Atendimento Pré Hospitalar

1° Módulo: Introdução

A ÉTICA E HUMANIZAÇÃO NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR

1. Ética

Toda pessoa é dotada de uma consciência moral que a faz distinguir entre o certo e oerrado, entre o
bem e o mal, capacitando-a a avaliar suas ações no contexto a que é solicitado, ou seja, é capaz de
nortear suas atitudes pela ética, a qual pode-se dizer éum conjunto de valores, que se tornam deveres
em determinadas culturas ou grupos,sendo expressos em ações.

A ética é, normalmente, uma norma de cunho moral que obriga a conduta de uma determinada pessoa,
sob pena de sanção específica, mas pode também regulamentaro comportamento de um grupo
particular de pessoas, como, por exemplo, bombeiros, policiais, médicos, enfermeiros, etc. A partir
deste momento, estamos nos referindo à ética profissional, mais conhecida como deontologia, que
caracteriza-se como conjunto de normas ou princípios que têm por fim orientar as relações profissionais
entre pares, destes com os cidadãos, com sua guarnição de serviço, com as instituições a que servem,
entre outros.

Como a sua margem de aplicação é limitada ao círculo profissional, faz com que estas normas sejam
mais específicas e objetivas, gerando o advento dos Códigos de Ética elaborados por associações de
classe, como, por exemplo, o Código de Ética Médica Brasileiro.

No caso do Corpo de Bombeiros do Paraná, o Decreto Estadual nº 5.075/98 (Regulamento de Ética

Profissional dos Militares Estaduais do Paraná), prescreve em seu artigo 5º, que a “... deontologia militar
é constituída pelo elenco de valores e deveres éticos, traduzidos em normas de conduta, que se
impõem para que o exercício da profissão militar atinja plenamente os ideais de realização do bem
comum, através da preservação da ordem pública.” Assim como a atividade do médicoe do enfermeiro
possuem codificações próprias, o bombeiro militar também tem sua conduta pesada em Código próprio,
que o obriga a prestar seu serviço de atendimentopré-hospitalar calcado em valores e deveres militares,
não menos importantes, que o dos códigos dos profissionais de saúde.

Ao longo do Curso de Socorristas, são ensinadas normas técnicas que indicam fórmulas do fazer, que
são apenas meios de capacitação, levando o homem a atingirresultados. Todavia a técnica não deve
perder sua correlação natural com as normaséticas, que atenuam o sofrimento da vítima e humanizam
o atendimento.

O socorrista deve saber equilibrar os dois pratos da balança que formam seu caráterprofissional: o
lado técnico e o lado emocional. Caso haja uma prevalência de qualquer um dos lados, o atendimento
pode ser comprometido tanto pelo lado humano, quanto pelo lado científico. O bombeiro militar que
tenha completo domíniodo atendimento pré-hospitalar, mas que não tenha o discernimento
necessário para atuar com atenção especial nos casos que assim requeiram, não possui o caráter
ético-profissional para ser socorrista. O mesmo se aplica àquele que possua um equilíbrio emocional
e não saiba as técnicas pré-hospitalares.

1
Para um atendimento pré-hospitalar satisfatório o socorrista deve possuir, além do
equilíbrio emocional e da competência técnico-científica, uma competência ética,
fundamental para a humanização do serviço.

A competência ética no atendimento pré-hospitalar é formada por quatro vertentes de

relacionamento, sendo elas:

● Socorrista e outros militares;

● Socorrista e profissionais de saúde;

● Socorrista e vítima;

● Socorrista e parentes/conhecidos/outros envolvidos.

As relações dos socorristas com outros militares e profissionais de saúde não trazem
muitos problemas, pois a formação militar facilita o relacionamento. Resta-nos analisar
e fundamentar os princípios para um relacionamento ético entre bombeiros e vítimas,
e bombeiros e parentes/conhecidos/outros envolvidos no trauma. Estes dois tipos de
relacionamentos estão baseados em três princípios fundamentais:

● Respeito à pessoa;

● Solidariedade;

● Sentimento do dever cumprido.

Tendo por base estas três premissas, o socorrista saberá pautar suas atitudes e
considerar as alterações emocionais decorrentes do trauma. Não se deixará
influenciar pela conduta social da vítima incorrendo num julgamento errôneo (fará um
atendimento imparcial), atentará para os cuidados com a exposição da vítima, terá
atenção especial com crianças, e terá a seriedade como base para uma postura
profissional que se espera.

Um atendimento perfeito ocorre quando, mesmo com o sucesso do emprego de todas

as técnicas dominadas pelo socorrista, atende-se a dignidade da pessoa humana em
todo seu alcance, angariando o respeito e a admiração da vítima e outras pessoas
envolvidas, pelo elevado grau de profissionalismo existente na corporação.

2. Humanização: Um Abrandamento do Caráter Técnico da Medicina

A Portaria GM/MS n.º 1.863, de 29 de setembro de 2003, trata da “Política Nacional de

Atenção às Urgências” trazendo novos elementos conceituais, como o princípio da
humanização.

Parece estranho falar de humanização num campo em que deveria ser implícito o
“amor ao próximo”, como é o caso da medicina. Todavia, com o advento da vida
moderna, a explosão demográfica e os parcos e poucos recursos e investimentos na
área da saúde, fazem com que o profissional, muitas vezes, tenha uma sensação de
impotência frente ao sofrimento de milhares de pessoas, e, com isso faz crescer no
seu íntimo, mesmo que de modo imperceptível, mecanismos de defesa em que cria
2
uma verdadeira “casca”, não vendo na vítima uma pessoa, mas um objeto que
necessita de seus cuidados profissionais, visto que não tem a solução para todas as
mazelas criadas por falta de políticas públicas de saúde.

Necessário foi ao Ministério da Saúde humanizar o serviço, através de um programa

próprio, visando atenuar os efeitos desumanizantes, que retira da pessoa humana seu
mais importante valor: a dignidade.

No caso do atendimento pré-hospitalar, o conhecimento cientifico deveria ser, por si

só, motivo de sucesso para um resultado positivo quando no socorro à vítima. O que
se tem observado recentemente é que este fator, somado à estressante rotina dos
numerosos atendimentos diários nos grandes centros, bem como a fragilidade do ser
humano, tanto do paciente como do socorrista (ambos envolvidos com sentimentos de
respeito, simpatia, empatia, angústia, raiva, medo, compaixão), o que tem gerado
problemas no atendimento à vítima. Deixamos de ver nele muitas vezes o ser humano
que está necessitado, hora pelo enfoque direto no trauma, hora pela banalização do
acidente.

Necessário, então, é falar em humanização no atendimento pré-hospitalar. Então: o

que é humanização ? Podemos entende-la como valor, na medida em que resgata o
respeito à vida humana, levando-se em conta as circunstâncias sociais, éticas,
educacionais e psíquicas presentes em todo relacionamento humano.

Humanizar o atendimento não é apenas chamar a vítima pelo nome, nem ter um
sorriso nos lábios constantemente, mas também compreender seus medos, angústias
e incertezas, dando-lhe apoio e atenção permanente.

O profissional humanizado deve apresentar algumas características que tornam o

atendimento a um traumatizado mais digno:

● Focalizar não somente o objeto traumático, mas também os aspectos globais que
envolvem o paciente, não se limitando apenas às questões físicas, mas também aos
aspectos emocionais;

● Manter sempre contato com a vitima, buscando uma empatia por parte da mesma;

● Prestar atenção nas queixas do paciente, tentando sempre que possível aliviar a dor
do paciente;

● Manter a vitima, sempre que possível, informada quanto aos procedimentos a serem
adotados;

● Respeitar o modo e a qualidade de vida do traumatizado;

● Respeitar a privacidade e dignidade do paciente, evitando expor o mesmo sem

necessidade.

Os profissionais da área da saúde e não oriundos da área da saúde, como os

bombeiros militares, por sua formação, dedicam-se ao atendimento humanitário. E,
assim sendo devem ter sempre uma conduta humanista, no entender de Pablo
González Blasco:
3
"humanista é o homem que define atitudes concretas diante da vida, fruto da sua
reflexão e como conseqüência de uma filosofia que norteia sua existência. Se este
homem humanista é médico, essas atitudes que envolvem a sua própria vida atingirão
as outras vidas, aquelas que ele tem que cuidar, e portanto implicarão uma postura
concreta diante da vida humana, da vida doente, do sofrimento e da dor, da vida que
se acaba".

Humanizar também é, além do atendimento fraterno e humano, procurar aperfeiçoar

os conhecimentos continuadamente; é valorizar, no sentido antropológico e emocional,
todos os elementos implicados no evento assistencial. Na realidade, a humanização
do atendimento, seja em saúde ou não, deve valorizar o amor ao próximo,
prestigiando a melhoria nos relacionamentos entre pessoas em geral.

2° Módulo: Direção Defensiva

1. Introdução

Como motorista de uma ambulância, além de dominar todas as habilidades

indispensáveis à prática da direção segura de veículos em geral, você deverá estar
familiarizado com conceitos próprios da condução de uma vítima e da equipe que lhe
oferece atendimento, pois na qualidade de motorista você é responsável pela sua
própria vida e das outras pessoas presentes no trânsito. Além disso, você é responsável
pela segurança da sua equipe de socorristas e pelo bem estar da vítima conduzida no
interior da ambulância.

2. Direção e Segurança

A maioria dos acidentes de trânsito, decorrem em sua maioria de erros humanos, pelos
seguintes motivos:

● Desrespeito as Leis, Normas e regulamentos de trânsito;

● Abuso dos limites operacionais de segurança do veículo;

● Pressa excessiva em querer chegar no local da ocorrência, e posteriormente ao

hospital;

● Descortesia no trânsito: ser cortês alivia o stress do trânsito, demonstra alto nível de
educação e elevação social.

● Irresponsabilidade agindo com negligência, imprudência ou imperícia;

● Condição física do condutor, como cansaço, sonolento e sob efeito de drogas em geral
(álcool, medicamentos, etc.)

3. Elementos de Direção Defensiva

Direção defensiva é dirigir de modo a evitar acidentes, apesar das ações incorretas
(erradas) dos outros e das condições adversas (contrárias), que encontramos nas vias

4
de trânsito.

Existem alguns elementos fundamentais para a boa prática da direção defensiva, com
a observação dos mesmos o risco é diminuído, são eles.

3.1. Conhecimento
É o ato de estar sempre consciente das noções exigidas para a habilitação, os
conteúdos do CTB (Código de Trânsito Brasileiro) e as informações sobre os riscos e a
melhor forma de evitá-los. Embora a experiência seja uma fonte importantíssima de
conhecimento, demonstra-se que, o programa de treinamento aumenta em muito a
capacidade defensiva do motorista.

3.2. Atenção

Enquanto dirige, o motorista tem que estar alerta o tempo todo, zelando pela sua própria
segurança, dos passageiros e da vítima que está transportando, bem como pelos
demais presentes no trânsito. Estar alerta significa estar com a atenção concentrada
todo o tempo no ato de dirigir, sem distrações, vendo tudo o que se passa adiante, atrás
(espelhos retrovisores) e nas laterais do veículo. O pensamento deve ocupar-se
exclusivamente do ato de dirigir e não de outros assuntos. Atento, o motorista pode
reconhecer situações de perigo potencial, reagir em tempo e agir de modo a prevenir
acidentes.

3.3. Previsão

É a capacidade de antecipar ou antever situações e eventos, são muitas vezes frações

de segundos, porém, tendo em mente uma atitude de previsibilidade, será suficiente,
para tentar uma reação positiva, evitando um acontecimento. Se o motorista, vistoria o
veículo antes de assumir o serviço, programa o itinerário, reduz a velocidade próximo a
áreas de risco como cruzamentos, escolas, hospitais, etc., se o motorista, ao ver uma
criança brincando na calçada, antevê a possibilidade de que ela possa atravessar a rua
repentinamente e diminuí a velocidade, terá melhores condições de frenagem ou desvio
do veículo caso o inesperado aconteça.

3.4. Decisão

É a possibilidade da ação de decidir, diante de uma situação de risco. É saber escolher

dentre as opções possíveis a de maior segurança naquele momento específico.

3.5. Habilidade

É o requisito desenvolvido através do aprendizado e do treinamento. Conduzir um

veículo de socorro, é um ato de muita responsabilidade, muitas vezes a emergência, a
adrenalina, o stress, tendem a dominar a situação, porém o bom motorista, se mantém
paciente e calmo, não deixando-se dominar por sensações que tendem a alterar seu
estado psicológico e as funções mecânicas do corpo físico. Necessitando o motorista,
desenvolver a habilidade de realizar manobras entre veículos, ultrapassagens,
cruzamentos, canaletas de expresso, entre outros. Mas, com condições, é fundamental
demonstrar as suas ações para os outros motoristas, o que pretende fazer, qual a
atitude que pretende tomar, lembre-se as outras pessoas não são obrigadas a adivinhar
seu pensamento.
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4. Direção em Condições Adversas

Algumas condições climáticas e naturais afetam as condições de trânsito. Sendo fatores

ou combinações de fatores que contribuem para aumentar as situações de risco no
trânsito, podendo comprometer a segurança. Sob estas condições, o motorista da
ambulância, deverá adotar atitudes preventivas que garantam, como já foi visto, a
segurança da equipe, da vítima e dos demais usuários das vias públicas.
4.1. Chuva

Reduz a possibilidade de ver e ser visto de todos os condutores, pelo acúmulo de água
nos para-brisas e pelo embaçamento dos vidros no carro fechado, causado pela
respiração de seus ocupantes. Além disso, deposita uma lâmina de água sobre a pista,
o que modifica a aderência dos pneus, dificultando a frenagem e favorecendo
derrapagens, proporcionando a ocorrência de hidro ou aquaplanagem.

4.1.1. Atitudes defensivas do motorista:

● Conserve e revise constantemente os limpadores de pára-brisas e seu sistema de

acionamento e fusíveis;

● Ao dirigir redobre os cuidados e a atenção;

● Reduza a velocidade para aumentar a aderência dos pneus ao solo, evitando

derrapagens e favorecendo as ações dos freios;

● Aumente a distância com o veículo à frente, e evite ficar ao lado de outros veículos;

● Se possível, deixe dois centímetros das janelas abertas, para evitar o embaçamento
e acione os dispositivos desembaçadores disponíveis;

● Acenda os faróis baixos;

● Não freie bruscamente, acione o freio suave e gradativamente;

● Em caso de chuva torrencial ou chuva de granizo, que impeçam a direção com

segurança e a perda de visibilidade, estacione em local seguro, acione as luzes de
alerta, e aguarde que o tempo melhore.

4.2. Aquaplanagem

É quando o veículo flutua na água, perdendo a aderência do pneu com o solo, o

motorista perde totalmente o controle do veículo, podendo ocorrer em qualquer tipo de
piso.

4.2.1. Atitudes defensivas do motorista:

● Observar com atenção presença de poças de água sobre a pista, mesmo não havendo
chuva;

6
● Reduzir a velocidade antes de entrar na área empoçada;

● Quando o veículo estiver na poça, não utilize os freios, segure firmemente o volante,
procurando mantê-lo reto com a pista, até conseguir novamente a aderência do veículo;

● Sempre verifique a profundidade dos sulcos dos pneus da ambulância;

4.3. Vento
Produzido por condições climáticas ou pela passagem de outros veículos, pode deslocar
o seu veículo, reduzindo e ocasionando a perda de estabilidade e o descontrole do
veículo.

4.3.1. Atitudes defensivas do motorista:

● Acostume-se a olhar a vegetação ao redor da pista, é um bom indicativo da velocidade

dos ventos e sua direção;

● Ao perceber um grande veículo em sentido contrário ou ultrapassando-o, reduza a

velocidade;

● Tome o controle firme do volante, afaste-se um pouco para a direita;

● Cuidado especial com pontes e viadutos.

4.4. Neblina ou Cerração

4.4.1. Atitudes defensivas do motorista:

● Ligue os faróis baixos (a luz alta causa o fenômeno da reflexão, causando ainda
menos visibilidade), ou a luz de neblina se tiver;

● Redobre a atenção e o cuidado, diminuindo a velocidade;

● Evite realizar ultrapassagens;

● Caso não haja condições mínimas de segurança e visibilidade, estacione, e aguarde

melhores condições de dirigibilidade;

● Caso seja absolutamente necessário dirigir, procure seguir um veículo maior como
caminhão ou ônibus, com certa distância segura;

● Atenção com frenagens bruscas ou até mesmo paradas repentinas dos veículos à
frente.

4.5. Iluminação

A intensidade da luz modifica a possibilidade de ver e ser visto. A luz em excesso ofusca
a visão e a penumbra oculta as pessoas e outros veículos.

4.5.1. Atitudes defensivas do motorista:

7
● Em condições de iluminação inadequada reduza a velocidade;

● Havendo excesso de luz, abaixe o papa sol, em certos casos use óculos escuros
(crepúsculo matutino ou vespertino);

● Desvie o olhar da fonte luminosa e busque referências, como o meio fio ou o traçado
lateral da via;

● À noite, use faróis baixos ao cruzar veículos e desvie o olhar do foco dos faróis que
cruzam com você;
● Em condições de penumbra deixe as luzes do veículo acessas, facilitando ser visto.

4.6. Condições Adversas da Via

O motorista da ambulância deve estar, atento as inúmeras alterações das condições

das vias, que são muito variáveis nos atendimentos das ocorrências, como:

● Largura insuficiente;

● Ponte estreita;

● Trechos escorregadios;

● Má conservação da pista;

● Falta de acostamento;

● Curvas mal dimensionadas;

● Força centrífuga;

● Falta de placas de sinalização;

● Vegetação muito alta e muito próxima da pista;

● Drenagem insuficiente.

5. Orientações Para Evitar o Desgaste Físico ao Dirigir

● Dirija com os braços e pernas ligeiramente flexionados e relaxados, evitando tensões;

● Apóie o corpo junto ao banco o mais próximo de um ângulo de 90º;

● Procure manter a cabeça junto ao encosto, sem forçar a musculatura do pescoço;

● A posição das mãos sobre o volante, deve estar na posição do relógio, às 09 horas e
15 minutos;

● Procure manter os calcanhares apoiados sobre o assoalho, evite manter os pés sobre
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os pedais quando não estiver usando-os;

● Nunca dirigir ao fazer uso de bebidas alcoólica ou drogas;

● Nunca dirigir fumando ou ao telefone celular;

● Nunca dirigir se estiver utilizando remédios que modifiquem o comportamento

psicofísico, de acordo com o seu médico;

● Evite dirigir após ter participado de discussões com seus familiares ou no trabalho;

● Evite dirigir sob forte tensão, ou acometido de forte emoção;

● Evite dirigir quando estiver com sono, os ficar muito tempo sem dormir, dormir pouco
ou dormir mal;

● Evite dirigir logo após realizar refeições muito pesadas, que induzem ao sono;

● Certificar-se que não há nenhum objeto que possa ser deslocado quando em
movimento;

● Dirigir com roupas confortáveis, e adequadas a temperatura ambiente, para não sentir
muito frio e nem muito calor;

● Sempre faça check-up completo para constatar problemas, como histórico de

problemas cardio-vasculares, pressão arterial fora dos padrões normais, com suspeita
de epilepsia, ou qualquer outro que possa colocar em risco as seguras condições de
direção. Ao constatar, solicite imediatamente afastamento das funções de motorista,
desde que comprovadamente orientado por médico responsável;

● Esteja sempre em dia com os exames oftalmológicos, para uso de óculos ou lentes
corretivas;

● Enquanto dirige converse apenas o indispensável com a equipe de serviço;

● Quando a ambulância em movimento, o rádio deverá ser acionado por outro integrante
da equipe;

6. Inspeção Veicular

Todo veículo, inclusive a ambulância, dispõe de equipamentos e sistemas importantes

para evitar situações de perigo que possam levar a acidentes, como pneus, sistema de
freios, iluminação, suspensão, direção, etc.

Todos os componentes e equipamentos do veículo, se desgastam com o uso; o

desgaste de um componente pode prejudicar o funcionamento de outros e comprometer
a segurança. Isso deve ser evitado, observando-se a vida útil e a durabilidade definida
pelos fabricantes dos componentes, dentro de condições específicas de uso.

É de responsabilidade do motorista, em toda passagem de serviço, ao assumir a

ambulância, realizar a manutenção preventiva e verificar o funcionamento de itens

9
obrigatórios. A observação é simples seja pela inspeção do painel ou inspeção
visual/manual.

Realizar uma ficha de vistoria da ambulância, para facilitar o acompanhamento das

manutenções e as condições gerais da ambulância, onde deverá conter: Identificação
da ambulância, kilometragem, data, nome do motorista e deixar um espaço para anotar
observações apontadas pelo motoristas que está saindo de serviço.

Deverá ainda verificar obrigatoriamente:

● Indicador do nível de combustível;

● Observar os reservatórios do nível de óleo do motor, do sistema de freio, direção

hidraúlica e sistema de transmissão (câmbio);
● Certifique-se que não há vazamentos presentes, ou sinais de consumo excessivo;

● Aferir as condições dos filtros de ar e óleo; marcar na ficha de apontamentos a

quilometragem para a troca destes itens;

● Nível do reservatório da água do radiador e do reservatório do limpador do pára-brisa;

● Palhetas do limpador do pára-brisa, se estiverem danificadas ou ressecadas, solicite

a substituição;

● Funcionamentos das luzes dos faróis, luzes baixa, média e alta;

● Funcionamento dos piscas, da luzes traseira, luz de ré e de freio;

● Verificar sirene,luzes de emergência;

● Pneus : verifique as condições gerais, desgastes, profundidade dos sulcos, existência

de deformidades;

● Calibragem: deve ser feita para as ambulâncias, pelo menos uma vez a cada três dias,
siga as recomendações do fabricante para as libras de pressão necessárias (não
esqueça do estepe);

● Verifique, os cintos de segurança, freio de mão, espelhos retrovisores, extintor de

incêndio;

● Verificar as mangueiras (combustível, óleo e água), procurando por vazamentos,

ressecamentos e encaixes, os quais podem romper as mesmas;

● Verificar visualmente as correias, atenção para a kilometragem recomendada para

troca pelo fabricante.

Importante, é anotar todas as alterações encontradas, repassar imediatamente ao

responsável para que providencie a imediata substituição, avise sempre durante a
passagem de serviço, mostrando a ficha de apontamentos para o motorista que estará
assumindo a ambulância; quando houver qualquer alteração das peças acima, bem

10
como a troca ou complemento do óleo da e água, também deverá ser anotado para
controle. Percebendo qualquer tipo de situação anormal com a ambulância, barulhos
que não são normais, falhas de acionamento elétrico ou do motor, sons estranhos, etc.,
comunicar imediatamente, para evitar que o problema se agrave. Não se esqueça a
vítima pode ser você. Assim você estará fazendo a sua parte, cuidando do bem público,
aumentando a vida útil do veículo.

7. Velocidade e Tempo de Reação

Do ponto de vista da segurança devemos estar sempre muito atentos na condução de

um veículo, pois a qualquer momento pode ser necessário tomar uma ação rápida para
evitar se envolver em um acidente de trânsito. Quando um motorista precisar frear
bruscamente, o seu automóvel deve ter uma distância mínima do veículo que segue à
frente para garantir a sua segurança e a dos outros. Mesmo que as condições do
motorista, do automóvel, dos freios, dos pneus e do asfalto sejam as melhores
possíveis, existe um determinado tempo para que o motorista possa reagir a uma
situação de risco. Esse tempo é denominado TEMPO DE REAÇÃO que varia de pessoa
para pessoa (+ ou – de 0,75 a 1,5 segundo) e é decorrente de um estímulo e uma reação
efetiva do condutor (resposta). Já a DISTÂNCIA DE REAÇÃO é o espaço percorrido
pelo veículo no instante em que o motorista percebeu uma situação de risco potencial a
sua frente, até o momento em que ele acionou o sistema de freios do seu veículo. Do
momento em que o motorista acionou o pedal de freios até o ponto em que o veículo
parou – nesse segmento, que varia segundo o estado dos freios, dos pneus, das
condições da via pública (seca, rugosa, lisa, molhada, aclive, declive) – essa distância
percorrida pelo veículo é chamada de DISTÂNCIA DE FRENAGEM. Para sabermos
qual é o espaço necessário para parar o veículo, deve-se somar a distância de reação
à distância de frenagem. Quando estamos logo atrás de outro veículo é indispensável
que exista uma distância de segurança que nos permita imobilizar o automóvel sem
colidir com o veículo da frente, em caso de uma freada ou manobra brusca. Essa
distância varia de acordo com a velocidade desenvolvida e a permitida para o local. A
tabela 3.1 nos proporcionará uma idéia dos tempos de reação, distância de reação e de
velocidade, necessários para um veículo parar em diferentes velocidades:

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Existem vários tipos de colisão que podem acontecer com o seu veículo, e os
comportamentos perigosos dos condutores nas vias também são bem variados, mas o
fator mais comum nos acidentes é não ter conseguido desviar ou parar a tempo o seu
veículo, evitando a colisão.

8. Como Parar

Você, condutor defensivo, deve conhecer os tipos de paradas do veículo, tempo e

distância necessários para cada uma delas.

● Distância de seguimento – É aquela que você deve manter entre o seu veículo e o
que vai à frente, de forma que você possa parar, mesmo numa emergência, sem colidir
com a traseira do outro. O ideal é manter a distância de aproximadamente dois
segundos em relação a um ponto fixo.

● Distância de reação – É aquela que seu veículo percorre, desde o momento que você
vê a situação de perigo, até o momento em que pisa no freio. Ou seja, desde o momento
em que o condutor tira o pé do acelerador até colocá-lo no freio. Varia de pessoa para
pessoa, mas no geral está entre 0,75 e 1,5 segundos.

● Distância de frenagem – É aquela que o veículo percorre depois de você pisar no freio
até o momento total da parada. Você sabe que o seu veículo não pára imediatamente,
não é mesmo?

● Distância de parada – É aquela que o seu veículo percorre desde o momento em que
você vê o perigo e decide parar até a parada total do seu veículo, ficando a uma
distância segura do outro veículo, pedestre ou qualquer objeto na via. Ou seja, é a soma
da distância da reação com a distância da frenagem.

9. Distância Segura

Para você saber se está a uma distância segura dos outros veículos, vai depender das
condições climáticas (sol ou chuva), da velocidade, das condições da via, dos pneus e
do freio do carro, da visibilidade e da sua capacidade de reagir rapidamente.

Existem tabelas e fórmulas para você calcular esta distância, principalmente nas
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rodovias, mas como elas variam muito, e dependem além do tipo e peso do veículo, de
outros fatores que também variam muito, o melhor é manter-se o mais longe possível
(dentro de um juízo de bom senso), para garantir a sua segurança.

Porém, para manter uma distância segura entre os veículos nas rodovias, sem a
utilização de cálculos, fórmulas ou tabelas, vamos lhe ensinar a usar "o ponto de
referência fixo":

● Observe a estrada à sua frente e escolha um ponto fixo de referência (à margem)

como uma árvore, placa, poste, casa, etc.

● Quando o veículo que está à sua frente passar por este ponto, comece a contar
pausadamente: mil e um, mil e dois. (mais ou menos dois segundos).

● Se o seu veículo passar pelo ponto de referência antes de contar (mil e um e mil e
dois), deve aumentar a distância, diminuindo a velocidade, para ficar em segurança.

● Se o seu veículo passar pelo ponto de referência após você ter falado as seis palavras,
significa que a sua distância, é segura.

● Este procedimento ajuda você a manter-se longe o suficiente dos outros veículos em
trânsito, possibilitando fazer manobras de emergência ou paradas bruscas necessárias,
sem o perigo de uma colisão.

10. Dirigindo uma Ambulância

10.1. Responsabilidade do Motorista de uma Ambulância

No atendimento pré-hospitalar a vítimas de emergências, o papel do motorista da equipe

reveste-se especial importância, sem ele a unidade de atendimento não se desloca e
dele depende a segurança do conjunto socorrista-vítima, adotado em sua cidade:

Para desempenhar bem o seu papel o motorista da unidade de emergência deve:

● Ser habilitado, atualmente o CTB, exige a categoria “D”, para ser motorista de
ambulância;

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● Ter feito pelo menos um curso de direção defensiva;

● Conhecer a cidade e dominar seu sistema viário, conhecendo as principais referências

para se situar em qualquer bairro;
● Saber situar com rapidez o destino para o qual é despachado e saber obter
informações adicionais da central de operações, via rádio, para melhor localizar o
destino exato;

● Decidir-se pelo caminho mais rápido e seguro e dirigir-se diretamente para o local;

● Dirigir com a rapidez possível, dando prioridade total á segurança da ambulância e

sua equipe, dos demais veículos e seus ocupantes e dos pedestres;

● Estacionar a ambulância cuidadosamente e em segurança;

● Participar do atendimento da vítima (o ideal é que o motorista também seja socorrista);

● Conhecer as lesões apresentadas pela vítima e o tipo de atendimento que deverá

receber em rota, dirigindo de modo compatível com a segurança;

● Cuidados com freadas bruscas, lombadas, deformações na pista, evitando agravar as

lesões;

● Usar o caminho menos acidentado e mais direto para o hospital destinado a receber
vítima;

● Usar de modo apropriado a sinalização da ambulância;

● Administrar seu tempo de folga garantindo repouso pessoal adequado a um

desempenho seguro.

10.2. Sinalização da Ambulância

A sinalização da ambulância tem por finalidade assinalar aos demais motoristas e

pedestres a presença de um veículo deslocando-se em regime de urgência, seja para
chegar a um local onde um atendimento foi requisitado, seja por estar transportando
uma pessoa em estado crítico, necessitando chegar a um hospital ao menor tempo
possível, com segurança máxima. Somente nestes casos está indicado e justificado o
uso da sinalização especial do veículo.

A sinalização tem limitações no seu alcance, não garante que todos irão percebela, nem
tampouco garante que aqueles que perceberam vão colaborar e lhe dar passagem. Ou
seja, embora usando toda a sinalização disponível, ainda assim o condutor da
ambulância deve tomar todos os cuidados prescritos pela prática da direção defensiva.

A luz vermelha é mais eficaz como sinalização dirigida para os veículos que transitam
em sentido oposto. A sirene é mais efetiva para alertar os motoristas dos veículos à
frente da ambulância, devendo ser ligada com antecedência, para ser ouvida de longe
(acionar a sirene logo atrás do veículo da frente pode assustar o motorista, fazendo-o
frear bruscamente, com risco de colisão). O comportamento desejado (e nem sempre
produzido) é de que o condutor do veículo à frente libere a passagem, retirando seu
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veículo o mais o para a direita possível e parando até que o veículo de emergência
ultrapasse. Quando mais de um veículo de emergência está em deslocamento, a
distância mínima entre eles deve ser de 150 metros. Veículos de emergência não devem
se ultrapassar.

10.3. Transportando uma Vítima

Poucas emergências exigem o deslocamento urgente para o hospital. Entre elas
destaca-se a hemorragia incontrolável e os casos de nível 3. Mesmo neste caso,
entretanto, a segurança continua tendo prioridade sobre a urgência, uma vez que um
acidente envolvendo a ambulância produzirá considerável atraso na chegada da vítima
ao seu destino.

Nas emergências em que o diagnóstico pré-hospitalar da vítima não seja muito grave
(nível 1 e 2), portanto, em que a urgência seja relativa, o deslocamento suave impede
que as lesões apresentadas pela vítima sofram agravos secundários, decorrentes de
solavancos, deslizamentos e deslocamentos, sendo de todo desejável. Isto é
particularmente verdadeiro se a vítima apresenta fraturas, especialmente aquelas com
lesão associada de vasos sangüíneos e nervos.

Nos pacientes com problemas cardiológicos, o tranporte deve ser o menos turbulento
possível. São pacientes que experimentam uma aguda sensação de morte iminente,
que pode ser acentuada pela remoção tumultuada. Em princípio está contra indicado o
uso da sinalização da ambulância, especialmente a sirene. Se o paciente encontra-se
em parada cardio-respiratória, é claro que há urgência em se chegar ao hospital.
Entretanto, a equipe não pode manter uma RCP adequada se a ambulância estiver se
deslocando em alta velocidade, o que impede manobras efetivas.

Pacientes psiquiátricos também se sentem melhor e mais cooperativos se transportados

sem a sinalização sonora.

Nas emergências obstétricas, o transporte também deve ser calmo e cuidadoso. Se o

parto se desencadeia, o melhor a fazer é estacionar a ambulância em segurança e
ajudar na realização do mesmo e no cuidado do recém-nato, após o que pode-se
prosseguir até o hospital.

10.4. Seqüência de Procedimentos ao Estacionar a Ambulância

● Aproximar-se do local da emergência com cautela;

● Avaliar a área de estacionamento a ser utilizada;

● Observar as condições de risco do local para pessoas e coisas;

● Decidir sobre o local de estacionamento com base no emprego da ambulância,

facilitando o embarque da vítima;

● Avisar o COBOM de sua chegada e das condições encontradas;

● Estacionar de forma que se permita , se possível, a fluidez do trânsito, deixando

espaço para outras viaturas;

15
● Posicionar as viaturas de forma a proteger as guarnições;

● Calçar a viatura e estabilizá-la quando for o caso;

● Sinalizar a viatura e o local escolhido;

● Isolar a área;
● Informar o COBOM sobre as áreas de estacionamento, e qualquer informação que
auxilie as outras viaturas que poderão ser deslocadas ao sinistro.

3° Módulo: Cinemática do Trauma

1. Introdução

Trauma é uma lesão caracterizada por uma alteração estrutural ou fisiológica resultante
da ação de um agente externo que resulta na exposição a uma energia (mecânica,
térmica, elétrica), esta energia pode ter origens bio-físico-químicas.

As mortes ocasionadas por traumas ocupam entre a segunda ou terceira posição geral
na morbidade dos países, (perdendo apenas para as doenças cardiovasculares e
neoplasias). Porém entre os indivíduos das faixas etárias inferiores a 40 anos é a
principal causa de morte.

Cada vítima de trauma aparenta ter suas próprias apresentações de lesões, mas na
verdade muitos pacientes possuem métodos similares de traumatismos. O
conhecimento destes mecanismos de lesões permitirão ao médico e socorrista um
rápido diagnóstico ou pelo menos a suspeita das lesões através de métodos usuais.

No atendimento inicial do traumatizado devemos apreciar criteriosamente os

mecanismos que produziram os ferimentos. Entendendo os mecanismos de trauma e
mantendo um alto grau de suspeita, o socorrista ganha em aptidão para diagnosticar os
ferimentos ocultos e um precioso tempo na instituição do tratamento. Todo ferimento
potencialmente presente deve ser investigado, tendo em vista o mecanismo de trauma
em questão. “Saber onde procurar lesões e tão importante quanto saber o que
fazer após encontra- las”

Embora existam vários mecanismos de trauma os mais comuns relacionam-se com o

movimento, respondendo pela maioria das mortes por trauma.

Cinemática do Trauma é portanto o processo de análise e avaliação da cena do

acidente, com o escopo de se estabelecer um diagnóstico o mais precoce possível das
lesões resultantes da energia, força e movimentos envolvidos. Através da cinemática do
trauma o socorrista pode informar ao médico intervencionista e/ou regulador dados de
suma importância para o tratamento mais adequado a ser dispensado na fase
hospitalar, e também guiar seu próprio atendimento pré-hospitalar. Esta ciência é
baseada em princípios fundamentais da física:

- Primeira Lei de Newton -"Todo corpo permanece em seu estado de repouso ou de

movimento uniforme em linha reta, a menos que seja obrigado a mudar seu estado por
16
forças impressas a ele." - Princípio da Inércia. (Mesmo que um carro colida e pare, as
pessoas no seu interior continuam em movimento até colidirem com o painel, direção,
pararias etc.)

Mas, por que este repentino início ou parada de movimento resulta em trauma ou
lesões? Esta questão é respondida por um segundo princípio da Física:

“A energia pode ser transformada de uma forma em outra em um sistema isolado, mas
não pode ser criada ou destruída; a energia total do sistema sempre permanece
constante”. Considerando-se o movimento de um carro como uma forma de energia
(energia cinética), quando o carro colide, esta forma de energia é transformada em
outras (mecânica, térmica, elétrica, química).

Conclui-se que quanto maior a velocidade, maior a troca de energia resultando assim
em maiores danos aos organismos envolvidos.

Para que um objeto em movimento perca velocidade é necessário que sua energia de
movimento seja transmitida a outro objeto. Esta transferência de energia ocorre quando,
por exemplo um objeto em movimento colide contra o corpo humano ou quando o corpo
humano em movimento é lançado contra um objeto parado, os tecidos do corpo humano
são deslocados violentamente para longe do local do impacto pela transmissão de
energia, criando uma cavidade, este fenômeno chama-se cavitação. A avaliação da
extensão da lesão tecidual é mais difícil quando não existe penetração cutânea do que
quando há uma lesão aberta. Por exemplo, um soco desferido no abdome pode
deformar profundamente a parede abdominal sem deixar marcas visíveis externamente,
mas com lesão de órgãos abdominais internos. Por isso é obrigatório pesquisar a
história do evento traumático. Uma cavidade com deformação visível após um impacto
é definida como permanente. Já uma cavidade (ou deformidade) não visualizada
quando o socorrista ou médico examina a vítima é definida como temporária, na qual o
tecido retorna para a sua posição normal. A diferença entre as duas está relacionada a
elasticidade dos tecidos.

Fig 4.1 – Fenômeno da cavitação gerando cavidade temporária e definitiva nos

ferimentos por projétil de arma de fogo

17
Analisando o mecanismo de trauma é possível ao socorrista estimar o tamanho da
cavidade no momento do impacto, assim como as demais lesões decorrentes do
mesmo.

2. Fases da Cinemática do Trauma

Na avaliação da cinemática do evento que possa causar traumatismos em um indivíduo

podemos dividir sua evolução em 3 fases: Pré-colisão, Colisão e Pós-colisão.
(Consideremos a colisão não apenas como acidente automobilístico mas também
colisão de qualquer objeto, corpo ou forma de energia contra o corpo humano).
2.1. Pré-colisão: A história do incidente traumatizante começa com a pré-colisão com
dados como ingestão de álcool ou drogas, doenças preexistentes, condições climáticas
e ainda tamanho, peso, idade e sexo da vítima e/ou agressor.

2.2. Colisão: A segunda e talvez a mais importante fase na anamnese do trauma é a

“fase da colisão propriamente dita”, fase esta que começa quando um objeto colide com
outro e ocorre uma transmissão de energia entre eles. Os objetos podem estar em
movimento ou um deles estacionado, e qualquer um dos objetos ou ambos, podem ser
um corpo humano. Esta fase começa pelo início das trocas e transformações
energéticas entre os corpos e termina quando a ação energética se extingue ou deixa
de atuar sobre o organismo da vítima.

São considerações importantes para o atendimento:

● A direção na qual a variação de energia ocorreu.

● Quantidade de energia transmitida.

● Forma com que estas forças afetaram o paciente. (Exemplo: altura da queda, calibre
da arma, tamanho da lâmina).

2.3. Pós-colisão: As informações conseguidas nas fases anteriores são usadas para
melhor abordagem da vítima na fase pós-colisão, fase esta que inicia tão logo a energia
se extingua ou deixe de atuar sobre o organismo da vítima.

3. Trauma Contuso x Trauma Penetrante

18
Está diretamente relacionado ao tamanho da superfície de contato do objeto contra o
corpo no momento do impacto.

Se toda a energia do objeto está concentrada numa pequena área de contato com a
superfície do corpo, se espera que a pele se rompa e o objeto penetre no corpo (trauma
penetrante). Por outro lado, um objeto grande, a energia vai se espalhar por uma grande
área da superfície corporal e a pele pode não ser rompida (trauma contuso). Da mesma
forma podemos concluir que o trauma contuso cria uma cavidade temporária, já no
trauma penetrante a cavidade pode ser temporária ou definitiva. Por exemplo: um projétil
de arma de fogo, rompe e penetra na pele cavidade definitiva — e no seu trajeto pelo
corpo pode provocar deslocamento de tecidos no sentido frontal e lateral — cavidade
temporária.

De acordo com o exposto, podemos deduzir que o efeito do conjunto de forças que
resulta em lesões corporais está diretamente relacionado ao conhecimento da anatomia
do corpo humano e das diversas formas de energia.

Considerando-se portanto, a relevância do movimento nos mecanismos de trauma, é

obrigatória a análise clínica da vítima focada nos aspectos relacionados a cinemática
dos corpos envolvidos na cena do acidente.

O conhecimento da ocorrência de permuta de energia e de suas variáveis pela equipe

de resgate, tem grande importância prática. Isto pode ser evidenciado quando se
compara duas equipes que atendem um motorista que se chocou violentamente contra
o volante. A que conhece cinemática do trauma, mesmo não reconhecendo lesões
externas, saberá que ocorreu uma cavitação temporária e uma grande desaceleração
suspeitando de lesões de órgãos intratorácicos. Com isso, a conduta será mais
agressiva, minimizando a morbi-mortalidade dos pacientes. Já a que não tem estes
19
conhecimentos, não suspeitará de lesões de órgãos intratorácicos, retardando o
diagnóstico e conduta das mesmas, influenciando diretamente na sobrevida dos
pacientes.

4. Mecanismos de Lesão

4.1. Acidente Automobilístico – Colisão Frontal

4.1.1. Cabeça e Pescoço: Quando a cabeça colide contra o para-brisa geralmente

ocorrem ferimentos corto-contusos em crânio e face, com possíveis lesões nos olhos, o
crânio pode ser ainda comprimido e fraturado ocorrendo a penetração de fragmentos
ósseos no cérebro. A coluna cervical sofre uma violenta compressão podendo ser
angulada além de seus limites anatômicos, podendo sofrer luxações e/ou rupturas de
vértebras com consequentes lesões aos tecidos moles do pescoço e medula espinhal.

4.1.2. Tórax e Abdômen: Durante uma colisão, o movimento do corpo é suspenso, mas
os órgãos da cavidade torácica e abdominal tendem a continuar o movimento para
frente, estando sujeitos a se romperem no ponto onde estão ligados à parede torácica
e abdominal, como no pedículo vascular de órgãos (aorta ascendente, rins, baço,
intestino delgado e grosso). Outra situação em conseqüência da desaceleração é a
laceração do fígado, geralmente pela compressão do abdômen contra o volante. Com
o aumento de pressão no abdômen, pode haver ruptura do diafragma.

4.1.3. Joelho: Quando o ocupante do veículo continua o movimento para a frente e para
20
baixo depois que o carro para, o impacto do joelho contra o painel do veículo resulta em
sua fratura ou luxação, com lesão de vasos que, se não detectada, pode levar até à
amputação da perna.

A energia do impacto do joelho contra o painel, se transmitida, causa fratura de fêmur

e/ou fratura e luxação de quadril. Esse tipo de fratura costuma provocar forte
hemorragia, pondo em risco a vida da vítima.

4.2. Acidente Automobilístico – Colisão Traseira

Se o veículo parado ou que se desloca lentamente sofre colisão na parte traseira, a

energia do impacto provoca aceleração rápida e o lança à frente, assim como tudo o
que está em contato com ela. Se não houver apoio para a cabeça, pode acontecer a
hiperextensão do pescoço e o risco de lesão na medula espinhal. Geralmente, após a
aceleração rápida, o veículo é obrigado a parar subitamente e seus ocupantes lançados
para a frente, como no mecanismo de colisão frontal. Como o veículo sofre dois tipos
de impacto (frontal e traseiro), o socorrista ficará atento a essa possibilidade e, na cena
do acidente, buscará as lesões relacionadas aos dois tipos de situação.

21
4.3. Acidente Automobilístico – Colisão Lateral
O veículo sofre colisão na sua lateral, causando deslocamento no sentido do impacto.
Toda a lataria do veículo é lançada sobre o lado do ocupante, que sofrerá lesões por
duas maneiras:

Pelo movimento do carro – lesão bem-discreta se o passageiro estiver com o cinto de

segurança.

Pela projeção da porta para o interior, comprimindo o passageiro.

Recebendo o impacto no tórax, haveria fratura de costelas pelo lado da colisão, além
de contusão pulmonar, tórax instável, ruptura de fígado ou baço. A compressão do
ombro contra a clavícula causaria fratura desse osso.

A força lateral aplicada pela porta do veículo sobre a cabeça do fêmur, forçando-o
medialmente, resultaria em sua fratura e em fratura da pelve.

A coluna cervical está sujeita a flexão lateral e rotação pelo impacto lateral, e a
combinação desses dois movimentos é responsável por lesões graves de coluna
cervical.

O socorrista também deve estar atento à possibilidade de colisão dos ocupantes do

veículo entre si, principalmente entre cabeças e ombros.

4.4. Acidente Automobilístico – Capotamento

Num capotamento, o carro sofre uma série de impactos em diferentes ângulos, assim
como os ocupantes do veículo e seus órgãos internos. Assim, todos os tipos de
ferimentos mencionados anteriormente podem ser esperados, além da probabilidade de
trauma de coluna vertebral. Se as vítimas forem ejetadas do veículo (por estarem sem
cinto de segurança), a situação geralmente é grave.

4.5. Cinto de Segurança

A maior parte das vítimas com as lesões descritas anteriormente não estava utilizando
o cinto de segurança. Vinte e sete por cento (27%) das mortes que ocorrem nos
acidentes de trânsito se devem ao fato de as vítimas serem ejetadas do veículo. Estas
têm seis vezes mais chances de morrer. Entre as vítimas que não vão a óbito, grande
parte sofre trauma de coluna e fica com seqüelas graves.

As estatísticas comprovam que o cinto de segurança realmente salva vidas,

considerando-se mais adequado aquele que cruza tórax e abdômen e atravessa a pelve
(cinto de 3 pontos).

Nos acidentes automobilísticos cujas vítimas utilizam o cinto de segurança, as lesões

geralmente são poucas e de menor gravidade.

Quando o cinto utilizado apóia somente a pelve, a energia do impacto é absorvida pelos
tecidos moles da cavidade abdominal, em retroperitônio, predispondo a lesões de
órgãos abdominais internos.
22
Ainda assim, seguramente, as lesões são menos graves do que as de quem não usa
qualquer cinto de segurança.
Para crianças até 10 anos de idade é obrigatória a permanência no banco traseiro do
veículo, e ainda existem cuidados especiais conforme a tabela abaixo:

4.6. "Airbag"

Bastante útil na colisão frontal, o air bag absorve a energia lentamente, aumentando a
distância de parada do corpo na desaceleração rápida, o que amortece o impacto do
corpo contra o interior do veículo.

Não registra grande benefício na colisão lateral, na colisão traseira, no capotamento e

tampouco numa segunda colisão, visto que ele desinsufla rapidamente após o impacto.

23
4.7. Acidente Automobilístico – Acidente de Motocicleta

Os acidentes de motocicleta são responsáveis por grande número de mortes todos os

anos. O mecanismo de trauma é o mesmo da colisão de veículo e segue as leis da
Física.
Numa colisão frontal contra um objeto, a moto inclina-se para a frente e o motociclista é
jogado contra o guidom, esperando-se trauma de cabeça, tórax e abdômen. Caso pés
e pernas permaneçam fixos no pedal e a coxa colida contra o guidom, pode ocorrer
fratura bilateral de fêmur.

Na colisão lateral do motociclista, geralmente há compressão de membros inferiores

provocando fraturas de tíbia e fíbula. a lesão, irradiando-se a energia para o resto do
corpo. Como nos automobilísticos, geralmente as lesões são muito graves nesse tipo
de acidente.

4.8. Acidente Automobilístico – Atropelamento

Na abordagem de vítima de atropelamento, é importante conhecer sua idade, pois

existem mecanismos distintos de trauma entre adultos e crianças. Quando o adulto
percebe estar prestes a ser atropelado, ele se vira de costas para o veículo, na tentativa
de se proteger; logo, as lesões se localizam nas regiões posterior e lateral do corpo. Por
outro lado, as crianças encaram o veículo atropelador de frente.

Existem três fases no atropelamento:

● Impacto inicial nas pernas, às vezes atingindo coxa e quadril;

● Tronco lançado contra o capô do veículo;

● Vítima caída no asfalto – geralmente o primeiro impacto na cabeça, com possibilidade

de trauma de coluna cervical.

Concluímos que se espera grande número de lesões em vítima de atropelamento,

conforme análise de cada fase: fraturas de tíbia e fíbula, de pelve e terço superior de
fêmur, trauma de tórax, abdômen e coluna vertebral, traumatismo craniano.

Na avaliação da cena do acidente, o socorrista deve determinar se, após o

atropelamento a vítima não foi atropelada uma segunda vez por veículo que trafegava
próximo.

Na criança, pelo fato de ser menor em altura, o fêmur ou pelve pode sofrer o primeiro
impacto e fraturar já na primeira fase. Seguem trauma de tórax, cabeça e face. Lesões
intratorácicas em crianças inicialmente seriam assintomáticas, devendo o socorrista
estar atento a essa possibilidade.

4.9. Quedas

A queda se caracteriza por uma desaceleração vertical rápida.

No atendimento às vítimas de queda, o socorrista deve conhecer:

24
● altura da queda;

● tipo de superfície com que a vítima colidiu. Exemplos: gramado, concreto etc.;

● parte do corpo que sofreu o primeiro impacto.

Como a velocidade na queda aumenta com a altura, grandes alturas predispõem a
lesões mais graves.

Como referência, considera-se grave a queda de altura três vezes maior que a altura da
vítima.

Chamamos de "síndrome de Don Juan" a queda de altura com aterrissagem pelos pés.
Conforme a altura, acontece fratura bilateral de calcâneos. Após os pés, as pernas são
as próximas partes a absorver a energia - fratura de tornozelos, ossos longos e quadril.
No terceiro momento, verificar fratura com compressão de coluna torácica e lombar.

Se a vítima apóia as mãos na queda, espera-se fratura de punho.

Assim, cabe-nos determinar a parte do corpo que sofreu o primeiro impacto e,

conseqüentemente, deduzir as lesões relacionadas.

4.10. LESÕES POR EXPLOSÃO

Essas lesões, antes relacionadas somente aos períodos de guerra, estão tornando-se
cada vez mais comuns no mundo civilizado, visto acontecerem em refinarias, lojas de
fogos de artifício, estaleiros, indústrias, minas e também em domicílios, pela explosão
de botijões de gás.

A explosão tem três fases:

● Causada pela onda de pressão proveniente da explosão, atinge particularmente

órgãos ocos ou contendo ar, como pulmões e aparelho gastrointestinal. Podem ocorrer
sangramento pulmonar, pneumotórax, perfuração de órgãos do aparelho digestivo. A
onda de pressão rompe a parede de pequenos vasos sangüíneos e também lesa o
sistema nervoso central. A vítima morre sem que se observem lesões externas. O
socorrista, sempre atento a essas possibilidades, pesquisa sinais de queimadura nas
áreas descobertas do corpo.

● Em vítima atingida por estilhaços e outros materiais provenientes da explosão, é

possível encontrar lace rações, fraturas, queimaduras e perfurações.

● Se a vítima é lançada contra um objeto, haverá lesões no ponto do impacto e a força

da explosão se transfere a órgãos do corpo. Elas são aparentes e muito similares
àquelas das vítimas ejetadas de veículos ou que sofrem queda de grandes alturas.

5. Traumas Penetrantes

5.1. Ferimentos Por Arma Branca

A gravidade dos ferimentos por arma branca depende das regiões anatômicas atingidas,

25
da extensão da lâmina e do ângulo de penetração, lembrando que o ferimento no
abdômen superior pode atingir o tórax, e ferimentos abaixo do quarto

É fundamental, no atendimento préhospitalar de ferimentos por arma branca, cuja

lâmina ainda se encontre alojada no corpo, não remover o objeto e, sim, imobiliário junto
ao corpo e transportar rapidamente a vítima ao hospital.
A lâmina pode estar promovendo compressão das extremidades vasculares, o que
contém hemorragias, só devendo ser removida em ambiente hospitalar.

5.2. Ferimentos Por Arma de Fogo

No atendimento a vítimas de acidentes por arma de fogo, o sococorrista tenta informar-

se sobre o tipo da arma, seu calibre e a distância de onde foi disparada.

Calibre - diâmetro interno do tambor, que corresponde ao calibre da munição usada por
aquela arma em particular.

Munição - usualmente projéteis construídos em liga de chumbo sólido que apresentam

ou não uma jaqueta parcial de aço ou cobre; formato arredondado, chato, cônico ou
pontiagudo; extremidade anterior do projétil macio ou côncavo para favorecer expansão
e fragmentação.

Armas de alta e de baixa velocidade - as que aceleram os projéteis a velocidades

mais baixas são menos letais, incluindo-se aqui todas as armas de mão e alguns rifles.
Ferimentos com essas armas são menos destrutivos que os produzidos por projéteis
que alcançam altas velocidades, embora também causem ferimentos letais,
dependendo da área de impacto.

Fatores que contribuem para o dano tecidual.

Tamanho do projétil - quanto maior o projétil, maior a resistência oferecida pelos

tecidos e maior a lesão produzida por sua penetração.

Deformidade do projétil - projéteis de "extremidade anterior macia" achatam-se na

ocasião do impacto, resultando no comprometimento de superfície maior.

Projétil com jaqueta - a jaqueta se expande e amplia a superfície do projétil.

Giro - o giro do projétil amplia seu poder de destruição.

Desvio - o projétil pode oscilar vertical e horizontalmente ao redor do seu eixo,

ampliando a área de destruição.

Distância do tiro - quanto mais próximo o disparo, maior a lesão produzida.

Densidade dos tecidos atingidos - o dano produzido é proporcional à densidade do

tecido.

Órgãos altamente densos, como ossos, músculos e fígado, sofrem mais danos do que
os menos densos, lembrando que, ao percorrer o corpo, a trajetória da bala nem sempre

26
será retilínea, sofrendo desvios e atingindo órgãos insuspeitados, considerando os
orifícios de entrada e saída.

Ferida de entrada; Geralmente óbvia, pode não ser identificada se a vítima não for
completamente despida e examinada.

Ferida de saída; Nem sempre existe (se o projétil não abandonar o corpo) e pode ser
múltipla para um único projétil, devido à sua fragmentação ou à de ossos. Geralmente
a ferida de saída é mais larga que a de entrada e apresenta bordos lacerados.
Feridas internas; Projéteis em baixa velocidade danificam principalmente os tecidos
com os quais entram em contato. A alta velocidade produz prejuízos a distância, lesando
tanto os tecidos com que o projétil faz contato, como transferindo energia cinética aos
tecidos em redor. Nesse caso, a lesão é produzida por ondas de choque e pela formação
de uma cavidade temporária ao redor da bala, com diâmetro trinta a quarenta vezes
maior que o dela própria, criando imensa pressão nos tecidos.

Com relação ao atendimento de paciente com ferimento por arma de fogo, transportá-
Io rapidamente ao hospital, principalmente se o ferimento atingir cabeça, tórax e
abdômen. Mesmo pessoas atingidas enquanto usavam coletes à prova de bala podem
apresentar contusões orgânicas graves, sendo mais sérias a miocardíaca e a pulmonar.

4° Módulo: Equipamentos utilizados no atendimento

1. Introdução

No atendimento a uma situação de emergência é essencial que a viatura destinada a

atender estes tipos de ocorrência, esteja equipada com todo o equipamento e material
indispensável a oferecer assistência pré-hospitalar a vítima traumatizada. Além disso, a
guarnição escalada na viatura deve estar perfeitamente treinada, com conhecimento
profundo quanto à identificação rápida dos equipamentos e materiais, bem como, das
técnicas de utilização dos mesmos, tornando assim o atendimento ágil e eficiente.

2. Classificação dos Equipamentos e Materiais

Para fins didáticos, estaremos classificando os equipamentos e materiais da seguinte

forma:

● Equipamentos de comunicação móvel e portátil;

● Equipamentos para segurança no local do acidente;

● Equipamentos de reanimação e administração de oxigênio;

● Equipamentos de imobilização e fixação de curativos;

● Materiais utilizados em curativos;

● Materiais de uso obstétrico;

● Equipamentos para verificação de sinais vitais;

27
● Macas e acessórios;

● Equipamentos de uso exclusivo do médico.

3. Definição dos Equipamentos e Materiais

3.1. Equipamentos de Comunicação Móvel e Portátil:

● Equipamentos de comunicação móvel, - rádios VHF/FM: são os mais utilizados no

Corpo de Bombeiros, são capazes de identificar chamadas possuindo no mínimo 16
canais à 64 canais. Possuem scan com prioridade dupla e grande visor alfanumérico de
14 caracteres.

● Equipamentos de comunicação portátil – rádios VHF/FM: O rádio Portátil possui

várias opções e características que destacam seu desempenho sendo utilizados no
Corpo de Bombeiros modelos que possuem desde 16 canais à 64 canais, sem visor ou
com visor alfanumérico de 8 caracteres, várias faixas de freqüência PL/DPL, VOX
integrada e múltiplas opções de baterias.

3.2. Equipamentos para Segurança no Local do Acidente

● Equipamento de proteção individual – este conjunto de equipamentos destinam-se

a proteção do socorrista e da vítima, objetivando evitar a transmissão de doenças, seja
pelo contato com a pele ou através da contaminação das mucosas; materiais de uso
obrigatório no atendimento no interior das viaturas do Corpo de Bombeiros: luvas
descartáveis, máscara de proteção facial, óculos de proteção, aventais e capacetes (em
locais de risco iminente de acidentes)

28
● Equipamento de segurança no local – este conjunto de equipamentos destinam-se
a garantir a segurança das guarnições no local do acidente, bem como, das vítimas
envolvidas e da população em geral; destacam-se entre esses materiais os cones de
sinalização, lanternas, fitas para isolamento e extintores de incêndios.

3.3. Equipamentos de Reanimação e Administração de Oxigênio

29
● Cânula orofaríngea ou Cânula de Guedel – equipamento destinado a garantir a
permeabilidade das vias áreas em vítimas inconscientes devido a queda da língua
contra as estruturas do palato, promovendo a passagem de ar através da orofaringe.
Possui vários tamanhos.

● Reanimador ventilatório manual ou Ambu – equipamento destinado a estabelecer

ventilação artificial manual. Composto de bolsa, valva ou válvula e máscara, garantindo
assim eficiente insuflação de ar e maior concentração de oxigênio para a vítima.
Equipamento disponível nos tamanhos adulto e infantil.

30
● Equipamento de administração de oxigênio portátil – unidade portátil destinada a
dar suporte de oxigênio a vítima acidentada no local da ocorrência inicial, com
capacidade de 300 litros e fluxômetro a fim de dosar a administração de pelo menos 12
litros de oxigênio por minuto. Toda a ambulância possui uma segunda unidade fixa com
capacidade de armazenamento maior, possibilitando a continuação da administração
de oxigênio durante o deslocamento até o pronto socorro.

● Equipamento para aspiração – destinado a aspiração de secreções da cavidade

oral, as quais obstruem a passagem de oxigênio sendo indispensável uma unidade
portátil e uma unidade fixa na ambulância.

31
3.4. Equipamentos de Imobilização e Fixação de Curativos
● Tala articulada de madeira e tala de papelão – são equipamentos indispensáveis
na imobilização de fraturas e luxações.

● Bandagens triangulares e ataduras de crepom – destinam-se à fixação de talas e

curativos.

● Cintos de fixação – cintos flexíveis e resistentes que destinam-se a prender a vítima

junto a tábua de imobilização

● Tração de fêmur – equipamento destinado à imobilização de membros inferiores,

com fraturas fechadas. Confeccionado em alumínio ou aço inox, possuindo regulagem
de comprimento com fixação através de tirantes e sistema de catraca.

32
• Colete de imobilização dorsal (ked)- equipamento destinado a retirada de vítimas do
interior de veículos que estiverem sentadas, objetivando a imobilização da coluna
cervical, torácica e lombar superior. Sua fixação dá-se através de tirantes flexíveis fixos
e móveis.

● Colar cervical – equipamento destinado a imobilização da coluna cervical quanto à

movimentos axiais, confeccionado em polietileno, dobrável e de vários tamanhos e
modelos.

● Tabua de imobilização – equipamento destinado à imobilização da vítima deitada,

de vários modelos e tamanhos, possuindo aberturas para fixação de cintos e
imobilizadores de cabeça.

● Imobilizadores de cabeça – equipamento destinado à imobilização total da cabeça

da vítima acidentada. Confeccionado em espuma revestida de um material impermeável
e lavável.

3.5. Materiais Utilizados em Curativos

● Gaze, ataduras de crepom, bandagem, fita adesiva – material indispensável na

limpeza superficial de ferimentos e contenção de hemorragias em vítimas.

33
3.6. Materiais de Uso Obstétrico

● Material de assistência ao parto – material esterilizado, normalmente colocado em

pacotes hermeticamente fechados, contendo campos duplos e simples, clamps para
laqueadura umbilical, lençóis e tesoura.

3.7. Equipamentos para Verificação de Sinais Vitais

● Esfigmomanômetro – equipamento destinado à aferição da pressão arterial.

● Estetoscópio - aparelho destinado a ausculta cardíaca e pulmonar.

34
● Oxímetro de pulso portátil - aparelho eletrônico destinado a medição da saturação
periférica de oxigênio.

● Desfibriladores automáticos externos (DEA) – equipamento destinado a

verificação de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação), que se confirmadas
através da obediência aos comandos emanados, resultará na aplicação de choques
buscando a reversão do quadro apresentado.

OBS: a Classificação do DEA, neste grupo deve-se ao mesmo atuar também como
monitor cardíaco, identificando o padrão de atividade elétrica do coração, é um material
de uso de pessoal treinado, mas não necessariamente de profissional de saúde, o que
o diferencia do cardioversor.

35
3.8. Macas e Acessórios

● Maca – equipamento destinado ao transporte de vítima, sendo confeccionado em

alumínio, com mecanismo de travamento, possibilitando que a maca aumente ou
diminua a altura.

Cobertor e manta aluminizada – material destinado ao conforto térmico da vítima.

3.9. Equipamentos de Uso Exclusivo do Médico

Pode estar disponível no próprio veículo de emergência ou em uma maleta médica que
é transportado pelo médico quando se dirige à cena. Inclui:

● Laringoscópio - material de uso exclusivo do médico, destinado a visualização da

laringe a fim de realizar o procedimento de colocação de cânulas de entubação
endotraqueal.

● Cânulas de entubação endotraqueal – equipamento que garante a ventilação

manual ou mecânica, garantindo a permeabilidade das vias aéreas devido ao um
balonete que sela a traquéia.

36
● Monitor cardíaco – equipamento destinado ao monitoramento das atividades
cardíacas da vítima, objetivando o acompanhamento da melhora ou não do quadro
clínico do paciente.

● Medicamentos – são ‘drogas’ utilizadas no atendimento que aplicadas pelo médico

buscam estabilizar o quadro geral do paciente até a chegada ao pronto socorro

● Cardioversor – equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardíacas,

conjugado com a verificação de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação), que se
confirmadas resultarão na aplicação de choque, a fim de restabelecer os batimentos
cardíacos do paciente. Este equipamento só é operado pelo médico de serviço.

37
5° Módulo: Sinais Vitais

Os sinais vitais são indicadores das funções vitais e podem orientar o diagnóstico inicial
e o acompanhamento da evolução do quadro clínico da vítima. São eles:

● Pulso;

● Respiração;

● Pressão arterial;

● Temperatura.

Sua verificação é essencial na avaliação da vítima, devendo ser realizada

simultaneamente à história e ao exame físico. São mais significativos quando obtidos
em série, possibilitando o acompanhamento de suas variações, e seus valores devem
ser analisados conforme a situação clínica.

Na obtenção dos sinais vitais devemos considerar as seguintes condições:

● Condições ambientais, tais como temperatura e umidade no local, que podem causar
variações nos valores;

● Condições pessoais, como exercício físico recente, tensão emocional e alimentação,

que também podem causar variações nos valores;

● Condições do equipamento, que devem ser apropriados e calibrados regularmente.

O socorrista deve estar atento, pois o uso de equipamentos inapropriados ou

38
descalibrados podem resultar em valores falsos.

1. Pulso
Pulso é a onda provocada pela pressão do sangue contra a parede arterial cada vez
que o ventrículo esquerdo se contrai. Em locais onde as artérias de grosso calibre se
encontram próximas à superfície cutânea, pode ser sentido à palpação. Cada onda de
pulso sentida é um reflexo do débito cardíaco, pois a freqüência de pulso equivale à
freqüência cardíaca. Débito cardíaco é o volume de sangue bombeado por cada um dos
lados do coração em um minuto.

A determinação do pulso é parte integrante de uma avaliação cardiovascular. Além da

freqüência cardíaca (número de batimentos cardíacos por minuto), os pulsos também
devem ser avaliados em relação ao ritmo (regularidade dos intervalos - regular ou
irregular) e ao volume (intensidade com que o sangue bate nas paredes arteriais - forte
e cheio ou fraco e fino). O pulso fraco e fino, também chamado filiforme, geralmente
está associado à diminuição do volume sangüíneo (hipovolemia).

Sob circunstâncias normais, existe um relacionamento compensatório entre a

freqüência cardíaca e o volume sistólico. Esta compensação é vista claramente no
choque hipovolêmico, no qual um volume sistólico diminuído é equilibrado por uma
freqüência cardíaca aumentada e o débito cardíaco tende a permanecer constante.

Podem ser considerados normais os seguintes índices de freqüência cardíaca:

● Adultos – 60 a 100 bpm;

● Crianças – 80 a 120 bpm;

● Bebês – 100 a 160 bpm.

39
1.1. Taquicardia

Taquicardia é o aumento da freqüência cardíaca (acima de 100 bpm nos adultos). Em

vítimas de trauma pode ocorrer por hipóxia ou hipovolemia. Pode estar associada
também a derrame pericárdico ou a outras causas, como por exemplo, febre, medo,
sepse e exercícios físicos. A taquicardia sem uma causa óbvia pode indicar um evento
cardíaco primário.

Embora a ansiedade e a dor possam causar taquicardia, em vítimas de trauma, até

prova em contrário, devemos julgar que ela seja decorrente de hipóxia ou choque
hipovolêmico ou cardiogênico.

1.2. Bradicardia

Bradicardia é a diminuição da freqüência cardíaca (abaixo de 60 bpm nos adultos). Nas

vítimas de trauma pode estar associada a choque neurogênico. Pode estar associada
também a doenças primárias do coração ou doenças da tireóide.

1.3. Locais para Obtenção do Pulso

Os melhores locais para se palpar o pulso são onde artérias de grosso calibre se
encontram próximas à superfície cutânea e possam ser comprimidas contra uma
superfície firme (normalmente um osso). As artérias radiais, ao nível dos punhos, são
mais comumente usadas na checagem do pulso em vítimas conscientes. As artérias
carótidas, ao nível do pescoço, são normalmente usadas para palpação do pulso em
vítimas inconscientes.

Pode-se também sentir o pulso palpando as seguintes artérias: femoral na raiz da coxa,
braquial no braço, axilar na axila e pedioso no dorso do pé. Também podermos medir o
pulso pela ausculta cardíaca, no ápice ou ponta do coração, no lado esquerdo do tórax,
levemente abaixo do mamilo (pulso apical).

40
1.4. Procedimentos para Palpação do Pulso

1) Relaxe a vítima. Para palpar o pulso radial, mantenha o braço da vítima descansando
confortavelmente, preferencialmente cruzando a parte inferior do tórax. Para o pulso
41
carotídeo, palpe a cartilagem tireóide no pescoço (pomo de Adão) e deslize os dedos
lateralmente até sentir o pulso.
2) Use dois ou três dedos para encontrar e sentir o pulso. Use somente a ponta dos
dedos e nunca o polegar (usando o polegar o examinador poderá sentir seu próprio
pulso digital).

3) Evite muita pressão. Pressionando forte poderá interromper o pulso da vítima.

4) Sinta e conte o pulso durante 30 ou 60 segundos (se contar por 30 segundos,

multiplique por dois). Use relógio que marque os segundos.

5) Anote a freqüência, o ritmo e o volume do pulso, bem como a hora da medição.

Exemplo: Pulso - 72, regular, cheio, 10h50min.

Em vítima com doença cardíaca, o ideal é medir o pulso durante um minuto. Sentir o
pulso de uma criança muito pequena é difícil: o pescoço de comprimento curto e,
algumas vezes, rico em gordura, torna difícil localizar o pulso carotídeo, sendo
recomendável que seja pesquisado o pulso braquial. Com o crescimento torna-se
possível a palpação dos vasos periféricos. Ao atender uma criança pesquise os diversos
locais de pulso até encontrar aquele mais acessível.

2. Respiração

Respiração é o processo através do qual ocorre troca gasosa entre a atmosfera e as

células do organismo. É composta pela ventilação e pela hematose. Na ventilação
ocorre a entrada de ar rico em oxigênio para os pulmões (inspiração) e a eliminação de
ar rico em dióxido de carbono para o meio ambiente (expiração). A hematose consiste
na liberação de dióxido de carbono e captação de oxigênio feita pelas hemácias durante
a perfusão pulmonar. Perfusão pulmonar é a passagem do sangue pelos capilares
pulmonares, que por sua vez estão em íntimo contato com os alvéolos pulmonares.

A avaliação da respiração inclui: freqüência respiratória (movimentos respiratórios por

minuto – mrpm), caráter (superficial e profunda) e ritmo (regular e irregular). Deve ser
avaliada sem que a vítima perceba, preferencialmente enquanto se palpa o pulso radial,
para evitar que a vítima tente conscientemente controlar a respiração. Avalie a
freqüência respiratória tendo em vista os sinais e sintomas de comprometimento
respiratório: cianose, inquietação, dispnéia, sons respiratórios anormais.

A freqüência respiratória pode variar com a idade:

● Adultos – 12 a 20 movimentos respiratórios por minuto (mrpm);

● Crianças – 20 a 30 mrpm;

● Bebês – 30 a 60 mrpm.

Outros fatores podem alterar a respiração como exercícios físicos, hábito de fumar, uso
de medicamentos e fatores emocionais.

Em um adulto em repouso a profundidade da respiração ou o volume de ar inalado é

aproximadamente 500 ml por inspiração. Uma freqüência respiratória rápida não
42
significa, necessariamente, que a vítima está movimentando maior quantidade de ar.
Por exemplo: um adulto em condições normais, com 16 mrpm, mobilizaria 08 litros de
ar por minuto, enquanto uma vítima de trauma apresentando várias fraturas de costela,
com 40 mrpm, mobilizando 100 ml de ar em cada movimento respiratório, mobilizaria 04
litros de ar por minuto.

Podem ser encontradas as seguintes alterações nos padrões respiratórios:

● Apnéia – Cessação intermitente (10 a 60 segundos) ou persistente (parada

respiratória) das respirações;

● Bradipnéia – Respiração lenta e regular;

● Taquipnéia – Respiração rápida e regular;

● Dispnéia – Respiração difícil que exige esforço aumentado e uso de músculos

acessórios.

2.1. Procedimentos para Analise da Respiração

1) Se possível, estando a vítima consciente, coloque o braço da mesma cruzando a

parte inferior do tórax. Segure o pulso da mesma enquanto estiver observando a
respiração, como se estivesse palpando o pulso radial.

2) Aproxime sua face do rosto da vítima, olhando para o seu tórax. Com o tato da pele
do seu rosto e com a sua audição você vai perceber o movimento da corrente de ar
mobilizada pela respiração e com a visão você irá observar os movimentos de subida e
descida do tórax e/ou do abdome.

43
3) Conte com os movimentos respiratórios durante um minuto (use relógio com
marcação de segundos). Ao mesmo tempo observe o caráter e o ritmo da respiração.

4) Anote a freqüência respiratória, o caráter, o ritmo e a hora. Exemplo: Respiração

normal, 16 mrpm, 10h50min.
Em crianças muito pequenas o movimento torácico é menos evidente que nos adultos
e, usualmente, ocorre próximo ao abdome. A mão colocada levemente sobre a parte
inferior do tórax e superior do abdome pode facilitar a contagem da atividade
respiratória. Por causa do pequeno volume e da reduzida força do fluxo de ar, em
crianças também é quase impossível ouvir a respiração normal ou sentir a
movimentação do ar através da boca e do nariz.

3. Pressão Arterial

A pressão arterial (PA) é a pressão exercida pelo sangue no interior das artérias.
Depende da força desenvolvida pela sístole ventricular, do volume sangüíneo e da
resistência oferecida pelas paredes das artérias.

O sangue sempre está sob pressão no interior das artérias. Durante a contração do
ventrículo esquerdo (sístole) a pressão está no seu valor máximo, sendo chamada
pressão sistólica ou máxima. Durante o relaxamento do ventrículo esquerdo (diástole)
a pressão está no seu valor mínimo ou basal, sendo chamada pressão diastólica ou
mínima.

A pressão arterial é medida em milímetros de mercúrio (mmHg). O primeiro número, de

maior valor, corresponde à pressão sistólica, enquanto o segundo, de menor valor,
corresponde à pressão diastólica. Não há um valor preciso de pressão normal, mas, em
termos gerais, diz-se que o valor de 120/80 mmHg é o valor considerado ideal para um
adulto jovem, entretanto, medidas até 140 mmHg para a pressão sistólica e 90 mmHg
para a diastólica também podem ser aceitas como normais.

Valores médios de pressão arterial considerados ideais de acordo com a idade:

● 04 anos – 85/60 mmHg;

● 06 anos – 95/62 mmHg;

● 10 anos – 100/65 mmHg;

● 12 anos – 108/67 mmHg;

● 16 anos – 118/75 mmHg;

● Adultos – 120/80 mmHg;

● Idosos – 140 a 160/90 a 100 mmHg.

A posição em que a vítima se encontra (em pé, sentado ou deitado), atividade física
recente e manguito inapropriado também podem alterar os níveis da pressão.

44
Vítimas particularmente sob o risco de alteração dos níveis tencionais são aqueles com
doença cardíaca, doença renal, diabetes, hipovolemia ou com lesão craniana ou coluna
espinhal.

O local mais comum de verificação da pressão arterial é no braço, usando como ponto
de ausculta a artéria braquial. Os equipamentos usados são o esfigmomanômetro e o
estetoscópio.
Uma pressão sangüínea normal não deve ser considerada como uma clara indicação
de estabilidade. Os pacientes saudáveis e jovens são particularmente propensos a
compensar o déficit de volume.

3.1. Procedimentos para Medir a Pressão Arterial

Em casos de longa duração do atendimento pré-hospitalar (resgates em locais de difícil

acesso e remoção), medir a PA a cada 5 minutos, anotando cada horário de tomada e
respectivos valores.

Deve-se explicar para a pessoa o que será realizado. É comum entre profissionais de
saúde ocultar da vítima o valor medido. Isto costuma resultar em grande ansiedade para
a vítima e, algumas vezes, em desconforto afetivo para ambos. O mais correto é, se a
vítima perguntar o valor da pressão, informá- lo de forma neutra e imparcial.

A pressão sangüínea é difícil de ser obtida em crianças. O manguito deve ter largura de
dois terços em relação ao comprimento da porção da extremidade onde será medida a
PA (manguitos maiores dão leituras falsamente baixas e manguitos menores dão
leituras falsamente elevadas). Os dois métodos a seguir descritos (palpatório e
auscultatório) são usados para obter a PA em crianças. O estetoscópio deve ter um
diafragma pequeno o suficiente para cobrir apenas a área sobre o ponto do pulso
(estetoscópios pediátricos são úteis).

45
3.1.1. Método Auscultatório

1) Posicione a vítima com o braço apoiado a nível do coração. Use, sempre que
possível, o braço não traumatizado.

2) Localize o manômetro de modo a visualizar claramente os valores da medida.

3) Selecione o tamanho da braçadeira para adultos ou crianças. A largura do manguito

deve corresponder a 40% da circunferência braquial e seu comprimento a 80%.
4) Localize a artéria braquial ao longo da face interna superior do braço palpando- a.

5) Envolva a braçadeira, suave e confortavelmente, em torno do braço, centralizando o

manguito sobre a artéria braquial. Mantenha a margem inferior da braçadeira 2,5cm
acima da dobra do cotovelo. Encontre o centro do manguito dobrandoo ao meio.

6) Determine o nível máximo de insuflação palpando o pulso radial até seu

desaparecimento, registrando o valor (pressão sistólica palpada) e aumentando mais 30
mmHg.

7) Desinsufle rapidamente o manguito e espere de 15 a 30 segundos antes de insuflá-

lo novamente.

8) Posicione o estetoscópio sobre a artéria braquial palpada abaixo do manguito na

fossa antecubital. Deve ser aplicado com leve pressão assegurando o contato com a
pele em todos os pontos.

9) Feche a válvula da pera e insufle o manguito rapidamente até 30 mmHg acima da

pressão sistólica palpada registrada.

10) Desinsufle o manguito de modo que a pressão caia de 2 a 3 mmHg por segundo.

11) Identifique a pressão sistólica (máxima) observando no manômetro o ponto

correspondente ao primeiro batimento regular audível.

12) Identifique a pressão diastólica (mínima) observando no manômetro o ponto

correspondente ao último batimento regular audível.

13) Desinsufle totalmente o aparelho com atenção voltada ao completo

desaparecimento dos batimentos.

14) Retire o aparelho do braço e guarda-lo cuidadosamente afim de evitar danos.

15) Anote a PA e a hora. Exemplo PA. 126X84, 10h55min.

3.1.2. Método Palpatório

Este método de medir a PA aplica-se somente é pressão sistólica e não é muito preciso.
Em um veículo em movimento, toda via, ele poderá ser o único método viável,
permitindo observar a tendência geral da pressão sistólica que, a rigor, é a que
realmente importa no atendimento pré-hospitalar do traumatizado.

46
1) Coloque as pontas dos dedos no pulso radial. Sinta o pulso.

2) Infle o manguito até ultrapassar um valor em que cesse o pulso.

3) Vagarosamente esvazie o manguito, olhando o mostrador ou a coluna de mercúrio.

4) Quando perceber o retomo do pulso, leia a pressão sistólica aproximada.

5) Anote a PA, hora e método usado. Exemplo: PA 120 (palpação), 10h55min.

3.2. Causas de Resultados Incorretos na Medida da Pressão Arterial

3.2.1. Causas Relacionadas ao Equipamento

● Aparelhos descalibrados ou inadequadamente calibrados ou testados.

● Defeitos do esfigmomanômetro: orifício de ar obstruído, manguito incompletamente

vazio, tubulação defeituosa, sistema de inflação ou válvula de escape, mercúrio
insuficiente no reservatório ou indicador zero errado.

● Estetoscópio danificado.

● Tamanho da braçadeira em desacordo com o do braço. Circunferência do membro

em relação à variação da largura da braçadeira maior ou menor que 2,5 produz leituras
de pressão indireta falsamente altas ou baixas respectivamente.

3.2.2. Causas Relacionadas ao Examinador

● Braço da vítima sem apoio dão pressões falsamente altas.

● O examinador posiciona o instrumento ao nível acima ou abaixo do coração ou

comprime o estetoscópio demasiadamente firme sobre o vaso.

● Mãos do examinador e equipamento frios provocam aumento da pressão sangüínea.

● Interação entre examinado e examinador pode afetar a leitura da pressão arterial.

4. Temperatura

Existem vários fatores que influenciam no controle da temperatura corporal, sendo

influenciada por meios físicos e químicos e o controle feito através de estimulação do
sistema nervoso. A temperatura reflete o balanceamento entre o calor produzido e o
calor perdido pelo corpo.

A temperatura do corpo é registrada em graus célsius (centígrados). O termômetro

clínico de vidro, mais usado, tem duas partes: o bulbo e o pedúnculo. O bulbo contém
mercúrio; um metal liquido, o qual se expande sob a ação do calor e sobre pelo interior
do pedúnculo, indicando a temperatura em graus e décimos de graus.

Normalmente os termômetros clínicos são calibrados em graus e décimos de graus, na

47
faixa de temperatura de 35ºC a 42ºC. Não é necessária uma faixa de tempera tura mais
ampla, pois raramente o ser humano sobrevive com temperatura corporal fora desta
faixa.

O índice normal de temperatura é de 37ºC, admitindo-se variações de até 0,6ºC para

mais ou para menos. As crianças têm temperaturas mais altas que os adultos, porque
seu metabolismo é mais rápido. Tem-se observado que a temperatura do corpo é mais
baixa nas primeiras horas da manhã, e mais alta no final da tarde ou no início da noite.

A temperatura corporal pode se elevar em situações de infecção, trauma, medo,

ansiedade, etc. Exposição ao frio e choque são causas freqüentes de temperatura
abaixo do normal.

4.1. Procedimentos e Locais para Verificação da Temperatura

O termômetro deve estar seco (se necessário enxugue com algodão ou gaze) e
marcando temperatura inferior a 35ºC (se necessário sacudi-lo cuidadosamente até que
a coluna de mercúrio desça).

A temperatura corporal pode ser medida nos seguintes locais:

● Boca – Temperatura Oral: Colocar o termômetro de vidro sob a língua da vítima, na

bolsa sublingual posterior. Fazer com que a vítima mantenha o termômetro no local por
3 a 8 minutos com lábios fechados. O método oferece temperatura central e é indicado
para aqueles que respiram pela boca com suspeita de infecção grave.

● Canal anal – Temperatura Retal: Para o adulto, inserir 03 centímetros do termômetro

lubrificado no ânus. Não forçar o termômetro. Mantê-lo no local por 2 a 4 minutos. É
contra-indicado após cirurgia do reto ou ferimento no reto e em pacientes com
hemorróidas.

● Axila – Temperatura axilar: Mais utilizado, tendo em vista a facilidade. Colocar o

termômetro no centro da axila, mantendo o braço da vítima de encontro ao corpo, e
mantê-lo ali por 3 a 8 minutos. O método é conveniente, mas é contra-indicado para
crianças pequenas; em pacientes com estado mental alterado, trauma facial ou distúrbio
convulsivo; após fumar ou beber liquidos quentes ou frios; durante administração de
oxigênio por cânula ou máscara; e na presença de sofrimento respiratório.

6° Módulo: Atendimento Inicial

O objetivo do atendimento inicial à vítima de trauma é identificar rapidamente situações

que coloquem a vida em risco e que demandem atenção imediata pela equipe de
socorro. Deve ser rápido, organizado e eficiente de forma que permita decisões quanto
ao atendimento e ao transporte adequados, assegurando à vítima maiores chances de
sobrevida.

O atendimento inicial à vítima de trauma se divide em quatro etapas seqüenciais:

1) Controle de cena;

48
2) Abordagem primária;

3) Abordagem secundária;

4) Sinais vitais e escalas de coma e trauma.

1. Controle de Cena

1.1. Segurança do Local

Antes de iniciar o atendimento propriamente dito, a equipe de socorro deve garantir sua
própria condição de segurança, a das vítimas e a dos demais presentes. De nenhuma
forma qualquer membro da equipe deve se expor a um risco com chance de se
transformar em vítima, o que levaria a deslocar ou dividir recursos de salvamento
disponíveis para aquela ocorrência.
1.2. Mecanismo de Trauma

Enquanto se aproxima da cena do acidente, o socorrista examina o mecanismo de

trauma (ver capítulo 4), observando e colhendo informações pertinentes. Em uma
colisão entre dois veículos, por exemplo, avaliar o tipo de colisão (frontal, lateral,
traseira), veículos envolvidos, danos nos veículos, número de vítimas, posição dos
veículos e das vítimas, etc.

2. Abordagem Primária

Visa identificar e manejar situações de ameaça à vida, A abordagem inicial é realizada

sem mobilizar a vítima de sua posição inicial, salvo em situações especiais que possam
comprometer a segurança ou agravar o quadro da vítima, tais como:

● Situações climáticas extremas:

Geada, chuva, frio, calor, etc.;

● Risco de explosão ou incêndio;

● Risco de choque elétrico;

● Risco de desabamento.

Obs.: Só se justifica mobilizar a vítima de sua posição inicial na abordagem primária

quando a situação de risco não possa ser afastada. Por exemplo: Havendo risco de
choque elétrico e sendo possível a interrupção da passagem de energia, não há
necessidade de mobilizar a vítima.

Na abordagem primária, havendo mais de uma vítima, o atendimento deve ser

priorizado conforme o risco, ou seja, primeiro as que apresentem risco de morte, em
seguida as que apresentem risco de perda de membros e, por último todas as demais.
Esta recomendação não se aplica no caso de acidente com múltiplas vítimas (ver
capítulo 28), onde os recursos para o atendimento são insuficientes em relação ao
número de vítimas e, por tanto, o objetivo é identificar as vítimas com maiores chances

49
de sobrevida.

A abordagem primária é realizada em duas fases:

1) Abordagem primária rápida;

2) Abordagem primária completa.

2.1. Abordagem Primária Rápida

É a avaliação sucinta da respiração, circulação e nível de consciência. Deve ser

completada em no máximo 30 segundos. Tem por finalidade a rápida identificação de
condições de risco de morte, o início precoce do suporte básico de vida (SBV) e o
desencadeamento de recursos de apoio, tais como médico no local e aeronave para o
transporte.

Na abordagem primária rápida devem ser seguidos os seguintes passos:

1) Aproximar-se da vítima pelo lado para o qual a face da mesma está volta, garantindo-
lhe o controle cervical.

2) Observar se a vítima está consciente e respirando. Tocando o ombro da vítima do

lado oposto ao da abordagem, apresente-se, acalme-a e pergunte o que aconteceu com
ela: “Eu sou o... (nome do socorrista), do Corpo de Bombeiros, e estou aqui para te
ajudar. O que aconteceu contigo?”. Uma resposta adequada permite esclarecer que a
vítima está consciente, que as vias aéreas estão permeáveis e que respira. Caso não
haja resposta, examinar a respiração. Se ausente a respiração, iniciar as manobras de
controle de vias aéreas e a ventilação artificial.

3) Simultaneamente palpar pulso radial (em vítima inconsciente palpar direto o pulso
carotídeo) e definir se está presente, muito rápido ou lento. Se ausente, palpar pulso de
artéria carótida ou femoral (maior calibre) e, caso confirmado que a vítima está sem
pulso, iniciar manobras de reanimação cardiopulmonar (ver capítulo 9).

4) Verificar temperatura, umidade e coloração da pele e enchimento capilar. Palidez,

pele fria e úmida e tempo de enchimento capilar acima de dois segundos são sinais de
comprometimento da perfusão oxigenação dos tecidos (choque hipovolêmico por
hemorragia interna ou externa, por exemplo), que exigem intervenção imediata.

5) Observar rapidamente da cabeça aos pés procurando por hemorragias ou grandes

deformidades.

6) Repassar as informações para a Central de Emergência.

2.2. Abordagem Primária Completa

Na abordagem primária completa segue-se uma seqüência fixa de passos estabelecida

cientificamente. Para facilitar a memorização, convencionou-se o “ABCD do trauma”
para designar essa seqüência fica de passos, utilizando-se as primeiras letras das
palavras (do inglês) que definem cada um dos passos: 1) Passo “A” (Airway) – Vias
aéreas com controle cervical;

50
2) Passo “B” (Breathing) – Respiração (existente e qualidade);

3) Passo “C” (Circulation) – Circulação com controle de hemorragias;

4) Passo “D” (Disability) – Estado neurológico;

5) Passo “E” (Exposure) – Exposição da vítima (para abordagem secundária).

Lembre-se de somente passar para próximo passo após ter completado o passo
imediatamente anterior. Durante toda a abordagem da vítima o controle cervical deve
ser mantido. Suspeitar de lesão de coluna cervical em toda vítima de trauma.

2.2.1. Passo “A” – Vias Aéreas com Controle Cervical

Após o controle cervical e a identificação, pergunte à vítima o que aconteceu. Uma

pessoa só consegue falar se tiver ar nos pulmões e se ele passar pelas cordas vocais.
Portanto, se a vítima responder normalmente, é porque as vias aéreas estão permeáveis
(passo "A" resolvido) e respiração espontânea (passo "B" resolvido). Seguir para o
passo "C".
Se a vítima não responder normalmente, examinar as vias aéreas. Desobstruir vias
aéreas de sangue, vômito, corpos estranhos ou queda da língua, garantindo
imobilização da coluna cervical. Para a manutenção da abertura das vias aéreas pode
ser utilizada cânula orofaríngea ou nasofaríngea (ver capítulo 8). Estando as vias aéreas
desobstruídas, passar para o exame da respiração (passo "B").

2.2.2. Passo “B” – Respiração

Checar se a respiração está presente e efetiva (ver, ouvir e sentir). Se a respiração

estiver ausente, iniciar respiração artificial (passo "B" resolvido temporariamente).
Estando presente a respiração, analisar sua qualidade: lenta ou rápida, superficial ou
profunda, de ritmo regular ou irregular, silenciosa ou ruidosa.

Se observar sinais de respiração difícil (rápida, profunda, ruidosa), reavaliar vias aéreas
(passo "A") e solicitar a presença do médico no local. A necessidade de intervenção
médica é muito provável. Se observar sinais que antecedam parada respiratória
(respiração superficial, lenta ou irregular), ficar atento para iniciar respiração artificial.

Iniciar a administração de oxigênio a 12 litros por minuto, sob máscara de contorno facial
bem-ajustado. Garantir que os passos "A" e "B" não sejam interrompidos antes de
passar ao exame da circulação ("C").

2.2.3. Passo “C” – Circulação com Controle de Hemorragias

O objetivo principal do passo "C" é estimar as condições do sistema circulatório e

controlar grandes hemorragias. Para tanto devem ser avaliados: pulso; perfusão
periférica; coloração, temperatura e umidade da pele. Neste passo também devem ser
controladas as hemorragias que levem a risco de vida eminente.

2.2.3.1. Pulso

Em vítima consciente, verificar inicialmente o pulso radial; se este não for percebido,
51
tentar palpar o pulso carotídeo ou o femoral; em vítima inconsciente, examinar o pulso
carotídeo do lado em que você se encontre.

A avaliação do pulso dá uma estimativa da pressão arterial. Se o pulso radial não estiver
palpável, possivelmente a vítima apresenta um estado de choque hipovolêmico
descompensado, situação grave que demanda intervenção imediata. Se o pulso femoral
ou carotídeo estiver ausente, iniciar manobras de reanimação cardiopulmonar. Estando
presente o pulso, analisar sua qualidade: lento ou rápido, forte ou fraco, regular ou
irregular.

2.2.3.2. Perfusão Periférica

A perfusão periférica é avaliada através da técnica do enchimento capilar. É realizada

fazendo-se uma pressão na base da unha ou nos lábios, de modo que a coloração
passe de rosada para pálida. Retirando-se a pressão a coloração rosada deve retomar
num tempo inferior a dois segundos. Se o tempo ultrapassar dois segundos é sinal de
que a perfusão periférica está comprometida (oxigenação/perfusão inadequadas).
Lembre-se que à noite e com frio essa avaliação é prejudicada.

2.2.3.3. Coloração, Temperatura e Umidade da Pele

Cianose e palidez são sinais de comprometimento da oxigenação/perfusão dos tecidos.
Pele fria e úmida indica choque hipovolêmico (hemorrágico).

2.2.3.4. Controle de Hemorragias

Se o socorrista verificar hemorragia externa, deve utilizar métodos de controle (ver

capítulo 10). Observando sinais que sugerem hemorragia interna, deve agilizar o atendi
mento e transportar a vítima o mais brevemente possível ao hospital, seguindo sempre
as orientações da Central de Emergências.

2.2.4. Passo “D” – Estado Neurológico

Tomadas as medidas possíveis para garantir o “ABC”, importa conhecer o estado

neurológico da vítima (passo "D"), para melhor avaliar a gravidade e a estabilidade do
quadro.

O registro evolutivo do estado neurológico tem grande valor. A vítima que não apresente
alterações neurológicas num dado momento, mas passe a apresentá-las
progressivamente, seguramente está em situação mais grave que outra cujo exame
inicial tenha mostrado algumas alterações que permaneçam estáveis no tempo.

Na avaliação do estado neurológico o socorrista deve realizar a avaliação do nível de

consciência e o exame das pupilas.

2.2.4.1. Avaliação do Nível de Consciência

Deve sempre ser avaliado o nível de consciência porque, se alterado, indica maior
necessidade de vigilância da vítima no que se refere às funções vitais, principalmente à
respiração. A análise do nível de consciência é feita pelo método “AVDI”, de acordo com
o nível de resposta que a vítima tem dá aos estímulos:

52
● A – Vítima acordada com resposta adequada ao ambiente.

● V – Vítima adormecida. Os olhos se abrem mediante estímulo verbal.

● D – Vítima com os olhos fechados que só se abrem mediante estímulo doloroso.

O estímulo doloroso deve ser aplicado sob a forma de compressão intensa na borda do
músculo trapézio, na região póstero-lateral do pescoço.

● I – Vítima não reage a qualquer estímulo.

A alteração do nível de consciência pode ocorrer pelos seguintes motivos:

● Diminuição da oxigenação cerebral (hipóxia ou hipoperfusão);

● Traumatismo cranioencefálico (hipertensão intracraniana);

2.2.4.2. Exame das Pupilas

Em condições normais as pupilas reagem à luz, aumentando ou diminuindo seu

diâmetro conforme a intensidade da iluminação do ambiente. O aumento do diâmetro,
ou midríase, ocorre na presença de pouca luz, enquanto a diminuição, ou miose, ocorre
em presença de luz intensa.

Quanto à simetria, as pupilas são classificadas em isocóricas (pupilas normais ou

simétricas), que possuem diâmetros iguais, e anisocóricas (pupilas anormais ou
assimétricas), de diâmetros desiguais.

O socorrista deve avaliar as pupilas da vítima em relação ao tamanho, simetria e reação

à luz. Pupilas anisocóricas sugerem traumatismo ocular ou cranioencefálico. Neste caso
a midríase em uma das pupilas pode ser conseqüência da compressão do nervo
oculomotor no nível do tronco encefálico, sugerindo um quadro de gravidade.

Pupilas normais se contraem quando submetidas à luz, diminuindo seu diâmetro. Se a

pupila permanece dilatada quando submetida à luz, encontra-se em midríase paralítica,
normalmente observada em pessoas inconscientes ou em óbito. Pupilas contraídas
(miose) em presença de pouca luz podem indicar intoxicação por drogas ou doença do
sistema nervoso central.

Se houver depressão do nível de consciência e anisocoria, ficar alerta, pois existe o

risco de parada respiratória. Manter-se atento para o “ABC”.

3. Abordagem Secundária

Finalmente, no passo "E", expor a vítima, à procura de lesões. Entretanto, em nível pré-
hospitalar, as roupas da vítima só serão removidas para expor lesões sugeridas por
suas queixas ou reveladas pelo exame segmentar, respeitando seu pudor no ambiente
público. No hospital, ao contrário, é imperdoável deixar de despir completamente a
vítima antes de iniciar a abordagem secundária.

53
Só iniciar a abordagem secundária depois de completada a abordagem primária.
Examinar todos os segmentos do corpo, sempre na mesma ordem (exame segmentar):
crânio, face, pescoço, tórax, abdômen, quadril, membros inferiores, membros
superiores e dorso. Nesta fase, realizar:

● Inspeção: cor da pele, sudorese, simetria, alinhamento, deformidade e ferimento;

● Palpação: deformidade, crepitação, rigidez, flacidez, temperatura e sudorese;

● Ausculta: tórax (campos pleuropulmonares e precordial) – procedimento exclusivo do

médico.

Durante todo o exame segmentar, manter- se atento a sinais de dor ou a modificações

das condições constatadas na abordagem primária da vítima. Exame segmentar:

1) Cabeça: palpar o crânio com os polegares fixos na região frontal, mantendo o controle
cervical. Palpar as órbitas. Simultaneamente, inspecionar cor e integridade da pele da
face, hemorragia e liqüorragia pelo nariz e ouvidos, hematoma retroauricular (sugestivo
de fratura de coluna cervical alta ou base de crânio), simetria da face, hemorragia e
laceração dos olhos e fotorreatividade pupilar (não a valorize em olho traumatizado).
Retirar corpos estranhos (lentes de contato e próteses dentárias móveis) eventualmente
remanescentes.

2) Pescoço: inspecionar o alinhamento da traquéia e a simetria do pescoço. Palpar a

cartilagem tireóide e a musculatura bilateral. Inspecionar as veias jugulares: se
ingurgitadas, princi palmente com piora na inspiração, preocupar-se com lesão
intratorácica grave (derrame de sangue no pericárdio, impedindo os movimentos
normais do coração: hemopericárdio com tamponamento cardíaco). Palpar as artérias
carótidas separadamente e a coluna cervical, verificando alinhamento, aumento de
volume, crepitação e rigidez muscular. Completado o exame, colocar o colar cervical.

54
3) Tórax: inspecionar a caixa torácica (face anterior), buscando simetria anatômica e
funcional, respiração paradoxal, áreas de palidez, eritema ou hematoma (sinais de
contusão) e ferimentos. Palpar as clavículas separadamente, buscando dor e
crepitação. Palpar os arcos costais e esterno em busca de rigidez muscular, flacidez e
crepitação. Examinar até a linha axilar posterior. Realizar ausculta pulmonar e cardíaca
(procedimento médico).

4) Abdômen: inspecionar sinais de contusão, distensão e mobilidade. Palpar

delicadamente, analisando sensibilidade e rigidez de parede (abdômen em tábua).

5) Quadril: afastar e aproximar as asas ilíacas em relação à linha média, analisando

mobilidade anormal e produção de dor. Palpar o púbis no sentido antero-posterior. A
região genital também deve ser avaliada, sugerindo haver lesão conforme as queixas
da vítima ou o mecanismo de trauma.

6) Membros inferiores: inspecionar e palpar da raiz das coxas até os pés. Observar
ferimento, alinhamento, deformidade, flacidez, rigidez e crepitação. Cortar a roupa onde
suspeitar de ferimento ou fratura. Retirar calçados e meias. Examinar a mobilidade
articular ativa e passiva. Executar movimentos suaves e firmes de flexão, extensão e
rotação de todas as articulações. Palpar pulsos em tornozelos e pés. Testar
sensibilidade, motricidade e enchimento capilar.

7) Membros superiores: inspecionar e palpar dos ombros às mãos. Observar ferimento,

alinhamento, deformidade, flacidez, rigidez e crepitação. Cortar a roupa onde suspeitar
de ferimento ou fratura. Palpar os pulsos radiais. Testar a mobilidade ativa e passiva.
Executar movimentos suaves e firmes de flexão, extensão e rotação de todas as
articulações. Testar a simetria da força muscular nas mãos. Verificar sensibilidade,
motricidade e enchimento capilar.

8) Dorso: realizar a manobra de rolamento a noventa graus para examinar o dorso.

55
Inspecionar alinhamento da coluna vertebral e simetria das duas metades do dorso.
Palpar a coluna vertebral em toda a extensão, à procura de edema, hematoma e
crepitação. Terminado o exame do dorso, rolar a vítima sobre a tábua de imobilização
dorsal.

Após completar o exame segmentar, fazer curativos, imobilizações e outros

procedimentos necessários.

Fazem também parte da abordagem secundária os seguintes procedimentos, que são

realizados por médicos no ambiente hospitalar: radiografias, sonda gástrica, toque retal,
cateterismo vesical e lavagem peritonial.

Durante a abordagem secundária, o socorrista deva reavaliar o ABCD quantas vezes

forem necessárias, principalmente em vítimas inconscientes.

Após a abordagem secundária, realizar a verificação de dados vitais (ver capítulo 6) e

escalas de coma e trauma.

4. Sinais Vitais e Escalas de Coma e Trauma

4.1. Sinais Vitais

Avaliar pulso, respiração, pressão arterial e temperatura (ver capítulo 6).

4.2. Escala de Coma

A Escala de Coma de Glasgow, é baseada na avaliação da abertura dos olhos (AO), da

melhor resposta motora (MRM) e da melhor resposta verbal (MRV). É uma escala
prática para se avaliar a evolução do nível de consciência da vítima. Para cada um dos
três itens avaliados é atribuído um número, conforme a resposta da vítima, que somados
irão nos mostrar o nível de consciência da vítima no momento da avaliação.

56
Obs.: Impossível avaliar resposta verbal de vítima que não possa falar (trauma de face
ou intubação oro traqueal). Nesse caso, registrar a impossibilidade no formulário próprio
(RAS).

A avaliação da gravidade do comprometimento neurológico será feita com base no

resultado da escala de coma de Glasgow:

TCE grave: 03 a 08;

● TCE moderado: 09 a 12;

● TCE leve: 13 a 15.

Sempre que na avaliação da Escala de Coma de Glasgow, o estado neurológico for

avaliado como igual ou menor que 9 (nove), torna-se necessário o acionamento de apoio
médico no local da ocorrência.

4.3. Escala de Trauma

A escala de trauma leva em consideração os seguintes itens: freqüência respiratória,

pressão sistólica e escala de coma. Com base no valor de cada ítem, a cada um deles
57
é atribuída pontuação de zero a quatro, cuja soma será o resultado da escala de trauma,
que pode variar de zero a doze.

● Trauma grave: 0 a 06;

● Trauma moderado: 07 a 10;

● Trauma mínimo: 11 a 12.

Sempre que na avaliação da Escala de Trauma, for obtido resultado menor que 9 (nove),
torna-se necessário o acionamento de apoio médico no local da ocorrência.

7° Módulo: Vias Aéreas

1. Aspectos Anatômicos e Funcionais

As vias aéreas têm como função principal conduzir o ar entre o meio ambiente e os
pulmões (alvéolos pulmonares), proporcionando a entrada de ar filtrado, aquecido e rico
em oxigênio, assim como a saída de ar rico em dióxido de carbono do aparelho
respiratório, participando assim do processo da respiração.

Dividem-se em vias aéreas superiores e vias aéreas inferiores:

1.1. Vias Aéreas Superiores:

● Cavidade nasal (nariz);

● Cavidade oral (boca);

● Faringe (Nasofaringe, orofaringe e laringofaringe ou hipofaringe. Destas três, a

nasofaringe é exclusivamente via aérea, a laringofaringe é exclusivamente via digestiva
e a orofaringe é um caminho comum ao ar e aos alimentos.);

1.2. Vias Aéreas Inferiores:

● Laringe.

● Traquéia;

● Brônquios/bronquíolos;
58
● Pulmões/alvéolos pulmonares.
O acesso às vias aéreas superiores é direto e sua visualização é quase completa,
exceto pela nasofaringe (região posterior à cavidade nasal e póstero-superior à úvula -
"campainha”).

As vias aéreas superiores terminam e as inferiores têm início na laringe, com a epiglote,
estrutura que protege a abertura das vias aéreas inferiores, obstruindo-a durante o
reflexo de deglutição e abrindo-a para a passagem do ar. Seu acesso e visualização
dependem de procedimento médico denominado laringoscopia.

59
2. Obstrução de Vias Aéreas
O atendimento pré-hospitalar da vítima de trauma tem por objetivo, após rápida
verificação do mecanismo de trauma e das condições de segurança no local, prestar
suporte básico e avançado de vida, iniciando-se com a avaliação de vias aéreas (A).
Esse processo denominado avaliação primária ou “ABCD” prioriza a abordagem das
vias aéreas que, se estiverem comprometidas, de imediato afetam as funções vitais –
respiração (B) e circulação (C).

Um processo de pensamento organizado e condicionado referente aos passos da

avaliação primária, impedirá o socorrista de ter sua atenção voltada para alterações
mais evidentes e menos urgentes, como ferimentos e fraturas, despercebendo-se de
alterações nas vias aéreas, principalmente em se tratando de vítima inconsciente.

A avaliação e o controle das vias aéreas se fazem mediante condutas rápidas e simples,
não exigindo inicialmente qualquer equipamento, bastando a aplicação de técnicas
manuais de controle e desobstrução, sem a necessidade de aguardar equipamentos ou
pessoal.

Entende-se por obstrução de vias aéreas toda situação que impeça total ou
parcialmente o trânsito do ar ambiente até os alvéolos pulmonares. A restauração e
manutenção da permeabilidade das vias aéreas nas vítimas de trauma são essenciais
e devem ser feitas de maneira rápida e prioritária.

A vítima de trauma pode ter as vias aéreas comprometidas direta ou indiretamente por
mecanismos distintos, sendo os principais os enumerados a seguir:

2.1. Inconsciência

A causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas em vítimas de trauma é a

inconsciência, provocando o relaxamento da língua que se projeta contra a orofaringe
(fundo da garganta) da vítima em decúbito dorsal, impedindo a passagem de ar das vias
aéreas superiores para as inferiores. Geralmente é causada por trauma
cranioencefálico, choque ou situações clínicas. A inconsciência também favorece o
refluxo do conteúdo gástrico seguido de broncoaspiração.

2.2. Trauma Direto Sobre Vias Aéreas

Trauma direto sobre as vias aéreas, causando sangramento em seu interior,

compressão externa por edema e/ou hematomas e fraturas da árvore
laringotraqueobrônquica, e/ou broncoaspiração de dentes fraturados.

2.3. Queimaduras em Vias Aéreas

Queimaduras em vias aéreas podem produzir inflamação e edema de glote e de vias

aéreas inferiores.

2.4. Corpo Estranho em Vias Aéreas

Fragmentos de próteses dentárias, alimentos, balas, chicletes e pequenos objetos

podem causar obstrução de vias aéreas em diferentes níveis.
60
3. Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho (OVACE)

3.1. Causas
3.1.1. Causas de OVACE em Adultos

Embora a perda de consciência seja a causa mais freqüente de obstrução de vias

aéreas, a obstrução por corpos estranhos pode ser causa de perda de consciência e
parada cardiopulmonar. A eventualidade de corpos estranhos obstruírem vias aéreas
em pessoas conscientes ocorre mais freqüentemente durante as refeições, sendo a
carne a causa mais comum. Outras causas de obstrução: próteses dentárias
deslocadas, fragmentos dentários, chicletes e balas.

A obstrução de vias aéreas pelo conteúdo regurgitado do estômago pode ocorrer

durante a parada cardiopulmonar ou nas manobras de reanimação cardiopulmonar.
Pessoas com nível de consciência alterado também correm risco de obstrução de vias
aéreas pela aspiração de material vomitado.

3.1.2. Causas de OVACE em Crianças

Em crianças a principal causas de obstrução de vias aéreas é a aspiração de leite

regurgitado ou de pequenos objetos. Outras causas freqüentes são alimentos (balas,
chicletes, etc.) e causas infecciosas (epiglotite). Neste último caso, a presença do
médico ou o transporte imediato para o hospital se fazem imperiosos.

Os lactentes (até 1 ano de idade) são as principais vítimas de morte por aspiração de
corpo estranho na faixa etária pediátrica.

3.2. Reconhecimento

O reconhecimento precoce da obstrução de vias aéreas é indispensável para o sucesso

no atendimento. O socorrista deve estar atento, pois a obstrução de vias aéreas e
conseqüente parada respiratória rapidamente evolui para parada cardiopulmonar.

A obstrução das vias aéreas pode ser parcial (leve) ou total (grave). Na parcial, a vítima
pode ser capaz de manter boa troca gasosa, caso em que poderá tossir fortemente,
apesar dos sibilos entre as tossidas. Enquanto permanecer uma troca gasosa
satisfatória, encorajar a vítima a persistir na tosse espontânea e nos esforços
respiratórios, sem interferir nas tentativas para expelir o corpo estranho.

A troca insuficiente de ar é indicada pela presença de tosse ineficaz e fraca, ruídos

respiratórios estridentes ou gementes, dificuldade respiratória acentuada e,
possivelmente, cianose. Neste ponto, iniciar o manejo da obstrução parcial como se
houvesse obstrução total.

Em adultos, a obstrução por corpo estranho deve ser suspeitada em toda vítima que
subitamente pare de respirar, tornando-se cianótica e inconsciente, sem razão aparente.
Deve-se tomar cuidado na diferenciação de OVACE e parada cardiorespiratíria (ver
capítulo específico – Ressuscitação Cardiopulmonar).

Em crianças a OVACE deve ser suspeitada nos seguintes casos: dificuldade respiratória
61
de início súbito acompanhada de tosse, respiração ruidosa, chiado e náusea. Se essa
obstrução se tornar completa, ocorre agravamento da dificuldade respiratória, cianose
e perda de consciência.

3.2.1. Reconhecimento de OVACE em Vítima Consciente

A obstrução total das vias aéreas é reconhecida quando a vítima está se alimentando
ou acabou de comer e, repentinamente, fica incapaz de falar ou tossir. Pode demonstrar
sinais de asfixia, agarrando o pescoço, apresentando cianose e esforço respiratório
exagerado. O movimento de ar pode estar ausente ou não ser detectável. A pronta ação
é urgente, preferencialmente enquanto a vítima ainda está consciente.

Em pouco tempo o oxigênio disponível nos pulmões será utilizado e, como a obstrução
de vias aéreas impede a renovação de ar, ocorrerá a perda de consciência e,
rapidamente, a morte.

3.2.2. Reconhecimento de OVACE em Vítima Inconsciente

Quando um adulto for encontrado inconsciente por causa desconhecida, suspeitar de

parada cardiopulmonar por infarto, acidente vascular ou hipóxia secundária à obstrução
de via aérea. Ele será avaliado pensando-se em parada cardiopulmonar, deixando para
fazer o manejo de desobstrução de vias aéreas apenas se o fato se evidenciar.
Tratando- se de criança, devemos suspeitar imediatamente de OVACE.

4. Desobstrução de Vias Aéreas

Os métodos de desobstrução de vias aéreas dividem-se em dois tipos, conforme a

natureza da obstrução: obstrução por líquido (rolamento de 90º e aspiração) ou
obstrução por sólido (remoção manual e manobras de desobstrução).

4.1. Obstrução por Líquido

4.1.1. Rolamento de 90º

62
Esta manobra consiste em lateralizar a vítima em monobloco, trazendo-a do decúbito
dorsal para o lateral, com o intuito de remover secreções e sangue das vias aéreas
superiores.

Estando a vítima na cena do acidente, ainda sem intervenção do socorrista, ou seja,

sem qualquer imobilização (colar cervical e tábua), havendo a necessidade da manobra,
esta deverá ser realizada com controle cervical manual.

Estando a vítima já imobilizada em tábua, proceder a manobra mediante a lateralização

da própria tábua.

4.1.2. Aspiração

A aspiração de secreções e sangue pode ser realizada ainda na cena do acidente,

mediante uso de aspiradores portáteis, ou no interior da ambulância, pelo uso de
aspiradores fixos. Os aspiradores devem promover vácuo e fluxo adequado para sucção
efetiva da faringe, através de sondas de aspiração de vários diâmetros.

A unidade de sucção fixa instalada deve ter potência suficiente para um fluxo de 30 litros
por minuto na extremidade final do tubo de entrada e um vácuo acima de 300 mm de
mercúrio quando o tubo é fechado. Controlar a pressão de sucção em crianças e vítimas
intubadas. Para a sucção traqueal, utilizar um tubo em "V" ou ''T', com abertura lateral
para controlar a aspiração intermitente.
63
Quando aspirando a boca ou a faringe, mover o cateter de sucção de tal modo que atinja
todas as áreas acessíveis, evitando que se fixe na mucosa e perca sua eficácia.

A inserção pode ser continuada lentamente, com movimentos rotatórios do cateter,

enquanto houver material a ser aspirado. Cuidado ao utilizar cateteres duros, para evitar
trauma da laringe. Aplicar a sucção por períodos de no máximo 05 segundos de cada
vez, alternando-a com o suporte ventilatório.

4.2. Obstrução por Sólido

4.2.1. Remoção Manual

Durante a avaliação das vias aéreas, o socorrista pode visualizar corpos estranhos,
passíveis de remoção digital. Somente remover o material que cause obstrução se for
visível.

É difícil o uso dos dedos para remover corpos estranhos das vias aéreas. Em muitos
casos é impossível abrir a boca da vítima e inserir os dedos para esse propósito, a
menos que a vítima esteja inconsciente. Em alguns casos, especialmente envolvendo
crianças e lactentes, um dedo adulto pode aprofundar o corpo estranho, causando a
obstrução completa.

A técnica de remoção manual consiste em abrir a boca da vítima utilizando a manobra

de tração da mandíbula ou a de elevação do mento (abordadas à frente) e retirar o corpo
estranho com o indicador “em gancho”, deslocar e retirar o corpo estranho. Estando o
corpo estranho mais aprofundado, existe a alternativa de utilizar os dedos indicador e
médio “em pinça”. Em recém-nato e lactente, utilizar o dedo mínimo em virtude das
dimensões reduzidas das vias aéreas. Somente tentar a remoção se o corpo estranho
estiver visível; se não, está contra-indicada a procura do material com os dedos.

64
4.2.2. Manobras de Desobstrução de Vias Aéreas em Adultos

São manobras realizadas manualmente para desobstruir vias aéreas de sólidos que lhe
ficarem entalados.

Para vítimas inconscientes deve ser aplicada a manobra de ressuscitação

cardiopulmonar, pois as compressões torácicas forçam a expelição do corpo estranho
e mantém a circulação sangüínea, aproveitando o oxigênio ainda presente no ar dos
pulmões.

Para vítimas conscientes usa-se uma das seguintes técnicas:

4.2.2.1. Compressão Abdominal

65
Também chamada manobra de Heimlich, consiste numa série de quatro compressões
sobre a região superior do abdômen, entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical.

● Vítima em pé ou sentada:

1) Posicionar-se atrás da vítima, abraçando-a em torno do abdômen;

2) Segurar o punho da sua outra mão e aplicar compressão contra o abdômen, entre o
apêndice xifóide e a cicatriz umbilical no sentido superior (tórax), por quatro vezes;

3) Estando a vítima em pé, ampliar sua base de sustentação, afastando as pernas, e

posicionar uma entre as pernas da vítima, para evitar-lhe a queda caso fique
inconsciente.

● Vítima deitada:

1) Posicionar a vítima em decúbito dorsal;

2) Ajoelhar-se ao lado da vítima, ou a cavaleiro sobre ela no nível de suas coxas, com
seus joelhos tocando-lhe lateralmente o corpo;

3) Posicionar a palma da mão (região tenar) sobre o abdômen da vítima, entre o

apêndice xifóide e a cicatriz umbilical, mantendo as mãos sobrepostas;

4) Aplicar quatro compressões abdominais no sentido do tórax.

4.2.2.2. Compressão Torácica

66
A compressão torácica é utilizada quando a compressão abdominal é inviável ou contra-
indicada, como nos casos de obesidade com circunferência abdominal muito larga e
gestação próxima do termo. Consciente em uma série de quatro compressões torácicas
sobre o terço inferior do esterno, logo acima do apêndice xifóide.

● Vítima em pé ou sentada:

1) Posicionar-se atrás da vítima, abraçando-a em torno do tórax;

2) Segurar o punho da sua outra mão e aplicar compressão contra o esterno, acima do
apêndice xifóide, por quatro vezes;

3) Estando a vítima em pé, ampliar sua base de sustentação, afastando as pernas, e

posicionar uma entre as pernas da vítima, para evitar-lhe a queda caso fique
inconsciente.

● Vítima deitada:

1) Posicionar a vítima em decúbito dorsal;

2) Ajoelhar-se ao lado da vítima;

3) Aplicar quatro compressões torácicas como na manobra de ressuscitação

cardiopulmonar - RCP;

4.2.3. Manobras de Desobstrução de Vias Aéreas em Crianças

A remoção manual de material que provoque obstrução sem ser visualizado não é
recomendada.

67
Para crianças maiores de um ano, aplicar a manobra de Heimlich, de forma semelhante
à do adulto; nos lactentes, uma combinação de palmada nas costas (face da criança
voltada para baixo) e compressões torácicas (face voltada para cima), sempre apoiando
a vítima no seu antebraço; mantenha-o com a cabeça mais baixa que o tronco, próximo
a seu corpo.

● Técnica:

1) Utilizar a região hipotenar das mãos para aplicar até 05 palmadas no dorso do lactente
(entre as escápulas);

2) Virar o lactente segurando firmemente entre suas mãos e braços (em bloco);

3) Aplicar 05 compressões torácicas, como na técnica de reanimação cardiopulmonar

(comprima o tórax com 02 dedos sobre o esterno, logo abaixo da linha mamilar).

Os passos da manobra de Heimlich para crianças maiores e os da combinação de

palmada nas costas com compressões torácicas para lactentes devem ser repetidos até
que o corpo estranho seja expelido ou a vítima fique inconsciente. Neste caso, proceder
as manobras de abertura de vias aéreas, repetir os passos de desobstrução iniciar
manobras de RCP.

5. Métodos de Controle de Vias Aéreas

Os métodos de controle de vias aéreas são de três tipos: manual , mecânico e cirúrgico,
sendo que o método mecânico se subdivide em básicos, avançados e alternativos.

A causa mais comum de obstrução de vias aéreas é a inconsciência de qualquer

68
natureza e, na grande maioria dos casos, os métodos manuais conseguem promover e
manter a permeabilidade das vias aéreas.

5.1. Métodos Manuais

5.1.1. Manobra de Tração de Mandíbula (Jaw-Thrust)

Essa técnica tem como vantagem o fato de não mobilizar a coluna cervical, visto que
promove a desobstrução das vias aéreas por projetar a mandíbula anteriormente,
deslocando também a língua.

Como desvantagem, é tecnicamente mais difícil de executar, se comparada à manobra

de inclinação da cabeça e elevação do mento, além de não permitir que o socorrista
(estando sozinho) continue a avaliação da vítima, visto que estará com as duas mãos
envolvidas na manutenção da manobra.

Executar da seguinte forma:

1) Apoiar a região tenar da mão sobre a região zigomática da vítima, bilateralmente,

estando posicionado na sua "cabeceira";

2) Colocar a ponta dos dedos indicador e médio atrás do ângulo da mandíbula,

bilateralmente, exercendo força suficiente para deslocá-Ia anteriormente;

3) Apoiar os polegares na região mentoniana, imediatamente abaixo do lábio inferior, e

promover a abertura da boca.

5.1.2. Manobra de Inclinação da Cabeça e Elevação do Mento (Chin Lift)

Essa técnica tem como vantagens ser tecnicamente mais fácil de executar se

69
comparada à manobra de tração de mandíbula e o socorrista, mesmo sozinho,
consegue manter a manobra sem perder o controle cervical.

Executar da seguinte forma:

1) Manter o controle cervical com uma das mãos posicionada sobre a região frontal da
vítima;
2) Posicionar o polegar da outra mão no queixo e o indicador na face inferior do corpo
da mandíbula;

3) Pinçar e tracionar anteriormente a mandíbula, promovendo movimento discreto de

extensão da cabeça, o suficiente para liberar as vias aéreas.

Após a realização de qualquer das manobras manuais, o socorrista deve observar a

cavidade oral e, somente caso visualize qualquer corpo estranho este deve ser
removido. Em caso de corpos líquidos deve ser executado o rolamento de 90º ou a
aspiração.

5.2. Métodos Mecânicos

5.2.1. Básicos

5.2.1.1. Cânula Orofaríngea

Também conhecida como cânula de Guedel, é um dispositivo destinado a manter pérvia

a via aérea superior em vítimas inconscientes. Introduzida em vítima consciente ou em
estupor, pode produzir vômito ou laringoespasmo. É necessário cuidado na colocação
da cânula, porque a inserção incorreta pode empurrar a língua para trás, na faringe, e
produzir obstrução de via aérea, manifestada por troca insuficiente de ar, indicada por
tosse ineficaz e fraca, ruídos respiratórios estridentes, dificuldade respiratória acentuada
e até mesmo cianose (cor azulada de pele, unhas e lábios).

A cânula orofaríngea está disponível em medidas para recém-natos, crianças e adultos.

O melhor modo de identificar o tamanho adequado da cânula é segurá-Ia ao lado da
face da vítima, com a extremidade inferior tocando o ângulo da mandíbula, logo abaixo
do lóbulo da orelha e estender a outra extremidade até a comissura labial.

Inserir a cânula com a concavidade para cima, dirigindo sua extremidade para o palato
duro ("céu da boca"), logo atrás dos dentes incisivos superiores. Não permitir que a
cânula toque o palato, aplicando um movimento de rotação helicoidal de 180º (em
parafuso) sobre ela mesma, posicionando-a sobre a língua. Um abaixador de língua
pode ser útil para impedir que a cânula empurre a língua para trás durante sua inserção.

Em crianças pequenas, a cânula de Guedel é inserida diretamente sobre a língua, com

a concavidade para baixo, sem a rotação de 180º. Dessa forma evitam-se traumatizar
dentes e palato.

5.2.1.2. Cânula Nasofaríngea

É um dispositivo confeccionado em látex, mais flexível e de menor diâmetro que a

cânula orofaríngea, em virtude de sua inserção através da cavidade nasal. Bem
70
lubrificada, introduzi-Ia numa das narinas (naquela que aparentemente não esteja
obstruída) e, delicadamente, introduzi-la até a orofaringe. A cânula nasofaríngea é
preferível à orofaríngea na vítima consciente, por ser melhor tolerada e menos propensa
a induzir vômitos. Durante a inserção, encontrando obstáculo na progressão da cânula,
interromper imediatamente o procedimento, tentando a seguir introduzi-la através da
outra narina.

5.2.2. Avançado

5.2.2.1. Intubação Endotraqueal

Procedimento médico que se define como via aérea definitiva, através da inserção de
cânula endotraqueal por via oral ou nasal. É o meio mais efetivo de proteção de vias
aéreas contra aspiração e permite uma ventilação pulmonar adequada.

Esse procedimento está indicado quando não se consegue manter via aérea permeável
por outros métodos ou se pretendem proteger as vias aéreas inferiores contra a
aspiração de sangue ou vômito.

Dessa forma consegue-se manter uma melhor ventilação da vítima utilizando balão
auto-inflável (ambu) ou respirador para manter ventilação artificial enriquecida com
oxigênio.

O socorrista deve conhecer o material necessário para a intubação traqueal, objetivando

auxiliar o médico nesse procedimento:

● Cânulas endotraqueais (nos 2,5 a 9,0);

● Laringoscópio (cabo e lâminas de nos 0 a 4)

● Pinças de Magill (adulto e infantil);

● Guia;

● Cadarço (para fixação da cânula);

● Seringa (para insuflar o ".cuff').

71
5.2.3. Alternativos

5.2.3.1. Obturador Esofágico

É um dispositivo composto de uma máscara facial que cobre boca e nariz, adaptada a
um tubo com balonete na extremidade oposta. O tubo é passado por via oral e se
localizará no esôfago, o qual será obliterado pela insuflação do balonete. A vitima será
ventilada através da máscara que deve estar bem adaptada à sua face.
5.2.3.2. Combitube

O Combitube é um tubo de duplo lúmem com 02 balonetes (proximal orofaríngeo e

distal). Um lúmem se assemelha ao obturador esofágico, com fundo cego e perfurações
laterais na altura da faringe. O outro lúmem apresenta a extremidade distal aberta similar
ao um tubo traqueal convencional. O Combitube é introduzido às cegas e permite
adequada ventilação independentemente de sua posição ser esofágica ou traqueal.

5.2.3.3. Máscara Laríngea

A Máscara Laríngea é um tubo semicurvo, que se inicia em um conector padrão e

termina em uma pequena máscara com um suporte periférico inflável, que forma uma
vê dação à volta da entrada da laringe. Sua inserção é muito rápida e dispensa a
laringoscopia.

5.3. Método Cirúrgico

5.3.1. Cricotireoidostomia

72
Procedimento médico que se define como via aérea definitiva cirúrgica, por meio de
inserção de agulha ou cânula traqueal através da membrana cricotireoidea (primeiro
sulco transversal abaixo do "pomo de Adão", na face anterior do pescoço).

Esse procedimento está indicado quando não é factível a intubação traqueal, como, por
exemplo, nos casos de edema de glote, fratura de laringe, ferimentos faciais graves ou
grande hemorragia orofaríngea.

5.3.2. Traqueostomia

Procedimento médico através do qual se estabelece um orifício artificial na traquéia,

abaixo da laringe, indicado em emergências.

Trata-se de um procedimento simples. O pescoço do paciente é limpo e coberto e logo

são feitas incisões para expor os anéis cartilaginosos que formam a parede externa da
traquéia. Posteriormente são cortados dois desses anéis, resultando num orifício,
através do qual é inserida uma cânula.

8° Módulo: Ressuscitação Cardiopulmonar

1. Histórico

A reanimação tem sido uma aspiração humana há séculos. No século passado a

73
reanimação foi uma prática comum na Europa, pela técnica de rolar vítimas
inconscientes sobre barris, na tentativa de mover o ar para dentro e para fora dos
pulmões. Foles também foram usados com o mesmo intuito. No início do século XX, a
técnica mais usada era o método de pressão prona de Schafer, segundo a qual se
pressionava clinicamente a região lombar para movimentar o ar entre os pulmões e o
ambiente. Essa técnica permitia a manutenção das vias aéreas abertas pela ação da
gravidade na base da língua. No entanto, essas e outras técnicas não eram eficientes
pela baixa ventilação alveolar que ofereciam.

Apesar da ventilação boca-a-boca estar descrita na Bíblia (usada em recém-nascidos

por parteiras) somente no início dos anos 50 ela foi redescoberta pelos Dr James Elam
e Peter Safar nos Estados Unidos.

Nos anos 60 Kouwenhoven, Jude e Knickerbocker desenvolveram e apresentaram a

técnica de compressão torácica externa. O acoplamento dessa técnica com a ventilação
artificial boca-a-boca é, hoje, largamente utilizada na reanimação cardiorrespiratória
como suporte básico de vida. A simplicidade dessa técnica, que requer apenas duas
mãos e ventilações na boca, tornou-a altamente popular.

Em 1993 foi formada uma Aliança Internacional dos Comitês em Ressuscitação (ILCOR)
pelas Sociedade de Cardiologia Americana (AHA), pelo Conselho Europeu em
Ressuscitação (ERC), e pelo Comitê Australiano em Ressuscitação com o intuito de
realizar estudos a partir de evidências cientificas.

No ano de 2000, o ILCOR realizou a primeira Conferência para um Consenso em RCP

e em conjunto com a AHA lançou uma nova diretriz para RCP. Em 2005, após uma nova
Conferência de Consenso, a AHA lançou outra diretriz com diversas mudanças para
RCP baseadas em evidências científicas, dentre as quais a principal é a mudança da
taxa de compressão-ventilação de 30:2, sendo que anteriormente era de 15:2.

2. Morte Clínica e Biológica

Ressuscitação cardiopulmonar é o conjunto de manobras realizadas para restabelecer

a ventilação pulmonar e a circulação sangüínea, tais como, respiração artificial e
massagem cardíaca externa, manobras essas utilizadas nas vítimas em parada
cardiopulmonar (morte clínica).

A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) é também uma aspiração médica, porque a

morte clínica não é seguida instantaneamente da morte biológica. Ou seja, no momento
em que um paciente apresenta sinais de morte clínica (inconsciência sem resposta a
qualquer estímulo e ausência de movimentos respiratórios e de pulso), há ainda
viabilidade biológica dos órgãos internos. Dessa forma, se for possível manter a oferta
de oxigênio aos tecidos e recuperar a respiração e a circulação espontâneas, antes da
morte biológica dos tecidos, a reanimação é conseguida com sucesso (gráfico 1).

Esta tabela mostra a evolução da morte clínica até a morte biológica e os vários cenários
possíveis após a RCP, segundo o tempo decorrido entre a parada circulatória e a
restauração do fluxo sangüíneo espontâneo.

74
A viabilidade do cérebro é que define a vida humana. Na ausência de intervenção
terapêutica, a morte clínica é rapidamente seguida de lesão biológica tecidual
irreversível. Essa seqüência é um processo que se estende de 5 a 20 minutos no
cérebro, de 20 a 30 minutos no coração e por horas na pele. Devido à variação na
longevidade dos diferentes tecidos corporais, a morte encefálica tem sido considerada
o indicador da morte biológica (Fig 9.1).

Para alguns pacientes com parada cardiopulmonar e com funções neurológica e

cardiorrespiratória previamente preservadas, a utilização rápida das técnicas de RCP,
seguidas de cuidados médicos definitivos, pode ser salvadora. O tempo disponível de
viabilidade dos tecidos antes da morte biológica é curto e o principal determinante do
sucesso da RCP.

3. Parada Respiratória

A parada respiratória evolui em alguns minutos para uma parada cardiopulmonar e

apesar de ser a menor causa de paradas, possui resultados positivos quando aplicado
RCP logo no início da parada, principalmente em obstrução de vias aéreas ou
afogamento.
São causas de parada respiratória por ordem de incidência:

● Doenças do pulmão;

● Trauma;

● Obstrução de Vias Aéreas por inconsciência (queda da língua em contato com as

partes moles da boca);

● Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho (OVACE);

● Acidente Cardiovascular (AVC);

● Overdose por drogas;

● Afogamento;

● Inalação de fumaça;

● Epiglotite e laringite;

75
● Choque elétrico;

4. Parada Cardíaca

Doenças cardíacas são a principal causa de morte em todo o mundo e em cerca de 60%
destas mortes ocorre uma Parada Cardíaca Súbita (PCS). A parada cardíaca súbita
corresponde a 80% das paradas cardiopulmonares. Estas paradas cardíacas súbitas
tem como principal causa o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e durante o infarto a
grande maioria das vítimas apresenta algum tipo de fibrilação ventricular (FV) durante a
parada.

Nenhum tipo de RCP consegue reverter este quadro, mas garante a oxigenação dos
tecidos até a chegada de um desfibrilador. Um RCP aplicado com alta qualidade pode
dobrar ou triplicar as taxas de sobrevivência de PCS.

Outras causas de Parada Cardíaca são:

● Trauma direto no coração;

● Uso de Drogas.

5. Sinais de Parada Cardiopulmonar

São três os sinais que demonstram que uma vítima está em parada cardiopulmonar:

● Inconsciência sem resposta a estímulo;

● Ausência de movimentos respiratórios;

● Ausência de Pulso.

6. Delineação da idade
Crianças não devem ser vistas como pequenos adultos, nem tão pouco podemos
afirmar que uma criança de 8 anos é igual fisiologicamente a um bebe de menos de 1
ano. Com o objetivo de aplicar as técnicas conforme a idade da vítima é necessário
definir tal situação:

● Adultos: vítimas que apresentem caracteres sexuais secundários (pré-adolescentes);

● Crianças: a partir de 1 (um) ano de idade até a presença de caracteres sexuais

secundários;

● Bebês ou lactentes: até 1 (um) ano de idade;

● Neonatos ou recém-nascidos: das primeiras horas do parto até a saída do hospital;

7. Corrente da Sobrevivência para Adultos

Como parte de um processo para diminuir as mortes por parada cardiopulmonar, tendo
em vista que algumas pessoas são muito jovens para morrer apesar de alguma falha no
76
coração, a American Heart Association (AHA) criou um fluxograma simples baseada em
uma corrente com 4 (quatro) elos: a Corrente da Sobrevivência (Fig 9.2).

Cada elo da corrente de Sobrevivência significa:

● 1º - Reconhecimento imediato da emergência e acionamento do Sistema Médico de

Emergência: ligue 192 ou 193;

● 2º - Aplicação de RCP desde logo;

● 3º - Aplicação imediata de choque com um desfibrilador assim que disponível;

● 4º - Suporte Avançado de Vida seguido de tratamento pós-ressuscitação.

Quem presencia uma parada cardiopulmonar pode prover 3 dos 4 elos se houver um
desfibrilador disponível. Como esta ainda não é a realidade no Brasil, o ensino da
corrente da sobrevivência é restrito aqueles que possam ter acesso a um desfibrilador,
normalmente profissionais da área de saúde.

Caso a causa da parada cardiopulmonar derive de uma parada respiratória conhecida,

a aplicação de 2 (dois) minutos ou 5 (cinco) ciclos de RCP desde logo precede ao
acionamento do SME, se o socorrista estiver sozinho, pois este procedimento pode
retomar rapidamente a respiração e circulação quando feito sem demora.
8. Procedimentos para Ressuscitação Cardiopulmonar

Ressuscitação cardiopulmonar é o conjunto de manobras realizadas para restabelecer

a ventilação pulmonar e a circulação sangüínea, tais como, respiração artificial e
massagem cardíaca externa, manobras essas utilizadas nas vítimas em parada
cardiopulmonar.

A ressuscitação cardiopulmonar requer uma seqüência de procedimentos parecido com

o ABCD da avaliação inicial com a diferença que o D do RCP se refere a desfibrilação:

● A – Vias Aéreas: manter as vias aéreas permeáveis para a passagem do ar;

● B – Respiração: ventilar os pulmões da vítima para garantir um mínimo de troca de ar;

● C – Circulação: comprimir o tórax de forma a realizar uma pressão intratorácica que

faça o coração bombear sangue para os órgão vitais;

77
● D – Desfibrilação: aplicação de um choque no coração para normalizar os batimentos
cardíacos que entram em movimentos descompassados como a fibrilação ventricular e
a taquicardia ventricular.

9. RCP em Adultos

A grande maioria das mortes em adulto é causada pela PCS e por mais bem feita que
seja, a RCP não consegue reverter este quadro. Caso o socorrista esteja sozinho no
local da ocorrência o acionamento ao SME, para a aplicação do desfibrilador, é
prioritário para então na seqüência iniciar o RCP.

A exceção fica para os casos de parada respiratória (OVACE, afogamento, etc) em que
o emprego imediato de ventilações tem prioridade sobre o acionamento do SME. O
socorrista se estiver sozinho deve então executar o RCP por pelos menos 2 (dois)
minutos antes de acionar o SME.

A seguir verificamos a seqüência do RCP conforme descrito de forma sucinta acima.

9.1. Abertura de Vias Aéreas

Estabelecida que a vítima apresenta os sinais característicos de parada cardiopulmonar

você deve iniciar os procedimentos de RCP. Para tanto o primeiro passo é garantir que
a vítima esteja em decúbito dorsal (costas no chão).

Estando a vítima em decúbito dorsal efetue a abertura das vias aéreas, o que muitas
vezes pode garantir o retorno da respiração se a vítima estava somente em parada
respiratória. Se ao verificar as VVAA você encontrar qualquer objeto (chicletes,
próteses) ou líqüido (vomito, sangue), retire com uma pinça, ou os dedos, ou aspirador,
ou ainda através do rolamento 90º. Não retire dentaduras bem fixas da vitima, pois ela
ajudam a manter os contornos da boca, auxiliando em uma boa vedação para a
ventilação.

9.1.1. Tração de Mandíbula

Está é a técnica recomendada para abertura de VVAA em vítimas com suspeita de lesão
na coluna cervical ou TCE. Para a tração da mandíbula siga os seguintes passos:

78
● Deslize suas mãos para cada lado da cabeça e apóie as pontas dos dedos nos
ângulos da mandíbula (Fig 9.3).

● Coloque os polegares sobre a parte anterior da mandíbula e tracione deslocando o

mento para a frente sem movimentar a cabeça.

● Em caso dos lábios se fecharem afaste-os com os dedos.

9.1.2. Inclinação da Cabeça e Elevação do Mento

A inclinação da cabeça e elevação do mento (Fig 9.4) é a técnica mais recomendada

para abertura de VVAA sem instrumentos e pode ser usada em situações de trauma
após 3 (três) tentativas sem sucesso com a tração da mandíbula:

● Com uma das mãos apóie na testa da vítima e exerça uma pequena tração para trás,
fazendo uma pequena extensão do pescoço;

● Ao mesmo tempo que você apóia a mão na testa com a outra mão faça uma pinça
com os dedos elevando o queixo e abrindo-o;

● Caso o ar não passe tente estender um pouco mais o pescoço e procure por OVACE
a cada procedimento.

9.1.3. Cânula Orofaríngea

A cânula orofaríngea ou cânula de Guedes é disponível em vários tamanhos e é o

procedimento padrão para o socorrista bombeiro estando na ambulância. A cânula só é
recomendada para pacientes inconscientes em comatose, pois caso o paciente ainda
tenha reflexos glossofaringeal a cânula pode provocar vomito ou espasmos na laringe.
Para a colocação da cânula (Fig 9.5):

79
● Meça o tamanho da cânula verificando desde o ângulo da mandíbula até a boca;

● Insera a cânula com a curva voltada para baixo e gire-a na posição correta após
verificar que a ponta já está na base da língua.

● Em crianças coloque a cânula diretamente na sua posição normal, auxilie com uma
puxador de língua se necessário.

É possível que a cânula fique obstruída por 03 (três) situações: parte da língua pode
obstruir a ponta da cânula, a cânula pode se alojar na vallecula, e as VVAA podem ficar
obstruídas com a oclusão da epiglote pela cânula.
9.1.4. Vias Aéreas Avançadas

VVAA avançadas são equipamentos que garantem uma maior ventilação ao pulmão,
pois elas conseguem direcionar o ar diretamente para a traquéia. A colocação destes
equipamentos são procedimentos exclusivos do profissional médico.

Intubação Endotraqueal

Intubação endotraqueal é o método preferido para estabelecer uma via aérea permeável
durante a RCP. Ela permite bom volume corrente, ventilação com altas frações de O² e
aspiração das vias aéreas inferiores, além de proteger a via aérea de aspiração de
conteúdo gástrico. A RCP não deve ser suspensa por mais de 30 segundos para tentar
a intubação (Fig 9.6).

80
Combitubo

O combitubo é uma VVAA avançada com um tubo de saída de ar e dois de entrada. Sua
grande vantagem é a de que não importa em qual canal o tubo entra, se a traquéia ou
o esôfago, sempre é possível efetuar a ventilação, pois a ventilação pode ser
direcionada pelos tubos de entrada. É indicada em casos de trauma onde a colocação
é de difícil acesso (Fig 9.7).

81
Máscara Laríngea

A máscara laríngea é como o próprio nome diz uma máscara conectada em um tubo,
mas diferentemente do obturador esofágico, a máscara é introduzida na laringe vedando
a entrada para a traquéia (Fig 9.8).

Cricotireoidostomia e traqueostomia

82
Se uma via aérea não-cirúrgica não for possível, a cricotireoidostomia de emergência
está indicada. A realização da traqueostomia durante as manobras de RCP é um
procedimento difícil e seguido de várias complicações. Nesta fase, a cricotireoidostomia
é o método cirúrgico de eleição (Fig 9.9).

Pressão Cricóide

A pressão cricóide ou manobra de Sellick é realizada com o objetivo de evitar que o ar

enviado por uma ventilação vá para o estômago, prevenindo a distensão gástrica,
diminuindo o risco de regurgitação e aspiração e evitando que o estômago pressione a
veia cava e venha a diminuir o retorno venoso.

A pressão cricóide só é recomendada para vítimas inconscientes e por um terceiro

socorrista que não participa das manobras de RCP. Caso a passagem de ar esteja difícil
ou a vítima vomite retire a pressão na cricóide. Para aplicar a pressão cricóide realize
os seguintes passos (Fig 9.10):

83
● Localize a cartilagem tireóide (pomo-de-adão) com o dedo indicador.

● Deslize o dedo até a base da cartilagem e apalpe o anel horizontal logo abaixo desta
(cartilagem cricóide).

● Com o dedo indicador e a ponta do polegar pressione para baixo a cartilagem cricóide.

9.2. Ventilação

Após a abertura das VVAA, analise a respiração da vítima usando o método do Ver-
Ouvir-Sentir. Este exame não deve demorar mais do que dez segundos, se constatar
que não há respiração, ou a respiração é inadequada (respirações agônicas), ou ainda,
você não tem certeza se a respiração é adequada; inicie as ventilações artificiais.

9.2.1. Ventilação Boca-a-boca

Para realizar a ventilação boca-a-boca.

● Pince o nariz da vítima usando o polegar e dedo indicador da mão que está na testa
da vítima;

● Respire normalmente e coloque seus lábios na boca da vítima, vedando-a

completamente, impedindo vazamento de ar;

84
● Ventile 2 (duas) vezes (cerca de 1 segundo para cada ventilação) a cada 30 (trinta)
compressões torácicas;

● A ventilação deve provocar elevação visível do tórax;

● Observar o tórax subindo e descendo, ouvir e sentir o fluxo de ar;

● Manter as vias aéreas abertas para a expiração;

● Não demore mais do que 10 (dez) segundos na aplicação das ventilações;

● Se a ventilação não elevar o tórax após algumas tentativas, inicie a compressão

torácica;

● Havendo pulso, efetue de 10 a 12 ventilações por minuto sem compressões torácicas;

● Evite a hiperventilação, pois isto pode causar uma distensão gástrica reduzindo o
débito cardíaco.

9.2.2. Ventilação Boca-nariz

Recomendada quando não é possível ventilar boca a boca, como: trauma de face, boca
disforme, ou boca-boca/nariz em lactentes:

● Com a mão que está no queixo da vítima, feche a boca da vítima;

● Respire normalmente, coloque os lábios ao redor do nariz da vítima e ventile;

● Deixe a vítima expirar passivamente, pode ser necessário abrir a boca;

● Manter a mesma recomendação de ritmo anterior (boca-a-boca).

9.2.3. Ventilação Boca-estoma

Estoma traqueal é uma abertura permanente na parte da frente do pescoço em pessoas

que tiveram sua laringe removida por cirurgia. A ventilação nestes casos é feita
diretamente no estoma da mesma maneira do boca-a-boca. Após a ventilação não
esqueça de permitir a saída de ar após cada ventilação.

9.2.4. Ventilação Bolsa-Válvula-Mascara

A ventilação bolsa-válvula-máscara é o procedimento padrão para SME na aplicação da

ventilação no RCP. A maioria destes equipamentos é constituída por uma máscara que
garante a vedação da boca e nariz, uma válvula que impede a reinalação e uma bolsa
com um volume aproximado de 1.600 ml. Assim que possível conecte também o
reservatório com O² para garantir a entrega de 100% de oxigênio a vítima, sem este
equipamento a entrega de O² fica em apenas 70%.

Para a ventilação bolsa-válvula-máscara, segure firmemente com uma das mãos a

máscara e o um dos ângulos da mandíbula da vítima, com a outra mão comprima
85
lentamente a bolsa até verificar elevação visível do tórax. A ventilação com 2 (dois)
socorristas garante uma maior efetividade, pois enquanto um comprime a bolsa, o outro
veda a máscara com as duas mãos, uma em cada ângulo da mandíbula.
9.2.5. Ventilação VVAA Avançadas

Para a ventilação com VVAA avançadas conecte o ambu e assim que possível forneça
a bolsa e reservatório com O² para a vítima. Na ventilação com VVAA avançadas estas
devem ser aplicadas de 8 (oito) a 10 (dez) ventilações por minuto sem pausa nas
compressões torácicas.

9.3. Compressão Torácica

Conforme a diretriz de 2005 da AHA as compressões torácicas são enfatizadas. A

compressão torácica consegue criar um pequeno fluxo de sangue para os órgãos vitais,
como cérebro e miocárdio. A cada interrupção este fluxo para e durante as primeiras
compressões ele não se estabelece de forma efetiva, por isto as compressões têm maior
importância.

Durante a PCS a necessidade de ventilação é menor do que o normal, pois durante os

procedimentos de RCP o fluxo sangüíneo que vai para os pulmões é muito menor que
o normal, não havendo necessidade de uma grande troca de ar.

9.3.1. Verificação do Pulso

A verificação do pulso em vítimas inconscientes sempre é realizada pela palpação da

carótida (Fig 9.15). Em cerca de 10% dos casos de vítimas sem pulso os socorristas
não são capazes de identificá-lo e acabam atrasando o início das compressões
torácicas. Caso você não tenha certeza de que a vítima tem pulso, mas sabe que esta
não respira, inicie as manobras de RCP com compressão torácica.

86
Para verificar o pulso carotídeo localize a traquéia com dois dedos e deslize-os
suavemente entre a traquéia e os músculos laterais do pescoço, exercendo uma leve
compressão sem obstruir a artéria. Esta operação não deve demorar mais do que 10
(dez) segundos. O socorrista pode também procurar por pulso na artéria femural da
vítima inconsciente.
9.3.2. Posição do Corpo e das Mãos

Verificado que a vítima não possui pulso, o socorrista deve iniciar as compressões
torácicas:

● Certifique-se de que a vítima esteja em decúbito dorsal sobre uma superfície rígida;

● Ajoelhe-se ao lado do peito da vítima;

● Exponha o peito da vítima e coloque uma das mãos no centro do peito na altura da
linha mamilar (Fig 9.16);

● Coloque a outra mão sobre a primeira e entrelace os dedos com esta, não aplique
nenhuma pressão sobre as costelas, o término do esterno, ou o abdômen;

● Posicione-se verticalmente sobre a vítima com os braços retos e seus ombros sobre o
peito da vítima e comprima o tórax de forma que o peso de seu corpo auxilie na
compressão.

9.3.3. Técnica da Compressão

Para efetuar as compressões é importante lembras destes detalhes:

● Comprima 30 (trinta) vezes o peito para cada 02 (duas) ventilações na vítima adulta,
independente de estar em 1 ou 2 socorristas;

● A taxa de compressão deve ser de 100 (cem) compressões por minuto;

● Comprima rápido, comprima forte e permita o retorno completo do tórax;

● Execute a compressão com uma profundidade de 4 (quatro) a 5 (cinco) centímetros;

87
● Tempo de compressão e descompressão devem ser iguais;

● Limite as interrupções, a compressão torácica é o procedimento mais importante para

garantir uma sobre vida a vítima;

● Após 2 (dois) minutos ou 5 (cinco) ciclos de RCP reavalie a vítima, não demore mais
do que dez segundos nesta avaliação.
● A cada 2 (dois) minutos troque, se possível, o socorrista que comprime o tórax;
estudos comprovaram que mesmo sem referir cansaço o socorrista perde eficiência em
apenas dois minutos de compressão.

10. RCP em Crianças

O RCP em crianças é quase o mesmo para adultos com algumas diferenças devido as
diferenças anatômicas e fisiológicas.

10.1. Corrente da Sobrevivência

A corrente da sobrevivência para crianças e mesmo para jovens adultos (até 21 anos)
apresenta uma diferença em relação à corrente para o adultos. Como as mortes nesta
faixa etária são mais comuns devido ao trauma (acidentes de trânsito, afogamento,
queimadura, FAB, FAF), a prevenção ganha em importância para estes casos, pois uma
parada nestas situações só é revertida de 2 a 5% dos casos e a sua maioria desenvolve
alguma complicação neurológica (Fig 9.18).

Os elos da Corrente da Sobrevivência para crianças são:

● 1º – Prevenção nas causas de parada cardiorrespiratória;

● 2º - Aplicação de 2 (dois) minutos ou 5 (cinco) ciclos de RCP desde logo;

● 3º - Acionamento rápido do Sistema Médico de Emergência: ligue 192 ou 193;

● 4º - Suporte Avançado de Vida em Pediatria seguido de tratamento pós-ressuscitação.

Caso você tenha conhecimento de que a criança sofra de alguma doença cardíaca, o
acionamento do SME é prioritário à aplicação de RCP.

10.2. Abertura de Vias Aéreas

88
O procedimento é o mesmo realizado para adultos.

10.3. Ventilação

Após a abertura das VVAA aplique 2 (duas) ventilações efetivas na criança. Devido ao
tamanho da caixa torácica da criança ser menor do que do adulto menos ar é necessário
na respiração, ao ventilar forneça apenas ar suficiente para elevar o tórax da criança
(Fig 9.19).

Se houver pulso aplique de 12 (doze) a 20 (vinte) ventilações por minuto, pois a criança
normalmente possui uma freqüência respiratória mais elevada que o adulto. Com VVAA
avançadas efetue de 8 (oito) a 10 (dez) ventilações por minuto sem interrupção nas
compressões.

10.4. Compressão Torácica

Para a compressão torácica em crianças siga os seguintes passos :

● Apalpe o pulso carotídeo em no máximo 10 (dez) segundos, se não estiver presente

prepare- se para iniciar as compressões.

● Certifique-se de que a vítima esteja em decúbito dorsal sobre uma superfície rígida;

● Ajoelhe-se ao lado do peito da vítima;

● Exponha o peito da vítima e coloque uma das mãos com o braço reto sobre o centro
do peito na altura da linha mamilar (Fig 9.20), se achar necessário é possível colocar as
duas mãos;

89
● Se estiver sozinho, comprima 30 (trinta) vezes o peito para cada 02 (duas) ventilações;

● Em 2 socorristas, comprima 15 (quinze) vezes para cada 02 (duas) ventilações;

● A taxa de compressão deve ser de 100 (cem) compressões por minuto;

● Comprima rápido, comprima forte e permita o retorno completo do tórax;

● Execute a compressão com uma profundidade de ½ a ⅓ do tamanho do tórax;

● Tempo de compressão e descompressão devem ser iguais;

● Após 2 (dois) minutos ou 5 (cinco) ciclos de RCP reavalie a vítima, não demore mais
do que dez segundos nesta avaliação.

11. RCP em Bebês

Em bebês, menos de 1 (um) ano de idade, as causas mais comuns de parada

cardiorrespiratória são: síndrome da morte súbita em lactentes, doenças respiratórias,
OVACE, afogamento e doenças neurológicas. A ressuscitação nestes casos é
extremamente difícil e resultam muitas vezes em complicações neurológicas.

A corrente de sobrevivência para bebês é a mesma aplicada as crianças com a

diferença de que a prevenção deve atuar mais nas doenças acima. Em bebês o uso do
desfibrilador externo automático, DEA, não é recomendado.

11.1. Abertura de Vias Aéreas

O procedimento é praticamente idêntico ao do adulto com a diferença de que em bebês

90
é indicada a colocação de uma pequena toalha sobre os ombros da criança para manter
as VVAA abertas devido a relação da cabeça da criança com o tórax .
11.2. Ventilação

A ventilação recomendada para bebes sem o uso de equipamentos é a boca-boca e

nariz, devido as diferenças anatômicas entre adulto e o bebê. Assim como para crianças
a ventilação fornecida para bebês é menor do que a para adultos, ao ventilar forneça
apenas ar suficiente para elevar o tórax do bebê.

11.3. Compressão Torácica

Principais diferenças na aplicação de compressões torácicas em relação à criança:

● Apalpe o pulso braquial em bebês, se estiver ausente inicie o RCP;

● Se estiver sozinho o socorrista pode executar o RCP sentado com o bebê em seu
braço, apoiado em uma das pernas, porém a superfície rígida é mais apropriada;

● A aplicação da compressão é realizada logo abaixo da linha mamilar;

● Comprima o tórax com 2 (dois) dedos sobre o esterno, ou se possível, com os dois
polegares, abraçando o peito da vítima com as mãos.

12. RCP em Neonatos

Como o RCP em Neonatos somente é aplicável na primeiras horas após o parto,

dificilmente uma equipe de socorristas irá usá-lo, mas como pode haver a ocorrência de
um parto de emergência na ambulância, o socorrista deve saber aplicá-lo.

12.1. Abertura de Vias Aéreas

Procedimento igual ao da criança com a diferença de que logo após o parto se faz
necessário aspirar as VVAA por completo para retirar qualquer possibilidade de
obstrução pelo líqüido amniótico.

12.2. Ventilação

Mesma ventilação recomendada para crianças deve ser aplicada aos neonatos com a
diferença de que neste caso somente deve ser aplicada 1 (uma) ventilação antes de
iniciar as compressões.

12.3. Compressão Torácica

Principais diferenças na aplicação de compressões torácicas em relação à criança:

● Apalpe o pulso braquial em neonatos, se estiver ausente inicie o RCP;

● A aplicação da compressão é realizada logo abaixo da linha mamilar;

● Comprima o tórax com os 2 (dois) polegares, abraçando o peito da vítima com as

91
mãos (Fig 9.24);

● Comprima 3 (três) vezes o tórax para cada 1 (uma) ventilação;

● Comprima a uma taxa de 90 (noventa) compressões por minuto.

13. Complicações na RCP

Algumas complicações são encontradas na aplicação da RCP para vítimas em parada.

Começa muitas vezes pela demora no início da RCP, cerca de 10% dos socorristas
profissionais ao verificar o pulso pensam que este está presente quando não está,
atrasando a RCP.

Alguns socorristas podem ficar relutantes na entrega de ventilações sem equipamentos.

A possibilidade de contrair uma doença é pequena e somente alguns casos de
tuberculose foram verificados na ventilação boca-a-boca. Se mesmo assim o socorrista
relutar em ventilar a vítima, este não deve atrasar o emprego das compressões torácicas
que tem se mostrado mais importante do que as ventilações em um curto prazo.

A interrupção das compressões deve ser evitada ao máximo, procedimentos como

intubação, aplicação de drogas não devem demorar mais do que 30 (trinta) segundos.
Estudos têm mostrado que mesmo mantendo as compressões a um ritmo de 100/min,
devido as interrupções esta taxa cai para 60/min prejudicando as chances da vítima.

A hiperventilação já não é mais recomendada, sendo até mesmo prejudicial. A maior

parte do ar entregue na ventilação acaba indo para o estômago, ocorrendo uma
distensão gástrica que prejudica a pressão intratorácica aplicada pelas compressões e
principalmente o retorno venoso para o coração.

Algumas complicações podem surgir com a execução das compressões: fratura de

costelas, pneumotórax, lesões na região abdominal. Apesar destas complicações a
92
compressão torácica não deve ser interrompida até que a vítima retorne.

14. Desfibrilador Externo Automático

O uso do desfibrilador externo automático, DEA, tem se difundido no Brasil,

principalmente após a morte de Serginho, jogador do São Caetano, que faleceu em
campo devido uma PCS. O uso do DEA é grande nos Estados Unidos e tem
demonstrado uma maior eficiência quando empregados por socorristas leigos em locais
de grande público como aeroportos, shoppings, estádios, do que quando empregado
somente pelo sistema médico de emergência.

O DEA é um aparelho capaz de analisar o ritmo cardíaco e aplicar o choque quando

necessário. Para isso o ritmo cardíaco apresentado pela vítima deve ser chocável, o
que ocorre somente com a Fibrilação Ventricular (FV) e a Taquicardia Ventricular sem
perfusão (TV). Cerca de 70 % das PCS apresentam FV em algum momento da parada.

Vítimas com parada devido a um trauma normalmente apresentam assistolia (sem

ritmo).

14.1. Aplicação do Choque

Para a aplicação do choque o socorrista deve observar os mesmo sinais de parada

citados acima: inconsciência sem resposta a estímulos, ausência de movimentos respi
ratórios e ausência de pulso. Verificado que a vítima está em parada o socorrista deve
seguir os seguintes passos:

● Ligue o DEA, se estiver na ambulância em movimento, pare-a para evitar

interferências na análise;

● Exponha o peito da vítima e fixe as pás auto-adesivas no tórax conforme o desenho

indicativo que se encontra nas próprias pás (Fig 9.26);

93
● Afaste-se da vítima e aguarde o DEA analisar o ritmo cardíaco, alguns aparelhos
requerem que o operador aperte um botão para realizar a análise (Fig 9.27);

● Após a análise o DEA indicará o choque ou não, se não for indicado avalie a vítima e
inicie o RCP;

● Com o choque indicado afaste todos da vítima e aplique o choque (Fig 9.28);

Após o choque reinicie o RCP imediatamente com compressões torácicas, sem reavaliar
o pulso e sem retirar as pás. Após o primeiro choque com o DEA, mais de 90% dos
corações em FV respondem, retornando a um ritmo normal. Porém, muitas vezes o
coração não consegue estabelecer este ritmo por mais de um minuto e precisa da
aplicação de compressões torácicas para restabelecer o ritmo.

Quando a PCS aconteceu a mais de 4 (quatro) a 5 (cinco) minutos, o músculo cardíaco

permanece por muito tempo em hipóxia não reagindo bem ao choque. Para isso a
aplicação de 2 (dois) minutos ou 5 (cinco) ciclos de RCP garante um mínimo de
oxigenação ao músculo cardíaco para responder de forma mais efetiva ao choque.
Como normalmente esta é a condição em que a equipe do SME vai encontrar no local
da ocorrência.

Nos casos em que o choque não é indicado reinicie com compressões e realize 2 (dois)
minutos ou 5 (cinco) ciclos de RCP. Após isto reative o DEA para analisar novamente o
ritmo cardíaco. Não é necessário retirar as pás durante o RCP.

O uso do DEA também é indicado em crianças, preferencialmente com pás menores

adaptadas para a proporção das crianças. Caso não haja pás para crianças use as pás
para adultos. O DEA ainda não é recomendado para bebês (menores de 1 ano).

Algumas complicações podem surgir devido ao excesso de pelos ou a presença de água

94
no peito da vítima. Se o DEA não conseguir analisar arranque as pás com os pelos e
coloque outras no lugar, se não funcionar corte os pêlos com uma tesoura. Nunca
aplique o DEA se a vítima estiver submersa, retire-a da água e seque o peito da vítima
para conectar as pás.

15. Tratamento Pós-ressuscitação

Em caso de sucesso nas manobras de ressuscitação deve seguir um tratamento para

restabelecer os sinais vitais da vítima as condições normais. Investigue as causas que
levaram a parada para melhor tratá-la. O primeiro passo é garantir as VVAA e a
ventilação adequada da vítima, de preferencia com oxigênio e ventilação positiva, pois
a maioria das vítimas que retornam após RCP precisam de auxílio na respiração.

Em caso de trauma os procedimentos para controle de hemorragias e imobilização da

vítima vem na seqüência. Se o caso for clínico a vítima deve ser colocada na posição
de recuperação conforme a seqüência (Fig 9.29). Evite a hipertermia (aquecimento) da
vítima no ambiente pré-hospitalar tratando a febre de maneira intensiva após a
ressuscitação.

16. Quando Interromper RCP?

A grande maioria dos procedimentos para ressuscitação não são bem-sucedidas e

falham neste processo, principalmente quando o trauma é a causa. Muitos fatores
influenciam a decisão de interromper a RCP. Acredita-se que se o coração persiste em
FV, a RCP não deve ser interrompida e se o coração já está em mais de 20 minutos em
assistolia, a RCP pode ser interrompida.

No SIATE, porém, a interrupção do RCP por irreversibilidade do quadro é de

competência médica.

17. Quando Não Iniciar o RCP?

A equipe de socorrista não inicia a RCP se as seguintes situações estiverem presentes:

95
● Rigidez cadavérica;

● Decapitação;
● Decomposição

● Esmagamento do tórax;

● A execução do RCP pode colocar o socorrista sob risco.

18. RCP para Leigos

Os bombeiros socorristas são atualmente os maiores difusores de informações à

população de procedimentos para o suporte básico de vida (SBV). Após uma avaliação
sobre os métodos de ensino para leigos, a AHA decidiu diferenciar o ensino do RCP
para leigos.

18.1. Sinais de Parada Cardiopulmonar

Leigos não conseguem identificar pulso e podem atrasar a aplicação da RCP por este
motivo, por isso somente estes dois sinais devem ser verificados:

● Inconsciência sem resposta a estímulo;

● Ausência de movimentos respiratórios;

18.2. Delineação da Idade

A delineação da idade também difere, pois leigos normalmente não sabem identificar
caracteres sexuais secundários:

● Adultos: a partir 8 (oito) anos de idade;

● Crianças: a partir de 1 (um) ano de idade até 8 (oito) anos de idade;

● Bebês ou lactentes: até 1 (um) ano de idade;

● Neonatos ou recém-nascidos: não há diferença de bebes para leigos.

18.3. Abertura de Vias Aéreas

Ensine apenas a inclinação da cabeça e elevação do mento para leigos. A tração da

mandíbula realizada por leigos não é tão eficiente e dificilmente consegue-se evitar a
movimentação da cabeça e pescoço com esta manobra.

18.4. Ventilação

Diferenças entre RCP para profissionais de saúde e socorristas leigos:

● Como os socorristas leigos não verificam o pulso, eles não devem aplicar a ventilação
96
artificial sem compressões torácicas;

● Caso o leigo fique relutante em efetuar ventilações, este deve pelo menos efetuar
compressões torácicas.

18.5. Compressão Torácica

Leigos tem dificuldade de guardar várias taxas, por isso uma única taxa de compressão-
ventilação de 30:2 para todas as faixas etárias deve ser ensinada aos leigos.

18.6. Corrente da Sobrevivência para Leigos

A corrente da sobrevivência não é um método de ensino que deve ser aplicado no Brasil,
pois não encontram-se muitos DEAs disponíveis em locais públicos. Aplique esta
metodologia somente se houver DEA no local do ensino.

Prefira o método: ligue por primeiro, RCP desde logo para adultos, e RCP por 2 minutos
e ligue para o SME para crianças e bebes.

● Reconheça imediatamente a emergência, ligue para o serviço de emergência médica:

193 ou 192;

● Verifique a respiração (Ver – Ouvir – Sentir), faça a abertura das vias aéreas e efetue
duas ventilações;

● Localize o centro do peito e posicione a mão sobre a linha mamilar;

● Comprima o peito por 30 vezes, comprima forte, comprima rápido e permita o retorno
do tórax.

9° Módulo: Hemorragia e Choque

1. Introdução

Para um melhor entendimento dos mecanismos (da hemorragia e do choque) fazse

necessário uma pequena revisão de alguns aspectos conceituais de anatomia e
fisiologia do sistema cardiovascular. Vejamos:

1.1. Coração

É um órgão muscular oco que se contrai ritmicamente, impulsionando o sangue através

de toda a rede vascular. Está situado no centro do tórax, num espaço denominado
mediastino, que fica entre os dois pulmões (limites laterais), por cima do diafragma
(limite inferior), por diante da porção torácica da coluna vertebral (limite posterior) e por
trás do osso esterno (limite anterior). É como uma bomba que impulsiona o sangue.
Para que trabalhe de forma apropriada, necessita fundamentalmente de dois fatores:
primeiro de volume de sangue suficiente circulando dentro dos vasos, dependendo
também da pressão sistólica para impulsioná-lo.

Divide-se interiormente em quatro cavidades, sendo duas superiores e duas inferiores.

As cavidades superiores denominam-se átrios e as cavidades inferiores denominamse

97
ventrículos. Os átrios (direito e esquerdo), não se comunicam entre si. Da mesma forma
os ventrículos (direito e esquerdo). Entretanto os átrios comunicam-se amplamente com
os ventrículos correspondentes, comunicação esta que permite a divisão do coração em
duas partes completamente distintas; a esquerda por onde circula o sangue arterial
(oxigenado) e a direita por onde transita o sangue venoso (rico em gás carbônico).

1.2. Vasos Sanguineos

1.2.1. Artérias
São os vasos que se afastam do coração levando o sangue arterial para distribuí-lo a
todos os órgãos do corpo. Desde a sua origem, no coração, as artérias ramificam-se de
modo sucessivo ficando progressivamente mais finas, isto é, diminuem de tamanho à
medida que se afastam do coração.

As artérias se distribuem em dois circuitos, o primeiro, de menor tamanho, que leva o

sangue aos pulmões através do tronco pulmonar (também chamado de pequena
circulação); e o outro, de tamanho maior, que conduz o sangue oxigenado a todas as
células do organismo (também chamado de grande circulação). As principais artérias
do corpo humano são: tronco pulmonar (pequena circulação) e a artéria aorta (grande
circulação) responsável pela irrigação de todo o corpo.

As paredes das artérias são grossas para melhor suportarem a pressão arterial; pulsam
conforme a sístole cardíaca. Quando lesadas, a hemorragia se faz por jatos
intermitentes.

1.2.2. Veias

O sangue que sai do coração, por intermédio das artérias, retorna ao mesmo pelas
veias. Portanto, veias são os vasos sangüíneos que trazem o sangue venoso dos
diversos órgãos de volta ao coração.

Como as veias convergem, são mais finas quanto mais distantes e mais calibrosas
conforme se aproximam do coração.

As paredes das veias, finas e delgadas, não pulsam.

98
1.2.3. Capilares
São vasos muito finos que representam a transição entre artérias e veias. É nos
capilares que se dá a troca de oxigênio e nutrientes por gás carbônico e detritos, para
serem eliminados pelo sistema venoso.

Ao fluxo constante de sangue pelos capilares chamamos de perfusão, sendo ele

essencial à manutenção de vida nos tecidos.

99
A diminuição do volume sangüíneo afeta a perfusão. Uma falha na perfusão leva
os tecidos à morte.

1.3. Sangue

O sangue é constituído por uma parte líquida (plasma) e por elementos figurados
(glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas).

O sangue corresponde de 7 a 8% do peso corporal de uma pessoa. Seu volume varia

de uma pessoa para outra, conforme a massa corporal. Por exemplo: uma pessoa de
75 kg tem um volume de 5 a 6 litros de sangue. A perda de volume sangüíneo é impor

tante, principalmente pela perda de plasma. Todas as pessoas necessitam de um

volume de sangue mínimo para manter o aparelho cardiovascular trabalhando de modo
eficiente à vida.

2. Hemorragia

É o extravasamento de sangue dos vasos sangüíneos através de ruptura nas suas

paredes.
2.1. Classificação

A hemorragia pode ser classificada em:

2.1.1. Hemorragia externa – visível porque extravasa para o meio ambiente. Exemplos:
ferimentos em geral, hemorragia das fraturas expostas, epistaxe (hemorragia nasal).

2.1.2. Hemorragia interna – o sangue extravasa para o interior do próprio corpo, dentro
dos tecidos ou cavidades naturais. Exemplos: trauma contuso, ruptura ou laceração de
órgãos de tórax e abdômen, hemorragia de músculo ao redor de partes moles.

2.2. Tipos de hemorragia

2.2.1. Arterial

Ocorre quando há perda de sangue de uma artéria. O sangue tem coloração viva,
vermelho claro, derramado em jato, conforme o batimento cardíaco, geralmente rápido
e de difícil controle.

2.2.2. Venosa

Ocorre quando há perda de sangue por uma veia. Sangramento de coloração vermelho
escuro, em fluxo contínuo, sob baixa pressão. Pode ser considerada grave se a veia
comprometida for de grosso calibre.

2.2.3. Capilar

Ocorre quando há sangramento por um leito capilar. Flui de diminutos vasos da ferida.
Possui coloração avermelhada, menos viva que a arterial, e facilmente controlada.

100
2.3. Fatores determinantes da gravidade da hemorragia

2.3.1. Volume de sangue perdido

A perda de pequeno volume em geral não produz efeitos evidentes; já a perda de 1,5
litro em adulto ou 200 ml em criança pode ser extremamente grave, inclusive colocando
a vida em risco.

2.3.2. Calibre do vaso rompido

O rompimento de vasos principais de pescoço, tórax, abdômen e coxa provoca

hemorragias severas, e a morte pode sobrevir em 1 a 3 minutos.

2.3.3. Tipo do vaso lesado

O sangramento arterial é considerado de maior gravidade. As veias geralmente estão

mais próximas da superfície do corpo do que as artérias, sendo de mais fácil acesso. O
sangramento capilar é lento e, via de regra, coagula espontaneamente em 6 a 8 minutos.
O processo de coagulação desencadeado em boa parte dos pequenos e médios
sangramentos pode ser suficiente para controlar a hemorragia, e o coágulo formado age
como uma rolha, impedindo a saída de sangue.

2.3.4. Velocidade da perda de sangue

A perda rápida de 1 litro de sangue pode colocar o indivíduo em risco de vida. Quando
a perda de sangue é lenta, o organismo desenvolve mecanismos de compensação,
suportando melhor a situação.

2.4. Sinais e sintomas da hemorragia

A hemorragia externa, por ser visualizada, é facilmente reconhecida. A hemorragia

interna pode desencadear choque hipovolêmico, sem que o socorrista identifique o local
da perda de sangue. As evidências mais comuns de sangramento interno são áreas
extensas de contusão na superfície corpórea. Alguém com fratura de fêmur perde
facilmente até um litro de sangue, que fica confinado nos tecidos moles da coxa, ao
redor da fratura.

Outros sinais que sugerem hemorragia severa:

● Pulso fraco e rápido;

● Pele fria e úmida (pegajosa);

● Pupilas dilatadas com reação lenta à luz;

● Queda da pressão arterial;

● Paciente ansioso, inquieto e com sede;

● Náusea e vômito;
101
● Respiração rápida e profunda;

● Perda de consciência e parada respiratória; e

● Choque

2.5. Métodos de controle da hemorragia externa

2.5.1. Pressão Direta

Quase todos os casos de hemorragia externa são controlados pela aplicação de pressão
direta na ferida, o que permite a interrupção do fluxo de sangue e favorece a formação
de coágulo. Preferencialmente, utilizar uma compressa estéril, pressionando-a
firmemente por 10 a 30 minutos; a seguir, promover a fixação da compressa com
bandagem. Em sangramento profuso, não perder tempo em localizar a compressa
(pressionar diretamente com a própria mão enluvada).

Após controlar um sangramento de extremidade, certifique-se de que existe pulso distal;

em caso negativo, reajuste a pressão da bandagem para restabelecer a circulação.

2.5.2. Elevação da área traumatizada

Quando uma extremidade é elevada, de forma que a área lesionada fique acima do nível
do coração, a gravidade ajuda a diminuir o fluxo de sangue. Aplicar este método
simultaneamente ao da pressão direta. Não o utilizar, porém, em casos de fraturas,
luxações ou de objetos empalados na extremidade.

2.5.3. Pressão digital sobre o ponto de pulso

Utilizar a pressão sobre pulso de artéria quando os dois métodos anteriores falharem ou
não tiver acesso ao local do sangramento (esmagamento, extremidades presas em
ferragens).

É a pressão aplicada com os dedos sobre os pontos de pulso de uma artéria contra uma
superfície óssea. É necessária habilidade do socorrista e conhecimento dos pontos
exatos de pressão das artérias.

102
Principais pontos: - artéria braquial - para sangramento de membros superiores (Fig
10.5) - artéria femoral - para sangramento de membros inferiores (Fig 10.6) – artéria
temporal- para sangramento de couro cabeludo(Fig 10.7) - artéria radial - sangramento
da mão(Fig 10.5)

2.5.4. Aplicação de gelo

O uso de compressas de gelo diminui o sangramento interno ou mesmo interrompe

sangramento venosos e capilares. Nas contusões, a aplicação de gelo previne a
equimose (mancha arroxeada). Deve-se observar o tempo de uso, evitando-se uso
demasiadamente prolongados, pois diminui a circulação, podendo causar lesões de
tecidos.

2.5.5. Torniquete

Deve ser considerado como o último recurso (praticamente em desuso), o torniquete só

será utilizado se todos os outros métodos falharem, devendo ser considerado apenas
nos casos de destruição completa ou amputação de extremidades, com sangramento
severo.

Consiste numa bandagem constritora colocada em torno de uma extremidade até que
o fluxo sangüíneo pare por completo. Podem ser utilizados tubos de borracha, gravatas,
etc.

Apertado demais pode lesar tecidos, músculos, nervos e vasos. Deve ser colocado entre
a ferida e o coração, observado explicitamente o horário de aplicação. O membro abaixo
do torniquete deve tornar-se pálido, e o pulso arterial, abaixo do torniquete, desaparecer.
Caso não esteja apertado o suficiente pode interromper o fluxo venoso sem interromper
o fluxo arterial, dando como resultado maior sangramento pela ferida.

103
2.6. Métodos de controle da hemorragia interna

Para suspeitar que a vítima esteja com hemorragia interna, é fundamental conhecer o
mecanismo de lesão. Os traumas contusos são as principais causas de hemorragias
internas (acidentes de trânsito, quedas, chutes e explosões).
Alguns sinais de alerta para suspeitar de hemorragia interna: fratura da pelve ou ossos
longos (braços ou coxa), rigidez abdominal, área de equimose em tórax e abdômen,
ferida penetrante em crânio, tórax ou abdômen.

O tratamento de hemorragia interna é cirúrgico. O atendimento pré-hospitalar consiste

em instalar duas vias venosas após garantir a respiração da vítima e transportá-la a um
centro médico. Administrar oxigênio em altas concentrações durante o transporte.

Para detectar hemorragia interna, conhecer o mecanismo de lesão, observar lesões que
possam provocar sangramento interno e estar permanentemente atento aos sinais e
sintomas que a vítima apresentar.

3. Choque

Choque é a situação de falência do sistema cardiocirculatório em manter suficiente

sangue circulando para todos os órgãos do corpo.

Trata-se de uma condição de extrema gravidade, cuja identificação e atendimento fazem

parte da abordagem primária da vítima. Uma vez que o estado de choque atinja certo
nível de severidade, o paciente não será salvo. Todo esforço deverá ser feito pela
equipe de socorro para identificar o choque, tomando-se as medidas necessárias e
transportando a vítima rapidamente ao tratamento definitivo no hospital. Vítima de
trauma que recebe o tratamento definitivo no hospital até uma hora após sofrer a lesão
tem maior chance de sobrevida.

3.1. Mecanismo do choque

Como já visto, o aparelho cardiovascular é responsável por transportar oxigênio e

nutrientes para todos os tecidos do corpo e eliminar gás carbônico e resíduos
resultantes do processo de nutrição celular. Para realizar adequadamente esse
trabalho, o sistema circulatório retira oxigênio dos pulmões, nutrientes do intestino e
fígado e leva-os para todas as células do organismo. Depois disso, retira o gás
carbônico e detritos celulares da intimidade dos tecidos, levando-os para os órgãos
responsáveis pela excreção (pulmões, rins, fígado etc.). A esse processo, que ocorre
em nível de capilares, dá-se o nome de perfusão tecidual.

Para que esse sistema funcione de forma eficiente e adequada, é necessário que o
coração se mantenha bombeando o sangue, que o volume de sangue circulante seja
suficiente para encher os vasos e que o calibre dos vasos se ajuste às condições
normais.

Uma falha em qualquer desses fatores irá provocar falha na perfusão tecidual, levando
a vítima a desenvolver o estado de choque.

104
Com a diminuição de perfusão tecidual, os órgãos terão sua função prejudicada
basicamente pela falta de oxigênio, nutrientes e acúmulo de resíduos. A falha na
circulação cerebral leva à diminuição do nível de consciência da vítima, os rins diminuem
o débito urinário e o coração aumenta a freqüência de batimentos, num esforço para
manter o fluxo de sangue para órgãos vitais; com o agravamento do choque, o músculo
cardíaco comprometido desenvolve bradicardia e parada cardíaca.

3.2. Tipos de Choque

3.2.1. Choque hipovolêmico

Tipo mais comum de choque que o socorrista vai encontrar no atendimento

préhospitalar. Sua característica básica é a diminuição acentuada do volume de sangue.
Pode ser causado pelos seguintes fatores:

● Perda direta de sangue: hemorragia interna e externa;

● Perda de plasma: em caso de queimaduras, contusões e lesões traumáticas;

● Perda de líquido pelo trato gastrointestinal: provoca desidratação (vômito ou diarréia).

No caso de fratura de fêmur, estima-se a perda de aproximadamente 1 litro de sangue

circulante, parte devido ao sangramento e parte à transudação (perda de plasma e
outros fluidos nos tecidos moles danificados pela fratura). Nas queimaduras, quantidade
considerável de plasma deixa a circulação em direção aos tecidos adjacentes à area
queimada.

A redução no volume de sangue circulante causa diminuição no débito cardíaco e reduz

toda a circulação (perfusão tecidual comprometida). O reconhecimento precoce e o
cuidado efetivo no atendimento do choque hipovolêmico podem salvar a vida do
paciente.

O tratamento definitivo do choque hipovolêmico é a reposição de líquidos (soluções

salinas ou sangue).

3.2.1.1. Sinais e sintomas

Sinais e sintomas do choque hipovolêmico podem variar e não aparecer em todas as

vítimas. O mais importante é suspeitar e estabelecer os cuidados antes que se
desenvolvam. A vítima apresentaria os seguintes sinais e sintomas:

105
● Ansiedade e inquietação;

● Náusea e vômito;

● Sede, secura na boca, língua e lábios;

● Fraqueza, tontura e frio;

● Queda acentuada de pressão arterial (PA menor que 90mm/Hg);

● Respiração rápida e profunda - no agravamento do quadro, a respiração torna- se

superficial e irregular;
● Pulso rápido e fraco em casos graves; quando há grande perda de sangue, pulso
difícil de sentir ou até ausente;

● Enchimento capilar acima de 2 segundos;

● Inconsciência parcial ou total;

● Pele fria e úmida (pegajosa);

● Palidez ou cianose (pele e mucosas acinzentadas); e

● Olhos vitrificados, sem brilho, e pupilas dilatadas (sugerindo apreensão e medo).

casos graves; quando há grande perda de sangue, pulso difícil de sentir ou até ausente;

● Enchimento capilar acima de 2 segundos;

● Inconsciência parcial ou total;

● Pele fria e úmida (pegajosa);

● Palidez ou cianose (pele e mucosas acinzentadas); e

● Olhos vitrificados, sem brilho, e pupilas dilatadas (sugerindo apreensão e medo).

3.2.1.2. Cuidados de emergência

O tratamento definitivo do choque hipovolêmico é a reposição de líquidos (soluções

salinas ou sangue)

O socorrista deve providenciar a chegada do profissional médico à cena do atendimento

ou o transporte rápido para o hospital.

Aplicar as seguintes medidas às vítimas em choque:

● Tratar a causa: interromper sangramento quando acessível (usar o método da pressão

direta, elevação do membro);

● Assegurar via aérea permeável e manutenção da respiração;

106
● Administrar oxigênio em alta concentração (12 litros por minuto sob máscara facial
perfeitamente ajustada);

● Imobilizar e alinhar fraturas - diminui a dor e o sangramento;

● Confortar o paciente - quanto mais calmo e colaborativo, melhores chances de

sobrevida;

● Colocar a vítima em posição de choque: a melhor é em decúbito dorsal, com as pernas

elevadas mais ou menos 25 cm. O objetivo é concentrar o volume sangüíneo na cabeça,
no tórax e na parte alta do abdômen. Caso essa posição não seja possível, isto é, se
causar dor ou desconforto ao paciente, mantenha-o no plano. Se estiver vomitando e
não houver qualquer contra- indicação, transporte-o em decúbito lateral;
● Não dar nenhum líquido ou alimento;

● Monitorar o paciente durante o transporte; conferir os sinais vitais a cada 5 minutos e

comunicar qualquer alteração; e

● Manter o paciente aquecido; certificar-se de que esteja coberto sob e sobre o corpo,
remover a roupa úmida, considerando a temperatura do meio ambiente para não
provocar sudorese.

Em resumo, a vítima de trauma em choque hipovolêmico deve ter a via aérea

permeável, oxigenação restaurada, ser rápida e eficientemente imobilizada e
transportada imediatamente ao hospital para receber tratamento definitivo.

3.2.1.3. Choque hipovolêmico na criança

O trauma na infância geralmente resulta em perda significativa de sangue. No entanto,

as características fisiológicas próprias da criança fazem com que, muitas vezes, as
alterações dos sinais vitais sejam pequenas e o choque hipovolêmico em fase inicial
passe despercebido. Daí resulta a indicação para monitorar cuidadosamente a evolução
dos sinais vitais em crianças traumatizadas.

A primeira alteração perceptível é a taquicardia que, entretanto, pode ocorrer também

como resposta ao estresse psicológico, à dor e ao medo. Considere que a freqüência
cardíaca varia em função da idade da criança (ver capítulo 18).

De modo geral, taquicardia com extremidades frias e PA sistólica menor que 70 mmHg
são indicadores de choque na criança.

Os cuidados de emergência a serem dispensados pelo socorrista são os mesmos

descritos para adultos, ressaltando-se que a perda de calor corporal numa criança
hipotensa pode ser letal.

3.2.2. Choque cardiogênico

Decorre de uma incapacidade do coração bombear o sangue de forma efetiva. Este

enfraquecimento do músculo cardíaco pode ser conseqüência de infarto agudo do
miocárdio, situação freqüente, sendo que a vítima, normalmente, apresenta dor torácica
107
antes de entrar em choque. Outras situações que podem gerar choque cardiogênico:

● Arritmias cardíacas (prejuízo da eficácia de contração); e

● Tamponamento pericárdico (por restrição de expansão do coração).

Os sinais e sintomas são semelhantes aos do choque hipovolêmico e o pulso pode estar
irregular. Já com relação aos cuidados de emergência, a vítima não necessita de
reposição de líquidos ou elevação de membros inferiores; freqüentemente respira
melhor semi-sentada. Administrar oxigênio e, se necessário, manobras de reanimação.

3.2.3. Choque neurogênico

Causado por falha no sistema nervoso em controlar o diâmetro dos vasos, em

conseqüência de lesão na medula espinhal, interrompendo a comunicação entre o
cérebro e os vasos sangüíneos. O resultado é a perda da resistência periférica e a
dilatação da rede vascular. Se o leito vascular estiver dilatado, não existirá sangue
suficiente para preencher a circulação, havendo perfusão inadequada de órgãos.

Com exceção do pulso, os sinais e sintomas do choque neurogênico são os mesmos do

choque hipovolêmico. O paciente apresenta bradicardia (pulso lento).

3.2.4. Choque psicogênico

De mecanismo semelhante ao choque neurogênico, aparece em condições de dor

intensa, desencadeado por estímulo do nervo vago e tem como característica principal
braquicardia inicial seguida de taquicardia na fase de recuperação. O paciente se
recupera espontaneamente se colocado em decúbito dorsal.

3.2.5. Choque anafilático

Resulta de uma reação de sensibilidade a algo a que o paciente é extremamente

alérgico; como picada de inseto (abelhas, vespas), medicação, alimentos, inalantes
ambientais, etc

A reação anafilática ocorre em questão de segundos ou minutos após o contato com a

substância a que o paciente é alérgico.

Alguns sinais e sintomas são característicos:

● Pele avermelhada, com coceira ou queimação;

● Edema de face e língua;

● Respiração ruidosa e difícil devido ao edema de cordas vocais; e

● Finalmente queda da pressão arterial, pulso fraco, tontura, palidez e cianose; - coma.

O paciente em choque anafilático necessita de medicação de urgência para combater a

reação, administrada por médico.
108
Ao socorrista cabe:

● Dar suporte básico de vida à vítima (manter vias aéreas e oxigenação); e

● Providenciar o transporte rápido ao hospital que deverá ser comunicado

antecipadamente.

3.2.6. Choque séptico

Numa infecção severa, toxinas são liberadas na circulação, provocando dilatação dos
vasos sangüíneos e conseqüente aumento da capacidade do sistema circulatório. Além
disso, ocorre perda de plasma pela parede dos vasos, diminuindo o volume sangüíneo.

Esse tipo de choque ocorre em pacientes hospitalizados, sendo excepcionalmente visto

por socorrista no atendimento pré-hospitalar.
10° Módulo: Fraturas e luxações

1. Fraturas

Fratura é a lesão óssea de origem traumática, produzida por trauma direto ou indireto.
O conjunto de fragmentos ósseos produzidos pela fratura e os tecidos lesados em torno
da lesão é denominado foco de fratura. O osso é o único tecido do nosso organismo
que cicatriza com o mesmo tecido anterior à lesão. O processo de cicatrização óssea
denomina- se consolidação.

O risco de surgir uma fratura óssea nas mulheres é maior devido a osteoporose, são
fraturas resultantes de quedas de baixo impacto, portanto não resultantes de acidentes
graves. A massa óssea, principalmente das mulheres, começa a diminuir depois da
menopausa por influência dos hormônios.

Os homens também podem sofrer de osteoporose, depois dos 65 anos de idade, mas
a relação com os hormônios não é tão evidente. A qualidade de vida das pessoas
idosas, que sofrem fraturas, geralmente, piora muito, pois, a cicatrizarão é mais lenta e
a recuperação muscular é mais difícil.

Uma das fraturas mais grave no idoso é a do fêmur e para sua imobilização não está
indicado a utilização aparelho de tração de fêmur, assim como em fraturas expostas.

1.1. Classificação

1.1.1. Quanto ao traço de fratura

Incompleta: ocorre a lesão óssea, mas não rompe a continuidade óssea; tipo de
ocorrência comum em crianças.

Completa: os fragmentos ósseos perdem a continuidade, ficando desviados ou não. O

manuseio destas fraturas deve ser cuidadoso e técnico, para evitar lesão nos tecidos
vizinhos.

109
1.1.2. Quanto à exposição do foco de fratura

Fechada: o foco de fratura está protegido por partes moles e com pele íntegra.

Aberta ou exposta: o foco de fratura está em contato com o meio externo, com o osso
exteriorizado ou não. A pele, nestes casos, está sempre lesada. O grau de lesão dessas
partes moles permite classificar as fraturas expostas. A lesão da pele pode ocorrer pelo
trauma, pelos fragmentos ósseos e pelo manuseio intempestivo da vítima, tornando uma
fratura fechada em aberta.

Devido à comunicação do foco de fratura com o meio externo, as fraturas expostas são
sempre contaminadas, variando apenas o grau de contaminação, podendo causar
osteomielite (infecção óssea), que retarda ou impede a consolidação óssea; em casos
extremos, causa a perda do membro lesado. Em casos mais graves, a infecção
dissemina-se pelo organismo (septicemia) e, em pacientes debilitados, leva a óbito. A
fratura exposta é uma situação de urgência se não for acompanhada de choque.

110
1.1.3. Quanto à presença de lesões associadas

1.1.3.1. simples:

A fratura é uma lesão única, sem evidência de lesão associada.

1.1.3.2 complicada

Está acompanhada de lesões associadas. O trauma causador de fratura exposta é de

alta energia e velocidade, podendo ocorrer lesões associadas locais, como as
musculares, tendinosas, nervosas, vasculares, bem como lesões sistêmicas associadas
(trauma abdominal, torácico e craniano).

1.2. Sintomas e Sinais

1.2.1. Dor

Devido ao trauma localizado, sempre haverá dor no local da fratura, que varia muito de
um paciente para outro, sendo aliviada por manobras de tração, alinhamento e
imobilização.

1.2.2. Aumento de volume

Devido ao trauma, ocorre uma lesão dos tecidos vizinhos à fratura, produzindo
sangramento local, detectado como um aumento de volume, produzindo, com o passar
do tempo, edema localizado. Em algumas fraturas, de fêmur e pélvis, por exemplo, o
sangramento pode causar choque hipovolêmico.

1.2.3. Deformidade

111
O segmento fraturado apresenta angulações, rotações e encurtamentos evidentes à
simples observação da vítima, comparando-se o membro lesado com o não afetado.
1.2.4. Impotência funcional

A fratura impede ou dificulta os movimentos, devido à dor e à alteração

músculoesquelética, no que diz respeito à anatomia.

1.2.5. Crepitação óssea

Sensação audível e palpável causada pelo atrito entre os fragmentos ósseos. Não deve
ser reproduzida intencionalmente, porque provoca dor e aumenta a lesão entre os
tecidos vizinhos à fratura.

1.3. Atendimento

1.3.1. Não movimente vítima com fraturas antes de imobilizá-Ia adequadamente.

Se há risco real de incêndio, desabamento ou explosão, arraste-a por meio do maior

eixo do corpo. Se há necessidade de posicionar a vítima para instituir RCP, proceda de
modo a manter em alinhamento os segmentos fraturados.

1.3.2. Nas fraturas expostas

Controle o sangramento e proteja o ferimento, ocluindo-o com curativos estéreis e

bandagens.

1.3.3. Em fratura dos ossos longos

Execute manobras de alinhamento e tração antes de imobiliza-los. Examine a

sensibilidade e os pulsos periféricos antes e depois de tracionar e alinhar.

Reveja seu procedimento se esses parâmetros mostrarem sinais de piora.

Mantenha a tração e o alinhamento até que á tala de imobilização esteja posicionada e

fixa.

Imobilize deformidades situadas próximas a articulações que não se corrijam com tração
suave na posição em que se encontram.

1.3.4. Quando imobilizar uma fratura

112
Inclua na tala a articulação proximal e distal à lesão.

1.3.5. As talas

Devem ser ajustadas e não apertadas, de maneira a não interromper a circulação local.

Forre toda a tala. Nos pontos de deformidade e nas saliências ósseas, coloque
estofamento extra.

1.3.6. Transporte da vítima

De modo confortável e seguro; o principal objetivo do resgate é não agravar as lesões

preexistentes.

O atendimento correto evita o agravamento das lesões, reduz a dor e o sangramento.

2. Luxações

Deslocamento de superfícies articulares, modificando as relações naturais de uma

articulação.

Nas articulações existe uma congruência articular entre as superfícies ósseas em

contato. Estas são recobertas por cartilagem articular e mantidas por uma cápsula
articular reforçada por ligamentos. Os traumas indiretos, normalmente produzidos por
quedas com apoio nas extremidades, fazem com que essas superfícies articulares
saiam de sua posição, produzindo perda da congruência articular da função da
articulação correspondente. As luxações ocorrem mais comumente em articulações
móveis (ombro, quadril, dedos da mão).

113
2.1. Sinais e sintomas

2.1.1. Dor
Geralmente intensa devido à compressão de estruturas locais; pode levar ao choque
neurogênico.

2.1.2. Deformidade

Sinal evidente à simples inspeção da vítima; deve ser comparada com o lado oposto.

2.1.3. Impotência funcional

Devido à perda da congruência articular, existe perda completa da função articular, e

qualquer tentativa de mobilidade é extremamente dolorosa.

2.1.4. Palidez

Localizada, causada pela compressão do osso luxado sob a pele.

2.1.5. Edema

Tardio varia com o grau de deformidade e a articulação luxada.

2.1.6. Encurtamento ou alongamento

Podem ocorrer devido à deformidade da articulação luxada.

2.2. Cuidados de emergência

A manipulação das luxações cabe exclusivamente ao médico. Manobras inadequadas

e intempestivas podem agravar a lesão já existente e produzir dano adicional aos
tecidos vizinhos, inclusive fraturas.

No atendimento pré-hospitalar, a imobilização deve ser na posição de deformidade,

buscando oferecer o máximo de conforto à vítima. Ficar atento a sinais e sintomas de
choque, informando se ocorrerem.

2.2.1. Luxação Acrômio Clavicular

Causada por queda sobre ombro, sendo freqüentes principalmente em jovens

desportistas. O acrômio se desloca para baixo e a clavícula para cima, principalmente
pela ação dos músculos do trapézio e esternocledomastóideo.

2.2.2. Luxação de cotovelo

114
Ocorre por trauma indireto causado por queda com apoio sobre a mão. A vítima tem dor
intensa, com deformidade visível no nível da articulação do cotovelo e impotência
funcional. Sempre examinar o vásculo nervoso para detectar qualquer lesão dessas
estruturas.

2.2.3. Luxação do punho

Rara e normalmente associada ou confundida com fraturas do radiodistal; tanto a fratura

como a luxação são causadas por trauma com apoio sobre a mão. Imobilizar na posição
de deformidade e sempre examinar a sensibilidade e motricidade da mão.

2.2.4. Luxação dos dedos dos pés e das mãos

Causada na maioria das vezes durante a prática esportiva, manifesta-se por dor,
deformidade, encurtamento e impotência para fletir o dedo.

O segmento deve ser protegido, apoiado e imobilizado em posição de deformidade.

2.2.5. Luxação do quadril

Ocorre em traumas de alta energia e velocidade em pacientes que sofreram quedas ou

acidentes de trânsito, muitos casos associados a fraturas. A vítima tem dor intensa,
impotência funcional e grande deformidade de todo o membro inferior lesado. A
deformidade caracteriza-se por rotação e encurtamento de todo o segmento.

Deve ser cuidadosamente rolada sobre uma tábua longa. Se necessário erguê-Ia

apenas o necessário para deslizar a tábua sob ela. Use almofadas e cobertores para
acolchoar

e apoiar o membro lesado na posição de deformidade. Fixe a vítima à tábua com

cintos e bandagens. Não esqueça de examinar o vásculo nervoso do segmento lesado.

Esteja atento a sinais de choque neurogênico e, às vezes, a choque hipovolêmico.

2.2.6. Luxação de joelho

115
Causada por trauma indireto. A vítima apresenta grande deformidade, com dor intensa
e impotência funcional do segmento. Examinar o vásculo nervoso, pois existe grande
incidência de lesão arterial associada à luxação de joelho. Imobilizar a articulação na
posição de deformidade, usando tala que se estenda do quadril ao tornozelo e
acolchoando o joelho de forma a proteger a angulação local.

A imobilização de joelho é semelhante a de cotovelo.

2.2.7. Luxação de tornozelo

Causada por trauma indireto, apresenta deformidade característica, às vezes associada

a grande aumento de volume, também com dor intensa, impotência funcional,
geralmente associada à fratura. Imobilizar na posição de deformidade.

3. Imobilização de Membro Inferior com Aparelho de Tração Portátil- Vítimas com

Fratura de Fêmur

3.1. Procedimento deve ser realizado por dois Socorristas

Um examina o membro, ficando responsável pela tração e alinhamento manuais da

fratura; o outro se responsabiliza pelo preparo adequado do aparelho de tração.

3.2. Passo 1

O socorrista 1 prepara-se para realizar a tração e o alinhamento; o socorrista 2 usa o

membro inferior não-traumatizado como referência para estabelecer o comprimento da
tração.

116
3.3. Passo 2

Alinhamento e tração do membro pelo socorrista 1. Preparo da tração com fixação dos
fechos de comprimento, abertura de todas as faixas e liberação da faixa de tração, pelo
socorrista 2.

3.4. Passo 3

O posicionamento do socorrista 2 fixando inicialmente a cinta próxima a raíz da coxa.

3.5. Passo 4

Fixação da tornozeleira com a cinta de velcro que substituirá a tração na instalação da

tala.

3.6. Passo 5

O socorrista 1 somente soltará a tração após o socorrista 2 instalar e fixar a tração pela
catraca do equipamento.

3.7. Passo 6

Fixar as demais fitas da coxa ao tornozelo.

117
3.8. Passo 7

Terminar a instalação da tração com avaliação do pulso, sensibilidade e motricidade

distal.

4. Fixação da Vitima com Tração de Fêmur na Tábua de Remoção

Quando a vítima foi imobilizada com equipamento de tração portátil de fêmur e necessita
ser colocada em tábua dorsal, o procedimento de rolamento deve ser feito pelo lado
sem lesão.

4.1. Passo 1

Os três socorrista posicionados em linha, fazem o rolamento de 90º para

posicionamento da tábua.

4.2. Passo 2

Um socorrista ficará responsável exclusivamente do apoio da tração de fêmur,

acompanhando o giro dos demais.

4.3. Passo 3

Centralizar a vítima na tábua.

Fixar o suporte elevado da tração com faixa ou bandagem, para que no transporte, não
haja movimentação.

4.5. Passo 5

Não apoiar os cintos de fixação por cima do membro afetado.

11° Módulo: Traumatismo cranioencefálico e raquimedular

Traumatismo Cranioencefálico – TCE

TCE é o principal motivo de morte na população jovem, cujas causas mais freqüentes
compreendem acidentes automobilísticos e agressões interpessoais. Estima-se que
118
ocorra um TCE a cada 15 segundos e que um paciente morra devido ao TCE a cada
doze minutos.
Aproximadamente 50% das mortes de causa traumática estão associadas a TCE e mais
de 60% de mortes por acidente automobilístico se devem ao TCE.

1. Avaliação de Trauma Cranioencefállco

Cinemática – é possível relacionar o mecanismo de trauma com determinados tipos de

TCE.

Esta informação ajuda no diagnóstico e na terapia corretos.

As informações sobre a cena do acidente e o mecanismo de trauma devem ser

passadas ao médico da sala de emergências.

1.1. Avaliação Inicial – muitos fatores influenciam na avaliação neurológica inicial; por
isso, a avaliação cardiopulmonar deve acompanhar o exame neurológico. O controle e
a manipulação das vias aéreas, respiração e circulação são prioritários.

O uso de álcool ou drogas que deprimam o sistema nervoso ou ainda fatores tóxicos
podem influenciar na avaliação inicial do paciente.

1.2. Avaliação dos Sinais Vitais – o TCE pode alterar os dados vitais, sendo muitas
vezes difícil saber se essas alterações se devem ao TCE ou a outros fatores.

Nunca atribuir a hipotensão ao TCE, embora, eventualmente, laceração de escalpo leve

ao choque hipovolêmico, principalmente em crianças. O sangramento intracraniano não
produz choque.

Hipertensão, bradicardia e diminuição da freqüência respiratória (tríade cushing) são

uma resposta específica ao aumento agudo e potencialmente fatal à hipertensão
intracraniana, indicando necessidade de intervenção imediata.

1.3. AVDI e Avaliação Neurológica – o método mnemônico AVDI, será realizado

rapidamente na abordagem primária passo “D” (nível de consciência), posteriormente
mensurado na abordagem secundária com a avaliação neurológica (função pupilar e
alteração de força muscular nas extremidades) determinam a presença ou severidade
da lesão neurológica.

1.4. Avaliação da Reação Pupilar - Avaliada por sua simetria e resposta igual à luz. A
diferença de mais de 1 mm no diâmetro das pupilas já é considerada anormal; uma
resposta lenta ao estímulo luminoso pode indicar lesão intracraniana.

1.5. Avaliação de Força Muscular - pesquisa de diminuição de força muscular. A vítima

com paresia ou paralisia de uma das extremidades, isto é, com resposta motora não-
simétrica, indica lesão intracraniana.

O objetivo do exame neurológico é determinar a presença de lesão cerebral, sua

severidade e uma deterioração neurológica. Lembrando-se que para avaliações da
Escala de Coma de Glasgow com índice igual ou inferior a 9 deve-se solicitar a presença
de médico no local da ocorrência.
119
Independente da escala de coma de Glasgow, o paciente é considerado com TCE grave
se apresentar qualquer das situações seguintes:
● Assimetria de pupilas

● Assimetria motora

● Fratura de crânio com perda de liquor ou exposição do tecido cerebral

● Deterioração neurológica (queda de 2 ou mais pontos na escala de Glasgow ou

cefaléia intensa ou aumento do diâmetro de uma pupila ou desenvolvimento de paresia
assimétrica)

● Fratura com afundamento craniano

2. Tipos Específicos de Trauma Craniano

Após avaliação inicial e reanimação, estabelecer o diagnóstico anatômico da lesão

cerebral, assegurar suplemento metabólico ao cérebro e prevenir lesão cerebral
secundária devida à hipóxia, isquemia e hipertemia.

As lesões cerebrais são divididas em:

● Fratura de crânio

● Lesão cerebral difusa

● Lesão focal

● Ferimento de couro cabeludo

A severidade é diferente em cada grupo.

2.1. Fratura de Crânio

120
As fraturas são comuns, mas nem sempre associadas à lesão cerebral, apesar de
muitas lesões cerebrais graves ocorrerem sem fratura craniana. A identificação da
fratura de crânio é muito importante, pela possibilidade da presença ou do
desenvolvimento de hemorragia intracraniana, devendo esse paciente ficar sob
observação.

Fratura linear sem afundamento - Não requer tratamento específico, somente

observação se houver suspeita de lesão cerebral. Atenção às fraturas que cruzem leito
vascular ou suturas cranianas, em virtude da possibilidade de hematoma epidural.

Afundamento craniano - Pode não ser uma emergência cirúrgica, dependendo da

lesão cerebral, mas devido ao risco de seqüelas graves e crises convulsivas de difícil
controle. Geralmente o tratamento é cirúrgico, com retirada e elevação do fragmento
ósseo.

Fratura de crânio aberta – Havendo comunicação direta entre o escalpe lacerado e a

substância cerebral, essa condição é diagnosticada por tecido cerebral visível ou perda
de LCR (líquido cefaloraquidiano), exigindo tratamento cirúrgico.

Fratura de base de crânio - O diagnóstico clínico se baseia na perda de LCR pelo

ouvido (otoliquorréia) ou pelo nariz (rinoliquorréia), equimose na região da mastóide
(sinal de Battle), sangue na membrana timpânica (hemotímpano) e equimose
periorbitária (olhos de guaxinim).

Esse tipo de fratura muitas vezes não aparece na radiografia convencional;

indiretamente, a suspeita surge devido à presença de ar intracraniano e opacificação do
seio esfenóide.

O sinal de Battle e a equimose periorbitária são sinais tardios de fratura de base de

crânio.

2.2. Lesão Cerebral Difusa

Geralmente produzida por rápidos movimentos da cabeça (aceleração e

desaceleração), leva à interrupção das funções cerebrais. É importante tentar distinguir
lesão cerebral difusa da lesão focal, pois esta, via de regra, necessita de cirurgia de
emergência.

Concussão – Distúrbio que não se associa à lesão anatomopatológica; caracteriza- se

por perda rápida das funções neurológicas, com possível confusão ou amnésia
temporária. Geralmente a concussão causa perda temporária ou prolongada de
consciência. O paciente pode apresentar cefaléia, náusea e vômitos, mas sem sinais de
localização, devendo ficar em observação até cessar a sintomatologia.

Lesão Axonal Difusa – caracterizada por coma prolongado, é uma lesão de alta
velocidade com estiramento ou chacoalhamento do tecido cerebral, com mortalidade de
33% e, nos casos mais severos, de 50%, geralmente causada por aumento da pressão
intracraniana secundária ao edema cerebral, causado por mini hemorragias (petequias)
em substancia branca. O diagnóstico é realizado em pacientes em coma, com posturas
de descerebração ou decorticação.

121
2.3. Lesão Focal
As lesões focais consistem em contusões, hemorragias e hematomas, normalmente
exigindo tratamento cirúrgico.

Contusão – Única ou múltipla, geralmente associada a uma concussão, caracteriza- se

por longo período de coma e confusão mental. A contusão pode ocorrer na área de
impacto ou em áreas remotas (contragolpe). Lobos frontais e temporais revelam- se os
locais mais comuns desse tipo de lesão.

Se a contusão for grande e apresentar edema perilesional, pode ocorrer compressão de

tronco cerebral devida à herniação causada pelo efeito massa da lesão. Somente nesta
situação é indicado o tratamento cirúrgico.

Hemorragia Intracraniana – Classifica-se em meníngea e cerebral. Devido à grande

variação de local, tamanho e rapidez de sangramento, o quadro clínico também é
variável.

- Hemorragia meníngea, se subdivide conforme sua localização

● Hematoma epidural agudo – O sangramento epidural ocorre geralmente por lesão

de uma artéria dural, principalmente da artéria meníngea média, e uma pequena
porcentagem devido à lesão de seios da dura. Sua evolução é rapidamente fatal e, em
geral, essa lesão está associada a fraturas lineares temporais ou parietais.

122
Ocasiona geralmente perda de consciência seguida de períodos de lucidez, de
depressão no nível de consciência e hemiparesia do lado oposto. Podese encontrar uma
pupila fixa e dilatada no mesmo lado da lesão ou, às vezes, alteração pupilar
contralateral ao hematoma.

O prognóstico é bom com intervenção imediata.

● Hematoma subdural agudo – Muito mais comum que os hematomas epidurais,

ocorre geralmente por rotura de veias entre córtex e dura; a fratura de crânio está ou
não presente, e o prognóstico melhora quanto mais precoce a intervenção cirúrgica.

A compressão cerebral lenta pela expansão do hematoma causará sintomas dentro de

poucas horas ou dias, como cefaléia, irritabilidade, vômitos, alteração do nível de
consciência, anisocoria e alterações sensitivas e motoras.

● Hemorragia subaracnóide – Esse tipo de hemorragia leva a um quadro de irritação

meníngea, e o paciente queixa-se de cefaléia e/ou fotofobia; tratamento clínico.

- Hemorragias e lacerações cerebrais

● Hematomas intracerebrais – As hemorragias intraparenquimatosas podem ter

qualquer localização; o déficit neurológico depende da área afetada e do tamanho da
hemorragia. As hemorragias intraventricular e cerebral estão associadas a altas taxas
de mortalidade.

● Ferimentos penetrantes – Todo corpo intracraniano estranho só deve ser retirado

em centro cirúrgico. Fixá-Io se for o caso, para que ele não produza lesões secundárias
no transporte.

● Ferimento por arma de fogo – Quanto maior o calibre e a velocidade do projétil,

maior a probalidade de lesões graves e até letais. Cobrir a entrada e saída do projétil
com compressa esterilizada até o tratamento neurocirúrgico ser providenciado.
123
2.4. Ferimento de Couro Cabeludo
Apesar da aparência dramática, o escalpe geralmente causa poucas complicações. A
localização e o tipo de lesão nos dão a noção de força e direção da energia transmitida.

Perda sangüínea – o sangramento por lesão de couro cabeludo pode ser extenso e,
especialmente em crianças, levar ao choque hipovolêmico; em adultos, sempre procurar
outra causa para o choque.

Localizar a lesão e parar o sangramento por compressão; a grande maioria dos

sangramentos é controlada com aplicação de curativo compressivo.

Inspeção da lesão – avaliar a lesão para detectar fratura de crânio, presença de material
estranho abaixo da lesão de couro cabeludo e perda de líquor.

3. Avaliação de Emergência

No atendimento a vítimas de TCE, permanecem válidas todas as recomendações da

abordagem primária, com ênfase especial para a proteção da coluna cervical, pela
possibilidade de lesão cervical associada, e para a vigilância da respiração, que pode
ficar irregular e deficitária, pela compressão de centros vitais. Se houver parada
respiratória, iniciar imediatamente manobras de RCR.

Realizar avaliações neurológicas sucessivas, pois podem demonstrar tendência à

estabilidade do quadro ou ao agravamento (TCE em evolução).

É prioridade determinar o nível de consciência baseado na escala de coma de Glasgow.

Se estiver igual ou menor que 8, determinar imediatamente se as pupilas são simétricas
ou não e se há déficit motor localizado.

LEMBRAR QUE O EXAME NEUROLÓGICO NORMAL INCLUI ESTADO MENTAL

NORMAL e não deve presumir que a alteração de consciência seja por intoxicação
alcoólica.

124
4. Tratamento de Emergência

As vítimas de TCE devem ser transportadas recebendo oxigênio (a hipóxia agrava o

edema cerebral) e com a cabeça elevada em 30 graus, o que facilita o retorno venoso,
atenuando o edema. Havendo ferimento, enfaixe a cabeça, porém sem exercer pressão
no curativo, pois em caso de fratura de crânio, a compressão poderia lesar o cérebro
com fragmentos ósseos, agravando o quadro.

À vítima desorientada e agitada, garanta-lhe proteção. Seja gentil, porém firme.

5. Protocolo de Atendimento da Vítima com TCE

5.1. Avaliação Primária

● ABC – Vias aéreas, respiração e circulação – Imobilização da coluna cervical;

● Realização de exame neurológico rápido.

– AVDI: Alerta, resposta verbal, resposta à dor, sem resposta

– Avaliação pupilar: simetria e reação à luz

– Avaliação senso-motora: Simetria motora e sensitiva das extremidades

125
5.2. Avaliação Secundária
● Inspeção

– Lacerações

– Saída de LCR pelo nariz ou ouvido

● Palpação

– Fraturas

– Lacerações com fraturas

● Inspeção das lacerações do couro cabeludo

– Presença de tecido cerebral

– Afundamento craniano

– Perda de substância

– Perda de líquor

● Determinação da escala de coma de Glasgow

– Resposta ocular

– Resposta verbal

– Resposta motora

● Palpação da coluna cervical para descartar possibilidade de fraturas

● Determinação de extensão das lesões

● Reavaliação contínua, observando sinais de deterioração

– Freqüência

– Parâmetros usados

TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR -TRM

O traumatismo da medula espinhal também é chamado de traumatismo raquimedular –

TRM. A maioria dessas lesões é causada por acidentes automobilísticos, quedas,
acidentes desportivos (principalmente mergulhos em águas rasas) e ferimentos por
arma de fogo.

Lesões ósseas vertebrais podem estar presentes sem que haja lesões de medula
espinhal; por isso, mobilizar a vítima quando há qualquer suspeita de lesão medular,
126
mantendo- a assim até ser radiologicamente afastada qualquer suspeita de fraturas ou
luxações.
“O socorrista e o médico devem estar conscientes de que manipulação, movimentos e
imobilização inadequados podem causar dano adicional ao traumatismo de coluna
vertebral e piorar o prognóstico da lesão”

Suspeitar sempre de traumatismo raquimedular nas seguintes situações:

● TRM Cervical – Lesão supraclavicular – qualquer vítima de trauma que apresente

lesões acima das clavículas

● TCE – Qualquer vítima de traumatismo cranioencefálico

● TRM Cervical, Torácica e Lombar – Múltiplos traumas – vítima politraumatizada –

Acidente automobilístico Localizações mais freqüentes de TRM:

● cervical – Entre a quinta vértebra cervical (C5) e a primeira torácica (T1), geralmente
associado a TCE;

● transição toracolombar – Entre a décima primeira ou décima segunda vértebra

torácica (T11) (T12) e primeira lombar (L 1).

Sinais e sintomas do TRM dependem do nível da lesão, com comprometimento

neurológico abaixo desse nível, geralmente com alterações motoras (paralisias ou
apenas diminuição de força muscular - paresia) e sensitivas (anestesia, diminuição da
sensibilidade e parestesias - formigamento, amortecimento etc.).

São três os principais objetivos no tratamento de paciente com TRM:

● Imobilização de coluna para prevenir lesões neurológicas adicionais. Nesta etapa, é

essencial o atendimento pré-hospitalar adequado às vítimas, incluindo avaliação clínica
e imobilização. As duas outras etapas estão relacionadas ao tratamento hospitalar
definitivo.

● Cirurgia para redução de fraturas com descompressão medular de raízes.

● Realinhamento de coluna com fixação externa ou interna.

Para o diagnóstico de TRM, examinar a coluna vertebral cuidadosamente, com a vítima

em posição neutra; em hipótese alguma fletir qualquer segmento da coluna, verificando
deformidades, dor, limitação de movimentos e queixa de amortecimento de
extremidades ou impossibilidade de movimentação.

Na avaliação clínica de vítima com suspeita de TRM, realizar avaliação da estrutura

óssea e de lesões medulares.

1. Avaliação Vertebral

Examinar toda a coluna vertebral à procura de:

127
● Dor localizada

● Deformidades ósseas

● Dor à palpação
● Edemas e equimoses

● Espasmo muscular

● Posição da cabeça e dificuldade ou dor ao tentar colocá-Ia na posição neutra

● Desvio de traquéia

2. Avaliação Medular

Pesquisar alterações neurológicas, sempre comparando um lado com o outro,

avaliando:

● Déficit de força muscular, ou seja, diminuição de força ou paralisia uni ou bilateral

abaixo da lesão medular

● Déficit de sensibilidade, ou seja, alteração sensitiva abaixo do nível da lesão

● Diminuição ou ausência de reflexos tendinosos.

● Disfunção autonômica em que o paciente perde a capacidade de controlar esfíncteres

3. Avaliação do TRM

3.1. Vítimas conscientes

Solicitar que a vítima movimente suas extremidades-e testar sua força muscular sempre
comparando um lado com o outro. Evitar movimento de membros fraturados.

Testar a sensibilidade sempre em sentido ascendente e comparando um lado com o

outro. Para o teste pode-se usar objeto pontiagudo ou mesmo gaze, perguntando se a
vítima está sentindo o objeto; caso contrário, subir pelo corpo até o momento em que
ela comece a perceber o toque; dessa forma se localiza o nível da lesão.

3.2. Vítimas inconscientes

Suspeitar sempre de traumatismo de coluna cervical se a vítima estiver inconsciente

devido a TCE por acidente automobilístico, sendo essencial a imobilização cervical.

Principais sinais clínicos que sugerem TRM cervical em vítima inconsciente:

● Ausência de reflexos

● Respiração diafragmática

128
● Flexão apenas de membros superiores

● Resposta a estímulo doloroso somente acima da clavícula

● Hipotensão com bradicardia, sem sinais de hopovolemia

● Parada Cardiorespiratória – Lesões de coluna cervical alta (C1 a C4) podem levar à
parada respiratória devido à paralisia de musculatura respiratória – diafragma.
Cuidados importantes na avaliação de vítimas com TRM:

● Hipoventilação – Lesões de coluna cervical de C5 a T1 podem levar à paralisia de

musculatura intercostal, causando dificuldade respiratória e hipoventilação.

● Lesões Mascaradas – Lesões medulares costumam mascarar outras lesões, pois a

ausência de sensibilidade deixaria passar um abdômen agudo por inabilidade de sentir
dor.

● Luxações cervicais altas podem ocasionar desvio cervical com torcicolo, NÃO SE
DEVENDO TENTAR CORRIGIR A ROTAÇÃO.

4. Tratamento

O principal objetivo no atendimento à vítima com traumatismo raquimedular é prevenir

agravamento de lesões preexistentes, por manuseio inadequado, na imobilização de
toda a coluna vertebral.

IMOBILIZAÇÃO COM COLAR CERVICAL (vide capítulo 14)

IMOBILIZADOR LATERAL DE CABEÇA (vide capítulo 14)

COLETE DORSAL (se necessário) (vide capítulo 14)

IMOBILIZAÇÃO EM TÁBUA LONGA. (vide capítulo 14)

ENCAMINHAMENTO AO HOSPITAL DE REFERÊNCIA

12° Módulo: Trauma de tórax

1. Introdução

O traumatismo torácico nos dias atuais assume grande importância devido, em parte, à
sua incidência e, por outro lado, pelo aumento da gravidade e da mortalidade das
lesões. Isto se deve pelo aumento do número, poder energético e variedade dos
mecanismos lesivos, como por exemplo, a maior velocidade dos automóveis, a violência
urbana, e dentro desta, o maior poder lesivo dos armamentos, além de outros fatores.
As lesões de tórax são divididas naquelas que implicam em risco imediato à vida e que,
portanto, devem ser pesquisadas no exame primário e naquelas que implicam em risco
potencial à vida e que, portanto, são observadas durante o exame secundário.

Os métodos diagnósticos e terapêuticos devem ser precoces e constar do conhecimento

129
de qualquer médico, seja ele clínico ou cirurgião, pois, na maioria das vezes, para salvar
a vida de um traumatizado torácico, não se necessita de grandes cirurgias, mas sim de
um efetivo controle das vias aéreas, manutenção da ventilação, da volemia e da
circulação.

2. Classificação

2.1. Quanto ao Tipo de Lesão:

● Aberto: São, grosso modo, os ferimentos. Os mais comuns são os causados por arma
branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF).
● Fechado: São as contusões. O tipo mais comum dessa categoria de trauma é
representado pelos acidentes automobilísticos.

2.2. Quanto ao Agente Causal

● FAF

● FAB

● Acidentes Automobilísticos

● Outros

2.3. Quanto à Manifestação Clínica

● Pneumotórax (hipertensivo ou não)

● Hemotórax

● Tamponamento Cardíaco

● Contusão Pulmonar

● Lesão de Grandes Vasos (aorta, artéria pulmonar, veias cavas)

● Outros

3. Mecanismos de lesão

Trauma direto – Neste mecanismo, a caixa torácica é golpeada por um objeto em

movimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa. Nesse caso, a parede torácica
absorve o impacto e o transmite à víscera. Além disso, nesse tipo de trauma é freqüente
que o indivíduo, ao perceber que o trauma irá ocorrer, involuntariamente, inspire e feche
a glote, o que poderá causar um pneumotórax no paciente. No trauma direto,
geralmente, ocorrem lesões bem delimitadas de costelas e mais raramente de esterno,
coração e vasos, apresentando um bom prognóstico.

Trauma por compressão – Muito comum em desmoronamentos, construção civil,

escavações, etc. Apresenta lesões mais difusas na caixa torácica, mal delimitadas e, se
130
a compressão for prolongada, pode causar asfixia traumática, apresentando cianose
cérvico- facial e hemorragia subconjuntival. Em crianças, este mecanismo é de
primordial importância, visto que a caixa torácica é mais flexível, podendo causar lesões
extensas de vísceras torácicas (Síndrome do esmagamento) com o mínimo de lesão
aparente. Em determinadas situações, a lesão do parênquima pulmonar é facilitada pelo
próprio paciente, como já visto anteriormente (O acidentado, na eminência do trauma,
“prende a respiração”, fechando a glote e contraindo os músculos torácicos, com o
intuito de se proteger, mas aumenta demasiadamente a pressão pulmonar. No momento
do choque, a energia de compressão faz com que aumente ainda mais essa pressão,
provocando o rompimento do parênquima pulmonar e até de brônquios).

Trauma por desaceleração (ou contusão) – Caracterizado por processo inflamatório em

pulmão e/ou coração no local do impacto, causando edema e presença de infiltrado
linfomonocitário o que caracterizará a contusão. Nesse tipo de trauma, o paciente terá
dor local, porém sem alterações no momento do trauma. Após cerca de 24h, no entanto,
o paciente apresentará atelectasia ou quadro semelhante à pneumonia. No coração
ocorre, geralmente, diminuição da fração de ejeção e alteração da função cardíaca
(insuficiência cardíaca, arritmias graves, etc.). Esse tipo de trauma é muito comum em
acidentes automobilísticos e quedas de grandes alturas. O choque frontal (horizontal)
contra um obstáculo rígido, como, por exemplo, o volante de um automóvel, causa à
desaceleração rápida da caixa torácica com a continuação do movimento dos órgãos
intratorácicos, pela lei da inércia. Isto leva a uma força de cisalhamento em pontos de
fixação do órgão, causando ruptura da aorta logo após a emergência da artéria
subclávia esquerda e do ligamento arterioso, que são seus pontos de fixação. Na
desaceleração brusca, o coração e a aorta descendente báscula para frente rompendo
a aorta no seu ponto fixo. Já em quedas de grandes alturas, quando o indivíduo cai
sentado ou em pé, podem ocorrer lesões da valva aórtica.

Traumas penetrantes – É o mecanismo mais comum de traumas abertos. Pode ser

causado criminalmente ou acidentalmente por armas brancas, objetos pontiagudos,
estilhaços de explosões, projéteis de arma de fogo etc. As armas brancas provocam
lesões mais retilíneas e previsíveis, pela baixa energia cinética. Já as armas de fogo
causam lesões mais tortuosas, irregulares, sendo por isso mais graves e de mais difícil
tratamento.

4. Avaliação Inicial das Lesões Traumáticas Torácicas

O atendimento do paciente deve ser orientado inicialmente segundo os critérios de

prioridade, comuns aos vários tipos de traumas (ABCD do trauma, que tem por objetivo
manter a ventilação e perfusão adequados, evitando, assim, as deficiências
respiratórias e circulatórias, respectivamente, pelo mecanismo de parada cardíaca
anóxica.).

Vias aéreas – Aqui se deve certificar a permeabilidade das vias aéreas (a sensação tátil
e ruidosa pelo nariz e boca do paciente nos orienta sobre ela e também sobre distúrbios
na troca gasosa). Também pode ser notado sinais de insuficiência respiratória, como
tiragem de fúrcula, batimento da asa do nariz, etc. A orofaringe sempre deve ser
examinada à procura de obstrução por corpos estranhos, particularmente em pacientes
com alterações da consciência.

Respiração – Fazer uma rápida propedêutica do tórax, avaliando o padrão respiratório,

131
através da amplitude dos movimentos torácicos, presença de movimentos paradoxais
(afundamento torácico), simetria da expansibilidade, fraturas no gradeado costal,
enfisema de subcutâneo, etc.

Circulação – Para sua avaliação faz-se a monitorização da pressão arterial, do pulso

(qualidade, freqüência, regularidade, etc. Ex: os pacientes hipovolêmicos podem
apresentar ausência de pulsos radiais e pediosos), bem como de estase jugular e
perfusão tecidual.

Estes parâmetros são muito úteis para uma avaliação geral do sistema cárdio-
circulatório.

4.1. Fraturas

São as lesões mais comuns do tórax e assumem fundamental importância, pois a dor
causada por elas dificulta a respiração e levam ao acúmulo de secreção.
As etiologias mais comuns das fraturas são o trauma direto e a compressão do tórax.
Geralmente as lesões por trauma direto formam espículas que se direcionam para o
interior do tórax, logo com maior potencialidade de lesar a cavidade pleural. Nas lesões
por compressão, as espículas se direcionam para fora, diminuindo a potencialidade de
acometimento da cavidade pleural, porém, com maior chance de levar a um tórax
instável e lesões de órgãos internos.

As fraturas da caixa torácica dividem-se didaticamente em três tipos principais: fraturas

simples de costelas, afundamentos e fraturas de esterno.

4.1.1. Fraturas de costelas

É a mais comum das lesões ósseas da parede torácica, podendo ocorrer isoladamente
ou associada a pneumotórax ou hemotórax. Lembramos que as fraturas dos últimos
arcos costais podem se associar à lesão de fígado ou baço e a lesão dos primeiros
arcos se associam a traumas graves com possíveis lesões vasculares. Uma
particularidade do trauma pediátrico é que as crianças apresentam muito menos fraturas
costais pela maior elasticidade dos ossos, fazendo com que lesões internas por
compressão possam ocorrer sem o aparecimento de fraturas. 4.1.1.1. Diagnóstico

● Dor e possível crepitação à palpação de ponto localizado (fraturado).

● Obs. Nem sempre na radiografia simples conseguimos ver a fratura. Ela deve ser
avaliada com bastante atenção, procurando-se bem a fratura e, nos casos de dúvida,
repetir a radiografia em outras incidências. Lembramos que a porção anterior e
cartilaginosa pode apresentar lesão não visível na radiografia.

4.1.1.2. Conduta

Na fratura simples, não complicada, indicamos a sedação eficaz da dor com

analgésicos.

Se insuficiente, faz-se anestesia local no foco de fratura ou nos espaços intercostais

adjacentes na porção mais posterior do tórax.

132
Medidas como enfaixamento torácico devem ser evitadas, por serem pouco eficientes e
por restringirem a mobilização torácica, dificultando a fisioterapia e predispondo a
infecções pulmonares.

4.1.2. Afundamentos (fraturas múltiplas de costelas)

Estão associadas aos traumatismos mais graves do tórax e freqüentemente também de

outros órgãos.

Define-se como fraturas múltiplas à fratura de dois ou mais arcos costais em mais de
um local diferente, determinando perda da rigidez de parte ou de todo o envoltório ósseo
torácico, fazendo com que essa parte do tórax possa se movimentar de uma maneira
diferente do restante (movimento paradoxal do tórax).

Durante muitos anos julgou-se que o movimento paradoxal fosse a causa da

insuficiência respiratória desses doentes. Atualmente já foi provado que o grande
problema não é o movimento paradoxal e sim a contusão pulmonar conseqüente ao
trauma torácico grave.
4.1.2.1. Diagnóstico

● À inspeção, presença de movimento paradoxal do tórax, isto é, depressão da região

fraturada à inspiração e abaulamento à expiração.

● À palpação nota-se crepitação nos arcos costais à respiração, com intensa dor.

● Radiografia de tórax mostra os arcos fraturados (múltiplas soluções de continuidade),

podendo-se ver a sua mudança de posição, da área flácida, conforme a radiografia for
inspirada ou expirada.

4.1.2.2. Conduta

O tratamento é feito pelo controle da dor e fisioterapia respiratória, sendo que nos casos
mais graves é indicada a entubação orotraqueal com ventilação mecânica assistida,
além de reposição volêmica. É importante, então, frisar que a terapêutica inicial inclui a
correção da hipoventilação, a administração de oxigênio e a reposição volêmica e a
terapia definitiva consiste em reexpandir o pulmão, garantir a oxigenação mais completa
possível, administrar líquidos judiciosamente e fornecer analgesia para melhorar a
ventilação. Deve-se lembrar que está totalmente contra-indicada a imobilização da caixa
torácica, pois esta, além de não proporcionar melhor prognóstico, ainda diminui a
amplitude respiratória e favorece o acúmulo de secreções.

4.1.3. Fraturas do Esterno

São lesões raras, mas de alta mortalidade, devido à ocorrência de lesões associadas
(contusão cardíaca, ruptura traqueobrônquica, ferimentos musculares) que devem ser
pesquisadas concomitantemente.

Deve-se seguir a mesma orientação terapêutica do afundamento torácico, com a

diferença de que a indicação de fixação cirúrgica com fios de aço é mais freqüente
devido ao movimento paradoxal intenso e doloroso que pode ocorrer. A infiltração do
foco de fratura esternal é conduta auxiliar de grande valor para o controle da dor.
133
5. Alterações da Cavidade Pleural

5.1. Pneumotórax (PTX)

É a presença de ar na cavidade pleural, podendo levar à compressão do parênquima

pulmonar e insuficiência respiratória. Nas contusões, dois mecanismos podem ser
responsáveis pela lesão pulmonar com extravasamento de ar para a pleura, uma
laceração do pulmão pela compressão aguda do tórax, ou uma espícula óssea, de uma
costela fraturada, perfurando o pulmão. Se houver fístula de parênquima pulmonar com
mecanismo valvulado o pneumotórax pode se tornar hipertensivo com desvio do
mediastino para o lado contralateral, com torção das veias cavas e choque e se não for
rapidamente tratado pode levar à morte.

5.1.1. Diagnóstico

● Dispnéia (relacionada ao grau de compressão do parênquima pulmonar).

● Abaulamento do hemitórax afetado (mais nítido em crianças).

● Hipertimpanismo à percussão.

● Ausência ou diminuição do murmúrio vesicular.

● Nos casos de pneumotórax hipertensivo, aparecem sinais de choque com pressão

venosa alta (estase jugular).

● Radiografia de tórax revela a linha de pleura visceral afastada do gradeado costal.

Julgamos importante lembrar que quando o paciente estiver com condição clínica
desfavorável (principalmente se com sinais de pneumotórax hipertensivo), deve-se
instituir a terapêutica sem os exames radiológicos, apenas com os dados do exame
físico.

Pode-se seguir duas classificações para pneumotórax:

● Aberto x Fechado;

● Simples x Hipertensivo.

5.1.2. Pneumotórax Aberto

É caracterizado pelo contato do espaço pleural com o meio ambiente (solução de

continuidade entre a cavidade e o meio externo), Levando a uma equivalência entre as
pressões atmosférica e intratorácica, o que ocasionará, em última instância, o colapso
pulmonar, queda da hematose e uma hipóxia aguda. Esse tipo de pneumotórax
geralmente não é causado por ferimentos por arma de fogo ou arma branca, já que,
nesses casos, os músculos da parede torácica tamponam a lesão.

Pode ser causado, no entanto, por, por exemplo, acidentes viários, devido à
"arrancamentos" de caixa torácica, o que é incomum.

134
Seu tratamento baseia-se no tamponamento imediato da lesão através de curativo
quadrangular feito com gazes esterilizadas (vaselinada ou outro curativo pouco
permeável ao ar) de tamanho suficiente para encobrir todas as bordas do ferimento, e
fixado com fita adesiva (esparadrapo, etc) em três de seus lados. A fixação do curativo
oclusivo em apenas três lados produz um efeito de válvula; desse modo, na expiração,
tem-se a saída de ar que é impedido de retornar na inspiração, evitando, assim, formar
um pneumotórax hipertensivo.

5.1.3. Pneumotórax Simples

O pneumotórax simples tem sua etiologia baseada, principalmente, no trauma

penetrante e na contusão torácica.

Seu diagnóstico é dado pela hipersonoridade à percussão e diminuição ou ausência de

murmúrio vesicular e complementado pelo Rx de tórax, onde há uma maior
radiotransparência do pulmão acometido, devido ao acúmulo de ar no local que era para
ser ocupado pelo parênquima pulmonar.

O tratamento preconizado para ele (ATLS) é a drenagem pleural feita no quinto ou sexto
espaço intercostal (EIC), na linha axilar média (LAM), a fim de se evitar complicações
como lesão de diafragma, fígado ou outros órgãos. Em casos onde há borbulhamento
persistente do selo d'água é indicado uma aspiração contínua com -20 a -30 cm de água
de pressão.

5.1.4. Pneumotórax Hipertensivo

O pneumotórax hipertensivo ocorre quando há um vazamento de ar para o espaço

pleural por um sistema de "válvula unidirecional" (geralmente por fratura do arco costal).
O sistema de válvula faz com que o ar entre para a cavidade torácica sem a
possibilidade de sair, colapsando completamente o pulmão do lado afetado. O
mediastino e a traquéia são deslocados para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso
e comprimindo o pulmão oposto. Pode ocorrer óbito rápido do paciente devido à
compressão do parênquima pulmonar contralateral (e não pela compressão de veias
cavas), que leva a hipóxia. Ocasionalmente, lesões traumáticas da parede torácica
podem causar PTX hipertensivo. Uma incidência significante de PTX decorre dos

135
procedimentos de inserção de cateteres em veia subclávia ou jugular interna. É
caracterizado por dispnéia intensa, taquicardia, hipotensão, desvio da traquéia,
ausência de murmúrio vesicular unilateral, distensão das veias do pescoço (estase
jugular), hipersonoridade, desvio do ictus e cianose como uma manifestação tardia. Pela
semelhança dos sintomas, o PTX hipertensivo pode, inicialmente, ser confundido com
tamponamento cardíaco.

5.2. Hemotórax (HTX)

É a presença de sangue na cavidade pleural resultante de lesões do parênquima

pulmonar, de vasos da parede torácica ou de grandes vasos como aorta, artéria
subclávia, artéria pulmonar ou mesmo do coração. Apesar de na maioria dos doentes a
presença do hemotórax não significar uma lesão extremamente grave, todo doente
traumatizado com derrame pleural supostamente hemorrágico, deve ser encarado e
acompanhado como um doente potencialmente de risco, até o total esclarecimento da
sua lesão e do volume do sangue retido na cavidade pleural.

5.2.1. Diagnóstico

● Choque hipovolêmico na dependência do volume retido ou da intensidade da lesão

● Dispnéia decorrente da compressão do pulmão pela massa líquida nos casos
volumosos

● Propedêutica de derrame pleural.

● Radiografia de tórax revelando linha de derrame ou apenas velamento difuso do

hemitórax quando a radiografia é realizada com o doente deitado (o que normalmente
acontece no trauma).

A toracotomia está indicada quando houver saída imediata na drenagem pleural de mais
de 1.500 ml de sangue (ou de mais de 20ml/kg de peso) ou, se na evolução, o
sangramento horário for maior de 300ml por hora no período de duas horas
consecutivas. A outra indicação é nos casos em que, apesar da drenagem, mantém-se
imagem radiológica de velamento com possíveis coágulos no tórax.

Além disso, a infusão de cristalóide para repor o volume sanguíneo perdido, deve ser
feita simultaneamente à descompressão da cavidade torácica e assim que possível
administra-se o sangue autotransfundido ou outro tipo-específico. Alguns autores
alertam que, na presença de sangramento persistente, caracterizado por esses por
drenagem inicial de 1.000 a 1.500 ml, seguido de sangramento contínuo de 200 a 300
ml/h, durante 4 horas consecutivas e em casos de HTX coagulado (ambas complicações
do HTX), devese fazer toracotomia de urgência (lembrando sempre que esta deve ser
feita por um cirurgião ou por um outro médico devidamente treinado e qualificado).

136
5.3. Quilotórax

O quilotórax é o acúmulo de líquido linfático na cavidade pleural. Sua etiologia

geralmente é devido a um ferimento transfixante do tórax que acomete o ducto torácico.
O diagnóstico é semelhante ao HTX, porém quando se drena um líquido vertente, de
aspecto leitoso e rico em células linfóides, é caracterizado o quilotórax. Seu tratamento
é feito pela drenagem pleural ou por toracocentese e, complementado por uma dieta
rica em triglicérides, que aceleram a cicatrização da lesão do ducto.

6. Traumatismo Cardíaco
Os traumatismos cardíacos podem ser divididos em duas condições básicas, que são o
tamponamento cardíaco e a contusão cardíaca.

6.1. Tamponamento Cardíaco

Presença de líquido na cavidade pericárdica, comprimindo as câmaras cardíacas,

promovendo restrição diastólica e colapso circulatório, nas contusões a sua origem pode
ser a ruptura cardíaca ou a lesão de vasos sangüíneos cardíacos ou pericárdicos.

6.1.1. Diagnóstico

● Trauma sobre a região torácica anterior.

● Fácies pletórica.

● Estase jugular e hipotensão arterial (choque com pressão venosa alta).

● Bulhas cardíacas abafadas.

● Pulso paradoxal de Kussmaul (diminuição da amplitude do pulso à inspiração

profunda).

● Eletrocardiograma com complexos de baixa voltagem.

137
● Radiografia de tórax com aumento de área cardíaca (freqüentemente não é um grande
aumento).

O tamponamento cardíaco resulta, mais comumente, de ferimentos penetrantes,

principalmente aqueles que incidem na perigosa área de Ziedler. Sua fisiopatologia
funciona como a de um choque hipovolêmico, no qual ocorre restrição de enchimento
das câmaras cardíacas direitas, levando à restrição diastólica pela diminuição do retorno
venoso, que diminui a pré-carga.O trauma contuso também pode causar um derrame
pericárdico de sangue proveniente do coração, dos grandes vasos, ou dos vasos
pericárdicos. No caso dos esmagamentos ou perfurações por pontas ósseas, o quadro
é mais grave e esses pacientes raramente chegam vivos ao hospital. Nessas situações
ocorre um derramamento de sangue no saco pericárdico e, como este é muito pouco
distensível, faz com que ocorra uma limitação da diástole ventricular, causando um
grande déficit da "bomba" cardíaca, mesmo quando a quantidade de sangue derramado
for pequena.

A suspeita clínica é caracterizada pela tríade de Beck, que consiste na elevação da

pressão venosa central (PVC), diminuição da pressão arterial e abafamento das bulhas
cardíacas (este último item, no entanto, não está presente no TC agudo porque o
pericárdio é inelástico; no TC "crônico", ao contrário, o pericárdio vai se acomodando e
chega a suportar até dois litros de sangue). Pode ocorrer também estase jugular, pulso
paradoxal, dispnéia, taquicardia e cianose de extremidades, sendo que os dois primeiros
sinais, em alguns casos, podem estar ausentes ou serem confundidos com
pneumotórax hipertensivo.

A dissociação eletromecânica, na ausência de hipovolemia e de pneumotórax

hipertensivo, sugere TC. A toracotomia exploradora somente está indicada em
sangramento contínuo, ausência de resposta após aspiração, recorrência após
aspiração ou a presença de projétil de arma de fogo no espaço pericárdico. O
diagnóstico diferencial do tamponamento cardíaco deve ser feito com o pneumotórax
hipertensivo, já citado anteriormente.

6.2. Contusão Cardíaca

Este tipo de lesão ocorre em traumatismos fechados, pelos quais se procede à

compressão do coração entre o esterno e a coluna. Em grandes afundamentos frontais
do tórax deve-se sempre suspeitar de contusão cardíaca. As queixas de desconforto
referidas pelo paciente geralmente são interpretadas como sendo devidas à contusão
da parede torácica e a fraturas do esterno e/ou de costelas.

7. Contusão Pulmonar (com ou sem tórax instável)

A contusão pulmonar é a lesão torácica potencialmente letal. A insuficiência respiratória

pode ser sutil e, inicialmente, passar despercebida e desenvolver-se depois de algum
tempo. O tratamento definitivo pode exigir alterações à medida que o tempo passa, com
base na cuidadosa monitorização e reavaliação do paciente.

Alguns pacientes em condições estáveis podem ser tratados seletivamente, sem

entubação endotraqueal ou ventilação mecânica. Os pacientes com hipóxia significante
devem ser intubados e ventilados já na primeira hora após a lesão ou até mesmo
138
traqueostomizados, se necessário. Enfermidades associadas, tais como doença
pulmonar crônica e insuficiência renal, predispõem à necessidade de entubação
precoce e de ventilação mecânica.

A entubação e a ventilação mecânica devem ser consideradas sempre que o paciente

não conseguir manter uma oxigenação satisfatória ou apresentar uma das complicações
descritas acima.

8. Lesão de Grandes Vasos

Ocorre em acidentes envolvendo altas velocidades ou quedas de grandes alturas, em

que há o mecanismo de desaceleração súbita. Aproximadamente 90% das vítimas de
ruptura de aorta morrem no local do acidente, apenas 10% chegam vivas ao hospital e,
destas, 50% falecem nas primeiras 2h após a admissão se a conduta correta não for
tomada.

A ruptura incide mais na região do istmo aórtico, ou seja, logo após a emergência da
artéria subclávia esquerda e ocasiona enorme hemotórax. Os sobreviventes se mantém
vivos por um período, pois, há formação de grande hematoma periaórtico, tamponado
temporariamente pela pleura mediastinal e pulmão. O diagnóstico e a conduta cirúrgica
devem ser feitos rapidamente.

8.1. Diagnóstico

● História do trauma (desaceleração súbita).

● Sinais de grande hemotórax esquerdo e choque nos casos de ruptura para a cavidade
pleural. Nos doentes em que a lesão está tamponada, o exame físico não mostra
alterações significativas.

● Radiografia de tórax de frente mostra alargamento mediastinal superior.

9. Laceração traqueobrônquica

A ruptura traqueobrônquica pode ser dividida em lesões de traquéia cervical e de

traquéia torácica ou brônquios principais.

9.1. Traquéia cervical

O mecanismo mais freqüente é o trauma direto com contusão traqueal e ruptura,

também a hiperextensão do pescoço nos impactos frontais pode lesar esta região.

9.1.1. Diagnóstico

● Sinais externos de trauma cervical (escoriações e hematomas no pescoço).

● Carnagem ou voz rouca.

● Crepitação dos anéis traqueais à palpação cervical.

● Enfisema subcutâneo cervical.

139
● Broncoscopia confirma o diagnóstico (se houver condições respiratórias).

9.1.2. Conduta

● Emergência: restabelecer a perviabilidade das vias aéreas com entubação traqueal

ou traqueostomia, fazendo a cânula ultrapassar o local de ruptura.

● Após a recuperação da ventilação: abordagem cirúrgica com sutura da lesão ou

dependendo do grau de destruição traqueal ressecção segmentar e anastomose
término-terminal.

9.2. Traquéia torácica ou brônquios principais

Pode resultar de compressão antero-posterior violenta do tórax ou de desaceleração

súbita como nos impactos frontais ou nas quedas de grandes alturas. O local mais
comum de lesão é na Carina ou no brônquio principal direito.

9.2.1. Diagnóstico

● História do trauma com possível desaceleração súbita.

● Desconforto respiratório.

● Escarro com sangue ou mais raramente hemoptise moderada.

● Enfisema subcutâneo grande e logo disseminado.

● Radiografia de tórax com presença de pneumomediastino, pneumotórax ou

atelectasia total do pulmão.

● Grande perda de ar pelo dreno após a drenagem pleural sob selo d’água (pode não
haver, caso a lesão esteja bloqueada pela pleura).
● Fibrobroncoscopia que irá confirmar o diagnóstico e mostrar o local da lesão.

9.2.2. Conduta

● Emergência: Se houver insuficiência respiratória ou perda aérea intensa pelo dreno

pleural, realizar entubação seletiva contralateral.

● Após a recuperação da ventilação - toracotomia rapidamente para sutura da lesão,

broncoplastia ou traqueoplastia.

As principais etiologias que levam a esse tipo de lesão são a desaceleração horizontal
(força tipo momento), O diagnóstico é dado, principalmente, pela história clínica, pelo
tipo de trauma, pelo borbulhamento contínuo do selo d'água, por um enfisema
subcutâneo evidente e por episódios de hemoptise no início do quadro clínico.

Se as bordas da lesão estiverem alinhadas e tamponadas, o tratamento se dá

espontaneamente, porém, caso isso não ocorra, haverá a necessidade de uma
140
toracotomia póstero-lateral direita.

A mais freqüente e grave complicação desta lesão é o PTX hipertensivo.

10. Lesão Esofágica

O esôfago torácico pode ser traumatizado por dois mecanismos: em primeiro lugar de
uma maneira interna, na maioria das vezes iatrogênica pela passagem de sondas
enterais ou instrumentos para dilatação ou cauterização de varizes e, em segundo lugar,
menos freqüente, mas não menos importante, nos ferimentos externos torácicos,
principalmente por arma de fogo e transfixante latero-laterais no tórax.

Na maior parte da vezes, ao contrário de outras lesões graves, a lesão do esôfago é

“silenciosa” na sua fase inicial demonstrando muito poucos sintomas, muitas vezes
nenhum, quando a lesão é exclusiva do esôfago. Assim, não devemos aguardar os
sintomas para o diagnóstico do ferimento do esôfago torácico, pois quando os sintomas,
já tardios aparecem, manifestam-se por mediastinite, possivelmente acompanhada de
empiema pleural. Quadro infeccioso grave, de difícil controle e solução.

Conforme a progressão da infecção, isto é, a fase evolutiva da doença, iremos decidir

sobre o tratamento definitivo: fechamento da fístula esofágica ou esofagectomia com
reconstrução futura.

10.1. Diagnóstico

● O diagnóstico deve ser um tanto quanto rápido, pois as lesões esofágicas podem ser
devastadoras se não tratadas rapidamente.

● Ferimento transfixante latero-lateral do mediastino.

● Dor após manipulação no lúmen do esôfago (por sondas, cateteres, etc.).

● Em todo ferimento transfixante do mediastino é obrigatório se descartar lesão de

esôfago, mesmo sem sintomas, devendo-se realizar: radiografia contrastada do
esôfago, de preferência com contraste não baritado e esofagoscopia para o diagnóstico
precoce da lesão esofágica.
● Na fase tardia (após 12 a 24 horas), quando não diagnosticado precocemente inicia-
se a seqüência sintomática da lesão do esôfago, com mediastinite representada por dor
e febre, progredindo o quadro para possível empiema pleural e septicemia.

10.2. Conduta

● Na fase aguda deve ser abordado o esôfago por toracotomia e a lesão ser suturada,
mantendo-se o doente em jejum oral por, no mínimo sete dias (mantendo-se a
alimentação por sonda enteral).

● Na fase tardia, com mediastinite, deve-se instituir a antibióticoterapia e realizar-se uma

toracotomia para desbridamento amplo da região lesada e drenagem, para em um
segundo tempo realizar-se o tratamento definitivo.

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13° Módulo: Referências Bibliográficas

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