EXCELENTÍSSIMO (A) SENHOR (A) TABELIÃO DO TABELIONATO DE NOTAS DE

XXXXXXX, ESTADO XXXXX.

REQUERENTE, [nacionalidade], [estado civil], [profissão], nascido em xxxxxxx, filho de

[nome do pai] e [nome da mãe), portador da Cédula de Identidade nº XXXXXXXXXX
SSP/XX, inscrito no CPF/MF sob nº XXXXXXXXXXX, residente e domiciliado na Rua
XXXXXXXXXXXXX, CEP XXXXXXXX, Cidade/ Estado, e-mail: [e-mail] e REQUERENTE,
[nacionalidade], [estado civil], [profissão], nascido em xxxxxxx, filho de [nome do pai] e
[nome da mãe), portador da Cédula de Identidade nº XXXXXXXXXX SSP/XX, inscrito no
CPF/MF sob nº XXXXXXXXXXX, residente e domiciliado na Rua XXXXXXXXXXXXX, CEP
XXXXXXXX, Cidade/ Estado, e-mail: [e-mail] , neste ato, representados, consensualmente,
por seu advogado ADVOGADO, [nacionalidade], [estado civil], [profissão], nascido em
xxxxxxx, , portador da Cédula da OAB nº XXXXXXXXXX/ XX, com escritório na Rua
XXXXXXXXXXXXX, CEP XXXXXXXX, Cidade/ Estado, e-mail: [e-mail], onde recebe
intimações, vem à presença de Vossa Senhoria, requerer a lavratura da escritura de
DISSOLUÇÃO CONSENSUAL DA UNIÃO ESTÁVEL cominada com CONFISSÃO DE
DÍVIDA, com base nos artigos 733, parágrafos 1º e 2º, e artigo 784, ambos da Lei nº
13.105, de 16 de março de 2015, com base nos termos a seguir aduzidos:

1. DA DISSOLUÇÃO CONSENSUAL DA UNIÃO ESTÁVEL

I – DOS REQUISITOS

Artigo 47 da Resolução 35 do CNJ (Redação dada pela Resolução nº 220, de 26.04.2016):

Art. 47. São requisitos para lavratura da escritura pública de separação

consensual:

a) um ano de casamento;

b) manifestação de vontade espontânea e isenta de vícios em não mais manter a

sociedade conjugal e desejar a separação conforme as cláusulas ajustadas;

c) ausência de filhos menores não emancipados ou incapazes do casal;

d) inexistência de gravidez do cônjuge virago ou desconhecimento acerca desta

circunstância;

e) assistência das partes por advogado, que poderá ser comum.

E artigo 146 do Código de Normas dos Cartórios Extrajudiciais do Estado da Bahia:

Art. 146. O disposto nesta Subseção deve ser observado, no que couber, às
escrituras públicas de Separação, Divórcio e Dissolução de União Estável
consensuais, com ou sem partilha de bens. (Alteração em razão da Lei
13.105/2015)

§ 1º. São requisitos para lavratura da escritura pública de separação consensual:

a) manifestação da vontade espontânea e isenta de vícios em não mais manter a

sociedade conjugal e desejar a separação, conforme as cláusulas ajustadas;

b) ausência de filhos menores não emancipados ou incapazes do casal, ou nos

termos do quanto disposto no §1º do art.147 deste Código de Normas;

c) inexistência de gravidez do cônjuge virago ou desconhecimento acerca desta

circunstância; (Incluído pelo Provimento nº CGJ/CCI 02/2017)

d) assistência das partes por advogado, que poderá ser comum. (Alterado pelo
Provimento nº CGJ/CCI 02/2017)

II – DA UNIÃO ESTÁVEL

Os autores são conviventes civilmente, sob o regime de comunhão parcial de bens, desde
o mês de xxxxxxxxxxx, conforme cópia em anexo da Escritura Pública de Declaração de
União Estável, lavrada no livro xx, folha xxx, protocolo xxxx, neste Tabelionato.

Em xxxxxxxxxxxxxxx decidiram, livremente, encerrar a convivência.

Os requerentes manifestam a vontade livre e consciente pela dissolução da União Estável,

sendo inviável a reconciliação, o que enseja o presente ato.

III – DOS FILHOS

Desta união não foram concebidos filhos. Também declaram a inexistência de

gravidez da companheira virago.

IV – DOS BENS

Durante a constância da União Estável não foram constituídos bens materiais (móveis
ou imóveis).

V – DA PENSÃO ALIMENTÍCIA

Os Requerentes de comum acordo reconhecem que cada um tem condições de arcar com
a própria subsistência. Renunciam o direito de pleitear alimentos. Desta forma,
reconhecem a inexistência do dever de prestação de pensão alimentícia ou qualquer
outro vínculo de caráter material e/ou obrigacional por qualquer das partes.

VI - DO PEDIDO E DOS REQUERIMENTOS

Diante de todo exposto, os peticionários requerem de Vossa Senhoria que seja lavrada a
ESCRITURA PÚBLICA DE DISSOLUÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL, uma vez que não
desejam mais manter vida em comum como se casados fossem, nem o objetivo de
constituição de família.

VII – DISPOSIÇÕES FINAIS

As Partes, devidamente assistidas pelo Advogado, declaram estar cientes das

consequências jurídicas da extinção da União Estável, expressando a vontade de ver
dissolvido qualquer vínculo entre elas existente.

2. TERMO DE CONFISSÃO DE DIVIDA

DEVEDOR: XXXXXXXXXXXXX e a CREDORA: XXXXXXXXXXXXXX, ambos, acima

qualificados, firmam a presente Escritura Pública de Confissão de Dívida, na melhor forma
de direito, que se regerá pelas cláusulas seguintes e condições descritas

O DEVEDOR confessa e assume como líquida e certa a dívida descrita neste documento,
reconhece que possui uma dívida a ser paga a CREDORA, no valor líquidos atuais de R$
XXXXXXXXXXXXXXX (XXXXXXXXXXXXXXXXXX).

Cláusula 1º- Do objeto do contrato

1.1 - O DEVEDOR confessa que é devedor da quantia citada acima, e que deverá
ressarcir o valor nas mesmas condições que estão previstas no presente documento.

1.2 - O valor pactuado acima é decorrente de uma dívida que foi originada por empréstimo
contraído, antes da União Estável, portanto o valor pactuado foi utilizado para quitação de
dívida pessoal do DEVEDOR junto a terceiros. Fato que não se reverte em benefício dos
ex-conviventes, acima descritos, durante o período de convivência de fato, portanto,
devendo o mesmo ser ressarcido.
Cláusula 2- Como deverá ocorrer o pagamento

2.1- O DEVEDOR reconhece a origem da dívida e se compromete a efetuar o pagamento

da seguinte maneira:

2.2 - O valor atual da dívida é de R$ XXXXXXXXXXXX (XXXXXXXXXXXXX), originado da

transação já mencionada. Contudo, ficou acordado entre as partes que deverá ser pago o
valor atual da dívida, em XXXX parcelas de R$ XXXXXXXXXXX (XXXXXXXXXXXXX) até
o último dia útil de cada mês, encerrando no mês de XXXXXXXde XXXXXXX.

2.3 - O pagamento deverá ser realizado por meio de depósito bancário, transferência ou
pix na conta a ser informada pela CREDORA.

2.4 - Caso não seja efetuado o pagamento do valor ou das parcelas na data avençada
ocorrerá o vencimento integral e antecipado do débito, onde o DEVEDOR estará sujeito a
execução do presente contrato, o pagamento do valor total, onde incidirá o valor de 10 %
como multa, pagamento de juros legais os quais serão estipulados conforme dispõe o art.
406 do Código Civil, como também a correção monetária do presente valor, acrescido dos
honorários advocatícios e custas processuais, baseado no valor total do débito.

2.5 - Caso ocorra alguma alteração, cancelamento, bloqueio ou qualquer tipo

de modificação semelhante, em alguns dos dados informados pela CREDORA, referentes
a conta ou pix, a CREDORA deverá notificar o DEVEDOR, antes de 2 dias uteis da data
que deveria ser efetuado o pagamento.

2.6 - O DEVEDOR é responsável pelo pagamento da dívida descrita neste documento.

2.7 - A dívida confessa neste documento é definitiva, não cabendo de nenhum

modo novação ou qualquer transação.

2.8 - As parcelas são fixas e irreajustáveis, portanto, caso o DEVEDOR quiser antecipar o
pagamento de algumas das parcelas é permitido, porém não ocorrerá a redução no valor.

2.9 – Na hipótese de antecipação de pagamento total do saldo devedor poderá ser

deliberado, de comum acordo, desde que aceito pela CREDORA, um abatimento sobre o
montante total para a quitação da dívida.

Cláusula 3- Condições Gerais

3.2 - Em relação a essa dívida, aplica-se o disposto no artigo 784, III, do Código de
Processo Civil Brasileiro, pois o presente documento tem caráter de título executivo, e
assim o DEVEDOR reconhece como líquida, certa e exigível, in verbis:

“Art. 784. São títulos executivos extrajudiciais:

III – o documento particular assinado pelo devedor e por 2 (duas) testemunhas;”

3.2 - A confissão de dívida passa a vigorar a partir do momento em que as partes

DEVEDOR e CREDORA assinarem.
Cláusula 4- Do foro eleito

4.1 - As partes elegem o Foro da Comarca de XXXXXXXXXXXX para dirimir qualquer

dúvida, controvérsia ou qualquer conflito que possa haver em relação ao presente
documento, sendo excluído qualquer outro foro, por mais privilegiado que seja.

Nestes termos, pede e espera deferimento.

[Cidade da assinatura], [data].

NOME DO ADVOGADO

ADVOGADO – OAB/XX nº XXXXX

REQUERENTE

REQUERENTE