ACIDENTES EM

RADIOTERAPIA
Prof. Dr. Marco Antônio Rodrigues Fernandes
Equipe multidisciplinar:
 INCIDENTE X ACIDENTE
(Segundo à Agência Internacional de Energia Atômica)

• Incidente: qualquer evento não intencional ou ato não

autorizado cujas potenciais consequências não são
desprezíveis do ponto de vista de proteção e segurança.

• Acidente: qualquer evento não intencional cujas

consequências não são desprezíveis do ponto de vista de
proteção e segurança.
* 3125 pacientes foram afetados e destes, 38 morreram devido à
overdose ou sobredose de radiação em radioterapia
 Principais acidentes:

Panamá, 2000:

28 pacientes foram superexpostos, e 11 faleceram.

Causa: tempo de tratamento calculado pelo sistema de planejamento
de tratamento foi o dobro do tempo normal, levando à overdose.
 Principais acidentes:

Polônia, 2001:

5 pacientes receberam altas doses causando toxicidade por

sobredosagem de radiação.
Causa: falta de energia fez com que o AL apresentasse uma falha no
fusível da fonte de alimentação para o sistema de monitoramento de
feixe e um diodo foi quebrado na cadeia de bloqueio de segurança,
onde a combinação destas falhas significou que nenhum problema foi
indicado pelo equipamento.
 Principais acidentes:

Indiana, 2004:

3 pacientes desenvolveram lesões cutâneas na parte interna da coxa

após duas semanas.
Causa: aplicador de braquiterapia foi carregado com fontes de Césio-
137 de tamanho incorreto.
 Principais acidentes:

França, novembro de 2004.

Paciente tratado erroneamente como tendo excesso de sensibilidade à

radiação, vindo a falecer em 2006.
Causa: foi entregue a esse paciente uma dose de 70 Gy no lugar de
40 Gy, causando sobredose.
 Principais acidentes:

Flórida, 2004-2005.

77 pacientes com câncer cerebral foram tratados com 55% de dose a

mais do que o prescrito.
Causa: um Linac de radiocirurgia ficou programado incorretamente por
quase um ano devido há um erro de calibração.
 Principais acidentes:

França, 2004-2005.

18 pacientes foram tratados com 20% ou mais da dose prescrita,

causando toxicidade por sobredose, e 5 desses pacientes faleceram.
Causa: configuração incorreta do AL após a introdução do novo
sistema de planejamento de tratamento.
 Principais acidentes:

Canadá, 2004-2007.

Esse evento provocou dose única de radiação entre 3-17% com

consequência desconhecida de saúde em 326 pacientes.
Causa: determinações de saída incorretas para tamanhos de campo
diferentes do tamanho do campo de calibração para tratamentos
superficiais da pele.
 Principais acidentes:

Estados Unidos, 2005.

Um paciente recebeu uma sobredosagem de 22% a mais da

prescrição de radiação após ter sido submetido a um tratamento
destinado a outro paciente.
Causa: erro do técnico na utilização do protocolo de tratamento.
 Principais acidentes:

França, 2006-2007.

145 pacientes receberam sobredose de radiação de até 200% .

Causa: dados incorretos inseridos no sistema de planejamento de
tratamento.
 Principais acidentes:

Rio de Janeiro, outubro de 2011.

Uma criança de 7 anos recebeu altas dose de radiação, ocasionando a

Síndrome Cutânea da Radiação, onde ela perdeu as duas orelhas, e
teve queimaduras de 3º grau na cabeça e no pescoço. Também sofreu
graves lesões neurológicas, que comprometeram a fala, os
movimentos e memória. A criança faleceu em maio de 2012
Causa: falha humana.
 06/02/10 - 12h00 - Atualizado em 06/02/10 - 12h00

Overdose de radioterapia mata pacientes de câncer nos EUA

Casos são desconhecidos pela maioria dos americanos.
Vídeo do New York Times tem os detalhes.

Durante o tratamento de radioterapia, no hospital St. Vicent’s, em Nova York, não foi detectada uma
falha no computador programado para disparar a radiação no equipamento acelerador linear.
Jerome-Parks foi exposto por três dias consecutivos a doses acima do necessário. Os efeitos foram
devastadores e ele morreu aos 43 anos.

Logo depois do acidente, o hospital alertou as autoridades de saúde, que pediu cuidado extra em tratamentos
deste tipo em todo o país. Mas o alerta não impediu que Alexandra Jn-Charles, de 32 anos, sofresse com o
mesmo problema.
Em todas as 27 sessões de radioterapia, contra um câncer de mama, no Hospital Universitário de Nova
York, no Brooklyn, ela recebeu uma overdose de radiação, três vezes acima do prescrito. Alexandra não
resistiu ao ferimento e a dor causados pela queimadura.
• FONTES DE CONSULTA:

• Lições aprendidas com acidentes radiológicos nas exposições

médicas em radioterapia. J. S. Fagundes ; A. F. Ferreira ; C. M. A.
Lima ; F. C. A. Da Silva.
• https://www.iaea.org/
• Seminário de alunos da FATEC-Btu
Camila de Paula De Sordi e Júlia Torralbo de Souza Ramos