VICTORIA BRITO - FESAR P5 - IESC V
Saúde Mental na Atenção Primária à Saúde
INTRODUÇÃO
O termo saúde mental refere-se ao resultado da
interação de uma série de fatores biológicos,
psicológicos, familiares e sociais, resultando em uma
forma de funcionamento mental a ser avaliada pelo
médico de família e comunidade.
Ademais, sabe-se que a abordagem em saúde mental
na atenção primária à saúde (APS) necessita de
habilidades técnicas específicas relacionadas à
psicologia e à psiquiatria, associadas ao
desenvolvimento de atitudes do médico.
CONCEITOS IMPORTANTES
PESSOA:
- Toda pessoa tem uma vida passada, memórias, vida
familiar, mundo cultural, vida política, além de diversos
papeis sociais.
SOFRIMENTO:
- É a vivência da ameaça de ruptura da
unidade/identidade da pessoa.
- Sofrimento não é o mesmo que dor, embora a dor
possa levar a um sofrimento, mas não é qualquer dor
que nos faz sofrer.
TRANSTORNO MENTAL:
Definição pelo DSM-5: Síndrome caracterizada por
perturbação clinicamente significativa na cognição, na
regulação emocional ou no comportamento de um
indivíduo que reflete uma disfunção nos processos
psicológicos, biológicos ou de desenvolvimento
subjacentes ao funcionamento mental.
- Transtornos mentais estão frequentemente
associados a sofrimento ou incapacidade significativos
que afetam atividades sociais, profissionais ou outras
atividades importantes.
ATENÇÃO BÁSICA NA SAÚDE MENTAL
Os médicos de família e comunidade são, geralmente,
os únicos recursos de saúde mental a que as pessoas
têm acesso e, portanto, os profissionais que
assumem a responsabilidade pelo cuidado longitudinal,
ou seja, em longo prazo desses pacientes. Além disso,
sabe-se que temas de saúde mental são uma razão
comum para a busca de consultas na rede de atenção
básica e que a maioria das doenças psiquiátricas é
tratada pelos médicos de família e comunidade sem o
envolvimento de um especialista em saúde mental.
A atenção primária, por ser caracterizada como porta
de entrada preferencial do SUS, deve ser o primeiro
contato do indivíduo que busca cuidados em saúde
mental.
Além disso, evidencia-se que a integração do cuidado
em saúde mental na APS diminuiria os custos do
tratamento e reduziria o estigma ligado à doença
mental, evitando idas desnecessárias a clínicas
especializadas.
PAPEL DO NASF
Os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASFs)
possuem o objetivo de ampliar a abrangência das
ações da Atenção Básica, bem como sua
resolutividade. Portanto, são constituídos por equipes
com profissionais de diversas áreas que devem atuar
de maneira integrada com os profissionais da equipe
de saúde da família.

Os NASFs não se constituem como serviços com
unidades físicas independentes. Logo, as atividades
podem ser desenvolvidas nas unidades básicas de
Saúde, nas academias da Saúde ou em outros pontos
do território.
São exemplos de ações de apoio desenvolvidas pelos
profissionais dos NASFs:
 Discussão de casos.
 Atendimento conjunto ou não.
 Interconsulta.
 Construção conjunta de projetos
terapêuticos.
 Educação permanente.
 Intervenções no território e na saúde de
grupos populacionais e da coletividade.
 Ações intersetoriais.
 Ações de prevenção e promoção da Saúde.
 Discussão do processo de trabalho das
equipes.
POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE MENTAL
A atual política de saúde mental brasileira é resultado
da mobilização de usuários, familiares e trabalhadores
da Saúde iniciada na década de 1980 com o objetivo
de mudar a realidade dos manicômios.
Nas últimas décadas, esse processo de mudança se
expressa especialmente por meio do Movimento
Social da Luta Antimanicomial e de um projeto
coletivamente produzido de mudança do modelo de
atenção e de gestão do cuidado: a Reforma
Psiquiátrica.
Na década de 2000, amplia-se fortemente a Rede de
Atenção Psicossocial (RAPS), que passa a integrar o
conjunto das redes indispensáveis na constituição das
regiões de saúde. Entre os equipamentos
substitutivos ao modelo manicomial podemos citar:
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 Centros de Atenção Psicossocial (CAPS).
 Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT).
 Centros de Convivência (Cecos).
 Enfermarias de Saúde Mental em hospitais
gerais.
 Oficinas de geração de renda.
AÇÕES TERAPÊUTICAS COMUNS AOS
PROFISSIONAIS DA ATENÇÃO BÁSICA
As práticas em saúde mental na Atenção Básica
podem e devem ser realizadas por todos os
profissionais de Saúde e, com isso, as intervenções
são concebidas na realidade do dia a dia do território,
com as singularidades dos pacientes e de suas
comunidades.
Dentre as ações que podem ser realizadas por todos
os profissionais da Atenção Básica, incluem-se:
 Proporcionar ao usuário um momento para
pensar/refletir.
 Exercer boa comunicação.
 Exercitar a habilidade da empatia.
 Lembrar-se de escutar o que o usuário
precisa dizer.
 Acolher o usuário e suas queixas emocionais
como legítimas.
 Oferecer suporte na medida certa; uma
medida que não torne o usuário dependente
e nem gere no profissional uma sobrecarga.
 Reconhecer os modelos de entendimento do
usuário.
ACOLHIMENTO AO PACIENTE DE SAÚDE MENTAL
O acolhimento realizado nas unidades de Saúde é um
dispositivo para a formação de vínculo e a prática de
cuidado entre o profissional e o usuário. Em uma
primeira conversa, por meio do acolhimento, a equipe
da unidade de Saúde já pode oferecer um espaço de

escuta a usuários e a famílias, de modo que eles se
sintam seguros e tranquilos para expressar suas
aflições, dúvidas e angústias.
Com o conhecimento das demandas de saúde da
população, a equipe de Saúde tem como criar
recursos coletivos e individuais para os cuidados. No
campo da Saúde Mental, temos como principais
dispositivos comunitários os grupos terapêuticos, os
grupos operativos, a abordagem familiar, as redes de
apoio social e/ou pessoal do indivíduo, os grupos de
convivência e os grupos de artesanato ou de geração
de renda.
ABORDAGEM AO PACIENTE
A abordagem emocional requer que o médico não só
compreenda os critérios de diagnóstico, mas que seja
capaz de acolher com sensibilidade sinais e sintomas
das pessoas, as quais podem ter dificuldade em
relatar uma história clara. Com isso, a abordagem
emocional se traduz pela descrição dos sentimentos
associados aos fatos.
A abordagem emocional em uma consulta envolve:
 Perceber as emoções que estão em jogo.
 Reconhecer na emoção uma oportunidade de
compreensão do que está ocorrendo, para
estabelecer relação de confiança.
 Ouvir com empatia, legitimando os
sentimentos.
 Ajudar a pessoa a encontrar as palavras e a
identificar a emoção que está sentindo.
 Explorar estratégias para solução do
problema em questão.
ANAMNESE
Na vivência do médico de família e comunidade, é
comum a pessoa não perceber o problema, e este
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ser detectado no momento da consulta. Nesse caso,
cabe ao médico definir em que momento emocional a
pessoa se encontra, questionar se ela percebe e traz
o problema ou se tem alguma ideia própria sobre ele.
A psicopatologia depende da entrevista psiquiátrica
para a identificação de sinais e sintomas. Na
anamnese, deve-se estar atento a:
 Atitude de atenção empática
 Escuta interessada da história da pessoa
(forma verbal e não verbal)
 Anseios e temores
 Necessidade de ser compreendido e ajudado
sem julgamentos
 Linguagem simples e comportamento
espontâneo
 Perguntas abertas e sem interferências
EXAME DO ESTADO MENTAL
O exame do estado mental é parte fundamental da
avaliação da pessoa. Portanto, diversas áreas
merecem atenção e devem ser analisadas no
atendimento de uma pessoa com problemas de saúde
mental.
PRINCIPAIS ÁREAS
 ATENÇÃO
 SENSOPERCEPÇÃO
 REPRESENTAÇÕES
 MEMÓRIA
 ORIENTAÇÃO
 CONSCIÊNCIA
 PENSAMENTO (JUÍZO, RACIOCÍNIO)
 LINGUAGEM
 AFETIVIDADE
 INTELIGÊNCIA
 ATIVIDADE VOLUNTÁRIA (CONDUTA)

O exame mental se inicia desde o primeiro contato
com o paciente. Avalia-se, portanto, a apresentação,
a aparência física dos pacientes, o aspecto geral, o
autocuidado, higiene, vestimentas, adornos, além da
maneira como o paciente se porta diante do
examinador.
ATENÇÃO
A atenção sofre alterações em quase todos os
transtornos mentais. Entre as alterações da atenção
podem estar:
 Aprosexia (ausência total de atenção)
 Distração (dificuldades na fixação da atenção)
 Hipoprosexia (enfraquecimento acentuado da
atenção, como nos quadros depressivos)
 Hiperprosexia (aumento quantitativo da
atenção, como nos quadros paranoicos)
SENSOPERCEPÇÃO
O termo sensopercepção inclui dois aspectos: as
sensações e as percepções
- Sensações: informam os efeitos dos estímulos sobre
os órgãos dos sentidos, estímulos que podem ser
externos (luz, som.) ou internos (sensibilidade visceral,
dor em um órgão).
Alterações das sensações:
 Hiperestesia: aumento da sensibilidade
 Hipoestesia: diminuição da sensibilidade
 Anestesia: supressão completa da
sensibilidade
 Analgesia: redução da sensibilidade
especificamente quanto à dor
- Percepções: ato pelo qual uma pessoa toma
conhecimento consciente de objetos do meio exterior.
Quando há alterações da percepção, elas se
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manifestam pelas ilusões e pelas aberrações
perceptivas sensoriais.
REPRESENTAÇÕES
São reapresentações de percepções passadas,
originadas da síntese perceptiva originada nas
sensações.
A patologia das representações está vinculada à
produção de alucinações e pseudoalucinações, em que
o estímulo sensorial é percebido sem que tenha sido
verdadeiramente produzido no meio externo. Essas
alucinações indicam uma perturbação grave das
funções mentais e podem ser visuais, auditivas, táteis
ou de contato, olfativas, gustativas, cinestésicas
(relacionadas ao movimento e ao equilíbrio) e
cenestésicas (sensações anormais em determinadas
partes do corpo, como formigas caminhando por
debaixo da pele).
MEMÓRIA
As alterações da memória podem ser quantitativas
ou qualitativas. As alterações quantitativas incluem:
- Hipermnésia (acentuação da memória)
- Hipomnésia ou amnésia (graus diferentes de perda
da memória, por sua diminuição). A amnésia pode ser
anterógrada, para fatos recentes (por dificuldade de
fixação) ou retrógrada, aquela que acontece para
fatos passados, anteriores ao surgimento de um
transtorno.
ORIENTAÇÃO
A orientação associa-se às noções de espaço e de
tempo e a desorientação pode ser:
 Autopsíquica (em relação a si próprio)
 Alopsíquica (em relação aos demais e ao
ambiente).

Nas alterações da orientação, também se situam os
desdobramentos de personalidade e os casos de
despersonalização, ou de estranheza quanto a si
próprio.
CONSCIÊNCIA
A consciência é um processo de coordenação e de
síntese da atividade psíquica. Ela apresenta dois
aspectos: o subjetivo e o objetivo.
Em relação às alterações, podem estar:
 Lúcida
 Obnubilada: diminuição do grau de clareza do
sensório, com lentidão da compreensão,
dificuldades de percepção e elaboração dos
estímulos sensoriais.
 Comatosa: geralmente acompanhada de
manifestações neurológicas.
Pode ocorrer confusão mental, acompanhada de
agitação psicomotora ou delírios oniroides (os delírios
febris de certas doenças infecciosas). Podem ocorrer
alterações na consciência do eu, como estados de
êxtase, de transe ou de possessão.
PENSAMENTO
O pensamento, ou raciocínio, tem diversos elementos,
podendo ir de um pensar elementar (ideias vagas,
casuais e irregulares, sem lógica ou utilidade, como em
alguns devaneios) a uma forma superior de pensar
(como um ato reflexivo, uma sucessão lógica de ideias,
encadeadas coerentemente).
Alterações do pensamento:
 Inibição do pensamento
 Fuga de ideias
 Pensamento vago
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 Interceptação do pensamento, compulsão a
pensar
 Concretismo do pensamento
 Pensamentoderreísta ou mágico
 Pensamento obsessivo
 Perseveração
 Pensamento prolixo
 Pensamento oligofrênico
 Pensamento demencial
 Incoerência do pensamento
Outro elemento associado à avaliação do pensamento
é o “juízo”, aquilo que estabelece a relação entre dois
conceitos, respeitando as lógicas formais do
pensamento. É um pensamento enunciativo,
asseverativo.
As alterações do juízo se expressam, por exemplo,
nos delírios e seus subtipos – delírios de perseguição,
de relação, de influência, de ciúme, de grandeza. O
delírio parte de uma premissa falsa, que origina um
juízo falso e que não pode ser corrigido por meios
racionais. A perda do juízo de realidade origina o
delírio, pela perda da capacidade de discernir o real
do não real.
LINGUAGEM
A linguagem é a forma de expressão do pensamento.
Portanto, perturbações do pensamento podem se
expressar na linguagem.
As alterações de linguagem podem ser divididas
naquelas de natureza orgânica e nas de natureza
funcional.
 Orgânicas:
- Disartria: dificuldade de articular as palavras por
problemas nos músculos que intervêm na articulação
da fala.

- Dislalia: pode ser tanto orgânica quanto funcional
- Afasias: incapacidade de expressar o pensamento
por meio das palavras orais ou escritas
 Funcionais:
- Logorreia ou taquilalia: incontinência verbal, comum
nos quadros de agitação psicomotora ou de
hipomaníacos e maníacos
- Bradilalia: diminuição da velocidade de expressão
OBS: Mutismo é a ausência de linguagem oral e pode
ser de causa orgânica ou funcional.
AFETIVIDADE
A afetividade é a capacidade de expressar
sentimentos e emoções, compreende os estados de
ânimo, de humor e as paixões.
As principais alterações poderão ser:
 Hipertimia
 Hipotimia
 Apatia ou indiferença afetiva
 Sentimentos de insuficiência
 Sentimentos de irritabilidade patológica, de
instabilidade afetiva, de incontinência
emocional ou ambivalência.
Um dos afetos mais importantes encontrados na
clínica é a angústia ou a ansiedade, que deve ser
diferenciada do temor relacionado a um determinado
objeto. A angústia refere-se a um temor sem objeto
e, por vezes, sem uma base realista consciente.
INTELIGÊNCIA
A inteligência é mensurada por meio de testes
psicológicos específicos, mas pode ser avaliada
empiricamente pela anamnese das aquisições
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cognitivas e intelectuais obtidas ao longo da vida, como
o nível de escolaridade, as habilidades laborais
adquiridas apenas para tarefas mais simples ou
atividades profissionais mais elaboradas e complexas.
ATIVIDADE VOLUNTÁRIA
O comportamento, ou conduta, depende de uma série
de processos psíquicos conscientes (percepção,
ideias, sentimentos), que determinarão a direção e a
intensidade da ação, de acordo com um objetivo
consciente ou não.
Suas alterações poderão variar de estados de
excitação motora, de ausência ou diminuição da
atividade motora (hipobulia ou abulia). Quando a
atividade está diminuída ao máximo, encontram-se os
estados de estupor. O negativismo, tendência
permanente contra as solicitações do mundo
exterior, é outra das alterações da conduta
encontradas.
OBS: Para o exame mental, existe também o Cartão
Babel, o qual contém instrumentos de avaliação em
saúde mental na atenção básica, incluindo
instrumentos de triagem de transtornos do humor,
transtornos ansiosos, avaliação do risco de suicídio,
demência, álcool e tabaco.
MANEJO DA PESSOA COM TRANSTORNO MENTAL
 ELABORAÇÃO DE UMA LISTA DE PROBLEMAS:
Após a coleta adequada dos dados na consulta médica,
a elaboração de uma lista de problemas é o próximo
passo. A vantagem de trabalhar com uma lista de
problemas em relação à formulação de hipóteses
diagnósticas é que na lista de problemas, há um
trabalho intelectual prático e com método, ao passo
que na hipótese diagnóstica por tentativa, há uma
premissa um tanto mágica de que o médico tem uma

resposta pronta, restando apenas ver se os achados,
quando agrupados, a confirmam.
A lista de problemas, portanto, segue passo a passo
a construção de um processo diagnóstico, expressão
clínica de um processo de pensamento e raciocínio
que ocorre internamente no profissional.
 CONSTRUÇÃO DA HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:
A forma mais fácil e objetiva para o médico de família
e comunidade é, inicialmente, fazer um diagnóstico
sindrômico (síndrome ansiosa, síndrome depressiva,
síndrome psicótica). Para isso, pode-se realizar o
diagnóstico baseado na psicodinâmica, a qual refere-
se à obtenção de uma compreensão mais ampla da
pessoa em sofrimento, o que inclui formas habituais
ou principais de funcionamento daquela pessoa em
várias áreas de sua vida, sejam elas pessoais, sociais
ou profissionais.
Posteriormente, após a coleta de dados abrangente
e compreensiva e a construção de uma adequada lista
de problemas, deve-se realizar um estudo inicial,
utilizando-se os instrumentos de classificação e
diagnóstico nosológicos, dentre os quais incluem-se:
- Classificação internacional de atenção
primária (CIAP-2), para a classificação inicial
- Classificação internacional de doenças (CID-10), para
detalhamento
 PLANO DE ABORDAGEM:
O próximo passo lógico, após a construção de uma
hipótese diagnóstica, nosológica e psicodinâmica, é o
estabelecimento de um plano de abordagem desses
aspectos. Esse plano deve ser objetivo e adequado às
hipóteses construídas e às circunstâncias presentes
no contexto do atendimento (nível intelectual,
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capacidade de insight, motivação para o tratamento,
recursos financeiros e de tempo).
O plano de atuação pode ser dividido em:
1. Plano diagnóstico: obter mais informações sobre
a época e o contexto pessoal e profissional da
pessoa no início de sua depressão.
2. Plano terapêutico: psicoterapia breve, voltada à
compreensão dos fatores desencadeantes,
mostrando sua relação com o desenvolvimento
da depressão e com os sintomas atuais;
prescrição de antidepressivo inibidor seletivo da
recaptação da serotonina, visando a um
esbatimento e a um controle mais rápido dos
sintomas depressivos.
3. Plano educacional: fornecer à pessoa e aos
familiares a compreensão de que a depressão é
uma doença potencialmente tratável e para a
qual se espera uma evolução favorável com o
tratamento.
 OPÇÕES PARA O MÉDICO DE FAMÍLIA E
COMUNIDADE APÓS A AVALIAÇÃO:
Existem quatro padrões de manejo dos médicos de
família para os casos em que há um componente de
saúde mental:
1. Sozinho, maneja a situação.
2. Dá o atendimento continuado com o auxílio e apoio
de um profissional de saúde mental.
3. Referencia a pessoa a um psiquiatra ou serviço
psiquiátrico para consulta.
4. Referencia a pessoa a um psiquiatra, para que
este faça o seguimento ambulatorial ou
hospitalar, se esse for o caso.

RESUMO DO MANEJO
 Atitude empática e compreensiva ao escutar.
 Coleta criteriosa de dados relevantes, iniciando
pelo motivo da busca de tratamento atual.
 Investigação do fator desencadeante da crise
(início, contexto, evolução, significados para a
pessoa).
 Lista de sinais e sintomas presentes no momento
e no passado.
 Estar atento para respostas vagas ou evasivas.
Tenha como regras o seguinte:
- Faça mais perguntas abertas do que fechadas.
- Procure compreender e reconhecer as respostas
da pessoa.
- Preste atenção à linguagem corporal e ao tom de
voz.
- Permita à pessoa expressar livremente suas
emoções.
- Garanta a confidencialidade das informações.
- Quando não souber o que dizer, aguarde em silêncio,
escutando ativamente.
- Coloque as informações coletadas dentro de um
contexto mais amplo, que envolva os sintomas, o
tempo, as relações entre as pessoas.
- Quando quiser dizer algo, como um entendimento ou
uma interpretação, e não tiver certeza de sua
correção ou momento (timing), faça-o na forma de
pergunta.
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Uma vez de posse dos dados relevantes, pode-se
fazer um diagnóstico inicial no mínimo sindrômico:
 Sem transtorno mental, mas com sintomas
(conflito psíquico).
 Crise evolutiva normal, com sintomas
(geralmente com ansiedade ou depressão).
 Reações de ajustamento a situações vitais
estressantes.
 Transtorno mental sem perda do juízo de
realidade.
 Transtornos afetivos (alterações no humor).
 Transtornos de personalidade (padrões de
comportamento cronicamente inadequados):
- Abuso de substâncias.
- Transtornos de ansiedade (fobias,
transtorno obsessivo-compulsivo, etc.).
- Transtorno de estresse pós-traumático.
- Outros.
 Transtorno mental com perda do juízo de
realidade:
- Psicoses funcionais (esquizofrenia).
- Psicoses orgânicas (por drogas, metabólicas,
traumáticas, tumores, etc.).
- Transtorno afetivo com sintomas psicóticos.
- Demências (senil, mal de Alzheimer).
 Outras situações:
- Problemas de desenvolvimento e de
aprendizado (em crianças).
- Retardo mental.
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Algumas dicas práticas, em caso de múltiplos

transtornos incluem:

 O tratamento do alcoolismo antes, se estiver

presente.
 A presença de sintomas depressivos faz com
que o tratamento da depressão seja prioritário
em relação à ansiedade ou a sintomas somáticos
inexplicados.
 Se sintomas ansiosos estiverem presentes, o
foco do tratamento deve ser na ansiedade mais
do que em sintomas somáticos inexplicados, pois
estes aumentam quando ambos os problemas
estão presentes.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS PARA

APROFUNDAMENTO DO ESTUDO:
GUSSO, Gustavo; LOPES, José M.C.; DIAS, Lêda C. (Orgs.).
Tratado de Medicina de Família e Comunidade: Princípios,
Formação e Prática. Porto Alegre: ARTMED, 2019, p.
2388. Cap. 36.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à

Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde mental /
Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,
Departamento de Atenção Básica, Departamento de
Ações Programáticas Estratégicas. - Brasília: Ministério
da Saúde, 2013. 176 p.: il. (Cadernos de Atenção Básica,
n. 34).