Atualização - Processo de Enfermagem

Resolução 736/2024
 Nova Resolução COFEN 736/2024
O que normatiza? Processo de Enfermagem em todo contexto socioambiental.
Como deve ser realizado o PE? De modo deliberado e sistemático, em todo contexto socioambiental.
(Art. 1°)

Suporte teórico, que podem estar associados entre si, como Teorias e Modelos de
Onde está fundamentado o PE? Cuidado, Sistemas de Linguagens Padronizadas, instrumentos de avaliação de predição de
(Art. 2°) risco validados, Protocolos baseados em evidências e outros conhecimentos correlatos,
como estruturas teóricas conceituais e operacionais que fornecem propriedades
descritivas, explicativas, preditivas e prescritivas que lhe servem de base.
Onde estão apoiados os Sistemas de Linguagem Padronizada de Enfermagem, em protocolos institucionais, e com
diagnósticos, os resultados e os os melhores níveis de evidências científicas.
indicadores, as intervenções e
ações de enfermagem? (Art. 3°)
Como funciona as etapas do Ela são inter-relacionadas, interdependentes, recorrentes e cíclicas
PE? (Art. 4°)
Avaliação de Enfermagem
Diagnóstico de Enfermagem
Quais são as etapas? (Art. 4°) Planejamento de Enfermagem
Implementação de Enfermagem
Evolução de Enfermagem
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Como deve ser a consulta de deve ser organizada e registrada conforme as etapas do
enfermagem? (Art. 5°) Processo de Enfermagem
Quais são as etapas privativas Diagnóstico de Enfermagem e a Prescrição de Enfermagem.
do Enfermeiro? (Art. 6º)
Qual o papel do TE no PE? participam do Processo de Enfermagem, com Anotações de Enfermagem, bem como na
(Art. 7º) implementação dos cuidados prescritos e sua checagem, sob a supervisão e orientação do
Enfermeiro.
Como ocorre a documentação Deve ser realizada pelos membros da equipe formalmente no prontuário do paciente, físico
do PE? (Art. 8°) ou eletrônico.
Enfermeiro: registro de todas as suas etapas.
Membros da equipe de enfermagem: Anotação de Enfermagem, a checagem da prescrição e
a documentação de outros registros próprios da enfermagem.
Educação e PE (art. 9° e 10) Profissionais e instituições: buscar os meios necessários para a capacitação/qualificação na
utilização do Processo de Enfermagem.
Educação Permanente em Saúde e Enfermagem e na formação de profissionais em nível
médio, graduação e pós-graduação: devem ser contempladas temáticas que favoreçam a
qualificação dos profissionais para a implementação do Processo de Enfermagem.
 Nova Resolução COFEN 736/2024
Avaliação de Coleta de dados subjetivos (entrevista) e objetivos (exame físico) inicial e contínua pertinentes à saúde da
Enfermagem pessoa, da família, coletividade e grupos especiais, mediante auxílio de técnicas (lab e de imagem, testes
clínicos, escalas de avaliação validadas, protocolos institucionais e outros) para a obtenção de informações
sobre as necessidades do cuidado.
Diagnóstico de Identificação de problemas existentes, condições de vulnerabilidades ou disposições para melhorar
Enfermagem comportamentos de saúde. Estes representam o julgamento clínico das informações obtidas sobre as
necessidades do cuidado de Enfermagem e saúde da pessoa, família, coletividade ou grupos especiais.
Desenvolvimento de um plano assistencial direcionado para à pessoa, família, coletividade, grupos
Planejamento especiais, e compartilhado com os sujeitos do cuidado e equipe de Enfermagem e saúde. Deverá envolver: I
de Enfermagem - Priorização de DE; II - Determinação de resultados (quantitativos e/ou qualitativos) esperados e
exequíveis de enfermagem e de saúde; III - Tomada de decisão terapêutica, declarada pela prescrição de
enfermagem das intervenções, ações/atividades e protocolos assistenciais.
Realização das intervenções, ações e atividades previstas no planejamento assistencial, pela equipe de
enfermagem, respeitando as resoluções/pareceres do COFEN/CORENs e apoiados nos seguintes padrões:
I - Padrões de cuidados de Enfermagem: cuidados autônomos do Enfermeiro, ou seja, prescritos pelo
Implementação enfermeiro de forma independente, e realizados pelo Enfermeiro, por TE ou por AE;
de Enfermagem II - Padrões de cuidados Interprofissionais: cuidados colaborativos com as demais profissões de saúde;
III - Padrões de cuidados em Programas de Saúde: cuidados advindos de protocolos assistenciais, tais como
prescrição de medicamentos padronizados nos programas de saúde pública e em rotina aprovada pela
instituição, bem como a solicitação de exames de rotina e complementares.
Evolução de Avaliação dos resultados alcançados de enfermagem e saúde da pessoa, família, coletividade e grupos
Enfermagem especiais. Esta etapa permite a análise e a revisão de todo o PE.
#ligaomodoturbo
Primeiros Socorros
 Acidente de trabalho e primeiros socorros

Intoxicação aguda
Trauma Queimadura Desmaio Choque elétrico – CO, cianeto,
agrotóxico

Obstrução de via
Animais
Múltiplas vítimas Hemorragias Crise convulsiva aérea por corpo
peçonhentos
estranho
 Eventos traumáticos:
acidentes, queimadura

PRIMEIROS SOCORROS Cuidados rápidos

Eventos clínicos (mal súbito)

 Primeiros socorros
Evisceração Não colocar os órgãos na cavidade e cobrir com pano limpo e úmido
Amputação Fazer curativo compressivo no local e se necessário- torniquete
A parte amputada – lavar com SF ou RL, proteger em saco plástico fechado e ao redor
água com gelo. Não colocar em contato próximo e direto com gelo
Lesão aberta no tórax Curativo de 3 pontas
Acidente com animais Lavar o local com água e sabão e encaminhar ao hospital
peçonhentos
Desmaio Elevação dos membros inferiores
Epistaxe Inclinar o corpo para frente e pressionar o nariz. Aplicar gelo e evitar banho quente e AAS
Dor no peito AAS pré-hospitalar
ECG em 10 min
Desvio da rima Risco de AVC, associado a perda de força de MMSS e alterações na fala. Remoção ao
hospital de forma precoce
Avaliação primária XABCDE
trauma
Afogamento Posição de recuperação após retorno e se PCR inicia com 5 ventilações
XABCDE =/=ABCDE =/= CAB da PCR
 Avaliação da vítima

Avaliação
avaliação monitorização
primária
secundária e avaliação.
ABCDE
 X A B C D E
Vias aéreas e Circulação com
Boa Ventilação e Disfunção Exposição Total
Exsanguinação proteção da Controle de
Respiração Neurológica do Paciente
coluna vertebral Hemorragias
 Avaliar as vias aéreas

Manter as vias aéreas pérvias através de manobras de

abertura das vias aéreas para o trauma, retirar secreções e
corpo(s) estranho(s) da cavidade oral.

Manobra de elevação da mandíbula Tração do queixo Manobra de extensão da cabeça

 Avaliar o estado neurológico
1. Escala AVDI ou Glasgow 2. Avaliar pupilas
A Alerta
V Resposta Verbal
D Resposta a Dor
I Inconsciente
Anisocoria: pupilas desiguais

Midríase: pupila dilatada

Miose: pupila contraída

 OCULAR VERBAL MOTORA
(1 a 4 pontos) (1 a 5 pontos) (1 a 6 pontos)

Pontuação
Reatividade Pontuação mínima máxima
pupilar (0 a -2) 1 15
 Reatividade pupilar
CRITÉRIO CLASSIFICAÇÃO PONTUAÇÃO
As duas pupilas 0 – não perde
normal
reagem a luz pontos
Apenas 1 pupila - 1 – perde 1
anormal
reage a luz ponto
Nenhuma pupila -2 – perde 2
anormal
reage a luz pontos
GRAUS DE COMA
• escore 11 – Coma superficial
• escore 7 – Coma intermediário
• escore 4 – Coma profundo.
• escore 3 – Coma profundo (85% de probabilidade de
morte; estado vegetativo)
O que significa SAMPLE?
 Avaliação secundária
S sintomas? principal queixa?
A tem alergias? problema ou doença atual?
M medicamentos e/ou tratamentos em uso?
P passado médico/prenhez (gravidez) – problemas de saúde ou doença atual?
L ingeriu líquidos ou alimentos? qual foi a última refeição?
A ambiente do evento?
O que é posição de recuperação?
 Proteção da vítima
Analise o ambiente em que se encontra a vítima, a fim de minimizar os riscos tanto
para o acidentado como para o socorrista (fios elétricos, animais, tráfego, entre
outros);
Organizar o trânsito e o local do socorro;
Acalmar a pessoa, e sem movimentá-la com gestos bruscos;
Avaliar responsividade, respiração e circulação;
Vômito, coloque-a na posição lateral de segurança.
 Acidentes com múltiplas vítimas
Organizar o atendimento por prioridades.
Ex: Acidentes de avião, ônibus, explosões, atentados
terroristas, furação e terremotos
Sinalizar a área, buscar local seguro para colocar as vítimas
A triagem é fundamentada no método START (Simple Triage
and Rapid Treatment - Triagem Simples e Tratamento Rápido).
Esse método utiliza corres para determinado tipo de situação
 COR ATIVIDADE CONDUTA
Pode esperar e até ajudar
Verde Consegue andar
(Prioridade baixa)
Não anda, mas tem Respiração com
Amarelo
frequência respiratória < 30 irpm. Urgente
(Urgente mas não corre
Enchimento capilar normal < 2 PRIORIDADE 2 (alta)
risco iminente de vida)
segundos.

Respiração ausente Paciente crítico:

Vermelho FR > 30 Atendimento imediato
(risco iminente de vida) Enchimento capilar > 2 segundos. PRIORIDADE 1 (muito alta)
Não reponde a ordens simples.

Preto óbito Prioridade 3

Hemorragias
 Técnicas de contenção de hemorragia

Compressão dos
Pressão direta sobre o Elevação de membro
pontos arteriais (CI Bandagens elásticas
ferimento (CI pelo PHTLS)
pelo PHTLS)

Curativos
Curativos Torniquete (apenas
hemostáticos (no
compressivos em extremidades)
tronco)

o PHTLS recomenda que a pressão direta seja a técnica utilizada, seguida do uso de torniquete
quando não resolver com a compressão direta.
 Tipos de Choque
Cardiogênico- Intrínseco e
Hipovolêmico - Volume Extrínseco
Problema cardíaco

Tipos de Choque

Séptico - Infecção ou Bactéria

Obstrutivo Neurogênico – Lesão Medular
Anafilático - Alergias
 Primeiros socorros
Suporte básico de vida Sequência do atendimento; CAB; qualidade da RCP; n° da RCP
RCP
Princípios de Segurança da cena; Calma; Biossegurança
primeiros socorros
Avaliação Inicial da ABCDE: agravo clínico
vítima XABCDE: agravo traumático
Desmaio (síncope): Causas: hipotensão, hipoglicemia, arritmias cardíacas
perda da consciência e Sintomas: sudorese, palidez, visão turva, náuseas, vômitos e sensação de calor
da força nos músculos Condutas: elevar de MMII; lateralizar a cabeça; afrouxar as roupas
Conceito: contrações rápidas e involuntárias dos músculos, ocasionando movimentos
desordenados.
Convulsões Sintomas: Súbita perda da consciência, contrações musculares involuntárias, cianose, salivação
intensa, lábios e dentes cerrados, liberação esfincteriana (incontinência fecal e urinária)
Condutas: afastar objetos que possam causar ferimentos; proteger a cabeça contra pancadas no
chão; manter a cabeça lateralizada, para evitar que a vítima engasgue
 Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho (OVACE)
Episódio testemunhado (ou referido) de engasgo com tosse
Conceito e/ ou sinais de sufocação.
Início súbito de dificuldade respiratória; tosse; náuseas;
ruídos respiratórios incomuns; palidez; cianose labial;
Sintomas dificuldade ou até incapacidade de falar; aumento da
dificuldade para respirar; e sinal universal do engasgo (levar
as mãos ao pescoço).
Intrínseca: Língua - relaxamento da musculatura da língua
Causas em vítima inconsciente, obstruindo a passagem do ar;
Extrínseca: Alimentos; Vômitos; Objetos em geral.
 OVACE SINTOMAS
Paciente capaz de responder se • acalmar o paciente;
Leve está engasgado. Consegue
tossir, falar e respirar
Paciente consciente e que não
Grave e consegue falar, não respirar ou
consciente apresentar respiração ruidosa,
tosse silenciosa.
Paciente consciente e que não
consegue falar. Pode não
Grave e respirar ou apresentar
inconsciente respiração ruidosa, tosse
silenciosa e/ou inconsciência.
CONDUTA
• não realizar manobras de desobstrução (não interferir);
• incentivar tosse vigorosa;
• monitorar e suporte de O2, se necessário;
• observar atenta e constantemente
Executar a manobra de Heimlich
• decúbito dorsal em uma superfície rígida;
• diante de irresponsividade e ausência de respiração com pulso,
executar compressões torácicas com objetivo de remoção do
corpo estranho;
• abrir vias aéreas, visualizar a cavidade oral e remover o corpo
estranho, se visível e alcançável (com dedos ou pinça);
• se nada encontrado, realizar 1 insuflação e se o ar não passar
ou o tórax não expandir, reposicionar a cabeça e insuflar
novamente; e
• considerar o transporte imediato mantendo as manobras
básicas de desobstrução.
Desobstrução das vias aéreas superiores por corpos
estranhos (OVACE)
 leve: acalmar e permitir a
tosse

Paciente responsivo
grave: manobras de
desobstrução (5 golpes
dorso e 5 compressão
OVACE bebê torácica)

irresponsível Manobras de RCP

5 golpes dorsais,
entre as escápulas
do lactente.
 Crise convulsiva
Ocorrência de uma série de contrações rápidas e involuntárias dos
Conceito músculos, ocasionando movimentos desordenados, geralmente
acompanhada de perda da consciência.

Causas Epilepsia (principal causa), infecções, tumores cerebrais, abuso de drogas

ou álcool, traumas na cabeça, febre em crianças pequenas, etc.
Súbita perda da consciência, acompanhada de contrações musculares
Sintomas involuntárias, cianose, salivação intensa, lábios e dentes cerrados. Eventual
liberação esfincteriana caracterizada por incontinência fecal e urinária.

Sintomas da sonolência, confusão mental, agitação, flacidez muscular e cefaleia, sinais

fase pós- de liberação esfincteriana, informação de pessoa que presenciou o evento.
convulsiva
 Suporte básico de vida;
Ressuscitação cardiopulmonar
(RCP).
Sinais de PCR
 Causas da PCR – adultos
5H 5T
Hipóxia; • Tensão no tórax (pneumotórax hipertensivo);
Hipovolemia; • Tamponamento cardíaco;
• Toxinas;
Hidrogênio (acidose); • Trombose coronária (infarto agudo do
Hiper/hipocalemia; miocárdio);
Hipotermia. • Tromboembolismo pulmonar.
 Causas da PCR – Crianças
5H 5T
Hipóxia; Tensão no tórax (pneumotórax hipertensivo);
Hipovolemia; Tamponamento cardíaco;
Hidrogênio (acidose); Toxinas;
Hiper/hipocalemia; Trombose coronária (infarto agudo do
Hipotermia. miocárdio);
Hipoglicemia Tromboembolismo pulmonar.
 Ritmos de Parada Cardíaca

Taquicardia ventricular Fibrilação Ventricular

Atividade elétrica sem pulso Assistolia

 Início precoce de RCP por socorristas leigos:

• A importância do inicio imediato da RCP por socorristas leigos tem sido

reenfatizada.
• Recomendamos que leigos iniciem a RCP para uma suposta PCR, pois o risco
de dano ao paciente é baixo se o paciente não estiver em PCR.
• Novas evidências mostram que o risco de danos à vítima que recebe as
compressões torácicas quando não está em PCR é baixo. Os socorristas
leigos não conseguem determinar com precisão se uma vítima tem um
pulso e o risco de esperar para realizar a RCP em uma vítima sem pulso é
maior que o dano por compressões torácicas desnecessárias.
Socorristas treinados devem avaliar o pulso e a respiração
simultaneamente em no máximo 10 segundos.
 Verificação do pulso

O pulso deve ser verificado na artéria braquial se a criança menor que 1 ano e
carotídeo para maiores de 1 ano.

https://unasus2.moodle.ufsc.br/pluginfile.php/16346/mod_resource/content/1/un03/top01p02.html
 Atendimento da PCR
Verificar a segurança do local antes de abordar a vítima
Checar a responsividade e na sequência pulso e respiração
simultânea
Chamar por ajuda
Sequência do atendimento à vítima de PCR (CAB)
 Fonte: UNASUS

Em 2020, a AHA considera a possibilidade de usar uma mão para bebes também.
Desfibrilador Externo Automático (DEA)
 Uso do DEA
Tórax seco e desnudo;
Colocação das pás de tamanho adequado com gel;
Posicionamento das pás (SBC): As duas modalidades de
posicionamento das pás mais utilizadas são: anterolateral, em
que as pás devem ser posicionadas na projeção do ápice cardíaco
e abaixo da clavícula direita, ou anteroposterior.
 Crianças (1
Adultos e Bebês (<1ano)
Componente ano até a
adolescentes
puberdade)
Segurança do local Verifique se o local é seguro para a vítima e o socorrista
Verifique se a vítima responde
Reconhecimento da PCR Verifique respiração e pulso simultaneamente em 10 segundos
Relação ventilação compressão sem 1 ou 2 socorristas 1 - 30:2 1 socorristas - 30:2
via aérea avançada 30:2 2 - 15:2 2 socorristas 15:2
Frequência da Frequência da
Relação ventilação compressão com compressão 100 a 120 compressão 100 a Frequência da compressão 100 a
via aérea avançada por minuto e a 120 por minuto e 120 por minuto e a ventilação 1 a
ventilação 1 a cada 6 a ventilação 1 a cada 2 a 3 segundos.
segundos (10/minuto) cada 2 a 3 seg.
No mínimo 5 cm (2 Pelo menos 1/3 Pelo menos 1/3 do diâmetro AP do
polegadas) máximo 6 do AP do tórax. tórax.
cm (2,4 polegadas) Cerca de 2 Cerca de 1 e 1/2polegadas (4cm)
Profundidade das compressões
polegadas (5 cm)
Retorno do tórax Espere o retorno do tórax após cada compressão
Minimizar interrupções Limitar as interrupções a menos de 10 segundos
 Pelo menos 5 cm
Profundidade
Em 2015 – deixou claro o máximo de 6cm
Frequência 100 a 120/min
Minimizar a interrupções No máximo 10 segundos (2015)

Sem via aérea avançada:

Adulto 30 compressões: 2 ventilações
Evite ventilação excessiva Com via aérea avançada
1 ventilação a cada 6 segundos de forma assíncrona com a compressão.

Alternar o socorrista da
A cada 2 minutos
compressão
Capnografia quantitativa
Se PETCO2 estiver baixo ou caindo avalie a qualidade da RCP.
em forma de onda
Carga do choque

Aparelhos bifásicos 200J

Aparelhos monofásicos 360J

 Uso do dispositivo de feedback é recomendado para
otimizar a RCP.
O aparelho entre as pás na imagem abaixo serve como indicativo se a força e a
frequência das compressões estão adequadas. O aparelho faz a leitura e informa ao
socorrista se ele precisa melhorar a frequência ou a profundidade.
 RCP em adulto
Profundidade Pelo menos 5 cm
Em 2015 – deixou claro o máximo de 6cm
Frequência 100 a 120/min
Minimizar a interrupções No máximo 10 segundos (2015)
Sem via aérea avançada:
Evite ventilação Adulto 30 compressões: 2 ventilações
excessiva Com via aérea avançada
1 ventilação a cada 6 segundos de forma assíncrona com a compressão.
Alternar o socorrista da A cada 2 minutos
compressão
Capnografia quantitativa Se PETCO2 estiver baixo ou caindo avalie a qualidade da RCP.
Aparelhos bifásicos: 200
Choque Aparelhos monofásicos: 360
Queimadura
Avaliação sistêmica do trauma;
Lavar com água abundante;
Ruptura de bolhas no ambiente hospitalar;
Fazer curativo úmido.
Queimaduras

Classificação das Queimaduras:

Classificação profundidade - PHTLS
Espessura parcial
Superficial (1°grau):
(2°grau): epiderme e
epiderme, vermelha e
derme. Classificadas em
dolorosa. Cicatrização
superficiais e profundas.
em 2-3 sem. Não entra
Bolhas ou áreas cruentas.
na SCQ
Cicatrização: 3 sem.

Espessura completa
(3°grau): epiderme e
Subdérmica (4º grau):
derme: secas, brancas,
gordura, músculo, ossos
coriáceas (escara),
e órgãos internos.
trombose (coagulação),
carbonizado.
Intoxicação
Fonte: Manual de Toxicologia Clínica
Fonte: MS, 2016
Trauma
 Cinemática
1. Qual altura a vítima caiu?
2. Qual superfície a pessoa caiu? cimento, grama?
3. Quais os sinais do impacto? Houve sons contra o solo?
4. Qual a parte do corpo sofreu o primeiro impacto?
5. Qual o movimento da lesão (corrida, colisão, queda)?
6. Há lesões aparentes? sangramentos, cortes, edema e queimadura?
7. Se for um acidente automobilístico- Qual parte do carro foi mais
atingida: frontal, lateral, capotamento ou traseira?
 Acidente grave
 A queda for maior que 3 vezes a altura do paciente;

 Colisões a mais de 32 km/h;

 Expulsão da vítima do veículo;

 Morte de um ocupante do veículo; e

 Danos severos ao veículo.

 Movimentação da vítima
Rolamento 90° Rolamento 180°
 Elevação em Monobloco
(4 SOCORRISTAS)

Em Lesões ou situações gravíssimas que impeçam o rolamento (ex: esmagamento de

membros inferiores, fratura de pelve).
Imobilização
Imobilização
 Motivação e foco no sucesso!
OBRIGADA!
FERNANDA BARBOZA
Obrigada!