Maristela Tarzia SantAnna

Instrumentos endodnticos fraturados no interior do canal radicular: Preveno e Tcnicas de remoo

Barretos 2013

Maristela Tarzia SantAnna

Instrumentos endodnticos fraturados no interior do canal radicular: Preveno e Tcnicas de remoo

Monografia apresentada a Banca

Examinadora do Curso de Especializao em Endodontia como requisito parcial para obteno do ttulo de Especialista em Endodontia, sob orientao do Prof. Msc. Devanir de Arajo Cervi.

Barretos 2013

S59i SantAnna, T. M. Instrumentos endodnticos fraturados no interior do canal radicular: Preveno e Tcnicas de Remoo. Maristela Tarzia SantAnna. Unifeb: Barretos, 2013

46 Fls.

Monografia (Especializao), Centro Universitrio da Fundao Educacional de Barretos, Centro de Ps-Graduao, Curso de Especializao em Endodontia, Barretos, 2013.

Prof. Msc. Devanir de Arajo Cervi. Orientador

Palavras chaves: 1) 1) Endodontia 2) Instrumento odontolgico 3) Preparo de canal radicular 4) Preveno de acidentes. I Ttulo.

Maristela Tarzia SantAnna

Instrumentos endodnticos fraturados no interior do canal radicular: Preveno e Tcnicas de remoo

BANCA EXAMINADORA

Prof. Msc. Devanir de Arajo Cervi orientador

Profa. Dra. Ana Emlia Farias Pontes membro

Prof. Dr. Fabiano SantAna dos Santos membro

Aprovado em 20/05/2013.

Barretos 2013

DEDICATRIA

Dedico este trabalho a DEUS, que sempre me deu proteo e sabedoria. Aos meus pais Joo de Souza SantAnna (in memria) e Honorina Tarzia SantAnna, pois sem eles no teria a formao que tenho. Ao meu esposo Almir por estar sempre disposto a me ajudar no que for preciso para conseguir realizar o sonho de fazer esta especializao. Ao meu filho Joo Vitor, pois todas as vezes que eu o chamava sempre me ensinava a desvendar as dificuldades que eu possua. Ao meu filho Joo Henrique, que ficava sempre quietinho quando eu solicitava. minha sobrinha Gabriela, que sempre me ajudou quando precisei.

AGRADECIMENTO

Ao coordenador do Curso de Especializao Prof. Dr. Walter Antnio de Almeida pela sua dedicao e sabedoria. Aos Prof. Msc. ngelo Poliseli Neto, Jos Umberto Bampa, Marcelo Brunozzi, a Prof. Me. Maria Jos Pereira de Almeida, que no mediram esforos param nos proporcionar todos os seus conhecimentos, experincias e sabedoria que possuem. Aos funcionrios que sempre estavam prontos a nos ajudarem no que fosse preciso para que a clnica funcionasse de maneira tranquila. A todos os pacientes que prestei atendimento, que de certa forma contriburam e muito para minha aprendizagem. Pelas amizades que conquistei que foram muito especiais e pelo vrios momentos que passamos juntos na qual jamais irei esquecer. E em especial ao meu orientador Prof. Msc. Devanir de Arajo Cervi pela sua pacincia, dedicao, conhecimento e sabedoria na qual me foi passado para a realizao deste trabalho. Muito obrigada a todos.

RESUMO
A fratura dos instrumentos endodnticos uma realidade na vida prtica dos endodontistas, dificultando a concluso do tratamento e mudando o seu prognstico. Muito se tem melhorado na fabricao dos instrumentos, assim como nas tcnicas de instrumentao. Mas apesar disso, as fraturas ocorrem e esto relacionadas a vrios fatores: inabilidade do operador, fora excessiva sobre os instrumentos, uso prolongado dos instrumentos endodnticos, anatomia dos canais radiculares, principalmente os curvos e atrsicos. O objetivo deste trabalho relatar as propriedades mecnicas dos instrumentos endodnticos, identificarem por que eles fraturam como evitar as fraturas e relatar tambm as diferentes tcnicas de remoo dos mesmos no interior do(s) canal (is) radicular (es).Nos instrumentos de ao inoxidvel permitido a sua visualizao quando ocorre alguma deformidade e nos instrumento de nquel-titnio tem a propriedade nica que so de memria de forma e superelasticidade, sendo difcil de identificar sua deformidade visualmente. Os instrumentos devem ser sempre inspecionados antes da instrumentao, e mesmo assim, eles podem fraturar sem que nenhuma anormalidade tenha ocorrido. Ter em mente todos os princpios bsicos de uma instrumentao e saber como aplicar a cinemtica correta de cada instrumento endodntico so fatores de suma importncia para prevenir a fratura dos instrumentos. Portanto, o endodontista tem que estar preparado tecnicamente e teoricamente diante de um preparo bio mecnico de canal radicular e estar apto a corrigir possveis acidentes se caso ocorrerem.

Palavras-chave: Endodontia; Instrumentos odontolgicos; Preparo de canal radicular; Preveno de acidentes.

ABSTRACT

The fracture of endodontic instruments is a reality in the practical life of endodontists, hindering the completion of treatment and changing their prognosis. Much has improved in the manufacture of instruments, as well as in instrumentation techniques. But despite this, the fractures occur and are related to several factors: inability of the operator, excessive force on the instruments, prolonged use of endodontic instruments, anatomy of root canals, especially the curved and atresia. The objective of this study is to report the mechanical properties of endodontic instruments, identify why they fracture how to avoid fractures and also report the different techniques of removing them from the inside (s) channel (s) root (s). In stainless steel instruments is
allowed to see when there is deformity and instrument of nickel-titanium has the unique property that are shape memory and super-elasticity, making it difficult to identify visually his deformity. Instruments should always be inspected before instrumentation, and even then, they may fracture without any abnormality has occurred. Having in mind all the basic principles of instrumentation and how to apply the correct kinematics of each endodontic instrument factors are of paramount importance to prevent fracture of the instruments. Therefore, the endodontist has to be prepared technically and theoretically before a bio mechanical preparation of the root canal and be able to correct it if possible accidents occur.

Keywords: Endodontics, Dental Instruments; preparation of the root canal; preventing accidents.

SUMRIO
Introduo..................................................................................................... 9

Reviso de literatura....................................................................................

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Proposio....................................................................................................

32

Discusso......................................................................................................

33

Concluso.....................................................................................................

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Referncia Bibliogrfica................................................................................

42

INTRODUO
Na terapia endodntica todas as etapas, desde o diagnstico at a obturao final devem ser realizadas de forma criteriosa e dentro de padres tcnicos e biolgicos sedimentados, pois disto depender o sucesso do tratamento (PEREIRA et al.,2005).

Ao longo dos anos, os instrumentos endodnticos, assim como as tcnicas de instrumentao, foram aprimoradas cada vez mais a fim de proporcionar maior segurana e facilidade na realizao de um tratamento endodntico.

Em 1958, Ingle e Levine apresentaram uma padronizao para os instrumentos fabricados em ao inoxidvel a qual passou a ser empregado, com maior frequncia e com menor risco de fratura. J no ano de 1988, Walia et al., introduziram na endodontia instrumentos manuais de nquel-titnio,

materializando o ponto de partida para concretizar a to esperada instrumentao rotatria, reduzindo a fadiga do operador, diminuindo o tempo e o stresse do paciente.

Concomitantemente, com o aperfeioamento dos instrumentos quanto ao seu design, taper e tipo de limas surgem os motores rotatrios que oferecem uma velocidade constante (150 a 600 rpms), controle automtico de torque, permitindo a parada do instrumento quando atinge seu limite de resistncia.

Aparelhos

de

ultrassom

tambm

so

utilizados

na

instrumentao

proporcionando um maior volume de soluo irrigadora, aumentando a capacidade de limpeza, removendo detritos que possam estar retidos na luz ou nas paredes durante a instrumentao (NABERHIMA e MACHADO, 2007).

Apesar de todas essas inovaes, das melhorias das ligas na fabricao dos instrumentos, a modernidade das tcnicas para o preparo biomecnico de um canal radicular, vrias intercorrncias podem ocorrer durante o preparo, e uma delas a fratura de um instrumento, que para o endodontista no mnimo

problemtica. Isto o obriga a mudar a rotina do ato operatrio que estava programado, transformando em

um caso complexo (FERNANDES et al., 2008). Quando esses acidentes acontecem o ideal remover o fragmento fraturado para permitir a manipulao do canal radicular em toda sua extenso.

Saber quais os motivos que levam a essas fraturas podem minimizar esses problemas. Os instrumentos endodnticos sofrem tenses extremamente adversas que variam com a anatomia do canal, propriedades mecnicas dos instrumentos endodnticos, com a habilidade do profissional e a esterilizao (LOPES et al., 2011).

No que diz respeito anatomia de um canal radicular, o endodontista tem que saber identificar todas as suas adversidades, seja no formato do canal, no grau de curvatura, ou atresia do mesmo.

Em relao s propriedades mecnicas, tm-se os instrumentos de ao inoxidvel, na qual permitida a visualizao quando ocorre alguma deformidade e as de nquel-titnio que tem a propriedade nica que so de memria de forma e super-elasticidade na qual se recupera de suas tenses, voltando forma original, sendo impossvel identificar a sua deformidade visualmente (MAIA FILHO et al., 2005).

O design dos instrumentos endodnticos (TRIPIET al., 2006) a forma do ncleo que significativa para a flexibilidade e para a resistncia a fratura (Lopes e Siqueira Jr 2004), e o taper do instrumento (Walcott e Himel, 1997) relatam que os instrumentos mais calibrosos apresentam uma maior probabilidade de fratura por flexo e o de menor taper por toro.

Lopes et al., em 2011, relataram que na fratura por toro, a ponta do instrumento fica imobilizada e na outra extremidade (cabo) aplicada uma

fora superior ao limite de resistncia fratura do instrumento. Na fratura por flexo rotativa quando o instrumento gira no interior de um canal curvo, estando dentro de seu limite elstico, ocorrendo na poro maus curva da raiz. E tambm relatam que o uso dos motores tem que ser com cautela, observando sua velocidade e o controle de torque.

Melo & Oliveira em 2011 relatam que o uso excessivo e prolongado, assim como as repetidas esterilizaes e o contato com solues de hipoclorito de sdio contribuem para a fratura dos instrumentos. A falta de experincia e o conhecimento tcnico-cientfico tambm contribuem para a fratura, sendo talvez uma das causas mais importantes.

Para evitar essas fraturas indesejveis o endodontista devem ter em mente trs conceitos bsicos: conhecer as propriedades mecnicas dos instrumentos, selecionar corretamente seu uso para cada caso e sua habilidade profissional.

Limas manuais devem sempre ser inspecionadas j que visivelmente detectamos suas deformaes, limas kerr 06, 08,10 e 15 deveriam ser descartadas logo no 1 uso (Leonardo e Leal, 1988). Controlar o avano do instrumento no interior do canal e no gir-lo em canais curvos, j evitaria a fratura por toro e flexo rotativa respectivamente.

Limas rotatrias, a ateno deve ser redobrada j que visualmente no conseguimos detectar suas deformidades.

As tcnicas para a remoo dos instrumentos fraturados so vrias e a sua escolha depender do tipo do instrumento, de sua localizao (tero cervical, mdio e apical), do acesso e da espessura da dentina do canal radicular (HARTMANN e BARTELLA, 2009). Dentre elas podemos citar: Kit Masseran (Feldman et al, 1974), h uma modificao desta tcnica com uso de microscpio cirrgico e ultrassom (Okiji et al., 2003). Pereira et al, ( 2005) citam a tcnica do EndoExtractor utilizando um adesivo de cianocrilato e tambm h uma variao desta tcnica com agulhas hipodrmicas. Hartmann e Barletta,

(2009) cita em um caso clnico a tcnica de duas limas Hedstroen entrelaadas. Ultrassom (DArcngelo, 2000) onde se cria um acesso parte coronal do instrumento fraturado, realizando um sulco em torno deste instrumento com as pontas de ultrassom, na qual o instrumento vai sendo vibrado e liberado para fora do canal. Diversos tipos de pinas hemostticas e especiais. Feldman et al,1974). Amaral e Gomes, (2012) analisaram um estudo recente onde foi observada a dissoluo parcial de limas usando solues de [NaF +NaCl].

Se no for possvel remover o instrumento fraturado, o controle clnico e radiogrfico imprescindvel. Em polpa vital, o prognstico favorvel pela ausncia de infeco. No caso de infeco com leso radicular o prognstico afetado negativamente. Podendo a cirurgia parendodntica ser indicado.

Portanto, o objetivo do nosso trabalho por meio de uma reviso de literatura relatar as propriedades mecnicas dos instrumentos endodnticos, conhecer suas limitaes para evitar suas fraturas e se caso ocorrer, em saber como resolv- las.

REVISO DE LITERATURA
- Fatores que influenciam a fratura do instrumento

Sotokawa em 1988 realizou uma pesquisa com o objetivo de investigar as principais e reais causas das fraturas de instrumentos endodnticos e como evit-las. Para este propsito, ele classificou os instrumentos endodnticos pelo tipo de dano (estudo estatstico do tipo de dano e ocorrncia de fratura na prtica clnica) ocorrido em um perodo de 32 meses de sua prtica clnica. Fez tambm uma anlise em microscpio eletrnico de varredura da superfcie dos instrumentos que sofreram fratura durante o uso. Concluram que, as limas que mostraram pequenas ou nenhuma anormalidade antes da fratura representam o maior problema para os endodontistas. Este tipo de fratura foi observado frequentemente em limas tipo K # 15 ao #35. Este estudo mostrou que a fadiga do metal est intimamente ligada a fratura do instrumento e que esta fratura ocorre devido ao seguinte processo. Primeiro, pode haver um problema nas pontas do instrumento, ento, a fadiga do metal se d neste ponto. Quando a fissura chega a certo estgio e submetida a uma toro, resultar na separao completa do instrumento. Por outro lado, em simulaes realizadas,

demonstraram que: A) movimento de limagem dentro de canais curvos outro fator que contribui para a fratura, pois aumenta a fadiga do metal; B) alargamento exagerado produz rachaduras e dilacerao paralela com o centro do instrumento e que o pouco uso da lima j pode desencadear uma fratura; C) movimentos leves e delicados de alargamento no so os maiores desencadeadores de fraturas, pois produzem menor fadiga do que outros movimentos e; D) movimentos de alargamento em canais curvos causam maior fadiga do metal devido combinao de foras laterais e deformaes nas espirais do instrumento.

Tepel et al., em 1997 estudaram a resistncia flexo e fratura dos instrumentos endodnticos utilizados em movimento rotativo de 24 tipos diferentes de limas tipo Kerr de nquel-titnio, limas tipo Kerr de titnioalumnio e alargadores, limas tipo K de ao inoxidvel e alargadores e instrumentos de ao inoxidvel flexvel foram investigados de acordo com a ISO 3630-1. Determinando o momento de flexo de um lado e a deflexo do outro. Instrumentos nmeros 15, 25 e 35 foram testados com um nmero de amostra de 10 instrumentos para cada tipo e tamanho. Em ordem crescente de momento de flexo os instrumentos classificados foram: limas tipo K de nquel-titnio, limas tipo Kerr de titnio-alumnio e alargadores, instrumentos flexveis convencionais de ao inoxidvel, limas de ao inoxidvel K e largadores. Limas flexveis de nquel-titnio, titnio alumnio e ao inoxidvel mostraram valores mais baixos do que as convencionais no torque do que nas limas tipo K de ao inoxidvel e alargadores. A deflexo angular mdia variou de 380 graus (# 15 alargador) para 2370 graus (# 35 K-file). Em geral, o risco de fratura dos instrumentos testados neste estudo foi comparativamente baixa.

Segundo Wong e Cho 1997, as fraturas ocorrem quando um instrumento comea a se unir s paredes do canal e sobre ele aplicada uma fora rotacional, o instrumento trava nas paredes de dentina e o clinico no percebendo aumenta esta fora no sentido horrio. Este movimento horrio que aplicado causa uma sobrecarga no instrumento. Esta sobrecarga ocorre quando o limite elstico do instrumento alcanado. Ento as espiras do instrumento se alongam e se deformam desarticulando o instrumento. Este tipo de fratura chamado de fadiga por toro.

Lopes e Siqueira Jnior em 1999 consideram que a falta de cuidado, o erro no emprego e a seleo inadequada dos instrumentos endodnticos ou o desconhecimento de suas propriedades mecnicas podem causar acidentes ou induzir danos permanentes ao sistema dentrio do paciente. Assim, o

conhecimento dos conceitos bsicos do comportamento e das propriedades fsicas, qumicas e mecnicas dos materiais pode auxiliar o trabalho do profissional e minimizar a ocorrncia de insucessos no tratamento endodntico.

Diets et al., em 2000, avaliaram as diferentes velocidades de rotao em instrumentos de nquel-titnio de taper 0.04, quando fraturado em canais radiculares que tinha um raio de curvatura de 5 mm e uma largura de canal equivalente ao dimetro D1 do instrumento com conicidade de 0,04 mm. Instrumentos Profile # 3, # 4 e # 5 foram testados a 150, 250, e 350 rpm. Um contra-ngulo eltrico foi montado numa mquina Instron, que foi ajustado para proporcionar uma penetrao constante de 5 mm / min. A pea de mo eltrico e a mquina Instron foram ativados at que os instrumentos fraturaram. A quantidade de penetrao da ponta da lima no canal semi circular foi medido em graus, com um transferidor a partir de uma imagem radiogrfica tomada de uma lima dentro do modelo de estudo. Maiores graus de penetrao da ponta indicaram uma maior resistncia fratura. A anlise estatstica foi feita e os resultados indicaram que houve uma diferena significativa para todos os tamanhos de limas na extenso da penetrao da ponta antes da fratura. Na gama de rotao entre 150 e 350 rpm a maior extenso de penetrao ocorreu a 150 rpm. Este estudo concluiu que a fratura de limas de nquel-titnio com conicidade 0,04 menos provvel de ocorrer se elas so acionadas em velocidades mais baixas.

Segundo Lopes em 2001, podem ocorrer fraturas inesperadas na utilizao de instrumentos rotatrios sem que nenhuma deformao permanente possa ter sido visualizada. Essas fraturas podem ocorrer em duas circunstncias: fratura por toro e fratura por flexo. As fraturas por toro ocorrem quando a ponta ou qualquer parte do instrumento fica presa no canal enquanto o restante continua sua rotao. As fraturas por flexo acontecem pela fadiga que o metal sofre em canais radiculares com pequeno raio de curvatura, onde o limite de flexibilidade dos instrumentos excedido, resultando em sua fadiga cclica.

Yared e Kulkarni em 2002 avaliaram a incidncia de falhas dos instrumentos rotatrios NiTi ProFile quando utilizados por um operador inexperiente,

associado a diferentes motores em canais atresiados. Tiveram como resultados uma alta incidncia de deformao e separao com micromotores a ar e nos motores eltricos com altos e baixos torques e durante o incio do preparo dos canais. Concluram que mais segura a utilizao de um motor com torque muito baixo (170 rpm) para operadores inexperientes no tocante preveno de fraturas e deformaes dos instrumentos.

Martn et al.,em 2003 demonstraram o efeito da velocidade da rotao do ngulo e do raio de curvatura dos canais radiculares na fratura de dois tipos de instrumentos de nquel-titneo: K3 e ProTaper. Um total de 240 canais radiculares extrado de maxilar humano e molares inferiores foi dividido em dois grupos de 120, de acordo com o ngulo de curvatura do canal. Cada grupo foi dividido em dois subgrupos de 60 canais, a fim de executar a instrumentao usando K3 e ProTaper instrumentos rotativos, trs diferentes velocidades de rotao: 150, 250 e 350 rpm (20 canais em cada velocidade de rotao). Cada instrumento foi utilizado um mximo de 20 vezes e, uma velocidade de rotao s. O ngulo e raio de curvatura do canal foram medidos no nico grupo em que as fraturas realmente aconteceu (grupo B). Houve um total de 22 fraturas de instrumentos, todos ocorreram em canais com curvas> 30 graus. Em uma anlise multivariada, demonstrou-se que os instrumentos usados a uma velocidade de rotao de 350 rpm foram mais resistentes a fratura do que os utilizados a 250 rpm (OR: 1113,88, IC de 95%: 2,36-526420,05) e do que os utilizados a 150 rpm (OR: 13.531,33; IC 95%: 5,37-34120254,00). A diminuio do ngulo de curvatura do canal tambm reduziu significativamente o risco de fratura (OR: 0,2083, 95% CI: 0,068-0,6502). Estas relaes permaneceu significativa aps o ajuste para as interaes potenciais entre as demais variveis. No foram encontradas diferenas significativas entre os

instrumentos ou os raios dos canal .A fratura do instrumento foi associada com a velocidade de rotao e do ngulo de curvatura do canal.

Martn em 2003 descreve os fatores que influenciam a fratura de dois tipos de instrumentos rotatrios NiTi (K3 Endo e ProFile). Avaliaram como parmetros o efeito da velocidade rotacional, o ngulo e o raio de curvatura dos canais radiculares. Canais de molares humanos foram divididos em dois grupos que

foram instrumentados por limas em trs diferentes velocidades de rotao: 150, 250 e 350 rpm. Como resultado, foram observadas 22 fraturas de instrumentos rotatrios. Na anlise de multivariveis, foi demonstrado que as limas utilizadas numa velocidade de rotao de 350 rpm estavam mais propensas fratura do que as utilizadas em 250 rpm e 150 rpm.

Lopes et al, em 2006 avaliaram a carga necessria para induzir uma determinada deformao elstica (deslocamento) de instrumentos manuais de NiTi e de ao inoxidvel de mesmo nmero, de quatro marcas comerciais. Nos ensaios mecnicos de flexo, as amostras foram fixadas em uma das extremidades (cantilever) e a carga aplicada na extremidade oposta, na direo perpendicular ao eixo do instrumento. Os resultados obtidos indicaram que os instrumentos da marca comercial Nitiflex so os mais flexveis, enquanto os ProTaper se mostraram como os mais rgidos. A comparao entre os instrumentos de ao inoxidvel (FlexoFile e CC Cord) no apresentou diferena estatstica significativa. Os instrumentos testados apresentaram geometrias semelhantes s descritas pelos fabricantes.

Segundo Di Fiore em 2007, aps diversas anlises na microestrutura e superfcie dos instrumentos NiTi, pode-se comprovar presena de falhas na superfcie das limas, criadas durante a sua fabricao. Estas falhas prexistentes podem evoluir para fraturas durante o uso do instrumento no interior de canais radiculares.

Nabeshima e Machado em 2007, realizaram um estudo para verificar a resistncia alterao ou fratura das limas K, K-flexvel e NiTi de duas marcas, durante a instrumentao no sistema ultra-snico em 30 canais simulados. Os canais tiveram seus teros cervicais e mdios retificados com brocas Gates Glidden e os teros apicais instrumentados com limas manuais acopladas no sistema ultrassnico. Os dados encontrados foram analisados pelo teste estatstico de Kruskal-Wallis, onde o grupo de limas K da marca FKG obteve diferena estatisticamente significante ao nvel de 5%, quando comparado com K flexvel e Nitida mesma marca e tipo K, K flexvel e Niti. Assim, concluram que as ligas de nquel- titnio foram as que mostraram maior quantidade de

fraturas, portanto foram menos resistentes. As ligas de ao inox tanto K e K flexvel so mais susceptveis alterao em suas espiras quando comparadas com ligas de nquel titnio. Em relao s duas marcas utilizadas em configuraes, as limas tipos K da marca FKG mostraram-se menos resistentes.

Maia Filho et al., em 2008, avaliaram a resistncia dos instrumentos a fratura por toro de limas rotatrias de nquel-titnio com diferentes dimetros e conicidades. Foram utilizados instrumentos rotatrios Profile com 25 mm de comprimento, nos nmeros 15, 20, 25, 30, 35 e 40, com conicidades 0.04 e 0.06. Dez instrumentos de cada dimetro e conicidade foram testados, totalizando 120 instrumentos. O teste de toro foi realizado de acordo com o protocolo n. 28 da American National Standards Institute/ American Dental Association10. Para isso, foi confeccionado um dispositivo que era conectado a uma mquina de ensaios mecnicos (Material Test System), que permitia a determinao da fora mxima at ocorrer fratura. Por meio do emprego do Perfilmetro, foi realizada uma avaliao para averiguar o padro de conicidade dos instrumentos, verificando que eles se apresentaram dentro de um padro aceitvel de variao de 0,05mm. Alm disso, no foram observados defeitos na superfcie e no ngulo de corte dos instrumentos. Para a realizao do experimento, era feita a calibragem da mquina e em seguida prendia-se a ponta do instrumento (3 mm) no dispositivo. A base da mquina de ensaio realizava movimentos para baixo de forma que 2rpm.

Automaticamente, a carga era registrada em um computador ligado clula de carga. Aps a fratura do instrumento, era possvel saber a carga mxima necessria para que o mesmo sofresse fratura. O valor da carga mxima era convertido em torque mximo, seguindo a frmula: Tmax = Cargamax x Raio. O torque foi calculado em newton por centmetros (N.cm). Os dados foram tabulados e analisados estatisticamente, utilizando-se o programa SPSS for Windows 15.0. A anlise de varincia (ANOVA) foi utilizada para observar se havia diferena no torque mximo at a fratura, entre os diversos dimetros e entre as conicidades. Foi realizada a comparao das mdias, duas a duas pelo teste de Bonferroni, entre os diferentes dimetros. Foi utilizado o teste de regresso linear mltipla para predizer o valor da varivel dependente (Torque),

a partir das variveis independentes (Conicidade e Dimetro). Em todos os testes o nvel de significncia, para rejeitar a hiptese de nulidade, foi de 5%. Tambm foram calculados os aumentos percentuais da resistncia fratura entre as limas com o mesmo dimetro e com conicidades diferentes. O aumento do dimetro e da conicidade contriburam para o aumento da resistncia fratura por toro. O aumento da conicidade de 0.04 para 0.06, em instrumentos com os mesmos dimetros aumentou em torno de 25% a resistncia fratura por toro.

Prado et al., em 2008 realizaram um trabalho tendo como objetivo avaliar a influncia da conicidade de instrumentos de nquel-titnio acionados a motor na resistncia fratura por flexo rotativa, analisaram ainda, por meio de microscopia eletrnica de varredura, a superfcie de fratura dos instrumentos, bem como a configurao das hlices das hastes de corte helicoidais dos instrumentos no ponto de fratura. Foram utilizados 30 instrumentos fabricados em nquel-titnio acionados a motor da marca K3, valores nominais de 25 mm de comprimento e 0,25mm de dimetro em D01, nas conicidades de 0,02 0,04 e 0,06mm/mm Dez instrumentos endodnticos de cada conicidade foram avaliados por meio do ensaio destrutivo de flexo rotativa. Diante das metodologias empregadas, dos resultados obtidos e aps a execuo dos testes estatsticos: anlise de varincia no nvel de significncia de 5%, e do teste de comparaes mltiplas de Student-Newman-Keuls a 5%, conclui que o nmero de ciclos para a fratura em flexo rotativa diminui com o aumento da conicidade dos instrumentos endodnticos ensaiados. Quanto anlise por meio do microscpio eletrnico de varredura, independentemente da

conicidade do instrumento endodntico, as amostras fraturadas apresentaram superfcie de fratura com caracterstica flexvel no ocorrendo deformao plstica visvel nos instrumentos fraturados.

Tzanetakiset al., em 2008 investigaram a prevalncia de instrumentos endodnticos fraturados durante a instrumentao do canal radicular por alunos de Ps Graduao da Universidade de Atenas. Foram avaliados pronturios e radiografias de 1367 pacientes tratados endodonticamente entre os perodos de outubro de 2001 e junho de 2006. Classificaram os casos

atravs de quatro critrios bsicos, como: o tipo de instrumento fraturado (instrumento manual ou rotatrio de NiTi), o dente e sua localizao na arcada (superior ou inferior), o tero em que houve a fratura (apical, mdio ou coronrio) e se foi em caso de tratamento endodntico inicial ou retratamento. Resultados mostraram que os instrumentos rotatrios de NiTi (Lentulo, Hero, Protaper, Endoflare) apresentaram uma tendncia ligeiramente mais frequente fratura no canal radicular, durante a instrumentao mecnica, do que os instrumentos manuais (limas K-File, Hedstrom, D-finder). Ocorreram mais em molares inferiores, com uma diferena percentual baixa, em relao aos superiores. A prevalncia de instrumentos fraturados no tero apical foi significativamente maior quando comparado ao tero coronal e praticamente o dobro em relao ao tero mdio. Durante a instrumentao mecnica em dentes submetidos a retratamento endodntico, houve mais fraturas de instrumentos rotatrios de NiTi. E em dentes submetidos a tratamento endodntico inicial ocorreu uma maior fratura de instrumentos manuais. No entanto, a frequncia de fratura de instrumentos rotatrios de NiTi e instrumentos manuais, no geral, permaneceu a um nvel baixo. Estudiosos concluram que esse contratempo pode efetivamente minimizado se todos os princpios bsicos e as regras referentes ao acesso e instrumentao mecnica da cavidade forem bem realizados.

Lopes et al, em 2011, relataram que instrumentos endodnticos so ferramentas metlicas, fabricados de ligas de ao inoxidvel ou de nqueltitnio (NiTi) empregados como agentes mecnicos na instrumentao de canais radiculares durante a instrumentao, o instrumento sofre tenses que variam com anatomia do canal. Tenses, desconhecimentos das propriedades mecnicas dos materiais e pouca habilidade clnica do profissional podem induzir sua ruptura no interior do canal. A fratura durante o uso clnico pode ocorrer por carregamento de toro, flexo rotativa e por suas combinaes. Instrumentos fraturados e retidos no interior do canal podem afetar o resultado do tratamento endodntico. O propsito deste trabalho apresentar recomendaes clinicas para reduzir os riscos de fraturas de instrumentos endodnticos durante a instrumentao de canais radiculares. Ento, para que ocorra a fratura por toro preciso que a ponta do instrumento endodntico

fique imobilizada e na outra extremidade (cabo) seja aplicado um torque superior ao limite de resistncia fratura do instrumento. Pode ocorrer para os instrumentos endodnticos de ao inoxidvel e de NiTi, acionados

manualmente ou por dispositivos mecanizados.

Melo e Oliveira em 2011 visaram discutir nesse trabalho, baseado em uma reviso de literatura, onde uma das grandes preocupaes que o endodontista enfrenta durante a realizao do preparo qumico mecnico a fratura inesperada do instrumento endodntico rotatrio de nquel-titnio no interior do canal radicular. E que essa fratura depende de vrios fatores como: fatores relacionados estrutura dentria, fatores relacionados ao instrumento endodntico, fatores relacionados ao motor rotatrio e fatores envolvidos na execuo do preparo qumico-mecnico. Assim concluram que o risco de fratura dos instrumentos endodnticos rotatrios durante a realizao do preparo de um canal radicular um acontecimento inesperado e que assusta o endodontista e que os instrumentos de NiTi apresentam uma maior probabilidade de fratura em relao aos instrumentos de ao inoxidvel devido propriedade da liga de no permitir a visualizao de alteraes morfolgicas quando elas ocorrem. Logo, necessrio que se avaliem as peculiaridades de cada sistema frente a diferentes variaes clnicas, buscando maiores informaes para estes instrumentos durante a realizao do tratamento endodntico.

Victorino e Fernandes em 2012 relataram um caso clinico onde ocorreu a fratura da broca Gates Glidden. Esta broca utilizada para o preparo da regio cervical e mdia dos canais radiculares, e apresenta um ponto frgil em sua haste, distante da ponta ativa, onde normalmente ocorre fratura, o que facilita sua remoo. Ento o objetivo deste trabalho apresentar um caso clnico de fratura da broca Gates Glidden prxima de sua ponta ativa, local incomum de fratura deste instrumento. Paciente de 21 anos de idade foi submetido ao tratamento endodntico do dente 37. Durante o preparo do tero cervical e mdio dos canais houve fratura da ponta ativa da broca de Gates Glidden, ficando retida no tero mdio do canal msio vestibular. O fragmento fraturado foi removido atravs do uso do ultrassom CVDent 1000 com a ponta T0S-E1 e

o tratamento concludo com sucesso. Ao controle radiogrfico de um ano, os tecidos periapicais apresentavam-se com aspecto de normalidade. De acordo com o presente caso clnico, pode-se dizer que as brocas Gates Glidden podem fraturar de forma incomum, prximo ponta ativa, o que dificulta muito sua remoo, por isso deve-se sempre respeitar sua cinemtica de uso.

- Preveno fratura do instrumento

De acordo com Flanders 1996, para reduzir fraturas de instrumentos endodnticos basta se prevenir. Cada instrumento, independente de qual seja, deve ser inspecionado cuidadosamente antes de ser levado para o interior do canal radicular. Qualquer sinal de fadiga do metal o instrumento deve ser descartado. Em limas e alargadores, o operador deve observar as estrias em busca de deformidades causadas por torque excessivo. Para minimizar fraturas o operador deve usar movimentos leves e delicados com aplicao de foras suaves. Isto muito facilitado quando realizado um prvio alargamento coronrio, o que faz com que a lima corte apenas na regio apical da raiz, no encostando assim, nas paredes coronrias e mdias de dentina. Isto reduz e muito as chances do instrumento travar nas paredes do canal e fraturar.

Para Leonardo e Leal em 1998, necessrio o descarte de instrumentos usados vrias vezes. Os autores consideram difcil estabelecer a quantidade de vezes que um instrumento deve ser utilizado, mas que o ideal seria que os instrumentos mais finos (limas 06, 08, 10 e 15) fossem descartados aps um primeiro uso.

Hilt em 2000 testou a hiptese de que a realizao de mltiplas esterilizaes dos instrumentos endodnticos de ao inoxidvel e NiTi levariam a um contnuo decrscimo na resistncia das limas fratura por toro. Foram utilizadas 100 limas NiTi e 100 limas tipo K. Os resultados do estudo indicaram que nem a quantidade de ciclos de esterilizao nem o tipo de autoclave utilizada (vapor ou qumica) afetam as propriedades de toro, dureza e a microestrutura das limas de ao inoxidvel e nquel-titnio.

Silva, em 2004, relata em seu trabalho os aspectos ticos, legais e teraputicos da fratura de instrumentos endodnticos. Considera a fratura como um acidente que pode ser ocasionados por vrios motivos, podendo estar relacionado fabricao do instrumento, s particularidades da morfologia dos canais e ao modo pelo qual estes instrumentos so utilizados pelo CirurgioDentista. Esse estudo verificou o conhecimento dos Cirurgies-Dentistas sobre os aspectos tcnicos relacionados fratura de instrumentos endodnticos radiculares, bem como as suas repercusses ticas e legais, no

relacionamento profissional-paciente e no relacionamento interprofissional, entre os Cirurgies-Dentistas que realizam o tratamento endodntico nos municpios de Goinia e Aparecida de Goinia-GO. Para tanto, foram avaliados 200 questionrios distribudos de forma aleatria e os dados obtidos foram agrupados segundo as variveis classificatrias e segundo a qualificao e atuao dos indivduos que realizam o tratamento endodntico. A anlise estatstica incluiu testes de Qui-quadrado e Exato de Fischer. Os resultados finais demonstraram que 56% dos entrevistados j fraturou algum tipo de instrumento endodntico e entre os endodontistas, este valor alcanou 87,5%. A fratura ocorreu de uma a cinco vezes, para 46% dos entrevistados. A principal causa de fratura citada foi o uso excessivo do instrumento, sendo apontada por 61% da amostra e por 46,9% dos endodontistas. A falta de conhecimentos tcnico-cientficos constitui uma das causas de fratura dos instrumentos endodnticos para 39,5% da amostra. 74% dos entrevistados sente a necessidade de um programa de educao continuada sobre acidentes e complicaes em Endodontia e, 62,5% dos profissionais desconhecia qualquer tipo de tcnica visando retirada do instrumento fraturado. 27% da amostra sugeriu um maior aprofundamento terico sobre os acidentes decorrentes do tratamento endodntico, com enfoque odontolegal. Quanto ao esclarecimento prvio sobre os riscos inerentes ao tratamento endodntico, 59% esclarece verbalmente, 35,5% no esclarece e apenas 20,5% esclarece por escrito. Concluiu-se que os Cirurgies-Dentistas no esto bem preparados quanto ao conhecimento tcnico-cientfico relativo fratura de instrumentos endodnticos, especificamente sobre as opes teraputicas e tcnicas utilizadas na retirada do instrumento endodntico fraturado. Considerando que o uso excessivo do instrumento foi a principal causa de fratura apontada pelos

entrevistados, cabe ao Cirurgio-Dentista estabelecer a quantidade de vezes que um mesmo instrumento endodntico deve ser utilizado, antes de descartlo. Tanto os endodontistas quanto os clnicos gerais agem de maneira mais eticamente correta no relacionamento profissional-paciente do que a relao interprofissional e, entre os clnicos gerais pde ser observada uma postura tida como eticamente correta, quando comparados com os especialistas. Finalmente, conclui-se que a maioria dos entrevistados documenta-se precariamente, ficando vulnervel nos processos judiciais quando aplicado o Cdigo de Proteo e Defesa do Consumidor. Assim sendo, o CirurgioDentista deve se resguardar de processos judiciais por meio de uma documentao odontolgica completa e adequadamente preenchida.

Bahcall et al., em 2005, relataram que complicaes podem ocorrer durante muitos procedimentos odontolgicos. O clnico preparado ainda consegue corrigir o problema durante o tratamento, ou, de preferncia, evitando que o problema ocorra. No tratamento endodntico os instrumentos rotatrios de NiTi so um problema comum processual. Atravs da compreenso que as principais causas da fratura so fadiga cclica e toro, um dentista pode melhor evitar esta ocorrncia usando instrumentos manuais antes de usar os instrumentos rotatrios, a criao de uma linha reta de acesso (rampa de aproximao) em um canal, e pr-alargamento da poro coronria facilita a instrumentao rotatria. Alm disso, utilizando um movimento para cima e para baixo, com o motor em baixa velocidade, vai reduzir significativamente a incidncia da fratura do instrumento. Portanto a remoo do instrumento fraturado depender da sua localizao dentro do canal e a tcnica especfica para sua remoo. Seno conseguir remover o instrumento de dentro do canal o prognstico pode ser favorvel se todos os cuidados forem tomados para reduzir a concentrao crtica de detritos do canal com instrumentao manual e irrigao antes da insero do instrumento rotatrio.

Segundo Becker em 2007, os instrumentos rotatrios de nquel-titnio so os mais recomendados para a instrumentao de canais curvos e atresiados, pois possuem duas propriedades fundamentais: efeito memria de forma e a superelasticidade. Os instrumentos de nquel-titnio so austenticos em

repouso, possuindo estrutura cclica de face centrada. Quando submetidos ao estresse, como no preparo de canais radiculares curvos, ocorre a fase martenstica do metal, com estrutura complexa, ocorrendo a superelasticidade.

Di Fiore em 2007, relata que com o aumento do uso de instrumentos de nqueltitnio (NiTi) rotatrios durante o preparo do canal em endodontia, a fratura do instrumento tornou-se mais prevalente. A pesquisa extensiva foi conduzida sobre as propriedades fsicas e as caractersticas mecnicas dos instrumentos rotatrios de NiTi bem como os fatores que podem contribuir para a falha do instrumento. Instrumentos rotatrios de NiTi so submetidos a torque e so susceptveis fadiga cclica, que so as principais causas de fratura instrumento. No entanto, com uma compreenso de como esses instrumentos funcionam na preparao de canais radiculares e pela aplicao de formas de reduzir o torque que gera fadiga do metal, os Cirurgies Dentistas podem usar os instrumentos com segurana na prtica clnica. A fratura de um instrumento rotatrio dificulta o progresso, e compromete o prognstico do tratamento endodntico. No entanto, quando os clnicos tomar as medidas adequadas, as fraturas de instrumentos rotatrios podem ser prevenidas.

Fernandes et al., em 2008 descreveram alguns fatores que devem ser levados em considerao no que se refere ao risco de fratura de limas endodnticas, tais como: erros na seleo do instrumento para canais curvos ou atrsicos; estresse no metal devido fora excessiva, uso prolongado, toro e flexo. Assim, concluram que os instrumentos endodnticos rotatrios fabricados com nquel-titnio permitem que ocorra uma maior elasticidade, flexibilidade, resistncia fratura, deformao plstica e efeito memria. Devido a estas caractersticas, esses instrumentos acionados a motor so indicados no preparo de canais radiculares curvos e atresiados. O preparo biomecnico com instrumentos de nquel-titnio hoje uma realidade difundida em todo o mundo. As propriedades mecnicas esto ligadas ao comportamento dos instrumentos quando submetidos ao de foras externas, destacando-se a resistncia fadiga cclica, fratura, flexo, toro, dentre outras.

Lopes et al., em 2009, avaliaram os fatores que podem influenciar a resistncia fadiga cclica de instrumentos rotatrios de nquel-titnio na preparao de canais curvos. Analisaram a velocidade de rotao sobre o nmero de ciclos at a ruptura de instrumentos de nquel-titnio. Foram utilizados instrumentos Pro Taper F3 e F4 que foram utilizados em um canal artificial curvado sob velocidades de rotao de 300 rpm e 600 rpm. O canal artificial tinha um dimetro interno de 1,5 mm, comprimento total de 20 mm, e no final do arco com um raio de curvatura de 6 mm O comprimento do arco foi de 9,4 mm e 10,6 milmetros na parte reta. O nmero de ciclos necessrios para fraturar foi gravado. Superfcies fraturadas e os eixos helicoidais dos instrumentos fraturados foram analisados por microscopia eletrnica de varredura. Os resultados mostraram uma reduo de cerca de 30% no nmero observado de ciclos para fraturar quando a velocidade de rotao foi aumentada 300-600 RPM (p <0 data-blogger-escaped-span=""> A morfologia da superfcie fraturada foi sempre do tipo fundido, e no foi observada deformao plstica sobre o eixo helicoidal dos instrumentos fraturados. Os presentes resultados, tanto para F3 e F4 instrumentos ProTaper revelou que o aumento da velocidade de rotao reduziu significativamente o nmero de ciclos at ruptura.

- Tcnicas de remoo

Okiji et al., em 2003 cita uma tcnica modificada usando o KIT MASSERAN para a remoo de um instrumento fraturado: uma lima kerr 30 estava fraturada no canal mesio vestibular do segundo molar inferior esquerdo. No teste de vitalidade o dente apresentava sensvel percusso e palpao. No exame radiogrfico o instrumento fraturado estava cerca de 1 mm abaixo do orifcio at ao pice radiogrfico. Ento utilizou uma tcnica utilizando o kit Masseran com o auxlio do microscpio cirrgico. Sob isolamento absoluto, uma "ranhura de guia", cerca de 2 mm de profundidade e circunferncial foi realizada na extremidade do instrumento fraturado, foi preparada com a menor broca trpano (1,1 mm de dimetro exterior). Em seguida, a dentina entre o instrumento e o ranhura foi removido sob o microscpio com uma ponta de esptula de ultrassons (ST21, Osada) ativado com a unidade de ultrassons na

configurao de corrente de 5. Com este procedimento, a periferia do instrumento foi exposto e foi agarrada com a modificao do extrator. No entanto, o instrumento estava muito bem fixado na dentina e os esforos para afrouxar o instrumento com presso manual foram infrutferas. A ponta de ultrassons foi ento aplicada diretamente contra a extremidade exposta do instrumento e ativado sob o microscpio. Aplicao alternativa da vibrao ultrassnica e de rotao anti-horrio com o extractor finalmente resultou na retirada bem-sucedida do instrumento. O tempo total para a recuperao era cerca de 30 min.

Pereira et al., em 2005 relata a remoo de um instrumento fraturado empregando constatada a uma variao de do dispositivo ENDO de EXTRACTOR: instrumento, foi de

presena

um

fragmento

aproximadamente 12 mm de comprimento, ocupando os teros mdio e apical do canal radicular de um incisivo lateral superior . Tambm foram observadas reas de reabsoro ssea e radicular associadas ao incisivo lateral e incisivo central adjacente. As manobras realizadas pelo profissional que efetuou o primeiro atendimento dilataram o canal radicular, fazendo com que o fragmento estivesse preso apenas na poro mais apical. Assim, a primeira opo para a remoo do instrumento do interior do canal foi o emprego de pinas hemostticas, o que no resultou em sucesso. Atravs da abertura coronria era possvel visualizar o instrumento fraturado, optou-se ento por utilizar uma variao da tcnica Endo Extractor a fim de realizar a remoo do mesmo. Para tanto, selecionou-se uma agulha de ponta romba, que normalmente empregada no processo de secagem dos canais radiculares, de modo que esta se adaptasse a poro cervical do fragmento. Aps alguns testes, a agulha selecionada foi a n 40/10. A seguir, uma gota de adesivo (Superbonder Loctite) foi dispensada na ponta da agulha, e esta, ajustada ao instrumento, permanecendo o conjunto imvel por aproximadamente cinco minutos para que ocorresse a presa da cola. Verificada a presa, a agulha foi girada no sentido anti-horrio e ento se realizou a trao.Com grande facilidade, o instrumento firmemente aderido agulha, foi removido do canal radicular. Na sequncia da terapia endodntica foi executado o preparo qumico-mecnico do canal radicular, seguido da medicao intracanal (com pasta de hidrxido de clcio

(Calen PMCC SS White). Na sesso seguinte a obturao foi realizada empregando cones de guta-percha e o cimento resinoso AH Plus. Cabe ressaltar que o incisivo central foi retratado endodonticamente e o paciente encaminhado para a realizao dos procedimentos restauradores apropriados.

Hartmann e Barletta, em 2009 descrevem um caso clnico utilizando uma tcnica de instrumento fraturado utilizando DUAS LIMAS Hedstroen. No exame radiogrfico observou-se que havia um instrumento fraturado no interior do canal radicular do dente 22, ultrapassando o forame apical. Esse dente apresentava radio lucidez apical sugerindo leso periapical. Radiograficamente o instrumento fraturado parecia ser uma lima Hedstroen, calibrosa e por esse motivo o prognstico no era dos melhores no havia dor, edema, ou fstula. No havia sensibilidade palpao apical ou percusso, tanto vertical quanto horizontal. Clinicamente havia uma alterao de cor gengival na regio. Radiograficamente, o ligamento periodontal estava espessado, pice completo, e rarefao no osso alveolar, com a cortical alveolar contnua. No primeiro dia de atendimento, efetuou-se a desobturao do canal radicular com a retirada do remanescente de guta percha, em que se conseguiu criar um caminho no canal radicular que possibilitava a passagem de limas entre a parede do canal radicular e o instrumento fraturado.Iniciou-se a tentativa de remoo da lima fraturada com o auxlio de limas Hedstroen calibres 15 e 20. A tcnica foi a seguinte:as limas eram colocadas juntas no canal radicular no comprimento real de trabalho (CRT), fazia-se o movimento de tranar os seus cabos e ento se tracionava as mesmas em direo coronal com o intuito de prender o instrumento fraturado entre as limas e que ela fosse tracionada para fora do canal radicular. A remoo do instrumento fraturado no foi realizada, mas observou-se a drenagem de exsudato purulento do interior do canal radicular. Irrigou-se copiosamente com Hipoclorito de Sdio a 2,5% (NaOCl2,5%) alternando-se com gua oxigenada 10 volumes (H2O2), e novamente uma irrigao final com NaOCl 2,5%. Aps a secagem com cones de papel absorvente nmero 40 colocou-se um penso de algodo umedecido em Tricresol Formalina como curativo de demora com selamento duplo- guta percha e cimento obturador provisrio Cimpat. Foi prescrita para o paciente a associao de Amoxicilina 500 mg e Metronidazol 400 mg, ambos de 8 em 8

horas, durante 7 dias.Aps uma semana o paciente retornou ao consultriosem relatar dor ps-operatria e ento nova tentativa de remoo do instrumento fraturado foi realizada da maneira descrita anteriormente, at que o mesmo foi removido.

Suter et al., em 2005 utilizou o ULTRASSOM. O protocolo utilizado para a remoo do instrumento fraturado foi criar um acesso parte coronal do instrumento fraturado, tentar criar um sulco em torno do instrumento usando instrumento de ultrassomou contorn-lo com K-Files. Posteriormente, o instrumento fraturado foi vibrada por ultrassom e liberado para fora do canal ou foi feita uma tentativa para remover o instrumento com a lima Hedstroen. A localizao do instrumento fraturado e o tempo requerido para a remoo foram registrados. Remoo bem sucedida foi definida como a remoo completa do instrumento fraturado do canal radicular, sem a criao de uma perfurao clinicamente detectvel.

Suter

em 1998

cita uma

tcnica

para

remoo

de instrumento

fraturado. Depois de ter acesso extremidade do instrumento fraturado, uma ranhura circular em torno dele preparada usando pontas ultrassnicas. Um pequeno pedao de tubo de ao inoxidvel fino pode agora ser empurrado sobre a extremidade exposta do objeto. Uma lima Hedstrm empurrado num movimento de viragem dos ponteiros do relgio, atravs do tubo de cunha entre o tubo e no fim do objeto. Isto produz um bom bloqueio entre o ponto do instrumento ou a prata separada do tubo, e da lima Hedstrm. Os trs objetos ligados podem ser removidos utilizando coronalmente foras relativamente elevadas.

Nimet e Helvacioglu em 2009 fizeram uma comparao de diferentes tcnicas para remover instrumentos fraturados, utilizando o mtodo convencional, o ultrassom e o kit Masseran: Os instrumentos fraturados estavam em diferentes tipos de canais radiculares: retos e curvos. Nos canais curvos utilizou o ultrassom ou mtodo convencional e nos canais retos, ambos os mtodos e mais o kit Masseran.

No mtodo convencional cria-se um acesso com a Gates-Glidden, e depois utiliza a lima Kerr ultrapassando este instrumento para tentar solt-lo e removlo. Com ultrassom criou um acesso com aGates-Glidden ento pontas ultrassnicas montadas em uma pea de mo ultrassnica foram usados sob um microscpio cirrgico. Secos pontas ultra diamantadas (Tipos: 1-5) foram utilizados em todo o fragmento de exp-la, e em seguida, a vibrao ultrassnica com pontas de nquel titnio ultrassons (Tipos: 6-8) foram aplicadas para remover o fragmento. No kit Masseran: um sistema de instrumentos Masseran foi utilizado para remover o instrumento. Um espao em torno da extremidade do fragmento foi criado com diferentes tamanhos de brocas trephan. Dois tamanhos de extractores (1,2 e 1,5 mm de dimetro exterior) foram inseridas no espao criado para bloquear a extremidade exposta do instrumento fraturado. Os resultados em porcentagem na utilizao desses mtodos demonstraram que:

Canais retos: Kit Masseran: 47,6% de sucesso Mtodo convencional: 80,90% de sucesso Ultrassom: 99,2% de sucesso

Canais curvos: Mtodo convencional: 66,6% de sucesso Ultrassom: 93,3% de sucesso

Quanto a sua localizao: tero cervical, mdio e apical. Tero cervical: canais retos e curvos todas as tcnicas foram eficazes; Tero mdio: canais retos 76,9% e curvo 90% de sucesso, independentemente da tcnica utilizada; Tero apical: canais retos 61% e curvo 50%; No geral pode se dizer que houve uma taxa de sucesso de 82,2% e as tentativas mal sucedidas foi de 17,7%.

Amaral e Gomes, em 2012 dizem que a fratura de limas representa uma grande dificuldade na evoluo do tratamento dos canais. Diversas tcnicas tm sido propostas para remoo das limas de ao inoxidvel fraturadas,

contudo elas apresentam uma srie de desvantagens clnicas, como a fragilizao da raiz dentria. Alm disso, outro desafio encontrado na endodontia a remoo do cone de prata obturador durante o retratamento dos canais, uma vez que a utilizao desses cones pode ocasionar a falha do tratamento. Um grande nmero de abordagens tem sido descritas, para a remoo dos fragmentos de prata. No entanto elas podem resultar em perda do elemento dentrio. Ento foi realizado um estudo utilizando uma soluo que ira dissolver limas manuais de ao inoxidvel e cones de prata, que ira recuperar o trajeto original do canal sem que danifique as estruturas dentrias. Ento essas solues so de [ NaF 12 g/L + NaCL 175,5 g/l ], com valor de ph= 5,0 e de [ NaF 5g/l + NaCL 1 g/l ] e (2012) de [ NaF 12g/l + NaCL 1gl ] considerando que o aumento da concentrao de ons cloreto possibilitaria a dissoluo. Assim concluram que foi possvel dissolver o fragmento de lima de ao inoxidvel em soluo de [ NaF 12g/l + NaCL175,5g/l],e que no foi possvel at o presente momento definir uma soluo que seja capas de dissolver a prata.

Bahcall et al., em 2005 relatam que a instrumentao ultrassnica frequentemente utilizada na primeira tentativa de remover um instrumento fraturado. utilizado o ultrassom para expor circunferencial mente um mnimo de 2 a 3 mm do instrumento fraturado, em seguida, com o auxlio de vrios kits de remoo de instrumentos disponveis no mercado, a poro exposta do instrumento engatado com o instrumento de remoo para tentar remov-la. Caso no consiga a remoo do instrumento fraturado tem se a opo de se realizar as tcnicas cirrgicas. A cirurgia endodntica geralmente pode eliminar qualquer patologia e / ou sintomas que se desenvolvem aps a fratura de um instrumento. O procedimento cirrgico envolve a resseco da extremidade da raiz, que contm o instrumento fraturado. Antes da cirurgia, o canal obturado at o instrumento fraturado. Isto permite que o canal receba uma vedao de guta-percha adequada aps a extremidade da raiz que foi removida. Um material de preenchimento colocado na extremidade da raiz remanescente, de acordo com as circunstncias especficas de casos.

Para De Deus 1992, ele divide os instrumentos fraturados em dois grupos quanto a sua localizao: a) instrumentos fraturados no tero coronrio utiliza um escavador, uma pina especial para a remoo de cones de prata (Stieglitz) ou de uma pina hemosttica, tipo olho de mosquito , com a ponta fina. A apreenso do fragmento pode ser facilitada, em alguns casos, atravs da obteno de maior espao ao redor do mesmo. Para isto basta utilizar-se de uma broca redonda de numerao baixa com os devidos cuidados. Hoje tm sido utilizadas, com sucesso, as limas endossnicas usadas em aparelhos ultrassnicos.

b) instrumentos fraturados no tero mdio e apical consiste em: -Dilatar bastante o canal at onde est situado o fragmento procurando no toc-lo. essencial uma radiografia para se verificar a distncia de penetrao a fim de no empurrar mais o fragmento em direo apical; -Voltamos ento a utilizar limas "K" para canal, de nmero 10 at 25 ou um pouco mais (obedecendo rigorosamente a sequncia), ultrapassando o instrumento, fazendo movimentos de limagem e tentativa de remoo. Logo aps conseguir-se uma boa abertura, pode-se tambm utilizar-se de uma lima Hedstrm, com movimentos apenas de remoo. Simultaneamente, faz-se uma vigorosa e abundante irrigao com soro fisiolgico, tambm na tentativa de remover o fragmento que, nesta altura, j deve estar livre ou preso apenas a uma das paredes do canal.

Nagai et al em 1986 preconizam o uso do ultrassom para instrumentos fraturados nos teros mdio e apical. A tcnica utilizada visa a introduo da lima do aparelho desligada at a altura do instrumento fraturado. A lima ento energizada e impulsionada gentilmente entre o fragmento e a parede do canal. Quando a metade do fragmento ultrapassado a lima fraturada fica livre das paredes do canal por causa da vibrao ultrassnica da lima energizada. O fragmento normalmente deslocado pelo fluxo da irrigao e inadvertidamente aspirado. Sendo assim, era necessrio radiografar para constatar a sua remoo. O tempo gasto para remover o fragmento varia entre 3 a 40 minutos. Este tempo influenciado pela localizao do dente, o formato do canal, o

posicionamento do fragmento no interior do canal e se o fragmento esta ou no travado.

Segundo Cohen e Burns, o mtodo mais seguro para se remover um instrumento fraturado do interior de um canal consiste em ultrapass-lo com uma lima n.15 depois de amolecer a dentina da rea com EDTA, agente quelante do clcio. A aplicao de uma quantidade eficiente de EDTA exige que o canal seja dilatado, at o fragmento, por uma srie de limas ou brocas de Gates Glidden. Antes de usar o EDTA, o clnico deve secar o canal com pontas de papel para eliminar o hipoclorito de sdio que possa estar presente. O EDTA um cido fraco e a presena de uma base forte altera seu Ph e o torna ineficaz. O agente quelante deve ficar no canal por cinco minutos, antes de se tentar passar pelo instrumento fraturado.Uma lima n. 15, com uma ligeira curvatura na ponta, introduzida no canal e girada de um quarto de volta, com leve presso apical, at a ponta penetrar em qualquer espao que ficou entre a parede do canal e o instrumento fraturado.Neste momento, podemos colocar em prtica os conhecimentos adquiridos sobre anatomia pulpar, ou seja, se a lima est fraturada em um canal distal de molares inferiores ou no palatino de superiores, podemos prever a sua remoo porque, a anatomia do canal de seco ovide e a lima tem seco circular sobrando, ento, espao vazio ao seu redor. As dificuldades aumentam medida que o fragmento se aproxima do pice radicular, pois sabemos da sua anatomia cilndrica. Este raciocnio pode ser empregado para todos os dentes.A dilatao progressiva deste espao pode permitir que a lima 15 passe alm do fragmento. Para continuar dilatando o espao, o clnico escolhe uma lima n15 nova e corta 1mm da ponta com um cortador de unhas afiado. A remoo da ponta cnica torna a extremidade ativa da lima equivalente a uma de n20, no dimetro restante, conservando a flexibilidade de uma lima 15. A remoo da ponta aguda do instrumento reduz o perigo de o instrumento fazer uma perfurao lateral da raiz. Depois de o instrumento cortado percorrer todo o trajeto ativo, pode-se usar uma lima n 20 para alargar o desvio. No se deve tentar usar limas de dimetro maior no desvio porque podem resultar distores srias do canal. Depois quea lima 20 passar por todo o comprimento ativo, o canal pode ser obturado com a tcnica da guta-percha aquecida.

Martos et al., em 2010, relata que durante o tratamento endodntico podem ocorrer acidentes como a fratura de instrumentos. Em um caso clnico descrevem a remoo de um Lntulo do interior do canal radicular. Assim, utilizou a tcnica de SUTER, utilizando uma agulha hipodrmica e uma lima tipo Kerr para agarrar e retirar o instrumento.Esta tcnica mostrou-se segura,obtendo-se um xito no final.

PROPOSIO

A proposta deste estudo atravs de uma reviso de literatura abordar as, causas de fraturas de limas endodnticas, brocas especiais e tcnicas de remoo de instrumentos fraturados no interior do canal radicular, visando obter a preveno para que no ocorram fraturas destes instrumentos.

DISCUSSO

Devemos levar em considerao o fato de que as tcnicas e os homens, mesmo com os conhecimentos adquiridos atravs da leitura, da pesquisa e da prtica, so falveis e as falhas e os incidentes podem ocorrer. Quando eles acontecem o operador dever estar conscientemente preparado para enfrentalos com dignidade e proficincia. Neste caso, procurar a melhor soluo para manter to somente a integridade da sade e do bem estar do paciente. A fratura de instrumento no interior do canal um incidente desagradvel, porm, no ocorre com tanta frequncia, como se pode supor primeira vista, desde que obedecidas as recomendaes para o uso de cada instrumento e a tcnica de instrumentao.

Segundo Ingle et al., em 1958, a fratura de instrumentos ocorre numa percentagem de 0,96%. O diagnstico diferencial das falhas em endodontia deve ser rigorosamente estabelecido para instituir o tratamento mais adequado e estabelecer-se o prognstico. Normalmente os erros que ocorrem devido: as dificuldades inerentes ao preparo do canal muito curvo e atrsico; defeito de fabricao do instrumento; a inobservncia das regras da instrumentao e do

uso do instrumento. Tambm relata que a melhor correo para um instrumento fraturado a preveno. E cita fatores importantes como: -Preferir os instrumentos de ao inoxidvel, pois so mais resistentes ao encurvamento sendo menos suscetveis a fraturas; -Usar instrumentos apenas quando a lmina estiver em perfeito alinhamento, sem formar dobras agudas e sem apresentar fraturas; -Pequenos ou grandes espaos, criados entre os passos das lminas, podem constituir um ponto fraco; -Instrumentos com corroso prendem-se facilmente dentina e, em vez de cortar, podem romper-se; -Certos instrumentos, como os nmeros 6, 8, 10, 15, jamais devem ser reutilizados em outros pacientes e frequentemente so descartados. Eles nunca podem ser forados ou encravados no interior de um canal. Se no chegarem profundidade desejada devem ser removidos, a curvatura da ponta modificada ligeiramente, e, reinseridos como exploradores.

Tambm a controvrsia entre os autores quanto ao nmero de vezes que o instrumento deve ser utilizado. Serene et al., em1995, falam que o uso deve ser dez vezes antes de descarta-lo ; Arens et al., em 2003, dizem uma vez; Bonetti Filho et al., em1998, cinco vezes. Mas tambm devem ser analisados outros fatores: Para Yared et al., em 2002, tem que analisar o nmero de ciclos de rotao na qual o instrumento foi exposto e Gambarini et al., em 2001, diz que depende do calibre e da conicidade do instrumento.

Hartmann e Barletta em 2009 relatam que em todos os relatos de casos das diferentes tcnicas citadas existem pontos favorveis e desfavorveis, impedimentos e indicaes, devendo o endodontista ou o cirurgio-dentista avaliar alguns aspectos e ter o bom senso no momento da tentativa da remoo do instrumento fraturado, tais como: local onde o instrumento est fraturado (tero cervical, mdio ou apical), o tipo de instrumento fraturado, o dente em que est o instrumento, qual a espessura das paredes de dentina do dente. A primeira opo na tentativa de remoo desses instrumentos so as manobras mais simples, tais como: com limas manuais, sobre passando o instrumento e tracionando-o, que alm de acessvel, no desgasta

excessivamente as paredes dentinrias como outras formas de remoo como as tcnicas que utilizam agulhas hipodrmicas e cianocrilato, ultrassom, Endo Extractor e Kit Masserann (Oliveira 2003).

Sotokawa em 1998 investigou as causas da fratura dos instrumentos endodnticos e como evita las e concluiu que limas com pequena ou nenhuma anormalidade antes da fratura problema. Usar as limas vrias vezes, fratura. Canais curvos aumenta a fadiga do metal, causando deformaes nas espirais. Pode ter defeito na fabricao dos instrumentos, ocasionando a fratura.

Tepel et al., em 1997 compararam a resistncia flexo e fratura de 24 tipos diferentes de limas tipo kerr de nquel-titnio, limas tipo kerr de titnio-alumnio e alargadores, limas tipo kerr de ao inoxidvel e alargadores e instrumento de ao inoxidvel flexveis, determinando o momento de flexo de um lado e a deflexo do outro e concluram que o risco de fratura dos instrumentos testados foi comparativamente baixa. Wong e Cho em 1997 relata que uma das causas de fratura a de toro que quando o instrumento trava nas paredes dentinrias e se aplica uma fora maior no sentido horrio sobrecarregando o instrumento, alcanando o seu limite elstico. As espirais se alongam e deformam desarticulando o instrumento ocorrendo assim a fratura.

Lopes e Siqueira Junior em 1999 relatam que tem que conhecer as propriedades mecnicas dos instrumentos para se ter uma seleo adequada para cada caso.

Diets et al., em 2000 dizem que instrumento de nquel-titnio mais calibrosos taper (0,04) fraturam menos se a velocidade do motor for mais baixa.

Lopes et al., em 2001 dizem que podem ocorrer fraturas em duas circunstncias e que elas podem ser inesperadas: fratura por toro, quando a ponta ou qualquer outra parte fica presa nas paredes do canal enquanto o restante continua em rotao e fratura por flexo ocorre uma fadiga do metal

em canais curvos, onde o limite de flexibilidade do instrumento excedido, resultando em sua fadiga cclica.

Yared e Kulkarni em 2002 falam que endodontistas inexperientes quando utilizam motores na instrumentao de canais atresiados h uma maior incidncia de fratura e que, portanto para esses operadores o torque do motor tem que ser abaixo de 170 rpm.

Martn et al., em 2003 demonstraram independentemente do tipo de limas utilizadas numa velocidade de rotao de 350 rpm estavam mais propensas fratura do que as utilizadas em 250 rpm e 150 rpm e tambm quanto menos curvo o canal ter menos risco de fraturar o instrumento.

Lopes et al., em 2006 avaliaram a fora necessria para ocorrer a deformao da lima e fraturar. Avaliaram as seguintes marcas: Nitiflex (nquel-titnio manual) que so mais flexvel Protaper (nquel-titnio rotatrio ) so mais rgidos. A comparao entre os instrumentos de ao inoxidvel (Flexo File e CC Cord) no apresentou diferena estatstica significativa. E os instrumentos testados apresentaram geometrias semelhantes s descrito pelos fabricantes.

Di Fiore em 2007 relataram que na fabricao dos instrumentos pode se comprovar a presena de falhas na superfcie das limas (criados durante a fabricao) o que pode evoluir para fraturas.

Nabeshima e Machado em 2007 analisararam a fratura das limas kerr k-flexvel e nquel-titnio e concluram que: limas de nquel-titnio fraturam mais, limas de ao inoxidvel so mais susceptveis a alteraes em suas espirais, e limas kerr da marca FKG so menos resistentes a fratura.

Maia Filho et al., em 2008 avaliaram a resistncia dos instrumentos a fratura por toro de limas rotatrias de nquel-titnio com diferentes dimetros e conicidades e concluram que quanto maior a conicidade dos instrumentos rotatrios em instrumentos com o mesmo dimetro maior a resistncia fratura por toro.

Prado et al., em 2008 avaliaram a resistncia dos instrumentos a fratura por flexo de limas rotatrias de nquel-titnio com diferentes dimetros e conicidades e concluram que quanto maior a conicidade dos instrumentos rotatrios em instrumentos com o mesmo dimetro maior a resistncia fratura por flexo.

Tzanetakis et al., em 2008 atravs de pesquisas concluram que, instrumentos rotatrios de nquel-titnio tem uma ligeira tendncia a mais de fraturar do que limas manuais de ao inoxidvel. As fraturas ocorrem mais em molares inferiores do que nos molares superiores (com uma diferena pequena). As fraturas tambm ocorrem mais no tero apical. No caso de retratamento os instrumentos rotatrios so os que mais fraturam. E dentes com tratamento inicial as limas manuais so as que mais fraturam.

Lopes et al., em 2011 dizem que os instrumentos sofrem tenes que variam com a anatomia do canal, que desconhecimento das propriedades mecnicas dos instrumentos, a pouca habilidade do profissional podem induzir a fratura do instrumento. E que as fraturas ocorrem ainda por toro, flexo rotativa e por suas combinaes.

Melo e Oliveira em 2011 relatam que a fratura depende da estrutura dentria, dos instrumentos endodnticos, na execuo dos motores rotatrios e na execuo do preparo qumico-mecnico. Relatam ainda que os instrumentos de nquel-titnio apresentam uma maior probabilidade de fratura em relao aos instrumentos de ao inoxidvel devido a propriedade da liga de no permitir a visualizao de alteraes morfolgicas quando elas ocorrem.

Victorino e Fernandes em 2012 dizem que a broca de Gates Glidden o normal fraturar num ponto frgil em sua haste, distante da ponta ativa, mas pode ocorrer prxima a sua ponta ativa (local incomum), portanto deve sempre respeitar sua cinemtica de uso.

Flanders em 1996 relata que para se prevenir que um instrumento frature, eles devem ser inspecionados antes da instrumentao e se apresentar qualquer sinal de fadiga, o instrumento dever ser descartado. Deve se fazer movimentos leves e delicados. Fazer uma boa abertura coronria. No encostar o instrumento nas paredes cervical e mdia da dentina, pois reduz as chances do instrumento travar nas paredes do canal e fraturar.

Leonardo e Leal em 1998 falam que o instrumento deve ser descartado quando usado vrias vezes e que limas 06, 08, 10 e 15 devem ser descartadas logo no 1 uso.

Hilt em 2000 relata no que diz respeito a fratura por toro as repetidas esterilizaes no causam as fraturas de limas de nquel-titnio e nem em limas de ao inoxidvel.

Silva em 2004 relata que a fratura dos instrumentos est relacionado com a fabricao dos instrumentos, com a anatomia dos canais radiculares e de que maneira esses instrumentos so utilizados.Relata ainda nas pesquisas realizadas entre os cirurgies-dentistas que a principal causa de fratura dos instrumentos so: uso excessivo dos instrumentos, falta de conhecimento tcnico-cientfico,muitos cirurgies-dentistas no conhecem as tcnicas para remoo dos instrumentos fraturados, tambm a maioria documenta-se precariamente, ficando vulnervel nos processos judiciais.

Bahcall et al em 2005 dizem que quando o clinico preparado, consegue evitar a fratura ou corrigir quando ocorre e portanto para se evitar a fratura por toro e flexo devem utilizar instrumentos manuais antes de utilizar os instrumentos rotatrios, pois com isso se cria uma linha reta de acesso (rampa de aproximao) no canal, pr alargando a poro coronria facilitando a instrumentao rotatria. E tambm relata que o motor deve ser utilizado em baixa velocidade com movimentos para cima e para baixo.

Di Fiore em 2007 diz que sempre tem que estar em mente todos os conhecimentos para que se evite a fratura.

Becker em 2007 relata que instrumentos rotatrios de nquel-titnio so mais recomendados pra a instrumentao de canais curvos e atresiados devido as suas propriedades que so memria de forma e super-elasticidade.

Fernandes et al em 2008 falam que os riscos a fratura so: erros na seleo dos instrumentos para canais curvos e atrsicos, fora excessiva sobre o instrumento durante a instrumentao, uso prolongado dos instrumentos, fratura por toro e reflexo. E relatam ainda que para canais curvos e atrsicos os instrumentos rotatrios permitem que ocorram uma maior elasticidade, flexibilidade, por isso possuem uma maior resistncia a fratura, uma menor deformao plstica.

Lopes et al em 2009 dizem que o aumento da velocidade de rotao reduziu significativamente o n de ciclos at a ruptura tanto para limas de nquel-titnio F3 quanto para F4 (ProTaper). Portanto quanto maior a velocidade do motor mais rpido a lima fratura.

Okiji et al., em 2003, utiliza o Kit Masseran sendo uma tcnica com vrios relatos onde sua eficcia foi apresentada, portanto existem limitaes quanto a sua aplicao, o trepano e as brocas que acompanham o kit so rgido e relativamente grande removendo uma grande quantidade de dentina podendo at ocorrer a perfurao da raiz radicular. Portanto, prope uma modificao da tcnica onde se criou um espao mais largo entre o tubo e o mbolo e utilizou concomitantemente o ultrassom e o microscpio. Ento, para casos onde o instrumento fraturado esta em um lugar de fcil acesso e razes radiculares amplas o clssico Masseran eficaz, agora em razes mesiais dos molares superiores e inferiores a modificao da tcnica utilizando o microscpio e instrumento de ultrassom pode resolver alguns desses casos mais difceis com sucesso.

Pereira et al., em 2005, propuseram uma variao da tcnica do dispositivo EndoExtractor com um adesivo de cianocrilato. Utilizaram uma agulha de ponta romba colocaram uma gota de adesivo (Superbonder) na ponta da agulha,esta

foi ajustada na ponta do instrumento onde este foi removido. Demonstrando ser uma tcnica vivel e de menor custo.

Hartmann e Barletta em 2009 propem uma tcnica utilizando duas limas Hedstroen que se entrelaam seus cabos tracionados em direo coronal prendendo o instrumento at remov-lo. As vantagens desta tcnica a preservao da estrutura dental e a eliminao da necessidade de cirurgia.

Suter et al., em 2005, utiliza o ultrassom em uma avaliao feita em uma srie de casos clnicos. Primeiro cria um acesso na parte fraturada do instrumento com as pontas de ultrassom, passando-as com limas K-files. Posteriormente o instrumento fraturado foi vibrado pelo ultrassom e liberado para fora do canal. Foi uma tcnica bem sucedida vista que as fraturas estavam localizadas em vrios teros da raiz radicular.

Suter em 1998 utiliza pontas ultrassnicas, uma agulha de irrigao preparada e uma lima Hedstroen. Relatando que esta tcnica mais eficiente do que a tcnica que utiliza a agulha com o adesivo de cinocrilato.

Nimet et al., em 2009 fazem uma comparao utilizando trs tipos de tcnica: mtodo convencional, ultrassom e o kit Masseran em canais retos e curvos. Demonstra que ambas as tcnicas so eficazes desde que usadas com critrio, mas o ultrassom demonstrou ser mais eficaz independentemente da anatomia do canal (reto ou curvo) e de sua localizao (tero cervical, mdio e apical).

Amaral et al., em 2012 cita um mtodo na qual utiliza solues de [NaF+NaCl] no processo de dissoluo ativa de limas manuais de ao inoxidvel e cones de prata. Essa soluo foi eficiente em dissolver o fragmento de lima de ao inoxidvel, mas no dissolveu a prata.

Bahcall et al., em 2005 dizem que o ultrassom frequentemente utilizado na primeira tentativa de se remover os instrumentos fraturados e se contudo no conseguir tem se a opo das tcnicas cirrgicas.

De Deus em 1992, relata diferentes tcnicas para a remoo de instrumento fraturada quanto a sua localizao. As que utilizam pinas especiais, quando o instrumento esta localizado no tero cervical e as que utilizam os instrumentos manuais, ultrassom nos instrumentos localizados no tero mdio e apical e ainda englobando o instrumento fraturado na obturao do canal quando no consegue a sua remoo. Demonstrando mais uma vez a importncia de se escolher a tcnica correta para cada caso.

Nagai et al., em 1986, tambm preconiza a utilizao do ultrassom demonstrando a eficincia do mesmo.

Cohen e Burns preconizam uma tcnica utilizando brocas Gates Glidden para dilatar bem o canal, utilizam EDTA, e limas manuais para que estas penetrem em qualquer espao que ficou entre a parede do canal e o instrumento fraturado. Mas lembram que conhecer bem a anatomia do canal tem muita importncia e que o grau de dificuldade aumentam medida que o fragmento se aproxima do pice radicular.

Martos et al., em 2010 em um caso clnico onde remove um Lntulo, utiliza vrias tcnicas: ultrassom, agulhas hipodrmicas e uma lima tipo kerr onde se demonstrou segura com xito final.

CONCLUSO

Atravs do estudo feito, pela reviso de literatura possvel concluir que: Cada vez mais se tem a melhora na fabricao dos componentes das limas manuais e rotatrias. Assim, como o aprimoramento de suas tcnicas na instrumentao biomecnico dos canais radiculares. Muitos so os motivos que levam a fratura, entre eles podemos citar: inabilidade do operador, desconhecimento das tcnicas de instrumentao e de suas indicaes para cada caso, fora excessiva aplicada nos instrumentos, uso prolongado das limas, no saber da anatomia interna dos canais radiculares.

As limas de nquel-titnio fraturam mais em relao ao manual, mesmo porque nas limas manuais conseguimos detectar visualmente as suas deformidades, j as de nquel-titnio isto no possvel, devido a sua memria de forma e superlasticidade. As tcnicas apresentadas so de suma importncia, e a sua eficincia depender do tipo de instrumento fraturado, do tipo de canal (reto ou curvo), e de sua localizao (tero cervical, mdio ou apical). Quando no se consegue remover o instrumento fraturado, o prognstico mais favorvel em dentes vitais desde que se consiga ultrapassar o instrumento e engloba-lo na obturao final e o prognstico se tornar menos favorvel em dentes com a presena de leso periapical (infeco). Por fim, os conceitos apreendidos juntamente com a experincia do operador so pontos fundamentais no sucesso da terapia endodntica para que se evite a fratura do instrumento, e saber resolver quando este incidente ocorrer.

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