Manual de Boas Prticas

Centro Regional de Sade Pblica do Algarve CCI dos Cuidados de Sade Primrios Setembro2004

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INTRODUO
do conhecimento de todos a importncia que tm actualmente as infeces nosocomiais e a relao directa que existe entre estas e a utilizao, cada vez mais frequente de tcnicas invasivas. A infeco urinria a infeco nosocomial mais frequente, representando cerca de 33% das infeces identificadas nos inquritos de prevalncia nacionais. A cateterizao vesical a principal causa de infeco urinria adquirida em meio hospitalar (segundo alguns autores 65% das infeces so secundrias a uma cateterizao vesical e para outros esse valor eleva-se para 80%). A septicmia a complicao mais grave da infeco do tracto urinrio tendo sido verificada em 1-3% dos casos e a taxa de mortalidade por esta patologia de 30% ou mais. O risco de se adquirir uma infeco urinria depende do mtodo e durao da cateterizao, da qualidade dos cuidados ao catter e da susceptibilidade individual. A presena de um catter favorece a multiplicao anormal das bactrias na urtra e mais tarde ou mais cedo estas atingem a bexiga. As taxas de infeco que se encontram referidas na bibliografia variam desde 1-5% aps uma algaliao de muito curta durao at cerca de 100% em doentes algaliados por mais de 4 dias com sistema de drenagem aberto. Embora nem todas as infeces urinrias possam ser prevenidas, acredita-se que um grande nmero delas pode ser evitada atravs de adequado cuidado ao doente algaliado.

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AGENTES
As bactrias que mais frequentemente causam infeco urinria so a Escherichia coli, Klebsiella spp. e Streptococcus spp. Porm os microrganismos responsveis variam muito com o tipo de doente, durao da cateterizao e poltica de utilizao de antibiticos da instituio. Os principais factores de risco so os problemas urinrios crnicos, algaliaes prolongadas e tratamento numa instituio onde exista um uso abusivo e descontrolado de antibiticos. Nestes casos os doentes podem apresentar infeces causadas por bactrias Gram -, multiresistententes como por exemplo, Klebsiella spp, Pseudomonas aeuginosa e Candida spp.

VIAS
Com excepo da regio distal da urtra, um tracto urinrio saudvel estril. A poro distal da urtra est colonizada pelos elementos da flora saprfita do perneo. As lavagens peridicas e o fluxo constante de urina da bexiga, em simultneo com a secreco de substncias bactericidas pela prstata no homem, e pelas glndulas periuretrais na mulher, previnem que haja colonizao do restante tracto urinrio. O tracto urinrio mais frequentemente invadido de baixo para cima, atravs da urtra (via ascendente), e menos comunemente a partir do sangue, via rim (descendente). Os agentes infectantes podem ser introduzidos mecanicamente no momento da cateterizao, quando a ponta do catter passa atravs da poro colonizada da urtra. Mais tardiamente podem passar atravs do espao entre a face externa do catter e a mucosa uretral (extraluminal) ou entrar atravs do lmen do catter (intraluminal).

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Num sistema de drenagem os pontos de maior risco para a introduo de microrganismos so a unio meato-catter e a unio sonda-saco colector. A contaminao pode tambm ocorrer no saco colector ocorrendo uma disseminao retrograda dos microrganismos at bexiga (figura 1)
A maioria das infeces urinrias, so auto-infeces (as bactrias tm origem na flora saprfita do utente, possivelmente modificada durante o internamento). As bactrias que entram por via intraluminal, muito provavelmente tiveram origem nas mos do pessoal. Estes so casos de infeco cruzada. A importncia relativa das duas vias (auto-infeco ou infeco cruzada) deve ser julgada pela larga diferena entre as taxas de colonizao e infeco nas drenagens abertas (100% aps 4 dias) e fechadas (100% at 30 dias).

Figura 1 Pontos de contaminao (adaptado de Arnau & Zaplana, 1988)

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A transio entre colonizao e infeco nos doentes algaliados est normalmente obscurecida, porque estes no se queixam de disria e polaquiria, os sintomas iniciais de infeco urinria. As estatsticas mostram que apenas 25% dos utentes com bacteriria associada algaliao apresentam sintomas.

INDICAES
A sondagem vesical no deve ser utilizada como mtodo rotineiro de recolha de amostras urina, salvo em casos excepcionais. So indicaes absolutas para a algaliao: Reteno urinria aguda; Controlo hemodinmico; Descompresso da bexiga no pr-operatrio e manuteno dessa descompresso durante a cirurgia, principalmente em cirurgias do abdmen e da regio plvica; Preveno da distenso no ps-operatrio, quando o doente no capaz de urinar espontaneamente; Avaliao do volume residual ps mico; Irrigao vesical Administrao de medicamentos directamente na bexiga.

indicao relativa para algaliao a incontinncia urinria, embora deva ser sempre considerado o uso alternativo do pen-rose ou fraldas. Nos casos em que est indicada a algaliao esta deve ser mantida durante o menor tempo possvel.

COMPLICAES
As complicaes mais frequentes aps cateterizao vesical so: Infeco por ascenso de germens; Formao de um falso trajecto por traumatismo da mucosa uretral; Cistouretrites; Perfurao da urtra Estenose da urtra

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TRATAMENTO
Retirar o catter a forma mais simples de tratamento da bacteriria provocada pela algaliao. Porm, quando aps avaliao da situao decidido mant-la, o uso de antibiticos tem que ser bem ponderado. A presena de sintomas que sugiram o envolvimento renal com risco de septicmia, um factor a ter em considerao. Infelizmente na grande maioria das vezes, o resultado da introduo da antibioterapia a substituio do microrganismo inicialmente presente por um mais resistente.

RECOMENDAES PRTICAS
Como regra de ouro OS SISTEMAS FECHADOS NO DEVEM SER ABERTOS POR RAZES TRIVIAIS. A nica razo para se abrir o sistema regularmente a drenagem da urina do saco (Figura 2). O esvaziamento do saco deve ser feito de forma limpa e cuidada As mos devem ser lavadas antes e depois do esvaziamento e se se prevem salpicos deve ser usado um avental protector, de plstico. O recipiente de recolha deve ser cuidadosamente lavado e seco entre cada uso, ou de preferncia ser lavado numa mquina com ciclo de desinfeco pelo calor. Como alternativa podero ser utilizados recipientes de uso nico. S se justifica o uso de luvas se dada a forma como foi fabricado o saco, se prev a contaminao das mos com urina. Estas devem ser mudadas entre doentes. O SACO COLECTOR NUNCA DEVE SER COLOCADO ACIMA DO NVEL DA URTRA, (o refluxo da urina provoca a contaminao vesical e aumenta a possibilidade de infeco) SER ARRASTADO OU FICAR NO CHO. Se existe o risco de refluxo, antes de qualquer movimento o catter deve ser clampado. Aps algaliao discutvel o uso de anti-spticos para evitar a colonizao da urtra uma vez que esta habitualmente comea com a insero da alglia. Uma boa e cuidada higiene genital parece ser suficiente. As amostras de urina para exame microbiolgico devem ser colhidas do sistema fechado com seringa e agulha na poro distal da sonda (no na ligao entre catter e saco colector e NUNCA do saco de drenagem).

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Procedimento: Uso de tcnica assptica e material estril Clampar a alglia durante alguns minutos Preparar o material Desinfeco higinica das mos Colocar luvas esterilizadas Desinfectar o local de puno com lcool Aspirar 5 -10 ml de urina, puncionando, com um ngulo de 45, na parte oposta do canal do balo ou no local indicado pelo fabricante, e colocar o produto em frasco esterilizado Retirar a pina de clampagem e limpar o local de puno aps colheita Enviar a amostra para o laboratrio no prazo mximo de 1hora. Se no for possvel refrigerar a 4C

Figura 2 Sistema fechado

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Deve evitar-se clampar o catter desnecessariamente. A sonda no deve ser mobilizada com movimentos para dentro e para fora, uma vez que este gesto aumenta a possibilidade de traumatismo e infeco. Em caso de necessidade os movimentos devem ser de rotao.

As lavagens vesicais devem ser evitadas, mas se so necessrias devem ser respeitadas todas as regras de asspsia. Na cateterizao a longo prazo, as alglias devem ser mudadas no por rotinas pr estabelecidas mas atravs da avaliao do utente. No entanto, recomenda-se substituio do sistema fechado Folley siliconada ao fim de 30 dias e 100% silicone ao fim de 60-90 dias podendo chegar aos 180 dias desde que a urina se mantenha lmpida.

A mudana dos sacos dever ocorrer a cada 5-7dias e, no domiclio, onde no existe o risco de infeco cruzada poder ir at 15 dias. Os sacos, neste caso podero ser lavados com gua e detergente e reutilizados, dependendo da aparncia e da quantidade de sedimento. A mudana de saco de perna para saco de noite, ou qualquer outra mudana de saco implica sempre a desinfeco do ponto de conexo com lcool. Nota: Actualmente existem alglias com uma cobertura de hidrogel de prata que possuem a vantagem de atrasar a colonizao, no entanto, apresentam a grande desvantagem de serem muito mais caras.

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CONCLUSO
A incidncia das infeces urinrias adquiridas em meio hospitalar pode ser reduzida evitando-se, sempre que possvel, a algaliao ou, quando esta realmente necessria, atravs da sua remoo logo que deixe de se justificar. Os que algaliam apenas por sua convenincia devem lembrar-se que a algaliao acarreta por vezes infeces graves que podem levar morte. O uso de dispositivos do tipo pen-rose para os homens evitam a infeco mas necessrio muito cuidado para que no acontea a leso da pele do pnis e/ou garrote por inadequado tamanho do dispositivo ou m colocao do adesivo. A cateterizao suprapbica reduz a infeco por via uretral mas demasiado invasiva para situaes de curto prazo. A cateterizao intermitente pode substituir tanto a algaliao de curto prazo como a de longo prazo. Em boas mos ela reduz as infeces, mas necessrio cuidado para se evitar o trauma da uretra.

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BIBLIOGRAFIA

Barrio, J.,Pi-Suer,T,: Medidas de prevencin de la infeccin nosocomial (II) ROL de Enfermeria 165 14-18. 1989 Cardoso, A,: Algaliao vesical Sinais Vitais 3 15-16 1995 Zaplana, I., Arnau, M.: Sonda vesical permanente- sonda Foley ROL de Enfermeria 116 57-60 1988 Centers for Disease Control: Guideline for Prevention of Catheter associated Urinary Tract Infections

Madigan, E., Neff, D. (June 30, 2003) Urinary Catheters" Online

"Care of Patients with Long-Term Indwelling of Issues in Nursing. Available:

Journal

www.nursingworld.org/ojin/hirsh/topic2/tpc2_1.htm

Programa Nacional de Controlo da Infeco (2004) Recomendaes para a preveno da Infeco do tracto urinrio. INSA

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ANEXOS

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ALGALIAO Equipamento
Sonda vesical de calibre ajustado ao meato urinrio (o menor possvel); Lubrificante estril hidrossolvel (dose individual); Seringa de capacidade semelhante do balo da sonda se esta for do tipo Folley; gua destilada para encher o balo da sonda; Recipiente com gua e detergente; Pacote de algaliao formado por: Compressas estreis Cuvete Campo com janela Taa Pina de Kocher Luvas estreis; Luvas de exame no estreis; Sistema de drenagem, (fechado para algaliao de permanncia);

Figura 3 Material para algaliao

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TCNICA
LAVAR AS MOS E JUNTAR TODO O EQUIPAMENTO NECESSRIO (FIG. 3); INFORMAR O DOENTE DO PROCEDIMENTO QUE SE VAI EXECUTAR E SUA FINALIDADE;

Posicionar o doente em decbito dorsal com joelhos flectidos em abduo, ps assentes e afastados na mulher e com os membros inferiores esticados no homem;

Colocar o material em condies de ser utilizado facilmente;

Abrir a embalagem do catter de forma assptica (se estiver a trabalhar sem ajudante);
Calar as luvas de exame e realizar a lavagem perineal com gua e detergente; Lavar as mos aps a lavagem dos genitais do doente; Desinfeco higinica das mos; Calar as luvas estreis; Colocar o campo com janela na regio perineal; Desinfectar com ajuda da pina de Kocher (na mulher abrir os pequenos lbios para visualizar o meato urinrio e no homem repuxar o prepcio); Lubrificar o catter (a lubrificao da urtra demonstrou reduzir a taxa de infeco);

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NO HOMEM (Figura 4):

Desfazer o ngulo peni-escrotal, levantando o pnis no sentido do abdomn ;

Figura 4 Algaliao no Homem Introduzir o catter de forma segura at surgir urina. Colocar (com a mo esquerda) o pnis em posio vertical em relao ao plano da cama, e avanar (com a mo direita) a alglia com cuidado evitando movimentos bruscos alongando um pouco o pnis para manter a posio ideal; a passagem do esfincter externo sente-se como uma resistncia moderada que em condies normais facilmente ultrapassada (no forar a passagem, j que a dor assim infligida provocar um espasmo reflexo que complicar consideravelmente a insero da alglia); Fixar a alglia internamente, enchendo o balo com a quantidade de gua destilada recomendada pelo fabricante; Fixar externamente o cateter, na regio do abdomn, quando acamado.

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NA MULHER (Figura 5):

Afastar os grandes lbios com os dedos, polegar e indicador, (com a mo esquerda), e identificar o meato urinrio; inserir gentilmente a alglia (com a mo direita), que deve entrar na bexiga sem resistncia. Se por engano, acontecer a insero vaginal, dever-se- utilizar uma nova alglia esterilizada e tentar outra vez; Introduzir mais cerca de 2.5 cm; A insero da alglia com sucesso acompanhada por fluxo urinrio imediato; se no obtiver urina por a bexiga estar vazia dever-se- fazer o reforo hdrico e aguardar; Encher o balo com a quantidade de gua destilada recomendada pelo fabricante; Conectar o sistema de drenagem; Fixar a alglia na face interna da coxa na mulher, deixando folga suficiente para os movimentos.

Figura 5 Algaliao na Mulher

Setembro de 2004