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ARTIGO DE PESQUISA

Uma intervenção de mentalização não randomizada para pais de crianças com

autismo
Yael Enav, Dana Erhard-Weiss, Mirit Kopelman, Andrea C. Samson, Smriti Mehta, James J. Gross e Antonio
Y. Hardan

Os pais de crianças diagnosticadas com transtorno do espectro do autismo (TEA) relatam níveis mais elevados de estresse e outros estados
afetivos negativos do que os pais de crianças com desenvolvimento típico. Um recurso importante na gestão destes níveis elevados de afeto
negativo é a regulação emocional, que por sua vez depende da capacidade de reconhecer e compreender os próprios estados mentais e os dos
outros (referido como mentalização ou funcionamento reflexivo). Neste estudo, os pais de crianças com TEA participaram de uma intervenção em
grupo baseada em mentalização (N =36) ou um tratamento tardio (N =28). Em comparação com os participantes do tratamento tardio, os pais do
grupo baseado na mentalização tiveram aumentos no funcionamento reflexivo e na crença de que as emoções podem mudar. Além disso,
relataram diminuição dos sintomas comportamentais e emocionais nos filhos e maior autoeficácia parental. Estas descobertas preliminares
apoiam estudos anteriores, que demonstraram que as intervenções baseadas na mentalização para os pais levam a resultados positivos, e
sugerem que estas descobertas podem aplicar-se a uma população diversificada de pais, como os de crianças com fenótipo de autismo mais
amplo ou crianças com diferentes distúrbios neurológicos. . Recomendam-se mais estudos para avaliar os efeitos da intervenção.Autismo Res
2019, 12: 1077–1086.© 2019 Sociedade Internacional para Pesquisa do Autismo, Wiley Periodicals, Inc.

Resumo leigo:Neste estudo, pais de crianças com TEA participaram de uma intervenção em grupo destinada a aumentar a sua
consciência dos estados mentais (os seus e os dos seus filhos) e a melhorar a sua regulação emocional. Em comparação com os pais
com tratamento tardio, os do grupo de intervenção mostraram maior consciência dos estados de desenvolvimento e relataram maior
crença de que as emoções podem mudar e diminuição dos níveis de sintomas comportamentais e emocionais nos seus filhos.

Palavras-chave:autismo; mentalização; regulação emocional; pais; intervenção em grupo

Introdução Morelen, Shaffer e Suveg, 2014]. Esta habilidade também tem

Os pais de crianças com transtorno do espectro do autismo (TEA)
relatam níveis mais elevados de estresse e outros estados afetivos
negativos do que os pais de crianças com desenvolvimento típico
[Baker-Ericzen, Bookman-Frazee, & Stahmer, 2005; Dyson, 1993;
Eisenhower, Baker, &Blacher, 2005;Montes&Halterman, 2007] ou
pais de crianças com outros transtornos de desenvolvimento [Boyd,
2002; Kozlowski e Matson, 2012; Sanders e Morgan, 1997]. O
estresse coloca todos os membros da família em maior risco de
problemas psicossociais, incluindo redução do bem-estar e
aumento dos sintomas depressivos [Ingersoll & Hambrick, 2011;
Paynter, Riley, Beamish, Davies e Milford, 2013; Rivard, Terroux,
Parent-Boursier e Mercier, 2014].
Um recurso importante no gerenciamento de níveis elevados de
estresse e outros estados afetivos negativos é a regulação emocional
(RE), definida como a capacidade de influenciar a experiência e
expressão de emoções [Gross, 1998]. O ER parental desempenha um
papel crítico na promoção de interações pais-filhos de alta qualidade.
Por exemplo, a RE parental tem sido associada a respostas de apoio às
emoções das crianças [Hughes & Gullone, 2010;
implicações significativas para o desenvolvimento e bem-estar
infantil [Bariola, Hughes, & Gullone, 2012; Pottie e Ingram,
2008]. Além disso, a RE parental prevê a capacidade das
crianças de controlarem as suas próprias emoções [Bariola et
al., 2012; Pontes, Denham e Ganiban, 2004; Kopp, 1989;
Thompson, 1994; Zeman, Cassano, Perry-Parrish e Stegall,
2006]. À luz da relação de RE entre pais e filhos, não é
surpreendente que um melhor controlo afetivo em mães e pais
esteja associado a menos problemas comportamentais nos
seus filhos [Boonen et al., 2014; Hooven, Gottman e Katz, 1995;
Wilson, Berg, Zurawski e King, 2013].
Mentalização e ER
Um determinante chave para uma RE bem-sucedida é a capacidade de
reconhecer e compreender os próprios estados mentais e os dos outros,
incluindo pensamentos, sentimentos e intenções. Essa habilidade é
chamada de mentalização ou funcionamento reflexivo (RF).

Do Departamento de Psicologia, Universidade de Stanford, Stanford, Califórnia (YE, DE-W., MK, ACS, SM, JJG, AYH); Centro Suíço de Ciências Afetivas, Universidade
de Genebra, Genebra, Suíça (ACS); Universidade Suíça de Ensino à Distância, Brig, Suíça (ACS)
Recebido em 6 de fevereiro de 2018; aceito para publicação em 22 de março de 2019
Endereço para correspondência e reimpressões: Yael Enav, Departamento de Psicologia, Universidade de Stanford, Stanford, CA. E-mail: yaele@stanford.edu
Publicado online em 19 de abril de 2019 na Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com)
DOI: 10.1002/aur.2108
© 2019 Sociedade Internacional para Pesquisa do Autismo, Wiley Periodicals, Inc.

INSAR Pesquisa sobre Autismo 12: 1077–1086, 2019 1077


[Fonagy, 1991; Fonagy, Gergely, Jurista e Target, 2006]. Há evidências
crescentes de que a alta mentalização parental está associada a
cuidados de maior qualidade, segurança de apego e ER bem-sucedida,
enquanto a baixa mentalização parental está relacionada ao prejuízo na
regulação emocional e nos comportamentos de externalização em
crianças [Ensink, Bégin, Normandin, & Fonagy, 2016; Heron-Delaney et
al., 2016; Smaling et al., 2016]. A mentalização pode desempenhar um
papel particularmente importante nas famílias de indivíduos com PEA,
uma vez que os pais têm de trabalhar mais do que os outros para
compreender os pensamentos e intenções dos seus filhos, pois têm de
compreender e dar sentido ao que parece ser um comportamento
incompreensível, muitas vezes na ausência de uma resposta positiva. da
criança [Slade, 2009].
Uma razão pela qual a mentalização pode facilitar a RE é que níveis
mais elevados de mentalização podem estar associados à crença de que
as emoções são maleáveis, o que pode, por sua vez, impactar as
motivações dos indivíduos para regular suas emoções [De Castella et al.,
2013; Tamir, John, Srivastava, & Gross, 2007]. As evidências indicam que
quanto mais as pessoas mantêm crenças de maleabilidade, mais usam
estratégias adaptativas de RE e menos relatam estresse e depressão [De
Castella et al., 2013]. Estas descobertas sugerem que uma intervenção
baseada na mentalização que apoia a capacidade dos pais de
reconhecer e compreender os seus próprios estados mentais e os dos
outros pode aumentar a crença dos pais na maleabilidade das emoções
e contribuir para a sua capacidade de se envolver com sucesso em ER.
Como existe um consenso de que a RE dos pais tem um efeito poderoso
nas abordagens regulatórias da criança, a capacidade de mentalização
tem implicações potencialmente significativas para o desenvolvimento e
o bem-estar da criança [Bariola et al., 2012; Pontes et al., 2004; Kopp,
1989; Thompson, 1994; Zeman et al., 2006].
O impacto das intervenções parentais
A ideia de que intervenções baseadas na mentalização para os pais
podem levar a resultados positivos tem algum apoio empírico. Por
exemplo, Pajulo et al. [2012] relataram que os níveis de FR das mães
aumentaram desde a gravidez até a fase pós-natal na maioria das
mães que receberam um tratamento baseado em mentalização em
comparação com a condição de controle [Suchman, DeCoste,
Castiglioni, Legow, & Mayes, 2008]. O Programa Mãe e Bebê, que se
concentra em mentalizar a criança e prestar atenção aos seus
sentimentos e pensamentos, leva a aumentos na FR, na qualidade
do relacionamento e no comportamento de cuidado [Suchman et
al., 2010; Suchman, Decoste, Leigh e Borelli, 2010]. Um ensaio
clínico randomizado que investigou FR em pais de crianças com
transtorno do neurodesenvolvimento encontrou uma melhora
significativa naqueles que receberam uma intervenção baseada em
mentalização quando comparados aos pais do grupo da lista de
espera [Sealy & Glovinsky, 2016]. Na sua revisão, Camoirano [2017]
concluiu que o FR parental está associado à qualidade do cuidado,
bem como à segurança do apego da criança.
1078 Enav et al./Intervenção de mentalização para pais
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Embora estejamos cientes das intervenções parentais focadas na
nomentalização no TEA, há evidências de que outras intervenções para
pais de crianças com TEA resultam na diminuição dos níveis de estresse
parental [Koegel, Bimbela, & Schreibman, 1996] e depressão [Bristol,
Gallagher, & Holt, 1993]. Feldman e Werner [2002] também
documentaram reduções no estresse dos pais e aumentos na
autoeficácia e na eficácia parental em pais que participaram de
treinamento comportamental parental. A educação e o treinamento dos
pais também podem melhorar o bem-estar psicológico geral dos pais
[Minjarez, Mercier, Williams, & Hardan, 2013].
O presente estudo
O objetivo da presente investigação foi examinar o impacto de
uma intervenção em grupo baseada na mentalização para pais
de crianças com TEA, em comparação com um grupo de
tratamento tardio. Nossa hipótese é que, em comparação com
o grupo de tratamento tardio, os pais no grupo de
mentalização apresentariam (a) aumento da FR, (b) aumento
das crenças de ER, (c) aumento da ER e (d) aumento da
autoeficácia parental. Também queríamos examinar o efeito de
todas essas mudanças na sintomatologia infantil.
Método
Design de estudo
A investigação envolveu um estudo não randomizado de 4
semanas examinando a eficácia do workshop de parentalidade
regulativa no direcionamento das habilidades de FR e ER de
pais de crianças com TEA. O estudo foi aprovado pelo Conselho
de Ética em Pesquisa da universidade e registrado no banco de
dados de Ensaios Clínicos.
Participantes
O recrutamento ocorreu durante 17 meses (março de 2015 a agosto
de 2016) por meio da distribuição de folhetos em clínicas, escolas,
eventos de conscientização sobre o autismo e boca a boca. Os
participantes foram 68 pais ou cuidadores primários de uma criança
(de 3 a 18 anos) com diagnóstico clínico e estabelecido de TEA por
um profissional de saúde qualificado.
Oitenta pais de crianças e adolescentes com TEA assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido e completaram os
procedimentos de triagem. Destes, dois pais decidiram que não
tinham tempo para continuar antes do início do workshop. Seis pais
não compareceram à oficina e não comunicaram os motivos da não
participação. Quatro pais iniciaram o workshop, mas acharam-no
demasiado cansativo e decidiram desistir. Sessenta e oito
participantes foram incluídos na amostra final (intervenção = 38,
tratamento tardio = 30), (fig. 1). Os participantes precisavam
participar de pelo menos três das quatro sessões do workshop para
serem considerados finalistas. Não houve diferenças significativas
entre os grupos de intervenção e tratamento tardio em qualquer
medida demográfica (Tabela 1).
INSAR

Inscrição
Alocação
Alocado no grupo Intervenção (n = 48)
• Intervenção recebida (n = 38)
• Não recebeu intervenção (n = 10)
• Não terminou (n = 6)
• Desistiu (n = 4)
Dados de resultados fornecidos (n = 38)
Dados de resultados não fornecidos (n = 0)
Analisado (n = 38) Excluído da
análise (n = 0)
Figura 1.Fluxo de participantes no workshop de estudo. Fluxograma dos participantes seguindo as diretrizes do Consolidated Standards of Reporting
Trials (CONSORT).
Os participantes tinham entre 31 e 64 anos de idade e
eram principalmente mulheres (81,2% mulheres, 18,7%
homens). O número de filhos variou de 1 a 8, sendo dois a
moda. A idade das crianças variou de 3 a 18 anos e a média
de idade foi de 9,93 anos.
Critérios de inclusão e exclusão
Todos os diagnósticos de TEA foram incluídos independentemente da
gravidade ou tipo. Os pais que necessitaram de tradutor ou outro tipo
de assistência linguística foram excluídos porque as sessões do
workshop, as pesquisas escritas e as entrevistas verbais foram todas
conduzidas em inglês.
Procedimentos
Após manifestarem interesse, os pais foram avaliados por telefone
quanto à disponibilidade, confirmação do diagnóstico da criança e
proficiência em inglês. Após a triagem, os pais elegíveis foram
convidados a assinar o termo de consentimento. Uma vez
INSAR Enav et al./Intervenção de mentalização para pais
19393806, 2019, 7, Transferido de https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/aur.2108 por Cochrane Portugal, Wiley Online Library em [17/11/2023]. Consulte os Termos e Condições (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) na Wiley Online Library para obter regras de uso; Os artigos OA são regidos pela Licença Creative Commons aplicável
Avaliado quanto à elegibilidade (n = 80)
Excluído (n = 2)
• Recusou-se a participar (n = 2)
distribuir d (n = 78)
Alocado no grupo de tratamento retardado (n = 30)
• Recusou-se a participar (n = 0)
Dados de resultados fornecidos (n = 30)
Seguir
Dados de resultados não fornecidos (n = 0)
Analisado (n = 30) Excluído da
Análise
análise (n = 0)
concluído, os pais foram designados para o grupo de intervenção
ou tratamento retardado com base no momento do interesse
manifestado.
Os pais no grupo de tratamento tardio foram avaliados no início
do estudo e depois reavaliados após um período de espera de 3 a 4
semanas para corresponder à quantidade de tempo que os pais
passaram no workshop. Os participantes com tratamento tardio
foram convidados a participar do workshop após as medidas da
quarta semana. Os pais do grupo de intervenção foram avaliados
no início do estudo antes do workshop e às 4 semanas, após a
conclusão da participação no workshop. Na sessão de avaliação
inicial, os participantes forneceram aos pesquisadores uma cópia
assinada de um autismo oficial ou diagnóstico generalizado para
seu filho. Cada sessão de avaliação foi conduzida por médicos
treinados, durou de 2 a 3 horas e consistiu em uma entrevista
clínica semiestruturada e questionários de autorrelato (descritos
abaixo).
As entrevistas foram gravadas, transcritas e codificadas por
codificadores certificados/treinados que desconheciam o grupo
1079
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Tabela 1. Comparação Demográfica dos Participantes nos Grupos Medidas
de Intervenção e Tratamento Tardio
Demografia.Foram coletadas as seguintes informações: idade,
Fator demográfico Intervenção Tratamento atrasado
sexo, raça, estado civil, escolaridade e situação profissional.
Idade média em anos (SD) Quer 46,1 (7,09) 44,15 (7,85) Além disso, foi pedido aos participantes que especificassem o
dizer, não. de crianças (SD) 2,18 (1,01) 2,21 (1,59) número de filhos que têm e o nível geral de funcionamento dos
Gênero
seus filhos com autismo.
N 36 28
%Macho 16,7 21.4
%Fêmea 83,3 78,6 Funcionamento reflexivo parental.A entrevista de desenvolvimento
Nível de funcionamento da criança dos pais [PDI: Aber, Slade, Berger, Bresgi, & Kaplan, 1985; PDI-R
(relatado pelos pais)
short: Slade, Aber, Berger, Bresgi, & Kaplan, 2003] foi usado para
N 40 25
avaliar FR parental. A PDI é uma entrevista clínica semiestruturada
%Alto 70,0 48,0
%Moderado 20,0 20,0 que leva aproximadamente 45 minutos para ser administrada e
%Baixo 2,5 8,0 consiste em 15 perguntas. Os avaliadores atribuíram a cada
%Ausente 7,5 24,0 questão uma classificação de 1 a 7, bem como uma pontuação total
Corrida
de FR (também de 1 a 7). O PDI foi concebido para avaliar a
%Caucasiano 55,6 46,4
representação que os pais têm de uma criança específica, de si
% Asiático/PI 22.2 42,9
%Hispânico/Latino 5.6 3.6 próprios como pais e da sua relação com o filho. O PDI foi usado
%Outro 13,9 7.1 para pontuar o FR parental usando o Adendo ao Manual de
%Ausente 2.8 0 Pontuação do Funcionamento Reflexivo [Slade, Bernbach,
Estado civil
Grienenberger, Levy, & Locker, 2004]. As análises compararam a
%Casado 91,7 96,4
pontuação geral dos grupos de tratamento e intervenção tardios
%Solteiro 0 3.6
%Separados 2.8 0 antes e depois do workshop.
%Relacionamento comprometido 2.8 0
Crenças de regulação emocional.A Escala de Teorias Implícitas da
Observação.DP, desvio padrão. Não foram encontradas diferenças entre os grupos.
Emoção [ITE: α de Cronbach = 0,95, Tamir et al., 2007] foi utilizada para
avaliar as crenças emocionais. Consiste em quatro afirmações que
refletem vários níveis de percepção da maleabilidade da emoção (por
tarefa durante a pontuação. Metade das entrevistas foi codificada exemplo, “Todos podem aprender a controlar as suas emoções”, “Não
por dois codificadores independentes para obter boa confiabilidade importa o quanto tentem, as pessoas não conseguem realmente mudar
entre avaliadores (CCI = 0,89). Os dados do questionário foram as emoções que têm”). Os participantes usaram uma escala de 5 pontos
inseridos no SPSS ou no software Assessment Data Manager e para avaliar o grau em que concordavam com cada afirmação (1 =
gerenciados usando ferramentas eletrônicas de dados REDCap discordo totalmente, 5 = concordo totalmente). As análises compararam
hospedadas no Stanford Center for Clinical Informatics [Harris et al., as classificações globais dos grupos de tratamento e intervenção
2009]. retardados antes e depois do workshop.

Regulação da emoção.O questionário de regulação emocional (ERQ) foi

Intervenção Oficina
As oficinas foram realizadas uma vez por semana durante 90
minutos durante 4 semanas consecutivas. Havia aproximadamente
8 a 10 pais por sessão. Os workshops foram co-facilitados por
médicos treinados. Cada sessão incluiu uma apresentação em
PowerPoint com informações sobre emoções, regulação emocional
e estratégias de mentalização, e os desafios específicos da ER em
famílias com uma criança com TEA. As apresentações foram
seguidas de discussões e prática das estratégias adaptativas de ER.
Ao final de cada sessão, foram entregues apostilas com os
principais pontos da sessão, juntamente com uma tarefa de casa. O
dever de casa (ver Apêndice B de Informações de Apoio) foi uma
forma estruturada de descrever uma experiência emocionalmente
intensa com seu filho com TEA na semana passada. Estas
experiências registadas foram então partilhadas e discutidas dentro
do grupo durante as sessões seguintes (ver Informações de Apoio
Apêndice A para um esboço do fluxo do workshop).
aplicado para avaliar a RE dos pais. Possui boas propriedades
psicométricas com consistência interna acima da média [α de Cronbach
para reavaliação 0,75–0,82 e Supressão 0,68–0,76, confiabilidade teste-
reteste ao longo de 3 meses = 0,69, Gross & John, 2003]. O ERQ é
composto por 10 itens divididos em 2 subescalas. A subescala de
reavaliação consiste em seis itens (por exemplo, “Eu controlo minhas
emoções mudando a maneira como penso sobre a situação em que
estou”) com os outros quatro constituindo a subescala de supressão (por
exemplo, “Eu guardo minhas emoções para mim mesmo”. ). Os
participantes avaliaram o grau de concordância com cada afirmação em
uma escala de 7 pontos (1 = discordo totalmente, 7 = concordo
totalmente). As análises analisaram as diferenças dentro das subescalas
do ERQ para grupos de tratamento e intervenção retardados antes e
depois do workshop.
Sintomas infantis.A lista de verificação de comportamento infantil (CBCL) e a
lista de verificação de comportamento aberrante (ABC) foram administradas
para avaliar a sintomatologia psiquiátrica. O CBCL [Achenbach &

1080 Enav et al./Intervenção de mentalização para pais INSAR


Edelbrock, 1983] é um questionário para pais desenvolvido para
fornecer uma descrição padronizada do comportamento de crianças de
6 a 18 anos [α de Cronbach = 0,71–0,89, Nakamura, Ebesutani, Bernstein,
& Chorpita, 2009]. Consiste em uma escala de competência social e uma
escala de problemas de comportamento. A escala de problemas de
comportamento consiste em 118 itens (por exemplo, “Age muito jovem
para a sua idade”) dentro de duas subescalas gerais: comportamentos
externalizantes e comportamentos internalizantes. Cada item foi
endossado de acordo com três opções de resposta: não é verdade
(classificação = 0), um pouco/às vezes verdadeiro (classificação = 1) e
muito verdadeiro (classificação = 2). As análises analisaram as diferenças
na classificação geral, bem como nas subescalas para grupos de
tratamento e intervenção tardios, antes e depois do workshop. O ABC
[Aman, Singh, Stewart, & Field, 1985] é um instrumento de classificação
de informantes contendo 58 itens (por exemplo, “Grita de forma
inadequada”) que se dividem em cinco subescalas [α de Cronbach = 0,96,
Rojahn et al., 2013] . As subescalas e o respectivo número de itens são os
seguintes: irritabilidade (15 itens), letargia/retraimento social (16 itens),
comportamento estereotipado (7 itens), hiperatividade/descumprimento
(16 itens) e fala inadequada (4 itens). Os itens são avaliados em uma
escala de 4 pontos, de 0 (nenhum problema) a 3 (o problema é grave). As
análises analisaram a pontuação geral do ABC, bem como as subescalas
dos dois grupos antes e depois do workshop.
Autoeficácia parental.A escala de senso de competência parental (PSOC)
foi administrada para avaliar a autoeficácia parental [α de Cronbach para
valor/conforto 0,82 e habilidades/conhecimento 0,70, confiabilidade
teste-reteste ao longo de 6 semanas = 0,46–0,82, Gibaud-
Wallston&Wandersmann, 1978] . O PSOC é um questionário de 17 itens:
(por exemplo, “Ser pai me deixa tenso e ansioso”, “Eu atendo minhas
próprias expectativas pessoais em termos de experiência em cuidar de
meu filho”). Os entrevistados usaram uma escala de 6 pontos (1 =
concordo totalmente, 6 = discordo totalmente) para avaliar o grau em
que concordavam com cada item. As análises compararam as diferenças
nas classificações gerais do PSOC entre o grupo de tratamento tardio e o
grupo de intervenção antes e depois do workshop.
Análise estatística
Uma amostra independentet-O teste foi realizado para testar se
os grupos de intervenção e tratamento tardio diferiam no início
do estudo. Para examinar nossas hipóteses de que os
workshops aumentariam a função reflexiva parental, as crenças
de ER, ER e autoeficácia parental, calculamos uma análise de
variância de medidas repetidas dentro do sujeito (ANOVA)
comparando medidas de linha de base e de 4 semanas,
incluindo grupo (intervenção vs. tratamento tardio) como
variável entre sujeitos para avaliar a interação entre grupo e
tempo. ANOVA de medidas repetidas foi realizada para medir
os efeitos principais e de interação para os participantes
(intervenção e tratamento tardio). A mesma abordagem foi
usada para examinar o efeito na sintomatologia infantil.
Nas análises secundárias controlamos os fatores
demográficos idade do cuidador gênero raça raça escolaridade
INSAR Enav et al./Intervenção de mentalização para pais
19393806, 2019, 7, Transferido de https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/aur.2108 por Cochrane Portugal, Wiley Online Library em [17/11/2023]. Consulte os Termos e Condições (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) na Wiley Online Library para obter regras de uso; Os artigos OA são regidos pela Licença Creative Commons aplicável
situação profissional e estado civil, bem como idade da criança e
gravidade do TEA. Essas análises não afetaram a significância dos
resultados, com exceção da escala de comportamento problemático
do CBCL ao controlar a gravidade do TEA (P =0,094). Depois de
controlar múltiplas comparações, todos os resultados
permaneceram significativos, com exceção do problema de
comportamento do CBCL (ajustadoP =0,053).
A exclusão pareada foi usada para contabilizar os dados
ausentes. A análise da taxa de descoberta falsa foi realizada para
controlar comparações múltiplas. As medidas foram incluídas no
conjunto de dados se 80% ou mais dos participantes completassem
a medição.
Resultados
Não foram observadas diferenças significativas entre a
intervenção e o grupo de tratamento tardio em qualquer
uma das medidas demográficas iniciais (Tabela 1).
Para o FR parental houve um efeito significativo de interação
entre grupo e tempo no escore geral do FRF(1,62) = 9,51,P =0,003
(ver Tabela 2 para médias). Em comparação com a linha de base, o
grupo de intervenção mostrou uma melhoria significativa no final
do tratamento ((35) = 4,2,P =0,0002), enquanto o grupo de
tratamento tardio não ((27) = 0,4,P =0,72; (Figura 2)). Da mesma
forma, para as crenças de RE, foi observado um efeito significativo
de interação entre grupo e tempo avaliado pela escala ITE (Tabela
2). O grupo de intervenção mostrou um aumento significativo na
crença de que as emoções podem ser alteradas com a participação
no programa da oficina ((32) = 3,4, P =0,002), enquanto nenhuma
mudança foi observada no grupo de tratamento tardio ((27) = 0,3,P
=0,76). Por fim, a RE avaliada pelo ERQ não apresentou interação
significativa entre grupo e tempo nem na subescala de supressão
expressiva, F(1,59) = 2,13,P =0,15, ou a subescala de reavaliação
cognitiva, F(1,59) = 0,49,P =0,49. As médias para o grupo de
intervenção antes e depois da intervenção foram 3,16 (DP =1.21) e
3.1 (DP =1,20), respectivamente, para a subescala supressão e 5,1 (
DP =1,34) e 5,27(DP =0,85), respectivamente, para a subescala de
reavaliação cognitiva. As médias para o grupo de tratamento tardio
antes e depois da intervenção foram 3,20 (SD =1,23) e 3,5 (DP =
1,25), respectivamente, para a subescala supressão e 4,55 (DP =
1,10) e 4,48 (DP =1,34), respectivamente, para a subescala de
reavaliação cognitiva.
As crianças cujos pais participaram das sessões da oficina
apresentaram melhora da sintomatologia psiquiátrica. As
classificações baseadas no relato dos pais do CBCL mostraram um
efeito significativo de interação entre grupo e tempo para a escala
de problemas comportamentais do CBCL,F(1,54) = 4,96,P =0,03, e
para a subescala de problemas internalizantes,F(1,54) = 9,01, P =
0,004 (Tabela 2). A escala geral de comportamento dos problemas
do CBCL depende da subescala de problemas de internalização. Os
pais do grupo de intervenção relataram uma tendência de melhora
nos comportamentos problemáticos de seus filhos, conforme
avaliado pela escala de comportamento problemático do CBCL ((29)
= 1,8, P =0,08) e melhorias significativas na internalização
1081
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Mesa 2. Pontuações médias de PDI, CBCL, ITE e PSOC na linha de base e 4 semanas para grupos de tratamento tardio (C) e intervenção (I)

Significar (SD)

Linha de base 4 semanas Tempo×interação em grupo

Cohend
Escala C EU C EU F(df) P EU

PDI
Total 4,25 (0,84) 4,39 (0,87) 4,19 (1,18) 5,17 (1,08) 9.506 (1,62) 0,003** 0,79
CBCL (t-pontuações)

Total 66,5 (5,50) 67,0 (8,40) 67,4 (6,04) 65,1 (7,97) 4,96 (1,54) 0,030* 0,23
Internalizando 62,7 (9,33) 65,2 (7,95) 63,6 (8,90) 62,3 (7,02) 6,62 (1,54) 0,014* 0,33
Exteriorizando 61,0 (9,07) 63,2 (11,2) 61,7 (8,81) 61,7 (10,7) 2,41 (1,54) 0,126 0,13
EU TE

Total 2,99 (0,59) 3,21 (0,78) 3,03 (0,70) 2,87 (0,85) 5,71 (1,59) 0,02* 0,41
PSOC
Total 3,33 (0,72) 3,21 (0,92) 3,34 (0,72) 2,87 (0,87) 7.520 (1,48) 0,009** 0,37
abc
Total 48,6 (23,0) 45,4 (28,5) 47,7 (26,3) 44,2 (24,7) 0,002 (1,46) 0,964 0,05
Irritabilidade 11,5 (7,50) 14,5 (9,02) 11,7 (8,50) 11,6 (7,96) 6,85 (1,53) 0,01* 0,34
Hiperatividade 18,8 (10,2) 16,4 (11,9) 17,3 (10,6) 17,6 (16,6) 1.305 (1,56) 0,258 0,08
Discurso impróprio 3,85 (2,67) 2,94 (2,72) 3,89 (2,78) 2,79 (2,61) 0,205 (1,58) 0,652 0,06
Letargia 11,9 (8,11) 11,0 (7,91) 11,2 (8,63) 11,9 (9,14) 0,916 (1,57) 0,342 0,11
Estereotipia 4,32 (4,46) 4,52 (5,44) 4.11 (4.06) 4,30 (4,87) 0,001 (1,53) 0,997 0,04

Observação. SD,desvio padrão;P,não corrigidaPvalores; A correção do FDR levou à manutenção do nível de significância das diferenças anteriormente observadas com exceção do CBCL
total; PDI, entrevista de desenvolvimento parental; CBCL, checklist de comportamento infantil; ITE, escala de teorias implícitas das emoções; PSOC, escala de senso de confiança dos pais; ABC,
lista de verificação de comportamento aberrante. Todos os valores são pontuações brutas, salvo indicação em contrário.

problemas ((29) = 2,7,P =0,01). Nenhuma mudança significativa foi
relatada no grupo de tratamento tardio para a escala de
comportamento de problemas do CBCL ((25) = 1,5,P =0,14) ou para
a subescala de problemas internalizantes ((25) = 1,6,P =0,12). Não
houve efeito significativo de interação entre grupo e tempo na
subescala problemas externalizantesF(1,54) = 2,42,P =0,13.
Não houve efeito significativo de interação entre grupo e
tempo para o escore total do ABC geral,F(1,46) = 0,002, P =
0,964. Entretanto foi observada uma interação grupo-tempo
significativa na subescala ABC irritabilidadeF(1,53) = 6,85, P =
0,01 (ver Tabela 2 para médias). Os participantes do grupo de
intervenção relataram uma diminuição significativa dos
sintomas antes do workshop ((31) = 3,2,P =0,003), embora não
tenha havido alteração significativa para o grupo de tratamento
tardio (t(22) = 0,4,P =0,72). As demais subescalas ABC não
apresentaram efeitos de interação significativos:
hiperatividade,F(1,56) = 1,305, P =0,258, fala inadequada,F(1,58)
= 0,205,P =0,652, letargia,F(1,57) = 0,916,P =0,342 e estereotipia,
F(1,53) = 0,001,P =0,997.
Finalmente houve um efeito significativo de interação entre grupo e
tempo no senso de eficácia dos paisF(1,48) = 7,52, P =0,009 (Tabela 2). As
pontuações do PSOC no grupo de intervenção melhoraram
significativamente em relação ao período anterior ao workshop ((22) =
3,1,P =0,005), enquanto não houve mudança significativa para o grupo
de tratamento tardio ((26) = 0,06,P =0,95).
Discussão
Os pais de crianças diagnosticadas com TEA relatam níveis mais elevados de
estresse e outros estados afetivos negativos do que aqueles de
crianças com desenvolvimento típico. O objetivo deste estudo
foi examinar se uma intervenção baseada na mentalização para
pais de crianças com TEA seria útil para apoiar os participantes
e seus filhos. Em comparação com o tratamento tardio, os pais
do grupo baseado na mentalização tiveram aumentos nas
medidas proximais de FR e na crença de que as emoções
podem mudar. Além disso, relataram melhora nas medidas
distais com diminuição dos sintomas nos filhos e maior
autoeficácia parental. Porém, nem todos os resultados foram
os esperados. Numa medida proximal, ER parental, não foram
encontrados efeitos significativos com a intervenção. Em
relação às medidas distais, nem todas as medidas que
captaram os sintomas da criança pelos pais foram
significativas. Essas descobertas apoiam relatórios anteriores
de que intervenções baseadas na mentalização para os pais
levam a aumentos na FR e outros resultados positivos [Pajulo et
al., 2012; Suchman et al., 2008; Suchman, Decoste, Castiglioni,
et al., 2010; Suchman, Decoste, Leigh e Borelli, 2010; Sealy e
Glovinsky, 2016]. Até onde sabemos, este é o primeiro estudo
que examinou a eficácia de uma intervenção baseada na
mentalização em pais de crianças com TEA.
Um factor que pode influenciar o processo de regulação emocional
dos pais é a sua crença na maleabilidade das emoções. Níveis mais
elevados de mentalização podem estar associados a uma maior crença
na maleabilidade das emoções e a uma maior motivação para regulá-las.
Tal como previsto, houve um aumento significativo na crença de que as
emoções podem mudar conforme avaliado pela escala ITE nos pais que
participaram nos workshops, em comparação com o grupo de
tratamento tardio. Nossas descobertas são consistentes com relatórios
anteriores que apoiam a ideia de que a capacidade dos pais de
reconhecerem os seus próprios e os dos outros

1082 Enav et al./Intervenção de mentalização para pais INSAR

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Figura 2.Pontuações da entrevista de desenvolvimento parental (PDI) antes e depois do workshop para grupos de intervenção e tratamento
retardado. Função reflexiva (medida pelo PDI) antes e depois da oficina para participantes nas condições de tratamento e intervenção
tardia. PDI, entrevista de desenvolvimento parental; intervenção pré-workshop: média = 4,39,DP =0,87; tratamento tardio: média = 4,25, DP
=0,84. Intervenção pós-workshop: média = 5,17,DP =1,08; tratamento tardio: média = 4,18,DP =1.18.

estados mentais aumentam sua crença na maleabilidade das
emoções e, portanto, contribuem para processos de RE bem-
sucedidos [Bariola et al., 2012; Pontes et al., 2004; Kopp, 1989;
Thompson, 1994; Zeman et al., 2006]. Embora tenha havido um
aumento na crença dos pais de que as emoções podem ser
modificadas, não foi observada alteração na RE. É possível, no
entanto, que o resultado nulo se deva ao uso de um prazo geral
para esta medida, em vez de avaliar um período específico (por
exemplo, semana anterior), o que pode ter obscurecido os efeitos
do tratamento. Outra possibilidade que poderia explicar o achado
nulo é a duração do workshop. Pesquisas sobre intervenções
comportamentais apoiam a necessidade de intervalos de
tratamento mais longos para alcançar mudanças na RE [Houck et
al., 2016; Kuroda et al., 2013; Wyman et al., 2010]. Embora a
intervenção na oficina fosse exclusiva para os pais, os pais do grupo
da oficina relataram mudanças no comportamento de seus filhos. A
relação entre a parentalidade e o comportamento problemático das
crianças foi bem documentada [Dishion & Patterson, 2006; Gardner,
Ward, Burton e Wilson, 2003]. A autoeficácia parental – o grau em
que os pais esperam desempenhar eficazmente os seus papéis [Teti
& Gelfand, 1991] – foi considerada um mediador para os problemas
comportamentais das crianças. A competência percebida no papel
parental tem sido positivamente associada ao comportamento
infantil [Coleman & Karraker, 2003;
Weaver, Shaw, Dishion e Wilson, 2008]. Os pais do nosso estudo
relataram níveis mais elevados de autoeficácia parental após o
workshop. À luz dos estudos anteriores [Coleman & Karraker, 2003;
Weaver et al., 2008], esta descoberta sugere uma ligação entre a
eficácia dos pais e o comportamento infantil, o que tem implicações
significativas para o desenvolvimento e o bem-estar infantil.
Feldman e Werner [2002] também documentaram reduções no
estresse dos pais e aumentos na autoeficácia e na eficácia parental
em pais que participaram de treinamento comportamental
parental.
Este workshop foi elaborado especificamente para pais de crianças
com autismo como uma intervenção breve baseada em mentalização.
Em comparação com outras intervenções baseadas na mentalização dos
pais, que duram cerca de 10–12 semanas, esta intervenção dura apenas
4 semanas. Além disso, o programa de mentalização implementado no
presente estudo incluiu um componente de treinamento cognitivo-
comportamental para melhorar as estratégias de RE dos pais. A
abordagem aqui utilizada facilitará a generalização desta intervenção
para uma população diversificada de pais, como aqueles de crianças
com fenótipos mais amplos de autismo ou crianças com diferentes
distúrbios neurológicos. Finalmente, os participantes não foram
selecionados com base no nível de mentalização. Estudos futuros devem
considerar a inclusão de pais com características específicas, como baixa

INSAR Enav et al./Intervenção de mentalização para pais 1083


nível de mentalização, que otimizará o desenho do estudo e
permitirá o recrutamento de participantes que mais se
beneficiariam com a intervenção.
Embora as descobertas atuais sejam encorajadoras ao demonstrar o
impacto positivo da intervenção do workshop baseada na mentalização
para pais de crianças com TEA, este estudo tem várias limitações, que
devem ser abordadas no futuro. Primeiro, o estudo não foi um ensaio
randomizado, o que limita a nossa capacidade de fazer inferências
causais. Em segundo lugar, os pais de crianças com PEA foram incluídos
no estudo, mas o diagnóstico de autismo não foi confirmado
diretamente pelos investigadores do estudo. Em vez disso, os relatórios
dos médicos foram utilizados para determinar a elegibilidade dos pais.
Terceiro, as idades das crianças variavam entre 3 e 18 anos e não
tínhamos capacidade para detectar moderação potencial devido à idade
das crianças. Quarto, as listas de verificação de fidelidade não foram
coletadas. Finalmente, uma avaliação direta do grau em que os
resultados representam uma melhoria clínica significativa não foi obtida
neste estudo. A maioria das medições neste estudo foi baseada nos
relatos dos pais. Além do PDI, que foi realizado e avaliado por médicos
treinados, todos os demais questionários foram preenchidos e relatados
pelos pais que participaram ativamente do estudo. Por exemplo, os
sintomas das crianças foram relatados pelos pais que participaram do
estudo e podem representar a percepção dos pais e não a mudança
comportamental real. Isso poderia explicar o fato de que os tamanhos
dos efeitos das mudanças são pequenos para o CBCL e para o CBCL total
ajustadoPo valor não era mais significativo ao controlar comparações
múltiplas.
A presente investigação fornece evidências preliminares do impacto
positivo da intervenção do workshop baseada na mentalização para pais
de crianças com TEA e o possível efeito dessas mudanças no
comportamento das crianças. No entanto, à luz das limitações discutidas
acima, estudos adicionais devem ser realizados. Investigações futuras
devem aplicar procedimentos de randomização, incluir amostras
maiores, avaliar as crianças diretamente usando instrumentos de
avaliação padrão-ouro, como a Entrevista de Diagnóstico de Autismo –
Revisada, e considerar o uso de estratégias mais abrangentes para
avaliar a melhoria das crianças, obtendo informações de outros
indivíduos, como professores. No futuro, poderá ser realizada uma
análise de mediação para conhecer o(s) mecanismo(s) subjacente(s) ao
impacto da intervenção. As variáveis que poderiam ser consideradas
para análises de mediação são mudanças nas crenças de RE, mudanças
nas estratégias de RE e autoeficácia parental. Finalmente, embora os
facilitadores dos workshops tivessem uma vasta experiência de trabalho
com pais, especificamente em ambientes de grupo, e tivessem sido
exaustivamente treinados antes de conduzirem os workshops, estudos
futuros beneficiariam da inclusão de listas de verificação de fidelidade
para avaliar o desempenho dos facilitadores.
Reconhecimento
Os autores agradecem a Despina Petsagourakis, Jay
Webber e Marguerite Knudtson pelo seu tempo e ajuda
neste projeto de pesquisa.
1084 Enav et al./Intervenção de mentalização para pais
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Conflito de interesses
Os autores declaram não ter conflito de interesses.
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Informações de Apoio
Informações de apoio adicionais podem ser encontradas
online na seção Informações de Apoio no final do artigo.
Apêndice S1.Intervenção de Mentalização para Pais.
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