SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE

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MANEJO CLÍNICO NA PREVENÇÃO DA EXTUBAÇÃO Emissão: 22/12/2016

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NÃO PROGRAMADA Revisão Nº: 01 – 14/11/2017

I. AUTORES

• Ana Paula Rodrigues Costa Fontenele.

• Camilo Reuber de Souza Soares
• Gerly Anne Nóbrega Barreto
• Liliana Soares Nogueira Paes
• Rejane Lúcia Alves Maia
• Rhaquel de Morais Alves Barbosa Oliveira
• Roberta Stephanie Souza Bandeira
• Stephanie Wilkes da Silva

II. INTRODUÇÃO

A ventilação mecânica é um método de suporte de vida, necessário aos pacientes alocados na Unidade
de Terapia Intensiva. Uma parcela dos cuidados de rotina da equipe multidisciplinar é assistir o paciente em
ventilação mecânica desde cuidados com o tubo endotraqueal até manuseio de ventiladores
microprocessados (YAKO,2000).

Uma das finalidades do cuidado é prevenir as complicações que o paciente possa apresentar
principalmente em decorrência do uso da tecnologia. A prevenção da extubação acidental ou não
programada é uma das preocupações mais frequentes em terapia intensiva

A extubação acidental ou não programada é entendida como a retirada prematura e não planejada do
dispositivo ventilatório e, caracterizada como um evento adverso do cuidado. Ocasiona aumento da
morbimortalidade dos pacientes. Deve ser evitada, pois poderá trazer graves consequências ao paciente,
como aumento do tempo de ventilação mecânica, aumento do risco de hipoxemia, atelectasia, pneumonia
associada a ventilação mecânica, trauma de vias aéreas, instabilidade hemodinâmica, arritmias, parada
cardiorrespiratória, ou até mesmo a morte.

Estudos destacam como outras consequências: a pneumonia associada a ventilação, a dispneia, trauma
de via aérea, edema e dificuldade na reintubação. Por outro lado, dentre os fatores mais citados na literatura
para a extubação não planejada, destacam-se banho no leito, transporte, troca de fixação do dispositivo
ventilatório e mudança de decúbito. Outros fatores também foram encontrados em algumas situações: uso
de sedação inadequado em paciente agitados e no momento da aspiração.

Os recém-nascidos (RN), principalmente os de muito baixo peso, têm maior risco para extubação não
programada, devido ao menor comprimento da traqueia e imaturidade cognitiva (OLIVEIRA, et al 2012).

O diagnóstico do evento pode ser dado por: deslocamento do tubo, vocalização presente, escape de ar
súbito e inexplicado, distensão gástrica, evidências radiológicas de posicionamento inadequado do tubo

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traqueal, cianose ou queda de saturação repentinas e ausência de movimentos respiratórios ou de entrada

de ar nos pulmões.

A extubação não programada é dividida em dois grupos: aquele em que a retirada do dispositivo
ventilatório é feita pelo próprio paciente e aquele em que o cuidado da equipe multidisciplinar inapropriado
gera a retirada não planejada do dispositivo ventilatório.

Os cuidados da equipe multiprofissional para a prevenção da extubação não programada gera segurança
ao paciente e sua família, reduz o tempo de permanência na Unidade de Terapia Intensiva e, com isso, o
custo pessoal e familiar de uma internação.

A implementação de um guia de prevenção da extubação não programada favorece a construção de

indicadores de qualidade. Este protocolo apresenta ações preventivas de extubação não programada
considerando os principais momentos de maior ocorrência: banho no leito, transporte, troca de fixação do
dispositivo ventilatório, mudança de decúbito, aspiração do tubo orotraqueal, agitação do paciente.

III. CRITÉRIOS PARA PREVENÇÃO

• Banho no leito do paciente em ventilação mecânica

A equipe deve estar habilitada para executar as etapas da técnica de banho no leito e ser competente
para identificar alterações do ventilador. Neste momento de interação com o paciente o ventilador é mais
um item a ser observado. O alarme do ventilador dispara se ocorrer: desconexão com o paciente, taquipneia
ou tosse (eventos normais durante o banho). Porém sabe-se que apenas silenciar um alarme durante o
banho sem a identificação do problema é uma atitude inapropriada, deve-se identificar se há outras causas
para o alarme. Os ventiladores mais modernos apresentam sinal auditivo e visual com cores que expressam
a gravidade do alarme.

A técnica do banho no leito no paciente que utiliza um dispositivo ventilatório exige habilidades adicionais
assim como domínio da mecânica ventilatória, pois movimentos bruscos podem ocasionar extubação não
programada. Deve ser realizada em cinco etapas distintas: higiene do couro cabeludo, do rosto e boca, da
genitália, das mãos e do corpo.

Condutas:

1. Checar a fixação e estabilidade do dispositivo ventilatório;

2. Manter o tubo traqueal apoiado;
3. Aproximar o paciente para próximo das traquéias do ventilador para não tracioná-las/desconetá-las;
4. Mudar o decúbito do paciente cuidadosamente;
5. Ficar atento aos alarmes.

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• Mudança de Decúbito

As mudanças de decúbito do paciente crítico na unidade de terapia intensiva são realizadas a cada três
horas. Esse procedimento requer habilidade, pelo risco de deslocamento dos equipamentos de suporte, o
que pode acarretar em morte, morbidade ou prejuízo no tratamento.

Para mudança de decúbito:

1. Checar a fixação do dispositivo ventilatório;
2. Soltar o circuito do ventilador;
3. Baixar a cabeceira e apoiar as traqueias do ventilador no braço do funcionário;
4. Elevar o paciente no leito e lateralizá-lo a 30° mantendo a cabeça apoiada, enquanto observa o
ventilador
5. Elevar cabeceira e fixar o circuito no suporte do ventilador, com folga, para não tracionar o
dispositivo ventilatório caso ocorra deslocamento do paciente.

O manuseio dos neonatos internados na Unidade Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) deve seguir a
rotina. Os recém-nascidos prematuros (RNPT) menores que 32 semanas e/ou menores de 1500g não
devem ser mudados de posição antes de 72 horas de vida. Também demandam avaliação prévia da equipe
multidisciplinar: os RNPT, com instabilidade hemodinâmica e com restrição de manuseio.

• Transporte do paciente em ventilação mecânica

O transporte deve seguir o protocolo para evitar eventos adversos, entre eles, extubações não
programadas e a vigilância deve ser contínua. O paciente crítico pode realizar transporte intra-hospitalar
(realização de exames, mudança de unidade) e/ou inter-hospitalar (transferência para outro hospital,
exames).

O transporte intra e inter-hospitalar deve ocorrer com todo o material de urgência: balão auto inflável com
reservatório de O2 e extensor de látex, fluxômetro com bico para oxigênio; cilindro de O2 abastecido, com
válvula redutora; maleta de transporte completa com material para intubação e medicações de emergência;
oxímetro de pulso e ventilador de transporte com bateria carregada. Os pacientes adultos são transportados
em macas com grades e os recém-nascido em incubadora de transporte de dupla parede (BRASIL, 2010).

Recomenda-se avaliar a retirada de medicações para reduzir o número de bombas de infusão, se

possível e, posicioná-las no suporte da maca ou incubadora. Deve-se checar, se utilização, a sedação e
analgesia pré-transporte. Fixar e pinçar o cateter vesical e os drenos que não apresentem fuga aérea.
Checar fixação e posição do dispositivo ventilatório, adaptando ao leito o ventilador de transporte e o cilindro
de oxigênio (CASTELLÕES, 2007).

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• Troca de fixação do dispositivo

A fixação do dispositivo ventilatório, tubo endotraqueal ou traqueostomia, é essencial para a sua
estabilidade, reduz lesões traqueais, evita deslocamento e, diminui a incidência de extubação não
programada.

O tubo deve ser mantido centralizado para distribuir homogeneamente a pressão do balonete na
traqueia (nos adultos) e evitar lesão em palato e lábios (em neonatos). O tubo deve ser fixado com
bandagens adesivas apropriadas.

A troca de fixação padronizada recomenda o uso dos seguintes materiais: fixador de tubo endotraqueal
ou fixador de traqueostomia, tesoura, solução para desengordurar a pele (água com sabão, nos adultos e,
água destilada, nos neonatos), solução para proteção da pele (Cavilon ®) e lâmina para fazer a barba, nos
adultos, se necessário (CASTELLÕES, 2007).

Checar o nível de sedação previamente à troca e fazê-la com ajuda de outro profissional, nunca sozinho.
Retirar o fixador antigo; manter uma das mãos no tubo endotraqueal e essa apoiada no dorso do paciente
para não perder o ponto de apoio durante o procedimento. Inspecionar cavidade oral e realizar higiene.
Passar solução desengordurante e de proteção (Cavilon Spray Protetor Cutâneo®). Esperar secar e refixar
respeitando o posicionamento centralizado e a numeração na comissura labial (ver POP.ENF.006).

• Aspiração tubo orotraqueal

O tubo orotraqueal deve ser aspirado rotineiramente ou quando necessário. O acúmulo de secreções
pode soltar a fixação do tubo e levar à extubação não programada. Avaliar o paciente, especialmente a
ausculta pulmonar e a simetria torácica aos movimentos respiratórios. Checar a numeração da fixação do
tubo e localização do mesmo ao Raio X.

• Agitação do paciente
Os pacientes adultos em ventilação mecânica normalmente estão sedados. No desmame da sedação
pode haver agitação com risco de extubação não programada. Também podem levar agitação do paciente:
alterações neurológicas, dor intensa, doenças pré-existentes e uso de algumas classes de medicações.
Essas são as agitações causada por alteração orgânica.
A sedação deve ser avaliada pelo médico assim como a contenção física, quando necessário. A equipe
multidisciplinar deve identificar fatores que aumentem a agitação e posicionar confortavelmente o paciente.
Verificar diariamente a possibilidade de desmame da ventilação mecânica e extubação precoce. Evitar que
os pacientes fiquem conscientes em ventilação mecânica desnecessariamente.

Os neonatos nem sempre estão sedados. O posicionamento adequado, o toque terapêutico, a redução
do0s ruídos ambientais, o ambiente termoneutro e o uso da sucção não nutritiva são opções utilizadas para
amenizar a agitação e diminuir o risco de extubação não programada.

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A sedação dos RN deve ser realizada criteriosamente e a aplicação da escala de dor rotineiramente,
especialmente nos pacientes críticos, faz parte de uma humanização do cuidado. O neonato é submetido a
inúmeros procedimentos dolorosos durante sua internação e a maturação neurológica faz com que sua
percepção da dor seja diferente da dos adultos. O treinamento das equipes envolvidas no cuidado com o
RN deve envolver as abordagens à dor farmacológicas e não farmacológicas.

Momentos do cuidado associado

Ações preventivas da extubação
a extubação não programada

• Checar a fixação e estabilidade do dispositivo ventilatório;

• Manter o tubo apoiado;
• Aproximar o paciente para próximo das traqueias do ventilador para que não fique
1 Banho do Leito do Paciente pesado;
• Mudar o paciente de decúbito de forma cuidadosa;
• Ficar atento aos alarmes.

2 Mudança de Decúbito • Checar a fixação do dispositivo ventilatório;

• A seguir soltar o circuito do ventilador;
• Logo depois baixar a cabeceira e apoiar as traqueias do ventilador no próprio braço do
funcionário;
• Deve-se elevar o paciente no leito e neste momento manter os olhos no dispositivo
ventilatório, lateralizar a 30° o paciente mantendo a cabeça apoiada;
2 Mudança de Decúbito
• Elevar cabeceira e fixar o circuito no suporte do ventilador com folga para que caso
ocorra deslocamento do paciente no leito, o dispositivo ventilatório não sofra tração do
circuito.

• Certificar da sedação e analgesia pré-transporte;

• Lembrar de fixar e pinçar o cateter vesical além de fixar os drenos e pinçar aqueles que
3 Transporte do Paciente
não apresentem fuga aérea;
• Reduzir o número de bombas infusão;
• Levar todo material de urgência

• Checar o nível de sedação do paciente;

• Sempre ser realizado por 2 profissionais;
• Manter tubo centralizado;
• Retirar o fixador antigo com auxílio de álcool 70% (para adultos se não houver lesão de
4 Troca de Fixação do Dispositivo pele) e com água destilada para neonatos;
• Manter uma das mãos no tubo endotraqueal e esta apoiada no dorso do paciente com
a finalidade de não perder o ponto de apoio durante o procedimento;
• Inspecionar cavidade oral e realizar higiene;
• Passar solução desengordurante e de proteção (Cavilon Spray Protetor Cutâneo ®) e
esperar secar e refixar respeitando o posicionamento centralizado e a numeração na
comissura labial.

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• Rotina de inspeção a cada 3h, com ausculta pulmonar, visualizar simetria de tórax aos
movimentos respiratórios e checar padrão geral do paciente;
5 Aspiração Tubo Orotraqueal
• Checar a numeração da fixação do tubo e localização do mesmo no Raio X.

• Verificar diariamente a possibilidade do desmame diário da ventilação mecânica e

extubação precoce;
6 Agitação
• Checar sedação;
• Posicionamento adequado.

REFERÊNCIAS

1. CASTELLÕES, T. M. F.W; SILVA, L.D. Guia de cuidados de enfermagem na prevenção da

extubação acidental. Rev Bras Enferm. Brasília, v. 60, n. 16, jan/fev. 2007.
2. CARVALHO, et al. Incidência e fatores de risco para a extubação acidental em uma unidade de
terapia intensiva neonatal. Jornal de Pediatria. Rio de Janeiro, v. 86, n. 3, 2010.
3. OLIVEIRA, et al. Incidência e principais causas de extubação não planejada em unidade de terapia
intensiva neonatal. Rev Bras Ter Intensiva. Belo Horizonte, v. 24, n. 3, 2012.
4. BRASIL, Ministério da Saúde. Manual de Orientação sobre o Transporte Neonatal. Secretaria de
Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Brasília, 2010.
5. YAKO, Y. Manual de procedimentos invasivo realizados no CTI – atuação das enfermeiras.
Rio de Janeiro: Medsi, 2000.
6. VELDMAN, A. TRAUTSCHOLD, T. WEIB, K. FISCHER, D. BAUER, K. Characteristics and outcome
of unplanned extubation in ventilated preterm and term newborns on a neonatal intensive care unit.
Paediatr Anaesth. v. 16, 2006.