RPG Rev Ps Grad 2007;14(3):260-6

Pasta Guedes-Pinto Reviso de literatura: 26 anos de estudos sobre citotoxicidade, citotxicos, histopatolgicos, microbiolgicos e clnicos
ANNA CAROLINA VOLPI MELLO-MOURA*, DANIELLA FERRAZ CERQUEIRA**, ELAINE MARCLIO SANTOS***

* Mestre em Odontopediatria pela Universidade de So Paulo e Especialista em Odontopediatria (Fundecto), Universidade de So Paulo (USP). ** Mestre em Odontopediatria, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). *** Doutora em Odontopediatria, Faculdade de Odontologia, Universidade de So Paulo (USP). Professora Titular da Universidade de Mogi das Cruzes. Estudo realizado no Departamento de Ortodontia e Odontopediatria, Faculdade de Odontologia, Universidade de So Paulo (USP).

RESUMO
A escolha do material na terapia pulpar de dentes decduos um princpio bsico importante no sucesso do tratamento. Alm do conhecimento do potencial de toxicidade do material, das reaes histolgicas e do uso clnico, imprescindvel o conhecimento dos mecanismos biolgicos pelo qual o material induz reparo. Este estudo teve como objetivo compilar em uma reviso de 26 anos, estudos sobre os aspectos citotxicos, histopatolgicos, microbiolgicos e clnicos da Pasta Guedes-Pinto, que uma associao de frmacos, utilizada em terapia pulpar em dentes decduos, e indicada pela maioria das faculdades de Odontologia do pas.

sio dos resultados para os seres humanos, uma vez que resultados de estudos in vitro podem no ser observados em estudos in vivo. Nesses casos, so necessrios estudos clnicos complementares em humanos para que os resultados possam servir como base para a prtica clnica9,11. A Fdration Dentaire International (FDI) em 1980 publicou um conjunto de mtodos padres utilizados para a avaliao biolgica dos materiais dentrios. Assim, dependendo da classicao do material, (restaurador, medicamento intracanal, medicamento periodontal, vernizes, etc) alguns testes so recomendados para que seja possvel determinar a sua resposta biolgica. Os testes foram classicados em iniciais, secundrios e de aplicao9,11 (Tabela 1). Os testes iniciais determinam o comportamento dos materiais em testes e/ou seus componentes, reduzindo assim a necessidade de pesquisas com animais de laboratrio. Dentre eles, os mais utilizados so os de citotoxicidade em culturas de clulas. Os testes secundrios tambm seguem orientao de protocolos de pesquisa especcos de acordo com a categoria do material, sendo o teste de implantao no tecido conjuntivo subcutneo de animais o mais amplamente utilizado, principalmente para avaliar medicamentos para terapia pulpar e para obturao de canais radiculares9,11-12. Os testes de aplicao ou pr-clnicos possuem quatro protocolos especcos que fazem parte da seqncia de avaliao dos materiais: irritao da polpa, capeamento pulpar/pulpotomia, aplicao em endodontia, implante dental. Assim, estes estudos so realizados em condies clnicas (em dentes ou tecidos humanos) e os resultados so mais consistentes9, 11. A necessidade da aprovao do Comit de tica garante a segurana dos estudos. Avaliando esse tipo de informaes, os resultados so mais consistentes9,11.

DESCrITOrES
Literatura de reviso. Pulpectomia. Pulpotomia. Dentio decdua.

INTrOdUO
Os estudos in vitro buscam simular em laboratrio condies biolgicas mais prximas das reais, fornecendo aos pesquisadores princpios a serem estudados posteriormente. Esses estudos tm sido muito utilizados para testar novos materiais, procedimentos teraputicos ou preventivos, avaliando materiais restauradores e endodnticos, agentes qumicos para controle de placa, bem como novas tcnicas cirrgicas. Entretanto, a principal limitao da investigao experimental de laboratrio refere-se transpoEndereo para correspondncia: Anna Carolina Volpi Mello-Moura Departamento de Ortodontia e Odontopediatria Avenida Professor Lineu Prestes, 2227 Cidade Universitria CEP 05508-000 So Paulo/SP E-mail: acvmello@usp.br
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Um material de preenchimento dos canais radiculares de dentes decduos deve possuir alguns requisitos desejveis tais como: ser reabsorvvel, no provocar dano aos tecidos periapicais e ao germe do permanente, ter propriedades antimicrobianas, promover adequado preenchimento e aderncia s paredes dos canais radiculares, ser removido facilmente - se necessrio, ter radiopacidade e no provocar colorao no dente13,18,20,24,32. Baseando-se nesses estudos, Guedes-Pinto et al.16 propuseram um material denominado Pasta Guedes-Pinto (PGP). Esta composta por partes visualmente iguais de Rifocort, paramonoclorofenol canforado (PMCC) e iodofrmio (Tabela 2). Este estudo compila uma reviso de 26 anos sobre os estudos citotxicos, histopatolgicos, microbiolgicos e clnicos da Pasta Guedes-Pinto. Estudos de citotoxicidade Santos et al.36 avaliaram a citotoxicidade da PGP em comparao ao glutaraldedo, formocresol e cido

fosfrico. Fibroblastos NIH 3T3 (ATCC CRL 1658) e broblastos pulpares (FP1) foram utilizados para avaliao da viabilidade celular, pelo mtodo de excluso celular de azul de Trypan. Nos experimentos de curto prazo (0, 4, 8 e 12 horas) e de longo prazo (1, 3, 5 e 7 dias), observou-se que os grupos tratados com a PGP apresentaram menor toxicidade do que as demais drogas testadas. Usando o mesmo mtodo, Lopes-Marotti21 avaliou a citotoxicidade da PGP armazenada em diferentes perodos (1, 2 e 3 meses), em temperatura ambiente e sob refrigerao. A toxicidade aumentou signicativamente em ambas as condies de armazenamento, porm a refrigerao atribuiu maior estabilidade a pasta. O emprego de antibiticos tem sido muito utilizado em pasta de terapia endodntica de dentes decduos. Sendo assim, Santos et al.37 avaliaram a citotoxicidade em cultura de broblastos duas pastas com antibitico na composio: a PGP e a CTZ (cloranfenicol, tetraciclina e xido de zinco). Os autores observaram que o contato da PGP com as clulas durante todo o expe-

Tabela 1 Classificao dos testes laboratoriais de acordo com FDI* Teste Inicial 1. Citotoxicidade 2. Hemlise 3. Teste de Ames 4. Teste de Styles 5. Dose Letal 6. Toxicidade aguda LD50 Oral 7. Toxicidade aguda IP-LD50 8. Inalao aguda
*Fdration Dentaire International

Teste Secundrio 1. Irritao da membrana mucosa 2. Toxicidade drmica por exposio repetida 3. Implantao subcutnea 4. Implantao em tecido sseo 5. Sensibilizao

Teste De Aplicao 1. Irritao da polpa 2. Capeamento pulpar / pulpotomia 3. Aplicao em Endodontia 4. Implante Dental

Tabela 2 Retrospectiva de estudos clnicos utilizando a PGP como material de preenchimento endodntico. Componentes de PGP Rifocort Merrel Leppetit

Composio (por cada grama) acetato de prednisolona (5mg) antiinflamatrio, corticosteride rifamicina sdica - antibitico propilenoglicol-veculo macrogol (polietileno glicol) veculo

Aspecto fsico pomada

Mecanismo de ao Antiinflamatrio Antibitico

Paraclorofenol-camforado (Biodinmica) Iodofrmio (K-Dente)

(proporo 3:7) paraclorofenol de (30%) cnfora (70%) iodo

lquido

Antimicrobiano Analgsico Antimicrobiano

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rimento permitiu viabilidade celular e a CTZ induziu a morte celular, demonstrando assim, o menor efeito citotxico da PGP em relao CTZ. Aspectos histolgicos A reao histopatolgica do tecido subcutneo de ratos foi avaliada primeiramente por Michel26. Neste estudo, observou-se leve reao inamatria aps uma semana da insero do material. Vinte e oito dias mais tarde, a pasta j no era mais observada no tecido, e no m do experimento (90 dias), o tecido subcutneo apresentou-se com as caractersticas de normalidade, demonstrando a compatibilidade da pasta com tecido conjuntivo. Quando a PGP foi comparada ao hidrxido de clcio com soro siolgico, a anlise da reao do tecido subcutneo exposto demonstrou que ocorreu reao inamatria menos intensa nos ratos expostos PGP22. A reao histopatolgica da polpa dental de ratos aps pulpotomia foi pesquisada comparando-se o formocresol PGP8. No grupo da PGP foi observada leve reao inamatria, incio de formao da ponte dentinria e tecido pulpar remanescente sem alteraes no stimo dia ps-operatrio. Ao nal do experimento, os dentes tiveram reparao completa da ferida e formao da ponte de dentina, entretanto, aqueles tratados com o formocresol apresentaram grande rea de necrose perto da polpa coronria exposta, estendendo-se polpa radicular. Aps pulpectomias em dentes de co, comparou-se o efeito da PGP a uma pasta de hidrxido de clcio (HC, iodofrmio e propilenoglicol)10. Em 30 dias, os resultados demonstraram que ambas as tcnicas foram bem toleradas pelos tecidos periapicais, entretanto, nveis mais elevados de inamao e reabsoro ssea, somente na regio apical, foram observados com PGP. A biocompatibilidade da PGP, pasta do hidrxido de clcio (PA) e CTZ, colocadas em implantes sseos em cobaias, foi analisada morfo-histologicamente40. Os resultados de 30 dias mostraram forte reao inamatria para PA e para a CTZ, enquanto nenhuma ou uma leve reao foram observadas para PGP. Aps 90 dias, as reaes ao PA eram ausentes ou suaves pasta CTZ; houve uma perpetuao do processo inamatrio que variou de moderada a severa. Entretanto, a PGP foi substituda por tecido sseo neoformado. Magalhes et al.22 tambm avaliaram a interferncia da PGP no processo de reparo do osso alveolar de ratos, com a colocao desta pasta nos alvolos desses animais aps
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exodontia, observando que a PGP melhorou a condio de reparo, acelerando a neoformao ssea. Alm ao conhecimento do potencial txico e das reaes que o material pode provocar em nveis histolgicos, necessrio tambm conhecer os mecanismos biolgicos pelo qual o material induz o reparo. Sendo assim, Santos et al.35 avaliaram o potencial quimiotxico da PGP e do HC para a migrao de macrfagos. A obteno dos macrfagos para a cultura celular foi proveniente de enxerto subcutneo em ratos. Os testes de invaso com o compartimento de Transwell demonstraram uma maior capacidade de aderncia para os macrfagos com a PGP em comparao com a pasta de HC e com o grupo controle. Em adio, a PGP apresentou um potencial maior para quimiotaxia de macrfagos. Em relao biocompatibilidade in vivo e a capacidade in vitro de reparao da PGP armazenada, colocada em implantes de polietileno em ratos, os perodos e as diferentes circunstncias de armazenamento no inuenciaram na reao histopatolgica do tecido subcutneo38. Entretanto, in vitro os resultados demonstraram que o armazenamento de PGP por 90 dias aumentou ligeiramente a quimiotaxia dos macrfagos35. Aspectos microbiolgicos Em 1996, Bonow et al.5 avaliaram a eccia antimicrobiana imediata e mediata de sete drogas usadas na terapia pulpar dos dentes decduos 1: PGP; 2: Pasta de xido de zinco (0,40 g xido de zinco, 0,15 g iodofrmio) + PGP, 3: Pasta de hidrxido de clcio (0,40 g HC, 0,15 g iodofrmio) + PGP, 4: Pasta mista (0,20 g xido de zinco, 0,20 g de HC, 0,15 g de iodofrmio) + PGP, 5: Formocresol, 6: Formocresol diludo (1/5) e 7: Glutaraldedo. As amostras dos agentes antimicrobianos foram testadas imediatamente e aps suas preparaes em 7, 14, 28, 60 e 90 dias, em microorganismos detectados nos canais radiculares infectados. O efeito antimicrobiano diminuiu com o tempo, dependendo da droga usada e do microorganismo testado, sendo que a pasta do xido do zinco, seguida da PGP tiveram melhores resultados, e o formocresol diludo teve a menor atividade antimicrobiana. A ecincia do preparo biomecnico e dos constituintes da PGP foi avaliada, microbiologicamente, em amostras de 25 dentes durante os procedimentos de necropulpectomia15. Culturas positivas foram ob-

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servadas antes e aps o preparo biomecnico, entretanto a intensidade da turvao (ou seja, do nvel de infeco) foi forte e moderada, respectivamente. Uma semana mais tarde, 48% das amostras apresentou culturas negativas e, 52% delas foi positiva, porm com leves turvaes. O efeito bactericida e bacteriosttico contra S.mutans, S. aureus, E. faecalis e C. albicans de: 1- PGP, 2- (componentes PGP + propilenoglicol), 3- (HC + propilenoglicol), 4- (PMCC + HC + propilenoglicol); 5- (iodofrmio + HC + propilenoglicol) e de cada componente acima citado tambm foi analisado39. A PGP e seus componentes foram os nicos a apresentar efeito bactericida e bacteriosttico contra todos os microorganismos testados. Resultados similares tambm foram observados por Wen-Shiun etal.43, quando da mistura de PMCC e HC ou OZE, uma vez que eles apresentaram o maior efeito antibacteriano (p <0,05) contra microorganismos obtidos de 13 dentes decduos necrosados. Os materiais com nenhum ou mnimo efeito antibacteriano incluram a Vitapex e HC + H2O. A atividade antimicrobiana imediata da PGP e aps seu armazenamento, sob a temperatura ambiente e refrigerao, em perodos diferentes, foi avaliada. A PGP, em ambas as condies de armazenamento e em todos os tempos experimentais apresentaram potencial bactericida contra os microorganismos testados30, resultados tambm encontrados por Massa et al. 25. Estudos clnicos A terapia pulpar em dentes decduos recomendada por vrios autores14,18,32-33 e tem como meta eliminar a infeco e manter o dente em um estado funcional at que este esfolie normalmente, tomando os cuidados necessrios para que no se prejudique o desenvolvimento do sucessor permanente. Os materiais mais comuns usados como preenchimento de condutos radiculares decduos so OZE, pastas iodoformadas e HC41-42. O xido de zinco e eugenol foi o primeiro material recomendado para o tratamento endodntico em dentes decduos com necrose pulpar, obtendo taxas de sucesso clnico de moderada a alta. Porm, foram expressas preocupaes relativas menor velocidade da rizlise em dentes decduos com canais radiculares preenchidos por OZE13. Alm disso, quanto biocompatibilidade, o OZE no antimicrobiano44. O hidrxido de clcio tem efeitos antimicrobianos mais favorveis, sendo reabsorvido facilmente, no

causando nenhuma reao de corpo estranho41. Tambm apresenta alta taxa de sucesso, porm alguns estudos apontam uma capacidade de gerar reabsoro interna23. Pastas iodoformadas tm sido denidas como um prspero material na terapia pulpar em dentes decduos como, por exemplo, a pasta KRI, Walkhoff, Vitapex e Maisto14,17,24,27-28,32-33. Essas pastas cumprem a maioria das exigncias de um material de preenchimento radicular em dentes decduos por serem reabsorvidas mais facilmente e no causarem nenhuma reao de corpo estranho, alm de possurem propriedades germicidas potentes, no gerando nenhum efeito indesejvel para os sucessores permanentes. A Tabela 3 mostra uma anlise retrospectiva de estudos clnicos realizados com a PGP como material utilizado em terapia pulpar em dentes decduos. Outro uso clnico importante da PGP foi demonstrado por Ortega etal.29. Em um estudo clnico controlado e randomizado, os autores avaliaram a eccia da PGP quando colocada em alvolos depois de extraes de molares em 40 pacientes HIV positivos, com taxas de CD4 abaixo de 200 cels/ mm3. Os resultados mostraram que os alvolos do grupo tratado com a PGP obtiveram um processo de reparao mais rpido do que nos pacientes do grupo de controle. A Academia Americana de Odontopediatria1, em seu protocolo para terapia de pulpar em dentes decduos e permanentes jovens, prope que os canais radiculares devem ser preenchidos com um material reabsorvvel como xido de zinco eugenol. O protocolo de terapia de pulpar para dentes decduos do Reino Unido34 tambm recomenda o uso de pastas reaborvveis como por exemplo, o xido de zinco eugenol, o hidrxido de clcio e a pasta de hidrxido de clcio com iodofrmio como a Vitapex ou Endoas. Nas faculdades brasileiras de Odontologia, a PGP o material mais comumente utilizado para preenchimento de canais radiculares em dentes decduos aps pulpectomia6. Em uma anlise, do estado atual de terapia de pulpar em dentes decduos em 27 universidades brasileiras19, observou- se que 48% destas utilizam a PGP, seguida por OZE (19%), OZE com iodofrmio (7%), PGP com OZE (7%). Esses Dados foram conrmados em um estudo subseqente 6, que constatou- se que 65% e 23% das faculdades de odontologia utilizavam a PGP e a OZE, respectivamente.

CONSIdErAES FINAIS
Do exposto podemos inferir que a Pasta GuedesPinto, em todos os testes iniciais, secundrios, pr-clnicos e ainda, clnicos, mostra qualidade superior, quando
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Tabela 3 Retrospectiva de estudos clnicos utilizando a PGP como material de preenchimento endodntico Critrio de incluso Necrose pulpar, dentes com pelo menos 2/3 de raiz. Excluso: leso de crie na furca Endo-PTC, Dakin tergentolfuracin PGP Dor: ausente aps tratamento Mobilidade: quando presente, desapareceu de 7 a 15 dias Fstula: regresso espontnea aps 1 semana Grupo A: 1o perodo de avaliao (12-17 meses), 43 dentes, 4 falharam Grupo B: 2o perodo (18-24 meses), 16 dentes no falharam 6 meses nova avaliao (Bengston et al, 1992) Grupo A: (18-23 meses), 33 dentes reavaliados, no falharam Grupo B: (24-30 meses), 12 dentes reavaliados, no falharam Grupo C: (5-14 meses), 31 novos tratamentos, 2 falharam Mdia de sucesso em 6 meses foi de 82% e 64% em 12 meses Nenhum dente fistulou: 100% de sucesso Neoformao ssea em 6/ 12 meses, respectivamente: parcial (41%, 47%) e completa (47%, 65%) Aumento de leses na furca: 6% em um ano G1: sucesso/insucesso 6 meses: 37 dentes (92,5%) 12 meses: 31 dentes (77.5%) 24 meses: 27 dentes (67.5%) PGP Resultados 12 meses: Ausncia de necrose Integridade periodontal Ausncia de sintomatologia de dor G2: sucesso/insucesso 6 meses:40dentes(100%) 12 meses:36(90%) 24 meses:34(85%) Resultados em 12 meses: Ausncia de reabsoro radicular, leso de furca e periapical Formao radicular completa na maioria dos casos Pulpotomia com GPP foi superior ao formocresol, e os casos de fracasso foram menos severos Ausncia de sinal de infeco clnica e radiogrfica, GPP bem tolerada pelo remanescente de tecido pulpar PGP extravasada: reabsorvida em 30 dias, seguida de neoformao ssea em seis meses psoperatrio Alto ndice de sucesso em dois anos: 98%, devido principalmente a ao qumica e de preenchimento da pasta Total de sucesso foi de 93,22% Soluo de irrigao Material endodntico Resulatados clnicos Resultados radiogrficos Concluses

Estudo

Amostra

Guedes-Pinto et al, 1981 16

45 molares decduos

Bengston etal,1992 3

59 molares decduos

Pulpotomia: leses de tergentolcrie prximas a polpa, furacin ausncia clnica e radiogrfica de infeco pulpar Pulpotomia: leses de tergentolcrie prximas polpa, furacin ausncia clnica e radiogrfica de infeco pulpar PGP

PGP

Bengston et al, 1994 4

90 molares decduos

Resultados favorveis, indicando o material para pulpotomia

Mello-Moura ACV, DCerqueira DF, Santos EM. RPG Rev Ps Grad 2007;14(3):260-6.

Puppin-Rontani etal, 1994 31

23 molares decduos

Tratamento para necrose pulpar em sesso nica. Dezessete dentes com rarefao ssea na furca Pulpotomia: leses de crie prximas a polpa, ausncia clnica e radiogrfica de infeco pulpar Pulpotomia: leses de Dakin crie prximas a polpa, Tergentol formao radicular furacin incompleta, ausncia de reabsoro interna ou externa e leses de furca G1: formocresol 1/5 (n=40) G2: PGP (n=40)

Endo-PTC PGP Dakin Tergentol- furacin

Arajo et al, 1995 2

80 molares decduos

Castro et al, 1998 7

9 molares permanentes

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comparada a outros materiais utilizados em endodontia, para dentes decduos. Quanto aos resultados clnicos, os estudos demonstram que a PGP foi mais efetiva do que os outros materiais, alm de ser utilizada em grande parte das Faculdades de Odontologia do Brasil, tanto para pulpectomia como para pulpotomia.

Essa reviso de literatura consolida mais uma vez o uso da Pasta Guedes-Pinto como o material de preenchimento dos canais radiculares em dentes decduos submetidos pulpectomia e a pulpotomia, devido aos excelentes resultados demonstrados por vrios estudos de citotoxicidade, histolgicos e aos aspectos microbiolgicos e clnicos.

ABSTrACT
Guedes-Pinto Paste literature review: 26 years of cytotoxicity, histopathological, microbiogical and clinical studies The choice of the root lling material is one of the most important steps during endodontic treatment in Pediatric Dentistry. Besides the knowledge of materials toxic potential and histological reactions it may promote, it is fundamental to identify how such material induces tissue repair. This study aimed to assemble 26 years of studies, regarding the cytotoxicity, histopathological, microbiological and clinical aspects of Guedes-Pinto Paste, an association of drugs used as lling material for endodontic therapy in deciduos teeth, chosen by the most part of Dental Colleges in Brazil.

DESCrIPTOrS
Review literature. Pulpectomy. Pulpotomy. Dentition, deciduous.

REfErNCIAS BIBLIOGrfICAS
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