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com

Ortopedia Internacional (SICOT) (2015) 39:2433–2438 DOI

10.1007/s00264-015-3011-4

PAPEL ORIGINAL

Características e fatores agravantes da dor lombar crônica na

doença de Parkinson
Kei Watanabe1&Toru Hirano1&Keiichi Katsumi1&Masayuki Ohashi1&
Atsushi Ishikawa3&Ryoko Koike4&Naoto Endo1&Masatoyo Nishizawa2&
Takayoshi Shimohata2

Recebido: 26 de julho de 2015 /Aceito: 21 de setembro de 2015 /Publicado online: 6 de outubro de 2015
# SICOT aisbl 2015

Abstrato PD e postura curvada com diminuição da lordose lombar e amplitude de

FundoO objetivo deste estudo foi determinar os fatores exacerbantes da
dor lombar crônica (lombalgia) e pontos estratégicos contra a lombalgia
em pacientes com doença de Parkinson (DP). MétodosQuarenta e quatro
pacientes consecutivos com DP com queixa de lombalgia foram
incluídos. Foram avaliadas características clínicas de DP e lombalgia,
condição musculoesquelética da coluna vertebral e estado clínico de
saúde.
ResultadosA idade do paciente no início da DP e da lombalgia foi
contígua, e o período de tempo da lombalgia foi descrito principalmente
como constante ou ao acordar. Os fatores agravantes da lombalgia
incluíram o estágio de Hoehn e Yahr modificado e complicações motoras
da DP, como o fenômeno de desgaste e a discinesia. A qualidade óssea
demonstrou osteopenia devido à elevada reabsorção óssea, com
deficiências de vitaminas K e D. O alinhamento da coluna vertebral
demonstrou um eixo vertical sagital aumentado (120,2±65,4 mm) com
diminuição da lordose lombar (-24,0±20,6°) e amplitude de movimento
lombar (28,7±10,2°), que foram significativamente relacionados à
gravidade da lombalgia e às avaliações de qualidade de vida .
ConclusõesEste estudo demonstrou que os fatores exacerbantes da
lombalgia incluem estágio da função motora, complicações motoras
movimento lombar. Portanto, o controle da DP, incluindo complicações
motoras, o tratamento ativo da osteoporose e o exercício terapêutico,
são importantes para o tratamento da lombalgia crônica em pacientes
com DP.
Palavras-chaveMal de Parkinson . Dor lombar . Fatores de
exacerbação. Alinhamento espinhal. Qualidade de vida
Introdução
A fisiopatologia e o tratamento dos sintomas não motores em pacientes
com doença de Parkinson (DP) permanecem pouco compreendidos.
Entre os sintomas não motores, a dor é frequentemente observada [1,2],
particularmente dor lombar crônica (lombalgia) [3–5]. Isto pode ser
causado por distúrbios musculoesqueléticos específicos relacionados à
DP, como postura curvada característica e escoliose, além de distúrbios
degenerativos relacionados à idade e fraturas vertebrais osteoporóticas.
No entanto, as características e a patogênese da lombalgia – incluindo
suas relações com os vários sintomas ou tratamentos para a DP e com
distúrbios musculoesqueléticos que envolvem deformidade da coluna
vertebral – não foram esclarecidas em pacientes com DP. O objetivo

* Kei Watanabe deste estudo foi determinar as características clínicas e os fatores

Keiwatanabe_39jp@live.jp exacerbantes da lombalgia e determinar pontos estratégicos contra a
lombalgia em pacientes com DP.
1
Departamento de Cirurgia Ortopédica, Hospital Geral Médico e Odontológico
da Universidade de Niigata, 1-757 Asahimachi Dori, Chuo-ku, cidade de Niigata,
Niigata 951-8510, Japão
2
Departamento de Neurologia, Instituto de Pesquisa do Cérebro, Métodos
Universidade de Niigata, Cidade de Niigata, Niigata, Japão

3 A aprovação do conselho de revisão interno foi obtida (SPIRB12-078) e

Departamento de Neurologia, Centro de Doenças Cerebrais Agano Hospital,
Agano City, Niigata, Japão declarações de consentimento informado foram obtidas de todos os
4 pacientes antes de participarem deste estudo. Realizamos um estudo
Departamento de Neurologia, Hospital Nacional Nishi-Niigata Chuo, cidade
de Niigata, Niigata, Japão prospectivo em um único hospital em pacientes consecutivos com
2434
PD que visitou nosso ambulatório devido a lombalgia. O diagnóstico de
DP foi baseado nos Critérios de Diagnóstico do Banco de Cérebros da
Sociedade de Doenças de Parkinson do Reino Unido [6]. Avaliamos a
morbidade da DP, características da lombalgia e condição
musculoesquelética da coluna vertebral. As medidas de morbidade da
DP incluíram a duração da doença, pontuação da Unified Parkinson
Disease Rating Scale (UPDRS) [7], estágio Hoehn e Yahr modificado (H&Y)
[8] e dose equivalente de levodopa. As características da lombalgia
avaliadas incluíram o momento, os fatores desencadeantes e a relação
com complicações motoras dos medicamentos dopaminérgicos. A
avaliação musculoesquelética da coluna vertebral incluiu densidade
mineral óssea (DMO) usando absorciometria de raios X de dupla
energia, marcadores do metabolismo ósseo e medidas radiográficas. O
metabolismo ósseo foi avaliado medindo 25-hidroxivitamina D [25(OH)D]
sérica, hormônio da paratireóide intacto (iPTH), osteocalcina
subcarboxilada (ucOC) e telopeptídeo reticulado N-terminal de colágeno
tipo I (NTx) em amostras de sangue ou urina. As medidas radiográficas
foram realizadas usando técnicas padrão [9] a partir de radiografias
completas da coluna vertebral em pé. Essas medidas incluíram o
alinhamento radiográfico da coluna vertebral e a amplitude de
movimento (ADM) da coluna lombar na radiografia de flexo-extensão.
Os parâmetros coronais incluíram desvio do fio de prumo de C7 (C7pl),
magnitude da curva escoliótica de acordo com o ângulo de Cobb e
parâmetros sagitais de cifose torácica (TK), cifose toracolombar (TLK),
lordose lombar (LL), eixo vertical sagital (SVA), incidência pélvica (PI),
inclinação pélvica (PT) e inclinação sacral (SS) (Fig.1). Um valor negativo
indica lordose na avaliação radiográfica.
Além disso, avaliamos o estado clínico de saúde, incluindo a
intensidade da lombalgia por meio de uma escala visual analógica
(EVA) de 0 a 10, sendo 10 a pior dor; avaliações de qualidade de vida
(QV) usando o Questionário de Avaliação de Dor nas Costas da
Associação Ortopédica Japonesa (JOABPEQ) pontuadas de 0 a 100,
Figura 1aAs medidas radiográficas
foram realizadas utilizando técnicas
padrão: os parâmetros coronais
incluíram escoliose, ângulo de Cobb,
desvio do fio de prumo C7 (C7pl); os
parâmetros sagitais incluíram eixo
vertical sagital C7 (SVA), cifose
torácica (TK; T5-12), cifose
toracolombar (TLK; T10-L2), lordose
lombar (LL; T12-S19), incidência
pélvica (PI), inclinação pélvica ( PT) e
inclinação sacral (SS).bParâmetros Cobb
de alinhamento sagital. Avalor
negativo indica lordose na avaliação
radiográfica
C7pl
Ortopedia Internacional (SICOT) (2015) 39:2433–2438
com pontuações mais altas indicando uma melhor condição [10]; e o
Parkinson's Disease Questionnaire-39 (PD-39), pontuado de 0 a 100, com
pontuações mais baixas indicando melhor condição [11]. O JOABPEQ foi
desenvolvido como uma escala de avaliação de QV específica para
lombalgia e consiste em cinco subescalas (lombalgia, função lombar,
capacidade de locomoção, função social e saúde mental). A PD-39 foi
desenvolvida como uma escala de avaliação de QV específica para DP e é
composta por oito subescalas (mobilidade, atividades da vida diária,
bem-estar emocional, estigma, apoio social, cognição, comunicação e
desconforto corporal). As comparações estatísticas entre os achados
clínicos e os parâmetros radiográficos foram calculadas utilizando o
coeficiente de correlação não paramétrico de Spearman por classificação
(Ré). Um coeficiente de correlação com valor absoluto de pelo menos
0,30 epvalor <0,05 foram considerados estatisticamente significativos.
StatView-J 5.0 (Abacus Concepts, Berkeley, CA, EUA) foi utilizado para
todas as análises estatísticas.
Resultados
Quarenta e quatro pacientes com DP com queixa de lombalgia foram
incluídos. Havia 24 pacientes do sexo masculino e 20 do sexo feminino, com
idade média de 69 anos (variação de 55 a 85). Cinco pacientes haviam
recebido cirurgias lombares anteriores e três pacientes haviam recebido
estimulação cerebral profunda. A duração média da DP foi de 11,0± 10,1 anos
(variação de 1 a 61) e a pontuação UPDRS média foi de 17,1±
11,6 pontos (variação de 1 a 56). O estágio H&Y modificado foi estágio 1
em dois pacientes, estágio 1,5 em dois, estágio 2 em dez, estágio 2,5 em
13, estágio 3 em sete, estágio 4 em sete e estágio 5 em três. A dose
média equivalente de levodopa foi de 498±230 mg e a idade média de
início da DP foi de 57,7±13,7 anos (variação de 10 a 79) (Tabela1).
C7 C7
C7
T5 TK
TK
T10 TLK
T12 LL
TLK
LL
L2
SS
SVA
PT
PI
SVA
a b
Ortopedia Internacional (SICOT) (2015) 39:2433–2438 2435

tabela 1Dados demográficos de pacientes com doença de Parkinson (DP)
Dados demográficos dos pacientes
Idade, média (intervalo), anos
Sexo, M:F
Duração da DP, média (DP), anos
UPDRS, média (DP)
Escala de estadiamento H&Y modificada
Quantidade equivalente de L-dopa, média (DP), mg
Início da DP, média (DP), anos
Início da dor lombar, média (DP), anos
teve correlações significativas com o estágio H&Y
modificado (ré=−0,359,p<0,05) e SVA (Ré=−0,325,p<0,05). A
seção de mobilidade do PD-39 teve correlações significativas
68,7 (55–85) com o estágio H&Y modificado (Ré=0,502,p<0,005), TLK (Ré=
24:20 0,326,p<0,05), LL (Ré=0,336,p<0,05), SVA (Ré=0,381, p<0,05) e
11,0 (10,1) ADM lombar (Ré=−0,380,p<0,005) (fig.3).
17,1 (11,6)
estágio 1, 2; estágio 1,5, 2;
estágio 2, 10; estágio 2.5, 13; Discussão
estágio 3, 7; estágio 4, 7;
estágio 5, 3
Características da lombalgia em pacientes com DP
498 (230)
57,7 (13,7)
1. Características do LBP
55,8 (13,9)
O início da DP e da lombalgia ocorreu em idade semelhante. No

UPDRSVenda unificada de classificação da doença de Parkinson,H&YHoehn e Yahr
A idade média do paciente no início da lombalgia foi de 55,8±13,9
anos (variação de 18 a 82) (Tabela1). O horário da dor foi descrito como
constante em 23 pacientes, pela manhã em 13, à noite em quatro e à
tarde em três. Os fatores desencadeantes da dor foram descritos como
manter a mesma postura em 19 pacientes, atividades diárias em 11,
caminhar em nove, fenômeno de desgaste em cinco e constipação em
um. No que diz respeito às complicações motoras, o fenômeno de
desgaste teve relação com lombalgia em nove dos 21 pacientes (43%),
discinesia em dois dos oito (25%) e medicação com medicamentos
antiparkinsonianos aliviou a lombalgia em 11 dos 43 pacientes (26% ).
A medida da DMO geralmente demonstrou osteopenia, e apenas no
colo femoral. Marcadores metabólicos ósseos demonstraram níveis
elevados de ucOC, níveis reduzidos de 25(OH)D e níveis elevados de NTx
(Tabela2). Insuficiência de vitamina K (ucOC
> 4,5 ng/ml) [12] foi encontrada em 51% dos pacientes, deficiência
de vitamina D (<50 nmol/L) em 45% e insuficiência de vitamina D
(<75 nmol/L) [13] em 83%.
No que diz respeito ao alinhamento da coluna vertebral (Fig.1), C7pl foi
37,1±35,4 mm em média, ângulo de Cobb coronal
(deformidade escoliótica;n =25) foi 24,6±15,8°, TK foi
12,1±14,7°, TLK foi 12,1±14,7°, LL foi −24,0±20,6°, SVA foi
120,2±65,4 mm e ADM lombar foi 28,7±10,2° (Tabela2). Em
relação ao estado clínico de saúde, a EVA da lombalgia foi
de 5,7±2,3 pontos em média. A avaliação da QV mostrou
que todas as cinco subescalas do JOABPEQ demonstraram,
em média, <50 pontos, com pontuações especialmente
mais baixas na capacidade de locomoção, função social e
saúde mental. Todas as subescalas do PD-39 demonstraram
média <30 pontos, exceto mobilidade, que teve pontuação
média de 62,4 pontos (Tabela2). No que diz respeito às
relações entre os sintomas clínicos e os parâmetros
investigados, a EVA LBP teve correlações significativas com
o estágio H&Y modificado (Ré=0,392,p<0,05), LL (Ré=0,314,p<
0,05), SVA (Ré=0,450,p<0,01) e ADM lombar (Ré=−0,503, p<
0,005) (fig.2). A seção LBP do JOABPEQ
exame individual, um número igual de pacientes (20 em cada
grupo) descreveu o início da DP antes da lombalgia e o início da
lombalgia antes da DP. A gravidade da lombalgia e a qualidade de
vida deterioraram-se com o agravamento da condição de DP. Com
relação ao período de dor, 52% dos pacientes a descreveram como
constante, o que é uma queixa atípica de sintomas
musculoesqueléticos, sendo característica a lombalgia persistente
no dia a dia. Além disso, as complicações motoras, incluindo o
fenómeno de desgaste e a discinesia, tiveram relações com a
gravidade da lombalgia; a administração de medicamentos
antiparkinsonianos causou alívio da lombalgia. Isto sugere que a
lombalgia nesses pacientes estava relacionada a características da
própria DP, como rigidez muscular, discinesia de tronco, dor central
primária e estado depressivo.5].
2.Características dos dados do exame
Pacientes com DP com lombalgia demonstraram
osteopenia, causada por elevada reabsorção óssea e
insuficiência de vitaminas K e D. As possíveis causas da
insuficiência de vitamina D incluem a incapacidade de absorver
vitamina D devido ao mau funcionamento gastrointestinal,
sintomas não motores da DP, além de má ingestão alimentar
ou evitação da exposição solar.14]. Estudos recentes sugerem
que baixos níveis de vitamina D e alguns polimorfismos dos
receptores de vitamina D foram associados a um risco
aumentado de DP.15]. Estudos futuros precisam determinar a
importância da insuficiência de vitamina D nos sintomas
motores e não motores. Além disso, as concentrações séricas
de ucOC, que são um indicador de insuficiência de vitamina K,
eram elevadas. A insuficiência de vitamina K devido à má
nutrição afeta a carboxilação da osteocalcina na matriz óssea,
levando à baixa DMO.
Neste estudo, os pacientes com DP demonstraram SVA
visivelmente aumentado associado à diminuição de TK e LL em
comparação com aqueles (SVA médio 48,5 mm, TK 35,5°, LL
−40,2°) em populações japonesas assintomáticas de idade
semelhante (n =671, idade média de 72,9 anos) [16]. Existem
poucos relatos que investigam as relações entre o alinhamento
radiográfico da coluna vertebral e lombalgia ou qualidade de
vida em pacientes com DP; este é o primeiro estudo a detectar
2436 Ortopedia Internacional (SICOT) (2015) 39:2433–2438

mesa 2 Dados do exame

Características do paciente

Qualidade óssea/metabolismo ósseo

DMO lombar, escore T (DP) g/cm2 0,908, −1,0 (0,186)

DMO do fêmur, escore T (DP) g/cm2 0,633, -1,5 (0,109)
ucOC (SD) ng/ml 6,32 (5,74) [∼4.5]
NTX sérico (SD) [RV], nmolBCE/L NTX 16,9 (6,4) [7,5∼16,5]
urinário (SD) [RV], nmolBCE/mmol/Cr PTH 58,6 (45,7) [9,3∼54.3]
intacto (SD) [RV], pg/ml 46,0 (15,8) [10∼65]
25(OH)D (SD) [RV], nmol/L 53,2 (16,0) [37,5∼102,5]
Parâmetro radiográfico
C7 desvio do fio de prumo (SD) mm 37,1 (35,4)
Ângulo de Cobb da escoliose (n=25) (SD) ° 24,6 (15,8)
TK (SD) ° 28,4 (12,9)
TLK (SD) ° 12,1 (14,7)
LL (SD) ° − 24,0 (20,6)
SVA (SD) mm 120,2 (65,4)
ROM na coluna lombar (SD) ° 28,7 (10,2)
PI (SD) ° 50,1 (10,0)
PT (SD)° 24,6 (10,6)
SS (SD) ° 26,8 (10,2)
Sintoma clínico/qualidade de vida
Lombalgia EVA (SD) 5,7 (2,3)
JOABPEQ Dor lombar (SD) 48,9 (29,4)
Função lombar (SD) 40,6 (29,6)
Capacidade de caminhar (SD) 32,7 (28,4)
Função social (SD) 33,8 (23,1)
Saúde mental (SD) 35,2 (18,1)
PD-39 Mobilidade (SD) 62,4 (21,2)
Atividades da vida diária (SD) 26,2 (10,8)
Bem-estar emocional (SD) 25,1 (8,7)
Estigma (SD) 18,4 (7,2)
Apoio social (SD) 19,5 (8,7)
Cognições (SD) 24,3 (6,7)
Comunicação (SD) 13,1 (4,8)
Desconforto corporal (SD) 24,8 (10,0)

SDdesvio padrão,DMOdensidade mineral óssea,ucOCosteocalcina subcarboxilada,NTXN-telopeptídeo reticulado de

colágeno tipo 1,PTHhormônio da paratireóide,25(OH)D25-hidroxivitamina D,Autocaravanavalores de referência,TK
cifose torácica,TLKcifose toracolombar,LLlordose lombar,SVAeixo vertical sagital,ROMamplitude de movimento,PI
incidência pélvica,PTinclinação pélvica,SSinclinação sacral,JOABPEQQuestionário de avaliação de dor nas costas da
Associação Ortopédica Japonesa,PD-39Questionário sobre Doença de Parkinson-39

desalinhamento com perda de MMII e diminuição da ADM lombar
como fatores de risco para agravamento da lombalgia ou redução
da QV. Na população geral com deformidade da coluna vertebral
em adultos, a perda de LL e o desalinhamento sagital são
considerados fatores exacerbadores da lombalgia. As possíveis
causas incluem degeneração do disco ou da faceta posterior,
desequilíbrio da força muscular do tronco, distúrbio sensorial
proprioceptivo ou como uma reação protetora para reduzir o
estresse na articulação facetária. Ah e outros. relataram que
pacientes com DP tinham uma alta prevalência de
desalinhamento espinopélvico e maior gravidade da DP foram
associados a um SVA mais alto, um parâmetro para a quantidade
de flexão para frente na postura [17]. Além disso, vários relatórios
sobre deformidades da coluna vertebral demonstraram que o
alinhamento espinopélvico sagital se correlaciona
significativamente com medidas de qualidade de vida relacionada à
saúde.18,19], o que também foi demonstrado em nosso estudo.
Além disso, a rigidez muscular e a discinesia podem levar à
contratura dos tecidos musculotendíneos e, como consequência, à
diminuição da ADM lombar.
Ortopedia Internacional (SICOT) (2015) 39:2433–2438 2437

Figura 2Correlações entre a escala 10 10

visual analógica (EVA) de dor lombar
8 8
(DL) e parâmetros investigados,

LBP VAS (ponto)

LBP VAS (ponto)

como estágio de Hoehn e Yahr 6
modificado (H&Y), lordose lombar 6
(LL), eixo sagital vertical (AVS) e 4
amplitude de movimento lombar 4
2
(ADM) usando o não paramétrico
2
0
Correlação de Spearman Ré=0,392, p<0,05 Ré=0,314, p<0,05
coeficiente por classificação (Ré) 0
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 - 60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40
Estágio H&Y modificado Lordose lombar (°)

10 10

8 8

LBP VAS (ponto)

LBP VAS (ponto)

6 6

4 4

2 2
Ré=0,450, p<0,01 Ré=-0,503, p<0,005
0 0
- 50 0 50 100 150 200 250 300 350 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55

Eixo vertical sagital (mm) ADM lombar (°)

Pontos estratégicos para pacientes em DP com lombalgia
Sugerimos os seguintes pontos ao resumir este estudo. Em primeiro lugar, o
estabelecimento de uma parceria entre cirurgiões ortopédicos e neurologistas
é importante para o tratamento da lombalgia, sendo desejável uma
intervenção precoce. Em segundo lugar, como a lombalgia é exacerbada pelo
estágio da DP e pelas complicações motoras, os regimes apropriados de
medicamentos ou contramedidas antiparkinsonianas
contra a discinesia são necessários. Terceiro, porque os pacientes com
DP tendem a ser subavaliados para osteoporose [20], devem ser
tomadas medidas ativas para prevenir e tratar a osteoporose.
Finalmente, como o comprometimento da QV, especialmente na
mobilidade, está relacionado ao desalinhamento sagital, com perda de
LL e diminuição da ADM lombar, recomenda-se terapia com exercícios
ativos para manter a postura do tronco ou ADM lombar sob a orientação
de um fisioterapeuta para tratar a lombalgia e melhorar a QV.

Figura 3Correlações entre a 100 100

Mobilidade do PD-

Mobilidade do PD-

seção de mobilidade do
Mal de Parkinson 80
80
Questionário-39 (PD-39) e
parâmetros investigados, como 60
estágio de Hoehn e Yahr modificado 60

(H&Y), lordose lombar (LL), eixo 40

vertical sagital (SVA) e amplitude de

3940 39 20
movimento lombar (ADM) usando o
Ré=0,336, p<0,05
(apontar)

(apontar)

método não paramétrico Ré=0,502, p<0,005

Correlação de Spearman 20 0
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 - 60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30
coeficiente por classificação (Ré)
Estágio H&Y modificado Lordose lombar (°)
100 100
Mobilidade do PD-

Mobilidade do PD-

Ré=-0,380, p<0,005
80 80

60 60

40 40

39 39
20 20
(apontar)

(apontar)

Ré=0,381, p<0,05
0 0
- 50 0 50 100 150 200 250 300 350 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55
Eixo vertical sagital (mm) ADM lombar (°)
2438
O estudo tem várias limitações. Em primeiro lugar, não pudemos
comparar pacientes com DP com lombalgia com aqueles sem lombalgia. Em
segundo lugar, não foi possível avaliar distúrbios neurológicos compressivos,
como a estenose do canal medular, utilizando , para todos os pacientes.
Conclusão
Este estudo demonstra que os fatores exacerbadores da lombalgia em
pacientes com DP incluem estágio da função motora, complicações
motoras, incluindo o fenômeno de desgaste e discinesia, postura
curvada com perda de LL e diminuição da amplitude de movimento
lombar. Além disso, pacientes com DP e lombalgia crônica apresentam
QV prejudicada, principalmente na mobilidade, que está relacionada à
postura curvada e à diminuição da mobilidade lombar.
Divulgações financeiras/de conflito de interessesNenhum relatado.
FinanciamentoNenhum.
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