Apresenta aspect bioétic legai
sofrimento, doença incurável ou em estado terminal
associad a process d mo t (eutanási ,
mistanasi , distanási , o totanási )
exercíci d autonomi ligad est moment
(diretrize antecipada d vontad )
-A situação mais correta para a conduta no final da vida
está diretamente relacionada com a dignidade da pessoa
humana e o respeito às suas decisões sobre o processo de
morte e morrer. A abreviação da morte, a aplicação de
esforços terapêuticos desproporcionais, como a
obstinação, a futilidade e o encarniçamento terapêutico,
ou a instituição dos cuidados paliativos, que aliviam o
sofrimento, constituem os extremos de tratamentos que
podem ser oferecidos ao indivíduo em estágio terminal.
O que, realmente, deve ser realizado para o paciente é
um dilema ético de difícil decisão, porém que
determinará, em última instância, todo o processo de
morte de um ser.
EUTANÁSIA
- A palavra “eutanásia” é de origem grega e significa
boa morte (eu = boa + thanatos = morte). Na prática, a
eutanásia equivale à ação médica destinada a abreviar a
vida de pessoas em estado de grave sofrimento
proveniente de doença incurável e sem perspectivas de
melhora, estando o paciente condenado à morte
progressiva.
- A eutanásia ativa é planejada entre o paciente ou
parente e o profissional de saúde. O ato se dá por ação
deliberada do médico. Na eutanásia passiva, a morte
acontece por omissão proposital de não iniciar a terapia
médica de suporte vital ao paciente ou pela interrupção
da terapêutica existente, mesmo quando se constata que
há benefícios para o tratamento da doença ou cuidado
dos sintomas. E a eutanásia de duplo efeito ou ativa
indireta ocorre quando a morte é acelerada em
decorrência de ação médica que não objetiva o efeito
letal, mas sim o alívio do sofrimento. Há, ainda, a
eutanásia voluntária, caso em que a vida do paciente é
abreviada conforme sua vontade, e a não voluntária,
quando ocorre sem que se conheça o desejo do paciente.
Quanto ao método utilizado ou tipo de ação para sua
prática, a eutanásia pode ser natural ou provocada.
- No Brasil, de acordo com os Códigos de Ética Médica
e de Enfermagem, é proibido esse tipo de ação. Não há,
em nosso ordenamento jurídico previsão legal para a
eutanásia, contudo se a pessoa estiver com forte
dependendo da conduta, podemos classificá-la como
homicídio privilegiado , no qual se aplica a diminuição
de pena do parágrafo 1º do artigo 121 do CP; como
auxílio ao suicídio , desde que o paciente solicite ajuda
para morrer, disposto no art. 122 do mesmo diploma
legal ou ainda a conduta poderá ser atípica
MISTANÁSIA
- Diferentemente da eutanásia, em que uma pessoa gera
intencionalmente a morte de outra que se encontra
debilitada ou em sofrimento insuportável, a mistanásia
ocorre em decorrência de má gestão da saúde pública e
de omissão dos responsáveis. O termo pode ser usado
quando pacientes morrem de maneira evitável por falta
de atendimento de qualidade, de insumos ou de leitos,
comprovando uma violação do direito à saúde que é
garantido pela Constituição Federal. Na maioria dos
casos, a mistanásia atinge indivíduos excluídos da
sociedade e que dependem de políticas públicas.
DISTANÁSIA
- A palavra “distanásia” também é formada por
vocábulos de origem grega (dis = dificuldade, privação
+ thanatos = morte), e designa o prolongamento
exagerado da vida quando não há possibilidade de cura
ou melhora do paciente, condição que gera agonia, dor e
sofrimento, ao prorrogar o processo de morrer. A
distanásia, cultivada na sociedade ocidental, valoriza a
salvação da vida a qualquer custo, submetendo pacientes
a terapias que não prolongam a vida, mas, sim, o
processo de morte.
- Na distanásia pouco importam as condições de
humanização e dignidade do paciente, uma vez que seu
objetivo é o tratamento com foco nas realidades
tecnológicas existentes, o que caracteriza a chamada
obstinação terapêutica (ou “encarniçamento
terapêutico”), como a prática é conhecida na Europa 54.
Nos Estados Unidos é mais comum a utilização do termo
futilidade médica.
ORTOTANÁSIA
- O termo “ortotanásia” também é formado por radicais
gregos (orthos, certo, correto + thanatos, morte), e
significa o não prolongamento artificial do processo
natural da morte. Sendo, portanto, considerada como boa
morte ou morte desejável. Define a morte como parte do
ciclo da vida, assegurando ao paciente o direito de
morrer com dignidade
- A ortotanásia é o comportamento médico que, diante
da morte iminente e não evitável, suspende a realização
de ações que prolongam a vida do paciente e que
levariam ao tratamento inútil e ao sofrimento
desnecessário. Na ortotanásia passa-se a oferecer ao
doente os cuidados paliativos adequados para que venha
a morrer com dignidade.
- Para o Conselho Federal de Medicina (CFM), a
ortotanásia é a abordagem apropriada diante de paciente
que está em fase final de vida. A Resolução CFM
1.805/2006 58 autoriza ao médico limitar ou suspender
procedimentos ou tratamentos que posterguem a vida de
paciente em fase terminal de doença incurável,
respeitada a vontade da pessoa e de seu representante
legal, podendo ser facultada aos médicos a sua
realização mediante o consentimento da família. A
ortotanásia é conduta atípica frente ao Código Penal ,
pois não é causa de morte da pessoa, uma vez que o
processo de morte já está instalado.
★ ASPECTOS ÉTICOS
- A eutanásia, mesmo com o eufemismo de sanidicídio
ou benemortásia, não pode deixar de merecer a devida
censura, tenha o médico o consentimento dos familiares
do paciente (eutanásia involuntária), ou se agiu a pedido
do próprio paciente induzindo-o ou fornecendo meios
para o chamado suicídio assistido (eutanásia voluntária).
Assim, fica claro que o médico não pode nem deve, de
forma alguma e em nenhuma circunstância, contribuir
ativamente para a morte do paciente, pois isso se
contrapõe ao seu compromisso profissional e à sua
formação moral. O médico, amparado na sua tradição e
no seu Código de Ética, fundamenta tal posição nos
ditames que lhe vedam “utilizar em qualquer caso meios
destinados a abreviar a vida do paciente, ainda que a
pedido deste ou de seu representante legal”. Orienta-se
no princípio que deve empregar o melhor do seu esforço
e da sua ciência, no sentido de “promover a vida humana
e jamais utilizar seus recursos para promover a morte”.
É inaceitável qualquer forma de eutanásia, tal qual nós a
entendemos, sempre que se possa ter o mesmo resultado
– não sofrimento –, mantendo o
respeito pela vida do paciente. Não é justo também que,
por razões utilitaristas, alguém venha privar um
moribundo dos chamados procedimentos primários,
ainda que de certa forma paliativos.
- A autorização de um ato, por si, não legitima sua
realização. A licitude do ato está na sua legitimidade e
na sua indiscutível necessidade. Mesmo que o
consentimento do paciente estivesse vinculado à
liceidade do ato eutanásico, ainda assim não estariam
afastadas as dúvidas. Dificilmente alguém em estado
gravíssimo e de iminência de morte poderia
autodeterminar-se racionalmente para autorizar sua
morte. Se apenas fosse exigido o consentimento dos
familiares, neste caso as dúvidas ainda seriam maiores
quando tantos interesses inconfessáveis poderiam fluir
contra o pobre moribundo. E se não existe o
consentimento, quando das chamadas eutanásias
involuntárias, então, nesses casos, o fato é ainda mais
grave porque os princípios morais que tentam justificar a
eutanásia tornariam ainda mais precária a sua validade.
- Fala-se que a obrigação de prolongar essa vida
dependeria das relações médico-paciente-familiares,
ficando o profissional livre para decidir por sua
consciência e por delegação dos responsáveis legais.
Acreditamos que já contamos com uma definição bem
clara de morte e, assim, já temos como proceder mesmo
nas situações mais delicadas. Quando a própria lei
remete ao Conselho Federal de Medicina
(RESOLUÇÃO CFM N.º 2.173/2017 ) a oportunidade
de definir os critérios para uma conceituação de morte
encefálica, achamos que a partir daí o problema ficou
mais simples de ser resolvido: se o indivíduo não se
apresenta nas circunstâncias determinadas, ele está vivo
e como tal não se pode cogitar a eutanásia. Desta forma,
fica bem claro, desde logo, existir uma fundamental
diferença entre a eutanásia – proibida e condenável – e a
suspensão de meios artificiais utilizados na manutenção
de uma vida vegetativa, para a qual aqueles critérios já a
definem como morte.
- Também deve ser dito que a suspensão de tratamento
de um paciente grave, que vive autonomamente, não é
diferente de matá-lo usando outro recurso, pois as
situações são equivalentes sob o ponto de vista moral. O
gesto eutanásico está demonstrado de forma inequívoca
- A ortotanásia, constante da supressão de meios
artificiais para o prolongamento da vida de um indivíduo
em “coma dépassé”, já merece a compreensão da
sociedade, tendo em conta que ele se mantém com
respiração assistida, arreflexia e perda irreversível da
consciência, associadas a um “silêncio”
eletroencefalográfico. Para essas pessoas, o
prolongamento penoso de uma “vida vegetativa”, por
seus aspectos físicos, emocionais e, mesmo,
econômicos, seria de nenhuma utilidade. Gafo, ao
defender a ortotanásia, afirma que ela tem o sentido de
contribuir para que as pessoas possam morrer
humanamente, sem uso de qualquer processo capaz de
apressá-la, mas tão só de torná-la uma medida que não
prolongue a existência de uma vida vegetativa, cujos
critérios diagnósticos atualmente recomendados já
consideram o indivíduo morto. Ainda que a ética não
seja uma ciência exata, ela tem implicações lógicas que
nos permitem em cada caso um procedimento que se
ajuste ao bem procurado. Se não tivermos bem definida
a questão da morte, através de critérios cada vez mais
claros e precisos, a vida se transformará num objeto
disponível sujeito às imposições subjetivas, e isso não se
pode constituir numa experiência de atuar moralmente.
Diretrize antecipada d vontad (DAV)
- Diz respeito à manifestação de vontade de forma
antecipada, em relação aos cuidados e tratamentos para
momentos em que a pessoa está incapacitada de se
manifestar.
- As Diretivas Antecipadas de Vontade – DAV servem
para que os indivíduos possam documentar
expressamente seus desejos em relação a cuidados de
saúde em casos de doença grave, degenerativa e sem
possibilidade de cura. As DAV (diretivas antecipadas de
vontade) se dividem entre o Testamento Vital e o
mandato duradouro. Quais as diferenças entre os dois?
- O Testamento Vital, nada mais é do que um documento
feito por alguém capaz, que ciente das informações,
descreve os tratamentos pelos quais quer ou não se
submeter. Já o mandato duradouro, se dá pela nomeação
de um procurador, que ficará responsável pelos seus
cuidados de saúde, tendo como base a vontade do
outorgante. O mandato duradouro é válido, inclusive, em
situações de debilidade temporária.
- As diretivas antecipadas de vontade são um negócio
jurídico, visto que se trata de uma declaração de vontade
com a finalidade de produzir os efeitos que o declarante
pretende, para quando não puder se expressar, tendo em
vista seu estado terminal. É um ato unilateral,
personalíssimo, gratuito e revogável. O documento é
escrito e recomenda-se que seja feito por escritura
pública, por um sujeito capaz, a fim de manifestar suas
vontades enquanto ainda é capaz de fazê-lo.
- O intuito por trás deste documento é garantir ao
paciente que seu desejo seja atendido no momento de
sua terminalidade de vida, bem como oferecer respaldo
jurídico ao médico responsável pela tomada de decisão
em situações delicadas.
- Pode-se dizer que as normas constitucionais que
versam sobre este tema são: a proteção à dignidade da
pessoa humana, prevista no artigo 1º, III e a proibição de
tratamento desumano, prevista no artigo 5º, III, ambos
da Constituição Federal; e, principalmente, a proteção da
autonomia da vontade, princípio constitucional
implícito, decorrentes de diversos direitos fundamentais
dispostos no artigo 5º da Constituição Federal.
É necessário que haja muito cuidado e atenção ao se
elaborar as diretivas antecipadas de vontade. É altamente
recomendável o auxílio médico na elaboração do
documento, principalmente para descrição de possíveis
recusas de tratamento e em quais momentos o paciente
irá optar por usá-lo. Contudo, a ausência do profissional
médico não invalida, por si, só o negócio jurídico, mas
pode ser vista como um indício de que a vontade não foi
manifestada de forma consciente.
- As diretivas antecipadas de vontade cabem, na maioria
das vezes, nos casos em que o paciente se encontra em
estado terminal, sendo assim considerado quando sua
condição clínica é irreversível, independentemente de
tratamentos e, principalmente, havendo grandes chances
de morrer em um tempo relativamente curto.
RESOLUÇÃO CFM nº 1.995/2012
Art. 1º Definir diretivas antecipadas de vontade
como o conjunto de desejos, prévia e expressamente
manifestados pelo paciente, sobre cuidados e
tratamentos que quer, ou não, receber no momento
em que estiver incapacitado de expressar, livre e
autonomamente, sua vontade.
Art. 2º Nas decisões sobre cuidados e tratamentos de
pacientes que se encontram incapazes de
comunicar-se, ou deexpressar de maneira livre e
independente suas vontades, o médico levará em
consideração suas diretivas antecipadas de vontade.
§ 1º Caso o paciente tenha designado um
representante para tal fim, suas informações
serão levadas em consideração pelo médico.
2º O médico deixará de levar em consideração as
diretivas antecipadas de vontade do paciente ou
representante que, em sua análise, estiverem
em desacordo com os preceitos ditados pelo
Código de Ética Médica.
§ 3º As diretivas antecipadas do paciente
prevalecerão sobre qualquer outro parecer não
médico, inclusive sobre os desejos dos
familiares.
§ 4º O médico registrará, no prontuário, as
diretivas antecipadas de vontade que lhes
foram diretamente comunicadas pelo paciente.
§ 5º Não sendo conhecidas as diretivas
antecipadas de vontade do paciente, nem
havendo representante designado, familiares
disponíveis ou falta de consenso entre estes,
o médico recorrerá ao Comitê de Bioética
da instituição, caso exista, ou, na falta deste,
à Comissão de Ética Médica do hospital ou
ao Conselho Regional e Federal de Medicina
para fundamentar sua decisão sobre conflitos
éticos, quando entender esta medida necessária
e conveniente.
Art. 3º Esta resolução entra em vigor na data de sua
publicação.
JUSTIFICATIVAS
1) Dificuldade de comunicação do paciente em fim de
vida - Um aspecto relevante no contexto do final da
vida do paciente, quando são adotadas decisões
médicas cruciais a seu respeito, consiste na incapacidade
de comunicação que afeta 95% dos pacientes. Neste
contexto, as decisões médicas sobre seu atendimento
são adotadas com a participação de outras pessoas
que podem desconhecer suas vontades e, em
consequência, desrespeitá-las.
2) Receptividade dos médicos às diretivas
antecipadas de vontade - Pesquisas internacionais
apontam que aproximadamente 90% dos médicos
atenderiam às vontades antecipadas do paciente no
momento em que este se encontre incapaz para
participar da decisão. No Brasil, estudo realizado no
Estado de Santa Catarina, mostra este índice não
difere muito. Uma pesquisa entre médicos, advogados e
estudantes apontou que 61% levariam em consideração
as vontades antecipadas do paciente, mesmo tendo a
ortotanásia como. Outra pesquisa, também recente,
apontou que, em uma escala de 0 a 10, o respeito
às vontades antecipadas do paciente atingiu média
8,26 (moda 10). Tais resultados, embora bastante
limitados do ponto de vista da amostra, sinalizam
para a ampla aceitação das vontades antecipadas do
paciente por parte dos médicos brasileiros.
3) Comitês de Bioética - Por diversos motivos
relacionados a conflitos morais ou pela falta do
representante ou de conhecimento sobre as diretivas
antecipadas do paciente, o médico pode apelar ao
Comitê de Bioética da instituição. Os Comitês de
Bioética podem ser envolvidos, sem caráter deliberativo,
em muitas decisões de fim de vida.
Diferencia espiritualidad d religi sidad
se impact n saúd / fi d vid
- Espírito, do latim spiritus significa sopro e se refere a
algo que dá ao corpo sua força vital e demonstra a
relação do plano material com a dimensão imaterial,
oculta, divina ou sobrenatural que anima a matéria. O
espírito conecta o ser humano a sua dimensão divina ou
transcendente. Espiritualidade denomina uma
qualidade do indivíduo cuja vida interior é orientada
para Deus, o sobrenatural ou o sagrado.
-A espiritualidade move-se para além da ciência e da
religião instituída. Ela é considerada mais primordial,
mais pura e mais diretamente relacionada com a alma
em sua relação com o divino.
- A religião pode ser definida como um sistema de
crenças existente em um grupo de pessoas baseado em
rituais, almejando uma relação com o Sagrado, o Divino,
Deus (na cultura ocidental). Habitualmente, apoia-se em
escrituras ou ensinamentos que relatam o sentido e a
finalidade do mundo, o local das pessoas nele, assim
como os deveres das mesmas entre si e a existência da
vida após a morte. A religião, normalmente, concede
uma coleção de regras que busca seguir tais normas.
- Determinados pacientes podem não considerarem-se
religiosos, entretanto, podem estar à procura de algum
significado externo, buscando respostas existenciais.
Esta busca demonstra a presença da espiritualidade.
- A maioria das religiões adota crenças que desenvolvem
comportamentos em relação à saúde, doença e morte. As
doutrinas e ensinamentos de certas religiões apresentam
orientação prática e moral para promover, manter ou
restabelecer a saúde ou o bem-estar físico e emocional
★ Espiritualidade x Religiosidade
-Religiosidade e espiritualidade estão relacionadas, mas
não são sinônimos. Religiosidade envolve um sistema de
culto e doutrina que é compartilhado por um grupo, e,
portanto, tem características comportamentais, sociais
doutrinárias e valores específicos. Espiritualidade está
relacionada ao transcendente, com questões definitivas
sobre o significado e propósito da vida, e com a
concepção de que há mais na vida do que aquilo que
pode ser visto ou plenamente
- A espiritualidade pode ser entendida como uma
orientação filosófica que gera comportamentos e
sentimentos de fé, amor e esperança, que proporciona
um significado à vida e à relação com o transcendente,
estando ou não vinculado a uma determinada religião. A
espiritualidade não limita-se a aspectos dogmáticos e
doutrinários. De forma diferente a religião, é a crença
em uma forma divina ou sobrenatural e está ligada a
uma doutrina específica, que utiliza práticas, rituais e
símbolos designados a facilitar a aproximação com o
transcendental
- A espiritualidade e a religiosidade vêm recebendo
atenção na assistência à saúde, pois se constituem em
importantes estratégias de enfrentamento diante de
situações que causam impacto na vida das pessoas. Além
disso, autores referem que elas teriam demonstrado
influência positiva sobre a saúde física, atuando na
prevenção de doenças e redução de óbitos, inclusive
destacando que pessoas que têm práticas espirituais e
religiosas parecem ter melhor suporte emocional,
tendem a desenvolver hábitos de vida saudáveis,
menores taxas de estresse
- Autores mostram que reconhecer a espiritualidade ou a
religiosidade como estratégias de enfrentamento e
identificar as lacunas espirituais do indivíduo fazem com
que o profissional de saúde possa planejar e prover uma
assistência integral ao paciente, destacando a
importância dos profissionais compreenderem os
pacientes e o modo como lidam com a doença, suas
crenças e valores, e entendam a influência dessas
relações na qualidade de vida desse indivíduo. Outros
autores ressaltam que o paciente deve ser compreendido
em sua totalidade e ter suas crenças respeitadas, o que
poderia contribuir para um melhor relacionamento entre
a equipe e o paciente.
- Estudos demonstram que a maioria dos pacientes
gostaria que seus médicos abordassem sobre sua religião
espiritualidade, e relataram que sentiriam mais empatia e
confiança no médico que questionasse esses tema,
proporcionando o resgate da relação médico-paciente,
com uma visão holística e mais humanizada.
Contraditoriamente, a maioria dos pacientes, disseram
que jamais seus médicos abordaram o tema. Parece que
o envolvimento religioso positivo e espiritual está
associado a uma vida mais longa e saudável e um
sistema imunológico mais eficaz. Outros estudos
também demonstram que o estresse religioso negativo
pode piorar o estado de saúde.Torna-se claro na prática
clínica que, na grande maioria das vezes, não é possível
fragmentar o paciente em várias partes como social,
biológica, psíquica e espiritual, afinal todas são
interligadas e podem ser responsáveis pelas
comorbidades, aderência aos medicamentos, sucesso ou
fracasso no tratamento.
- O clínico deve estar atento à dimensão espiritual do
paciente, seja ela positiva ou negativa. O conhecimento
científico e prático do assunto pode evitar conflitos na
relação médico-paciente, beneficiar os desfechos
clínicos e facilitar o atendimento médico. O clínico deve
saber o momento certo e a forma correta de se abordar
essa dimensão, sem ofender ou julgar as preferências
religiosas de cada paciente, de forma a exercer a
Medicina de forma mais humana e integral possível
Explica qu serviç d Capelani
h spitala
- A Capelania Hospitalar providencia assistência
espiritual voluntária aos que assim desejarem: enfermos
hospitalizados, seus familiares e profissionais da saúde.
O Capelão, em seu acompanhamento e apoio, utiliza
métodos que motivam pessoas enfermas e procura apoiar
a manter a vida de maneira corajosa, lutando pela
esperança e com fé, fortalecendo-as para o
enfrentamento de suas enfermidades.
- O Ministério de Capelania Hospitalar atua na prestação
da assistência espiritual voluntária aos que assim
desejarem, como: enfermos hospitalizados, seus
familiares e profissionais da saúde. Esta assistência
dá-se através de textos de conforto baseados na Palavra
de Deus, sem preconceito de raça, religião ou cor da pele
A Capelania é uma Assistência Religiosa e Social
prestada aos serviços Civis e Militares, prevista e
garantida pela Constituição Federal de 1988, sob a Lei
n.º 6923, Art. 5 e Inciso VII: é assegurada nos termos
da Lei, a prestação de assistência religiosa, na entidade
civil e militar de internação coletiva.
- Lei nº 9.982 de 2000
Nas entidades hospitalares públicas e privadas, a Lei nº
9.982 de 2000, regulamentou a prestação de assistência
religiosa, assim dispondo:
"Art. 1º Aos religiosos de todas as confissões
assegura-se o acesso aos hospitais da rede
pública ou privada, bem como aos
estabelecimentos prisionais civis ou militares,
para dar atendimento religioso aos internados,
desde que em comum acordo com estes, ou com
seus familiares, no caso de doentes que já não
mais estejam no gozo de suas faculdades
mentais.
Art. 2º Os religiosos chamados a prestar
assistência nas entidades definidas no art.1º
deverão: em suas atividades, acatar as
determinações legais e normas internas de cada
instituição hospitalar ou penal, a fim de não pôr
em risco as condições do paciente ou a
segurança do ambiente hospitalar ou prisional".
- Dentre esses religiosos, destacam-se os capelães, os
quais prestam serviço religioso e espiritual aos enfermos
em hospitais da rede pública ou privada, caracterizando,
dessa forma, o serviço religioso hospitalar ou capelania.
É notório destacar que a missão da capelania é oferecer
apoio espiritual, emocional e social aos enfermos, seus
cuidadores e profissionais da saúde, além de desenvolver
atividades de assistência espiritual e acompanhar a
evolução dos pacientes, de forma não proativa e sem
proselitismo. Tal assistência deve ser provida
independentemente de preferência religiosa,
circunstâncias situacionais, sexo, etnia, condição
socioeconômica ou qualquer outra característica pessoal,
restabelecendo, dessa forma, uma interação entre
espiritualidade e saúde, promovendo a rápida
 n
recuperação dos pacientes internados, o que melhora,
também, a qualidade de vida daqueles que se encontram
em fase terminal, os quais tendem a mobilizar e
expressar sua espiritualidade de forma mais intensa, em
situações de crise emocional e existencial.
- Esse serviço fornece um modelo de cuidado para
solucionar as atuais lacunas no atendimento espiritual
dos pacientes que se encontram na iminência da morte,
os quais requerem tratamento e cuidados especiais, além
de alcançar os familiares/cuidadores e a equipe de saúde.
Portanto, observa-se que a espiritualidade está atrelada à
terminalidade, sendo um instrumento de considerável
relevância, visto que auxilia no processo de
enfrentamento, de estar em paz e de ter esperança diante
dos acontecimentos. Assim, considerando que a
capelania hospitalar vem se tornando um serviço
emergente nas instituições de saúde brasileiras, que
necessita da implantação de uma organização ou
instituição formal, uma vez que já está instalado em
outros países, e diante da magnitude da capelania,
vinculada ao aspecto da espiritualidade no processo
assistencial ao paciente terminal.
- Para oportunizar o cuidado espiritual, a capelania pode
utilizar várias estratégias como: visitação leito a leito,
celebrações religiosas, aconselhamento individual ou
coletivo, incentivar e auxiliar quando possível ações que
promovam a dignidade humana e a espiritualidade em
parceria com outros profissionais de saúde e/ou projetos
que visem: a) despertar a solidariedade e o cuidado
através da realização de campanhas de doação de
materiais como agasalhos, por exemplo; de doação de
sangue, órgãos, medula e tecidos, por
exemplo; b) estimular a contemplação e a reflexão
através do acesso à arte através da música, dança, teatro,
cinema, literatura, oficinas de pintura, escultura,
bordado, leitura, etc.
Discuti mei d favorece comunicaçã médic /
pacient / familiare (ferramenta instrument )
Sabe qu sã má notícia n âmbit d saúd com
comunic -la adequadament
- Apesar dos avanços tecnológicos, a comunicação
continua sendo a ferramenta primária e indispensável
com a qual médico e paciente trocam informações. O
intercâmbio de informações engloba não apenas aquilo
que o paciente necessita saber como também informá-lo
apropriadamente e reassegurar de que ele tenha
compreendido a informação. Assim, é necessário que se
q p no
trabalhe em dois pólos: verificar que a informação seja
compreendida corretamente e se necessário corrigi-la
(com ênfase na tarefa) e preocupar-se com a reação
afetiva envolvida na passagem da informação.
Paradoxalmente, mesmo frente a objetivos tão simples, a
comunicação entre equipes de saúde e pacientes nem
sempre ocorre de forma satisfatória, com pouca empatia
e grande controle por parte dos profissionais,
dificultando a detecção ou valoração correta da aflição
dos pacientes e seus familiares. As dificuldades e
impedimentos tornam-se ainda mais evidentes quando
uma equipe deve comunicar más notícias a seus
pacientes e/ou familiares
- Comunicar más notícias é, provavelmente, uma das
tarefas mais difíceis que os profissionais de saúde têm
que enfrentar, pois implica em um forte impacto
psicológico do paciente e sua rede de apoio - quem
recebe uma má notícia dificilmente esquece onde, como
e quando ela foi comunicada .
- O que são más notícias? Má notícia pode ser
compreendida como aquela que altera drástica e
negativamente a perspectiva do paciente em relação ao
seu futuro. Uma outra definição é de que toda
comunicação relacionada com o processo de atenção
médica, que traz uma ameaça ao estado mental ou físico
do paciente e um risco deste ver superado seu estilo de
vida já estabelecido, pode ser considerada uma má
notícia. Pode ser um diagnóstico terminal ou de uma
doença crônica, ou um diagnóstico dado em uma hora
importuna ( ex: uma angina instável que requer uma
angioplastia durante a semana do casamento da filha)
- Dificuldades encontradas:
● Como a má notícia irá afetar o paciente,
sendo esta uma justificativa para o fato de
escondê-la. O código de ética médica, desde
1847 já declarava: “A vida de uma pessoa
doente pode ser diminuída não apenas pelos
atos, mas também pelas palavras ou maneiras do
médico. Isto é, portanto, uma obrigação sagrada
a de guardá-lo cuidadosamente a este respeito e
evitar todas as coisas que tenham a tendência de
desencorajar o paciente e deprimir seu espírito”.
Essa atitude fez com que, em grande parte das
vezes, médicos e equipes de saúde se
utilizassem de eufemismos na hora de conversar
com seus pacientes, mesmo desconsiderando a
preferência dos mesmos.
● Medos do próprio médico, os quais estariam
relacionados ao receio de causar dor ao paciente,
 de sentir incômodo no momento de comunicar
uma má notícia, de ser culpado pelo paciente e
familiares (culpar o mensageiro), de falha
terapêutica, de problema judicial, do
desconhecido, de dizer “não sei”, de expressar
as emoções e, por fim, da própria morte
- Nas últimas décadas, no entanto, o modelo
paternalista do cuidado ao paciente vem sendo
substituído por um que enfatiza a autonomia do
paciente e a revelação completa, partindo-se do
pressuposto que a mesma permite aos pacientes a
tomada de decisões baseadas em melhores informações,
consistentes com seus objetivos e valores e a
manutenção da confiança do paciente na equipe que o
está cuidando
- Os fatores mais importantes para pacientes quando
recebem más notícias são a competência do médico, sua
honestidade e atenção, o tempo para permitir as
perguntas, um diagnóstico direto e compreensível e o
uso de um linguajar claro. Já os familiares buscam
privacidade, uma atitude positiva do médico, sua
competência, clareza e tempo para perguntas.
★ COMO COMUNICAR MÁS NOTÍCIAS
- Estabelecer uma relação médico, equipe de saúde e
paciente adequada: A construção de uma interação
apropriada, desde o primeiro contato, implica pôr em
prática a capacidade de empatia, compreensão e desejo
de ajuda. Este tipo de abordagem na comunicação da má
notícia pode melhorar o relacionamento do médico
(equipe de saúde) -paciente e reduzir a ansiedade deste
último. Desta forma, é importante demonstrar interesse e
respeito. A conduta e o comportamento profissional são
essenciais para o paciente sentir-se bem.
- Conhecer cuidadosamente a história médica: Isto
dará consistência às decisões clínicas e permitirá uma
comunicação mais clara e fluida. Neste sentido, quem irá
revelar as más notícias deverá ser preferencialmente o
médico responsável pelo caso.
- Ver o paciente como pessoa: É importante que se vá
além do conhecimento formal e saber quem é a pessoa a
quem se oferece os cuidados, entender seus valores e
suas crenças.
- Preparar o setting: Deve-se buscar um lugar com
privacidade e conforto, onde não haja possibilidade de
interrupção - e evitar comunicar uma má notícia no
corredor. Uma outra informação importante é saber se o
paciente deseja a presença de outras pessoas durante a
entrevista. Por parte da equipe médica, é recomendável a
presença de outro membro da equipe (outro médico ou
enfermeiro familiarizado com o caso) durante a
comunicação. A pessoa que for comunicar a má notícia
deverá manter contato visual com o paciente e usar o
toque apropriadamente.
- Organizar o tempo: É necessário que se garanta um
tempo razoável para preparar o paciente, comunicar a
informação, permitir um breve espaço para reflexão e
possibilitar um intercâmbio entre perguntas e respostas
programando, apropriadamente, o seguimento e
abordando os procedimentos terapêuticos por fazer,
antes de concluir a entrevista.
- Aspectos específicos da comunicação: É muito
importante compreender o paciente, ter uma expressão
neutra e, em seguida, informar as más notícias de
maneira clara e direta. Usar um tom de voz suave,
pausado e usar uma linguagem sincera. O profissional
deverá assegurar-se que o paciente tenha compreendido
a mensagem com clareza. A maioria dos autores sugere
o uso de uma linguagem simples, sem muitos termos
médicos
● Ouvir a má notícia deve ser contrabalançado
com a evidência de que alguma coisa pode ser
feita. Desta forma, mesmo que uma cura não
seja realista, oferecer esperança e encorajamento
sobre quais opções estão disponíveis é
necessário. Discutir as opções de tratamento no
início e marcar consultas de seguimento para a
tomada de decisão deverá estar no planejamento
do médico no momento de comunicar a má
notícia.
- Reconhecer o que e quanto o paciente quer saber:
Perguntar ao paciente o que ele quer saber dará a
oportunidade deste colocar sua vontade. Se o paciente
mostrar que não quer falar sobre a informação, devemos
deixar a porta aberta para falar em outra hora.
- Encorajar e validar as emoções: Mesmo que se possa
identificar algumas expressões emocionais é importante
que o profissional verifique continuamente com o
paciente como ele se sente, não antecipando a reação
emocional do mesmo. Oferecer períodos de silêncio
permite que os pacientes processem a má notícia e
ventilem emoções. É importante também questionar
sobre as necessidades emocionais e espirituais do
paciente e quais os sistemas de suporte que ele tem. Se
precisar, oferecer referências se utilizando dos serviços
interdisciplinares para aumentar o cuidado ao paciente.
- Atenção e cuidado com a família: Face à
comunicação de uma má notícia o profissional deverá
ficar atento à situação familiar do paciente e levar em
conta as necessidades particulares da família em função
de seus antecedentes culturais e religiosos. A presença
de um membro da família geralmente serve de apoio e
suporte para o paciente. No caso de más notícias
previstas (antecipadas), pergunte antes quem ele quer
que esteja presente e o quanto ele gostaria que os outros
fossem envolvidos.
- Planejar o futuro e o seguimento: O profissional
pode minimizar a ansiedade do paciente resumindo as
áreas discutidas, verificando se houve a compreensão e
formulando um planejamento ou “próximos passos” com
o paciente. Materiais escritos (por exemplo, as notas
escritas à mão ou os materiais preparados que listam os
diagnósticos e as opções de tratamento) podem ser úteis.
O paciente deve ser assegurado da possibilidade de se
falar sobre os sintomas, responder às perguntas, a
qualquer momento em que ele perceber outras
necessidades.
- Trabalhar os próprios sentimentos: Estar consciente
das próprias reações, preocupações e sentimentos é
extremamente importante para que o profissional possa
manter uma boa relação com o paciente, quando se
comunica más notícias. Por essa razão é recomendável
que depois da comunicação de uma má notícia, o
profissional reserve um tempo para revisar as próprias
reações - reconhecê-las permitirá uma sensibilidade
maior e melhor habilidade clínica de comunicação.
- O eficiente treinamento de habilidades de
comunicação pode evitar a construção de uma
barreira que evita uma comunicação subseqüente.
Assim, a comunicação deve permitir a passagem de
mensagens de maneira firme, porém com prudência e
esperança. As evidências mostram que a atitude do
profissional e a capacidade de comunicação
desempenham um papel fundamental e decisivo no
modo que o paciente enfrentará seu problema. Para
tanto, o uso de técnicas psicológicas (como o
role-playing, por exemplo) ou a supervisão de um
profissional de saúde mental, podem proporcionar o
desenvolvimento dessas habilidades e melhor
conhecimento sobre as próprias dificuldades relacionais.
★ PROTOCOLO SPIKES
- O processo de transmissão de más notícias pode ser
visto como uma tentativa de alcance de quatro objetivos
essenciais.
● O primeiro é recolher informação do paciente.
Isto permite ao médico determinar o
conhecimento do paciente e suas expectativas e
preparo para ouvir a má notícia.
● O segundo objetivo é prover informação
inteligível, de acordo com as necessidades e
desejos do paciente.
● O terceiro objetivo é apoiar o paciente
utilizando habilidades para reduzir o impacto
emocional e a sensação de isolamento
experimentados pelo receptor da má notícia.
● O último objetivo é o de desenvolver uma
estratégia sob a forma de um plano de
tratamento com a contribuição e colaboração
do paciente.
- O alcance desses objetivos é conseguido com a
execução de seis tarefas ou etapas, cada uma das quais é
associada com habilidades específicas. Nem todo
episódio de transmissão de más notícias irá requerer
todas as etapas do SPIKES, mas quando elas são
requeridas deverão seguir-se umas às outras, em
sequência. Inicialmente, esse protocolo foi ensinado aos
oncologistas e estudantes de medicina que relataram
aumento da sua confiança em sua habilidade para
transmitir as informações médicas desfavoráveis.
Etapa 1 – Planejando a Entrevista (S – Setting Up the
Interview): Planejar/ensaiar a conversa mentalmente já
que é uma situação de estresse. Escolha um local que
possibilite alguma privacidade; envolva pessoas
importantes para o paciente, se for da sua escolha, como
por exemplo os familiares; procure sentar-se (isso relaxa
um pouco o paciente e demonstra que você não está com
pressa) e mantenha contato com o paciente caso seja
confortável para ele (contado visual, pegar no braço no
paciente, como forma de acolhimento)
Etapa 2 – Avaliando a Percepção do Paciente (P –
Perception) : Antes de falar sobre a doença, pergunte ao
paciente o que já foi dito para ele sobre sua condição e
quais as suas expectativas. Assim, você consegue
entender o que se passa na cabeça do seu paciente,
corrigir possíveis ideias incorretas e moldar a notícia
para a compreensão do mesmo. Pode também
desempenhar a tarefa importante de determinar se o
paciente está comprometido com alguma variante de
negação da doença; pensamento mágico, omissão de
detalhes médicos essenciais mas desfavoráveis sobre a
doença, ou expectativas não realistas do tratamento
Etapa 3 – Obtendo o Convite do Paciente (I–
Invitation): Quando o paciente explicita a vontade de
saber sobre tudo, o médico recebe o cartão verde para
falar sobre a verdadeira condição do paciente.
Entretanto, quando o paciente não deixa clara a sua
vontade de saber toda a informação ou não quer saber, é
válido que o médico questione ao paciente o que ele
quer saber sobre a sua doença e sobre o resultado dos
seus exames.
Se o paciente não quer saber dos detalhes, se ofereça
para responder a qualquer pergunta no futuro ou para
falar com um parente ou amigo.
Etapa 4 – Dando Conhecimento e Informação ao
Paciente (K – Knowledge):
Avisar ao paciente que você tem más notícias pode
diminuir o choque da transmissão dessas notícias e pode
facilitar o processamento da informação.
Informe ao paciente sua condição usando um
vocabulário que facilite sua compressão e demonstre
compaixão.
- Passe as informações aos poucos e vá avaliando o grau
de entendimento do paciente.
-Tente não usar termos técnicos.
-Evite dureza excessiva.
- Quando o prognóstico é ruim, evite usar frases como
“Não há mais nada que possamos fazer por você”, uma
vez que os pacientes podem se beneficiar de terapêuticas
como o bom controle da dor e o alívio de sintomas
Exemplos de frases que podem ser usadas incluem,
“Infelizmente eu tenho más notícias a lhe dar” ou “Sinto
ter que lhe dizer que...” .
acessível. Demonstrar compaixão não é dar falsas
esperanças ao paciente! Caso ele queira, seja claro ao
falar do prognóstico, mas tenha em mente que sempre
temos algo para fazer por ele, mesmo que não seja a
cura.
- Em situações onde não há tratamento curativo,
devemos oferecer conforto ao paciente e deixar isso
claro para ele. O cuidado de fim de vida é uma situação
de estresse para o médico, mas deve ser dada a mesma
importância que o tratamento curativo de uma doença.
REFERÊNCIAS
- Paiva, F.C.L., Ética em cuidados paliativos:
concepções sobre o fim da vida. Rev. Bioét. 2014;
- RESOLUÇÃO CFM nº 1.995/2012
- Código de Ética Médica; 2019
- Direito médico, de Genival Veloso de França, 2021
- Contribuições do serviço de capelania ao cuidado de
pacientes terminais; Daniel Pereira Francisco, Isabelle
Cristinne Pinto Costa; Texto Contexto Enferm;2015
- Como comunicar más noticias: revisão bibliográfica;
Victorino AB, Nisenbaum EB, Gibello J; Rev. SBPH;
2007
- Artigo de revisão: Espiritualidade na prática clínica: o
que o clínico deve saber?; Giancarlo Lucchetti e
Alessandra Lamas Granero; Rev Bras Clin Med; 2010

Etapa 5 –Abordar as Emoções dos Pacientes com

Respostas Afetivas (E – Emotions): Demonstre
compaixão e responda as emoções do paciente. Quando
os pacientes ouvem más notícias a reação emocional
mais frequente é uma expressão de choque, isolamento e
dor. Nesta situação o médico pode oferecer apoio e
solidariedade com uma resposta afetiva. Ex: “Posso ver
como isso lhe entristece”. “Percebo que você não
esperava por isso”. “Sei que esta não é uma boa notícia
para você”. “Sinto ter que lhe dizer isso”

Etapa 6 –Estratégia e Resumo (S – Strategy and

Summary): Caso o paciente queira e esteja preparado,
apresente as opções de tratamento e compartilhe a
responsabilidade das tomadas de decisões.

- Mais uma vez, não há fórmula mágica! Para dar más

notícias, devemos sempre entender o paciente,
demonstrar compaixão e usar uma comunicação