Artigo Reviso

Atendimento em unidade de emergncia: organizao e implicaes ticas

Healthcare in emergency units: organization and ethical implications Atencin en una unidad de emergencia: organizacin e implicancias ticas Mrcia Adriana Poll1, Valria Lerch Lunardi2, Wilson Danilo Lunardi Filho3

RESUMO
Neste texto temos como objetivo apresentar uma reflexo sobre questes organizacionais, bem como possveis implicaes ticas, que permeiam a prtica da equipe de sade, numa unidade de urgncia/emergncia, no atendimento a vtimas de trauma decorrente de acidente e/ou violncia. Inicialmente, focalizamos o atendimento s causas externas e sua relao com a organizao do trabalho e a tica no ambiente hospitalar, abordando, a seguir, a dimenso tica no atendimento de urgncias/emergncias. As questes organizacionais e ticas necessitam ser assumidas, tanto pelos gestores quanto pela equipe de sade que atua nestas unidades, j que, mesmo na precariedade, os profissionais tentam atender s vtimas de trauma, visando beneficncia, ainda que danos possam advir de um atendimento prestado em condies inadequadas. Descritores: tica; Causas externas; Servio hospitalar de emergncia/organizao & administrao; Equipe de assistncia ao paciente

ABSTRACT
This text aims to present a reflection about organizational issues, as well as possible ethical implications permeating the practice of the healthcare team at an urgency/emergency unit, providing care to victims of trauma from accidents or violence. Initially, we focused on care for external causes and its relation with work organization and ethics in the hospital environment, followed by an analysis of the ethical dimension of urgency/emergency services. The organizational and ethical issues need to be assumed by both the managers and the healthcare team working at these units since, even in precarious conditions, the professionals attempt to care for trauma victims, aiming at beneficence, even if this healthcare could cause harm when provided in inadequate conditions. Keywords: Ethics; External causes; Emergency service, hospital/organization & administration; Patient care team

RESUMEN
En este texto tenemos como objetivo presentar una reflexin sobre asuntos organizacionales, as como tambin las posibles implicancias ticas, que permean la prctica del equipo de salud, en una unidad de urgencia/emergencia, en la atencin a vctimas de trauma resultante de un accidente y/o violencia. Inicialmente, enfocamos la atencin a las causas externas y su relacin con la organizacin del trabajo y la tica en el ambiente hospitalario, abordando, a seguir, la dimensin tica en la atencin de urgencias/emergencias. Los temas organizacionales y ticos necesitan ser asumidos, tanto por los gestores como por el equipo de salud que trabaja en estas unidades, ya que, no obstante la precariedad, los profesionales intentan atender a las vctimas de trauma, visando la beneficencia, a pesar de los daos que puedan surgir de una atencin prestada en condiciones inadecuadas. Descriptores: tica; Causas externas; Servicio de urgencia en hospital/organizacin & administracin; Grupo de atencin al paciente

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Mestre em Enfermagem do Departamento de Enfermagem da Fundao Universidade de Cruz Alta UNICRUZ - Cruz Alta (RS), Brasil. Doutora, Professora do Programa de Mestrado em Enfermagem da Fundao Universidade de Cruz Alta UNICRUZ - Cruz Alta (RS), Brasil. Doutor, Professor do Programa de Mestrado em Enfermagem da Fundao Universidade de Cruz Alta UNICRUZ - Cruz Alta (RS), Brasil.

Autor Correspondente: Mrcia Adriana Poll R. Cel. Martins, 787 - Centro - Cruz Alta - RS CEP. 98005-210 E-mail: mpoll@comnet.com.br

Artigo recebido em 17/12/2007 e aprovado em 26/05/2008

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INTRODUO Os traumas configuram-se em eventos ou leses que podem ou no levar morte, originados por violncia ou acidentes, denominados de causas externas*, cuja grande variabilidade pode ser, desde uma fratura de colo de fmur de uma pessoa idosa, at uma tentativa de homicdio/ suicdio de um jovem adulto: A violncia consiste em aes humanas individuais, de grupos, classes, naes, ou omisses, que ocasionam a morte de seres humanos, ou afetam sua integridade fsica, moral, mental ou espiritual(1). Todas as causas externas, desde colises com veculos, passando por esfaqueamentos e suicdios at afogamentos, tm uma coisa em comum: transferncia de energia(2). Assim, o trauma pode ser definido como um evento nocivo que advm da liberao de formas especficas de energia ou de barreiras fsicas ao fluxo normal de energia(2). Tais eventos s refletem a ponta de um enorme iceberg, pois a magnitude das taxas de morbimortalidade ainda muito maior, mesmo considerando-se a existncia de subregistros, com grande repercusso socioeconmica, no somente, em nosso pas, mas mundialmente(4-6) . O problema das causas externas tomou forma, no Brasil, desde a dcada de 1960, acompanhando o processo de urbanizao. Em 1930, 2% das mortes deviam-se violncia e acidentes; em 1980, 10,5%, atingindo 13,5% aproximadamente no final da dcada de 1990. Durante estas duas dcadas, as causas externas permaneceram em segundo lugar em morbimortalidade, abaixo das enfermidades cardiovasculares(1,7). Entre 2000 e 2004, a mortalidade por causas externas passou a ocupar o terceiro lugar(5,8) retornando, em 2005, ao segundo lugar em mortalidade geral no pas e em sexto lugar em internaes hospitalares(9). O impacto desse problema pode ser melhor entendido quando se faz uma avaliao dos Anos de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP), devido aos traumas atingirem crianas, jovens e adultos jovens, numa faixa etria ampla, dos 5 aos 49 anos de idade, principalmente dos 15 aos 29 anos(1). Estas situaes, quando comparadas expectativa de vida de 71,3 anos atingida em 2003, sugerem que a expectativa de vida poderia ser bem maior, em torno de 73,8 anos(10), caso no houvessem tantas mortes ocasionadas por causas externas, acometendo principalmente a populao
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masculina jovem(5,7). Dessa forma, h a necessidade de buscarem-se elementos, que possam sugerir as razes de tal retrocesso ao longo do tempo, e reduzir o impacto dessas perdas, atravs de um olhar a violncia e os acidentes como problemas sociais, e no apenas o trauma causado por ambos, no que se refere ao atendimento s vtimas nas unidades de emergncia(1,11-12). O atendimento emergencial pode ser comprometido pelas questes institucionais internas e externas que transcendem os atos, atitudes e desejos dos trabalhadores da sade. Portanto, como uma questo social, o aumento da morbimortalidade ocasionada pelas causas externas reflete-se no atendimento em unidades de emergncia, por meio das questes organizacionais e ticas dos servios de sade, exigindo, cada vez mais, dos profissionais da equipe de sade, a constante atualizao, de modo a capacit-los a atender esta crescente demanda, principalmente das vtimas acometidas de traumas decorrentes de acidentes ou de violncias. A complexidade das relaes que se estabelecem nesses locais gera conflitos, dilemas e sofrimento aos trabalhadores, com implicaes ticas no atendimento a esta populao. Apesar dos altos ndices de vtimas de violncia, o modo como as instituies de sade esto organizadas podem estar comprometendo, ainda mais, tais ndices de morbidade e mortalidade, j que no correspondem adequadamente s necessidades de atendimentos destes usurios. Assim, temos como objetivo apresentar uma reflexo sobre as questes organizacionais e as possveis implicaes ticas que permeiam a prtica da equipe de sade, no atendimento a vtimas acometidas por traumas ou atos violentos, os quais classificam-se como causas externas, numa unidade de urgncia/emergncia**. Para essa reviso bibliogrfica, do tipo narrativa, segundo Rother(14),selecionamos textos, dentre os quais artigos, livros, teses, resolues e portarias divulgadas entre 1995 e 2008, nas Bases de Dados SciELO, Biblioteca Virtual em Sade e Banco de Teses da CAPES. Assim, inicialmente focalizamos o atendimento s causas externas e sua relao com a organizao do trabalho e a tica no ambiente hospitalar, abordando, a seguir, a dimenso tica permanentemente presente no atendimento a urgncias e emergncias. O ATENDIMENTO A VTIMAS DE CAUSAS EXTERNAS: ORGANIZAO E TICA A organizao da sade no Brasil est constituda por meio de diversas modalidades de assistncia: segundo seu modelo tecnolgico, em unidades de sade pblica e atendimento hospitalar, decorrente do tipo de sistema, ou
Urgncia pode ser entendida comoa ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistncia mdica imediata. Emergncia a constatao mdica de condies de agravo sade que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento mdico imediato(13).
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Os acidentes e as violncias configuram um conjunto de agravos sade que podem ou no levar a bito, e nos quais se incluem as causas ditas acidentais - devidas ao trnsito, trabalho, quedas, envenenamentos, afogamentos e outros tipos de acidentes - e as causas intencionais (agresses e leses autoprovocadas). Esse conjunto de eventos consta na Classificao Internacional de Doenas - CID (OMS, 1985 e OMS, 1995) - sob a denominao de causas externas. Quanto natureza da leso, tais eventos e/ou agravos englobam todos os tipos de leses e envenenamentos, como ferimentos, fraturas, queimaduras, intoxicaes, afogamentos, entre outros(3).

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seja, privado, filantrpico, previdencirio e estatal; e, ainda, segundo a incorporao tecnolgica e nveis assistenciais, podendo ser de ateno bsica, secundria e terciria. Dessa forma, a organizao de servios de sade no se consolidou de forma homognea, existindo diversas formas de produo de sade(15). Frente a esta diversidade de modelos assistenciais encontra-se, hoje, dificuldade na disposio de estruturas, sejam hospitalares ou no hospitalares, pblicas ou privadas, capacitadas e organizadas para recepo e atendimento de uma populao em expanso, acometida por traumas decorrentes de atos violentos e acidentes de toda natureza. Organizao do trabalho em sade Observa-se, ainda hoje, que a organizao do trabalho nas instituies hospitalares est, basicamente, fundamentada nas teorias da administrao clssica, cientfica e burocrtica, assim como, tambm cristalizada, dominada e conformada culturalmente pelas circunstncias situacionais do surgimento do modelo neoliberal(16). Os hospitais inseridos no atual contexto deste modelo necessitam de diversas fontes de custeio para manter-se, utilizando-se de convnios privados, cooperativas e, como principal fonte de renda, na maioria das vezes, o Sistema nico de Sade (SUS). Porm, mesmo os hospitais com grande dependncia do SUS desfrutam razovel grau de autonomia para organizarem seu prprio processo de trabalho e modelo assistencial(14). Dessa forma, comum a falta de padres de mensurao da qualidade do atendimento prestado, alm de um gerenciamento eficaz do processo de trabalho, que d conta das relaes entre trabalhadores, usurios, instituies e gestores, buscando responder s diretrizes do SUS(17). Assim, na atualidade, tanto em servios privados quanto pblicos, observa-se um distanciamento entre gestores, instituies, equipe de sade e clientela, gerando, em vrios servios de sade, uma apatia burocrtica, desinteresse e alienao, tornando-os paradigmticos da indiferena e da falta de sensibilidade, diante do sofrimento humano. Isso representa a medicalizao do usurio sem a garantia da resoluo do seu problema, centrada, freqentemente, apenas na consulta mdica e em condutas de baixa resolutividade(17-19). Portanto, pode-se concluir que muitos servios de atendimento sade esto organizados submetendo a qualidade do trabalho produo e direcionada em maior escala, aos interesses econmicos e, em escala muito menor, promoo do homem, seja como cliente, seja como profissional(16). Fica evidente uma grave situao, referente utilizao do bem pblico em benefcio do privado, uma vez que os hospitais costumam oferecer ateno bsica, especializada e de urgncia [...], segundo a modalidade de pronto-atendimento(14), ou seja, atendimento imediatista e de baixa resolutividade. Da a necessidade da qualificao de gesto dos servios prestados populao, por meio

da incorporao mquina pblica de servios mais eficientes, resolutivos e acolhedores, assim como a necessidade de reflexes, na busca da eticidade e moralidade dos profissionais na realizao do seu trabalho, numa tentativa de romper com a subalternidade e a submisso ao sistema organizacional, para prestar um atendimento respeitando a pessoa humana em sua integralidade. tica e sade Na rea da sade, principalmente em unidades de emergncia, muitas equipes que nelas desenvolvem suas atividades prescindem do necessrio comprometimento profissional, frente s diversas situaes organizacionais que emergem, com implicaes ticas no atendimento, necessitando ser discutidas e refletidas. Nessa concepo, a eticidade aparece como uma condio humana de vir a ser tico e a tica como fator emergente das emoes e da racionalidade, guiadas pelo pressuposto da autonomia(20). Desse modo, existem princpios bsicos que fundamentam o fazer dos profissionais da rea da sade e funcionam como guias de conduta para a tica profissional. So eles: respeito autonomia, beneficncia, no maleficncia e justia(21). Uma pessoa considerada autnoma, quando dotada de habilidades para o autogoverno, sabe deliberar e fazer escolhas. Assim, no ambiente dos servios de sade, deveria haver a consulta aos usurios sobre seus desejos, opes e planos, a partir de informaes claras e acessveis sobre o processo sade-doena por eles vivenciado, respeitando a dignidade do paciente, oferecendo a ele e a seus familiares um acolhimento global, e no apenas limitado patologia que justificou a assistncia(22). Por outro lado, tambm o profissional da equipe tem direito autonomia, mesmo que esta no seja plenamente exercida no ambiente de trabalho, devido existncia de regras e padres hierrquicos institucionais que necessitam ser seguidos. O princpio da no maleficncia tem a rigorosa incumbncia de no permitir prejudicar e no impor riscos. O ato de cuidar compreende agir de maneira apropriada para evitar danos, tal qual exigido de pessoas prudentes e sensatas(21). Na equipe de sade, a m prtica profissional constitui exemplo de maleficncia causada pela inobservncia dos padres profissionais de cuidado. O princpio da beneficncia busca prevenir e eliminar danos, pesar e fazer um balano sobre os bens que traro ou se subtrairo do cliente, cujo objetivo central prover benefcios e promover o bem(21). Este princpio rege a atividade profissional da maioria das equipes que trabalham em unidades de emergncia, pois todos precisam atuar baseados no fato de estarem prestando o bem, mesmo que, diante de condies adversas para o atendimento, prestem-no de forma extremamente corajosa, e at mesmo, de modo improvisado, porm sempre visando o restabelecimento emergencial de seus usurios. O princpio da justia trata de aes distributivas, justas,
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eqitativas, apropriadas e determinadas por normas, que se justificam estruturalmente nos termos da cooperao social, estendendo-se aos direitos e responsabilidades dos cidados, na sociedade, em termos civis e polticos. No existe um nico princpio capaz de encaminhar todos os conflitos nesta rea(21). Por isso, uma ao justa considera os princpios da tica, em casos especficos que, ponderados em contextos particulares, podem ser analisados em sua real consistncia. A dimenso tica no atendimento das urgncias/ emergncias O sistema de sade, no Brasil, foi implantado com vrias lacunas administrativas. Portanto, no se organizou uniformemente, pois no dispondo de estrutura prpria e capacitada, buscou a terceirizao do que lhe faltava ao propsito inicial de dar cobertura assistencial integral a toda a populao. No devemos esquecer o fato de haver um custo econmico elevado para os cofres pblicos, quando uma das fontes de renda dos hospitais privados passou a ser o SUS. Por sua vez, a falta de indignao da populao, em relao aos padres de qualidade para os atendimentos aos usurios do SUS, contribui para que as instituies privadas permaneam, ainda hoje, oferecendo-lhes uma infra-estrutura precria, desrespeitando o direito constitucional e ferindo os princpios ticos envolvidos no atendimento sade de cada indivduo(14). Outro fator de repercusso tica o desvio de usurios do atendimento pblico para o atendimento privado, onerando o paciente que poderia estar utilizando aquele servio, embora ocupando o espao pblico para a prestao do atendimento privado. Alm disso, h um custo para com a eticidade dessa relao, que se alia aos interesses econmicos mais do que em investimentos na promoo do ser humano, usurio ou profissional do servio de sade(16). A partir deste contexto organizacional e frente ao vertiginoso crescimento da violncia e de acidentes, buscamos estabelecer uma relao destes fatores com as unidades de emergncia, portas de entrada da populao acometida por leses decorrentes dessas situaes nos servios de sade(11), uma vez que o que vemos na prtica, em relao a estas unidades, que esto, na maioria das vezes, estruturalmente desorganizadas e despreparadas para atender ao que se propem e, principalmente, sem profissionais suficientemente capacitados e amparados para atuarem e acolherem a populao acometida por trauma decorrente de acidente ou violncia. Ou seja, os profissionais tm de enfrentar dificuldades decorrentes da burocratizao do servio e da cristalizao das questes organizacionais, com repercusses ticas, tais como: superlotao de usurios, sobrecarga de trabalho, carncia qualitativa e quantitativa de recursos humanos, estrutura fsica inadequada, precariedade ou ausncia de equipamentos e de materiais para o necessrio atendimento, dentre outros.

O problema da superlotao vem se agravando nos locais de atendimento a urgncias/emergncias, fenmeno conhecido, tanto pelas instituies de sade pblicas ou privadas, sejam hospitalares ou da rede bsica, como pelos profissionais de sade, usurios e populao. As conseqncias so as elevadas taxas de ocupao dos leitos de observao das emergncias, devido necessidade de uma falsa resolutividade e acolhimento(9,17), bem como uma elevada procura por consultas mdicas, muitas vezes desnecessrias, o que implica custos individuais e desperdcio de recursos pblicos, j que boa parte da populao que procura este servio no necessita deste tipo de atendimento, mas de atendimentos de baixa complexidade, frequentemente voltados a doenas crnicas no transmissveis prprias do processo de envelhecimento da populao(23). Nesta realidade, ainda com um modelo mdico-centrado, as prprias unidades bsicas, ao excederem seus limites de capacidade, ou ao finalizarem suas fichas de atendimento mdico, direcionam pacientes aos servios de emergncia, contribuindo para a superlotao destas unidades que, sobrecarregadas, podem negligenciar parmetros, descaracterizando-se de sua real finalidade, pois todos os espaos vo sendo ocupados, gerando dificuldades para a realizao de qualquer tipo de ao, at mesmo o atendimento s necessidades mais bsicas do ser humano(17). Dessa forma, freqentemente usurios so questionados diante de todos aqueles que dividem um espao restrito, pela proximidade dos leitos. As abordagens feitas pela equipe de sade so presenciadas por todos que ali se encontram e a privacidade constantemente violada(24-25). Estas situaes demonstram as limitaes do ambiente, que submetem os usurios a constrangimentos fsicos e morais, ferindo princpios de justia, pois todos possuem o direito de ser respeitados na sua autonomia como cidados, e de receber atendimento com estrutura fsica, recursos materiais e equipamentos compatveis com suas necessidades, prestado por equipe qualificada para este fim. A superlotao dos pronto atendimentos alm de provocar um bvio desgaste, devido sobrecarga de trabalho, causa ainda, um sentimento de desperdcio da vocao maior do servio que seria salvar vidas, bem como de subutilizao do alto preparo tcnico dos profissionais(17). Sendo assim, o excesso de atividades parece levar os profissionais da unidade de emergncia a trabalharem, de forma constante, sob presso e sobrecarga mental. Esta condio pode favorecer a ocorrncia de acidentes de trabalho e sofrimento psquico, alm do surgimento de doenas psicossomticas de diversas naturezas, bem como conduzir ao uso abusivo de medicaes controladas; consumo de lcool e outras drogas lcitas ou ilcitas; absentesmo; rotatividade; conflitos profissionais e processos administrativos de ordem disciplinar. Frente a
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todas estas questes vivenciadas, a equipe ainda necessita estar preparada e qualificada para minimizar os fatores de agresso representados de diversas formas, em momentos crticos e situaes de crises emocionais, com equilbrio para tomar decises de toda ordem(17, 26-28). A equipe que atua na unidade de emergncia necessita estar preparada com o mais alto nvel de profissionalizao para atender aos usurios acometidos por causas externas, principalmente em se tratando de um setor onde a lgica e o pensamento voltam-se ao modelo biomdico. Dessa forma, a educao continuada e permanente, assim como os treinamentos para utilizao de protocolos de atendimento imediato ao trauma, possibilitam maior autonomia aos profissionais da equipe de sade, rompendo paradigmas e exigindo transformaes conceituais no atendimento a esta populao especfica(1,6,18,29). A qualificao dos recursos humanos na prestao de atendimento aos servios pr-hospitalares, hospitalares e de reabilitao, bem como, a tentativa crescente de conhecer o impacto da violncia sobre a sade, requer novas habilidades, equipamentos e organizao do sistema de sade, com uma estrutura fsica planejada, equipamentos, materiais e equipes completas, considerando as caractersticas do hospital, com o objetivo de atender a finalidade qual se destina(9,29-30). Esses desafios exigem amplas reflexes, decises e aes, que fazem parte das polticas pblicas, dentre elas a Poltica Nacional de Reduo de Acidentes e a Violncias(9,31). CONSIDERAES FINAIS Os traumas decorrentes de acidentes, assim como da violncia so problemas epidemiolgicos de grande REFERNCIAS
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repercusso, no somente em paises em desenvolvimento, mas mundialmente, acometendo a todos, sem distino de nacionalidade ou classe social, com grande impacto na rea da sade. Frente contundncia dos acidentes e da violncia e o impacto que representam na sade, os profissionais desta rea necessitam conscientizar-se da gravidade do problema, pois uma condio de difcil tratamento e extremamente onerosa. Por isso, h necessidade de um sistema verdadeiramente integrado de atendimento (rede bsica, setor secundrio e tercirio), e qualificao da equipe, por meio de polticas pblicas eficientes, para tentarmos reduzir a morbimortalidade desta populao especifica, pois possvel agir frente a esse fenmeno em uma lgica de preveno, promoo e valorizao da vida(31). As questes organizacionais das unidades de emergncia e suas implicaes ticas necessitam ser assumidas, tanto pelos gestores da sade quanto pela equipe de sade que atua nestas unidades, pois apesar das condies de atendimento intra hospitalar ainda no estarem como preconizado pelas polticas pblicas, os profissionais necessitam atender s vtimas do trauma, visando beneficncia e buscando reduzir o risco de danos associados a esse tipo de atendimento. Embora esta discusso ainda seja limitada, sempre haver a possibilidade de que, em outros estudos, se aprofundem aspectos que envolvam organizao, tica e atendimento nos servios de emergncia, o que contribuir para diminuir a distncia entre a baixa produo cientfica sobre o tema no Brasil, comparada com a enorme importncia que esse problema epidemiolgico representa para a populao, no s em termos sociais, econmicos, mas de respeito vida humana.

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