”nos casos de doença
incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os
cuidados paliativos disponíveis, sem empreender ações
diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando
sempre em consideração a vontade expressa do paciente
ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal”.
Como se vê, atualmente, no âmbito ético da prática da
medicina, está consolidado, às completas, o entendimento
de repúdio à “distanásia” e de total aprovação da
“ortotanásia”, cuja prática há de ser estimulada. Todavia, é
preciso aprofundar ainda mais a análise dessas questões,
enfrentando-as à luz do sistema jurídico-penal brasileiro,
para que os profissionais de medicina, bem como os demais
atores do sistema sanitário, espancadas todas as eventuais
dúvidas, tenham a plena convicção de que as condutas
médicas disciplinadas pelos dispositivos normativos
editados pelo CFM, especificamente no que diz respeito à
“ortotanásia”, não caracterizam a prática de nenhuma
conduta criminosa ou ilícita.
A ortotanásia e os aspectos
jurídico-penais da
Resolução/CFM 1.805/06 e
do Código de Ética Médica
→O CONCEITO ANALÍTICO DE CRIME: Se o objetivo
primacial deste estudo é enfrentar e esclarecer os aspectos
jurídico-penais da Resolução CFM 1.805/06 e dos
dispositivos do CEM/2009 que tratam da “ortotanásia”, bem
como da “distanásia”, é preciso lembrar a definição analítica
de crime: “fato típico, antijurídico e culpável”. Assim, para
ser considerada criminosa, a conduta humana deve ser
típica, antijurídica e culpável.
→A tipicidade Antes de qualquer coisa, para ser considerada
criminosa a conduta humana deve estar descrita em lei
como “crime”. E a norma penal que descreve a conduta
criminosa é chamada de “tipo”. É por isso que uma conduta
humana que se enquadra em uma “norma penal proibitiva”
é considerada “típica”. Aliás, a exigência da previsão das
condutas criminosas em lei decorre do princípio da “reserva
legal”, insculpido no art. 5º, inciso XXXIX da Constituição
Federal, que proclama que “não há crime sem lei anterior
que o defina”. Portanto, somente podem ser consideradas
como criminosas as condutas “típicas”. Em consequência, as
condutas humanas que não se enquadram em nenhum
“tipo penal” não podem ser consideradas criminosas, ainda
que sejam ilícitas sob a ótica do sistema de normas civis,
comerciais, administrativas ou mesmo éticas. Como se vê,
há inúmeras condutas que podem caracterizar ilícitos
administrativos, éticos, comerciais e civis, mas que nem por
isso constituem condutas criminosas, exatamente por falta
de “tipicidade”, ou seja, por falta de previsão na legislação
penal. Por exemplo, “receitar de forma ilegível” é uma
conduta profissional que viola um dever ético e pode gerar
consequências no âmbito disciplinar para os médicos, mas
não é crime, pois não existe um “tipo penal” que traga a
previsão dessa conduta. Em paralelo, revelar sigilo
profissional, além de ser comportamento que viola um dever

ético 8 , também é conduta definida como crime no art. 154
do Código Penal. “Coletar moluscos”, “sonegar impostos”,
“efetuar operação de câmbio não autorizada”, “maltratar
plantas ornamentais”, “estuprar”, “não comunicar aos
órgãos competentes a realização de uma vasectomia”,
“realizar uma laqueadura em desacordo com os requisitos
legais”, “omitir socorro a uma pessoa ferida” são exemplos
de condutas definidas como “crime” na legislação penal.
→A antijuridicidade ou ilicitude Para que haja crime, não
basta que o fato seja “típico”. É necessário que a conduta
seja “antijurídica” ou ilícita também. “Furtar” é uma
conduta típica, mas não é criminoso o “furto famélico”, ou
seja, aquele praticado para saciar a fome. O homicídio está
definido como crime no Código Penal, mas, se alguém matar
uma pessoa em legítima defesa, não haverá um crime, nos
termos do art. 23 do Código Penal, que assim dispõe: “Não
há crime quando o agente pratica o fato: II. em legítima
defesa”. Realizar um procedimento médico sem o
consentimento do paciente constitui “constrangimento
ilegal”, tipificado no art. 146 do Código Penal, mas, se o
médico proceder de tal forma para evitar a morte do doente,
diante do iminente perigo de vida, não praticará uma
conduta antijurídica, ou seja, não haverá crime, nos termos
do inciso I do parágrafo 3º do mencionado dispositivo penal.
Portanto, para ser criminosa, a conduta deve ser “típica e
antijurídica”.
→A culpabilidade Para ser considerada criminosa, além de
típica e antijurídica, a conduta também deve ainda ser
culpável, ou seja, censurável ou reprovável. Se o agente
praticar qualquer “fato típico e antijurídico” sob “coação
moral irresistível”, por exemplo, não haverá possibilidade de
reprovação penal de sua conduta no âmbito penal, ou seja,
não haverá “culpabilidade”, como dispõe o art. 22 do Código
Penal. E para que haja “culpabilidade” é imprescindível a
presença de três requisitos fundamentais: imputabilidade,
exigibilidade de conduta diversa e potencial consciência da
ilicitude da conduta.
A ortotanásia, conduta prevista na Resolução/CFM
1.805/06 e no art. 41, parágrafo único do Código de Ética
Médica – a ausência de tipicidade no âmbito penal
Eis, então, o problema a ser enfrentado: como o Código
Penal define o homicídio como crime (art. 121. Matar
alguém. Pena – reclusão de 6 a 20 anos) 9 , se o médico
limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que
estavam prolongando a vida de um doente em estado
terminal de uma doença incurável responderá por homicídio
diante da superveniente morte do paciente? Ou seja, se
praticar a conduta prevista no art. 1º da Resolução/CFM
1.805/06, bem como no parágrafo único do art. 41 do CEM,
praticará uma conduta “típica” de homicídio? Por fim, a
“ortotanásia”, que é exatamente a conduta descrita nos
referidos dispositivos normativos, enquadra-se no tipo de
homicídio descrito no art. 121 do Código Penal? Trata-se de
conduta “típica” sob o aspecto penal? Trata-se de um crime
de homicídio?
Crimes comissivos e crimes omissivos
Emilly Melissa – 6°p. Turma XXXI.
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Os crimes são classificados, com relação à conduta descrita
no tipo, em “comissivos” e “omissivos”.
Os “omissivos” são aqueles crimes cujo “tipo penal”
respectivo descreve uma “omissão”, ou seja, um “não fazer
algo que deveria ser feito”. O art. 135 do Código Penal, que
tipifica a “omissão de socorro”, por exemplo, é um crime
“omissivo” porque descreve um não fazer algo que deveria
ser feito, ou seja, descreve uma omissão: “Deixar de prestar
assistência, quando possível fazê-lo, sem risco pessoal, a
criança abandonada ou extraviada, ou a pessoa 166
Conselho Federal de Medicina inválida ou ferida, ao
desamparo ou em grave e iminente perigo; (...)”. Trata-se,
pois, de um “crime omissivo”. O art. 269 do Código Penal
também é “omissivo”, pois também descreve, no plano
abstrato, uma omissão: “Deixar o médico de denunciar à
autoridade pública doença cuja notificação é compulsória”.
Em consequência, esses crimes, como todos os demais
“omissivos”, somente podem ser praticados, materialmente,
por uma conduta de “omissão”.
Já os “crimes comissivos”, diferentemente, são aqueles
cujos tipos respectivos descrevem uma ação, ou seja, um
“fazer”. O tipo do “furto”, previsto no art. 155 do Código
Penal, por exemplo, é “comissivo”, pois descreve uma ação:
“subtrair, para si ou para outrem, coisa alheia móvel”. Os
tipos do “estupro” (Código Penal, art. 213. Constranger
alguém, mediante violência ou grave ameaça, a ter
conjunção carnal ou a praticar ou permitir que com ele se
pratique outro ato libidinoso) 9 e do “roubo” (Código Penal,
art. 157. Subtrair coisa alheia móvel, para si ou para outrem,
mediante violência ou grave ameaça a pessoa, ou depois de
havê-la, por qualquer meio, reduzido à impossibilidade de
resistência) 9 também são “comissivos”, pois descrevem
condutas de ação. Logo, para que haja tipicidade comissiva,
para que a conduta humana possa enquadrar-se em um tipo
comissivo, de acordo com o princípio da reserva legal, o
agente deve “fazer algo” que acarrete o resultado previsto.
Em consequência, como o homicídio descreve uma ação
(“matar alguém”), sendo, portanto, “comissivo”, somente é
possível praticá-lo mediante a realização de uma “ação”. Isso
é imprescindível. Assim, em princípio, não se pode realizar
um homicídio praticando-se uma “omissão”. A conduta
humana de omissão não se enquadra no tipo comissivo do
homicídio. A princípio, pois, “deixar morrer” (conduta
omissiva) não é o mesmo que matar (conduta de ação) e
não tipifica o homicídio (“matar alguém). Ou seja,
ortotanásia não está tipificada pelo Código Penal.
Na ortotanásia, o seu autor não pratica nenhuma conduta
de ação, não mata o doente, mas apenas o deixa morrer,
praticando, portanto, uma conduta de omissão, não de
ação, ao contrário do que ocorre nas duas hipóteses acima
mencionadas (“eutanásia” e “auxílio ao suicídio”). Na
eutanásia, pratica-se uma ação: mata-se alguém; mas na
ortotanásia pratica-se uma omissão: deixa-se alguém
morrer.
Crimes comissivos
praticados por omissão:

quando deixar morrer é
matar
O problema a ser enfrentado, agora, é: se o homicídio é um
“crime comissivo”, e se esse crime somente pode ser
praticado por ação, seria possível praticá-lo por omissão? Em
princípio, não. Mas, excepcionalmente, sim.
É possível, sim, cometer um homicídio, ou seja, “matar
alguém”, praticando-se uma omissão, mas apenas quando
presente a hipótese do parágrafo 2º do art. 13 do Código
Penal, que dispõe o seguinte: “a omissão é penalmente
relevante quando o omitente devia e podia agir para evitar
o resultado”. Assim, se o médico, querendo que o doente
morra, deixa de ministrar-lhe um medicamento que seria
hábil para salvar a sua vida, responderá pela morte desse
paciente, como homicida. Trata-se da hipótese jurídica que
os penalistas chamam de “crime omissivo impróprio ou
impuro” ou de “crime comissivo por omissão”, ou seja, de
um crime que é comissivo por definição legal, mas que, no
mundo real, é praticado por omissão, não por ação.
Portanto, excepcionalmente, é possível praticar um
homicídio por omissão. Mas, para que uma omissão possa
ser considerada penalmente relevante, para que um crime
comissivo possa ser praticado por omissão e, assim, para que
um homicídio (comissivo) possa ser praticado por omissão, é
imprescindível que os requisitos do mencionado dispositivo
penal estejam caracterizados: a) possibilidade de agir para
evitar o resultado; e b) dever de impedir o resultado 11. Para
praticar um homicídio por omissão o médico precisa ter a
possibilidade de evitar a morte do paciente e, também, o
dever jurídico de agir para evitá-la. Exige-se, pois,
possibilidade e dever de evitar o resultado morte.
Se um doente apresenta uma enfermidade possivelmente
reversível e transitória, ou seja, se há possibilidade de cura,
o médico tem o dever de agir para evitar a sua morte. Logo,
nesse caso, diante de uma situação de esperada
reversibilidade e possível transitoriedade, o médico
praticará um homicídio por omissão se não agir para evitar a
morte do paciente. Nesse caso, o “deixar morrer” tipificará
um homicídio.
O médico, nessa situação, praticará um crime de homicídio
por omissão, pois podia e devia agir para evitar o resultado
e não agiu para evitá-lo. Em tal circunstância, caso deixe o
doente morrer por piedade, em face de seu sofrimento,
poderá até mesmo ficar caracterizada uma “eutanásia
passiva”, o que não evitará a sua condenação, mas
possibilitará diminuição de pena, de acordo com o disposto
no art. 121, parágrafo 1º do Código Penal.
É assim que se pode diferenciar a “eutanásia ativa” da
“eutanásia passiva”: na “eutanásia ativa” o agente mata
outrem por piedade (pratica uma conduta de ação); na
“eutanásia passiva” o agente, omitente, deixa alguém
morrer por piedade (trata-se de omissão relevante; o agente
tem possibilidade e dever de evitar a morte, mas nada faz
para evitá-la). Todavia, apesar da apontada diferença, a
“eutanásia ativa” e a “eutanásia passiva” assemelham-se em
razão dos seguintes aspectos: nos dois casos haverá crime de
homicídio (homicídio por ação e homicídio por omissão); nos
Emilly Melissa – 6°p. Turma XXXI.
6
dois casos poderá ficar caracterizado o “homicídio
privilegiado”, nos termos do art. 121, parágrafo 1º do Código
Penal; e nos dois casos o criminoso, sendo condenado,
poderá ser beneficiado por uma diminuição de pena.
À “ortotanásia”, que não tipifica o homicídio, nem por ação
nem por omissão. Decididamente, a “ortotanásia” é um
“deixar morrer” atípico, ou seja, não criminoso, que não se
confunde com a “eutanásia ativa” nem com a “eutanásia
passiva”.
A ortotanásia: quando deixar morrer não é homicídio e
nem crime, ante a impossibilidade de evitar o resultado
morte de doente terminal e incurável
Como anteriormente consignado, de acordo com os
conceitos do sistema penal, para que o omitente tenha a
sua conduta enquadrada em um crime comissivo, como é o
caso do homicídio, é imprescindível que tenha, antes de
qualquer outra coisa, “a possibilidade material de evitar o
resultado”. Logo, se o médico limitou ou suspendeu
determinado procedimento ou tratamento que estava
sendo ministrado a um doente, ele somente será
considerado o causador da morte desse doente se aqueles
tratamentos ou medicamentos tivessem potencial para
evitar a morte, ou seja, se houvesse a possibilidade
material de se evitar a morte do doente.
Assim, se o médico não tem essa possibilidade, a sua
conduta de suspender ou limitar determinados
procedimentos destinados apenas para prolongar a vida não
pode ser enquadrada no tipo do homicídio. Se não há
esperada reversibilidade nem possível transitoriedade com
relação à doença, não há como falar na possibilidade de se
evitar o resultado morte. Portanto, obviamente, não haverá
tipicidade possível. Não é possível, juridicamente, admitir a
caracterização do crime comissivo por omissão nessa
hipótese.
E é exatamente esta a hipótese prevista na Resolução CFM
1.805/06 e no parágrafo único do art. 41 do CEM: o doente
é terminal e a enfermidade é incurável; a morte é
materialmente inevitável; não há esperada reversibilidade
e não existe possível transitoriedade; logo, nessa situação
restrita e específica, se o médico limita ou suspende
procedimentos e tratamentos destinados exclusivamente a
prolongar a vida desse doente, não está praticando uma
ação dirigida a causar a sua morte e não está praticando a
“eutanásia”, nem a “eutanásia ativa” nem a “eutanásia
passiva”, mas, apenas e tão somente, uma omissão de
assistência inútil. E essa omissão não é relevante para o
direito penal, diante da irreversibilidade da doença e da
inevitabilidade da morte. Essa é a situação que caracteriza
nitidamente a “ortotanásia”, que não tipifica o crime de
homicídio e que não é, portanto, criminosa.
Indubitavelmente, se a doença era incurável e o doente
estava em estado terminal, o médico omitente, sob o
aspecto jurídico-penal, não causou a morte do paciente ao
interromper, total ou parcialmente, os procedimentos
destinados a prolongar a vida artificialmente. Nessa
hipótese, pois, não é possível dizer, juridicamente, que o
médico “matou” o doente, mas, sim, que ele “deixou o

paciente morrer”. E o “deixar morrer”, que é uma conduta
de omissão, não é passível de tipificação no art. 121 do
Código Penal nesse caso, pois não é possível curar uma
doença incurável e é impossível evitar uma morte inevitável.
Aliás, sobre a inevitabilidade do resultado, Bitencourt
assevera que “se a realização da conduta não tivesse
impedido a ocorrência do resultado, que, a despeito da ação
do agente, ainda assim se verificasse, deve-se concluir que a
omissão não deu causa a tal resultado. E a ausência dessa
relação de causalidade, ou melhor, no caso, relação de não
impedimento, impede que se atribua o resultado ao
omitente, sob pena de consagrar-se uma odiosa
responsabilidade objetiva”.
Decididamente, portanto, na ortotanásia, que é exatamente
a situação regulada pela Resolução CFM 1.805/06 e
autorizada pelo parágrafo único do art. 41 do CEM, há uma
situação de irreversibilidade e de não transitoriedade e,
obviamente, a impossibilidade de cura, o que afasta
totalmente a tipificação do homicídio por omissão. É por isso
que se pode afirmar, com absoluta certeza jurídica, que o
“deixar morrer”, no caso da ortotanásia, não é crime, mas
sim uma conduta ética, lícita e jurídica.
A omissão de socorro E não se diga, porque totalmente
injurídico, que o médico estaria praticando um crime de
omissão de socorro ao interromper ou limitar os
tratamentos na situação referida na Resolução 1.805/06 e
no parágrafo único do art. 41 do CEM. É que o art. 135 do
Código Penal, em sua dimensão típica, cuida exclusivamente
de coibir apenas a omissão de socorro às pessoas inválidas
ou feridas, ao desamparo ou em grave e iminente perigo, o
que, obviamente, não se aplica à situação do doente
terminal acometido de doença incurável, que não pode ser
sujeito passivo desse delito. Ademais, como anteriormente
ficou esclarecido, não se pode falar em omissão de socorro
quando o médico deixa de praticar condutas inúteis e até
mesmo fúteis e prejudiciais ao paciente terminal,
contrariando a sua vontade. Assim, a omissão de socorro
somente ficará caracterizada se não forem adotados os
necessários tratamentos paliativos (terapia de alívio).
EUTANÁSIA
EUTANÁSIA
Consiste na abreviação da morte de pacientes que estejam
com doenças em estágio terminal e incurável, promovendo
a diminuição do sofrimento.
A possibilidade da Eutanásia é levada em consideração
quando não há mais tratamentos possíveis para melhorar o
quadro clínico do paciente.
EUTANÁSIA VOLUNTÁRIA: após
consentimento, medicamentos ou procedimentos são
administrados para levar a morte do paciente.
Legalizada na Holanda, Bélgica, Luxemburgo, Colômbia e
Espanha.
EUTANÁSIA INVOLUNTÁRIA: administração de
medicamentos ou procedimentos que levam o paciente a
morte. NÃO HÁ CONSENTIMENTO E ESSA PRÁTICA É ILEGAL
NO MUNDO TODO.
Emilly Melissa – 6°p. Turma XXXI.
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Se um doente apresenta uma enfermidade possivelmente
reversível e transitória, ou seja, se há possibilidade de cura,
o médico tem o dever de agir para evitar a sua morte. Logo,
nesse caso, diante de uma situação de esperada
reversibilidade e possível transitoriedade, o médico
praticará um homicídio por omissão se não agir para evitar a
morte do paciente. Nesse caso, o “deixar morrer” tipificará
um homicídio. O médico, nessa situação, praticará um crime
de homicídio por omissão, pois podia e devia agir para evitar
o resultado e não agiu para evitá-lo. Em tal circunstância,
caso deixe o doente morrer por piedade, em face de seu
sofrimento, poderá até mesmo ficar caracterizada uma
“EUTANÁSIA PASSIVA” (homicídio por omissão), o que não
evitará a sua condenação, mas possibilitará diminuição de
pena, de acordo com o disposto no art. 121, parágrafo 1º do
Código Penal.
É assim que se pode diferenciar a “EUTANÁSIA ATIVA” da
“eutanásia passiva”: na “eutanásia ativa” o agente mata
outrem por piedade (pratica uma conduta de ação); na
“eutanásia passiva” o agente, omitente, deixa alguém
morrer por piedade (trata-se de omissão relevante; o
agente tem possibilidade e dever de evitar a morte (É
REVERSÍVEL), mas nada faz para evitá-la). Todavia, apesar
da apontada diferença, a “eutanásia ativa” e a “eutanásia
passiva” assemelham-se em razão dos seguintes aspectos:
nos dois casos haverá crime de homicídio (homicídio por
ação e homicídio por omissão); nos dois casos poderá ficar
caracterizado o “homicídio privilegiado”, nos termos do art.
121, parágrafo 1º do Código Penal; e nos dois casos o
criminoso, sendo condenado, poderá ser beneficiado por
uma diminuição de pena.
Nos casos de “eutanásia”, a conduta do agente subsume-se
com exação ao tipo “comissivo” do homicídio. É que, no
procedimento eutanásico, o agente pratica uma conduta de
“ação”, pois a morte é causada mediante uma ação, como,
por exemplo, no caso da aplicação de uma injeção letal.
Lembre-se, aliás, de que a palavra eutanásia deriva do grego
e significa “boa morte”, “morte tranquila, sem dor nem
sofrimento” (eu corresponde a “bem” e thanasía, a morte).
Pratica-se, pois, a “eutanásia” quando se realiza uma
conduta de ação, por compaixão, para dar uma “boa
morte” a alguém que sofre em razão de uma enfermidade
incurável. Pratica-se a “eutanásia” quando, por
misericórdia ou piedade, o agente realiza uma “ação”
causadora da morte.
Indubitavelmente, portanto, quem pratica a eutanásia
“mata alguém”, ou seja, realiza uma conduta de ação que
se tipifica no art. 121 do Código Penal. O fato é típico. Trata-
se de homicídio. E, de acordo com o caput do art. 41 do
CEM, a “eutanásia”, exatamente por ser um homicídio sob
o aspecto jurídico-penal, também é condenável no âmbito
ético da medicina.
No Brasil, contudo, a “eutanásia” não está legalizada e
continua sendo uma conduta que se enquadra no tipo do
homicídio. É uma conduta típica e antijurídica, embora
possa o autor dessa conduta criminosa, quando
condenado, ser beneficiado por uma “redução de pena”.
Trata-se de um “homicídio privilegiado”. Como dispõe o

parágrafo único do art. 121 do Código Penal, a pena do
homicídio pode ser diminuída de um sexto a um terço se o
agente comete o crime “impelido por relevante valor social
ou moral”. Assim, nos casos de “eutanásia”, no Brasil, pode
ocorrer uma diminuição de censura ou de reprovação, mas
haverá crime.
Na realidade, o que importa dizer é que a “eutanásia”, que é
uma conduta homicida, não se subsume a hipótese prevista
na Resolução CFM 1.805/06, nem na situação prevista no
parágrafo único do art. 41 do CEM, as quais se referem,
nitidamente, a uma conduta médica de “omissão”, não de
“ação”: ao suspender ou limitar o tratamento ou os
procedimentos adotados, o médico pratica uma “omissão”,
ou seja, deixa de agir, deixa de prestar a assistência que até
então estava sendo prestada ou que poderia ser iniciada.
SUICÍDIO ASSISTIDO
Para abreviar a morte, o próprio paciente se auto
administra uma dose letal de um fármaco, prescrita por um
médico
Legalizado na Suíça, Canadá e em dez estados dos Estados
Unidos.
→Auxílio ao suicídio: Estariam, então, esses dispositivos
normativos fazendo menção à conduta prevista no art. 122
do Código Penal, que prevê a hipótese típica de “auxílio ao
suicídio”? Também não. É que esse tipo penal, também
“comissivo”, é igualmente praticado por ação: “Induzir ou
instigar alguém a suicidar-se ou prestar-lhe auxílio para que
o faça”.
Como se vê, no “auxílio ao suicídio” quem causa a ocisão é
a própria pessoa, que se mata com o auxílio indireto de
terceiros. Assim, se o médico fornece uma substância letal
ao doente, que a ingere ou a injeta no próprio corpo,
morrendo em decorrência dessa prática (suicídio), a
conduta do médico, comissiva, será enquadrada no tipo do
art. 122 do Código Penal (auxílio ao suicídio).
Entretanto, à evidência, essa hipótese também não se
amolda à situação normativa prevista na Resolução/CFM
1.85/06 e no parágrafo único do art. 41 do CEM, que não
cuidam da “eutanásia” nem do “auxílio ao suicídio”. Aliás,
vale lembrar que o direito alemão, como o brasileiro, pune a
eutanásia com pena reduzida em relação ao homicídio
simples, mas, ao contrário do direito brasileiro, não pune o
“auxílio ao suicídio”. Assim, se o médico alemão entrega a
injeção letal ao paciente, possibilitando que ele a aplique em
si próprio, cometendo o suicídio, a conduta do médico será
considerada atípica, ou seja, não haverá crime.
MISTANÁSIA
MISTANÁSIA
É a morte miserável, por omissão, negligência ou
incompetência (ou insuficiência) de atendimentos de saúde.
Considera-se Mistanásia uma morte indevida, precoce e
evitável, associada a um erro médico – que pode fazer com
que o profissional de saúde venha a enfrentar processos e a
perda de seu CRM.
Um exemplo disso é a situação de morte de moradores de
Emilly Melissa – 6°p. Turma XXXI.
8
rua que não recebem assistência médica ou o mínimo de
dignidade para viver.
A MORTE INDIGNA: MISTANÁSIA: A mistanásia (do grego:
mis, miserável; e thanatos, morte) refere-se a morte infeliz,
prematura, abandonada, fora e/ou antes do seu tempo. A
palavra dá significado à morte de milhares de pessoas sem
nenhuma assistência, deixadas à própria sorte, em lixões,
embaixo de viadutos, pontes, ruas e, principalmente, nos
hospitais com corredores lotados, com pacientes
moribundos e abandonados pelo Estado e por todos.
O termo foi cunhado por Martin (1998, p. 174) para destacar
a impropriedade do uso corrente da expressão eutanásia
social. Para o autor, a eutanásia, tanto em sua origem
etimológica como em sua intenção, pretende ser um ato de
misericórdia, quer propiciar ao doente que está sofrendo
uma morte boa, suave e indolor. As situações a que se
referem os termos eutanásia social e mistanásia, porém,
não têm nada de boas, suaves, nem indolores.
Na categoria de mistanásia, percebe-se três situações
distintas: primeiro, a grande quantidade de doentes e
deficientes que, por motivos políticos, sociais e
econômicos, não chegam a ser pacientes, pois não
conseguem ingressar efetivamente no sistema de
atendimento médico; segundo, os doentes que conseguem
ser pacientes para, em seguida, se tornarem vítimas de erro
médico e; terceiro, os pacientes que acabam sendo vítimas
de má-prática por motivos econômicos, científicos ou
sociopolíticos. A mistanásia é uma categoria que nos
permite levar a sério o fenômeno da maldade humana.
Um dos grandes contrapontos entre a mistanásia e a
eutanásia é o resultado. Na eutanásia a morte ocorre antes
do seu tempo natural, porém sem dor e sofrimento. Na
mistanásia também ocorre a antecipação da morte, porém
há muito sofrimento por parte do moribundo.
De mesma forma, a mistanásia não se confunde com a
ortotanásia, pois não respeita o processo natural do final
da vida. Consiste em uma das piores modalidades do
processo que envolve a morte. Na mistanásia, tal como
vista frequentemente no Brasil, não há tratamento
humanitário algum e tampouco acontece por obstinação
terapêutica nos eventualmente luxuosos hospitais, como é
o caso da distanásia. Ocorre por abandono, descaso e
desamparo.
Vieira23 , em um excelente trabalho, classifica a mistanásia
em duas espécies, sendo ativa e passiva:
Para o autor, a MISTANÁSIA ATIVA é fenômeno proposital
de “reificação” (valoriza mais as coisas que as pessoas ou
relações pessoais – conceito do marxismo) e “nadificação”
do homem. Neste caso, o indivíduo é submetido a
experiências, como se fosse uma cobaia, ou a extermínio.
Exemplos deste fenômeno foram a política de purificação
racial dos nazistas, o genocídio cambojano provocado pelo
Khmer Vermelho, a retirada arbitrária de órgão de adultos e
crianças carentes para atender o mercado negro de
transplantes.

Já a MISTANÁSIA PASSIVA OU OMISSIVA, é o processo de
nadificação da pessoa, por meio da antecipação da morte
ou o prolongamento de dor ou sofrimento desnecessário,
devido à falta de acesso aos serviços de saúde ou
decorrentes de erro médico. Seria, portanto, a
inacessibilidade do indivíduo ao tratamento necessário à
preservação de sua saúde (condição quantitativa ou
ontológica), ou acessibilidade precária, carente de condições
adequadas para o correto tratamento (condição qualitativa
ou axiológica).
Os agentes passivos deste processo são as pessoas
deficientes ou doentes em condição de carência, de
exclusão econômica, política ou social, que estão
impossibilitados de ingressar no sistema de atendimento
médico público ou privado, ou, os doentes e pessoas
debilitadas que ingressam no sistema público de
atendimento, mas são vítimas da já referida negligência,
imprudência ou imperícia.
Martin (1998, p. 176-179) detalha as espécies de mistanásia
por erro médico. A mistanásia negligente seria o fenômeno
resultante da omissão de socorro, ou seja, o agente médico
se recusa a atender emergencialmente o paciente ou o
pretere em função de outro mais “viável”. A mistanásia por
imprudência é a consequência de julgamento subjetivo do
médico que não aplica determinado tratamento paliativo
em pacientes em condições gravíssimas, idosos ou
pacientes terminais, por considerar um equívoco (tempo
perdido). A mistanásia por imperícia é a consequência da
inaptidão técnica dos agentes médicos ou hospitalares, que
não se atualizam, nem se aprimoram devido às próprias
condições materiais da instituição médica e/ou
remuneratórias.
De acordo com Goldim (2009)25, a mistanásia como fruto
da maldade humana refere-se aos atos que mesmo não
sendo premeditados poderiam ser evitados, mas não o
foram. A maldade, assim, não estaria necessariamente
ligada ao planejamento do mal, mas, à falta de planejamento
do bem. (ALMEIDA, 2000, p. 165)
Desta forma, a mistanásia ultrapassa o contexto médico
hospitalar fazendo refletir sobre uma morte provocada de
forma lenta e sutil, pelo descaso do sistema e da estrutura
e de razões subjacentes, que passam pelo simplorismo
ético, pela incompreensão, pela falta de vontade política de
resolver questões polêmicas e difíceis.
A ausência ou a precariedade de serviços de atendimento
médico, em muitos lugares, garante que pessoas com
deficiências físicas ou mentais, ou com doenças que
poderiam ser tratadas, morram antes da hora, padecendo,
enquanto vivem, dores e sofrimentos, a princípio, evitáveis.
(ALMEIDA, 2000, p. 165)
O direito ao acesso à saúde pública é uma das premissas
básicas no exercício da cidadania, constituído em um dos
direitos fundamentais, com posição de destaque dentro da
Constituição Federal de 1988. A promoção e o cuidado com
o atual bem-estar estão diretamente relacionados com a
dignidade da pessoa humana, inscrita na Constituição como
um dos Princípios Fundamentais da República (art. 1º, III).
Emilly Melissa – 6°p. Turma XXXI.
9
Os direitos de seguridade social são elencados na
Constituição Federal do Brasil, de 1998, especialmente nos
artigos 194, 196 e 203. A legislação infraconstitucional segue
a mesma linha. A Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990,
que dispõe sobre as ações e serviços de saúde no território
nacional, onde determina:
Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano,
devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao
seu pleno exercício.
§ 1º O dever do Estado de garantir a saúde consiste na
formulação e execução de políticas econômicas e sociais
que visem à redução de riscos de doenças e de outros
agravos e no estabelecimento de condições que assegurem
acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a
sua promoção, proteção e recuperação.
O espírito das leis, no entanto, não se traduz na realidade
social. A mistanásia continua sendo uma realidade
frequente nas mais variadas cidades do Brasil. Não há
estruturas hospitalares, nem tampouco recursos suficientes
destinados à área da saúde. Em consequência, milhares de
pessoas morrem diante da omissão de socorro estatal, pela
negligência e precariedade dos serviços públicos oferecidos.
Em acréscimo, na sociedade brasileira, marcada pela
desigualdade social, não é somente nos hospitais públicos
que o pobre idoso ou não, sofre com a mistanásia; ela
deriva também de moradias precárias, falta de água limpa,
alimentação diária, entre outros fatores que, além de
serem indignos, provocam doenças que acabam ficando
sem tratamento e atingem parcela significativa da
população.
A mistanásia é, portanto, uma nova denominação para um
problema tão antigo como a própria formação da sociedade.
Reflete a exclusão social sob um aspecto institucionalizado e
específico, resistente à distributividade e equidade do
Estado de Garantia, relacionado às relações médico-
hospitalares. A exclusão social, por sua vez, é um fenômeno
expropriador, excludente, alienador da própria condição
humana. O homem excluído não mais apresenta importância
econômica, viabilidade, no mundo da produção e consumo.
O ser, desconstituído de humanidade, ao se tornar inviável,
deixa de existir para a sociedade de consumo de massa.
Torna-se invisível, descartável. O indivíduo vive, mas não
existe. A mistanásia é a de demonstração definitiva da
exclusão coletiva e institucionalizada.
DIRETIVAS ANTECIPADA S DE VONTADE
Resolução CFM n° 1.995/2012
Dispõe sobre as diretivas antecipadas de vontade dos
pacientes.
Art. 1º Definir diretivas antecipadas de vontade como o
conjunto de desejos, prévia e expressamente manifestados
pelo paciente, sobre cuidados e tratamentos que quer, ou
não, receber no momento em que estiver incapacitado de
expressar, livre e autonomamente, sua vontade.

Art. 2º Nas decisões sobre cuidados e tratamentos de
pacientes que se encontram incapazes de comunicar-se, ou
de expressar de maneira livre e independente suas
vontades, o médico levará em consideração suas diretivas
antecipadas de vontade. § 1º Caso o paciente tenha
designado um representante para tal fim, suas informações
serão levadas em consideração pelo médico. § 2º O médico
deixará de levar em consideração as diretivas antecipadas de
vontade do paciente ou representante que, em sua análise,
estiverem em desacordo com os preceitos ditados pelo
Código de Ética Médica. § 3º As diretivas antecipadas do
paciente prevalecerão sobre qualquer outro parecer não
médico, inclusive sobre os desejos dos familiares. § 4º O
médico registrará, no prontuário, as diretivas antecipadas
de vontade que lhes foram diretamente comunicadas pelo
paciente. § 5º Não sendo conhecidas as diretivas
antecipadas de vontade do paciente, nem havendo
representante designado, familiares disponíveis ou falta de
consenso entre estes, o médico recorrerá ao Comitê de
Bioética da instituição, caso exista, ou, na falta deste, à
Comissão de Ética Médica do hospital ou ao Conselho
Regional e Federal de Medicina para fundamentar sua
decisão sobre conflitos éticos, quando entender esta medida
necessária e conveniente.
Mais recentemente, em 2012, o Conselho Federal de
Medicina (CFM), por meio da Resolução CFM 1.995/2012,
legitima a postura médica sobre as diretivas antecipadas de
vontade dos pacientes. Além de sua atualidade e inovação
frente aos novos desafios técnico-científicos, garante, no
que tange às decisões sobre cuidados e tratamentos, a
consideração da vontade prévia e expressamente
manifestada pelo paciente, desde que em consonância com
os preceitos ditados pelo Código de Ética Médica devendo
essa vontade prevalecer sobre qualquer outro parecer não
médico, inclusive sobre os desejos dos familiares.
As Diretivas Antecipadas da Vontade (DAV) são entendidas
como o conjunto de desejos manifestados previamente
pelo paciente sobre cuidados e tratamentos que deseja ou
não receber quando estiver incapacitado de expressar, livre
e autonomamente, sua vontade. As DAV reconhecem o
direito do paciente de recusar tratamentos fúteis, também
conhecidos como extraordinários, ou seja, aqueles
tratamentos que visam apenas a prolongar sua vida
biológica, sem garantir sua qualidade.
No Brasil ainda não há legislação específica para as DAV, e
desde a Resolução 1.995/2012 do CFM, as discussões
ocorrem informalmente de forma discreta entre grupos de
profissionais.
Sendo as DAV um instrumento do paciente, e que envolve
decisões dos profissionais médicos e do procurador
nomeado, é fundamental que seja esclarecido a diferença
entre o modelo de pura autonomia e o julgamento
substituto. Enquanto o primeiro se aplica, de forma
exclusiva, a pacientes que já foram autônomos e
expressaram uma decisão autônoma ou de preferência
relevante, o segundo busca desvendar quais seriam os
desejos do paciente se este pudesse expressar sua vontade,
situação na qual o procurador age como se fosse o
paciente. Entendidas essas definições, as DAV que contêm
Emilly Melissa – 6°p. Turma XXXI.
10
as diretrizes do paciente e a nomeação de um procurador
abrangem ambos os modelos.
Há três estados clínicos em que a tomada de decisão sobre
o fim da vida é citada em entrevistas sobre DAV: doença
terminal, estado vegetativo persistente e demências
avançadas.
Contudo, ainda persiste o conflito entre valores culturais e
individuais, e critérios técnicos. Por outro lado, o
profissional médico receia em cumprir o desejo do paciente
e sofrer com as consequências da judicialização da
medicina. Justifica-se um direcionamento e definição, tanto
do CFM e do Poder Legislativo que forneça respaldo legal
para que os profissionais de saúde reformulem seus
conceitos a respeito das DAV, pois a recusa do paciente em
ser hidratado e alimentado por sondas torna-se inválido se
os profissionais não respeitarem seu desejo.
Como podemos observar, em meio aos conflitos e discussões
já citados, situam-se as DAV do paciente, que se trata de um
instrumento redigido antecipadamente para ser aplicado
no término da vida do autor, momento esse que gera
tantas controvérsias éticas, jurídicas e religiosas.
As DAV são temas recentes no cenário do cuidado ao
paciente, que visam atender e respeitar a autonomia do
paciente ou de seus familiares. Contudo, também
produzem discussões e conflitos entre os profissionais de
saúde pois modificam as rotinas empregadas no cuidado ao
paciente(20).
A Constituição Federal de 1988 garante direitos ao cidadão,
e entre eles está o princípio da dignidade humana, que pode
ser entendida como uma satisfação subjetiva e pessoal.
Assim sendo, conceder o pedido consciente de morte a um
paciente terminal não seria contrário ao artigo 5o da
Constituição Federal. Entretanto, alguns autores não o
entendem dessa forma, pois o homem corre todos os riscos
e sofre todas as consequências em conviver com uma
sociedade dinâmica e cada dia mais sem preconceitos(16).
Legalmente, o médico não está vinculado à Resolução CFM
1.995/2012, de forma ética relacionado ao TV, não estando
obrigado a acatá-los, pois há liberdade assegurada pela
Constituição Federal, que em seu artigo 5°, parágrafo II,
relata que ninguém será obrigado a fazer ou deixar de fazer
nada, senão em virtude de lei. Não há proibição legal, e o
médico pode, juridicamente, não acatar as DAV do
paciente(13). A insegurança do paciente e do profissional
da Saúde no uso e aceite das DAV esbarra no receio de
infringir normas ético-legais da Resolução nº 1995/2012,
que não tem força de lei. A ausência de força legal possibilita
um importante instrumento de interpretação e
direcionamento da hermenêutica jurídica, e o fato das DAV
não estarem prescritas em lei não afasta de imediato a sua
inclusão no ordenamento jurídico pátrio(15). A futura
aplicabilidade da Resolução 1.995/2012 envolve elementos
importantes como aspectos bioéticos e jurídicos, a
linguagem e o fim de vida. Contudo, o cenário brasileiro não
possui lei que possibilite legislar sobre a elaboração de um
documento que expresse a vontade do paciente.

A responsabilidade civil dos médicos é, em regra, subjetiva,
e poderão ser responsabilizados caso não respeitem essas
DAV e, por consequência, não respeitem a autonomia do
paciente. Salienta-se que, embora não haja lei específica
versando acerca das Diretivas Antecipadas de Vontade, o
Código de Ética Médica e a Resolução CFM 1.995/2012, que
tratam da temática, são normas em sentido amplo a serem
seguidas e respeitadas(12).
Receios ligados às implicações legais aparecem como fator
determinante e limitante na aplicação das DAV pelos
enfermeiros, médicos e cuidadores familiares no contexto
hospitalar. A Resolução do CFM 1.995/12 ainda suscita
dúvidas na sua aplicabilidade(23). Além disso, uma
incerteza do diagnóstico somada ao desconhecimento da
sua doença e de seu prognóstico são pontos que se
traduzem como temores a profissionais e familiares(24). A
equipe multiprofissional reconhece os direitos de
autonomia dos pacientes na fase terminal. No entanto,
quando é preciso dialogar com familiares para que possam
se manifestar sobre a vontade do paciente, não há
segurança para atenderem à vontade exposta, devido ao
entendimento de que os familiares se encontram em um
momento de sofrimento. A Resolução CFM 1.995/12 dispõe
que cabe ao médico registrar as DAV no prontuário quando
lhe são comunicadas diretamente pelo paciente. A
manifestação de vontade do paciente interfere
sobremaneira na conduta médica e, na maioria das vezes, o
outorgante é tecnicamente vulnerável para fazê-lo(7). Um
responsável legal para tomar as decisões quando o paciente
estiver em fase terminal é uma forma de manter e aceitar os
desejos do paciente. Contudo, os familiares preferem que as
decisões sejam coordenadas pelo corpo médico junto ao
doente(10). Com as DAV, os pacientes expõem e discutem
com a equipe médica suas vontades acerca de quais
tratamentos desejam realizar caso se encontrem em estado
terminal(40). No Brasil, o nível de conhecimento entre
profissionais de saúde e estudantes a respeito das DAV
constitui um tema pouco versado entre a classe, uma vez
que existem poucos estudos sobre o tema. A despeito disso
os participantes mostraram-se propensos à aceitação das
DAV(7,9,41).
Decidir sobre o que fazer ou deixar de fazer ao paciente em
fase terminal sempre é um dilema ético para os médicos(45).
As DAV permitem ao médico e à equipe de saúde respeitar a
autonomia do paciente e cumprir com suas vontades frente
às inúmeras opções de tratamento paliativos. Entretanto,
solicitar ao paciente ou ao seu representante que decida
qual o tipo de tratamento deverá ser feito ou não é um
amplo dilema ético(46). A relação médico-paciente
baseada no respeito e na ética é fundamental para a família
considerar aceitar as vontades expressas pelo próprio
paciente, ou designadas por seu representante legal,
quando não houver mais possibilidades para cura,
respeitando, dessa forma, a autonomia do paciente(15).
DIFERENCIAR RELIGIOSIDADE DE ESPIRITUALI DADE E
APRESENTAR SEU IMPAC TO NA SAÚDE, DE MANE IRA
ESPECIAL NO FIM DA V IDA.
Não há mais dúvida da importância dos aspectos religiosos
e espirituais no cuidado dos pacientes, embora ainda haja
Emilly Melissa – 6°p. Turma XXXI.
11
muitos questionamentos a respeito de como acessar a
dimensão espiritual do ser humano e no que consiste o bom
“cuidado espiritual”. (1,2) Noventa e cinco por cento dos
americanos crêem em alguma força superior (3,4) e 93%
gostariam que seus médicos abordassem essas questões se
ficassem gravemente enfermos.
Parece que o envolvimento religioso positivo e espiritual
está associado a uma vida mais longa e saudável (8) e um
sistema imunológico mais eficaz. Outros estudos também
demonstram que o estresse religioso negativo pode piorar o
estado de saúde.
A atenção aos aspectos espirituais em cuidados paliativos
tem tanta relevância que alguns autores ousam colocá-la
como maior indicador de boa assistência ao paciente no
final da vida.
A espiritualidade busca a resposta para essa pergunta (“Qual
o sentido da vida?”), mais que uma simples resposta ela
busca a experiência interior capaz de revelar a resposta:
transcendência.
ESPIRITUALIDADE
Espírito, do latim spiritus significa sopro e se refere a algo
que dá ao corpo sua força vital e demonstra a relação do
plano material com a dimensão imaterial, oculta, divina ou
sobrenatural que anima a matéria. O espírito conecta o ser
humano a sua dimensão divina ou transcendente.
ESPIRITUALIDADE denomina uma qualidade do individuo
cuja vida interior é orientada para Deus, o sobrenatural ou
o sagrado. A espiritualidade move-se para além da ciência e
da religião instituída. Ela é considerada mais primordial,
mais pura e mais diretamente relacionada com a alma em
sua relação com o divino.
• Espiritualidade é uma busca pessoal para entender
questões relacionadas ao fim da vida, ao seu sentido, sobre
as relações com o sagrado ou transcendente que, pode ou
não, levar ao desenvolvimento de práticas religiosas ou
formações de comunidades religiosas.
A espiritualidade é uma forma pessoal de encontrar
respostas às questões últimas relativas à vida, ao seu
significado e à relação com o sagrado, com o
transcendente; ela pode, ou não, levar ao desenvolvimento
de rituais religiosos e à formação de comunidades.
A espiritualidade é compreendida como uma orientação
filosófica que produz comporta mentos e sentimentos de
esperança, amor e fé, proporcionando um significado à vida
e à relação com o transcendente, podendo ou não estar
vinculada a determinada religião; a espiritualidade não se
limita a aspectos dogmáticos e doutrinários.
RELIGIOSIDADE
Já a religião é uma forma secundária, dogmática e
frequentemente distorcida por forças sócio-econômicas,
culturais e políticas.

• Religião é o sistema organizado de crenças, práticas, rituais
e símbolos designados para facilitar o acesso ao sagrado, ao
transcendente (Deus, força maior, verdade suprema ...);
• Religiosidade é o quanto um indivíduo acredita, segue e
pratica uma religião. Pode ser organizacional (participação
na igreja ou templo religioso) ou não organizacional (rezar,
ler livros, assistir programas religiosos na televisão);
A religião é compreendida como um sistema organizado de
crenças, práticas, rituais e símbolos, com a finalidade de
facilitar a aproximação com o transcendental, com o
sagrado.
Já a religião é a crença em uma forma divina ou sobrenatural,
que tem poder acima de tudo e está ligada a uma doutrina
específica, utilizando práticas, rituais e símbolos
destinados a facilitar a aproximação com o transcendental.
................................................................................................
Alguns indivíduos são portadores de um alto grau de
espiritualidade sem pertencerem a uma religião instituída.
Outros, ao contrário, terão sua espiritualidade
fundamentada na religião.
A percepção espiritual da realidade dá ao individuo uma
dimensão mais ampla de significados para os eventos da
vida diária e reorganiza essas experiências. Segundo Victor
Frankl e Graf Dürckheim (16) a percepção de
sentido/significado transcendente na experiência cotidiana
é a força motriz da existência humana. Tal percepção pode
ser atingida através de rituais religiosos, da prece,
meditação, da arte, do contato com a natureza, do
sofrimento e até mesmo do relacionamento amoroso.
Até a bem pouco tempo atrás não havia nenhuma ponte que
ligasse as questões espirituais e a ciência moderna, em
especial à medicina. Os fenômenos religiosos eram
geralmente vistos como distúrbios psiquiátricos e seus
efeitos mal interpretados.
Espantosamente, os padrões cerebrais foram idênticos,
assim como as descrições desse estado de união
transcendente. Nota-se uma diminuição do fluxo cerebral
nas áreas que controlam a orientação de tempo e espaço, a
qual é responsável pela sensação de dissolução do eu e
atemporalidade. Notaram também que praticantes das
diferentes religiões apresentam saúde mental e física
melhor do que a população geral. Tais fatos sinalizam uma
grande ferramenta evolutiva para a sobrevivência da
espécie. Mas seria essa percepção apenas uma ferramenta
evolutiva? Ou estaria nosso cérebro percebendo uma
realidade transcendente, das quais todas as outras
percepções seriam originárias?
Antes de ser observado o elétron comporta-se como uma
onda e pode estar simultaneamente em diferentes
posições, tudo é probabilidade. Ao se definir um
observador externo seu comportamento é de partícula e
pode ser definido, passa a ser realidade. O comportamento
do elétron, enquanto onda gera uma seqüência de
possibilidades a qual os físicos chamam de onda de
probabilidades. A onda de probabilidade colapsa em
Emilly Melissa – 6°p. Turma XXXI.
12
partícula pela simples presença de um observador. Aquilo
que é totipotente, uma probabilidade, se realiza. Uma vez
que o universo existe em realidade quem causou o colapso
das probabilidades subatômicas? Estaríamos finalmente
próximos de uma fusão ciência e espiritualidade? Seriam as
sensações de atemporalidade e dissolução espacial uma
percepção desse universo transcendente subatômico?
Espiritualidade em cuidados paliativos
Quando buscamos o alívio do sofrimento humano diante da morte
necessitamos expandir nossa compreensão do ser humano para
além de sua dimensão biológica. A dimensão espiritual engloba a
relação do indivíduo com o transcendente, sendo necessário
diferenciá-la das questões existenciais e religiosas. O ser humano
apresenta diferentes dimensões, todas integradas pelo significado
atribuído a elas. Alguns autores consideram a dimensão existencial
como sinônimo da espiritual, o que é uma verdade apenas em
parte. Todos as coisas que dão significado a vida de uma pessoa
(família, trabalho, religião, etc) podem apresentar um relação
clara com o transcendente (Deus, o metafísico, o sobrenatural ou
o sagrado). Essa dimensão entre o existencial e o transcendente
chamamos espiritual. A religião instituída, por exemplo, pertence
a dimensão cultural e social e pode ser considerada espiritual se
realmente relaciona o individuo com o seu sagrado ou
transcendente.
O sofrimento humano pode nascer em qualquer dessas dimensões
e é integrada pelo significado e sentido dados a ele. O sofrimento
espiritual se alicerça na violação da essência do eu, o que se
caracteriza frequentemente pela perda de sentido e identidade,
assim como o desejo de abreviar a vida. O sofrimento religioso se
caracteriza pela dor moral conduzida pela quebra de dogmas e
preceitos daquela religião. (20) Os pacientes desejam estar em paz
com Deus e com seus familiares, serem capazes de rezar e
sentirem que sua vida foi completa.
Entre as dificuldades para abordar a questão espiritual no final da
vida está o próprio desconhecimento da equipe a respeito da sua
espiritualidade e a ignorância do paciente em relação à sua
finitude. Apesar da maioria dos pacientes quererem saber a
respeito da gravidade de seus prognóstico (23 ) a maioria dos
médicos são favoráveis a não contar isso aos seus pacientes. (23 )
Não é possível abordar as questões espirituais sem uma real
percepção da morte. (20,22) A morte é a última crise a ser
enfrentada e a última oportunidade para o crescimento espiritual,
sendo seu grande desafio, o de manter íntegra a identidade da
pessoa diante da desintegração total.
Ao avaliar a história espiritual deve-se identificar a importância
disso na vida do paciente e de sua família, assim como isso pode
ser incluído nos cuidados do paciente. Puchalski (22) e Maugans
(24) sugerem uma abordagem inicial através das siglas FICA e
SPIRIT:

Devemos observar que ambos os questionários atentam
para sistemas espirituais e religiosos instituídos e não à
experiência individual de transcendência e significado. Uma
das formas de aprimorar essa avaliação é a criação de uma
autobiografia (20) que enfatize as experiências espirituais
legítimas ou assim chamadas “numinosas” (16). Essas
experiências se caracterizam por um encontro com o “ser
unitário e absoluto”, ou como dizia Dürckheim (16), o “ser
essencial”. Mais do que uma mera percepção
transcendente, a experiência espiritual legítima deve levar a
uma mudança de comportamento ou entendimento da
realidade. Tal evento poderá ocorrer dentro de um templo,
no contato com a natureza, durante uma cena familiar ou
ouvindo uma ópera. O bem estar espiritual parece estar
associado a menor índices de depressão, ideação suicida,
desejo de morte e desesperança em pacientes terminais.
Ao lidar com as questões espirituais de nossos pacientes
devemos estar atentos às diversas formas de violência
espiritual que podem ser cometidas por profissionais,
familiares e sacerdotes. Segundo Purcell (29,30), o abuso
espiritual é caracterizado pelo ato de fazer alguém acreditar
numa punição de Deus ou na danação eterna por ter falhado
em alcançar uma vida adequada aos olhos de Deus. Existem
diferentes intensidades e formas de abuso espiritual,
algumas tão sutis que se encontram nos alicerces de nossa
cultura judaicocristã.
Impedir o paciente de expressar suas necessidades
espirituais, assim como o proselitismo são formas comuns
de violência contra o paciente terminal. Num país como o
Brasil com tantas religiões e crenças é freqüente uma
dissonância de convicções religiosas entre o paciente,
familiares e equipe médica. A falta de conhecimento médico
a respeito do tema banaliza a experiência legítima daqueles
que morrem e impede um atendimento adequado. Apesar
de mais da metade dos médicos residentes acreditarem na
importância do seu envolvimento nas questões espirituais
de seus pacientes (31), não há uma discussão adequada a
respeito do tema. Nem mesmo os próprios pacientes
acreditam na capacitação de seus médicos em discutirem
temas espirituais (32)
O conhecimento das diferentes tradições espirituais, assim
como a clareza com relação as suas próprias questões
espirituais auxiliará muito no cuidado do paciente nessa fase
da vida. (20) É impossível auxiliar alguém em questões
Emilly Melissa – 6°p. Turma XXXI.
13
espirituais sem antes conhecer a sua própria
espiritualidade.(20,22) A equipe deverá trabalhar com as
crenças e a fé do paciente sem, em nenhum momento,
pregar a sua verdade. Os cuidadores deverão ser
orientados com relação ao respeito à individualidade do
paciente, sendo que o cuidado espiritual cabe a todos os
envolvidos. (14) Já o atendimento religioso, com seus ritos
e sacramentos, deve ser incentivado pela equipe e
ministrado pelo sacerdote habilitado.
É somente através dela (a morte) que o homem se defronta
com a realidade da vida: tudo termina, tudo finda.
A finitude leva o espírito humano a sua essência:
transcender. O ser humano deseja transcender.
Transcender os limites do seu corpo, os limites de sua alma,
conhecer a Deus, Alá, Olorum, o Criador, seja lá quem ele for.
Transcender a morte foi, no último século, um desejo
concreto. Graças a esse desejo a medicina evoluiu
vertiginosamente para então perceber que transcender a
morte não é eliminá-la, mas dar a ela sua dignidade
merecida. A essência dos Cuidados Paliativos é espiritual,
pois ousa transcender o sofrimento humano e a morte
dando a ela um significado.
A dimensão espiritual é considerada o fator que integra e
une os aspectos físicos, psicológicos e sociais do ser
humano. (33) As experiências espirituais apresentam hoje
explicações científicas que sugerem seus mecanismos
neurofisiológicos e físicos. Diversos estudos demonstram
os benefícios do envolvimento religioso/espiritual, não
podendo mais este tema ser negligenciado pela medicina.
Os Cuidados paliativos devem abordar o ser humano em
sua totalidade incluindo o cuidado espiritual. Existem
evidências sugerindo ser esse tipo de cuidado eficaz no
controle das questões existenciais e sintomas depressivos
no final da vida. A equipe de cuidados paliativos deve estar
atenta as necessidades espirituais dos pacientes sem, no
entanto, impor qualquer tipo de atendimento nessa área.
O respeito às crenças e a fé de cada indivíduo deve ser
prioritária. O ensino e pesquisa nessa área devem ser
incentivados para atingirmos um melhor cuidado no final
da vida.
Por que o clínico deve abordar a espiritualidade do paciente? Uma
das perguntas mais realizadas pelos médicos em geral é qual a
razão para abordar a espiritualidade do paciente. Inicialmente vale
lembrar que muitos pacientes são religiosos e suas crenças os
ajudam a lidar com muitos aspectos da vida8 . Além disso, as
crenças pessoais dos médicos influenciam nas suas decisões,
tanto por parte do paciente (tendo como exemplo o paciente que
é Testemunha de Jeová que não aceita o uso de hemoderivados),
como por parte dos próprios médicos (tendo como exemplo,
médicos que se recusam a prescrever anticoncepcionais devido aos
seus princípios religiosos)9 . Mais do que isso, atividades e crenças
religiosas estão relacionadas à melhor saúde e qualidade de
vida10, assim como os médicos que falam sobre as necessidades
espirituais não são novidades, tendo suas raízes na história e
muitos pacientes gostariam que seus médicos comentassem
sobre suas necessidades espirituais11. Estudos demonstram que a
maioria dos pacientes gostaria que seus médicos abordassem sobre
sua religião e espiritualidade12,13, e relataram que sentiriam mais
empatia e confiança no médico que questionasse esses temas11,
proporcionando o resgate da relação médico-paciente, com uma
visão holística e mais humanizada. Torna-se claro na prática clínica

que, na grande maioria das vezes, não é possível fragmentar o
paciente em várias partes como social, biológica, psíquica e
espiritual, afinal todas são interligadas e podem ser responsáveis
pelas comorbidades, aderência aos medicamentos, sucesso ou
fracasso no tratamento.
O momento certo para abordar a espiritualidade de um paciente
poupa mal-entendido. O bom senso deve imperar. A abordagem
em situações extremas como acidentes e eventos isquêmicos
coronarianos, pode levar ao sentimento de medo no indivíduo.
Entretanto, a avaliação ambulatorial de um novo paciente, uma
internação por descompensação de alguma doença, os cuidados
paliativos e pacientes que serão acompanhados pelo mesmo
médico podem ser momentos ideais para a obtenção da história
espiritual. Na anamnese médica, a história social, o
questionamento da atividade física, os hábitos e vícios podem
preceder a abordagem da espiritualidade de forma natural. Desta
forma, pode-se incluir o assunto na estruturação da anamnese, no
segmento que aborda os hábitos de vida e condições
socioeconômicas do paciente.
Como deve ser abordada a espiritualidade e religiosidade Não
existe uma só forma de abordar a espiritualidade, assim como não
existe uma forma correta. Muitas vezes, a sua abordagem faz-se
de forma natural e tranquila, o que depende das próprias
heranças culturais de cada médico. Entretanto, pesquisadores têm
criado formas de facilitar a abordagem da espiritualidade para os
médicos que ainda possuem dificuldades com o tema. Esses
instrumentos servem de norteador para a obtenção da história
espiritual, sendo os principais instrumentos utilizados36-38
dispostos no quadro 1. No caso de pacientes não religiosos35, ao
invés de focar na espiritualidade, o médico pode perguntar como
o paciente convive com a doença; o que promove um significado
e propósito à sua vida e quais crenças culturais pode ter impacto
no seu tratamento.
Emilly Melissa – 6°p. Turma XXXI.
14
Aspectos negativos da religião
Nem todos os efeitos da religião são positivos. É importante
que os médicos estejam atentos quando a religião pode
desencadear problemas35 (principalmente no caso da
religião punitiva em que há uma sensação de que Deus está
punindo ou abandonando o paciente) e causar conflitos
quanto às condutas médicas. No caso de dificuldades para
lidar com relações conflitantes a figura da capelania do
hospital ou do líder religioso do paciente é essencial,
conjuntamente com o Serviço de Psicologia Hospitalar.
EXPLICAR O QUE É O SERVIÇO DE CAPELANIA.
Diante dessa necessidade, o acesso dos religiosos de todas as
confissões aos estabelecimentos civis e militares, bem como aos
hospitais da rede pública ou privada, foi assegurado pela Lei n.
9.982/2000, para oferecer atendimento religioso e espiritual aos
internos. Dentre esses religiosos, destacam-se os capelães, os quais
prestam serviço religioso e espiritual aos enfermos em hospitais da
rede pública ou privada, caracterizando, dessa forma, o serviço
religioso hospitalar ou capelania.
É notório destacar que a missão da capelania é oferecer apoio
espiritual, emocional e social aos enfermos, seus cuidadores e
profissionais da saúde, além de desenvolver atividades de
assistência espiritual e acompanhar a evolução dos pacientes, de
forma não proativa e sem proselitismo. Tal assistência deve ser
provida independentemente de preferência religiosa,
circunstâncias situacionais, sexo, etnia, condição socioeconômica
ou qualquer outra característica pessoal, restabelecendo, dessa
forma, uma interação entre espiritualidade e saúde, promovendo a
rápida recuperação dos pacientes internados, o que melhora,
também, a qualidade de vida daqueles que se encontram em fase
terminal, os quais tendem a mobilizar e expressar sua
espiritualidade de forma mais intensa, em situações de crise
emocional e existencial.
É mister destacar que, nos Estados Unidos e na Inglaterra, o capelão
faz parte da equipe interdisciplinar de assistência ao paciente,
tendo acesso, inclusive, ao seu prontuário médico, no qual
registram suas visitas, avaliações, intervenções e as demais
atividades de assistência espiritual, sendo essa uma ação rotineira
dentro dos hospitais. Tal fato ainda não ocorre no Brasil, onde se
verifica que os capelães buscam o devido reconhecimento de sua
profissão e encontram dificuldades de acesso a cursos e processos
de formação e capacitação na área.
Mesmo diante da difícil tarefa de enfrentar dilemas acerca do
devido reconhecimento da profissão, como dificuldades de acesso
a cursos e processos de formação e capacitação na área, estudos
ratificam a eficácia e a importância da capelania no cuidar da
saúde, comprovadas pela satisfação da população e dos
profissionais da saúde. Esse serviço fornece um modelo de cuidado
para solucionar as atuais lacunas no atendimento espiritual dos
pacientes que se encontram na iminência da morte, os quais
requerem tratamento e cuidados especiais, além de alcançar os
familiares/cuidadores e a equipe de saúde. Portanto, observa-se
que a espiritualidade está atrelada à terminalidade, sendo um
instrumento de considerável relevância, visto que auxilia no
processo de enfrentamento, de estar em paz e de ter esperança
diante dos acontecimentos.
Observa-se que a espiritualidade é referida pelos capelães como
fonte de conforto, por reduzir as angústias e produzir sensação de
bem-estar, além de ser definida como transcendência, por
promover um autoconhecimento que permite ao indivíduo superar
o momento difícil e elevar-se em relação à situação imposta pela
doença. É oportuno destacar que se constata, de modo enfático, a

espiritualidade indicada como religião, que, muitas vezes, não é
distinguida da espiritualidade que ajuda a lidar com a doença.
Cumpre assinalar que, no contexto da saúde, a vinculação entre
espiritualidade e religiosidade pode resultar em severos problemas
éticos, caso os profissionais não estejam atentos aos limites da
utilização do recurso da fé para a construção de um vínculo
terapêutico junto ao paciente e sua família.
Ressalta-se que, no âmbito da capelania, a compreensão da
dimensão espiritual é fortemente relacionada ao conceito de
religiosidade, já que se trata de um “serviço religioso hospitalar”, o
qual, segundo pesquisas, consiste em um trabalho religioso
devidamente qualificado e que se luta cada vez mais pelo
reconhecimento da profissão; progressivamente, tem-se buscado
conferir um cunho científico à formação de capelães, por meio de
seminários, escolas de teologia e cursos de capacitação, e, assim, a
certificação de uma profissão apta a oferecer assistência espiritual
ao paciente em fase terminal.
É importante assinalar, segundo estudos, que níveis mais elevados
de envolvimento com a religião/espiritualidade, em relação a
pacientes sem possibilidade terapêutica de cura, estão
positivamente associados a indicadores de bem-estar físico e
psicológico, atuando como potencial fator de prevenção de
doenças crônicas, de aumento da sobrevida, de diminuição das
prevalências de depressão, de um enfrentamento da doença mais
eficaz, de menor mortalidade, de menor tempo de internação e de
melhor função imunológica.
Contribuições da capelania ao empregar a espiritualidade no
cuidado ao paciente terminal
O cuidado holístico e humanizado dos indivíduos que se encontram
diante da terminalidade deve ser o primeiro pressuposto seguido
pela equipe da capelania. Ressalta-se que acolher esse movimento
de transcendência, nesse momento da existência humana, que é
o término da vida, constitui papel primordial da capelania, que
torna a dimensão espiritual de grande importância no processo do
cuidar.
Enquanto os médicos tendem a focar as condições clínicas dos
pacientes, os capelães procuram contextualizar o indivíduo,
averiguando como é sua vida fora do ambiente hospitalar, com o
que se preocupa, o que o faz feliz e onde ele busca apoio para o
enfrentamento de problemas, sendo adotadas diversas estratégias
para abordar o paciente e para promover o cuidado espiritual.
ESTRATÉGIAS UTILIZADAS PELOS CAPELÃES: o ser solidário; o
ouvir; a realização de visitas, oficinas, rodas de conversas, de
orações e louvores; a utilização da comunicação por meio de
palavras de encorajamento e consolo; bem como a oferta de
presentes e a exploração de literatura acerca da temática em
questão.
A cautela que os capelães têm ao respeitar a opinião, a
subjetividade e a singularidade dos pacientes, ao adotar
estratégias que possibilitem uma melhor aceitação e aproximação
com eles, sempre levando em consideração, principalmente, sua
condição espiritual; os capelães não mascaram a realidade
falando de soluções, que não podem trazer, mas sempre buscam
contornar a situação do paciente e são sinceros com eles. Os
depoimentos evidenciam, ainda, a interação entre os capelães e a
equipe de saúde na assistência ao paciente, visando a garantir,
dessa forma, o cuidado integral, ou seja, tanto físico como
psicológico.
Assim, destaca-se que os capelães apresentam a concepção de que
as pessoas constituem bem mais que uma dimensão física, mas,
também, uma dimensão psicológica e espiritual; consideram não
apenas suas condições de saúde e o conjunto de preocupações e
Emilly Melissa – 6°p. Turma XXXI.
15
problemas, porém, sempre buscam oferecer companhia e apoio
aos pacientes e seus cuidadores, escutam e procuram atender suas
necessidades mais profundas, ajudando-os a redefinir suas vidas.
Segundo uma pesquisa, alguns capelães são hábeis em traduzir as
experiências e as subjetividades dos pacientes, possibilitando que
a equipe de saúde entenda melhor a pessoa que está tratando. Ao
contrário de um intérprete profissional, o qual ajuda pacientes e
médicos a se comunicar quando não falam uma mesma língua, o
capelão não é um transportador de palavras ditas de um para o
outro, mas um transportador de sentimentos, de necessidades
emocionais e espirituais.
Um estudo retrata que os capelães são especialistas em oferecer
assistência espiritual, respeitando as crenças pessoais dos
pacientes, sejam eles, especificamente, religiosos ou membros de
uma categoria mais geral (agnósticos, ateus ou humanistas). Eles
podem oferecer seu tempo aos pacientes e familiares nesse
momento crítico e, ainda, oferecer apoio aos profissionais da
saúde. Além disso, os capelães podem ajudar os pacientes de
diferentes tradições de fé
Os relatos denotam, ainda, a utilização da comunicação como
estratégia para empregar a espiritualidade no cuidar do paciente
terminal, no sentido de auxiliá-lo a expressar sentimentos,
proporcionando uma palavra de conforto, melhorando sua
autoestima, diminuindo seu sofrimento e possibilitando uma
melhor qualidade de vida diante de momentos difíceis.
Nesse sentido, merece destaque a pesquisa que evidenciou a
imensa valorização da comunicação no contexto da terminalidade,
enfatizando que é imprescindível que o profissional da saúde
perceba, compreenda e empregue adequadamente a comunicação
para o cuidado do paciente que vivencia o processo de morrer.25
Outro estudo apontou a percepção acerca da influência positiva da
comunicação no emprego da religiosidade/ espiritualidade para a
saúde.
Diante disso, cresce o número de capelães nos hospitais brasileiros,
cuja missão é oferecer apoio espiritual, emocional e social,
atendendo e respeitando as singularidades e subjetividades dos
enfermos, seus cuidadores e profissionais da saúde. Autores21
ressaltam que, em termos administrativos, não há quem possa
estimar o valor de um capelão e os diversos benefícios e as
consequências que a capelania proporciona aos pacientes
terminais e seus familiares e/ou cuidadores.
DISCUTIR MEIOS DE FAVORECER A
COMUNICAÇÃO MÉDICO, PACIENTE E
FAMILIARES NO CONTEXTO DA SAÚDE
(FERRAMENTAS/ INSTRUMENTOS).
Resgata a compreensão do ser humano como alguém que possui
códigos psicossociais (lingüísticos) e psicobiológicos (seu
comportamento e expressão não-verbal), argumenta que os
pacientes estão atentos e criam vínculos, basicamente, pela
maneira como o profissional consegue ser coerente e
complementar na sua comunicação verbal e não-verbal. Entre os
princípios de comunicação expostos, está o de que não existe
neutralidade nessas trocas de mensagens feitas entre as pessoas,
e que toda comunicação possui duas partes: o conteúdo, o fato, a
informação que queremos transmitir, e o que sentimos quando
estamos interagindo com o outro. O conteúdo está ligado ao
nosso referencial cultural (que é diferente entre o leigo e o
profissional) e o sentimento que demonstramos ao interagir, que
é percebido (mais ou menos conscientemente) pelo outro, porque
as emoções/sentimentos são expressos da mesma maneira (com
variações de intensidade) em todas as culturas humanas.

Chamou-me a atenção, desde o começo de minha carreira
profissional, que os pacientes, quando deles inicialmente nos
aproximamos, não olham para as nossas mãos, mas sim para o
nosso rosto, por mais amedrontador que seja o cateter ou a agulha
que estejamos segurando.
Nessa pesquisa verificou-se que apesar de a criança nunca ter
aprendido por imitação, justamente por nunca ter olhado o rosto
da mãe, ela demonstra as emoções da mesma maneira que nós,
videntes, ou seja, seus olhos brilham e sorri quando está feliz, chora
quando está triste, fica vermelha e desvia a direção do olhar
quando está com vergonha, levanta as sobrancelhas e abre mais os
olhos, e dependendo do grau de surpresa, também a boca (1).
Constatou-se, assim, que as emoções básicas são expressas da
mesma maneira em qualquer ser humano. Fiquei me perguntando
e tive a certeza, na minha observação, que os pacientes olham
para o nosso rosto e não para as nossas mãos porque esperam
entender o que nós, profissionais da saúde, sentimos ao lhes
prestar cuidados, pois não têm condições de fazer a avaliação
técnica do nosso trabalho.
Eles não têm a compreensão de nossa linguagem técnica, não são
capazes de nos avaliar tecnicamente. Para tanto, basta lembrarmos
do que o leigo fala quando vai a um consultório médico, para dizer
que determinado profissional é um bom profissional. Ele diz que o
médico é bom porque apertou suas mãos, deu-lhe um “tapinha”
no ombro, deixou que falasse sobre suas necessidades, seus
medos, suas dores, não interrompeu a sua fala e, mais do que isso,
foi capaz inclusive de tocá-lo afetivamente e de cumprimentá-lo
na despedida.
Só após ter percebido isso aprendi que a compreensão que os
pacientes precisam ter do profissional da área da saúde passa,
principalmente, pela compreensão de que quando nos
comunicamos com as pessoas não temos apenas o compromisso
de passar um conteúdo, uma informação, pois toda comunicação
envolve um sentimento, ou seja, o que é que sentimos quando
ficamos diante do outro; o que é que sentimos quando ficamos
diante daquela pessoa e diante da informação que temos a
transmitir; o quanto concordamos com Natagori, quando ele diz:
“Abandonarei todas as honras, menos a de te servir.”
Princípios e funções da comunicação
Toda comunicação, portanto, tem duas partes: a primeira é o
conteúdo, o fato, a informação que queremos transmitir; a
segunda, o que estamos sentindo quando nos comunicamos com
a pessoa. O conteúdo da nossa comunicação está intimamente
ligado ao nosso referencial de cultura, e o profissional de saúde tem
uma cultura própria, diferente do leigo, por isso é importante saber
que quanto mais informações possuirmos sobre aquela pessoa e
quanto maior a nossa habilidade em correlacionar esse saber do
outro com o nosso, melhor será o nosso desempenho no aspecto
da informação e do conteúdo.
A comunicação pressupõe a informação e o domínio sobre o que
queremos comunicar, a nossa intenção, emoção e o que
pretendemos quando nos aproximamos do nosso cliente ou do
nosso paciente. O interessante é que nem sempre o profissional da
área de saúde tem a consciência de que, ao falarmos em
comunicação, não falamos apenas das palavras expressas para a
outra pessoa – que podem ser dimensionadas como comunicação
verbal. Acontece que toda comunicação humana, face-a-face,
interpessoal, também se faz através da comunicação não-verbal, ou
seja, de todas as formas de comunicação que não envolvem
diretamente as palavras. Até podemos afirmar que quando falamos
de relacionamento interpessoal a comunicação verbal, sozinha,
não existe, pois além dela existe a maneira como falamos – que
podemos chamar de paraverbal: os silêncios e grunhidos que
utilizamos ao falar, as pausas que fazemos entre as frases e
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palavras, a ênfase que colocamos na voz. Além do paraverbal,
temos as expressões faciais, as nossas posturas corporais diante
do outro, a maneira como o tocamos, as distâncias interpessoais
que mantemos com essa outra pessoa (1).
Para podermos afirmar que a comunicação está ocorrendo de
maneira efetiva, temos que ser coerentes nas nossas palavras e em
toda nossa comunicação não-verbal, até porque essa comunicação
(não-verbal) tem quatro finalidades: a primeira é justamente
complementar a comunicação verbal. É quando dizemos “bom
dia” sorrindo para o outro e olhando nos seus olhos; a segunda, é
contradizer o verbal. É quando dizemos, por exemplo, “muito
prazer” e apertamos a mão do outro como se fosse um “peixe
morto” ou com medo ou nojo de tocar; a terceira, é substituir o
verbal. É quando utilizamos, por exemplo, o meneio positivo da
cabeça, olhando para a outra pessoa e dizendo não-verbalmente
“estou te ouvindo”, “estou atenta a você”. A quarta função ou
finalidade do não-verbal, mas não menos importante, é a
demonstração dos nossos sentimentos.
Geralmente, não temos consciência nem controle voluntário de
toda essa sinalização nãoverbal. Por exemplo, numa interação,
quando estamos gostando do que está acontecendo, a nossa
pupila se dilata involuntária e inconscientemente. Claro que estou
me referindo a situações onde não existe alteração de
luminosidade, nem alteração química, porém é fato comprovado
que quando a interação é prazerosa para a pessoa a sua pupila se
dilata. Podemos afirmar, por dados como esse, que na contradição,
na dúvida entre a mensagem verbal e a não-verbal, as pessoas
confiam nessa linguagem silenciosa, que fala da essência do ser
humano, do que estamos sentindo (3).
Raríssimas vezes falamos tudo o que pensamos e ou sentimos, mas
para um bom entendedor somos sempre capazes de demonstrar o
que estamos sentindo, porque muita dessa sinalização não-verbal
não é necessariamente consciente e também não tem controle
voluntário. Quem tem pele clara sabe, por exemplo, que ao sentir-
se envergonhada ficará ruborizada, independente de querer ou
não querer ficar, pois essa demonstração de vergonha independe
da vontade. Também não temos a consciência de que os nossos
olhos brilham quando estamos felizes e em paz (4).
CUIDANDO ATRAVÉS DA COMUNICAÇÃO
É importante colocar que a sinalização não-verbal tem um grande
valor, e que ela permite que o relacionamento com as pessoas se
transforme em algo positivo, algo efetivo, algo harmonioso (5).
A primeira delas diz: “Cuidar é quando eu vejo que você é capaz de
sorrir e sentir-se feliz no desempenho do seu trabalho”. Com essa
fala podemos entender que os pacientes nos ensinam que estão
atentos e sabem que, se gostamos do que fazemos, nos pegamos
sorrindo com muita freqüência. É óbvio que toda situação deve ser
contextualizada e que sempre o primeiro elemento de
decodificação da comunicação interpessoal é o contexto (1);
portanto não estou sugerindo que cheguemos rindo em qualquer
situação, porque dependendo do contexto o próprio paciente pode
perguntar: “Você está rindo do quê?”. Contudo, o que estão nos
ensinando é que se gostamos do que fazemos, com freqüência
temos a comissura labial voltada para cima durante o nosso
trabalho, pois temos a consciência de que estamos ali porque
queremos e que o nosso papel, a nossa escolha na vida, foi o de ser
cuidador.
A segunda categoria que surgiu nessa pesquisa (6) foi: “Cuidar é
quando você me faz sentir seguro em suas mãos”. Podemos dizer
que o fazemos sentir-se seguro quando explicamos o que estamos
fazendo, quando explicamos os passos do procedimento que
faremos, pois o paciente não tem nenhuma obrigação de saber o
tempo dos exames, o tempo dos procedimentos e as etapas

necessárias para sua realização - essa linguagem é técnica. Também
fazemos com que os pacientes se sintam seguros quando nos
identificamos por meio de um crachá e nos apresentamos dizendo
o nosso nome. O fato de chamá-lo pelo próprio nome o faz se sentir
seguro (5). Vários hospitais têm colocado na porta de entrada das
UTIs a fotografia e o nome das pessoas que lá trabalham, para que
ao chegar o familiar possa lembrar-se do nome e da pessoa com
quem falou anteriormente, haja vista que nos momentos de tensão
as pessoas não têm lembrança de com quem conversaram.
A terceira categoria foi: “Cuidar é quando você me faz sentir que
também serei capaz de me virar, espero, quando chegar a minha
vez”. Nessa fala, os pacientes nos pedem para que não os
tratemos como crianças, quando não o são, e que lembremo-nos
que não é por estarem doentes que sofreram redução do QI
(Quoeficiente de Inteligência), pois muitas vezes usamos
terminologias inadequadas do tipo: “queridinho”, “mãezinha”,
“tiazinha”, quando eles podem se sentir diminuídos nessa situação,
já que são adultos. Todos os que já tomaram injeção de Benzetacil,
por exemplo, sabem que a mesma não é uma “picadinha” e que
quando nos aproximamos com este medicamento e dizemos
“Agora é só uma picadinha!”, estamos tratando a pessoa como
boba, porque ela vai sentir a inoculação do Benzetacil por, pelo
menos, uns três ou quatro dias.
Como quarta categoria, disseram: “Cuidar é quando você me faz
sentir especial, embora eu seja como as outras pessoas também
são” (6). Podemos dizer que fazer alguém se sentir especial
depende muito mais da disponibilidade, intenção e capacidade do
profissional de saúde do que das condições financeiras e recursos
materiais que ele possa dispor naquele momento. Todos temos
“bilhetinhos” que não conseguimos jogar fora, porque nos foi dado
em um momento especial; todos temos momentos em que nos
lembramos de alguém com carinho, mesmo que não recordemos
exatamente do que a pessoa nos disse, porém fica a lembrança da
presença dessa pessoa, em um momento importante para nós.
Podemos fazer o paciente se sentir especial quando, mesmo tendo
apenas 30 segundos, nos aproximamos dele, sentamos ao seu lado
e dizemos, olhando em seus olhos: “Eu só tenho 30 segundos, mas
me conte como você está hoje” (5). Para ele, esta pergunta soa
totalmente diferente se a fazemos a uma certa distância, como, por
exemplo, da porta da enfermaria (a uns 3 ou 4m de distância) - e a
essa distância ele necessariamente vai dizer “tudo bem.” Porém,
quando percebe a nossa aproximação, mesmo com um tempo tão
curto, ele se sente especial.
A outra categoria colocada foi: “Cuidar é quando você não me vê
apenas como um moribundo, e assim me ajuda a viver”. Aqui, eles
estão solicitando que não os tratemos como uma patologia e que
saibamos valorizar o que têm de positivo, independente do estado
de saúde. Isso ocorre quando, por exemplo, não nos referimos ao
paciente como a “gastrectomia do 43” ou como “a amputação do
15”, mas nos aproximamos como o “Seu Antonio que está tratando
do seu pé diabético”, ou da “Dona Maria que está tratando o seu
estômago” ou da “Dona Estela que fez uma colecistectomia”.
Também os valorizamos quando somos capazes de nos aproximar
deles olhando, primeiro, para os seus rostos e depois para o soro,
sonda ou dreno. Nenhum deles se reconhece no soro, na sonda ou
no dreno, e quando nos aproximamos olhando para isso e não para
os seus rostos estamos dizendo que apenas cumprimos tarefas e
que a tarefa é o nosso foco de interesse, e não eles, enquanto
pessoas.
Na última dessas seis categorias, disseram que: “Cuidar é quando
ouço minha família falar bem de você e sentir-se confortada na
sua presença”. Com este enfoque eles estão nos lembrando de
que não podemos cuidar de alguém isolado ou marginalizado de
sua família, e que é fundamental a atenção que dermos a ela, pois
é para o seu círculo que eles vão voltar; essas pessoas é que são
importantes para eles, nós somos os transitórios. Se a família se
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sentir segura com o nosso cuidado, isto será fundamental para que
o paciente também sinta-se seguro. Se a família valorizar os
profissionais e sentir-se bem atendida, os seus comentários junto
ao paciente o tranqüilizarão e o farão suportar as dores,
procedimentos ou o isolamento que porventura tenha que vir a
passar.
Quando os pacientes nos dizem o que compreendem como cuidar,
estão nos lembrando como devemos nos comunicar com eles,
estão apontando para a importância da comunicação não-verbal,
dizendo-nos que entendem que cuidar é muito mais do que um
ato ou técnica, que cuidar é uma atitude, é o jeito como estamos
diante do outro e como conseguimos compreendê-lo enquanto
ser humano e não somente enquanto ser doente. É o quanto somos
capazes de resgatar o nosso melhor lado, para fortalecê-lo naquilo
que ele têm de saudável, de mais bonito. Eles estão lembrando que
a linguagem do corpo fala o que, muitas vezes, a nossa própria fala
não diz (8).
Eles pedem para que prestemos atenção no nosso rosto ao nos
aproximarmos, que prestemos atenção à nossa postura – que
deve ser voltada para o paciente e não lateralizada –, pedem para
que estejamos atentos às distâncias interpessoais, porque muitas
vezes o profissional faz perguntas a uma distância que os impedem
de ser realmente francos em suas respostas (9).
Uma outra importante dimensão dessa linguagem não falada, não-
verbal, é a paraverbal ou paralinguagem, definida como a maneira
como falamos com a pessoa (1), porque dependendo da forma
como falamos, como pedimos desculpas, sugerimos que estamos
com raiva (“Já falei desculpas, pô!”), que não estamos nos
desculpando coisa nenhuma e que muitas vezes essa desculpa é
apenas um cumprimento de tarefa ou obrigação social, e não uma
demonstração do sentimento que esperam reconhecer quando
falhamos. É bom lembrar que o silêncio pode ser interpretado de
maneiras distintas, podendo significar desinteresse, paciência,
medo, atenção, vergonha ou teste.
É importante lembrar, com relação aos silêncios, que muitas vezes
os pacientes não falam das próprias dúvidas porque têm vergonha
ou medo, ou percebem a nossa pressa.
Outra dimensão não-verbal, fundamental para os profissionais de
saúde, é o toque, pois não existe neutralidade no toque. Todo
toque envolve um aspecto afetivo que se faz presente a partir da
maneira como nos aproximamos para tocar, o tempo usado no
contato, o local onde tocamos as pessoas e a pressão que
exercemos no mesmo. O melhor então, se possível, é iniciar o
contato físico pelo ombro, braço ou mãos, locais mais aceitos para
que o toque ocorra. O profissional precisa perceber os sinais que
mostram que o paciente sentiu-se invadido ao ser tocado, ou seja,
se ele enrijece o corpo, se desvia o olhar, se passa a responder de
forma monossilábica, se não olha mais para o rosto do profissional
e, muitas vezes, se até cobre a cabeça com o lençol.
A última dimensão não-verbal a que o paciente está atento em um
profissional de saúde é que tipo de ambiente este profissional cria
a sua volta, porque é o ambiente que demonstra qual a
importância que damos ao seu conforto e ao de sua família, qual
é a mensagem que criamos a nossa volta para recebê-lo (8,9). É
observado se criamos ambientes onde ele possa se sentir
confortável, com um pouco de isolamento, onde seus familiares
possam sentar e ser recebidos, onde possam ter alguns minutos a
sós, lembrando que o quanto disponibilizamos de cadeiras e
poltronas para os familiares interfere na decodificação dessa
dimensão. Ela envolve o tipo de frase que colocamos na parede
para lembrar que a vida “vale a pena” ou não, a sinalização feita
para facilitar o fluxo dentro de um hospital, as cores que utilizamos
para lembrar que a vida é colorida, enfim, tudo isso são sinais que

mostram o que sentimos quando nos aproximamos ou cuidamos de
alguém.
SABER O QUE SÃO MÁS NOTÍCIAS NO ÂMBITO
DA SAÚDE E COMO COMUNICA-LAS
ADEQUADAMENTE.
Entretanto, transmitir más notícias é também uma tarefa complexa
de comunicação. Além do componente verbal de dar de fato uma
má notícia, ela também requer outras habilidades. Estas incluem
responder às reações emocionais dos pacientes, o envolvimento na
tomada de decisão, tratar com o stress criado pelas expectativas de
cura do paciente, o envolvimento de múltiplos membros da família,
e o dilema de como dar esperança quando a situação é sombria.
Má notícia pode ser definido como “qualquer informação que
afeta seriamente e de forma adversa a visão de um indivíduo
sobre seu futuro” [13]. Entretanto, a má notícia está sempre “na
perspectiva de quem olha”, de modo que não se pode estimar o
impacto da má notícia até que se tenha determinado as
expectactivas e compreensão de quem a recebe. Por exemplo,
uma paciente a quem se diz que sua dor nas costas se deve à
recidiva de um câncer no seio quando ela esperava ouvir que era
uma dor muscular, provavelmente sentir-se-á chocada.
TRANSMITINDO MÁS NOTÍCIAS: PORQUE ISTO É
IMPORTANTE?
Uma Tarefa Frequente mas Estressante: No curso de um câncer,
um médico ocupado pode transmitir informação médica
desfavorável muitos milhares de vezes [14]. Transmitir más notícias
a pacientes com câncer traz aversão inerente, descrita como “dar
uma porrada da cabeça” ou “jogar uma bomba” [6]. Transmitir más
notícias pode ser particularmente estressante quando o médico é
inexperiente, o paciente é jovem, ou há perspectivas limitadas de
um tratamento bem sucedido.
Os pacientes Querem a Verdade: No final dos anos 70 a maioria
dos médicos estava aberta a contar para seus pacientes o seu
diagnóstico [15]. Entretanto, estudos começaram a indicar que os
pacientes também queriam informações adicionais.
Imperativos Éticos e Legais: Na América do Norte, os princípios do
consentimento informado, autonomia do paciente e casos legais
criaram obrigações legais e éticas claras de proporcionar tanta
informação quanto os pacientes desejarem sobre sua doença e
tratamento [29,30]. Médicos não devem restringir informação
médica mesmo que suspeitem que esta tenha um efeito negativo
sobre o paciente. Ao mesmo tempo, uma obrigação de revelar a
verdade, sem cuidado ou preocupação com a sensibilidade com
que isto é feito ou o compromisso de dar suporte e assistência ao
paciente na tomada de decisão, pode resultar no paciente ficar tão
aborrecido quanto se lhe tivessem mentido [4]. Como já foi
adequadamente sugerido, a prática da frustração não pode ser
remediada instantaneamente por uma nova rotina de falar a
verdade de forma insensível [31].
Resultados Clínicos: O modo como a má notícia é discutida pode
afetar a compreensão da informação pelo paciente [32], a
satisfação com o cuidado médico [33,34], o nível de esperança
[35], e a adaptação psicológica subsequente [36-38]. Médicos que
têm dificuldade em dar más notícias podem submeter os pacientes
a tratamentos duros além do ponto que se espera que o
tratamento possa ajudar [39]. A idéia de que receber informação
médica desfavorável vai invariavelmente causar dano psicológico
não tem base [40,41]. Muitos pacientes desejam informações
precisas para lhes auxiliar em tomar importantes decisões a
respeito de qualidade de vida. Entretanto, outros que achem isso
muito ameaçador, podem empregar formas de negação, fuga ou
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minimização do significado da informação, mesmo enquanto
participando do tratamento.
Quais São as Barreiras à Transmissão de Más Notícias? Tesser [42]
e outros conduziram experimentos psicológicos que mostraram
que o que carrega a má notícia frequentemente experimenta
emoções fortes como ansiedade, uma carga de responsabilidade
pela notícia e o mêdo de uma avaliação negativa. Este stress cria
ma relutância na transmissão de más notícias, que ele chamou o
efeito “MUM”. O efeito MUM é particularmente forte quando já se
percebe que o receptor da má notícia está entristecido [43], Não é
difícil imaginar que esses fatores possam operar quando há que se
dar más notícias aos pacientes com câncer.
Como Pode uma Estratégia para Transmitir Más Notícias Ajudar o
Médico e o Paciente? Quando os médicos sentem-se
desconfortáveis para dar más notícias eles podem evitar discutir
informações entristecedores, como um mau prognóstico, ou levar
o paciente a um otimismo desaconselhável [46]. Um plano para
determinar os valores do paciente, o desejo de participar na
tomada de decisão, e uma estratégia de abordagem de sua
tristeza quando a má notícia é transmitida pode aumentar a
confiança do médico na tarefa de transmitir informação médica
desfavorável [47,48]. Pode também encorajar os pacientes a
participarem em difíceis decisões sobre o tratamento, como
quando há uma pequena probabilidade de um tratamento
diretamente dirigido ao câncer seja eficaz. Finalmente, médicos
que se sentem confortáveis na transmissão de uma má notícia
podem estar menos sujeitos ao stress e ao burnout [49].
Objetivos da Entrevista de Más Notícias
O processo de transmissão de más notícias pode ser visto como
uma tentativa de alcance de quatro objetivos essenciais. O
primeiro é recolher informação do paciente. Isto permite ao
médico determinar o conhecimento do paciente e suas
expectativas e preparo para ouvir a má notícia. O segundo
objetivo é prover informação inteligível, de acordo com as
necessidades e desejos do paciente. O terceiro objetivo é apoiar o
paciente utilizando habilidades para reduzir o impacto emocional
e a sensação de isolamento experimentados pelo receptor da má
notícia. O último objetivo é o de desenvolver uma estratégia sob
a forma de um plano de tratamento com a contribuição e
colaboração do paciente.
O alcance desses objetivos é conseguido com a execução de seis
tarefas ou etapas, cada uma das quais é associada com habilidades
específicas. Nem todo episódio de transmissão de más notícias irá
requerer todas as etapas do SPIKES, mas quando elas são
requeridas deverão seguir-se umas às outras, em sequência.