ANAMNESE PSICOLÓGICA ADOLESCENTES

DATA: ___/___/___

Informações fornecidas por: _________________________________________________________

Técnica de entrevista empregada: ____________________________________________________
Duração da Entrevista: ______________________________________________________________
1 – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
Nome do Adolescente: ______________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/___/___ Idade _____ Sexo: ( ) F ( ) M
Naturalidade: _____________________________________________________________________
Endereço: ________________________________________________________________________
Bairro: _________________ cidade: ___________________________________________________
Telefone (s) para contato: ___________________________________________________________
Escolaridade: ______________________________________________________________________
Encaminhado por: __________________________________________________________________
2- Dados Familiares:
Responsáveis pelo adolescente:
________________________________________ Idade: ________ Estado Civil: ________________
Profissão: _________________ Local de trabalho: ________________________________________
________________________________________Idade: _________Estado Civil: ________________
Profissão: _________________Local de trabalho: ________________________________________
Irmãos:
Nome: ___________________Idade: ______ Ocupação: ___________________________________
Nome: ___________________Idade: _______Ocupação: __________________________________
Nome: ___________________Idade: _______Ocupação: __________________________________
Nome: ___________________Idade: ________Ocupação: _________________________________
Nome: ___________________Idade: ________Ocupação: _________________________________
Todos moram na mesma residência?
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Quem mais mora na casa?

Nomes:
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Grau de Parentesco: ________________________________________________________________
Ocupação: ________________________________________________________________________
Religião dos Pais: ___________________________________________________________________
O adolescente tem seu próprio quarto?
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Investigar como os pais ou responsáveis reagem com problemas típicos da adolescência exemplo:
fuga de casa, uso de drogas, obesidade, rebeldia, sentimentos de inferioridade, rejeição etc.
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3 – Descrição DA QUEIXA:
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4- História de vida : (deverão ser colhidos de modo semidireto no decorrer da sessão):
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5-Quais fatos marcantes ocorreram no decorrer do desenvolvimento? Aqui deverá ser colhido a
percepção do responsável.
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6- História familiar: (relação dos pais com o adolescente, atitudes para com os irmãos, colegas,
amigos, extensão e intimidades com as pessoas da família, conflitos entres os membros da família,
conflitos Inter geracionais).
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7- História Econômica da família?
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8-História de saúde da família?
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9- Saúde Mental Familiar:
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10 – História Escolar
(Dificuldades escolares, história de repetência, ajustamento, relações interpessoais, interesses
acadêmicos, atividades extracurriculares, etc.).
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11- A partir de aqui investigar percepções com o adolescente

Ocorreram fatos marcantes ao longo do seu desenvolvimento:
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12- Investigar como o adolescente lida com frustrações, com imposição de regras, normas e limites,
bem como a relação à dependência e independência dos pais.
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13- Como é a interação familiar (estrutura, ambiente)?
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14- Como é a Interação Social?
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15- Como é a interação escolar?
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16-Habilidades Acadêmicas:
Pontos Fortes _____________________________________________________________________
Pontos Francos ____________________________________________________________________
17- Habilidades Sociais
Definidas _________________________________________________________________________
Indefinidas ________________________________________________________________________
18 – Espiritualidade:
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19- História de saúde do adolescente: Está fazendo algum tratamento médico, psiquiátrico ou
neurológico?
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20- Auto percepção:
Pontos fortes: _____________________________________________________________________
Pontos Fracos: _____________________________________________________________________
21- Autoimagem:
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22- Relação com o mundo Virtual:
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23- Vícios:
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24- Visão do tempo:
Passado: _________________________________________________________________________
Presente: _________________________________________________________________________
Futuro: ___________________________________________________________________________
25- Visão de mundo:
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26- Sentido da Vida:
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27 – Emoções:
Positivas:
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Negativas:________________________________________________________________________
Neutras: __________________________________________________________________________
28 – Sentimentos:
Positivos:_____________________________________________________________________
Negativos: ____________________________________________________________________
Neutros: ______________________________________________________________________
29- Pensamentos:
Positivos:_____________________________________________________________________
Negativos: ____________________________________________________________________
Neutros: _____________________________________________________________________
30- Comportamentos:
Positivos:
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Negativos:
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Neutros:
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31 – História Psicossexual:
Curiosidade Sexual, conhecimentos, informações, dificuldades na puberdade, orientação afetiva
sexual, atitudes frente o sexo oposto, orientação sexual:
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32- História de namoro:
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33- Como é a relação do adolescente com os pais?
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34- Com os outros membros da família?
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35- Como é a Casa? Quantos Cômodos? Aonde ele gosta de estar? Com quem?
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36 – O que gosta de fazer?
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HIPÓTESE DIAGNÓSTICA :
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