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Orthodontic Science and Practice. 2011; 3(14).

Tratamento Ortocirrgico da Classe III Relato de
Caso
Orthognathic Surgery Treatment in Class III Case Report
Marcus Barreto Vasconcelos
1
Jlio Cesar de Paulo Cravinhos
2
Clia Regina Maio Pinzan
3
Ana rica Garcia Vale e Nascimento
4
Resumo
A m-ocluso de Classe III de Angle caracterizada por um degrau sagital negativo. Apesar
da sua baixa incidncia e prevalncia (3%) atentamente pesquisada pelos ortodontistas,
devido ao comprometimento esttico consequente da discrepncia ntero-posterior. Seu tra-
tamento constitui-se em um dos maiores desafos da ortodontia. Isso se deve ao prognstico
nem sempre favorvel deste tipo de m-ocluso, principalmente quando o paciente se encon-
tra no perodo ps-crescimento puberal. O tratamento da Classe III pode ser realizado atravs
de ortopedia, de compensaes dentrias ou do tratamento combinado ortocirrgico. O pro-
tocolo adotado depende de diversos fatores como idade, severidade da m ocluso, padro
de crescimento, grau de envolvimento esttico e relacionamento entre as bases apicais. Nos
casos em que o paciente apresenta um envolvimento esqueltico severo, o paciente j cessou
sua fase de crescimento e existe um grande envolvimento esttico, o tratamento combinado
ortocirrgico encontra-se indicado. Este artigo objetiva relatar um caso de um paciente com
padro facial III, com excesso de mandbula, tratado por meio da Ortodontia e da Cirurgia
Ortogntica.
Descritores: M-ocluso de Angle Classe III, cirurgia maxilofacial e ortodontia corretiva.
Abstract
The malocclusion of Angle Class III is characterized by a step sagittal negative. Despite its low
incidence and prevalence (3%) is carefully researched by orthodontists, due to the esthetic
consequence of anteroposterior discrepancy. Their treatment constitutes one of the biggest
challenges of orthodontics. This is not always favorable prognosis of this type of malocclusion,
especially when the patient is in the post-pubertal growth. Treatment of Class III can be done
by orthopedic, dental compensation or ortho-surgical treatment combined. The protocol used
depends on various factors such as age, severity of malocclusion, growth pattern, degree of
involvement and aesthetic relationship between the apical bases. In cases where the patient
has a severe skeletal involvement, the patient has ceased its growth phase and there is a great
aesthetic involvement, combined treatment ortho-surgery is indicated. This article aims to re-
port a case of a patient with facial pattern III with excess mandible treated by orthodontics and
orthognathic surgery.
Descriptors: Malocclusion Angle Class III; surgery, oral & orthodontics, corrective
1
Mestrando em Odontologia, rea de concentrao em Ortodontia pelo UNICEUMA - Professor da Especializao em Ortodontia da
Uniabo- PI
2
Doutorando em Biologia Oral, rea de concentrao em implantologia pela USC-Bauru-SP - Professor Adjunto da Disciplina de
Cirurgia Bucomaxilofacial da UFPI.
3
Vercelino - Doutora em Ortodontia pela FOB SP - Professora do Mestrado em Odontologia, rea de concentrao em Ortodontia
do UNICEUMA.
4
Mestrando em Odontologia, rea de concentrao em Ortodontia pelo UNICEUMA - Professora convidada da Especializao em
Ortodontia da Uniabo- PI
Correspondncia com o autor: juliocravinhos@hotmail.com
Recebido para publicao: 03/01/11
Aceito para publicao: 30/05/11
Relato de caso / Case report
554 Orthodontic Science and Practice. 2011; 3(14).
Introduo
O padro III caracteriza-se por um degrau sa-
gital negativo, resultante da defcincia de cresci-
mento maxilar, excesso mandibular ou ainda da
combinao dos dois
1,2
. Apesar da sua baixa in-
cidncia e prevalncia atentamente pesquisado
pelos ortodontistas, devido ao comprometimento
esttico conseqente da discrepncia ntero-
posterior, devido ao envolvimento das estruturas
esquelticas eou dentrias ou uma combinao
de ambas
3
, trazendo como conseqncia uma
face desarmnica e esteticamente comprometi-
da
4
. Este padro de crescimento ocorre em pouco
mais de 3% na cidade de Bauru/SP
1,5
e 11,7% em
Campinas/SP
6
.
O tratamento da m-ocluso de Classe III um
dos maiores desafos da Ortodontia
7
. A imprevisi-
bilidade e a natureza potencialmente desfavorvel
deste padro de crescimento tornam o prognstico
a mdio e longo prazo nebuloso, complicando sob
esta perspectiva, o tratamento adotado para estes
pacientes
7
.
Dentre as abordagens teraputicas para o tra-
tamento da Classe III so tratamento ortopdico
8,9
,
ortodntico ou tratamento combinado ortocirrgico.
O protocolo adotado depende de diversos fatores
como idade, severidade da m ocluso, padro
de crescimento, grau de envolvimento esttico e
relacionamento entre as bases apicais.
8,9
Quan-
do o problema esqueltico severo, o paciente j
cessou sua fase de crescimento e existe um gran-
de envolvimento esttico, a cirurgia ortogntica
indicada
10,11,12
.
Ao se tratar pacientes com deformidade dento-
facial necessita-se de uma equipe multidisciplinar,
coordenada por um cirurgio bucomaxilofacial e
um ortodontista, para que sejam obtidos os melho-
res resultados possveis. Sendo assim, durante a
elaborao do plano de tratamento destes pacien-
tes deve-se ter a compreenso de que a cirurgia
complementa ao invs de eliminar a necessidade
da terapia ortodntica
13
.
A cirurgia do prognatismo mandibular um dos
primeiros procedimentos cirrgicos descritos so-
bre a cirurgia ortogntica
14
. Encontra-se indicada
para pacientes que dentre outras alteraes, apre-
sentam m-ocluso Classe III, posio anterior do
mento e a distncia mento-cervical aumentada
12
.
A osteotomia sagital bilateral do ramo mandi-
bular (OSBRM) , provavelmente, a tcnica cirr-
gica mais utilizada para correo das deformida-
des mandibulares esquelticas
14
, possibilitando
tanto o avano como a retrao da mandbula
15,16
.
Apresenta como principal inconveniente uma alta
taxa de alterao de sensibilidade no nervo alve-
olar inferior
17
.
Um dos grandes avanos alcanados no cam-
po das cirurgias bucomaxilofacial foi o desenvolvi-
mento da fxao interna rgida (FIR)
12
. Esta nova
tecnologia, que usa materiais base de titnio,
possibilita reconstrues cirrgicas mais comple-
tas pelo fato de melhorar os seguintes aspectos:
estabilidade, reduo dos fragmentos sseos e re-
torno funo num tempo mais precoce, uma vez
que a fxao rgida por vezes dispensa o bloqueio
maxilomandibular
12
.
O propsito deste artigo foi relatar um caso
clnico tratado por meio da Ortodontia e Cirurgia
Ortogntica, objetivando uma melhoria esttica e
funcional para o paciente.
Caso Clnico
O paciente do gnero masculino, feoderma,
com idade de 17 anos e trs meses compareceu a
consulta, acompanhado do pai, apresentado como
queixa principal a insatisfao com sua esttica fa-
cial. Na avaliao facial frontal observou-se que o
paciente apresentava assimetria facial moderada
e AFAI aumentada. Analisando o perfl facial ob-
servou-se um perfl cncavo, um padro facial III,
com o ngulo goniaco aumentado, lbio inferior a
frente do superior e projeo do mento (Figuras 1A
e 1B). O exame clnico intrabucal e dos modelos
revelaram a presena de mordida aberta anterior
um relacionamento Classe I de Angle de molar
e Classe III de canino no lado direito e Classe III
de Angle de 1. Molar e canino no lado esquerdo,
diastemas na distal dos caninos inferiores e um
trespasse horizontal negativo (Figuras 2A, B e C).
Figuras 1 A e B - Fotos extrabucais iniciais de frente e perfl.
1A 1B
Relato de caso / Case report
555 Orthodontic Science and Practice. 2011; 3(14).
A anlise da radiografa panormica demons-
trou que o paciente apresentava uma dentio
permanente com ausncia dos terceiros mola-
res inferiores, sem patologias nos teros mdio
e inferior da face, identifcveis por este exame
(Figura 3A). A telerradiografa lateral revelou uma
Classe III esqueltica, com grande compensa-
o dentria superior. O paciente apresenta uma
maxila ligeiramente retrognata e uma mandbula
prognata, com o tamanho aumentado e ligeira-
mente girada no sentido horrio. Os incisivos in-
feriores apresentavam uma inclinao vestibular
(Figura 3B).
Devido natureza predominantemente esque-
ltica desta m-ocluso e idade do paciente, op-
tou-se pelo tratamento combinado ortocirrgico. O
tratamento foi conduzido, obedecendo s seguintes
fases: Ortodontia pr-cirrgica, objetivando corre-
o das inclinaes dentrias (compensaes den-
trias) e reduo dos diastemas. Aps a concluso
desta fase, a realizao de cirurgia ortogntica para
recuo de mandbula pela tcnica da osteotomia sar-
gital bilateral (OSB) e fxao interna rgida (FIR)
atravs de miniplacas e parafusos e, para fnalizar,
tratamento ortodntico ps-cirrgico, visando ref-
namento da ocluso, intercuspidao adequada e
determinaes das guias funcionais.
Foram instalados aparelhos ortodnticos fxos
superior e inferior, tcnica straight wire, prescrio
de Roth, slot 0,022x 0,028 da Morelli (Sorocaba,
So Paulo, Brasil) de primeiro molar a primeiro
molar. Os arcos dentrios foram nivelados at o
arco 0,019x 0,025 de ao. A correo das incli-
Figuras 2A, B e C - Fotos intrabucais iniciais lado direito, frente e esquerdo.
Figuras 3A e 3B - Radiografa panormica e telerradiografa lateral iniciais.
2A
2B
2C
3B
3A
Vasconcelos MB, Cravinhos JCP, Pinzan CRM, Nascimento AEGV.
556 Orthodontic Science and Practice. 2011; 3(14).
naes dos incisivos superiores foi conseguida por
meio do uso de elsticos intermaxilares de Classe
II e a correo dos inferiores, com torque vestibu-
lar contnuo nos incisivos anteriores inferiores.
No foram observadas grandes alteraes no
perfl devido reduo dos diastemas anteriores
inferiores. O overjet negativo foi aumentado de
trs milmetros para seis milmetros, devido cor-
reo das inclinaes dentrias.
Um relacionamento adequado para a cirurgia
foi conseguido aps 18 meses de tratamento. Ins-
talou-se arcos retangulares 0,019x 0,025 de ao,
com ganchos bola soldados, nos arcos dentrios
superiores e inferiores (Figuras 4A, B e C).
A cirurgia ortogntica foi realizada sob anes-
tesia geral, em ambiente hospitalar, com entuba-
o nasal, e combinou procedimentos de recuo e
rotao anti-horria da mandbula pela tcnica da
osteotomia sagital bilateral (OSB). A mandbula
foi recuada nove milmetros. J no transoperat-
rio pode ser observada uma boa intercuspidao
dentaria e bom overjet e overbite (Figura 5A).
Utilizou-se fxao interna rgida (FIR) com duas
mini-placas sistema 2.0 W.Lorenz (Jacksonville,
Florida, USA) e parafusos de titnio, eliminando
a necessidade do bloqueio intermaxilar no ps-
cirrgico (Figura 5B).
O paciente realizou fsioterapia atravs de
elsticos intermaxilares da terceira semana at o
quarto ms aps a cirurgia.
Observando os parmetros cefalomtricos no-
ta-se uma melhora na relao entre tamanho das
bases sseas maxila e mandbula e uma consider-
vel diminuio da AFAI, melhorando a relao entre
os trs teros da face (Figuras 6A, B e Tabela 1).
Figuras 4A, B e C - Fotografas intrabucais pr-cirrgicas: direito, frente e
esquerdo.
Figuras 5A e B - Ocluso obtida durante a cirurgia, aps o reposicionamen-
to mandibular e osteotomia sargital bilateral (OSB) e fxao interna rgida
(FIR).
4A
4B
4C
5A
5B
Relato de caso / Case report
557 Orthodontic Science and Practice. 2011; 3(14).
PARMETRO
PR-
OPERATRIO
PS-
OPERATRIO
Ponto A Nasion Perp 3,4 mm 3,6 mm
Co-Gn 127,6 mm 120,7mm
Co-A 92,3 mm 93,2 mm
Diferencial 35,3 mm 27,5 mm
AFAI 73 mm 68 mm
ANS Me 73,6 mm 72,3 mm
SNA 85,5 86
SNB 90 84
ANB -4,5 2,0
Tabela 1 - Medidas cefalomtricas antes e aps o tratamento ortocirrgico.
Figuras 6A e B - Radiografa panormica e Telerradiografa lateral aps dois
anos e 11 meses da concluso do caso.
Houve uma melhora signifcativa no perfl fa-
cial do paciente, passando de um perfl cncavo
a um perfl levemente convexo. A estabilidade do
tratamento foi adequada como se nota pelas fotos
de frente e perfl e fotos intrabucais do paciente
aps dois anos e 11 meses da concluso do caso
(Figuras 7A ,B e 8A, B e C).
O paciente autorizou o uso de suas imagens
e o relato de seu caso clnico pela assinatura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Figuras 7A e B - Fotos de frente e perfl dois anos e 11 meses aps conclu-
so do caso.
6A
6B
7A
8A
8B
7B
Vasconcelos MB, Cravinhos JCP, Pinzan CRM, Nascimento AEGV.
558 Orthodontic Science and Practice. 2011; 3(14).
Figuras 16, 17 e 18 - Fotos intrabucais: direita, frente e esquerda dois anos
e 11 meses aps concluso do caso.
Discusso
O Padro III apresenta um grande comprome-
timento esttico devido em grande parte, a discre-
pncia anteroposterior causado por desarmonias
esquelticas e dentrias.
Quando o paciente cessou o crescimento e
a discrepncia das bases sseas tamanha que
inviabiliza a camufagem por meio de compensa-
es dentrias, o tratamento mais adequado o
ortocirrgico. Esta forma de tratamento trs alm
de grande benefcio esttico, a melhoria do equi-
lbrio oclusal, e conseqentemente, uma funo
mastigatria mais efciente
18
.
O paciente em questo apresentava 17 anos
e trs meses de idade ao procurar por tratamento
ortodntico, tendo encerrado sua fase de cresci-
mento. A discrepncia anteroposterior entre as ba-
ses sseas era grande (ANB= -4,5), o que impos-
sibilitava um tratamento compensatrio, utilizando
apenas os recursos da ortodontia. A cirurgia ortog-
ntica est indicada quando o problema muito
grave para ser resolvido somente pela ortodon-
tia
19
. Alm disso, a queixa principal do paciente
baseava-se em sua esttica facial defciente. Para
Gil & Claus, em 2009
20
, a esttica a principal
razo pelo qual o paciente procura o tratamento
ortocirrgico e toda vez que o paciente apresenta
como queixa principal a esttica deve-se realizar
cirurgia to grande quanto necessria. Baseado
nos dados expostos optou-se por um tratamento
ortocirrgico.
O planejamento cirrgico adotado para o pa-
ciente previu uma cirurgia de recuo e giro no sen-
tido anti-horrio da mandbula, pela tcnica de
osteotomia sagital bilateral do ramo mandibular
(OSBRM)
14
e fxao interna rgida (FIR)
12
(Figura
4). A OSBRM est indicada para recuo mandibular
e foi adotada por ter acesso intraoral, o que evita
cicatrizes faciais, contribuindo com a melhoria es-
ttica almejada pelo paciente. Ela tambm permite
o uso da fxao interna rgida e a recuperao da
funo mandibular rpida
21
. Quando utilizada per-
mite uma recuperao funcional adequada aps
45 dias. Aps este perodo, o aumento do confor-
to do paciente, a diminuio do edema e abertura
bucal evidente
22
. A ortodontia pr-cirrgica ni-
velou e coordenou os arcos dentrios, reduziu os
diastemas inferiores e corrigiu as inclinaes dos
dentes anteriores superiores e inferiores. Isto per-
mitiu uma boa intercuspidao dentria, dando a
estabilidade adequada entre as bases sseas no
trans-cirrgico, o que imprescindvel para o su-
cesso da etapa cirrgica
20
. A ortodontia ps-cirr-
gica objetivou o refno da ocluso e a obteno de
guias funcionais e fnalizao e conteno
22
.
O tratamento ortocirrgico atingiu os objeti-
vos propostos em um perodo de 27 meses, com
melhoria das propores faciais do paciente, dan-
do ao paciente um perfl harmonioso (Figura 13)
e uma ocluso funcional (Figuras 14, 15 e 16). A
estabilidade do caso pode ser observada na foto
de perfl e fotos intrabucais aps dois anos e 11
meses da concluso do caso.
Concluso
Baseado no que foi exposto, conclui-se que
em casos de grandes discrepncias maxilomandi-
bulares, o tratamento combinado ortocirrgico de
grande valia, uma vez que nenhuma das especiali-
dades capaz de conseguir resultados funcionais
e esteticamente satisfatrios individualmente.
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