HOSPITAL CENTRAL DA BEIRA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA

Tema: ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL

Hugo Benedito Hugo (Medico Residente em

Medicina Interna)
Beira, 11 novembro 2019
1
 CONSIDERAÇÕES GERAIS

A expressão artrite idiopática juvenil (AIJ) descreve o grupo

de distúrbios que causam artrite crônica nas crianças.

O diagnóstico é firmado clinicamente quando há sinovite

crônica em qualquer articulação há mais de 6 semanas em uma
criança com menos de 16 anos.

A cronicidade do acometimento articular diferencia esse

grupo de distúrbios das diversas outras causas agudas de dor
articular e edema que podem ocorrer na infância.
 Cont...
 A artrite Idiopática Juvenil (AIJ) é a doença reumática
crônica mais comum da infância e causa frequente de
incapacidade física entre os adolescentes.

 Classificações: Artrite Reumatóide Juvenil (ARJ)-ACR

(Colégio Americano de Reumatologia) e Artrite Crônica
Juvenil (ACJ)-EULAR (Liga Européia
AntiReumatismo).
 Cont....

AIJ não é uma doença única, mas um termo amplo que

engloba todas as formas de artrite crônica (com duração
maior do que 6 semanas) de etiologia desconhecida que
começam antes dos 16 anos.

Trata-se, portanto, de um diagnóstico de exclusão

 EPIDEMIOLOGIA
Distribuição Universal
Trata-se da doença reumática crônica mais
freqüente em crianças.

As taxas de prevalência variam de 20 a 86/100.000

crianças por ano.

As taxas de incidência variam 0,83 e 22,6/100.000

crianças.
Quanto à faixa etária, existe uma distribuição bimodal da
AIJ, com um pico de incidência entre 1 e 3 anos e outro
entre 8 e 10 anos.
CLASSIFICAÇÕES
Critérios de classificação da Artrite Reumatoide Juvenil 1977

1. Idade < 16 anos

2. Artrite (tumefação ou efusão; ou presença de pelo menos dois dos seguintes

sinais: limitação, dor ou calor) numa ou mais articulações

3. Duração > 6 semanas

4. Definição de acordo com a apresentação nos 1os 6 meses:

Poliarticular ≥ 5 articulações inflamadas
Oligoarticular < 5 articulações inflamadas
Sistémica Artrite + febre característica

5. Exclusão de outras formas de artrite juvenil

 Cont....
Seguiremos a classificação proposta pela
International League of Associations for
Rheumatology (ILAR) que divide a AIJ em sete
subtipos:
 Cont....
3. Artrite Poliarticular FR+

1. Artrite Sistémica

… Idiopathic
arthritis (JIA) is 2. Artrite Poliarticular FR-
an umbrella ….
4. Artrite Oligoarticular
6. Artrite Psoriática

5. Artrite associado a Entesite

7. Artrite Indiferenciada
 ETIOPATOGENIA
 A multiplicidade das características clínicas,
evolutivas, imunológicas e imunogenéticas desta
doença heterogênea sugere que as diferentes
formas clínicas representem, na realidade,
entidades clínicas distintas com mecanismos
etiopatogênicos próprios.
Cont...

Associações entre alguns antígenos do complexo

principal de histocompatibilidade (HLA-A2;
HLADRB1*11 e HLA-DRB1*08) e AIJ oligoarticular
têm sido descritos na literatura.

HLA-DR4 (DRB1 *0401) tem uma associação forte

com o tipo poliarticular FR positivo.

Nas artrites relacionadas à entesite, 76% dos

pacientes têm HLAB27 positivo.
Cont....

Os fatores ambientais possivelmente associados

ao desenvolvimento de AIJ são os agentes
infecciosos, traumas físicos, fatores hormonais e
Cont.....

Vírus implicados na etiologia da AIJ:

 Epstein-Barr,
Parvovírus B19,
 Vírus influenza,
Rubéola
 Herpes simples,
coxsackie e o
 adenovírus.
Cont....

Estímulos ambientais, através de mecanismos

mediados pelo sistema imune, podem desencadear
uma resposta inflamatória em um indivíduo
geneticamente suscetível, levando à destruição
articular..

A presença de células T CD4+ no líquido sinovial

que comprova a participação da imunidade celular.
Cont....
Vários trabalhos demonstraram a presença de altos
níveis de IL-1, IL-6 e TNF-α no líquido sinovial.

Têm papel fundamental na inflamação

crônica e destruição da articulação e constituem alvo
de novas formas de tratamento.
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
E DIAGNÓSTICO
 Pacientes podem apresentar, além da artrite
crônica, manifestações extra-articulares variáveis,
dependendo do tipo de início da doença.

Os joelhos são as articulações mais

frequentemente acometidas.

Edema articular e alterações de marcha são

causas freqüentes de encaminhamento de
crianças ao reumatologista
 AIJ
SISTÊMICA
É caracterizada pela presença de febre alta (>39°C), diária,
que persiste por um período mínimo de 15 dias, A febre
pode preceder o aparecimento da artrite por dias, semanas,
meses ou anos.
Pode ser acompanhada de outras manifestações sistêmicas:
1-Exantema reumatóide(95% dos
casos)
2-Linfadenomegalia (70%)
3 Hepatoesplenomegalia (85%)
4 Pericardite (35%)
5 Pleurite (20%)
6 Miocardite (20%).
 AIJ
SISTÊMICA
 A febre pode ocorrer a qualquer hora do dia, mas
caracteristicamente aparece em um ou dois picos, um
matinal e o outro no final da tarde ou começo da noite,
muitas vezes acompanhada do exantema reumatóide.
 AIJ
SISTÊMICA

Os pacientes com AIJ de início sistêmico
frequentemente apresentam as seguintes alterações
laboratoriais:
1 HEMOGRAMA: anemia, leucocitose com neutrofilia,
trombocitose.
2 VHS e Proteína C-reativa elevadas
3 HIPOALBUMINEMIA
4 HIPERGAMAGLOBULINEMIA.
 AIJ OLIGOARTICULAR

Artrite que compromete uma a quatro articulações

durante os 6 primeiros meses de doença.

Forma mais freqüente de AIJ

Incide preferencialmente em crianças pequenas do sexo

feminino

As articulações mais freqüentemente acometidas são os

joelhos e os tornozelos, geralmente de maneira assimétrica.
 AIJ OLIGOARTICULAR

 AAN são encontrados em 40% a 50% dos casos e

constituem um fator de risco para o
desenvolvimento de uveíte anterior crônica.

Esta complicação, que ocorre em até 20% das

crianças com esta forma de AIJ
UVEÍT
E
MONOARTRITE DE
JOELHO
AIJ POLIARTICULAR FR-POSITIVO
Em cinco ou mais articulações durante os primeiros
6 meses de doença e inclui a presença de FR da
classe IgM em pelo menos duas ocasiões separadas
por um período de 3 meses.
É muito mais freqüente em meninas (90% dos
casos) e na maioria dos casos a doença tem início
entre os 12 e os 16 anos.
Sintomas sistêmicos tais como anorexia, perda
de peso, febre baixa, adenomegalias,
hepatoesplenomegalia e serosites discretas
podem estar presentes.
 AIJ POLIARTICULAR FR-POSITIVO
Outras manifestações extra-articulares podem
estar presentes como nódulos subcutâneos,
vasculite sistêmica ou restritas às polpas digitais

Presença de anticorpos antinucleares e HLA-

DR4.
 AIJ POLIARTICULAR FR-NEGATIVO

Compromete 5 ou mais articulações durante os

primeiros 6 meses de doença, na ausência de FR.

Acomete de 20% a 30% das crianças com AIJ, em

qualquer idade, com dois picos de incidência: entre 2 e
3 anos e por volta dos 10 anos de idade, com
predominância do sexo feminino.
Cont,...

As articulações frequentemente envolvidas são os

joelhos, tornozelos, punhos, carpos, tarsos e
cotovelos.

As interfalangeanas, metatarsofalangeanas e

metacarpofalangeanas podem também estar
comprometidas.

Podem, eventualmente, apresentar febre baixa,

adenomegalia e hepatoesplenomegalia discretas.
 ARTRITE ASSOCIADA À ENTESITE
Acomete principalmente meninos numa
proporção de 9:1

Há forte associação com presença de HLA-

B27 (em 75% dos casos) e por vezes há
referência de espondiloartropatia na história
familia
Os locais mais freqüentes de entesite são a área
de inserção do tendão de Aquiles no calcanhar, na
fáscia plantar, na área do tarso e periarticular no
joelho.
 ARTRITE ASSOCIADA À ENTESITE
 Compromete menos de quatro articulações e
tem evolução benigna.

50% destas crianças apresentam artrite que pode

progredir e comprometer as articulações
sacroilíacas e da coluna, caracterizando um
quadro evolutivo para espondilite anquilosante.

A uveíte, quando ocorre nestes casos, é geralmente

aguda, sintomática e autolimitada, apresentando, na
maioria das vezes, boa resposta ao tratamento
 ARTRITE PSORIÁSICA
O diagnóstico pelos critérios da ILAR pressupõe a
presença simultânea de artrite e manifestações cutâneas
típicas da psoríase ou quando não houver psoríase:
a presença de artrite associada a pelo menos 2 dos seguintes
critérios:

1 História familiar de psoríase em

parentes de primeiro grau (pai, mãe
ou irmãos)
2 Dactilite (edema que se estende além
dos limites articulares em um ou
mais dedos)
3 Alterações ungueais (presença de
sulcos ou depressões).
 ARTRITE PSORIÁSICA

 O quadro articular consiste no comprometimento

assimétrico de grandes articulações (joelhos,
tornozelos) e também de pequenas articulações
dos dedos das mãos e dos pés.

Alguns pacientes podem desenvolver uveíte e

apresentar anticorpos antinucleares circulantes, a
exemplo do que ocorre no tipo oligoarticular.
 ARTRITES INDIFERENCIADAS

Nesse grupo devem ser classificados os pacientes

que não preenchem os critérios de inclusão para
nenhum dos 6 tipos anteriores ou aqueles que
preenchem critérios de inclusão para mais de um
tipo de AIJ.
 ACHADOS LABORATORIAIS

hemograma completo

Velocidade de hemossedimentação

Dosagem da proteína C reativa

 Avaliação das funções renal e hepática

Pesquisa de anticorpos antinucleares e fator

reumatóide.
Cont....

Em alguns casos, a pesquisa do HLA-B27 ajuda a

confirmar a AIJ associada à entesite.

 Como não há um exame laboratorial

único para confirmar o diagnóstico da AIJ, esses
e outros exames são necessários para excluir outras
causas potenciais dos sintomas articulares.
EXAMES DE IMAGEM
As radiografias simples das articulações

Em alguns casos, a cintigrafia óssea

A RM
Cont.....
Exames especiais
A triagem oftalmológica periódica com exames sob
lâmpada de fenda é necessária para todos os pacientes
com AIJ oligoarticular e deve ser realizada a cada 3 a
6 meses durante os primeiros 5 anos de evolução da
doença.

Os pacientes dos outros subgrupos da AIJ

correm menor risco de desenvolver uveíte, mas ainda
assim devem ser submetidos a exame sob lâmpada
de fenda anualmente até completarem 18 anos.
 TRATAMENTO

 multidisciplinar.
Aliviar os sintomas da dor e da limitação do
movimento

A escolha correta e o uso oportuno dos

medicamentos disponíveis para obter remissão
precoce e sustentada com o menor número possível de
efeitos colaterais permanecem desafios para o médico
assistente.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

AINEs

Injeções de corticoides intra-articulares

 Fármacos que desaceleram a progressão da doença (em

particular metotrexato, inibidores de FNT e inibidores de IL-1)

 Antirreumáticos modificadores de doença (FMARDs),

particularmente methotrexate e agentes biológicos (p. ex.,
etanercepte, anacinra, canaquinumabe, tocilizumabe,
abatacepte), modificaram drasticamente a abordagem
terapêutica .
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Os antiinflamatórios não-hormonais (AINH) são

utilizados pela maioria das crianças com AIJ.

Os corticosteróides sistêmicos têm excelente

ação antiinflamatória, mas não previnem a
destruição articular nos pacientes com AIJ.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

As indicações do uso de corticosteróides sistêmicos

na AIJ são :
a presença de manifestações sistêmicas graves
(pericardite, miocardite, vasculites),
artrite incapacitante e iridociclite não-responsiva ao
uso de corticosteróides tópicos.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O MTX é a medicação de escolha para os
pacientes com AIJ de início ou evolução
poliarticular pela sua eficácia e segurança e as
crianças em geral toleram melhor esta droga do
que os adultos.

Pode ser utilizado em doses que variam de 10 a

15 mg/m2/semana por via oral ou injetável (SC ou
IM).
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

A introdução dos agentes biológicos representou um avanço

considerável no tratamento da AIJ em pacientes não
responsivos aos AINH e MTX.

O etanercepte é o agente biológico anti TNF registrado para
uso em crianças com AIJ e sua eficácia e segurança em curto
prazo para o tratamento da AIJ já estão bem estabelecidas, com
base em estudos controlados.
Cont...

Tratamento direcionado ao uso Antagonista do

receptor de interleucina-1
como primeira linha em Monoterapia em Novo início
da Artrite Idiopática Juvenil Sistêmica:

Resultados De um período de cinco anos

Objectivo:
Este estudo foi realizado para avaliar um tratamento
alvo.
Abordagem usando antagonista do receptor de
interleucina-1 recombinante
(rIL-1Ra; anakinra) como primeira linha em
monoterapia para obter doença inativa precoce e
prevenir danos.
Métodos.
Neste centro único, estudo prospectivo, pacientes com
início recente.
AIJ sistêmica com um resultado insatisfatório de
resposta a fármacos anti-inflamatórios não esteróides
receberam rIL-1Ra
monoterapia de acordo com um tratamento alvo.

.
Estratégia.
Pacientes com resposta incompleta a 2 mg / kg de rIL-
1Ra
posteriormente recebeu 4 mg / kg de rIL-1Ra
ou adicional
prednisolona ou mudou para terapia alternativa.

Para pacientes nos quais a doença inativa foi atingida,

o rIL-1Ra
estava, diminuiu-se após 3 meses e subsequentemente
parou
Cont.....

Resultados.
42 pacientes, incluindo 12 que não apresentavam
artrite no início da doença, foram acompanhados por
uma mediana de 5,8 anos.

Em 1 ano, 76% tinham doença inativa e 52% tinha

doença inativa enquanto não recebia medicação
.Após 5 anos de acompanhamento 96% de
os pacientes incluídos tinham doença inativa e 75%
tinham doença inativa enquanto não recebiam
medicação.
Cont....

Dano Articular ou extra-articular foi relatado em <5%

e apenas 33% dos pacientes receberam
glicocorticóides.

Tratamento com rIL-1Ra foi igualmente eficaz em

pacientes com AIJ sistêmica sem artrite no início da
doença.
Cont....

Conclusão.
Tratamento a ser direcionado, curso de curta
duraçãocomeçando pela primeira linha, em
monoterapia com rIL-1Ra,
é altamente eficaz.

Estratégia para induzir e sustentar doenças inativas e

prevenir doenças
relacionado a glicocorticóides na AIJ sistêmica.
 COMPLICAÇÕES

Assimetria mandibular

Atraso generalizado do crescimento

Discrepância no comprimento das pernas

Osteopenia/Osteoporose

 Anormalidades da marcha, atrofia muscular

Perda da visão, glaucoma e cataratas.

COMPLICAÇÕES

Nos pacientes tratados, podem ocorrer

complicações do tratamento como:

 Infecções,
 Complicações causadas pelos corticóides e
Alterações gastrintestinais causada pelos
antiinflamatórios não-esteróides.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Cont...
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Therapy in PracticeFirst Online: 02 August 2016
December 2016, Volume 18,, pp 397–412 |