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maro de 2010
Marcio Lacerda
SECRETRIO MUNICIPAL DE SADE SECRETRIA ADJUNTA MUNICIPAL DE SADE
PREFEITO
EQUIPE DE ELABORAO
Frum de Obstetrcia da Comisso Perinatal de Belo Horizonte e Associao Mineira de Ginecologia e Obstetrcia de Minas Gerais Carlos Nunes Senra Frederico Jos Amedee Peret Francisco Lrio Ramos Filho Gisele Cordeiro Maciel Henrique Vtor Leite Humberto Scucato Madeira Inessa Beraldo de Andrade Bonomi Joo Batista M. C. Lima Liliane Cristina Rodrigues Augusto Marcel Henrique Coelho de Abreu Mario Dias Corra Junior Maria do Rosrio P. Gonalves Raquel Pinheiro Tavares Rosngela Durso Perillo Sandro Lus Ribeiro e Silva Snia Lansky Virglio Jos Queiroz Parceria Associao Mineira de Ginecologia e Obstetrcia de Minas Gerais Colaborao Vera de Oliveira Nunes Figueiredo
(Poltica Nacional de Humanizao MS)
AGRADECIMENTOS
A Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte agradece a todos os profissionais que participaram da elaborao e reviso deste Protocolo.
Apresentao
A Comisso Perinatal da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte, em parceria com a Associao de Ginecologistas e Obstetras de Minas Gerais (SOGIMIG) e as maternidades pblicas de Belo Horizonte, buscando reduzir a mortalidade materna em Belo Horizonte, humanizar o atendimento e facilitar o acesso da mulher no ciclo gravdico puerperal aos servios de sade, alm de melhorar o processo de trabalho nas maternidades, apresenta a proposta de implantao do Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR) nas maternidades do SUS-BH. Este foi um trabalho construdo de forma responsvel e participativa, com a elaborao conjunta dessa proposta, discusso e socializao por meio de oficinas de trabalho envolvendo as maternidades, a ateno bsica de sade, os conselhos de sade, entidades profissionais e o movimento social organizado, que pode influenciar de maneira positiva o cuidado em sade, para os usurios e profissionais da assistncia. Assim, os profissionais da rede de assistncia tero sua disposio para consulta, material tcnico baseado na melhor evidncia disponvel na literatura mundial, organizado em forma de protocolo, que um guia prtico com recomendaes para avaliao e condutas imediatas. Prope-se apoiar e aprimorar o processo de trabalho nas maternidades, alm de propiciar maior integrao entre a ateno bsica de sade e a ateno hospitalar, com a definio das atribuies e responsabilidades e estreitando as relaes para a consolidao e qualificao da linha de cuidado perinatal integral na cidade. Acreditamos assim, que Belo Horizonte avana mais um passo na direo da qualificao e humanizao da assistncia, visando a melhor condio de trabalho e ofertando melhor cuidado em sade, promovendo a vida das mulheres e bebs da cidade.
Sumrio
1. ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO 1.1. INTRODUO............................................................................................. 1.2. OBJETIVOS ................................................................................................ 1.3. BENEFCIOS ............................................................................................... 1.4. QUEM FAZ .................................................................................................. 1.5. A QUEM SE DESTINA ................................................................................ 1.6. RECOMENDAES PARA IMPLANTAO DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO NAS MATERNIDADES ................................... 1.7. COMO SE APLICA....................................................................................... 1.8. INDICADORES............................................................................................ 1.9. FLUXOGRAMA DO ACCR NA OBSTETRCIA............................................ 1.10. ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO - QUADRO SNTESE................................................................................. 1.11. INSTRUMENTO PARA O ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO ................................................................................................. 1.12. ANEXO 1 ................................................................................................... 1.13. ANEXO 2 ................................................................................................... 1.14. ANEXO 3 ................................................................................................... 2. PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO DAS PRINCIPAIS URGNCIAS OBSTTRICAS 2.1. SNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ 2.1.1. HIPERTENSO ARTERIAL CRNICA .................................................... 2.1.1.1. CONCEITO ............................................................................................ 2.1.1.2. FORMAS CLNICAS .............................................................................. 2.1.1.3. CARACTERSTICAS DE ALTO RISCO ................................................. 2.1.2. PR-ECLMPSIA / ECLMPSIA ............................................................. 2.1.2.1. CONCEITO ............................................................................................ 2.1.2.2. FORMAS CLNICAS .............................................................................. 2.1.2.3. CONDUTA EM REGIME HOSPITALAR ................................................ 2.1.3. ECLMPSIA ............................................................................................. 2.1.4. HELLP SNDROME .................................................................................. 2.1.4.1. CONDUTA EM REGIME AMBULATORIAL............................................ 2.1.4.2. CONDUTA PS-PARTO NAS SNDROMES HIPERTENSIVAS ........... 2.2. PROTOCOLO DE SEPSE GRAVE NA GESTAO E PUERPRIO 2.2.1. SEPSE...................................................................................................... 2.2.1.1. VARIVEIS GENRICAS ...................................................................... 2.2.1.2. VARIVEIS INFLAMATRIAS............................................................... 2.2.1.3. OUTRAS VARIVEIS ............................................................................ 27 27 27 27 28 28 28 28 30 30 30 32 33 33 33 33 11 12 12 12 13 13 14 15 16 17 19 24 25 26
2.2.2. SEPSE GRAVE ........................................................................................ 2.2.2.1. VARIVEIS DE DISFUNO ORGNICA ............................................ 2.2.2.2. VARIVEIS DE PERFUSO TECIDUAL ............................................... 2.2.2.3. VARIVEIS HEMODINMICAS ............................................................ 2.2.3. CHOQUE SPTICO ................................................................................. 2.2.3.1. CONDUTA - AVALIAO INICIAL......................................................... 2.2.3.2. CONCLUSO ........................................................................................ 2.2.3. ANEXOS................................................................................................... 2.2.3.1. TABELA DE EQUIVALNCIA CRISTALIDE / COLIDE..................... 2.2.3.2. EXAMES SOLICITADOS NA SUSPEITA DE SEPSE GRAVE .............. 2.2.3.3. AMINAS VASOATIVAS .......................................................................... 2.3. HEMORRAGIA PUERPERAL 2.3.1. CONCEITO ............................................................................................... 2.3.2. FATORES DE RISCO ............................................................................... 2.3.3. PREVENO ........................................................................................... 2.3.4. CAUSAS: 4 T.......................................................................................... 2.3.5. CONDUTA GERAL ................................................................................... 2.3.5.1. MEDIDAS RESSUSCITATIVAS IMEDIATAS.......................................... 2.3.5.2. METAS PARA MONITORIZAO ......................................................... 2.3.5.3. INDICADORES DE RESPOSTA CLNICA E POTENCIALIDADE CIRRGICA........................................................................................... 2.3.5.4. AVALIAO DAS RESPOSTAS DO ATENDIMENTO PRIMRIO DO CHOQUE HIPOVOLMICO .................................................................. 2.3.6. MANEJO ESPECFICO: IDENTIFICAR A CAUSA ESPECFICA ............. 2.3.6.1. ATONIA UTERINA ................................................................................. 2.3.6.2. INVERSO UTERINA............................................................................ 2.3.6.3. RUPTURA UTERINA............................................................................. 2.3.6.4. LACERAO CERVICAL E VAGINAL .................................................. 2.3.6.5. RETENO PLACENTRIA ................................................................. 2.3.6.6. COAGULOPATIAS ................................................................................. 2.4. ABORTAMENTO 2.4.1. INCIDNCIA ............................................................................................. 2.4.2. FORMAS CLNICAS ................................................................................. 2.4.3. MTODOS CIRRGICOS E MEDICAMENTOSOS PARA ESVAZIAMENTO DA CAVIDADE UTERINA PS-ABORTAMENTO .................................... 2.4.3.1. MTODOS CIRRGICOS ..................................................................... 2.4.3.2. INDUO MEDICAMENTOSA.............................................................. 2.4.4. ABORTAMENTO INCOMPLETO INFECTADO......................................... 2.4.4.1. ESQUEMA POSOLGICO DE ANTIMICROBIANOS NO ABORTAMENTO INFECTADO .......................................................................................... 2.4.4.2. PROFILAXIA DA ISOIMUNIZAO PELO FATOR RH PS-ABORTAMENTO ..............................................................................
33 33 33 34 34 34 35 36 36 36 36 37 37 37 37 37 38 38 38 39 39 39 40 40 40 41 41 42 42 42 42 44 44 45 45
2.5. GRAVIDEZ ECTPICA 2.5.1. CONCEITO ............................................................................................... 2.5.2. INCIDNCIA ............................................................................................. 2.5.3. LOCALIZAO......................................................................................... 2.5.4. DIAGNSTICO ......................................................................................... 2.5.5. EXAMES COMPLEMENTARES ............................................................... 2.5.6. TRATAMENTO.......................................................................................... LEITURA RECOMENDADA ...............................................................................
47 47 47 47 48 48 51
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internaes. uma tecnologia capaz de acolher a mulher no ciclo gravdico puerperal e garantir um melhor acesso aos servios de urgncia/emergncia nos hospitais e um desafio para a construo de projeto de redes aliadas de defesa da vida.
1.2. OBJETIVOS
Humanizar o atendimento mediante escuta qualificada da mulher no ciclo gravdico puerperal que busca os servios de urgncia/emergncia dos hospitais. Organizar o processo de trabalho e ambincia hospitalar. Melhorar a informao para as usurias e seus familiares sobre sua situao de sade e sua expectativa de atendimento e tempo de espera. Classificar, mediante protocolo, as queixas das usurias que demandam os servios de urgncia/emergncia dos hospitais, visando identificar as que necessitam de atendimento mdico mediato ou imediato. Fomentar a rede de ateno de sade, articulando a ateno bsica e maternidades com vistas ateno integral.
1.3. BENEFCIOS
Para as pacientes
Atendimento agilizado para os casos de maior risco com diminuio do tempo de espera para os casos agudos e os que demandam urgncia, principalmente. Informao sobre o tempo de espera aos usurios e familiares. Melhoria da qualidade do atendimento.
Para os profissionais
Racionalizao do processo de trabalho. Melhoria da eficcia e efetividade do servio. Otimizao e valorizao do trabalho e trabalhador da sade, includo na construo das propostas. Melhor integrao da equipe e envolvimento de todos os profissionais de sade. Aumento do grau de satisfao dos profissionais de sade, diminuio da ansiedade.
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1.6. RECOMENDAES PARA IMPLANTAO DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO NAS MATERNIDADES
Realizao do acolhimento imediato da mulher. Priorizao do atendimento de acordo com critrios clnicos e no por ordem de chegada, considerando-se os fatores cientficos e humanos. Oferta de ambiente em que a paciente e seu acompanhante se sintam confortveis e acolhidos enquanto esperam por atendimento. Adequao da estrutura fsica e logstica das seguintes reas de atendimento bsico (sala para o ACCR equipada com Sonar, aparelho de PA, termmetro de ouvido, relgio de parede, mesa, cadeira, escala da dor). Participao ativa de todos os profissionais envolvidos com a assistncia. Sensibilizao e qualificao de todos os profissionais da instituio, da recepo direo, enfermagem, mdicos, servio social, orientadores de fluxo, estagirios, porteiros, segurana, etc. Envolvimento do Conselho Local de Sade. Informao para a usuria e familiares e esclarecimento sobre todos os procedimentos (classificao de risco, medicaes, observao clnica, exames, encaminhamento etc). Identificao dos profissionais (verbalmente e por crach) pelas pacientes. Identificao das pacientes pelo nome. Oferta das prticas baseadas no modelo de humanizao do parto e nascimento. Oferta de assistncia por equipe multidisciplinar (medicina, enfermagem e, se necessrio, psicologia, servio social). Garantia de privacidade durante todo o atendimento. Utilizao do instrumento de ACCR por enfermeiro, favorecendo o atendimento individualizado e gil (ANEXO 3). Estabelecimento de fluxos e protocolos de atendimento. Promoo da linha de cuidado integral com vinculao da assistncia rede pblica. Atuao segundo normas de referncia e contra-referncia. Promoo de reunies peridicas com o Distrito e Unidades Bsicas de Sade. Solicitao de vaga para transferncia pela Central de Internao quando necessrio, com transporte responsvel. Garantia de atendimento prioritrio para vtimas de violncia. Avaliao contnua do processo de atendimento para verificar se os objetivos esto sendo alcanados e para promover reajustes necessrios. Acompanhamento gerencial feito atravs de indicadores (por exemplo, nmero de atendimentos dirios, perfil da clientela e horrios de pico). Monitoramento contnuo a partir de realizadas reunies com os profissionais buscando a construo de indicadores de satisfao dos profissionais envolvidos. Avaliao da satisfao da usuria das maternidades.
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1.8. INDICADORES
Prope-se que sejam avaliados, entre outros, os seguintes indicadores: 1. Projeto de ACCR implementado, contemplando etapas de discusso com as equipes, capacitao inicial, definio e implementao de rotinas e fluxos. 2. Projeto de integrao com a Ateno Primria a Sade implantado, com definio de rotinas, fluxos e responsveis pelo acompanhamento. 3. Procedimento e normas documentadas conhecidas por todos os trabalhadores sobre encaminhamentos de usurios para outros servios, em caso de impossibilidade de internao no servio. 4. Percentual de usurios segundo classificao de gravidade: VERMELHO, LARANJA, AMARELO, VERDE e AZUL. 5. Tempo de espera entre a chegada do paciente at a classificao, tempo de espera entre a classificao e o atendimento mdico e de permanncia de acordo com a classificao. 6. Proporo de mulheres e neonatos com agendamento e atendimento assegurado pelas maternidades na ateno bsica puerprio, sade da criana 5 dia Sade Integral.
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1 Grupo - Prioridade Mxima Emergncia Atendimento imediato Encaminhar diretamente para o mdico, no Pr-parto ou Bloco Obsttrico.
2 Grupo - Prioridade I Muito Urgente Atendimento em at 10 minutos Encaminhar para consulta mdica priorizada.
3 Grupo - Prioridade II Urgente Atendimento em at 30 minutos Encaminhar para consulta mdica priorizada. Reavaliar periodicamente.
4 Grupo - Prioridade III Pouco Urgente Atendimento em at 120 minutos informar gestante Consulta mdica sem priorizao. Reavaliar periodicamente.
5 Grupo - Prioridade IV No Urgente Atendimento em at 4 horas informar gestante Possibilidade de encaminhamento para a Ateno Bsica.
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Convulso em atividade. Hipotenso (PAS 80 mmHg). Taquicardia ( 120 bpm). Bradicardia ( 45 bpm). Pele fria, palidez acentuada / perfuso limtrofe, sudorese, pulso fino e sncope postural. Insuficincia respiratria Incapacidade de falar / Fala entrecortada. Cianose. FR 10 irpm. FR 32 irpm. Respirao agnica / Dispnia extrema / Fadiga muscular. Uso de musculatura acessria. Alterao do estado de conscincia No-responsiva / Dficit cognitivo / Confuso mental. Letargia / Agitao / Paralisia. Alterao grave de comportamento com risco imediato de violncia ou agresso contra si ou contra outrem. Trabalho de parto em perodo expulsivo. Gestante com hemorragia genital e / ou dor aguda ( 8 / 10). Prolapso de cordo. Exteriorizao de partes fetais pelos genitais. Ps parto imediato (me e criana): parto no trajeto ou domiciliar.
PrioridadeMxima-Emergncia Atendimentomdicoimediatonopr-parto
PrioridadeI-MuitoUrgente (Atenderemat10minutos
mdicapriorizada) eencaminharparaconsulta
Gravidez > 20 semanas Trabalho de parto (contraes a cada 2 minutos). Queixa de ausncia de movimentos fetais nas ltimas 24h. Gestante ou purpera com Hipertenso com PA 160 x 100 mmHg. Hipertenso com PA 140 x 100 mmHg e queixa de : cefalia, epigastralgia e/ou alteraes visuais. Febre Tax 40 C ; toxemia; alterao mental importante. Doena psiquitrica com rigidez de membros. Relato de convulso em ps comicial. Dor abdominal aguda, de forte intensidade (8-10/10) na suspeita de gravidez associada a nusea e/ou vmito e/ou sudorese e/ou sangramento genital.
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/blocoobsttrico/saladeemergncia
Hipertenso em gestante ou purpera. PA 140 x 90 mmHg e < 160 x 110 mmHg. Gestante com sangramento genital e / ou dor. Dor ( 4 / 10 e 8 / 10). Sem repercusses hemodinmicas. mese ou hiperemese. Sinais de desidratao como: letargia, mucosas secas, turgor pastoso. Paciente com ou sem confirmao de gravidez e purpera. Febre (TAX 38,5 C e < 40 C). Queixa ligada amamentao. Hiperemia, dor e febre. Sinais de abscesso. Situaes especiais. Referenciadas de outras unidades de atendimento, j avaliadas por outro mdico e com diagnstico de urgncia. Vtima de violncia. Paciente no grvida com corrimento genital associado a dor e febre. Gestantes com febre: TAX < 38,5 C. mese ou hiperemese (sem sinais de desidratao). Dor abdominal aguda: De moderada a leve intensidade (< 4 / 10). Sem contraes - avaliar dinmica uterina. Queixas urinrias: algria, disria, febre. Sintomas gripais (sem dispnia). Avaliao de ferida operatria (com suspeita de infeco superficial). Sinais de Bartholinite. Gestante do pr-natal de alto risco. Sem queixas que demandem atendimento de urgncia. Queixas ligadas amamentao: Ingurgitamento mamrio. Qualquer dificuldade ligada amamentao. Gestantes com queixa de perdas de lquido. Risco Social: encaminhar ao Servio Social - exceto vtimas de violncia Gestante de risco habitual com queixas no sanadas no Centro de Sade Encaminhamentos do Centro de Sade, no enquadradas nas situaes de urgncia. Gestantes escoltadas.
Consultas de baixa complexidade: Consulta pr-natal de risco habitual sem procura prvia Unidade bsica de Sade. Questes sociais sem acometimento clnico. Curativos. Trocas ou requisio de receitas. Dor plvica crnica ou recorrente. Atraso menstrual sem dor abdominal e/ou sangramento genital (para diagnstico de gravidez). Irregularidades menstruais, hipermenorria / menorragia sem alterao de dados vitais, ou seja, sangramento genital que no configure urgncia. Problemas com contracepo oral/injetvel. Retirada de DIU ainda que com fio no visvel. Avaliao cirrgica. Retirada de pontos. Avaliaes de exames solicitados em carter eletivo. Exame preventivo. Solicitao de atestado mdico/licena-maternidade.
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paraaAtenoBsica(UBS) apossibilidadedeencaminhamento
PrioridadeIV-Nourgente Atenderemat4horaseinformar
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ESCALA DE DOR (ANEXO 1 1.12. referncia) O paciente deveser informado sobre a necessidade de classificar sua do ESCALA DE DOR (referncia) variam de 0 a 10, de acordo com a intensidade de sensao. 10 a ma
O paciente deve ser informado sobre a necessidade de classificar sua dor em notas que variam de 0 a 10, de acordo com a intensidade de sensao. Nota zero corresponderia ausncia de dor, de dor,nota 10 a maior intenausncia enquanto enquanto nota Nota zero corresponderia sidade imaginvel. imaginvel.
Dor leve = 1 a 3 / 10
Dor intensa = 8 a 10 / 10
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1.13. ANEXO 2
ANEXO II FICHA DE ENCAMINHAMENTO PARA UNIDADE BSICA DE SADE NOME: ______________________________________________________________
No dia e horrio informados abaixo, o paciente supracitado foi recepcionado, acolhido e classificado no _________________________________________ (nome do Hospital).
No momento do atendimento, no foi observada nenhuma queixa clnica ou alterao de dados vitais que demande atendimento de urgncia, motivo pelo qual encaminhamos para atendimento na Unidade Bsica de sua referncia para ser acolhida e agendado um atendimento. Salientamos que os dados classificatrios so relativos ao dia e horrio informados, devendo o paciente dirigir-se ao local de referenciamento o quanto antes.
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1.14. ANEXO 3
ANEXO III FICHA DE ACOLHIMENTO PARA CLASSIFICAO DE RISCO EM OBSTETRCIA
NOME: _______________________________________ REGISTRO: _______________ HORRIO DE CHEGADA: ____:____H HORRIO DO ACOLHIMENTO: ____:____H HORRIO DO ACOLHIMENTO MDICO: ____:____H BREVE HISTRIA OBSTTRICA: DUM: ____/____/____
OUTROS:__________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ SITUAO/QUEIXA:_________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ USO DE MEDICAMENTOS: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ DADOS VITAIS: PA= _____x____mmHg FC= ___bpm FR= ___ipm TAX= __C
BCF (bpm):________ MF (+/-):______ SANGRAMENTO VAGINAL (Sim/No): ________ CONTRAES UTERINAS (Sim/No): ______PERDA DE LQUIDO (Sim/No): ______ DOR: ______/10 CLASSIFICAO: ( ) VERMELHO (
) LARANJA
) AMARELO
) VERDE
) AZUL
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Ausentes
Cefalia, palpitaes, dor precordial, sinais Cefalia, palpitao, oligria de encefalopatia e/ou ICC, hematria
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Outros achados
OBS.: Este protocolo adota, para fins didticos, a classificao utilizada pelo Dr. Mrio Dias Corra
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INTERNAO
TRATAMENTO DA CRISE Hidralazina: 5 mg , EV, lenta (10 minutos), repetida a cada 20 minutos, at PAD ser mantida entre 90-100 mmHg. Monitorizar a PA e o BCF a cada 5 minutos. Nifedipina: 10 mg VO OU 20mg VO liberao rpida (no usar sublingual). Repetir a dose a cada 30 minutos, at a PAD ser mantida entre 90-100 mmHg. Monitorizar a PA e o BCF a cada 5 minutos. Dose mxima: 20 mg.
INTERRUPO DA GESTAO Gestao entre 26 a 34 semanas: considerar interrupo por via alta. Avaliar corticoterapia antenatal nas gestaes at 34 semanas. Gestao com menos de 26 semanas: individualizar. Gestao > 34 semanas via obsttrica. Solicitar propedutica p/ HELLP sndrome TGO, hemograma com plaquetas, LDH, creatinina. Avaliar profilaxia de eclmpsia na manuteno de sintomas e/ou nos casos de descontrole pressrico sulfato de magnsio.
Se controle pressrico TRATAMENTO DE MANUTENO Metildopa: 250 mg, VO, 8/8 horas, aumentando at a dose mxima de 2 g/dia. Nifedipina (comprimido): 2040 mg, VO, at de 6/6 horas (dose mxima 120 mg/dia). Associao metildopa + nifedipina: se a resposta for insuficiente com a monoterapia.
PROPEDUTICA Se HAC, dieta hipossdica (2-4 g de sal/dia) Curva pressrica rigorosa. Exame cardiolgico (ECG, ECOCARDIOGRAMA SE POSSVEL). Proteinria de 24 horas aps proteinria de fita na admisso - repetir pelo menos uma vez por semana at a resoluo da gravidez. Fundoscopia. Clearance de creatinina - repetir semanal at resoluo da gravidez. CTG diria. Nos casos de CTG no reativa, realizar imediatamente PBF. Ultrassonografia seriada quinzenal a partir de 24 semanas. Doppler materno (artrias uterinas) e fetal (artria umbilical e cerebral mdia) a partir de 26 semanas e repetido com intervalos individualizados, a critrio clnico.
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2.1.3. ECLMPSIA
Internao com observao constante Controle de convulses: Sulfato de Magnsio (idem forma grave) OU hidantal como esquema alternativo, principalmente em casos de crises convulsivas recorrentes. Cuidados Gerais - ABC Suspender dieta oral Conteno e proteo da paciente durante as convulses Manter vias areas permeveis: cnula de Gedel, aspirar com freqncia a orofaringe Sondagem vesical em sistema fechado (avalizar diurese e balano hdrico) Manter veia de bom calibre para perfuso de lquidos e medicamentos Monitorizao cardaca e oximetria de pulso maternos Oxignio mido a 6 litros/minuto Antibitico profiltico (quando indicado) Monitorizao fetal contnua (CTG) Solicitar propedutica p/ HELLP sndrome (20% associao) Interrupo da gravidez aps estabilizao materno-fetal Avaliar transferncia da paciente para centro de terapia intensiva
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Ultra-sonografia seriada: 1 trimestre; determinao da IG pelo CCN. 2 trimestre (20-22 semanas): morfolgico. 28-30 semanas: crescimento e vitalidade. 34-35 semanas: crescimento e vitalidade. Doppler de artrias uterinas com 26 semanas. Doppler arterial fetal a partir de 32-34 semanas. Aguardar trabalho de parto espontneo ou programar interrupo em caso de descontrole pressrico ou associao com pr-eclmpsia. B) Forma moderada Repouso domiciliar frequente: no mnimo 2 horas, por pelo menos dois perodos durante o dia. Controle pr-natal a cada trs semanas at 26 semanas, quinzenal entre 26 e 34 semanas e semanal aps 34 semanas. Dieta como na forma leve. Medida semanal da PA em nvel ambulatorial ou domiciliar. Contagem dos movimentos fetais nos perodos de repouso. Solicitar todos exames citados na forma leve. Ultrassonografia seriada a partir de 30 semanas, com intervalo de 3-4 semanas (crescimento e vitalidade). CTG semanal a partir de 32 semanas. Doppler arterial fetal, quinzenal, a partir de 32 semanas. Induzir o parto ou programar interrupo via alta (nos casos indicados) na gestao a termo. C) Forma grave e maligna VIDE ORGANOGRAMA. Farmacoterapia Objetivo Pacientes sem leso de rgo-alvo: manter PAD 100 mmHg. Pacientes com leso de rgo-alvo ou hipertenso de alto risco: manter PAD entre 80 e 90 mmHg. Controle medicamentoso ambulatorial Metildopa: 250 mg, VO, 8/8 horas, aumentando at a dose mxima de 2 g/dia. Nifedipina (comprimido): 20-40 mg, VO, at de 6/6 horas (dose mxima 120 mg/dia). Associao metildopa + nifedipina: se a resposta for insuficiente com a monoterapia. Outras opes teraputicas: Amlodipina, Verapamil, Diltiazen, Propranolol, Atenolol, Hidroclorotiazida
PR-ECLMPSIA
A) Forma Leve Acompanhamento ambulatorial de 2/2 semanas OU semanal de acordo com idade gestacional. Repouso domiciliar em decbito lateral. Dieta normossdica e hiperprotica (> 80 g/dia). Exames: proteinria de fita, dosagem de cido rico, fundo de olho, creatini-
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na. Os exames devero ser repetidos, imediatamente, em caso de qualquer sinal de agravamento materno quando necessrio. Avaliao da vitalidade fetal: habitual. Aguardar trabalho de parto espontneo. B) Forma Moderada Acompanhamento ambulatorial semanal. Exames solicitados, alm dos anteriores: Hematcrito, enzimas hepticas (TGO), plaquetas, cido rico, creatinina, proteinria de 24 horas semanais. Ultrassonografia (crescimento fetal, volume de LA, PBF) no momento do diagnstico e repetir a cada 2 semanas. Cardiotografia basal semanal. PBF se CTG hiporreativa ou no reativa. Dopplervelocimetria arterial materna e fetal a cada 2 semanas. Induzir o parto ou programar interrupo via alta (nos casos indicados) na gestao a termo. C) Forma Grave VIDE ORGANOGRAMA
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C) FOI ENCONTRADO ALGUM CRITRIO DE DISFUNO ORGNICA AGUDA NO RELACIONADO AO STIO INICIAL DA INFECO COMO:
Encefalopatia aguda. Hipotenso. Hipoxemia SpO2 < 90% em ar ambiente.
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Creatinina > 2 mg/dl ou dbito urinrio < 0,5 ml/kg/h por > 2 horas. Bilirrubina > 2 mg/dl. Contagem de plaquetas < 100.000. Lactato > 2 mmol/l.
2.2.3.2. CONCLUSO
Se houver suspeita de infeco, isto , A e/ou B = sim associado C = sim, conclui-se por sepse grave.
TRATAMENTO INICIAL
Deve ser alcanado o mais rpido possvel e finalizado nas PRIMEIRAS 6 HORAS. Solicitar vaga em CTI e inicie as medidas iniciais. Verificar se foi realizado lactato srico, hemoculturas (2 amostras) antes da administrao de antibiticos. Providenciar a instalao de um cateter central e presso intra-arterial (monitorizao invasiva). Iniciar antibiticos de amplo espectro dentro das primeiras horas do diagnstico: 3 horas paciente no setor de emergncia ou 1 hora se a paciente estiver j internada do hospital conforme protocolo do hospital e servio de controle de infeces hospitalares. Hipotenso ou lactato > que 4 mmol/l, iniciar infuso de lquidos com bolus de 20 ml/Kg de cristalides ou equivalente de colides. As reinfuses de lquidos necessrias devem ser de 500-1.000 ml de volume a cada 30-60 minutos at correo do processo (avalizar PVC e diurese). Indicar uso de drogas vasoativas (dopamina ou noradrenalina) para os pacientes que persistem com hipotenso apesar da infuso volmica e ou que j estejam com diagnstico prvio de choque sptico. A infuso de dobutamina ser necessria na suspeita de comprometimento cardaco importante. Manter a presso venosa central (PVC) acima de 8 mmHg com infuses adicionais de volume. O acesso venoso central e o intra-arterial so necessrios quando o paciente persiste hipotenso a partir das infuses iniciais de volume e quando da necessidade de uso de drogas vasoativas: Manter a saturao venosa central (SvcO2) > 70%, ou SvO2 > 65%. Este parmetro alcanado com as infuses volmicas repetidas, uso de aminas vasoativas (avaliar o uso de dobutamina). No paciente com sepse grave o nvel de hemoglobina tolervel de at 7 mg/dl. Caso contrrio, est indicado hemotransfuso. Aps estabilizao do quadro clnico, proceda com o controle cirrgico do foco infeccioso caso houver o que deve ser alcanado no mximo em 12 a 24 horas.
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2.2.3. ANEXOS
2.2.3.1. TABELA DE EQUIVALNCIA CRISTALIDE / COLIDE
Soluo Salina Normal 0,9% 20 ml/kg. Ringer Lactato 20 ml/kg. Albumina 0,24 g/kg. Albumina 4-5% 5,2 ml/kg. Albumina 20-25% 1,1 ml/kg. Hetastarch 0,29 g/kg. Hetastarch 3% 9,7 ml/kg. Hetastarch 6% 4,8 ml/kg. Hetastarch 10% 2,9 ml/kg. Pentastarch 0,30 g/kg. Pentastarch 10% 3 ml/kg.
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2.3.3. PREVENO
Correo da anemia durante o pr-natal. Evitar episiotomia rotineiramente. Manejo ativo do 3 perodo do parto: uso de ocitocina (10 unidades IM) aps extrao fetal, clampeamento precoce do cordo (em 30 segundos) e trao controlada do cordo umbilical. Observar atentamente o 4 perodo do parto, reexaminando os sinais vitais das pacientes.
2.3.4. CAUSAS: 4 T
Tnus uterino (atonia uterina) Trauma (laceraes cervicais, vaginais e perineais; hematomas plvicos; inverso uterina; ruptura uterina) Tecido (reteno de tecidos placentrios; invaso placentria) Trombina (coagulopatias)
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38
Manter monitorizao
Cirurgia imediata
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fig. 2
fig. 3
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2.3.6.6. COAGULOPATIAS
Causas: 1) Prpura trombocitopnica idioptica. 2) Prpura trombocitopnica trombtica. 3) Doena de Von Willebrand; Hemofilia. 4) Uso de aspirina. 5) Pr-eclmpsia grave. 6) Descolamento prematuro de placenta. 7) Morte fetal intra-teroEmbolia amnitica. 8) Sepse. Conduta: a) Solicitar coagulograma e fibrinognio. b) Correo de distrbios de coagulao. Fatores de risco: a) Pacientes instveis. b) Hemorragia persistente apesar do tratamento cirrgico. c) Pacientes com indicao cirrgica e ou de procedimentos invasivos. Metas iniciais: 1) Manter fibrinognio acima de 100 mg/dL. Cada unidade de plasma fresco congelado (250 ml) aumenta o fibrinognio em 10 mg/dL. 2) Manter plaquetas acima de 50.000/ml. Cada unidade de plaqueta aumenta a contagem em 5.000 /ml. 3) Manter hematcrito prximo de 30%. Cada bolsa de concentrado de hemcias (300 ml) eleva a porcentagem em 3 pontos.
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2.4. ABORTAMENTO
Abortamento a interrupo da gravidez antes da viabilidade fetal que de acordo com os critrios da Organizao Mundial de Sade significa a interrupo de uma gestao abaixo de 22 semanas e/ou com peso fetal inferior a 500 gramas.
2.4.1. INCIDNCIA
Aproximadamente 22% de todas as gestaes detectadas pela dosagem de gonadotrofina corinica humana (hCG) evoluem para abortamento. A taxa de perda clinicamente detectvel cerca de 10% a 12% das gestaes. A maioria destas ocorre antes de oito semanas. Apenas 3% das gestaes so perdidas aps nove semanas e 1% aps 16 semanas. Cerca de 4% das mulheres podem ser acometidas por duas ou mais perdas.
2.4.3. MTODOS CIRRGICOS E MEDICAMENTOSOS PARA ESVAZIAMENTO DA CAVIDADE UTERINA PS-ABORTAMENTO 2.4.3.1. MTODOS CIRRGICOS
Consiste na remoo cirrgica dos produtos da gravidez atravs da crvice dilatada. A incidncia de complicaes como a perfurao uterina, lacerao cervical, hemorragia, remoo incompleta e infeco pode aumentar aps o primeiro trimestre. Por essa razo, indica-se o esvaziamento primrio da cavidade uterina por curetagem e/ou aspirao manual intra-uterina (AMIU) para gestaes at 11 semanas. A partir de 14 semanas de idade gestacional necessrio aguardar a expulso do feto, que pode ser induzida por tcnicas medicamentosas, antes de proceder-se a curetagem uterina. Entre 12 e 14 semanas os casos devem ser individualizados. Nos casos em que se faz necessria a dilatao do colo uterino antes da curetagem, devemos utilizar os dilatadores Denniston (jogo de 5 bastes cnicos), pelo menor risco de perfurao uterina, na ausncia dos mesmos, podemos usar as Velas de Hegar (cilindros metlicos com dimetros variveis). Ambos os modelos de dilatadores so introduzidos na crvice em ordem crescente de dimetro at que se obtenha a dilatao necessria para a realizao da curetagem uterina. Esse procedimento deve ser realizado sob anestesia. Aps a dilatao realiza-se o esvaziamento da cavidade uterina atravs da AMIU ou curetagem.
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TABELA1-Diagnsticodiferencialentreasformasclnicasdeabortamentos.
Hemorragia Poucaintensidade Mdiaagrande intensidade Entreaberto Presenade dilatao cervical Intensas Mdiaagrande intensidade Ausente aidadegestacional Volumevarivelcomconsistncia amolecida,mobilidadereduzida EntreabertoVarivel Intensaseacompanhadasdefebre eoutrossintomas fase adependerda No No aidadegestacional Volumemenorqueoesperadopara Fechado Volumemenorqueoesperadopara Volumeproporcionalouligeiramente inferioridadegestacional Fechado Varivel
Clicas
Colo
Ultra-sonografia
Poucovolumosa
Abortamento inevitvel
Abortamento incompleto
Entreaberto Restosovulares
Abortamento completo
Moderadacomsangue vivo Volumosaassociada comperdadelquido amnitico Abundantecomrestos ovulares Pequenovolumeou inexistente Eliminaodoconcepto
Ausnciadecontedointracavitrio
eAnexos
Abortamento infectado
Pequeno,opalescentee comrestosovulares
Menorqueoesperado Menorqueoesperado
Fechado Fechado
CCNmaiorouiguala5mmsemBCF Sacogestacional>16mmsemembrioouvesculavitelina
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(gentamicina ou amicacina) associado a um anaerobicida (geralmente metronidazol ou clindamicina). O esquema deve ser prescrito independente da gravidade do quadro clnico. No tipo II com propagao para o miomtrio e peritnio a curetagem no mais soluciona o problema, sendo necessria a abordagem cirrgica. Exames laboratoriais so necessrios para estimar o grau de acometimento sistmico da infeco: leucograma,lactato funo renal e heptica, coagulograma, radiografia de trax/abdome e ultra-sonografia. Em casos com acometimento plvico extenso realiza-se a drenagem dos abscessos atravs do fundo de saco posterior ou via abdominal, dependendo da sua localizao ultra-sonogrfica e/ou per-operatria. O uso de antimicrobianos est tambm indicado. No tipo III alm da abordagem cirrgica necessrio a monitorizao e controle da paciente em unidade de tratamento intensivo (ver protocolo de sepse)
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FLUXOGRAMA DE ABORDAGEM DA PACIENTE COM SUSPEITA DE ABORTAMENTO Paciente com atraso menstrual, sangramento vaginal e dor plvica
Sim
No
Afastar Ectpica
Sim
No
Acesso venoso calibroso Jelco 14 ou 16, reposio volmica 2.000 a 3.000 ml cristalides curetagem uterina ou induo medicamentosa
Sim
Curetagem uterina
No
Ultrassonografia transvaginal
Aborto Retido
Aborto completo
Ameaa de Aborto
Alta
AMIU ou curetagem
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2.5.2. INCIDNCIA
Variando entre 9,6 e 26,4 para cada 1.000 nascidos vivos. A coexistncia da gravidez intra-uterina com a ectpica (gestao heterotpica) ocorre em 1 para 3.889 gestaes.
2.5.3. LOCALIZAO
Localizaes mais frequentes: Tubria: 98,3% - Ampular: 79,6% - stimica: 12,3% - Fimbrial: 6,2% - Intersticial: 1,9% Abdominal: 1,4% Ovariana: 0,15% Cervical: 0,15%
2.5.4. DIAGNSTICO
Queixas Dor plvica. Sangramento vaginal. Atraso menstrual. Sinais Massa anexial palpvel. Dor palpao dos anexos. tero de tamanho abaixo do esperado para idade gestacional. Sinais de instabilidade hemodinmica (hipotenso, taquicardia, hipotermia e sudorese) na presena de ruptura. Diagnstico diferencial Anexite. Cisto de ovrio. Rotura de folculo ovariano e de corpo lteo hemorrgico. Apendicite. Outros quadros abdominais.
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2.5.6. TRATAMENTO
Teraputica Cirrgica A teraputica cirrgica continua a ser o tratamento padro da gravidez ectpica. Pode ser empregada como primeira escolha ou na falha do tratamento clnico ou da conduta expectante. Caso a vdeo laparoscopia esteja disponvel, deve ser usada preferencialmente. Tipo de Cirurgia Em casos de urgncia, com sangramento importante e/ou instabilidade hemodinmica, a laparotomia com salpingotomia deve ser sempre a opo. Na video-laparoscopia e laparotomia, sempre que possvel, pratica-se a salpingostomia linear contra-mesentrica inciso linear na trompa com remoo do produto conceptual. A regio da trompa que foi aberta pode ser suturada, cauterizada ou permanecer aberta. Quando no existe a preocupao em manter a fertilidade, pode-se realizar a salpin-gectomia total ou parcial.
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A ordenha tubria, no deve ser realizada, pois existe o risco de no se retirar todo o produto conceptual, resultando em gravidez ectpica persistente. Tratamento Clnico Pode ser tentado em casos bem selecionados, com diagnstico precoce. O metrotrexato a droga de escolha. O metotrexato um antagonista do cido flico que inibe a sntese de purinas e pirimidinas, interferindo na sntese de DNA e na multiplicao celular. O quadro abaixo indica quando tentar o tratamento clnico e suas chances de sucesso. NDICE DE ELITO-CAMANO Parmetros -HCG (mUI/ml) Aspecto da imagem Dimetro da massa (cm) Doppler colorido Pontuao 1 1.500 5.000 Anel tubrio 2,6 3,0 Risco mdio
Nota > 5 95% de sucesso no tratamento. Nota 5 Tratamento clnico contra-indicado. Risco elevado: fluxo com IR < 0,45 em mais de 2/3 da massa. Risco moderado: fluxo com IR < 0,45 em 1/3 a 2/3 da massa. Risco baixo: fluxo com IR < 0,45 em menos de 1/3 da massa, ou fluxo com IR > 0,45, ou fluxo de alta resistncia (distole zero ou reversa), ou ausncia de vascularizao detectvel. Conduta Expectante A conduta expectante uma opo na prenhez tubria ntegra, em pacientes cuidadosamente selecionadas e com critrios bem definidos. Isso possvel em 15 a 20% das gestaes ectpicas. Ausncia de dor ou sangramento genital, ausncia de sinais de sangramento abdominal, nveis decrescentes de bHCG, sendo o inicial abaixo de 1.000 uI/ml, monitorao contnua da paciente com dosagens seriadas de bHCG a cada 48 horas, de hematcrito e ultra-sonografia transvaginal at o desaparecimento do bHCG. Com nveis persistentes ou em elevao de bHCG a paciente deve ser tratada com metotrexato ou cirurgia. Taxas de sucesso: beta-HCG < 175 UI/ml 96%. beta-HCG entre 175 UI/ml e 1500 UI/ml 66%. beta-HCG > 1500 UI/ml 21%. Concentraes decrescentes de bHCG indicam gravidez em involuo. Quando a dosagem srica do bHCG indicar nveis decrescentes, a conduta expectante pode ser adotada. Nveis crescentes do bHCG ou aumento da massa anexial contraindicam a conduta conservadora.
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FLUXOGRAMA DE CONDUTA NA SUSPEITA DE GRAVDEZ ECTPICA Paciente com atraso menstrual, dor abdominal e sangramento vaginal -HCG Quantitativo -HCG Positivo Ultra-sonografia transvaginal (USTV) -HCG Negativo Diagnstico diferencial
Gravidez intra-uterina
Gravidez Ectpica
Pr-Natal Massa 4,0 cm Repetir -HCG quantitativo em 24 horas Tratamento clnico ou cirrgico -HCG decrescente -HCG ascendente ou estvel Tratamento clnico Nota < 5 ndice de Elito-Camano Nota > 5 Tratamento cirrgico Massa > 4,0
-HCG dobrando a cada 48 a 72 horas + Saco gestacional intra-tero Gravidez intra-uterina Pr-Natal
-HCG aumentando menos que o dobro a cada 48 a 72 horas e/ou massa anexial
Metotrexato
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LEITURA RECOMENDADA ABBS, C.; MASSARO, A. Acolhimento com Classificao de Risco. Campinas, Hospital Municipal Mrio Gatti, s.d. ASSOCIAO PAULISTA PARA O DESENVOLVIMENTO DA MEDICINA. Implantao de acolhimento com avaliao e classificao de risco no pronto socorro de hospital do estado tipo OSS (Organizao de Servios de Sade). Hospital das Clnicas Luzia de Pinho Melo. Mogi das Cruzes, maio, 2007. Disponvel em: http://www.crh.saude.sp.gov.br/resources/humanizacao/docs/trabalho_accr_-_hospital_luzia_de_pinho_melo.doc. Acesso em 17 maro 2010. BELO HORIZONTE, Secretaria Municipal de Sade, Diretrizes de Classificao de Risco das Unidades de Pronto Atendimento. Coordenao de Urgncia e Emergncia. Proposta de Regulao da Porta de Entrada das Unidades de Urgncia e Emergncia de Belo Horizonte. Belo Horizonte: SMSA, 2002. 8p. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria 2048 de 02 de novembro de 2002. Dispe sobre o Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia. Braslia: DOU, 2002. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Humaniza SUS: acolhimento com avaliao e classificao de risco: um paradigma tico-esttico no fazer em sade. Braslia, DF, 2004a. Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/ impressos/ folheto/050050_FL.pdf.>. Acesso em: 11 set. 2007. BRASIL, Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Humanizao: Humaniza SUS. 2004b. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/docbase.pdf. Acesso em 14 set. 2007. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Humaniza SUS: poltica nacional de humanizao: relatrio de atividades 2003. Braslia, DF, 2004c. Disponvel em: <http:// dtr2001.saude.gov.br/ editora/produtos/livros/pdf/04_0148_m.pdf.>. Acesso em: 20 set. 2007. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Documento base para gestores e trabalhadores do SUS. 3. ed. Braslia, DF, 2006a. Srie B. Textos Bsicos de Sade. Disponvel em: <http://dtr 2001.saude.gov.br /editora/produtos/impressos/ folheto/04_0294_FL.pdf.>. Acesso em: 9 set. 2007. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Acolhimento nas prticas de produo de sade. 2. ed. Braslia, DF, 2006b. 44 p. Srie B. Textos Bsicos de Sade. Disponvel em: <http://portal. saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/APPS_PNH. pdf.> Acesso em: 13 set. 2007. BRASIL. Ministrio da Sade. Urgncias e Emergncias Maternas: guia para diagnstico e conduta em situaes de risco de morte materna./Ministrio da Sade, 2ed. 2002; Disponvel em:< http://www.ufrgs.br/ bioetica/triagem. htm>. BRASLIA, Cartilha de Acolhimento com Classificao de Risco da Poltica Nacional de Humanizao, MS / 2004; Disponvel em:< http://www.ufrgs.br/ bioetica/triagem. htm>. CAMELO, S. H. H. et al Acolhimento clientela: estudo em unidades bsicas de sade no Municpio de Ribeiro Preto. Rev. Latinoam. Enfermagem., n. 8, p. 30-37, 2000. CORREA MD, MELO VH, AGUIAR RAP, CORREA Jr. MD. Noes Prticas de
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