Anamnese

Anamnese (do grego ana, trazer de novo e mnesis, memria) uma entrevista realizada
por um profissional da rea da sade com um paciente, que tem a inteno de ser um
ponto inicial no diagnstico de uma doena. Em outras palavras, uma entrevista que
usca relemrar todos os fatos que se relacionam com a doena e ! pessoa doente.
"ma anamnese, como qualquer outro tipo de entrevista, possui formas ou tcnicas
corretas de serem aplicadas. #o seguir as tcnicas pode$se aproveitar ao m%imo o
tempo dispon&vel para o atendimento, o que produz um diagnstico seguro e um
tratamento correto. 'ae$se (o)e que a anamnese, quando em conduzida, responsvel
por *+, do diagnstico na cl&nica mdica, lierando -., para o e%ame cl&nico (f&sico)
e apenas +, para os e%ames laoratoriais ou complementares.
#ps a anamnese realizado o e%ame f&sico, onde se procuram os sinais e sintomas da
doena.
Elementos da Anamnese
Identificao/ # identificao o in&cio do relacionamento com o paciente. #dquire$se
o nome, idade, se%o, cor (raa), estado civil, profisso atual, profisso anterior, local de
traal(o, naturalidade, nacionalidade, resid0ncia atual e resid0ncia anterior.
Queixa principal (QP)/ Em poucas palavras, o profissional registra a quei%a principal,
o motivo que levou o paciente a procurar a)uda do profissional.
Histria da doena atual (HDA)/ 1o (istrico da doena atual registrado tudo que se
relaciona quanto ! doena atual/ sintomatologia, poca de in&cio, (istria da evoluo da
doena, entre outros. Em caso de dor, deve$se caracteriz$la por completo.
Histria mdica pregressa (HP)/ #dquire$se informa2es sore toda a (istria
mdica do paciente, mesmo das condi2es que no este)am relacionadas com a doena
atual.
Histrico familiar (H!)/ 1este (istrico perguntado ao paciente sore sua fam&lia e
suas condi2es de traal(o e vida. 3rocura$se alguma relao de (ereditariedade das
doenas.
Histria pessoal e social/ 3rocura$se a informao sore a ocupao do paciente,como/
onde traal(a, onde reside, se taagista, alcoolista ou faz uso de outras drogas. 'e
via)ou recentemente, se possui animais de estimao (para se determinar a e%posio a
agentes patog0nicos amientais). 'uas atividades recreativas, se faz uso de algum tipo
de medicamentos (inclusive os da medicina alternativa),pois estas informa2es so
muito valiosas para o mdico levantar (ipteses de diagnstico.
"e#iso de sistemas/ Esta reviso, tamm con(ecida como interrogatrio
sintomatolgico ou anamnese especial, consiste num interrogatrio de todos os sistemas
do paciente, permitindo ao mdico levantar (ipteses de diagnsticos.
$aracteri%ao da dor
#s principais perguntas que se referem ! dor, nos do ons indicativos para continuao
da anamnese. 'o elas/
4nde di5 (o paciente deve mostrar o local)
6uando comeou5
7omo comeou5 (sito ou progressivo)
7omo evoluiu5 (como estava antes e como est agora)
6ual o tipo da dor5 (queimao, pontada, pulstil, clica, constritiva, cont&nua,
c&clica, profunda, superficial)
6ual a durao da crise5 (se a dor for c&clica)
8 uma dor que se espal(a ou no5
6ual a intensidade da dor5 (forte, fraca ou usar escala de - a -.).
# dor impede a realizao de alguma tarefa5
Em que (ora do dia ela mais forte5
E%iste alguma coisa que o sr. faa que a dor mel(ore5
E que piora5
# dor acompan(ada de mais algum sintoma5
Question&rio
#s perguntas a serem feitas ao pacientes dividem$se em 9 tipos/ aertas, focadas e
fec(adas.
Perguntas Abertas $ #s do tipo aertas devem ser feitas de tal maneira que o
paciente se sinta livre para e%pressar$se, sem que (a)a nem um tipo de restrio.
E%/ :4 que o sr. est sentindo5:
Perguntas Focadas $ #s focadas so tipos de perguntas aertas, porm sore um
assunto espec&fico, ou se)a, o paciente deve sentir$se ! vontade para falar, porm
agora so um determinado tema ou sintoma apenas. E%/ :6ual parte di mais5 :.
Perguntas Fechadas $ #s perguntas fec(adas servem para que o entrevistador
complemente o que o paciente ainda no falou, com quest2es diretas de interesse
espec&fico. E%/ :# perna di quando o sr. anda ou quando o sr. est parado5:.

# anamnese ( do grego an ; trazer de novo e mnesis ; memria) a parte mais
importante da medicina pois envolve o ncleo da relao mdico$paciente, onde se
apoia a parte principal do traal(o mdico< alm disso preserva o lado (umano da
medicina e orienta de forma correta o plano diagnstico e terap0utico. # anamnese, em
s&ntese, uma entrevista que tem por o)etivo trazer de volta ! mente todos os fatos
relativos ao doente e ! doena. 1o , no entanto, o simples registro de uma conversa. 8
mais que isto/ o resultado de uma conversao com um o)etivo e%pl&cito, conduzido
pelo mdico e cu)o contedo foi elaorado criticamente por ele. 8 a parte mais dif&cil
do e%ame cl&nico. 'eu aprendizado lento, s conseguido aps a realizao de dezenas
de entrevistas criticamente avaliadas. # anamnese , na maioria dos pacientes, o fator
isolado mais importante para se c(egar ao diagnstico.
Objetivos da Anamnese
-. Estaelecer a relao mdico=paciente.
>. 4ter os elementos essenciais da (istria cl&nica.
9. 7on(ecer os fatores pessoais, familiares e amientais relacionados com o
processo sade=doena.
?. 4ter os elementos para guiar o mdico no e%ame f&sico.
+. @efinir a estratgia de investigao complementar.
A. @irecionar a terap0utica em funo do entendimento gloal a respeito do
paciente.

# realizao adequada da anamnese pressup2e a oedi0ncia a uma srie de requisitos
sicos.

BE6"C'CD4' EF'C74'
# medicina moderna, emora aseada em um grupo de ci0ncias tericas (iologia,
ioqu&mica, iof&sica, etc.), essencialmente uma ci0ncia prtica cu)o o)etivo principal
a)udar pessoas doentes a se sentirem mel(or< neste conte%to entender as doenas
secundrio. 7omo em toda ci0ncia a medicina tamm t0m suas unidades sicas de
oservao que so os sintomas e os sinais. #s quantidades sicas de medida so as
palavras e o instrumento de oservao mais importante o mdico. 4 mdico, como
qualquer outro instrumento cient&fico, deve ser o)etivo, preciso, sens&vel, espec&fico e
reprodut&vel quando realiza suas oserva2es a respeito da doena do paciente.

4EGEDCHC@#@E
'er o)etivo durante a realizao da anamnese significa remover as prprias crenas,
pr$)ulgamentos e preconceitos antes da realizao da oservao. 'ignifica cuidar para
que no ocorram vises ou distoro sistemtica de uma oservao. 4utros conceitos
relacionados diretamente com a o)etividade so #curcia e Halidade. # oservao
deve corresponder !quilo que o paciente realmente sente e e%perimenta.
# pequena (istria a seguir (adaptada de ID(e Jedical CntervieK. # primer for
'tudents of t(e #rt. 7oule(an GL and ElocM JB. >
nd
Ed. N.#. @avis, -OO>, cap&tulo >)
ilustra este ponto/

4 residente P esta no amulatrio de 3neumologia e ir consultar um paciente
portador de @oena 3ulmonar 4strutiva 7rQnica.
@r/ Eom @ia R 'ou o @r. P. 4 'r. S
3cte/ 'im, prazer em con(ece$lo.
@r./ 7omo o 'r. esta passando 5
3cte/ 1o ten(o passado em neste dois ltimos anos. 1ada parece estar
funcionando direito.
@r/ 4 que estpior 5
3cte/ Jin(as pernas. Den(o dores constantes nas min(as pernas. Esta to ruim
que eu no consigo dormir.
@r/ E a falta de ar 5
3cte/ 4(R Dudo em. 1o ten(o tido crises. Estou sentindo dores nas min(as
pernas.
@r/ 4 'r. esta fumando 5
3cte/ 'im. 7om esta dor voltei a fumar. Jas estou fumando menos de um mao
por dia.
@r/ 4 'r. esta sentindo dores no peito 5
3cte/ 1o
@r/ Dem tido tosse 5
3cte/ 1o. Baramente ten(o apresentado tosse.
@r/ 6uanto de atividade f&sica o 'r. consegue realizar 5
3cte/ Eem, eu conseguia fazer tudo at > anos atrs, mas agora mal consigo
camin(ar dois quarteir2es.
@r/ 3or qual motivo 5
3cte/ Jin(as pernas. Elas doem.
@r/ Elas inc(am 5
3cte/ Elas esto um pouco inc(adas nestas ltimas > ou 9 semanas, mas a dor
continua estando ou no inc(adas.
@r/ Dudo emR #gora vou perguntar ao 'r. algumas quest2es a respeito da sua
sade geral...

4 mdico desta pequena (istria esta cometendo um erro importante ao ignorar a dor
que o paciente sente nas pernas. 4 mdico da nossa (istria no esta realmente ouvindo
o paciente. 4 fato de saer que o paciente portador de @347 fez com que dirigisse o
interrogatrio para o aparel(o respiratrio, o que representa uma atitude anti$cient&fica
podendo levar a um erro diagnstico. #lm do mais o paciente se sentir ignorado,
podendo negar dados importantes para o estaelecimento do diagnstico.
# mesma (istria poderia ser corretamente feita da seguinte forma/
@r/ Eom dia R 'ou o @r. P. 4 'r. S
3cte/ 'im. 3razer em con(ec0$lo.
@r/ 4rigado, igualmente. 6ual o prolema que esta acontecendo com o 'r 5
3cte/ Eu no estou muito em ( cerca de > anos. 1ada parece funcionar em.
@r/ 6ual o principal prolema que o aflige 5
3cte/ Jin(as pernas. Den(o dores constantes nas min(as pernas. Elas esto to
ruins que no consigo dormir.
@r/ @ores nas pernas. 7onte$me mais a respeito.
3cte/ Eem, elas esto to ruins que no consigo camin(ar mais que um
quarteiro.
@r/ 4 'r. esta dizendo que a dor o origa a parar a camin(ada 5
3cte/ 'im. Elas mel(oram quando paro, mas a dor no desaparece totalmente.
Jesmo a noite, quando estou dormindo, as dores me acordam.
4 paciente aqui esta fornecendo uma (istria consistente com doena vascular
perifrica e o mdico esta fornecendo a devida ateno. 'er o)etivo requer, em
primeiro lugar, ouvir efetivamente o que o paciente esta dizendo e, em segundo lugar,
fornecer o retorno ao paciente< em outras palavras dei%ar o paciente saer que voc0 esta
ouvindo o que ele esta dizendo

C1DEB3BED#TU4 E 4E'EBH#TU4
8 muito fcil confundir oservao com interpretao. 4servao aquilo que o
paciente realmente diz ou faz< as palavras do paciente so os dados primrios dos
sintomas. 1o incomum encontrarmos no amiente mdico termos que so
interpreta2es e no descri2es, p. e%. o termo angina significa certo tipo de dor torcica
devido ! insufici0ncia coronariana. 4 dado primrio deveria ser algo como/ desconforto
ou dor suesternal de natureza opressiva com durao de cerca de 9 minutos, iniciada
pelo e%erc&cio f&sico e aliviada pelo repouso. 6uando se produz a interpretao
prematuramente perde$se a o)etividade do dado e formula$se um diagnstico que pode
no estar correto.
4)etividade significa no somente separar a nossa interpretao do dado o)etivo, mas
tamm separar a interpretao do paciente. 8 importante lemrarmos este ponto
quando o paciente c(ega contando$nos que a sua lcera esta doendo ou que seu corao
esta causando srios prolemas ! sua vida. 1esta situao o paciente esta interpretando
certos sintomas ou reportando um diagnstico ao invs de fornecer o dado o)etivo.
E%emplo/
3aciente do se%o feminino com A* anos de idade, ( A anos vive com o
diagnstico de IanginaV (doena coronariana) porque o seu mdico no ouviu
atentamente a sua (istria que foi a seguinte/
@r. 7onte$me a respeito da sua dor no peito 5
3cte/ 8 uma dor em aperto aqui no meio do tra% e soe queimando at a min(a
garganta. Ws vezes di um pouco no rao e nas costas.
@r/ 6uando a dor aparece 5
3cte/ #parece nos mais diferentes momentos e situa2es. #lgumas vezes aparece
no meio da noite.
@r/ # dor tem relao com o e%erc&cio f&sico 5
3cte/ 1o. # dor aparece mesmo eu estando em repouso.
Jesmo tendo em vista que a paciente nunca apresentou dor torcica aos e%erc&cios, foi
realizado investigao cardiolgica, completa inclu&ndo a angiografia coronariana.
#pesar de todos os e%ames terem sido negativos, a paciente receeu o diagnstico de
doena arterial coronariana. 3osteriormente, outro mdico foi consultado e tendo
ac(ado que a (istria da paciente no era compat&vel com o diagnstico, realizou
investigao radiolgica do esQfago e estomago, tendo sido estaelecido a e%ist0ncia de
reflu%o e espasmo esofagiano. #ps A anos de conviv0ncia com o diagnstico de
insufici0ncia coronariana, a paciente no acreditou que nada tin(a no coroo e no
conseguiu ser reailidada para uma vida ativa.

3BE7C'U4
Befere$se a quanto a oservao dispersa$se ao redor do valor :real:. #qui estamos
lidando com o erro ao acaso, no sistemtico, induzido pela falta de ateno ao detal(e,
pela audio desatenta e pela falta de o)etividade. #s unidades sicas de medida
quando tiramos uma (istria cl&nica so as palavras. 3alavras so descri2es de
sensa2es perceidas pelo paciente e comunicadas ao mdico. 3alavras so
mensura2es verais e devem ser entendidas precisamente< devem ser to detal(adas
quanto poss&vel. 4 paciente pode se quei%ar de :cansao: e nesta situao necessrio
esclarecer do que se trata/ falta de ar, fraqueza muscular, falta de vontade de realizar
atividades f&sicas, ou falta de repouso adequado. 4 mdico precisa esclarecer qual a real
sensao que o paciente esta e%perimentando fazendo perguntas do tipo/ o que voc0
quer dizer com :cansao: 5 Hoc0 pode me dizer mais sore este cansao ou como voc0
descreveria o que voc0 sente sem utilizar a palavra cansao.

'E1'CECLC@#@E E E'3E7CNC7C@#@E
'ensiilidade de um teste e%pressa a sua capacidade de identificar casos verdadeiros da
doena. 6uanto maior a sensiilidade, maior a porcentagem de casos que o teste
identifica acuradamente como sendo positivo. Especificidade de um teste e%pressa a sua
capacidade de descartar a doena em indiv&duos normais. 6uanto maior a especificidade
maior a c(ance de um resultado negativo representar um indiv&duo normal sem doena.
3oucos testes em medicina apresentam -.., de sensiilidade e especificidade. #
entrevista cl&nica encontra$se longe destes valores. "m sintoma pode ser muito sens&vel
(tosse em casos de pneumonia) mas pouco espec&fico (inmeras doenas produzem
tosse)< pode ser espec&fico (a dor epigstrica noturna aliviada pela alimentao em casos
de lcera duodenal) mas pouco sens&vel ( muitas pessoas com lcera duodenal no
apresentam este sintoma). Entretanto, sintomas individuais no so as unidades
apropriadas nas quais se asear para a tomada de deciso< devemos nos asear em
con)untos de sintomas, padr2es ou quadros cl&nicos. @evemos considerar a reconstruo
detal(ada da doena no lugar de valorizarmos um sintoma isolado. "m comple%o
sintomtico ( con)unto de sintomas que caracterizam uma doena) suficientemente
sens&vel e espec&fico para permitir a realizao do diagnstico e da terap0utica.
# (istria cl&nica otida com o)etividade e preciso fornece um con)unto de dados que
permitem delinear um eficiente (e pequeno) plano diagnstico.

BE3B4@"DCECLC@#@E
# reprodutiilidade outra importante caracter&stica dos procedimentos cient&ficos,
incluindo a entrevista cl&nica. 1o raro oservarmos um grau significativo de
variailidade quando a mesma (istria cl&nica otida por mdicos diferentes. 3arte das
discrepXncias podem ser e%plicadas pelo fato de que os indiv&duos apresentam
diferentes n&veis de preciso e acurcia quando realizam a oservao cl&nica. 4utros
fatores envolvidos podem ser atriu&dos ao processo de reconstruo da (istria que
mel(ora ! medida que so otidas (istrias ou mesmo ao processo de aprendizado a que
o paciente sumetido ! medida que interage com a equipe de sade. 3or fim, parte
pode ser deitada !s diferentes capacidades dos mdicos em interagir de forma emptica
com o paciente, otendo as informa2es sem dificuldades maiores.

E1DE1@E1@4 E 'E1@4 E1DE1@C@4 74BBED#JE1DE
Entender o paciente e ao mesmo ser entendido por ele asolutamente indispensvel
para o oteno de uma (istria cl&nica adequada. Cnmeros fatores podem interferir
com o entendimento perfeito. #s diferenas culturais, religiosas, raciais, de idade e etc.
entre mdico e paciente constituem as dificuldades normais que tem que ser
constantemente avaliadas para serem superadas. 4utras dificuldades decorrem da
tcnica de entrevista. 3ara que ocorra entendimento perfeito entre mdico e paciente e
necessrio que os dois este)am sintonizados na mesma freqY0ncia emocional. 1este
conte%to podemos destacar tr0s qualidades que o mdico deve desenvolver para
mel(orar a comunicao entre ele e o paciente/ respeito, sinceridade e empatia.

BE'3ECD4
# capacidade de ter respeito conseguir separar os sentimentos pessoais sore o
comportamento, as atitudes ou as crenas do paciente, da tarefa fundamental do mdico
que au%iliar o paciente a ficar mel(or. 3equenos procedimentos devem ser utilizados
para demonstrar respeito ao paciente/
1. Apresentar-se com clareza e deixar claro por qual motivo voc esta ali.
2. No demonstre intimidade que voc no tem com o paciente. Utilize
sempre o nome do paciente e nunca utilize apelidos genricos como
"tia" "me" "av!" etc.
". #aranta o con$orto e a privacidade do paciente.
%. &ente-se pr!ximo mas no excessivamente e no mesmo n'vel do
paciente. (vite a presen)a de *arreira $'sica entre voc o paciente
+mesas macas etc.,
-. Avise sempre que $or realizar uma mudan)a na condu)o da entrevista
ou uma mano*ra nova ou dolorosa no exame $'sico.
.. /esponda ao paciente de $orma a deixar registrado que voc o esta
ouvindo atentamente.

'C17EBC@#@E
'ignifica no pretender ser algum ou algo diferente daquilo que voc0 . 'ignifica ser
e%atamente quem voc0 pessoal e profissionalmente. 4 estudante deve sempre se
apresentar como tal e nunca pretender assumir o papel do mdico que ele ainda no .

EJ3#DC#
8 compreenso. 'ignifica colocar$se no lugar do paciente e realizar um esforo para
compreend0$lo de forma integral. 3ara que o relacionamento emptico se estaelea
necessrio que o preste ateno em todos os aspectos da comunicao com o paciente/
palavras, sentimentos, gestos, etc. "ma vez estaelecida a comunicao emptica o
paciente fornecer, no somente dados acurados, mas permitir a emerso de
sentimentos e crenas.

1ZHEC' @E BE'34'D#
3ara que o mdico manten(a a comunicao emptica com o paciente importante que
as respostas, principalmente aos sentimentos que o paciente e%p2e, se)am adequadas.
6uatro categorias ou n&veis de resposta devem ser consideradas/
1. 0gnorando 1 quando o mdico no ouve o que o paciente disse ou age
como se no tivesse ouvido. No existe resposta aos sintomas ou
sentimentos expostos pelo paciente.
2. 2inimizando 1 o mdico responde aos sintomas ou sentimentos
expostos pelo paciente diminuindo a sua import3ncia ou intensidade.
". 0ntercam*iando 1 o mdico recon4ece os sintomas e sentimentos
expressos pelo paciente de $orma adequada e responde no mesmo n'vel
de intensidade. A resposta de interc3m*io um o*5etivo importante no
processo de o*ten)o da 4ist!ria cl'nica. (m termos pr6ticos signi$ica a
repeti)o das palavras do pr!prio paciente de $orma a demonstrar que o
mdico esta entendendo o que o paciente esta tentando dizer.
%. Adicionando 1 o mdico recon4ece o que o paciente esta tentando
expressar e tam*m aquilo que o paciente pode estar sentindo mas no
consegue expressar

4 C1Z7C4 @# E1DBEHC'D#
4 #JECE1DE
Hospital [ 4 paciente (ospitalizado no esta no seu (aitat natural. Encontra$se doente,
afastado dos seus entes queridos, confinado em um amiente (ostil, com pessoas
descon(ecidas e no preocupadas com a sua individualidade. 1este amiente o paciente
pode apresentar$se (ostil e e%tremamente ansioso.
$onsultrio [ 4 amiente do consultrio menos (ostil. 4 paciente no foi sumetido
!s priva2es do paciente (ospitalizado. Entretanto, a situao nova (a doena, o mdico
descon(ecido etc.) promove estimulao do sistema nervoso autQnomo. # presso
arterial e a freqY0ncia de pulso podem estar aumentadas, as mos midas e frias, o rosto
ruorizado.
4 primeiro encontro do mdico com o paciente nestes amientes o acontecimento
mais importante para o futuro da relao mdico$paciente. 4 mdico tem que se
apresentar adequadamente vestido, estar tranqYilo, demonstrar ateno e solicitude.
Jdicos apressados, frios e indiferentes aumentam a sensao de desconforto do
paciente o que vai se refletir em dificuldades no processo de comunicao, diminuindo a
preciso dos dados otidos.
3ara superar os aspectos negativos relacionados ! doena, o mdico tem que tomar
algumas provid0ncias.
'arantir o $onforto e a Pri#acidade [ 4 conforto para o paciente fundamental.
3acientes mal acomodados, em posi2es desconfortveis no se integraro totalmente
na relao com o mdico. 4 segundo ponto que deve ser atendido a privacidade. 4
paciente somente revelar detal(es &ntimos ou emo2es profundas de sua (istria se ele
se sentir seguro de no estar se e%pondo pulicamente. # privacidade no amiente
(ospitalar, principalmente nas enfermarias coletivas dos (ospitais plicos e
universitrios, no facilmente otida. 1estas situa2es o m&nimo que se pode fazer
utilizar iomos e cortinas que, emora no providenciem isolamento acstico,
fornecem ao paciente a sensao psicolgica de privacidade.
# entrevista deve ser realizada com o paciente desacompan(ado ( no caso de adultos
conscientes). 4s acompan(antes devem aguardar e podero participar de fazes
posteriores do e%ame cl&nico.
# posio do mdico em relao ao paciente tamm importante. 4 contato visual do
mdico com o paciente deve ser facilitado, postando$se o mdico na mesma altura do
paciente e mantendo um certo Xngulo ao invs de encar$lo fi%amente, o que poderia
trazer constrangimentos.
Apresentao ( # entrevista cl&nica deve comear com o mdico ou o estudante se
apresentando de forma correta e sincera, e%plicando qual o seu papel naquele encontro.
4s estudantes de medicina devem se apresentar como tal e dei%ar claro o seu o)etivo
(oter uma oservao cl&nica completa ou parte dela). Este procedimento importante
para que o papel do estudante, que tem responsailidades limitadas, fique em claro
para o paciente. # consulta cl&nica um contrato impl&cito entre mdico e paciente (o
paciente pretende relatar seus prolemas e espera que o mdico trate deles). 1este
sentido o estudante apresenta um contrato limitado e, se no decorrer da entrevista
aparecerem demandas, por parte do paciente, relacionadas ao diagnstico, tratamento,
medica2es etc., o estudante deve reafirmar o seu papel e garantir ao paciente que ir
encamin(ar estas quest2es ao mdico responsvel pelo seu caso. 4 estudante deve$se
mostrar sol&cito em relao ao paciente e encamin(ar pessoalmente suas demandas
como forma de realar seu papel na equipe que cuida do paciente. 3rocedendo desta
forma o seu relacionamento com o paciente pode atingir n&veis e%cepcionais de
comunicao e integrao.
)*tendo Permisso ( 4 paciente no amulatrio ou na enfermaria deve ser aordado
de forma cuidadosa. 4 estudante, aps se apresentar, deve dei%ar claro seu o)etivo.
Emora quase sempre ten(a sido designado para oter a (istria cl&nica de um
determinado paciente, a sua apro%imao deve ser feita de forma a revelar um interesse
leg&timo. Csto feito, de forma respeitosa, empregando$se constru2es tais como/
:\ostaria muito de conversar com o sen(or a respeito do motivo pelo qual o 'r. esta
internado (ou veio ! consulta) e depois gostaria de e%amin$lo:. #ps esta introduo
fundamental solicitar permisso. 7aso o paciente no concorde no deve (aver
insist0ncia sendo mel(or voltar outra (ora.
+omando ,otas #s informa2es otidas durante o transcorrer da entrevista
necessitam serem registradas. Cnforme o paciente de que este procedimento vai ser
realizado e por qual motivo (no perder informa2es importantes). Emora importante o
ato de fazer anota2es no deve dirigir a entrevista. 8 oa tcnica fazer anota2es
sucintas sem perder o contato visual com o paciente. Estas anota2es iniciais serviro de
guia para que posteriormente se)a redigida de forma ordenada e lgica a oservao
cl&nica.

# #1#J1E'E
# anamnese comp2e$se de seis partes/
1. 0denti$ica)o
2. 7ueixa 8rincipal ou 7ueixa e 9ura)o +79,
". :ist!ria da 2olstia Atual +:2A,
%. 0nterrogat!rio so*re os 9i$erentes Aparel4os +09A, ou 0nterrogat!rio
&intomatol!gico ou Anamnese (special
-. Antecedentes 8essoais
.. Antecedente ;amiliares

-. C@E1DCNC7#TU4
4 processo de identificao comea com o in&cio da entrevista. 4s dados otidos
so fundamentais para efeito de registro, de avaliao epidemiolgica e mdico$
traal(ista. 4s elementos origatrios na identificao so/
1ome
Cdade
'e%o
7or (raa)
Estado civil
3rofisso
Local de traal(o
1aturalidade
1acionalidade
3roced0ncia pr%ima e remota
@ata do atendimento

,ome ( Dodo paciente um ser (umano cu)a individualidade deve ser
recon(ecida e valorizada. @esignar um ser (umano pela patologia, que por
infelicidade ele portador (aquela leucemia do leito -, etc.), desumano e nega
os princ&pios mais importantes da medicina. @a mesma forma, tratar o paciente
por apelidos (tio, me, etc) demonstra falta de respeito e de sinceridade.
Idade [ 7ada grupo ou fai%a etria apresenta maior ou menor proailidade
para a incid0ncia de certas doenas. 4 con(ecimento destas caracter&stica
epidemiolgicas importante para o racioc&nio diagnstico.
-exo ( # incid0ncia de doenas no igual nos dois se%os
$or (raa) . # definio e o enquadramento de um indiv&duo em uma raa no
fcil num pa&s com as caracter&sticas de elevada miscigenao racial como o
caso do Erasil. 4 registro da cor, grosseiramente classificada em 9 categorias
(ranca, parda e negra), emora no ten(a valor asoluto, pode a)udar o
racioc&nio cl&nico em algumas situa2es.
Profisso e local de tra*al/o atual e passado ( #presenta importXncia no
conte%to das doenas ocupacionais. E%. pneumoconioses (traal(adores de
minas ou pedreiras podem desenvolver firose pulmonar decorrente da inalao
crQnica de p de pedra), e%posio a agentes t%icos ( inseticidas, solventes
orgXnicos etc.)
,acionalidade ( 3ais ou regio geogrfica em que o paciente nasceu. #
importXncia deste dado epidemiolgica.
Proced0ncia prxima e remota . 3ermite con(ecer riscos epidemiolgicos
associados ao local de resid0ncia (malria, esquistossomose, doena de 7(agas,
etc.).

>. 6"ECP# 3BC17C3#L E '"# @"B#TU4
8 a razo principal que levou o paciente a procurar o mdico. Em geral
registrada te%tualmente, utilizando as e%press2es utilizadas pelo paciente. #
durao da quei%a importante para dar idia do tipo de doena (aguda,
suaguda, crQnica). 4 aluno deve Der cuidado e no aceitar por quei%a as
interpreta2es do paciente ou de outras pessoas, incluindo profissionais da sade
(p. e%. o paciente refere que o seu prolema :presso alta: ou :menopausa: ou
:(emorridas:, etc.). 1esta situao o aluno deve procurar esclarecer os
sintomas e o significado preciso de cada uma destas afirma2es e no registrar
estes :diagnsticos: que podem levar a graves erros. 1o raras vezes o paciente
encamin(ado por outro mdico para uma avaliao especializada ou
interconsulta. 1esta situao registra$se como quei%a o motivo da interconsulta (
e%. avaliao cl&nica pr$operatria de lcera gstrica).
# quei%a principal geralmente otida por quest2es do tipo/
1. (m que posso a5ud6-lo
2. 8ode me contar o seu pro*lema
". 7ual pro*lema o $ez decidir-se a procurar o mdico
%. 7ual o seu pro*lema
-. 9iga-me o que voc ac4a que esta errado com voc
.. 8orque motivo o &r. esta internado
1a maior parte das vezes estas perguntas so suficientes para identificar o ponto
principal do prolema do paciente. #lgumas vezes isto no ocorre, podendo o motivo
referido para a consulta no ser a razo real que motivou o paciente. Esta situao
freqYente em pacientes que t0m doenas crQnicas, pessoas com sintomas vagos e
recorrentes e pessoas que dizem que esto interessadas em um :c(ecM$up:. #lvan
Neinstein propQs o termo :est&mulo iatrotrpico: (que dirige o paciente ao mdico) para
designar o motivo de o paciente ter procurado a)uda mdica neste momento e no ontem
ou aman(. 4 est&mulo iatrotrpico pode ser identificado com a pergunta/ porque
agora 5
Entre as raz2es que precipitam uma consulta mdica podemos citar/
1. <s sintomas da doen)a podem aumentar tornando-se insuport6veis
2. A ansiedade em rela)o a algum sintoma recorrente atinge patamares
que levam o indiv'duo ao mdico
". < sintoma principal apenas um motivo para iniciar a consulta e no a
causa real que o paciente no revelou por algum motivo.
#lgumas vezes o esclarecimento do est&mulo iatrotrpico no fcil, aparecendo
tardiamente no curso da entrevista. # forma de evitar sendo emptico e aerto ao
paciente.

9. ]C'D^BC# @# J4L8'DC# #D"#L (]J#)
# ]J# a parte principal da anamnese e a c(ave$mestra para se c(egar a um
diagnstico. 8 a (istria cronolgica do sintoma principal e sintomas associados
desde o momento de seu aparecimento. # mel(or estratgia para se oter uma
]J# fidedigna dei%ar, a principio, o paciente relatar livre e espontaneamente
suas quei%as (anamnese espontXnea). 1esta fase o mdico deve interferir o
menos poss&vel, limitando$se ! utilizao de facilitadores do tipo/ 'im 5
]umm 5 4 que mais 5 8 5 #lm de sinais no verais como alanar a caea
em sinal de aprovao. 1esta fase fundamental que o paciente ten(a tempo
para contar a sua (istria. 1esta primeira parte da ]J# o foco da entrevista
dirigido completamente pelo paciente sendo ele quem comanda. #ps o paciente
ter tido tempo suficiente para relatar sua (istria a entrevista deve sofrer uma
mudana de rumo transferindo o controle do foco para o mdico que agora ir
perguntar ativamente para esclarecer detal(adamente os sintomas referidos pelo
paciente. 8 oa tcnica para esta transio fazer$se um resumo do que o paciente
contou e ento avisar que a partir de agora voc0 dese)a saer alguns detal(es e
para tanto ir fazer perguntas espec&ficas ou mais fec(adas. 1esta segunda fase
da entrevista o mdico deve caracterizar o sintoma principal e os sintomas
secundrios ou associados em relao ! localizao, irradiao, freqY0ncia,
intensidade, qualidade, fatores que mel(oram ou pioram, evoluo, sintomas
associados e caracter&sticas atuais. 1esta fase o mdico deve evitar a utilizao
de perguntas indutrias ou do tipo IsimVou InoV.
para a obteno adequada da HMA:
-. Bespeite os dois principais focos em que se divide a entrevista cl&nica/
4 foco do paciente
4 foco do mdico
>. Janten(a o flu%o de informa2es utilizando os facilitadores da
comunicao.
9. @etermine o sintoma$guia (sintoma principal).
?. Begistre a poca de seu in&cio na lin(a do tempo (tcnica ensinada em
aula).
+. "tilize o sintoma$guia como fio condutor da (istria e estaelea as
rela2es das outras quei%as com ele.
A. \aranta que a (istria otida ten(a comeo, meio e fim.
4 ]J# n2a o registro puro e direto das informa2es fornecidas pelo paciente.
Estas informa2es precisam ser elaoradas ou digeridas pelo mdico que as
purifica dos elementos inteis.
'C1#C' E 'C1D4J#'
4s pacientes e%pressam suas doenas em termos de sinais e sintomas. 'intomas
so as sensa2es su)etivas anormais sentidas pelo paciente mas no visualizada
pelo mdico (dor, nusea, tontura). 'inais so as manifesta2es o)etivas
recon(ecidas por meio da inspeo, palpao, percusso, ausculta e outros meios
susidirios(edema, palidez, (ematria etc.). Ws vezes sintomas e sinais se
confundem (dispnia, fere, vQmito, tosse).
'&ndrome $ o con)unto de sinais e sintomas que ocorrem associados, podendo
ser ocasionada por causas diferentes. 4 recon(ecimento de uma s&ndrome
delimita o nmero de poss&veis doenas causadores, facilitando o racioc&nio
cl&nico.
7#B#7DEBC_#TU4 @4' 'C1D4J#'
#s palavras usadas pelos pacientes para descrever seus sintomas no so
inequ&vocas. # mesma palavra pode descrever sensa2es diferentes. # palavra
tontura, p.e%., pode ser o descritor de pelo menos ? tipos diferentes de
sensa2es/
-. desequil&rio [ a sensao de que o equil&rio, principalmente na posio
ortosttica e durante a marc(a esta pre)udicada, causando insegurana ao
paciente<
>. vertigem [ a sensao de rotao na caea ou no amiente que gira ao
redor do paciente<
9. pr$s&ncope [ sensao iminente de perda de consci0ncia<
?. caea no ar [ sensao de distanciamento do amiente, diferente da
vertigem e da pr$s&ncope.
1esta situao fundamental caracterizar e%atamente qual o tipo de tontura que
o paciente esta sentindo. @a mesma forma outros sintomas precisam ser
caracterizados detal(adamente.
Dodos os sintomas referidos na anamnese devem ser caracterizados
pormenorizadamente com relao aos seguintes pontos/
-. Cn&cio [ caracterizar detal(adamente a poca em que o sintoma surgiu, a
forma como surgiu (insidiosa ou aguda), os fatores ou situa2es que
desencadearam o seu aparecimento, a sua durao e o seu desaparecimento.
>. 7aracter&sticas semiolgicas dos sintomas $ localizao, irradiao,
qualidade, intensidade, relacionamento com a funo do orgo ou sistema
relacionado com o sintoma.
9. Evoluo $ comportamento do sintoma em relao ao tempo, modifica2es
ocorridas e influ0ncia dos tratamentos realizados.
?. Belao com outros sintomas
+. 7aracter&sticas do sintoma no momento presente.

C1DEBB4\#D^BC4 '4EBE 4' @CNEBE1DE' #3#BEL]4'
4 C@# tem a funo de revelar quaisquer outros sintomas adicionais
relacionados ou no ao prolema que levou o paciente a procurar o mdico. 8 parte
importante da anamnese podendo revelar prolemas ou sintomas significativos que no
apareceriam se no fossem diretamente perguntados. 4 C@# pode ser realizado em
qualquer momento da anamnese e alguns mdicos a realizam concomitantemente ao
e%ame f&sico. 1o in&cio do aprendizado da anamnese importante que os estudantes
perguntem todos os &tens descritos no C@#.
em Situaes Especiais
O paciente Adolescente
# consulta mdica com pacientes adolescentes potencialmente mais
complicada e dif&cil do que com pacientes adultos. 4 adolescente geralmente confuso
ou amivalente em relao aos seus sentimentos e muitas vezes resiste em falar a seu
respeito. @urante a adolesc0ncia ocorre uma progresso do indiv&duo em termos de
independ0ncia dos pais em relao aos cuidados com a sade. Esta mudana nem
sempre em aceita pelos pais e pelos prprios adolescentes.
# mel(or forma de iniciar a entrevista mdica com pacientes adolescentes indo
direto ao ponto/
: 4l, sou o @r. P e um prazer con(ec0$lo. @iga$me o que o levou a decidir$se por
me procurar< (ou o que mais frequente) o que levou seus pais a trazerem voc0 para a
consulta 5:
Esta apro%imao inicial franca importante para estaelecer um ase de
confiana visto que voc0 estran(o ao paciente. Juitos mdicos tentam superar esta
dificuldade inicial tornando$se :amigos instantXneos: do adolescente o que geralmente
determina confuso e antagonismo por parte do paciente. 8 importante que a entrevista
mdica se)a conduzida com o paciente sozin(o, sem a presena dos pais que devero
retornar no momento do e%ame f&sico. Juitos pais entendem perfeitamente esta
necessidade quando voc0 e%plicar/
:Hoc0s saem como importante para o paciente possuir um relacionamento
privativo e confidencial com o seu mdico. 4 seu fil(o deve sentir o mesmo. 3ortanto,
solicito a voc0s que aguardem na sala de espera at que eu termine a entrevista.:
8 importante que voc0 dei%e claro para o adolescente que a conversa entre voc0s
confidencial e protegida pelo segredo mdico/
:'empre costumo dei%ar claro para os meus pacientes que o que eles me contam aqui
no consultrio assunto privado. Gamais direi o que voc0 me contar a menos que voc0
me autorize. Hoc0 sae que a sua me se preocupa com voc0 e pode querer saer o que
ns conversamos aqui. 7aso ela me faa alguma pergunta, para proteger a sua
privacidade, direi que ela dever perguntar esta questo a voc0. Hoc0 deve pensar no
que voc0 gostaria de dizer a este respeito para a sua me.:
Esta declarao respeita o dese)o de autonomia do adolescente e ao mesmo
tempo aconsel(a em relao ao leg&timo interesse dos pais pela sade dos fil(os que
ainda no so adultos. 'ugere que os pais e fil(os devem conversar sore todos os
assuntos importantes, mesmo aqueles que so dif&ceis como a se%ualidade.
# (istria se%ual particulamente dif&cil de ser otida dos adolescentes. 4
mdico, como para outros pacientes, deve usar linguagem clara que o paciente entenda e
proceder com quest2es menos &ntimas em primeiro lugar (7onte$me a respeito de sua
fam&lia e de seus amigos. Hoc0 tem algum amigo em especial 5 E a respeito de
namorado 5) indo para quest2es mais &ntimas no decorrer da entrevista ( 'uas amigas
saem para encontros com rapazes 5 4 que elas pensam a respeito de relacionamentos
se%uais 5 4 que voc0 pensa 5 Hoc0 ativa se%ualmente 5).
7ertifique$se de que o adolescente este)a entendendo claramente suas palavras.
8 importante oter informa2es a respeito da interao do adolescente com o seu
amiente social e escolar. 6uest2es relacionadas ao uso de drogas, alcool, se%ualidade,
contracepo e doenas se%ualmente transmiss&veis so importantes de serem aordadas
com este grupo de pacientes. 3ara evitar confronto direto, coloque as quest2es em
relao ao passado/ voc0 fumou cigarros ou eeu ou usou drogas ( A meses atrs 5
4utras quest2es dizem respeito ao desempen(o escolar, aus0ncia ou presena de amigos
&ntimos e dificuldades de comportamento em casa e na escola.
paciente idoso
8 dif&cil definir o paciente idoso apenas com ase na idade cronolgica. 4 mel(or
individualizar a apro%imao preferindo uma avaliao em relao ao estgio da vida
do indiv&duo. 1este sentido poss&vel encontrarmos pacientes com menos de A. anos
que se sentem vel(or e desmotivados, apresentando inmeros prolemas da vel(ice e,
ao contrrio, encontrarmo pacientes com mais de `+ anos em plena forma f&sica e
intelectual. Especial ateno deve ser dirigida na investigao da capacidade do paciente
idoso de realizar suas atividades dirias e das suas (ailidades em manter atividades
que tornam a vida agradvel. 1este tpico devemos verificar a capacidade de se
alimentar (incluindo mastigao e deglutio), de dormir, an(ar, trocar, e de se
movimentar com ou sem a)uda. 3ara pessoas idosas que moram szin(as importante
verificar se conseguem cozin(ar e realizar as atividades de forma independente. #
questo da dieta tamm importante, devendo ser meticulosamente avaliada a
quantidade e a qualidade dos alimentos ingeridos, lemrando das necessidades maiores
de clcio e firas. 3essoas idosas frequentemente utilizam$se cronicamente de
medicamentos que devem ser detal(adamente c(ecados.
#valiao do Estado Jental
4 mdico deve inicialmente realizar uma rpida avaliao da capacidade mental do
paciente em contar a (istria cl&nica e da necessidades de a)uda ou no nesta tarefa.
7omo fazer esta avalio inicial 5 Cnicialmente avaliando a intereo do paciente com
os familiares ou acompan(antes/ o paciente marcou a consulta szin(o ou no 5
comparecer szin(o ou acompan(ado 5 necessitou a)uda para entrar na sala 5
7umprimentou o mdico de forma adequada 5 Esqueceu$se da consulta 5 etc. 4
pr%imo passo avaliar o grau de alerta mental do paciente. 4 paciente se encontra
alerta o suficiente para responder de forma adequada !s quest2es formuladas 5 4
mdico tamm deve prestar ateno ! apar0ncia do paciente e ao seu comportamento.
4 paciente se apresenta limpo e quieto ou se apresenta su)o e agitado 5 4 pr%imo passo
avaliar o desempen(o veral do paciente. # sua fala esta normal em velocidade e
flu0ncia. #presenta$se empastada, coerente, incoerente 5 4 paciente encontra$se
orientado no tempo e no espao 5 #presenta a memria conservada 5 E%istem
algoritmos para avaliao do estado mental (E%. Nolstein Jini$Jental 'tatus E%am $ G
3sac(iatra Bes -O`+< ->/-*O$-O*)
na Relao Mdico-Paciente

Juitas vezes a relao mdico$paciente dificultada por prolemas que impedem o
livre flu%o de informa2es necessrio para a realizao da anmenese. #lguns destes
prolemas esto relacionados na taela -.

1. Dificuldades na relao mdico-paciente
1. Dificuldades Tcnicas
4rgXnicas (del&rio, coma, dem0ncia )
Earreiras de 7omunicao (culturais, lingu&sticas, estilos de conversao)
2. Dificuldades decorrentes do Estlo do Paciente
4 paciente lacQnico ou reticente
4 paciente proli%o
4 paciente vago
3. Dificuldades decorrentes do teor do assunto abordado
#lcool e drogas
#tividade se%ual
4. Dificuldades decorrentes da difcil caracteriao dos sintomas
@istrio 1euro Hegetativo (@1H)
!. Dificuldades decorrentes de comportamentos difceis e de defesa
+.- @o paciente
#nsiedade
Baiva
@epresso
1egao
Janipulao e seduo
+.> @o mdico

4s prolemas tcnicos decorrem de situa2es que impedem a perfeita comunicao
entre mdico e paciente, se)a porque o paciente apresenta uma afeco orgXnica que l(e
afete a capacidade de comunicao (pacientes com prolemas de dem0ncia, del&rios,
audio, emisso da voz, etc) ou de entendimento devido a diferenas culturais ou
lingu&sticas. 1este tpico tamm se inclui os pacientes que apresentam estilos de
comunicao dif&ceis como o paciente reticente, o paciente proli%o e o paciente vago.
1estas situa2es, o mdico geralmente adica de oter uma anamnese adequada
procurando outras fontes de informao. 1o caso das altera2es orgXnicas e lingu&sticas
o acompan(ante pode au%iliar.
paciente Lacnico ou Reticente
8 aquele que no diz o suficiente a respeito dos seus sintomas. Em certas situa2es,
informa2es detal(adas sore os sintomas so fundamentais para o diagnstico. 4
paciente lacQnico representa uma armadil(a potencial para o mdico que pode
enveredar para o questionamento seriado diante de um paciente que responde :sim: ou
:no:. 4 mdico deve evitar proceder dessa maneira, assumindo um questionamento
mais ativo, mas aseado em quest2es aertas, e usar de forma intensa os facilitadores /
conte$me mais...., esclarea mel(or este ponto ...., quantifique este sintoma ...., conte$me
de forma detal(ada ... etc. 4 paciente pode estar reticente em decorr0ncia da sua doena
(depresso, dem0ncia, (ipotireoidismo etc) ou por ansiedade ou negao da doena.

paciente Prolixo
8 aquele que relata seu prolema com uma quantidade imensa de detal(es
relacionados ou no com a doena que motivou a consulta. Este tipo de paciente,
dei%ado livremente, no respeita o limitado tempo da consulta mdica e pode levar o
mdico ! impaci0ncia e ! indelicadeza. @eve$se evitar estes perigos. # soluo dirigir
o paciente para a quei%a principal sempre que necessrio. Damm til lemrar ao
paciente que o tempo da consulta limitado e que ele deve se concentrar nos pontos
principais das suas quei%as. 6uando ocorre a e%posio simultXnea de inmeros
prolemas a mel(or aordagem aordar cada um dos prolemas por vez, sempre
mantendo o paciente no foco, no permitindo que ele faa algum desvio. # proli%idade
pode ser determinada pela ansiedade, solido ou prolemas psiquitricos.

paciente a!o
8 o paciente que no consegue descrever seus sintomas com preciso. # soluo
desta dificuldade reside em fornecer alternativas claras ao paciente, tomando o cuidado
de no dirig&$lo/ a dor foi aguda ou se instalou progressivamente 5 8 localizada ou no 5
8 superficial ou profunda 5 etc.

Dodos os pacientes devem fornecer uma (istria cl&nica. 4 dese)o do mdico que a
(istria se)a clara e coerente. 4s pacientes tamm dese)am $ a maioria pelo menos $
contar uma (istria que faa sentido e permita ao mdico a)ud$lo. #s dificuldades
decorrem de entendimento divergente sore o que importante. # primeira tarefa do
mdico educar, esclarecer, ensinar o paciente daquilo que seria dese)vel em termos
de (istria.
"i#$ceis
Flcool e @rogas $ quest2es que dizem respeito ! intimidade do paciente ou
relacionados com (itos il&citos sempre so dif&cieis de serem feitas. Entretanto, pela
sua relevXncia na determinao das doenas no podem dei%ar de serem feitas. # regra
de ouro nunca aordar o paciente com quest2es diretas, mas sim adotar uma
apro%imao progressiva a partir de perguntas menos prolemticas. # questo do uso
de lcool se segue !s quest2es de uso de caf e cigarro. @eve$se perguntar
especificamente acerca de cerve)a, vin(o, licor, pinga, u&sque. #ps esta fase
prosseguir para quest2es relacionadas a macon(a e outras drogas il&citas (coca&na,
(ero&na, etc.). 'empre quantifique em termos de ml, gramas, doses in)etadas,
comprimidos etc. E%press2es como :etilista social : : uma ou duas cerve)as por dia:
so vagas e oferecem margem a confuso. 4 mdico nunca deve )ulgar o
comportamente do paciente em relao a qualquer assunto. 4 comportamento neutro do
mdico fundamental para que as informa2es se)am otidas. Bemova qualquer pr$
)ulgamento quanto estiver aordando estes assuntos. 1o emita opini2es a menos que o
paciente as solicite. 1o recrimine o paciente, pois isso o afastar. 7aso o paciente se
mostre muito reticente em relao a estes assuntos, faa uma aordagem lateral.
3ergunte se ele con(ece amigos ou pessoas pr%imas que usam drogas ou se ele usou
drogas no passado.

TIPOS DE PACIENTE (extado de Porto CS. 3 Edio)

#s pessoas se comportam de maneiras diversas, em funo de seu temperamento, de
suas condi2es culturais, de seu modo de viver e das circunstXncias do momento.
# doena modifica a personalidade e determina uma regresso. emocional a n&veis
infantis de depend0ncia, com perda de segurana e desenvolvimento de fantasias que
t0m por o)etivo (inconsciente) fugir ! realidade.
Dodas as enfermidades t0m um componente afetivo, e, ao adoecer, o indiv&duo acentua
os traos de sua personalidade e e%pressa no o)o de seu quadro cl&nico seus distrios
emocionais.
3or isso, tem utilidade o con(ecimento dos principais tipos de pacientes, analisados a
seguir.

O paciente ansioso
Doda enfermidade, at o medo de estar doente, provoca certo grau de ansiedade $
ansiedade reativa $ e, em muitas ocasi2es, so as manifesta2es da ansiedade que levam
o indiv&duo ao mdico.
# ansiedade :contagiosa: e envolvente, passando facilmente para os familiares,
gerando, atravs de um mecanismo de c&rculo vicioso, maior ansiedade no paciente.
4 recon(ecimento da ansiedade se faz pelas manifesta2es ps&quicas e somticas que a
acompan(am/ inquietude, voz embargada, mos frias e sudorentas, taquicardia, boca
seca. #lguns pacientes esfregam as mos sem interrupo, enquanto noutros elas ficam
tr0mulas. Eoce)os repetidos ou fumar um cigarro atrs do outro tamm indicam o
dese)o inconsciente de o enfermo reforar suas defesas psicolgicas. NreqYentemente o
paciente quase derua sore a mesa do consultrio, e%pressando neste gesto seu dese)o
de demonstrar interesse.
#lm de recon(ecer a ansiedade, o mdico deve estar preparado para enfrentar a
situao. Em primeiro lugar, ( que demonstrar segurana e tranqYilidade, conduzindo a
entrevista sem precipitar a indagao dos fatos que possam avivar mais ainda a
ansiedade do paciente.
8 prefer&vel gastar alguns minutos conversando sore fatos aparentemente desprovidos
de valor, de modo a dar tempo para um rela%amento da tenso. 1estes momentos, mais
do que nunca, o paciente deve recon(ecer no mdico um ouvinte atento. 1a verdade, em
certas (oras saber ouvir mais importante do que saber perguntar.
3or outro lado, no correto e nem surtem efeito as tentativas de :acalmar: o paciente,
e%ortando$o a ficar tranqYilo e dizendo de antemo, sem ter ainda elementos que
)ustifiquem a afirmativa, que ele no tem nada ou que sua doena no grave.


O paciente sugestionvel
4 paciente sugestionvel costuma ter e%cessivo medo de adoecer, vive procurando
mdicos e realizando e%ames para confirmar sua (igidez, mas, ao mesmo tempo, teme
e%ageradamente a possiilidade de os e%ames mostrarem alguma enfermidade. Dais
pacientes so muito impressionveis e, quando se deparam com alguma campan(a
contra determinada doena, comeam a sentir os sintomas mais divulgados. Csto ocorre,
por e%emplo, nas campan(as contra a (ipertenso arterial e nas que visam a despertar o
interesse pela preveno do cXncer. 4 mdico deve conversar com eles com cuidado,
pois uma palavra mal colocada pode desencadear idias de doenas graves e incurveis.
Em contrapartida, deve aproveitar esta sugestiilidade para despertar nestes pacientes
sentimentos positivos e favorveis que eliminam a ansiedade e preocupa2es
in)ustificadas.


O paciente hipocondraco
4 paciente hipocondraco est sempre se quei%ando de diferentes sintomas. Dem
tend0ncia a procurar o mdico ao surgirem indisposi2es sem importXncia ou sem
motivo concreto, quase sempre manifestando o dese)o de fazer e%ames laoratoriais.
1o entanto, por mais e%ames que ele faa, no acredita nos resultados se estes forem
normais, e continua quei%oso. Juda com freqY0ncia de mdico, passando a no
acreditar nos diagnsticos ou pondo em dvida as afirmativas do mdico de que seus
sintomas no traduzem graves doenas.
Jesmo que se dispon(a de e%ames complementares normais para reforar a concluso
de que ele no portador de enfermidade orgXnica, pouco adianta fazer e%orta2es de
que :sua sade perfeita:, ou :est tudo em:, pois o paciente (ipocondr&aco vive num
estado de sofrimento crQnico, que na verdade uma ansiedade somatizada. # mel(or
a)uda que o mdico pode prestar a esses pacientes no pedir mais e%ames, mas
recon(ecer que e%iste um transtorno emocional, passando a analisar alguns aspectos de
suas vidas com o o)etivo de encontrar dificuldades familiares, no traal(o, prolemas
financeiros ou outras situa2es estressantes.


O paciente deprimido
4 paciente deprimido apresenta desinteresse por si mesmo e pelas coisas que acontecem
ao seu redor. Dem forte tend0ncia para se isolar e, durante a entrevista, reluta em
descrever seus padecimentos, respondendo pela metade !s perguntas feitas a ele ou
permanecendo calado.
8 comum que se pon(a caisai%o, os ol(os sem ril(o e a face toda e%primindo
tristeza. 1o raramente cai em pranto durante o e%ame. Belata c(oro fcil e imotivado,
despertar precoce, reduo de capacidade de traal(o e perda da vontade de viver.
@e maneira geral, a primeira tarefa do mdico conquistar sua ateno e confiana. Csto
pode ser conseguido demonstrando$se um sincero interesse pela sua pessoa. Joderada
dose de otimismo deve transparecer na linguagem e no comportamento do mdico.
# anamnese, nestes casos, quase invariavelmente se arrasta num ritmo lento e frio, e
muito dif&cil alcanar uma oa sintonia entre o mdico e o paciente.
#o atender o paciente deprimido, ( que ter o cuidado de avaliar o tipo de depresso e
sua gravidade, dado o grande risco de suic&dio. # maioria das pessoas que se matam
encontra$se em estado de depresso.
# depresso neurtica, a mais freqYente, mais intensa ! noite, pois o paciente tem
medo de dormir. 4 e%ame da curva de sua vida mostra ser ele uma pessoa neurtica
desde a infXncia ou adolesc0ncia.
# depresso psictica (endgena) constitui a fase depressiva da psicose man&aco$
depressiva, e uma de suas principais caracter&sticas surgir inesperadamente, num dado
momento, sem que (a)a fatores desencadeantes. # depresso endgena grave, intensa,
com idias de ru&na e auto$e%term&nio< mais intensa pela man( e acompan(a$se quase
sempre de insQnia terminal, ou se)a, o paciente acorda de madrugada ) com o (umor
deprimido. 1a depresso psictica, o risco de suic&dio alto e o paciente necessita de
assist0ncia psiquitrica de urg0ncia.


O paciente eu!rico
o paciente eufrico apresenta e%altao do (umor, fala e movimenta$se
demasiadamente. 'ente$se muito forte e sadio e fica fazendo refer0ncias !s suas
qualidades. 'eu pensamento rpido, muda de assunto inesperadamente, podendo (aver
dificuldade de ser compreendido. 4 mdico faz uma pergunta, ele inicia a resposta, mas
logo desvia seu interesse para outra questo e continua falando. 8 necessrio ter
paci0ncia para e%amin$lo. @eve$se oservar a maneira de ser do paciente
(temperamento (ipoman&aco) ou se est de fato apresentando uma e%altao patolgica
do (umor. 1estes casos, a euforia pode depender de uma doena mental.


o paciente hostil
# (ostilidade pode ser perceida ! primeira vista, aps as primeiras palavras, ou pode
ser velada, traduzida em respostas reticentes e insinua2es mal disfaradas.
Juitas situa2es podem determinar este comportamento. @oenas incurveis ou
estigmatizantes costumam despertar, gradativamente, atitudes (ostis contra o mdico ou
a medicina, de uma maneira geral. 4pera2es mal sucedidas, complica2es terap0uticas
ou decis2es errQneas de outro mdico podem desencadear a reao de (ostilidade.
7ertas condi2es, como o etilismo crQnico e o uso de t%icos, por si mesmas capazes de
despertar sentimentos de autocensura, reforados por atitudes recriminatrias dos
familiares, provocam tamm (ostilidade. 3aciente inevitavelmente (ostil aquele que
foi levado ao mdico contra sua vontade, por insist0ncia dos familiares.
"ltimamente, surgiu como fonte de (ostilidade, da qual so, ao mesmo tempo, a causa e
as v&timas, os mdicos das institui2es previdencirias. 4 traal(o sem motivao, o
e%ame feito !s pressas, a pouca ateno dada aos pacientes, vai levando$os a sentirem$se
desprezados. @a& nasce a (ostilidade espec&fica contra um determinado mdico, mas que
pode tomar$se genrica a todos os mdicos e contra a prpria medicina.
4s estudantes, por sua vez, podem ser alvo da (ostilidade dos pacientes dos (ospitais de
ensino, pelo fato de serem procurados com muita freqY0ncia para serem e%aminados,
nem sempre estando dispostos a atender tais solicita2es.
'o inmeras as fontes de (ostilidade, e o mdico tem origao de recon(ec0$Cas para
assumir uma atitude correta. # pior conduta consiste em adotar uma posio agressiva,
revidando com palavras ou atitudes a (ostilidade do paciente.


o paciente ini"ido ou tmido
4 paciente iniido ou t&mido no encara o mdico, senta$se na eirada da cadeira e fala
ai%o. 1o dif&cil notar que ele no est ! vontade naquele lugar e naquele momento.
4 mdico deve a)ud$Co a vencer a iniio. 3ara isso, uma demonstrao de interesse
pelos seus prolemas fundamental. #lgumas palavras amistosas podem a)udar.
# iniio pode ser um trao da personalidade do paciente, mas !s vezes se origina no
medo de uma doena incurvel.
4s pacientes pores e os de zona rural, ao se deslocarem para uma cidade grande e
entrarem em um amiente diferente $ carpetes, secretrias, interfones, ar condicionado,
moilirio moderno $, podem ficar muito iniidos.
# tend0ncia destes pacientes falar pouco e responder afirmativamente $ para agradar
ao mdico $ !s perguntas que C(es so formuladas.



o paciente psic!tico
Becon(ecer o paciente psictico ou doente mental costuma ser dif&cil para o estudante
ou at mesmo para o mdico pouco e%periente nesta rea.
# verdadeira doena mental pode ser uma alterao orgXnica de ase con(ecida e
demonstrvel (psicoses orgXnicas) ou no ter sustrato orgXnico demonstrvel (psicoses
endgenas).
#s principais altera2es mentais so a confuso mental, as alucina!es, os delrios, a
desagregao do pensamento, a depresso, a e"citao patolgica do humor e as
altera!es do #uzo crtico que levam ! alterao do comportamento.
4 paciente psictico diferencia$se do neurtico por ter uma :doena: mental. 4
neurtico no tem uma enfermidade espec&fica ele est neurtico. 1o paciente psictico
consegue$se, ao e%ame cl&nico, delimitar o in&cio da doena, que marcada pela
interrupo do sentido da continuidade e%istencial. 8 a pessoa que tin(a uma vida
normal e, a partir de um dado momento, passa a apresentar uma das altera2es aqui )
referidas. 7om o paciente neurtico isso no ocorre. Ele desenvolve$se neuroticamente
reagindo ps&quica e somaticamente, emora permanea lgico e compreens&vel seu
comportamento. 4 mundo do psictico incompreens&vel psicologicamente, so o
ponto de vista fenomenolgico.


O paciente em estado grave
4 paciente em estado grave cria prolemas especiais para o mdico, do ponto de vista
psicolgico. @e uma maneira geral, no dese)am ser perturados por ningum, e os
e%ames, de qualquer natureza, representam um incQmodo para eles. 3or isso, no que
respeita ao e%ame cl&nico, necessrio ser o)etivo, fazendo$se apenas o que for
estritamente necessrio e, mesmo assim, adaptando$se a semiotcnica !s condi2es do
paciente.#o entrevist$Co, as perguntas precisam ser simples, diretas e o)etivas, pois
sua capacidade de colaorar est diminu&da. 3ara a realizao do e%ame f&sico,
respeitam$se suas conveni0ncias quanto ! posio no leito e a dificuldade ou
impossiilidade para sentar$se ou levantar$se. Juitas vezes, solicita$se a a)uda de um
parente ou enfermeira para vir$Co na cama ou recost$Co. Dudo feito com a
permanente preocupao de no agravar o sofrimento do paciente. 3or outro lado,
convm ressaltar que as doenas graves acompan(am$se de uma ansiedade que pode ser
de grande intensidade. 4 paciente ansioso dese)a a presena do mdico, manifestando
este sentimento pelo ol(ar ou segurando suas mos quando ele se apro%ima do leito.


O paciente terminal
7onceituar paciente terminal uma tarefa dif&cil. Em senso estrito, o que sofre de uma
doena incurvel em fase avanada, para a qual no ( recursos mdicos capazes de
alterar o prognstico de morte em curto ou mdio prazos. 4s e%emplos mais freqYentes
so as neoplasias malignas avanadas, as cardiopatias graves, as nefropatias com
insufici0ncia renal intensa, a #C@'. 1o confundir paciente em estado grave com
paciente terminal. 3or mais grave que se)am as condi2es de um paciente, quando (
possiilidade de reverso do quadro cl&nico os mecanismos psicodinXmicos da relao
mdico$paciente so diferentes dos que ocorrem quando no ( esperana de
recuperao.
# relao mdico=paciente nos casos terminais pode ser dif&cil e causadora de
sofrimento emocional para o mdico. 7ontriuio relevante nesta rea foi dada pela
psiquiatra bYler$Boss. #ps conviver com centenas de pacientes terminais, ela pQde
distinguir cinco fases pelas quais passam estas pessoas ao terem consci0ncia de que
camin(am para a morte.
# primeira fase a da negao. 4 paciente usa todos os meios para descon(ecer o que
est acontecendo com ele. 8 comum que se e%presse assim/ :1o, no poss&vel que
isto este)a acontecendo comigoR: 6uase sempre a fam&lia e o prprio mdico reforam
esta negao $ a fam&lia escondendo todas as informa2es que l(e so fornecidas, o
mdico dando ao paciente uma idia falsamente otimista de seu estado de sade. # fase
de negao inerente ! condio (umana e ela se torna mais evidente nas pessoas que
esto vivendo um momento de grandes responsailidades, prest&gio e poder. 1o
adianta o mdico enfrentar a negao do paciente. 8 mais conveniente calar$se e dei%$
Co vivenciar sua frustrao, s falando o essencial e respondendo !s quest2es de maneira
sincera e serena.
# segunda fase a da raiva. # pessoa que at ento negava sua realidade comea a
aceit$Ca como concreta, mas passa a agredir familiares e os profissionais que l(e
prestam assist0ncia. #lguns se revoltam contra @eus, e%pressam desencanto, proferem
lasf0mias. 1esta fase, a relao mdico=paciente atinge suas maiores dificuldades, pois
o paciente mostra decepo com a medicina e o mdico pode ser o alvo de suas palavras
de desespero e raiva.
# terceira fase a da negociao. @epois de negar e protestar, o paciente descore que
a negao e a raiva nada adiantam e passa a procurar uma soluo para seu prolema.
3romessas de mudana de vida, reconciliao com pessoas da fam&lia, usca de @eus
so as maneiras como se comportam nessa fase de negociao, na qual o mdico pode
ter papel muito ativo, apoiando e conversando aertamente com o paciente.
# quarta fase a da integrao. Este processo asicamente o encontro do paciente
com seu mundo interior. Hai ele ento questionar toda sua vida, seus valores, suas
aspira2es, seus dese)os, suas ami2es e seus son(os. 4 paciente costuma manifestar
vontade de ficar s e em sil0ncio. @ei%a de ter interesse pelos assuntos corriqueiros $
negcios, prolemas familiares, aos quais dava grande importXncia. 1esta fase, o papel
do mdico pode ser decisivo para o paciente vencer suas angstias e eliminar sua
decepo. 1unca necessrio falar palavras duras, mas a verdade precisa imperar na
relao do mdico com o paciente e a fam&lia.
# quinta fase a da aceitafo. 3erceer a realidade no desistir da luta ou sentir$se
derrotado. E a plena consci0ncia de um fato [ a morte pr%ima $ como parte de seu ciclo
vital. Juito influem para a entrada nesta fase as idias que alimentaram a vida daquela
pessoa antes de adoecer. #queles que possuem uma formao religiosa ou um
desenvolvimento espiritual mais avanado so mais capazes de aceitar a morte do que
as pessoas que s se apoiaram em o)etivos materiais para viver.
8 lgico que, na prtica, as coisas no se passam de maneira to esquemtica. 4
processo muito comple%o e a descrio didtica proposta por bYler$Boss vlida por
ter refer0ncias compreens&veis dentro da comple%idade destes fenQmenos. 1em sempre
as fases se sucedem na ordem referida. Ws vezes, o paciente, em vez de avanar na
usca da aceitao, regride !s fases da negao ou da raiva. @e qualquer modo,
necessrio recon(ec0$Cas porque o mdico deve procurar adotar as atitudes mais
adequadas para cada uma das fases.


O paciente de pouca intelig#ncia
1o estamos fazendo refer0ncias apenas aos casos de franco retardamento mental.
# todo momento, o mdico entra em contato com pessoas de intelig0ncia reduzida. 8
necessrio recon(ec0$Cas para adotar uma linguagem mais simples, adequada ao n&vel
de compreenso do paciente. @o contrrio, ele se retrair ou dar respostas
despropositadas, pelo simples fato de no estar compreendendo nossa linguagem. 3ode
preferir calar$se a dei%ar transparecer a incapacidade de entender o mdico.
3erguntas simples e diretas, usando apenas palavras corriqueiras, ordens precisas e
curtas e muita paci0ncia so os ingredientes para conseguir um om relacionamento
com este tipo de paciente.


O paciente surdo$mudo
# comunicao entre o mdico e um paciente que no fala e nemescuta depende do
interesse do primeiro e da intelig0ncia do segundo. 6uase sempre alguma pessoa da
fam&lia faz o papel de intrprete, e, neste caso, a entrevista assume caracter&sticas
id0nticas !s que e%igem a participao de uma terceira pessoa.
Em tais situa2es, vio, a anamnese ter de ser resumida aos dados essenciais, e suas
possiilidades no diagnstico tero sido irremediavelmente restringidas. 7ontudo, as
poucas informa2es que se conseguem podero ser cruciais para uma correta orientao
diagnstica.
# capacidade profissional do mdico pode ser mais em avaliada e%atamente nas
condi2es em que se torna penosa a relao mdico= paciente.


As crian%as e os adolescentes
4 comportamento das crianas varia conforme a idade, e o mdico deve adaptar$se para
conseguir estaelecer uma oa relao com o pequeno paciente. 7omumente, as
crianas t0m medo do mdico e dos aparel(os. Este receio lgico porque elas temem o
descon(ecido.Dalvez a qualidade mais importante para lidar com elas se)a a ondade,
traduzida na ateno, no manuseio delicado e no respeito pela sua natural insegurana.
7onquistar a confiana e a simpatia de uma criana mais do que um ato profissional. 8
um ato de amor cu)o significado ser facilmente perceido pelo mdico sens&vel.
6uanto aos adolescentes, ver 7apo *.


Os idosos
4 comportamento dos vel(os varia muito em funo de seu temperamento e, talvez, se)a
em oa parte um refle%o do que a vida l(e propiciou.
4 paciente idoso precisa sentir desde o primeiro momento que est sendo alvo de
ateno e respeito, pois as pessoas idosas costumam ter uma certa amargura e uma dose
de pessimismo diante de todas as coisas da vida< !s vezes, tornam$se indiferentes e
arredias, principalmente diante do )ovem mdico que est fazendo sua iniciao cl&nica.
#ntes de mais nada, faz$se mister compreend0$Cos, aceitando suas :manias: e agindo
com paci0ncia e delicadeza.
'o numerosas as dificuldades psicolgicas capazes de dificultar a relao
mdico=paciente, a comear pela prpria idade do mdico, geralmente mais novo que
seus pacientes. 3ara contornar esta dificuldade, o mdico usca como refer0ncia sua
e%peri0ncia pessoal, evocando a imagem dos pais ou dos avs, o que introduz na relao
mdico=paciente um componente afetivo eivado de su)etividade. Esta su)etividade $
inevitvel e necessria $ pode ser to forte que a relao entre o mdico e o doente
adquire as caracter&sticas do relacionamento criana=adulto, mas de maneira parodo%al/
o mdico assume o papel de adulto e passa a ver o paciente como uma criana.
Dal atitude entra em conflito com o dese)o do paciente de ver recon(ecida sua
personalidade original, de adulto, que repudia as manifesta2es de superproteo.
4 mdico, por outro lado, no escapa ! angstia da morte de que o vel(o o s&molo
por e%cel0ncia. 3erante o paciente idoso, o significado do ato mdico pode ser
conturado por um sentimento de mal$estar cu)a origem provm do conflito interior do
mdico que percee, ao cuidar de um paciente vel(o, freqYentemente portador de
doena incurvel, as limitadas possiilidades de seu saer.
Esta relao de incerteza e de impot0ncia pode ser ampliada quando o mdico vive
momentos de inquietao latente a propsito de sua prpria vel(ice.
3ode e%istir, tamm, um desencontro entre o interesse do mdico e as e%pectativas do
idoso. 4 interesse mdico tradicionalmente voltado para o recon(ecimento das
doenas a partir das quais ele p2e em campo :remdios: e :cirurgias:, enquanto os
pacientes idosos necessitam, soretudo, de ser recon(ecidos como pessoas.