Abdome agudo Autores 1 Gaspar de Jesus Lopes Filho Publicao: Ago-2007 1 - Qual o conceito de abdome agudo?

As dificuldades na abordagem do abdome agudo comeam com a sua conceituao, que varia de autor para autor e de servio para servio. Assim, o conceito de abdome agudo vai desde toda situao abdominal alarmante (Annes Dias) at os casos intra-peritoneais, de natureza cirrgica, de evoluo para a morte, apenas evitada pelo xito da interveno (Vieira Romero). Temos adotado, desde muitos anos, o conceito de Z. Cope, que considera abdome agudo toda dor abdominal que acomete um paciente que estava bem anteriormente e que dura mais de seis horas, enfatizando, portanto, a necessidade urgente de pronto diagnstico e de tratamento ativo. Vale ressaltar, no entanto, que essa ainda no a definio ideal, pois exclui quadros que, claramente, constituem abdome agudo. necessrio tornar claro, ainda, que no consideramos como fazendo parte dessa entidade os traumatismos abdominais por apresentarem aspectos etiopatognicos, fisiopatolgicos e clnicos diversos do abdome agudo. 2 - Quais so os mecanismos da dor abdominal? Em uma anamnese cuidadosa, o elemento mais importante , sem dvida, a caracterizao da dor abdominal, que est quase sempre presente, a no ser em raros casos de pacientes muito idosos ou psicticos. Em relao ao seu mecanismo, existem trs tipos de dor abdominal: Dor visceral Tem origem nas vsceras e transmitida pelas fibras C (viscerais aferentes) que acompanham os troncos simpticos. Tem distribuio difusa e imprecisa, acompanhada, freqentemente, de fenmenos autonmicos, como nuseas, vmitos, diarria, constipao, sudorese e palidez. Leva o doente a uma atitude de inquietude, procurando uma posio que diminua a dor. Dor referida (vscero-cutnea) a dor sentida em locais distantes da sede real do fenmeno doloroso, sendo transmitida pelas fibras A (crebro-espinhais) e C (viscerais aferentes). geralmente bem localizada e percebida sobre a pele ou estruturas parietais. Costuma acompanhar as dores visceral e parietal, mas pode aparecer isolada, como nico sintoma. Dor parietal (somtica profunda ou reflexo peritnio-cutneo de Morley) Tem origem no peritnio parietal (de inervao abundante e lateralizada) e transmitida pelas fibras A (crebro-espinhais). Tem localizao precisa e se acompanha, freqentemente, de contratura da musculatura abdominal, determinada por reflexos medulares do segmento correspondente. Leva o doente a permanecer quieto, evitando a movimentao ou a tosse que aumentam a dor. Nos quadros abdominais agudos em que h peritonite difusa ou localizada, entram em atividade os trs mecanismos acima citados. 3 - Na anamnese, como caracterizada a dor abdominal? Na avaliao clnica da dor abdominal, fundamental a anlise de suas caractersticas principais: modo de incio, carter, intensidade, localizao, irradiao, fatores de melhora e de piora e sintomas concomitantes. pela definio precisa dessas caractersticas e de um exame fsico geral e abdominal minucioso (inspeo, palpao, percusso, ausculta, toque retal e vaginal) que poderemos enquadrar o diagnstico em um dos tipos sindrmicos de abdome agudo, como veremos adiante. 4 - Quais so os exames complementares mais comumente utilizados no diagnstico do abdome agudo? Dependendo de cada caso em particular e das disponibilidades locais, diversos exames complementares podem ser realizados. Os mtodos clssicos empregados no estudo dos quadros dolorosos abdominais incluem uma rotina laboratorial mnima (hemograma, hemossedimentao, bilirrubinas sricas, aminotransferases sricas, amilasemia e urina tipo I) e exames radiolgicos simples (trax e abdome) e contrastados, conforme a doena que se
1 Professor Livre Docente e Chefe da Disciplina de Gastroenterologia Cirrgica da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina.

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queira estudar (seriografia esofagogastroduodenal, colangiografias, angiografias etc).

trnsito

intestinal,

enema

opaco,

Mais recentemente, novos mtodos propeduticos passaram a ser utilizados, aumentando a preciso e a rapidez diagnstica e reduzindo os ndices de laparotomias desnecessrias. O advento dos endoscpios flexveis abriu um enorme campo propedutico e teraputico, tanto em relao s doenas agudas do tubo digestivo, como em relao s doenas agudas hepatobiliopancreticas. Os modernos mtodos de imagem, particularmente a ultra-sonografia, em virtude da sua facilidade operacional e baixo custo, permitiram a visibilizao de estruturas e a definio de suas caractersticas com preciso incomparavelmente superior radiologia convencional, alm de tornarem factvel a utilizao teraputica de tcnicas dirigidas de puno e/ou drenagem de colees abdominais. importante mencionar a puno abdominal, advogada para casos de hemoperitnio, de peritonites difusas ou de abdome agudo vascular, em que a obteno de lquidos ou secrees peritoneais, atravs da parede anterior do abdome ou atravs do fundo-de-saco de Douglas, permite, muitas vezes, o diagnstico etiolgico do processo ou, pelo menos, estabelecer uma conduta para aquele momento. 5 - Existe abdome agudo de origem extra-abdominal? Sob o diagnstico genrico de abdome agudo podem estar includas diversas entidades mrbidas, tanto abdominais como extra-abdominais, e que podem ter origem tanto em processos patolgicos de competncia clnica quanto cirrgica. Os recursos diagnsticos mais importantes, portanto, continuam sendo uma anamnese pormenorizada e um exame fsico bem feito. Diante de um quadro de abdome agudo, devemos considerar o paciente como um todo, jamais nos fixando somente no exame abdominal, sob pena de cometermos graves erros diagnsticos e, at, de submetermos o doente a laparotomias desnecessrias, na vigncia de outras leses extra-abdominais capazes de ocasionar quadros dolorosos abdominais. o caso, por exemplo, do infarto do miocrdio, das pneumonias, da embolia pulmonar, de algumas colagenoses, da insuficincia supra-renal aguda, do diabetes descompensado, da porfiria, da uremia, das radiculites, da tabes, da intoxicao pelo chumbo, arsnico ou tlio, da anemia falciforme, da prpura de Henoch-Schonlein, entre outros. 6 - Como podemos classificar o abdome agudo? Considerando-se o tipo de dor, sua instalao, o quadro geral e abdominal do paciente, podemos classificar o abdome agudo em cinco tipos fundamentais: Inflamatrio Obstrutivo Perfurativo Hemorrgico Vascular

7 - Quais so os principais dados da anamnese do abdome agudo inflamatrio? Neste tipo de abdome agudo, a dor insidiosa, inicialmente difusa, mal caracterizada (dor tipo protoptica) e torna-se localizada com a evoluo do quadro (dor epicrtica). A dor contnua e vai aumentando de intensidade com o decorrer das horas. A localizao da dor, geralmente, sugere o diagnstico etiolgico. O paciente apresenta, ainda, nuseas, vmitos, mau estado geral e febre. A febre um sinal muito importante e freqente neste tipo de abdome agudo. Inicialmente, ela baixa e eleva-se com a evoluo do quadro ou com a presena de complicaes. Com o evoluir do quadro, ocorre parada de eliminao de gases e fezes, conseqente ao leo paraltico secundrio peritonite que sempre acompanha o abdome agudo inflamatrio.

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8 - Quais so os principais dados do exame fsico geral do abdome agudo inflamatrio? So eles: alterao do estado geral (regular ou mau estado geral), febre, taquisfigmia, desidratao (mais intensa quanto maior o tempo de histria e quanto maior for a extenso da peritonite), palidez cutneo-mucosa, nveis pressricos tendem a abaixar devido desidratao e sepse.

9 - Quais so os principais dados do exame fsico abdominal do abdome agudo inflamatrio? So eles: dor palpao superficial e profunda (localizada ou generalizada), resistncia abdominal palpao voluntria e involuntria, descompresso brusca dolorosa, diminuio ou ausncia dos rudos hidroareos, palpao de um plastro, que representa o bloqueio inflamatrio que geralmente acompanha o abdome agudo inflamatrio, a percusso abdominal determina a mesma reao dolorosa que a descompresso brusca.

preciso enfatizar que todos esses sinais tm o mesmo significado, qual seja, so sinais de irritao peritoneal, conseqentes peritonite. Existem inmeros sinais que expressam peritonite: sinal de Blumberg, sinal de Murphy, ponto cstico doloroso, sinal de Lapinsky, sinal de Rowsing etc. Todos esses sinais significam, direta ou indiretamente, o mesmo, ou seja, peritonite aguda (localizada ou generalizada). Nas peritonites plvicas (apendicites, molstias inflamatrias plvicas, diverticulites etc) o toque retal doloroso e pode-se notar abaulamento do fundo-de-saco. Nessas situaes, a temperatura retal costuma ser mais elevada do que a temperatura axilar. 10 - Quais so as principais causas de abdome agudo inflamatrio? Existem inmeras entidades que determinam o abdome agudo inflamatrio, tais como apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite aguda, molstia inflamatria plvica, entre outras. A seguir descrevemos algumas particularidades das trs principais causas. Apendicite aguda Paciente habitualmente jovem. Dor abdominal epigstrica ou periumbilical, incaracterstica, que se torna precisa e se localiza na fossa ilaca direita. Febre e sinais de irritao peritoneal na fossa ilaca direita. Histria anterior de colelitase. Dor em clica no hipocndrio direito, que passa a ser contnua. Febre e sinais de irritao peritoneal no hipocndrio direito. Histria anterior de colelitase. Dor epigstrica contnua, irradiada para ambos os hipocndrios, acompanhada de vmitos. Febre e sinais de irritao peritoneal no epigstrio e hipocndrios.

Colecistite aguda

Pancreatite aguda

11 - Quais so os exames complementares mais utilizados no abdome agudo inflamatrio? O quadro clnico, geralmente, suficiente para definir o diagnstico e, muitas vezes, a conduta. Porm, em muitas situaes, existe a necessidade de utilizar exames subsidirios, tanto www.medicinaatual.com.br

laboratoriais quanto de imagem. Fazemos uso desses exames quando h dvida diagnstica e para avaliao geral do paciente. O hemograma revela, na maioria das vezes, leucocitose com desvio esquerda, caracterizando um processo infeccioso. A radiografia simples de abdome pode demonstrar a presena de algumas alas de intestino delgado distendidas (alas sentinelas ao processo peritontico). A ultra-sonografia abdominal tem trazido inmeras e valiosas informaes quanto natureza do processo abdominal e ocorrncia de complicaes, confirmando, em muitas situaes, o diagnstico etiolgico (por exemplo, na colecistite aguda) e sinalizando as complicaes do quadro. No deve ser esquecido, no entanto, que os exames laboratoriais devem ser interpretados luz do quadro clnico do paciente e no como armas definitivas para o diagnstico. 12 - Como feito o tratamento do abdome agudo inflamatrio? Feito o diagnstico do abdome agudo inflamatrio, inicia-se a hidratao e a antibioticoterapia, alm da correo hidroeletroltica. O tratamento cirrgico est indicado na maioria dos pacientes. 13 - Quais so os principais dados da anamnese do abdome agudo obstrutivo? Neste tipo de abdome agudo, a dor em clica e difusa em todo o abdome. Alm da clica, o paciente apresenta distenso abdominal, que to mais intensa quanto mais distal, no trato digestivo, for a obstruo. Encontram-se, ainda, parada de eliminao de gases e fezes, nuseas e vmitos conseqentes obstruo. 14 - Como classificado o abdome agudo obstrutivo? Pode-se classificar o abdome agudo obstrutivo em alto ou baixo e a caracterizao desses tipos feita pelos aspectos clnicos do paciente e no exatamente pelo local da obstruo. Abdome agudo obstrutivo alto Nuseas e vmitos precedem a parada de eliminao de gases e fezes, pois o paciente continua a eliminar o contedo intestinal jusante do obstculo. Abdome agudo obstrutivo baixo A parada de eliminao de gases e fezes precede os vmitos, pois esses s acontecem quando todo o intestino delgado montante da obstruo estiver distendido. A distenso abdominal maior quanto mais baixo for o bloqueio. Quanto distenso, ela pode ser simtrica ou assimtrica. Na obstruo do clon esquerdo, se a vlvula ileo-cecal for continente, teremos a distenso somente do clon, determinando um abaulamento assimtrico do abdome. Se, no entanto, a vlvula leo-cecal for incontinente, a distenso ser universal e, portanto, o abaulamento abdominal ser simtrico. O abdome agudo obstrutivo pode ser, ainda, complicado ou no complicado, na dependncia da obstruo ter determinado (ou no) isquemia ou perfurao de vscera intra peritonial. 15 - Quais so os principais dados do exame fsico geral do abdome agudo obstrutivo? So eles: Alterao do estado geral. Desidratao, fundamentalmente, devida aos vmitos e ao seqestro de lquidos nas alas intestinais. Os vmitos podem acarretar, alm da perda lquida, perda hidroeletroltica, determinando, s vezes, alcalose hipocalmica. Taquisfigmia, devida desidratao. Geralmente, o abdome agudo obstrutivo no acompanhado de febre; ela aparece quando temos uma complicao do quadro (peritonite bacteriana). Hipotenso arterial pode estar presente em quadros prolongados.

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16 - Quais so os principais dados do exame fsico abdominal do abdome agudo obstrutivo? So eles: Distenso abdominal (simtrica ou assimtrica). Discreto desconforto palpao, no caracterizando sinais de irritao peritoneal, a no ser quando h complicao do quadro. Rudos hidroareos aumentados em nmero e com alterao do timbre (timbre metlico). Com o evoluir do processo e, portanto, com a isquemia da ala intestinal envolvida, os rudos tendem a diminuir e at tornam-se ausentes.

17 - Quais so a s causas de abdome agudo obstrutivo? As causas mais freqentes de abdome agudo obstrutivo so: aderncias ps-operatrias (bridas), hrnias encarceradas, neoplasias de clon, volvo de sigmide, na infncia: intussuscepo intestinal, bolo de ascaris.

18 - Quais so os principais exames subsidirios utilizados no diagnstico do abdome agudo obstrutivo? Quanto aos exames subsidirios, a radiografia simples de abdome mostra, geralmente, distenso de alas de delgado com nveis hidroareos. Nas obstrues de clon esquerdo com vlvula leo-cecal continente, podemos ter distenso importante do ceco, que, quando maior ou igual a 12 cm de dimetro, significa risco iminente de ruptura. O hemograma revela, habitualmente, hemoconcentrao, devida desidratao, e os demais exames costumam demonstrar alcalose com hipopotassemia. 19 - Como feito o tratamento do abdome agudo obstrutivo? Inicialmente, so tomadas algumas medidas, como a correo hidroeletroltica e a aspirao gstrica e/ou intestinal, que visam o preparo do paciente e o alvio ou a correo da obstruo. Alguns casos, como as aderncias ps-operatrias, o bolo de Ascaris, a invaginao intestinal, o fecaloma, o volvo de sigmide, os corpos estranhos, a carcinomatose peritoneal, a pseudo-obstruo colnica (sndrome Ogilvie), o leo adinmico metablico, entre outros, so situaes em que as medidas clnicas acima referidas podem reverter o quadro obstrutivo e evitar uma cirurgia naquele momento. Uma vez decidido pelo tratamento cirrgico, deve-se enfatizar a importncia das seguintes medidas intra-operatrias: via de acesso ampla e adequada, controle da contaminao peritoneal, aspirao gstrica e intestinal, tratamento da causa da obstruo.

20 - Quais so os principais dados da anamnese do abdome agudo perfurativo? Caracteriza-se por dor abdominal de forte intensidade que, rapidamente, atinge todo o abdome (dor em facada). O paciente assume posio antlgica e respirao superficial. Concomitantemente, surgem nuseas, vmitos e febre. Parada de eliminao de gases e fezes tambm esto presentes. Geralmente o paciente tem histria anterior de molstia ulcerosa, embora essa possa faltar, sendo a perfurao a primeira manifestao daquela doena. 21 - Quais so os principais dados do exame fsico geral do abdome agudo perfurativo? So eles: comprometimento do estado geral, facies toxmica, taquisfigmia, desidratao, febre e sudorese fria, hipotenso arterial. www.medicinaatual.com.br

22 - Quais so os principais dados do exame fsico abdominal do abdome agudo perfurativo? So eles: Dor palpao superficial e profunda de todo o abdome. Resistncia abdominal involuntria em todo o abdome (abdome em tbua) Rudos hidroareos diminudos ou ausentes. Percusso dolorosa em todo o abdome, com desaparecimento da macicez heptica (sinal de Jobert), devida interposio de ar entre a parede abdominal e o fgado. A pesquisa da dor descompresso abdominal fica prejudicada pela intensa resistncia que o paciente apresenta.

A dor abdominal intensa e a resistncia importante porque a peritonite causada pelos sucos gstrico, biliar e pancretico intensa. Esses so irritantes fortes do peritnio, ao contrrio do sangue e urina que so irritantes fracos. A reao geral, porque essas secrees banham toda a cavidade abdominal. Ocorrem situaes, no entanto, em que a leso perfurada rapidamente tamponada e h, apenas, um pequeno extravasamento para a goteira parietoclica direita, determinando um quadro localizado e obrigando o cirurgio a considerar diagnsticos diferenciais, tais como apendicite ou colecistite aguda. 23 - Quais so as principais causas do abdome agudo perfurativo? A causa mais freqente de abdome agudo perfurativo a lcera duodenal perfurada. Entre outras causas h a lcera gstrica perfurada e a perfurao de alas de delgado por doenas especficas ou inespecficas. Porm, qualquer perfurao, em qualquer parte do tubo digestivo, do esfago abdominal ao reto intra-peritoneal, pode acarretar um quadro perfurativo. 24 - Quais so os principais exames subsidirios utilizados no diagnstico do abdome agudo perfurativo? A radiografia simples de abdome costuma apresentar um sinal que, praticamente, define o diagnstico, o pneumoperitnio. O hemograma, quando solicitado, demonstra hemoconcentrao e leucocitose com desvio esquerda. Algumas vezes, pode ser utilizada a puno abdominal. 25 - Como feito o tratamento do abdome agudo perfurativo? Deve-se ressaltar que a peritonite, causada, por exemplo, pela lcera duodenal perfurada, , de incio, qumica, mas com o passar das horas torna-se tambm bacteriana, fato esse importante, tanto nas alteraes que pode causar ao paciente quanto na modificao na conduta operatria. Portanto, quando a peritonite j bacteriana com secreo purulenta em grande quantidade, deve-se, apenas, promover a rafia da lcera. A cirurgia definitiva deve ser realizada quando as condies locais e gerais do paciente assim o permitirem. 26 - Quais so os principais dados da anamnese do abdome agudo hemorrgico? Neste tipo de abdome agudo, a dor no intensa, pois o sangue um irritante fraco do peritnio. Predominam as alteraes hemodinmicas, secundrias perda sangunea, levando o paciente s sndromes hipovolmica e anmica. A etiologia mais freqente deste tipo de abdome agudo a prenhez ectpica rota. Aneurisma da aorta roto, sangramento proveniente de malformaes vasculares, rupturas espontneas de fgado ou bao, sangramento desencadeado por discrasias sanguneas, tambm so causas de abdome agudo hemorrgico. O paciente apresenta dor abdominal contnua, pouco intensa, mal estar geral, escurecimento da viso, sudorese fria, palidez, pulso acelerado e apresenta perda da conscincia. Habitualmente, d entrada no pronto socorro sentado ou deitado, visto que a posio supina piora substancialmente o quadro. Pode, ainda, referir dor no ombro (sinal de Lafont), devido irritao do peritnio que reveste a cpula diafragmtica. Alm disso, podem existir dados que do indcios da etiologia do quadro, tais como atraso menstrual e sangramento genital, histria de massa abdominal pulstil e arteriopatia crnica.

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27 - Quais so os principais dados do exame fsico geral do abdome agudo hemorrgico? So eles: mau estado geral, palidez cutneo-mucosa intensa, pulso fino e rpido, hipotenso arterial severa, sudorese fria, rebaixamento do nvel de conscincia.

28 - Quais so os principais dados do exame fsico abdominal do abdome agudo hemorrgico? So eles: Dor difusa palpao superficial e profunda do abdome, de fraca intensidade. Descompresso brusca dolorosa difusa. Palpao de massa abdominal pulstil (no aneurisma de aorta abdominal). Rudos hidro-areos diminudos. Toque vaginal pode revelar, na prenhez ectpica, abaulamento doloroso do fundo-desaco posterior (fundo-de-saco de Douglas), dor mobilizao do colo do tero e massa palpvel parauterina.

29 - Quais so os principais exames subsidirios utilizados no diagnstico do abdome agudo hemorrgico? Durante a investigao diagnstica, pode-se utilizar a paracentese abdominal e o lavado peritonial diagnstico, que sero positivos quando recuperarem sangue incoagulvel da cavidade peritoneal. O ginecologista tem, geralmente, preferncia pela puno do fundo-desaco posterior ao invs da puno abdominal. A ultra-sonografia abdominal revela lquido livre na cavidade abdominal, alm de fornecer dados para o diagnstico etiolgico. A dosagem de hemoglobina revela anemia aguda acentuada. Na suspeita de prenhez ectpica, o teste para deteco da gravidez torna-se imperioso. 30 - Como feito o tratamento do abdome agudo hemorrgico? Feito o diagnstico, deve-se providenciar venclise de grosso calibre, para infuso rpida de lquidos. Inicialmente, trata-se a sndrome hipovolmica com soluo cristalide e, logo aps, se necessrio, o quadro anmico com a reposio de concentrado de hemcias. Durante os cuidados de ressuscitao do quadro hemodinmico, colhe-se sangue para tipagem sangunea e para dosagem de hemoglobina/hematcrito. A seguir, o paciente conduzido ao centro cirrgico para laparotomia exploradora. 31 - Quais so os principais dados da anamnese do abdome agudo vascular? Pode-se considerar este abdome agudo como sendo o mais confuso do ponto de vista diagnstico. Diz-se, at, que ele pode simular qualquer outro tipo de abdome agudo. O quadro caracteriza-se por dor abdominal, geralmente em clica, que passa a ser contnua, generalizada e de pouca intensidade. Poucas horas depois, surgem mal estar geral e sudorese fria. Freqentemente, o paciente portador de diabetes e hipertenso arterial. Geralmente, existe histria anterior de arteriopatia crnica, infarto agudo do miocrdio, acidente vascular cerebral ou claudicao abdominal (dor abdominal crnica aps refeies copiosas). 32 - Quais so as principais causas do abdome agudo vascular? As etiologias do abdome agudo vascular so a trombose arterial mesentrica (mais freqente), a embolia arterial mesentrica e a trombose venosa mesentrica. Na embolia arterial mesentrica, identificamos, quase sempre, uma fonte embolignica, geralmente cardaca. A trombose venosa mesentrica acomete com maior freqncia pacientes do sexo feminino, que esto fazendo uso de contraceptivos orais.

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33 - Quais so os principais dados do exame fsico geral do abdome agudo vascular? So eles: Mau estado geral. Hipotenso arterial intensa, chegando ao choque, que, de incio, hipovolmico, devido ao seqestro de lquido intra-abdominal, mas que depois passa a ser sptico, em decorrncia da invaso bacteriana da corrente sangnea, facilitada pela quebra da barreira mucosa intestinal necrosada. Pulso fino e rpido, muitas vezes arrtmico. Alterao do ritmo respiratrio, devido acidose metablica que se instala. Cianose de extremidades. Febre pode estar presente, porm as extremidades esto frias.

34 - Quais so os principais dados do exame fsico abdominal do abdome agudo vascular? So eles: dor palpao superficial e profunda, descompresso brusca dolorosa nem sempre presente, distenso abdominal, rudos hidroareos ausentes ou muito diminudos, toque retal com sada de lquido necrtico, temperatura retal mais baixa do que a axilar.

35 - Quais so os principais dados para o diagnstico do abdome agudo vascular? O paciente pode apresentar vmitos de lquido escuro e de odor necrtico, evacuar esse mesmo lquido e, durante a investigao abdominal com paracentese, ser recuperado lquido necrtico da cavidade peritoneal. Essa situao , praticamente, patognomnica de abdome agudo vascular. Deve-se procurar fazer o diagnstico na fase inicial, quando h apenas isquemia intestinal sem necrose. Fazer o diagnstico aps a necrose ter sido estabelecida, limita o cirurgio a apenas realizar resseces intestinais, que, na maioria das vezes, so muito extensas e pioram o prognstico do paciente. tambm por isso que o ndice de mortalidade desta entidade extremamente elevado. 36 - Quais so os principais exames subsidirios utilizados no diagnstico do abdome agudo vascular? Quando existe a suspeita diagnstica de que se trata de um quadro abdominal vascular em fase de implantao, deve-se tentar confirmar ou afastar rapidamente o diagnstico. Nessa situao est indicada a arteriografia seletiva do tronco celaco, mesentrica superior e mesentrica inferior. A tomografia computadorizada (TC) tambm pode ser utilizada e traz importantes elementos para o diagnstico. A TC com contraste endovenoso permite diagnosticar isquemia e sofrimento de ala por meio de sinais tomogrficos como a hipoperfuso ou realce persistente da parede intestinal, pneumatose intestinal, espessamento segmentar parietal e gs no sistema porta (sinal do aeroportograma, tambm identificado radiografia simples). 37 - Como feito o preparo pr-operatrio no abdome agudo vascular? Feito o diagnstico, prepara-se o paciente para o ato operatrio, corrigindo-se as graves alteraes metablicas e respiratrias, instituindo-se antibioticoterapia de amplo espectro, visando atingir as bactrias gram-negativas e os anaerbios, alm de uma avaliao clnica completa. O hemograma revela, geralmente, leucocitose importante. gasometria, temos acidose metablica grave. Todas essas alteraes devem ser corrigidas ou, pelo menos, minimizadas para a realizao do ato operatrio em melhores condies. 38 - Como feito o tratamento do abdome agudo vascular? Confirmado o diagnstico, indica-se imediatamente a interveno cirrgica, que pode ser feita com a participao concomitante de um cirurgio vascular, para que possa ser realizada a correo vascular necessria. Muitas vezes, o diagnstico da fase inicial no feito a tempo, seja pelo quadro abdominal pouco expressivo, seja porque o paciente procura tardiamente a assistncia mdica. Instala-se, ento, necrose de maior ou menor extenso, peritonite www.medicinaatual.com.br

bacteriana, sepse e choque sptico, que, geralmente, irreversvel quando a necrose extensa. 39 - Quais so os cuidados para a abordagem a um paciente com um quadro de abdome agudo? importante que se entenda que os quadros abdominais, muitas vezes, no se apresentam de forma caracterstica, o que faz com que o diagnstico seja mais difcil de ser feito e, portanto, freqentemente, o tratamento ser retardado. Sempre vale relembrar alguns aforismos clssicos, que permanecem vlidos e atuais: Atende melhor um abdome agudo aquele que mais vezes atendeu. No devemos medicar nenhum paciente com dor abdominal que ainda no esteja esclarecida, sob pena de podermos estar contribuindo para o atraso diagnstico e, com isso, aumentar os riscos de morbidade e mortalidade. No atendimento dor abdominal a esclarecer, devemos fazer uso de duas armas fundamentais, mais importantes do que qualquer exame subsidirio, que so: o observao clnica, o bom senso.

40 - Leitura recomendada Cajma Jr A. Abdome agudo. Rev Bras Clin Terap 1985;14:163-166. Carrilho FJ, Zeitune JMR. Laparoscopia em urgncias. GED1983;2:9-14. Cope Z. The early diagnosis of the acute abdomen. 1963, 3. ed. New York: Oxford University Press, 309 p. Guslandi M. A dor abdominal. Rev Bras Clin Terap 1988;17:104-110. Juan Y, Martn M. La apendicitis aguda em los viejos. 1963, 1. ed. Barcelona: Cientficomdica, 300 p. Macedo ALV, Sorbello AA. Abdmen agudo. In: Felippe Jr J. Pronto Socorro. Fisiopatologia, diagnstico, tratamento. 1990, 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, pp. 625-32.

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