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MONITORAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA

Um dos objetivos da UTI é proporcionar condições adequadas para atendimento imediato às

instabilizações do paciente crítico, visando a monitorar continuamente di- versos parâmetros
que indiquem alterações de seu estado geral. Entre essas alterações destacam-se os sinais
vitais, monitoração eletrocardiográfica, oximetria de pulso, débito urinário e cateterização do
sistema venoso central para verificação da pressão venosa central. Outro objetivo da UTI é
obter dados que possibilitem o diagnóstico e as com- sequentes intervenções terapêuticas
(ZILBESTEIN; CLEVA; & FELIX, 2000).

Segundo Knobel (1998), a assistência de Enfermagem a pacientes criticamente enfermos visa a

contribuir com a monitoração continua à beira do leito, buscando precocemente parâmetros
que indiquem gravidade ou reabilitação, mantendo-se assim uma visão holística do indivíduo.

A monitoração eletrocardiográfica pode ser encontrada não apenas em setores especializados,

como as Unidades de Cuidados Intensivos, Centros Cirúrgicos ou Unidades de Emergência, mas
também nas unidades em que seja necessário acompanhar continuamente a frequência e o
ritmo cardíaco do paciente, bem como os efeitos terapêuticos aos quais o indivíduo vem sendo
submetido (KNOBEL, 2006).

Embora haja uma enorme variedade de monitores no mercado, todos os sistemas de

monitoração utilizam três componentes básicos: um sistema de apresentação osciloscópica,
em que o sinal elétrico é codificado, ampliado mil vezes e apresentado; um cabo de
monitoração, responsável por conduzir o sinal elétrico; e os eletrodos, que são colocados no
tórax do paciente para receber a corrente elétrica do tecido muscular cardíaco.

A monitoração pode se realizar com o auxílio de dois tipos de equipamento:

 Um que utiliza o sistema de monitoração por fio rígido – consiste no sistema

tradicional, em que o paciente precisa ficar confinado ao leito e conectado 24 horas a
um cabo de transmissão de ECG.
 Outro que utiliza o sistema de monitoração telemétrica – neste, os eletrodos são
conectados a um curto cabo de transmissão ligado a uma bateria colocada em uma
bolsa presa ao corpo do paciente. O ECG é transferido por radiofrequência para um
receptor que capta e apresenta o sinal a um osciloscópio, ou na cabeceira do leito, ou a
uma central de monitoração. Qualquer dos sistemas que a unidade hospitalar utilize
requer uma equipe especializada atenta às alterações eletrocardiográficas que o
paciente possa apresentar (Galo; Hudak, 1997).

Monitoração do Sistema de Derivações

Galo e Hudak (1997) afirmam que o tecido cardíaco é monitorado através do registro das
atividades elétricas utilizando o sistema de derivações, em que cada derivação é composta por
um eletrodo positivo (ou de registro), um eletrodo negativo e um terceiro eletrodo colocado
como terra. A despolarização cardíaca se realiza do nó sinoatrial (AS) em direção ao nó
atrioventricular (AV), sistemas de His-Purkinje e ventrículos. O sentido das ondas elétricas é de
cima para baixo e da direita para a esquerda, visto que a massa muscular do coração esquerdo
predomina sobre o direito. Então, cada sistema de derivação analisa as ondas de
despolarização de uma localização diferente sobre a parede torácica, produzindo assim a onda
P (que significa contração dos átrios), o complexo QRS (significa contração dos ventrículos) e a
onda T (significa repolarização).

As derivações eletrocardiográficas são posicionadas de modo que toda a superfície cardíaca

possa ser visualizada através do traçado do ECG de 12 derivações. As derivações I, II e III
constituem as bipolares; as derivações AVR, AVL AVF constituem as monopolares, pois existe
apenas um pólo de registro sobre a pele (pólo positivo). Há também as derivações precordiais
V1, V2, V3, V4, V5 e V6, para as quais os eletrodos são colocados sobre o tórax do paciente
(pólo positivo); o pólo negativo é obtido pela projeção do no atrioventricular no dorso do
paciente. Veja a seguir o local onde cada derivação do ECG completo capta a atividade elétrica,
segundo Knobel (2006):

 DI: os pólos de registro estão entre os braços De E

 DII: os pólos de registro estão entre o braço D e a perna E
 DIII: os pólos de registro estão entre o braço E e a perna E
 AVR: o pólo positivo está no braço D
 AVL: o pólo positivo está no braço E AVF: o pólo positivo está na perna E
 V1: 4° espaço intercostal, à direita do esterno
 V2: 4° espaço intercostal, à esquerda do esterno
 V3: 5° espaço intercostal, entre V2 e V4
 V4: 5° espaço intercostal, na linha médio-clavicular
 V5: 6° espaço intercostal, na linha axilar-anterior
 V6: 5° espaço intercostal, na linha axilar-média

Os sistemas de monitoração encontrados hoje utilizam cabos com 3 ou 5 eletrodos,

possibilitando a visualização das 12 derivações em um único canal ou em monitores
multicanais (Galo; Hudak, 1997).

Sistema de 3 Eletrodos

Os monitores que utilizam 3 eletrodos requerem que um seja positivo, outro negativo e o
terceiro, terra. São colocados um no braço direito (ou negativo), outro no braço esquerdo (ou
positivo) e o terceiro no tórax (ou terra). As derivações I, II e III podem ser obtidas pelo ajuste
automático do monitor do eletrodo positivo, negativo ou terra, visualizando-se um traçado
adequado.

Também podemos obter uma versão modificada de uma derivação torácico-padrão, quando se
usa o sistema de monitoração de 3 eletrodos, através do posicionamento do eletrodo negativo
(BD) abaixo da clavícula esquerda e o eletrodo positivo (BE) na posição “V” adequada sobre o
tórax. Porém, o seletor de derivações deve estar posicionado na derivação I, criando-se assim
uma derivação torácica modificada (DTM). As mais utilizadas são a DTM1 e a DTM6.

Sistema de 5 Eletrodos
A capacidade do monitor é aumentada quando se utiliza o sistema de cinco eletrodos. Esses
sistemas de monitoração exigem que um eletrodo seja colocado na perna direita (PD),
focalizando o terra. O sistema de 5 eletrodos permite visualização das seis derivações torácicas
modificadas através do eletrodo ‘torácico’ explorador. O registro multiderivado só é possível
através desse tipo de sistema.

Figura 2: Colocação dos eletrodos para realização de ECG

Escolha da Derivação

A melhor derivação para monitoração do ECG é aquela que mostra de maneira clara a onda Pe
o complexo QRS. A mais utilizada é a derivação II, pois através dela podemos observar o
registro de complexos eretos e bem formados onde se produzem grandes ondas P e é possível
medir o complexo QRS em faixas

A DTM1 e a DTM6 são bastante utilizadas para reconhecer os ramo direito e os bloqueios de
ramo esquerdo, além de possibilitar a diferenciação da ectopia ventricular dos ritmos
supraventriculares com aberração, pois essas derivações produzem características de
configuração do bloqueio de ramo podendo diferenciar em direito ou esquerdo, e ainda
produzem ondas P bem bloqueios de formadas para análise das arritmias atriais. As derivações
II, III e AVF também mostram ondas P bem formadas, o que é útil para diferenciar arritmias
ventriculares (GALO; HUDAK, 1997).