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3 - Aula de Úlceras de Pressão

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE ESCOLA DE ENFERMAGEM GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA II

Profa. Enfa. MSc. Lenice Dutra de Sousa
RIO GRANDE 2011

A úlcera por pressão é uma lesão localizada na pele e/ou em tecidos adjacentes, normalmente sobre uma proeminência óssea, resultante de pressão isolada ou de pressão combinada com cisalhamento e/ou fricção (SCEMONS, ELSTON, 2011). Segundo a National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), as úlceras por pressão são definidas como "áreas de necrose tissular que se desenvolvem quando o tecido de acolchoamento é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície externa por um período prolongado”

Figura01

gerando trombose capilar. hipoxia. com maceração da superfície UP profundas: originadas nos tecidos subjacentes (podem não ser detectadas até penetrarem a pele Mais comuns: em áreas de comprometimento circulatório secundário a compressão Desenvolvem-se: quando o tecido mole é comprimido entre uma proeminência óssea (ex: sacro) e uma superfície externa (colchão. isquemia local. inflamação. morte celular (foco localizado de necrose celular) . cadeira) por um longo período Ocorre: diminuição da irrigação sangüínea para os tecidos.UP superficiais: causadas por irritação cutânea local. edema.

.

Figura02 .

desnutrição. • Diminuição da percepção de dor • Fraturas • Terapia com corticosteróide • Estado nutricional alterado: em especial. obesidade ou magreza excessiva.• Repouso no leito: em especial. diante de doença crônica. . • Desidratação • Diabetes Mellitus: devido a potencial perda de sensibilidade.

• Imunossupressão • Incontinência: urinária/fecal • Déficits cognitivos: nível alterado de consciência. sedação. depressão. coma. confusão. doença de Alzheimer ou outras demências. • Politrauma • Paralisia • Circulação inadequada: arterial ou venosa • Obesidade ou magreza excessiva • História prévia de úlceras de pressão .

.• Pressão: imobilidade. • Fricção ou atrito: reduz a tolerância tissular à pressão por abrasão e lesão das camadas superficiais da pele. fricção e gravidade compõem o cisalhamento. a posição semi-Fowler é a causa mais comum de cisalhamento. baixa intensidade de pressão durante longo período de tempo ou alta intensidade de pressão durante período curto de tempo. inatividade e perda da percepção sensorial. camada epidérmica e dérmica. • Cisalhamento: age como uma força paralela que causa isquemia tissular pelo estiramento de um vaso sanguíneo. a fricção e o cisalhamento contribuem para o desenvolvimento de úlceras por pressão na região do sacro e/ou do cóccix em pacientes na posição semi-Fowler.

a umidade leve a moderada causa aumento da força de cisalhamento e fricção. a cicatrização de uma ferida pode sofrer retardo ou diminuição • Mobilidade: menos exercício ou redução da mobilidade pode aumentar a suscetibilidade ao desenvolvimento de úlceras de pressão. incontinência urinária (lesão química) e fecal (bactérias). .• Umidade: a umidade deixa a pele mais friável. • Pressão arterial (PA): quando a pressão sanguínea sistólica está abaixo de 100 e a diastólica abaixo de 60.

• Medicamentos: podem prolongar ou reduzir a cicatrização de feridas.• Lesão traumática ou perda de epiderme: a principal causa ocorre quando há a retirada de curativos ou adesivos sem utilizar a técnica apropriada em que o tecido é afastado do adesivo enquanto este é puxado com suavidade. . a cicatrização pode demorar ou apresentar-se reduzida quando existe alteração da temperatura corporal por períodos prolongados. • Aumento da temperatura: em especial nos idosos.

. abuso de drogas. inadequado manejo do exsudato da ferida. quimioterapia oncológica. radioterapia. hereditariedade. dispositivos de reposição articular ou fios de sutura). neoplasias. corpos estranhos no leito da ferida ou em sua margem (por exemplo.Outros fatores: tabagismo. fatores iatrogênicos).

Pontuação Critérios Percepção sensorial Umidade Atividade 1 Completam limitada 2 Muito limitada 3 Discreta limitação Ocasionalm úmido 4 Sem compromet Raramente úmido Caminha freqüentem Constantem úmido Úmido Restrito ao leito Restrito à cadeira Caminha ocasionalm Mobilidade Nutrição Fricção e Atrito Completam imóvel Muito deficiente Problema Muito limitada Provavelm inadequada Problema potencial Discreta limitação Adequada Sem problem aparentes Sem limitações Excelente --------------- .

CONDIÇÕES FISICAS Boa Razoável Ruim Muito Ruim TOTAL: 4 3 2 CONDIÇÕES MENTAIS Alerta Apático Confuso Torporoso 4 3 2 1 ATIVIDADES Deambula Deambula com ajuda Senta em cadeira Acamado TOTAL: 4 MOBILIDADE Plena Discreta limitação Muito limitada Imóvel TOTAL: 4 CONTINÊNCIA Boa Incontinência ocasional 4 3 2 1 3 2 1 3 Incontinência freqüente/urina 2 Incontinência urinária e fecal TOTAL: 1 1 TOTAL: PONTUAÇÃO TOTAL: Obs: estudos demonstram baixa correlação interavaliadores .

• • • • • • • • Sacro (31%) Nádegas (27%) Calcanhares (20%) Trocânteres (10%) Membros Inferiores (5%) Tronco (4%) Membros Superiores (3%) Tuberosidades isquiáticas .Cerca de 95% das úlceras por pressão ocorre na porção mais inferior do corpo. sendo a área do sacro e do calcanhar alguns dos locais mais comuns para lesão da pele.

Figura03 .

Figura06 Figura04 Figura05 Figura07 Figura08 .

Figura09 Figura10 Figura11 Figura12 .

Figura13 .

Figura14 Figura15 Figura16 Figura17 .

Figura18 Não desaparece com massagem ou alívio da pressão. Não há perda de pele. Figura19 .A lesão é uma área avermelhada que pode ser endurecida e quente ao toque.

derme ou ambas Figura21 . com um leito vermelho-rosado. Envolve epiderme. apresentando com uma úlcera superficial. uma bolha intacta ou aberta/rompida ou úlcera superficial.Perda parcial da espessura da pele. Figura20 Pode também apresentar como abrasão. sem esfacelo.

Perda total da espessura da pele Dano/necrose tecido subcutâneo (não atravessa a fáscia) Cratera profunda. com ou sem destruição tecido adjacente Figura22 Figura23 .

necrose/danos aos músculos..Perda completa da espessura da pele Corrosão rápida e extensiva.) Figura24 Formação de túneis ou fístulas Figura25 .. ossos/estruturas de suporte (tendão ou cápsula articular..

calafrio. taquicardia.•Periferida: edema. hiperemia •Perda tecidual •Mudança características do exudato: odor. inapetência •Sinais sistêmicos: hipertermia. prurido. consistência. dor. calor. tipo •Queixas: desconforto. inapetência •Cultura positiva .

O tratamento inclui métodos de redução da pressão. limpeza da ferida. colchões. como reposicionamento frequente para encurtar a sua duração e o uso de equipamento especial para reduzir a sua intensidade. sobrecapas para colchão e almofadas para cadeira. como camas. Outras medidas terapêuticas de tratamentos tópicos. desbridamento e uso de curativos em apoio à cicatrização. Pode envolver ainda dispositivos especiais de redução da pressão. .As estratégias de prevenção incluem o reconhecimento dos riscos. a redução dos efeitos da pressão. a prevenção contra repouso excessivo ao leito e a conservação da integridade da pele. a avaliação da condição nutricional.

É apropriado para feridas com exsudação moderada/grande e pode exigir um curativo secundário. único curativo bactericida. deixam o meio úmido e aceleram o processo de granulação. Apresenta grande vantagem se associado a outros produtos. muda sua estrutura fibrosa para a consistência de gel. Indicada para áreas cruentas pós-trauma e contra-indicada para ferida com secreção purulenta. . Exigem curativos secundários. sua estrutura se altera à medida que ele reage com a ferida. Quando absorve o exsudato. Preserva o tecido em granulação e não adere ao leito da ferida. como ácidos graxos essenciais e alginatos Curativo interativo.Carvão ativado Eficaz na absorção de substâncias químicas liberadas pelas feridas fétidas. (escaras necróticas). Podem ser utilizados em feridas com exsudação de baixa a moderada e em pequenas cavidades. Alginato Gaze nãoaderente AGE Mantêm a integridade da epiderme. tornando a membrana celular mais resistente aos estímulos agressivos. Hidrogéis Capacidade de absorver o exsudato e de hidratar feridas ressecadas. facilitando o desbridamento.

• Integridade da pele prejudicada • Risco da integridade da pele prejudicada • Integridade tissular prejudicada • Dor aguda • Dor crônica • Ansiedade • Risco de infecção • Deambulação prejudicada • Mobilidade física prejudicada .

• Para paciente que não consegue se virar sozinho. . Usar lençol para viradas e obter ajuda quando necessário. • Ao virar o paciente. usar dispositivo redutor de pressão. • Sempre que apropriado. erguê-lo em vez de deslizá-lo (porque deslizar aumenta o atrito e as forças de cisalhamento). implementar exercícios ativos ou passivos de amplitude de movimentos para aliviar a pressão e promover a circulação. a menos que haja contra-indicação. com colchão de ar.• Virar e reposicionar o paciente a cada 1 a 2 horas. gel ou espuma (piramidal).

com apoio para o pescoço (com pressão mínima na região occipital). . • Certificar-se de eliminar dobras do lençol que possam aumentar a pressão e causar desconforto. para afastar os calcâneos de qualquer superfície.entre os tornozelos.• Usar travesseiros para posicionar o paciente e aumentar seu conforto. como colchão ou descanso para pés para quem utiliza cadeira de rodas. . .debaixo da cabeça. .atrás do dorso (existem controvérsias mas é recomendado até o momento). . .entre os joelhos.sob as pernas.

• Evitar colocar o paciente direto sobre o trocanter.• Enfatizar a importância de trocas regulares de posição ao paciente e aos familiares e encorajar sua participação no tratamento e na prevenção das úlceras de pressão. Figura26 . posicioná-lo de lado. Em vez disso. • Não massagear diretamente a área afetada. a um ângulo de 30 graus.

• Ajustar ou forrar os dispositivos auxiliares. proteínas e vitaminas adequadas (pode ser necessário consulta à nutricionista). Evitar. . • Aplicar loção após o banho manter a pele hidratada.• Oferecer ao paciente confinado à cadeira de rodas almofadas que aliviem a pressão sempre que apropriado. evitar massagem rigorosa para evitar danos aos capilares. sentar o paciente em almofada em forma de anel de borracha ou plástico. sempre que necessário. no entanto. • Avaliar a causa da incontinência fecal e urinária. porque ela pode aumentar a pressão localizada em pontos vulneráveis. • Recomendar uma dieta que inclua calorias. aparelhos de gesso ou talas.

limpar e secar a pele. • Manter a pele higienizada. aplicar barreira hidratante protetora para prevenir maceração da pele. • Uso de dispositivos que deixem os joelhos levemente flexionados. seca e hidratada. .• Ocorrendo diarréia ou se o paciente estiver incontinente. • Trocar os curativos sempre que necessário para evitar o excesso de umidade na pele íntegra.

secar pele com movimentos suaves. • Recomendar sabonetes neutros (evitar ressecamento). enxaguar completamente após uso. • Realizar massagens de conforto (nos momentos iniciais pode impedir a continuidade do desenvolvimento das UP). • Manter ingesta hídrica (2000/2500 ml. se possível). .• Inspecionar a pele diariamente. • Palpar pulsos periféricos. • Orientar a realizar pequenos levantamentos do corpo (leito e cadeira).

remover corpos estranhos e tecido necrótico do leito da ferida. . túneis ou sinus.proteger a ferida contra trauma e infecção. .preencher o espaço morto decorrente de deslocamentos.Os princípios do manejo das feridas são: .manter o leito da ferida com temperatura adequada. .absorver excesso de exsudatos. .manter o leito da ferida úmido.identificar e controlar a infecção. . . .

Colchão inflável tubular Colchão gel Figura28 Figura27 Colchão d´água Figura29 Colchão sistema de Terapia de Ar Bio Air Figura30 Colchão piramidal Figura31 .

. 2010. Cuidando de Feridas: um guia para as enfermeiras. As melhores práticas de enfermagem: procedimentos baseados em evidências. 2ª ed. 1996. D. São Paulo: Atheneu. SPRINGHOUSE. ELSTON. 2010. Organizado por North American Nursing Association.. Porto Alegre: Artmed. Traduação: Cristina Correia. NANDA. C. SCEMONS.DEALEY. D. 2011. Nurse to Nurse: Cuidados com Feridas em Enfermagem. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação 2009-2011. Porto Alegre: Artmed. Porto Alegre: AMGH.

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