CASO CLNICO - PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO III

NEOPLASIAS DA TIREIDE

IDENTIFICAO: feminina, 30 anos, branca, casada, comerciaria, natural de Porto Alegre,
procedente de Canoas, encaminhamento prprio.

QUEIXA PRINICIPAL: caroo no pescoo.

HISTRIA DA DOENA ATUAL: A paciente procura atendimento ambulatorial no HSL-PUC por
ter notado (por palpao) caroo no pescoo quando tomava banho. Nega dor local, disfonia ou
disfagia. Relata ainda discreta intolerncia ao calor, palpitaes e nervosismo atribuindo seu
surgimento a descoberta do caroo. No percebeu alterao de peso ou febre.

REVISO DE SISTEMAS:
-Refere discreto cansao e cefalia frontal pouco freqente (1 a 2 vezes por ms).
-1 gravidez e 1 parto normal. Ciclos menstruais regulares. Usa anticoncepcional oral.
-Sem queixas nos demais sistemas.

HISTRIA MDICA PREGRESSA:
-Nega hospitalizaes, exceto para a realizao do parto.
-Uso eventual de analgsico (quando tem cefalia).
-Nega tabagismo ou alcoolismo.

HISTRIA FAMILIAR:
Pai vivo (55 anos) hgido. Me viva (52 anos)- dislipidmica, sobrepeso (tem dificuldade para
emagrecer apesar de fazer dieta). 1 irmo(25 anos) hgido. Tem histria de tireopatia na famlia
(um prima que reside em outro Estado foi submetida a cirurgia de tireide, porm no tem
outras informaes).

HISTRIA PSICOSOCIAL:
Reside com o esposo e um filho de 10 anos de idade em casa de alvenaria com boas condies
habitacionais. Gosta de sua atividade profissional e refere tima relao com o esposo e filho.
Agora preocupada com o caroo.

EXAME FSICO: Peso=65Kg; altura=170cm; IMC= 22,5 ;PA=130/80mmHg ; P=88ppm; Fr=20
mrm; afebril;bom estado geral; lcida, orientada e coerente. Hidratada, corada e aciantica. Fcie
atpica.
Pele eutrmica, distribuio feminina de pelos; Mamas trficas, sem nodulaes ou galactorria a
expresso. Trax sem deformidades, boa amplitude aos movimentos respiratrios. Ictus cordis
invisvel e impalpvel .Ausculta cardaca: ritmo regular, em 2 tempos, bulhas normofonticas, sem
sopros.Ausculta pulmonar: murmrio vesicular uniformemente distribudo, sem rudos
adventcios.Exame de fundo de olho:papilas de bordos ntidos, ausncia de exsudatos ou
hemorragias, relao aarteriovenosa preservada.
Tireide: palpvel, indolor, mvel, consistncia elstica, sem aumento, exceto pela presena de
ndulo situado junto ao tero distal do lobo esquerdo (com cerca de 2 cm de dimetro, mvel
deglutio e de consistncia endurecida). Palpa-se linfadenopatia em cadeia cervical anterior a
direita(1cm de dimetro). Abdmen plano, com algumas estrias grvidicas, sem dor palpao ou
visceromegalias. Membros inferiores bem perfundidos e desinfiltrados. Normoreflexia e ausncia de
alteraes da fora em membros. Marcha preservada.

PONTOS PARA A DISCUSSO DO CASO

1. Qual a prevalncia dos ndulos tireoidianos e do cncer de tireide na populao geral?
2. Qual a sintomatologia inicial e/ou como se da a deteco clinica
3. Quais os exames iniciais e sua seqncia at a elucidao diagnstica?
4. PAAF? O que exatamente? Qual sua importncia?
5. Qual o encaminhamento teraputico quando sabemos o diagnstico (benigno/maligno)?
6. Como se da o acompanhamento a longo prazo aps o tratamento inicial?

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:

VILAR, Lcio. Et al; Endocrinologia Clnica. Terceira edio. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2006
BRAUNWALD, Eugene, ed et al.; Harrisons Principles of Internal Medicine, 16
th
Ed. Rio
de Janeiro: McGraw-Hill, 2006
CECIL, Goldman L., Aussiello D. Tratado de Medicina Interna. 22 Ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2005

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO III
EMERGNCIA METABLICA

IDENTIFICAO: masculino, 14 anos, branco, estudante, natural e procedente de Porto Alegre.

QUEIXA PRINCIPAL: nuseas, vmitos e dor abdominal.

HISTRIA DA DOENA ATUAL: paciente chegou na Emergncia do HSL-PUCRS com queixas de
nuseas, vmitos, fraqueza e dor abdominal, que se agravaram nos ltimos 4 dias. No dia que veio
a Emergncia, afirmou que tinha vomitado aproximadamente 3 vezes desde a noite anterior.
Referia tambm dor no quadrante superior direito do abdmen, sem irradiao, que piorava
quando respirava e aps os episdios de vmitos. A me do menino relatou que no havia sangue
ou substncia tipo borra de caf no vmito. Negou tambm que ele tenha apresentado constipao
ou diarria. A me negou que tenha apresentado febre ou calafrios.

REVISO DE SISTEMAS
GERAL: diminuio de 5 Kg nos ltimos 30 dias, fraqueza e cansao para suas atividades habituais.
Nega febre.
CABEA: cefalia ocasional durante a aula.
OLHOS: viso borrada h uma semana. Nunca foi ao oftalmologista.
NARIZ E SEIOS PARA-NASAIS: coriza hialina.
PESCOO: nega aumento do volume ou gnglios.
CARDIOVASCULAR: nega dispnia ou dor torcica. Respirao ofegante desde esta noite.
RESPIRATRIO: nega tosse, expectorao ou chiado no peito.
GASTROINTESTINAL: nuseas, vmitos e dor abdominal (vide HDA). Freqncia de evacuaes 1
vez ao dia.
GNITO-URINRIO: noctria, poliria e enurese noturna h 2 semanas. Nega disria ou alterao
na cor da urina. Nega incio do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios.
ENDCRINO: nega intolerncia ao frio ou calor, agitao, tremores, sudorese em excesso. Refere
polidipsia, poliria e polifagia.
Demais sistemas: ndn.

HISTRIA MDICA PREGRESSA
Doenas da infncia: catapora
Imunizaes realizadas: DPT, plio, sarampo, hepatite, hemfilus
Cirurgias: nenhuma
Traumatismos: nenhum
Hospitalizaes prvias: nenhuma
Medicaes em uso: nada
Alergias: nega
Hbitos: faz 4 refeies ao dia (caf, almoo, lanche na escola e jantar), come de tudo, mas
principalmente carboidratos. Sono era normal at 3 semanas atrs quando tem acordado para
urinar. Joga futebol 2 vezes por semana, na escola.

HISTRIA FAMILIAR: pai com 40 anos, hgido; me com 35 anos, hgida; um irmo com 10
anos, hgido;
Nega Diabetes.
HISTRIA PSICOSOCIAL
Mora em casa de alvenaria junto com o pai, a me e o irmo. Estudante da oitava srie, com bom
rendimento na escola.

EXAME FSICO
Alerta, lcido, orientado e coerente. Hlito cetnico.
Temperatura: 37,5 C Pulso: 124ppm FR: 30 mrm
Peso: 42 Kg (P 10) Altura: 165 cm (P 75) TA: 90/60 mmHg
Pele e anexos: sp
Gnglios linfticos: pequenos linfonodos em regio cervical anterior, macios e mveis.
Cabea: sp
Olhos: acuidade visual normal para perto e diminuda para longe. Pupilas isocricas e
fotorreagentes. Fundo de olho normal.
Ouvidos e nariz: sp
Boca e orofaringe: mucosa oral seca e corada, sem leses.
Pescoo: flexvel e indolor a movimentao. Tireide impalpvel.
Ausculta pulmonar: pulmes claros a ausculta e normais a percusso. Presena de tiragem.
Ausncia de estertores ou sibilos.
Ausculta cardaca: ritmo regular, 2 tempos, sem sopros.
Abdmen: rudos hidroareos normais, sem dor a palpao superficial e com leve dor a palpao
profunda mais no hipocndrio direito.
Msculo-esqueltico: sp
Neurolgico: pares cranianos, funo motora e reflexos profundos: OK

EXAMES COMPLEMENTARES
Na: 135 mEq/L (135-145) K: 5,6 mEq/L (3,5-5,3) CO2: 8 mEq/L (20-28)
Glicemia: 470 mg/dl Creatinina: 1,6 mg/dl
Hematcrito: 48% Hemoglobina:16,7 g/dl
Leuccitos: 15.400; 85% s 3% b 8% l 4% m
Gasometria arterial: pH 7,22 (7,35-7,45) bic 11 meq/L (20-30mEq/L)
pO2 110 mmHg pCo2 27 (31-44 mmHg)
EQU: glicose ++++ cetonas +++

CONTEDO PROPOSTO
1 Qual o significado da respirao ofegante deste menino?
2 Porque este menino, com 14 anos, passou a apresentar enurese noturna?
3 Qual a provvel explicao para o quadro que motivou a consulta na emergncia (nuseas,
vmitos e dor abdominal)?
4 Com os exames disponveis como voc classificaria a alterao glicmica apresentada por este
paciente?
5 Com os dados disponveis podemos disser que o paciente apresenta insuficincia renal?
Porque?
6 Voc acha que o fgado tem alguma participao no distrbio metablico que est ocorrendo?
7 Feito o diagnstico correto, qual a melhor opo de tratamento considerando os diversos
grupos de frmacos disponveis para correo da hiperglicemia?
CASO CLNICO - PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO III
EMAGRECIMENTO INVOLUNTRIO E TONTURA POSTURAL

IDENTIFICAO: feminina, 40 anos, branca, casada, empregada domstica (desempregada),
natural de Porto Alegre e procedente de Gravata, encaminhamento prprio.

QUEIXA PRINCIPAL: Fraqueza e tontura.

HISTRIA DA DOENA ATUAL: paciente refere fraqueza e tonturas freqentes. Relata que os
sintomas citados vm ocorrendo nos ltimos 12 meses, e tiveram exacerbao marcada nos
ltimos 3 dias aps inicio de estado gripal. Relata ainda, desconforto abdominal, nuseas,
emagrecimento (10 Kg/1 ano) e anorexia.

REVISO DE SISTEMAS:
Geral: apatia
Pele: surgimento de areas brancas em dorso e membros, queda de cabelo
Ap cardiovascular: cansao fcil e presso baixa( medida algumas vezes no Posto de Sade)
Gastrointestinal: ver HDA
Antecedentes gineco-obsttricos: gestao=1 parto=1 (cesariana; h 10 anos); reduo acentuada
da libido; amenorreica h 6 meses.
Hematolgico: passado de tratamento para anemia (no soube precisar quando)

HISTRIA MDICA PREGRESSA
-Cesariana h 10 anos
-Tratamento para depresso (descontinuou medicao-Sertralina-e parou de consultar com o
psiquiatra h 3 meses)
- Nega uso regular de outros medicamentos nos ltimos 2 anos.

HISTRIA FAMILIAR:
-Pai falecido(75 anos): cncer de pulmo(era tabagista pesado), HAS
-Me viva(65 anos): tem tireidee usa medicao para tratar seu problema
-1 irm(35 anos): com diabetes desde a infncia(usa insulina)

HISTRIA PSICOSSOCIAL: separada h 2 anos. Mora com 1 filha, a me e 1 irm, em casa de
alvenaria, com condies sanitrias adequadas; sobrevive com a penso do me e auxlio da irm
que trabalha.Foi demitida porque no estava mais agentando o esforo para limpar uma casa.

EXAME FSICO: PA=90/60 mmHg P=96ppm-deitada e 80/40 mmHg P=120 ppm-ortostatismo,
Fr=16 mrm, T axilar= 37,5 C.
Regular estado geral, prostrada, emagrecida (IMC=18); mucosas secas e hipocoradas;
hiperpigmentao generalizada (especialmente em face, pescoo, dorso e linhas das mos,
mamilo/arola, cicatriz cirrgica e cavidade oral), associado a reas de vitiligo (dorso e
extremidades). Reduo da pilificao (axilas e regio pubiana). Presena de pequeno bcio difuso,
de consistncia levemente aumentada. ACV: ritmo regular, em 2 tempos, bulhas hipofonticas,
sem sopros. Pulmes: murmrio vesicular rude, sem rudos adventcios. Abdmen: escavado,
cicatriz cirrgica em hipogstrio, leve desconforto palpao, sem visceromegalias ou sinais de
irritao peritonial. Marcha sem alteraes. Pulsos perfricos de difcil palpao, com discreta
palidez de extremidades.

PONTOS PARA A DISCUSSO DO CASO:
1. Resuma a regulao do eixo hipotlamo/hipfise/adrenal.
2. Qual a fisiopatologia da insuficincia adrenal?
3. Conceituar insuficincia primaria/secundaria; aguda/crnica.
4. Quando devemos suspeitar do diagnstico de insuficincia adrenal?
5. Quais os sintomas e sinais mais freqentes e as situaes de risco?
6. No caso apresentado, qual a provvel relao entre funo adrenal, bcio difuso e vitiligo?
7. Que exames complementares podem contribuir para o diagnstico?
8. Como e quando iniciar o tratamento?
9. Como se da o manejo teraputico a longo prazo.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
VILAR, Lcio. et al.; Endocrinologia Clnica.Terceira edio.Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2006
BRAUNWALD, Eugene, et al.; Harrisons Principles of Internal Medicine 16th Ed. Rio de Janeiro:
McGraw-Hill, 2006
CECIL, Goldman L., Aussielo D. Tratado de Medicina Interna. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
FRITSCHER, Carlos C. et al; Manual de Urgncias Mdicas.Porto Alegre; EDIPUCRS, 2002


CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO III
NEOPLASIA ENDCRINA

IDENTIFICAO: paciente feminina, 28 anos, casada, balconista, natural e residente em Porto
Alegre.

QUEIXA PRINCIPAL: amenorria secundria e galactorria.

HISTRIA DA DOENA ATUAL: paciente refere que h cerca de dois anos vem notando que seu
ciclo menstrual foi ficando progressivamente mais longo, inicialmente 45 dias, e aps, cerca de 90
dias. H oito meses no apresenta fluxo menstrual. Alm disso, o fluxo menstrual vinha diminuindo
em intensidade e em durao, de maneira progressiva.
H noventa dias, notou secreo mamria esbranquiada, como se fosse leite,
inicialmente aps manipulao das mamas e, nos ltimos 30 dias, espontnea e em grande
quantidade.
Vem notando, tambm, progressiva diminuio da libido desde o incio do quadro, que se
agravou nos ltimos seis meses, acompanhada de dispareunia, relatada espontaneamente.
Preocupada com a possibilidade de estar grvida, solicitou a realizao de trs
determinaes de hCG sricas nos ltimos seis meses, as quais descartaram a possibilidade de
gestao.
H cerca de dez dias, devido a cefalia muito intensa, procurou a emergncia do HSL, onde
foi solicitada uma TC de crnio, a qual revelou como nica anormalidade uma tumefao
arredondada, de 6mm de maior dimetro, localizada na glndula pituitria. No dia seguinte, por
solicitao do mdico residente de sobreaviso do servio de Endocrinologia, realizou uma
determinao de prolactina srica, a qual resultou em 160 ng/mL (VR: 5-25ng/mL).

REVISO DOS SISTEMAS: os dados relevantes so os seguintes:

a) Cabea: cefalia progressivamente mais intensa no ltimo ano, de localizao frontal ou
retro-orbitria, no acompanhada de sintomas visuais.
b) Olhos: viso normal, sem necessidade de uso de lentes.
c) Mamas: vide HDA.
d) Genital: menarca aos 12 anos. Ciclos menstruais regulares, 28/5, acompanhados de
hipersensibilidade mamria e clicas, at dois anos atrs, quando iniciou o quadro atual.
Usou ACO por cinco anos, dos 18 aos 23 anos de idade. Atualmente faz contracepo com
preservativo. Nulpara.

HISTRIA MDICA PREGRESSA: hgida at dois anos atrs. No faz uso de qualquer medicao
de uso contnuo, embora utilize Paracetamol com maior freqncia nos ltimos tempos para
tratamento de cefalia.

HISTRIA FAMILIAR: pais vivos e com boa sade. Dois irmos vivos, mais jovens, com boa
sade. No h casos de endocrinopatias, incluindo Diabete Melito, em seus familiares prximos.

HISTRIA PSICOSSOCIAL: casada h quatro anos; marido funcionrio pblico estadual.
Condio econmica estvel. Deseja muito poder engravidar. Chorou durante a consulta, por
receio de no poder engravidar e por apresentar esse tumor na cabea.

EXAME FSICO:
A: 1,58m P: 72kg CA: 94cm PA: 120/80mmHg FC: 82 bpm
FR: 20 mpm PR: 82ppm

O exame fsico no apresentou alteraes dignas de nota, exceto volumosa galactorria
espresso, bilateralmente e presena de aumento difuso da glndula tireide, de consistncia
macia, de grau discreto.

PONTOS DE DISCUSSO:

1) Quais so os sintomas e sinais associados com a hiperprolactinemia em homens e mulheres?
2) Explicar a fisiopatologia das manifestaes clnicas que resultam da hiperprolactinemia.
3) Quais as causas de hiperprolactinemia?
4) Qual a avaliao subsidiria necessria a ser utilizada em um paciente portador de
hiperprolactinemia?
5) Quais as opes de tratamento para esta paciente?

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:

1) Harrisons Principles of Internal Medicine, 17th Edition (2008)
2) Endocrinologia Clnica, Editor Lcio Vilar, 3 Edio (2006)


CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO III
HIPOTIREOIDISMO E HIPERTIREOIDISMO

IDENTIFICAO: feminina, 32 anos, branca, casada, procedente de POA.

QUEIXA PRINCIPAL: desnimo e cansao nas atividades dirias.

HISTRIA DA DOENA ATUAL: Paciente refere que h 3 anos comeou a apresentar perda de
peso, embora com apetite aumentado, nervosismo, palpitaes e fraqueza. Procurou cardiologista
que prescreveu propranolol 40 mg de 8/8 horas com certa melhora do quadro. Aps 8 meses,
familiar notou aumento de volume em regio cervical e a paciente percebeu que os olhos estavam
avermelhados e com lacrimejamento. Consultou com endocrinologista por piora dos sintomas,
inclusive com intolerncia ao calor, sudorese, tremores de extremidades, prurido e dispnia aos
pequenos e mdios esforos. Iniciou tratamento com Tapazol 40 mg/dia. Em 3 meses os sintomas
tinham desaparecidos, parou o medicamento por conta prpria. Aps 4 meses os sintomas
voltaram e a paciente foi encaminhada para tratamento com iodo radioativo. Fez acompanhamento
por 6 meses e no retornou mais. Atualmente refere desnimo, cansao freqente, sono,
constipao intestinal e edema de MsIs.

REVISO DE SISTEMAS
Geral: dificuldade para perder peso, pele e cabelos secos, queda de cabelos.
Endcrino: intolerncia ao frio.
Gastrointestinal: fezes muito ressequidas, evacua 1 vez na semana, sendo que antes evacuava 2
ou 3 vezes ao dia.
Genitourinrio: ciclos menstruais irregulares com perodos de 2 a 3 meses e com menorragia.
Gesta 3, Para 3, Abortos 0.
Olhos e regio periorbitria: edema palpebral.
Cardiovascular: Tinha presso normal, mas recentemente foi detectada presso alta (sic).
Neurolgico: relata pensamento lento, dificuldade de concentrao e diminuio da memria.
Muscular: fraqueza principalmente em braos e pernas, dores articulares e dificuldade para
movimentar-se.

HISTRIA MDICA PREGRESSA: Apendicectomia e cirurgia de lcera gstrica h 20 anos. No
fuma e no faz uso de bebida alcolica.

HISTRIA FAMILIAR: Me e 2 irmos com bcio e hipertireoidismo. Tia fez tireoidectomia. Nega
diabetes na famlia.

EXAME FSICO: Altura 1,56, Peso 68kg, IMC 27. Regular estado geral, hipocorada, com voz
rouca TA 150 X 90 mmHg e FC 60 bpm.
Pele: amarelada, spera, seca e descamativa e fria. Cabelos secos e ralos.
Cabea: edema palpebral, ausncia de hiperemia ou lacrimejamento oculares. Mobilidade ocular
preservada.
Tireide: diminuda de tamanho com consistncia aumentada, sem ndulos.
Pulmes - limpos, sem estertores, murmrio vesicular simtrico.
Ausculta cardaca: bulhas hipofonticas, ritmo regular, 2 tempos, sem sopros audveis.
Abdmen - sem alteraes.
Membros inferiores - edema de + / 4, pulsos perifricos pediosos e tibiais presentes.

EXAMES LABORATORIAIS:

DATA TSH (0,4-4,5 mUI/L) T4 (4,5-12 g/dL)
02/2005 < 0,01 24
04/2006 0,4 11
04/2007 6,0 6,5
01/2008 40 2,5

Exames atuais: Hemograma: eritrcitos 3.400.000
Hemoglobina: 10,5g/dl
Hematcrito: 32%
cido rico: 9,2 mg/dl
Colesterol total: 420mg/dl, colesterol LDL: 190mg/dl, colesterol HDL: 40 mg/dl
Triglicerdeos: 280mg/dl
Antitireoperoxidase (Anti-TPO): 250 UI/mL (< 34 UI/mL)


CONTEDO PROPOSTO

Hipertireoidismo:
1. Quais as principais causas de Hipertireoidismo e Tireotoxicose e como diferenci-las?
2. Testes laboratoriais para diagnstico e acompanhamento.
3. Quais as alternativas de tratamento e suas finalidades?

Hipotireoidismo:
1. Quais as principais causas de hipotireoidismo?
2. Quais so os exames laboratoriais mnimos para diagnstico e os exames complementares?
3. Qual a terapia deste caso neste momento?


CASO CLNICO - PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO III
OBESIDADE MRBIDA

IDENTIFICAO: feminina, 32 anos Obesidade desde infncia, com piora progressiva aps os 12
anos; hipertensa h 4 anos, apnia do sono, colesterol e tri glicerdeos elevados, edema de
membros inferiores e erisipelas de repetio, amenorria h 7 meses; inmeras tentativas de
dietas, uso prvio de fenproporex, mazindol, frmulas com produtos naturais, fluoxetina, etc.
Chegou a reduzir 30 kg em 1 ano com reengorda posterior; histria familiar: HAS, Obesidade,
DM2, IAM, AVE; medicaes em uso: Hidroclorotiazida 50mg 1x, Captopril 50mg 3x, Atenolol
50mg 2x, Penicilina Benzatina 1.200.000UI 1x ao ms, uso freqente de Diclofenaco de sdio para
dores no corpo. Peso: 245 kg altura=168m. IMC=86,8kg/m. PA=180x110mmHg (medida em
antebrao). FC=72bpm FR=22 ipm Ausculta cardiovascular e pulmonar com murmrios reduzidos
pelo excesso de gordura. Edema 3+/4+ em tornozelos e ps, dermatite ocre e cicatrizes de
erisipela, acantose nigricans em pescoo, axilas e joelhos. Dificuldade de deambulao tolera
perodos curtos em p ou caminhando.

EXAMES COMPLEMENTARES
Laboratoriais: Glicose jj: 108mg/dl, insulina: 23 mU/mL, Homa IR: 6,12 (at 2,5), colesterol:
314mg/dl, HDL: 42 mg/dl, tri glicerdeos: 210mg/dl, cido rico: 5,4 mg/dl, funo heptica e
renal normais, hemograma e coagulao sem alteraes, funo tireoidiana e cortisol normais, -
HCG: neg., LH: 1,2mUI/ml, FSH: 3,2 mUI/ml, Estradiol < 20pg/ml. Rx trax: Pulmes
hipoexpandidos, demais sp.
ECG: FC 70bpm, ritmo sinusal. Ecocardiograma: Sobrecarga de VE, ventrculo com hipertrofia
concntrica, sem alteraes valvares, FEj 55%. Cintilografia miocrdica: No evidenciou alteraes
isqumicas. Ecografia abdominal: Fgado com ecotextura aumentada (sugestivo de esteatose),
vescula sem clculos, tero e ovrios de difcil visualizao, demais sp. Espirometria: Distrbio
ventilatrio restritivo leve-moderado, sem resposta ao brocodilatador. Endoscopia digestiva alta:
Gastrite crnica, hrnia hiatal de pequeno porte, Pesquisa de HP negativo.

LISTA DOS PROBLEMAS
Obesidade grau III (IMC: 86,8kg/m)
Hipertenso arterial sistmica
Cardiopatia hipertensiva
Apnia Obstrutiva do sono
Dislipidemia mista
Glicemia de jejum alterada
Hiperinsulinemia
Esteatose heptica
Amenorria secundria
Erisipelas de repetio, insuficincia venosa de MsIs
Dores articulares crnicas
Gastrite crnica e pequena hrnia hiatal

CONDUTA:
- Indicado cirurgia baritrica, ficou internada por algumas semanas para reduo de peso e
estabilizao clnica antes da cirurgia.
- Operada em maio de 2002. Peso pr-op: 198kg, IMC: 70,2kg/m
- Tcnica cirrgica: By pass Gastrointestinal com anastomose em Y de Roux e colocao de anel de
silicone (Tcnica de Fobi-Capella)

EVOLUO CLNICA IMEDIATA:
- Cirurgia transcorreu sem intercorrncias, boa evoluo clnica, alta no 7 PO, em uso de
Ranitidina xarope (protetor gstrico), enalapril 20mg 2x ao dia, atenolol 50mg 2 x ao dia, heparina
5000UI, at completar 21 dias.
- Evoluiu com dieta lquida por 10 dias, aps dieta lquida e pastosa at o 25 PO e introduo
progressiva dos slidos aps este perodo;
- Retorna para consulta com nutricionista, clnico e cirurgio mensalmente at o terceiro ms e
aps trimestralmente, por 2 anos, e aps semestralmente.
- Iniciado polivitamnico (Centrum) a partir do 1 ms PO. Apresentou nveis baixos de ferro,
ferritina e cido flico aps o 2 Ms PO, fazendo reposio de ferro quelato 500mg 2x ao dia e
cido flico 5mg 1 x ao dia por 3 meses. Aps o 3 ms reduziu nveis sricos de vitamina B12
passando a repor Citoneurin 5000 1 amp. Im 1 x ao Ms

REDUO DO EXCESSO DE PESO:
Peso inicial: 245 kg
IMC inicial: 86,6 kg/m
IMC Final: 30,1 kg/m2
Peso normal (IMC=25): 71kg/m2
Excesso de peso inicial: 174kg

EVOLUO CLNICA TARDIA:
- Atualmente com HAS controlada somente com atenolol 50mg /dia;
- Nveis de glicose, colesterol, tri glicerdeos, normais;
- Voltou a menstruar desde o 3 Ms PO;
- No tem mais apnias;
- No repetiu episdios de erisipela desde a cirurgia;
- Mantm uso de Polivitamnico, necessitou reposio de ferro endovenoso antes de realizar 2
cirurgias plsticas (j fez 4 cirurgias);
- Faz caminhada de 60 minutos 3-4 vezes por semana;
- Raramente necessita analgsicos ou antiinflamatrios para dores articulares ou musculares.

OBJETIVOS:
1. Relacionar Obesidade como Enfermidades Crnicas
2. Obesidade Mrbida como Doena Grave
3. Exames complementares importantes no Diagnstico da Obesidade Mrbida
4. Tratamento Imediato da Obesidade Mrbida
5. Tratamento Tardio da Obesidade Mrbida


CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO III
TUMOR DE MEDIASTINO

IDENTIFICAO: Mulher, 48 anos, branca, casada, do lar, natural e procedente de Gravata.

QUEIXA PRINCIPAL: Sensao de sufocao.

HISTRIA DA DOENA ATUAL: Paciente refere sensao de sufocao ao deitar, que iniciou h
um ano e apresenta piora progressiva nos ltimos meses. Associado a esta sintomatologia, notou
dificuldade para ingerir alimentos, especialmente lquidos, que aspira com muita facilidade. Nega
pirose, queixa de refluxo gastro-esofgico, nega anorexia ou perda ponderal.

REVISO DE SISTEMAS: Portadora de HAS e DM tipo ll, fazendo uso regular de medicamentos
(anti-hipertensivo e hipoglicemiante oral). Apendicectomia h 30 anos Dois partos cesreos, aos 24
e 27 anos. Me e irm operadas da tireide (SIC).

EXAME FSICO: Bom estado geral, eutrfica, sobrepeso (IMC= 28).
Lcida e orientada no tempo e no espao.
Mucosas midas e coradas, anictricas.
Ausncia de linfonodos palpveis.
Pulsos perifricos amplos e simtricos.
Sinais vitais: PA: 150x95 mmHg; FC: 84 bpm; FR: 12 mrpm; Temp.ax: 36,5C.
Auscultas cardacas e pulmonares sem anormalidades.

EXAMES LABORATORIAIS: Glicose: 109 g/dl; hemograma normal; creatinina: 1;
Uria: 40; enzimas hepticas dentro da normalidade; TSH, T3 e T4 dentro dos limites da
normalidade.

EXAMES DE IMAGEM: Raios X de trax: alargamento do mediastino superior s custas de massa
com densidade de partes moles que desvia a traquia lateralmente para a direita, e determina
compresso na parede anterior do esfago. Ausncia de leses pleuro-pulmonares; aorta calibrosa
e discreto aumento do ventrculo esquerdo. Tomografia computadorizada de trax: Massa
heterognea, medindo 4,5x3,8x6,2 cm , localizada em topografia do mediastino ntero-superior
estendendo-se at a carena traqueal, determinando compresso do esfago na transio crvico-
torcica. H reas de calcificaes esparsas no interior da leso.

ROTEIRO DE DISCUSSO:

1. Hiptese diagnstica?
2. Conduta?

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO III
DPOC

IDENTIFICAO: masculino, 65 anos, casado, comerciante, aposentado, natural e procedente de
Porto Alegre.

QUEIXA PRINCIPAL: dispnia progressiva

HISTRIA DA DOENA ATUAL: Paciente refere dispnia que iniciou h aproximadamente 12
meses, com piora progressiva, relatando no conseguir realizar suas atividades habituais pelo
menos nos ltimos 6 meses. Apresenta tambm tosse produtiva, com expectorao mucopurulenta
h duas semanas.

HISTRIA MDICA PREGRESSA: Tabagismo dos 15 aos 65 anos de 30
cigarros/dia. Um episdio de dor retroesternal no investigado. Nega histria de
DM.

EXAMES FSICOS
FC=110bpm FR=30mrpm TA=130x90mmHg Temp=36,8C
AR: aumento do dimetro ntero-posterior do trax. MV difusamente diminudo; alguns sibilos
expiratrios
ACV: bulhas hipofonticas, RR 2 tempos
Abdome: fgado palpvel 2 dedos abaixo do rebordo costal D, indolor palpao.
Extremidades: pulsos palpveis, edema de MsIs ++/4

EXAMES SOLICITADOS
RX de trax: hiperexpanso pulmonar, reas de enfisema esparsas, retificao das cpulas
diafragmticas
CT de trax: reas de enfisema esparsas por ambos os campos pulmonares.
Hemograma: Hematcrito=60%, Hb=17g/dL, Leuccitos=7000 (sem desvio esquerda)
Bioqumica: Na=135 K=4,0
Gasometria arterial: pH=7,25 PO2=60 PCO2=55 HCO3=38

PROVAS DE FUNO PULMONAR
CVF=2,2(76%) VEF1=0,9(39%) VEF1/CVF=42 CPT=7,7(3,5-5.7)( 167%)
VR=5,4(0,9-2,5)(315%) VR/CPT=70 DLCO=8,2(35%)

DISCUSSO
1) Quais os fatores de risco para o diagnstico do paciente descrito?
2) Quais os aspectos do exame fsico so importantes para a avaliao do caso?
3) Qual o significado prognstico da hipercapnia?
4) Qual a importncia do achado de funo pulmonar em relao escolha da teraputica neste
caso?
5) Qual o tratamento deveramos propor?

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO III
CARCINOMA BRNQUICO


IDENTIFICAO: Masculino, 65 anos, branco, casado, comerciante, natural e procedente de
Porto Alegre.

QUEIXA PRINCIPAL: Tosse com expectorao hemtica.

HISTRIA DE DOENA ATUAL: Paciente refere que h 30 dias vem apresentando escarros
hemticos.Tem tosse irritativa h mais de 6 meses.Apresenta emagrecimento de 10/ 65 Kg nos
ltimos meses. Refere tambm anorexia e astenia.
Fuma 20 cigarros por dia h 45 anos.

EXAME FSICO:
Bom estado geral, orientado no tempo e no espao.
FC: 80 bpm FR: 14 mpm T: 36,5 C PA: 130/ 80 mm Hg
Trax globoso. Ausculta pulmonar com roncos e sibilos bilaterais.
Presena de hipocratismo digital.


EXAMES SOLICITADOS:
Radiograma de trax em incidncias PA e perfil
Tomografia computadorizada de trax
Espirometria
Broncofibroscopia

DISCUSSO:
Diagnstico de tumores centrais e perifricos.
Estadiamento.
Tratamento.
Prognstico.
Quando indicar cirurgia?


CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO III
ASMA

IDENTIFICAO: masculino, 19 anos, solteiro, natural e procedente de Porto Alegre, estudante.

QUEIXA PRINCIPAL: episdios repetidos de falta de ar

HISTRIA DA DOENA ATUAL: consultou no ambulatrio de Pneumologia do Hospital So Lucas
da PUCRS em janeiro de 2002, encaminhado pelo setor de Emergncias, informando apresentar
episdios repetidos de falta de ar, com chiado no peito desde os 3 anos de idade. Tais episdios
progressivamente tornaram-se mais espaados e menos graves at os 16 anos, quando
reiniciaram a ser freqentes e de maior intensidade. Atribua suas crises principalmente
exposio poeira domstica, cheiros fortes, mudanas de temperatura e exerccios fsicos. Fazia
uso freqente (3 a 4 vezes ao dia) de salbutamol para alvio dos sintomas e vinha comparecendo a
diferentes servios de emergncia nos 6 meses anteriores. Em uma consulta com clnico geral, 4
meses antes, lhe fora receitado beclometasona 500mcg, 2 vezes ao dia, mas interrompera a
referida medicao porque no notara alvio imediato dos sintomas.

REVISO DOS SISTEMAS: nada digno de nota, exceto as queixas respiratrias

HISTRIA MDICA PREGRESSA: dermatite atpica na infncia, vrios episdios de sinusite,
sendo um comprovado radiologicamente; inmeras infeces respiratrias (cerca de 3 a 4 por
anos, com prescrio e uso de antibiticos na maioria das vezes

HISTRIA FAMILIAR: famlia constituda do casal e trs filhos, todos com boa sade, exceto por
me e irmos (2) com rinite alrgica e pai com asma brnquica; irmo menor de 4 anos sem
doenas a registrar; Pai e me fumantes de 20 cigarros por dia desde os 15 e 20 anos
respectivamente.

HISTRIA PSICO-SOCIAL: mora com os pais e irmos em uma casa de madeira na Vila Cruzeiro
do Sul, com luz eltrica e gua encanada mas com sistema de esgotos precrios; estuda no 3 ano
do 2 grau, em escola pblica, vida sexual ativa desde os 16 anos, usando preservativos; fuma 10
cigarros por dia desde os 16 anos; uso de cerveja em fins-de-semana, em festas. A famlia cria um
gato e um co. H ratos e baratas na vizinhana.

exame fsico
Altura: 175cm; peso: 69Kg;
bom estado geral e de nutrio; lcido, orientado; informando bem
mucosas midas e coradas, sem edemas
pele, cabea e pescoo, abdome, membros superiores e inferiores e pulsos perifricos: sem
particularidades
Ap. cardiovascular: PA 110/70mmHg; FC:100bpm, sem sopros, ritmo regular, ictus invisvel e
impalpvel
Ap.respiratrio: FR:24mpm, tiragem intercostal e supraclavicular, murmrio vesicular diminudo
homogeneamente em ambos os pulmes, sibilos difusos em ambos os campos pulmonares.
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma normal, exceto por aumento de eosinfilos (10%);
RX de trax: normal, exceto por pequeno aumento do dimetro postero-anterior do trax.
Espirometria: distrbio ventilatrio obstrutivo, com VEF
1
de 2,10 L (55% do previsto) aumentando
para 2,70 L aps broncodilatador.

Evoluo
Nesta consulta, foi associado um beta 2 agonista de ao prolongada ao corticide inalatrio,
treinou-se o paciente com o dispositivo de inalao, bem como fez-se uma completa explicao
sobre o que asma, como preveni-la e qual o modo de ao da medicao prescrita. Foi mantido
salbutamol, se necessrio para alvio dos sintomas.
Cerca de 4 meses aps, retornou para reviso, informando no ter mais comparecido a unidades
de emergncia; usara, em apenas 2 ocasies, um broncodilatador para alvio dos sintomas e havia
seguido na integra as recomendaes da ltima consulta. Estava praticando esportes sem
apresentar dispnia com chiado.
Ao exame fsico, no apresentava sibilos e a espirometria mostrava VEF
1
de 3,9 L (97,5% do
previsto) passando para 4 L aps broncodilatador.
Reenfatizou-se a importncia da preveno, conferiu-se o uso correto do inalador e reduziu-se o CI
para metade da dose, mantendo-se o beta 2 de ao prolongada. Novo controle marcado em 90
dias.
Em julho paciente, retornou, referindo estar resfriado, porm sem dispnia ou chiado. Ausculta
pulmonar estava normal e espirometria semelhante a anterior. Continuava sua medicao de
controle e no referiu mais necessidade de uso de salbutamol. Manteve-se o mesmo tratamento e
marcado nova consulta em 3 meses.

CONTEDO PROPOSTO E ESTRATGIA
Diviso da turma em 3 grupos para leitura do caso clnico. Aps a leitura, discusso do caso (45
minutos); a turma toda reune-se em uma s sala para completar discusso e buscar o consenso (45
minutos).

1) Qual o diagnstico mais provvel considerando-se apenas a anamnese?
2) Quais os diagnsticos diferenciados?
3) A histria familiar neste caso foi importante para o diagnstico?
4) Os exames complementares foram suficientes?
5) O tratamento institudo seria o mesmo se o paciente tivera 50 anos de idade?
6) Podemos considerar o paciente curado aps 6 meses de tratamento?


Referncias Bibliogrficas
III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma. Jornal de Pneumologia. Vol. 28, Suplemento 1 - Junho
de 2002.

www.ginasthma.org




CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO III
TUBERCULOSE


IDENTIFICAO:
Masculino, 25 anos, branco, solteiro, natural e procedente de Alvorada

HISTRIA DE DOENA ATUAL:
Paciente refere que h 4 meses vem apresentando tosse com expectorao purulenta e hemtica e
febre acompanhada de sudorese noturna e emagrecimento.
Fuma 20 cigarros por dia h 10 anos.
Nega alcoolismo.
Consultou h 2 meses em servio de emergncia e foi prescrito levofloxacina por 7 dias. Teve
melhora parcial dos sintomas.

EXAME FSICO:
Bom estado geral, orientado no tempo e no espao.
Cicatriz de vacina BCG no brao direito.
FC: 80 bpm FR: 16 mpm T: 38,2 C PA: 120/ 75 mm Hg
Ausculta pulmonar com estertores crepitantes na metade superior do hemitrax direito.

EXAMES COMPLEMENTARES:
H emograma
Bacteriolgico e pesquisa de BAAR no escarro
Radiograma de trax em incidncias PA e perfil
Anti-HIV
Reao de Mantoux.

DISCUSSO:
Dados epidemiolgicos
Sintomas e sinais
TB infeco/ TB doena
Leses pulmonares e extrapulmonares
Mtodos diagnsticos
Achados bacteriolgicos e histopatolgicos
Tratamento
CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO III
ABSCESSO DE PULMO

IDENTIFICAO: Masculino, 61 anos, branco, casado, mecnico, natural e procedente de Porto
Alegre.

QUEIXA PRINCIPAL: Tosse com expectorao purulenta e hemtica

HISTRIA DE DOENA ATUAL: Paciente refere que h 15 dias aps episdio de perda de
conscincia por ingesto de grande quantidade de bebidas alcolicas, passou a apresentar tosse
com expectorao purulenta e hemtica com odor ftido acompanhada de febre e dor no
hemitrax direito.
Fuma 30 cigarros por dia h 41 anos e ingere cerveja e cachaa diariamente.

EXAME FSICO: Regular estado geral, orientado no tempo e no espao. Gengivite e dentes em
mau estado de conservao. FC=90 bpm FR=16mpm T=38 C PA=125/ 85mmHg
Ausculta pulmonar com estertores crepitantes na metade superior do hemitrax direito. Ausncia
de cianose e hipocratismo digital.

EXAMES SOLICITADOS:
Hemograma
Bacteriolgico e pesquisa de BAAR no escarro
Radiograma de trax em incidncias PA e perfil
Reao de Mantoux
Broncofibroscopia

DISCUSSO:
Fatores predisponentes
Sintomas e sinais
Mecanismo de chegada do grmen ao pulmo
Aspectos radiolgicos
Diagnstico
Tratamento: Antibioticoterapia, fisioterapia respiratria
Quando indicar cirurgia?

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO III
TABAGISMO

IDENTIFICAO: Homem, 50 anos, casado, eletricitrio, natural do RJ.

QP & HDA: falta de ar e chiado no peito que tm se agravado nos ltimos meses.

HDA: comparece a um programa para cessao do tabagismo por apresentar cardiopatia
hipertensiva e diabetes h 10 anos.

HPP: Crise convulsiva febril e asma na infncia. Bronquite crnica tabgica, em uso de Symbicort
12/400

HISTRIA TABGICA:
Experimentou cigarros aos 10 anos; aos 12 anos fumava regularmente; pais fumantes. Cigarro faz
parte de sua vida, sendo rara atividade na qual o cigarro no esteja presente. Fuma cerca de 60
cigarros por dia (mais de 3 maos/dia) durante a semana e at 120 cigarros/dia nos finais de
semana

USO DE OUTRAS SUBSTNCIAS PSICOATIVAS: Em finais de semana, bebe quantidades
moderadas de cerveja, sempre com amigos. s vezes, toma sozinho alguma cerveja ao sair do
trabalho. Nega uso de outras drogas psicoativas.

ESCALA DE NICOTINO-DEPENDNCIA DE FAGERSTRM: 10 pontos.

TENTATIVAS PARA DEIXAR DE FUMAR:
Sete tentativas, sendo a ltima h 1 ano; geralmente j na 1 semana tem ansiedade intensa e
comea a comer em demasia; fica to nervoso que retorna a fumar em torno do 5 dia. Conseguiu
ficar sem fumar durante 2 anos com reduo gradual para a cessao.

PRINCIPAIS ASSOCIAES COMPORTAMENTAIS:
associa o cigarro a toda sua rotina diria (falar ao telefone, aps caf, aps refeies, com bebida
alcolica, ir ao banheiro pela manh, ao tomar banho, em momentos de aborrecimento,
preocupao, alegria ou tristeza).

PRINCIPAIS RAZES PARA FUMAR:
sou muito estressado, fumar acalma, ajuda a me concentrar nas tarefas do trabalho

PRINCIPAIS RAZES PARA DEIXAR SO:
Prejuzo sade, medo de enfisema e no poder mais fumar na empresa.

ESTGIO MOTIVACIONAL: precisa parar de fumar, mas o desejo de fumar ainda grande. A
frase que melhor se encaixa eu penso em parar algum dia na vida, porm ainda no penso
marcar uma data no prximo ms.

AUTO-EFICCIA: atribui grande importncia ao ato de deixar de fumar, mas sua auto-confiana
baixa, pelo que precisa de ajuda inclusive de medicamentos; teme muito o fracasso.

EXPECTATIVA COM O TRATAMENTO: sente-se animado, mas teme no conseguir, espera
recuperar mais a sade.

OBSTCULOS & DIFICULDADES: principais barreiras: lcool e comida: quando bebe fuma
muito, e tem medo de engordar muito.

ESTILO DE VIDA: vida sedentria, no pratica qualquer atividade fsica tampouco freqenta
atividades culturais. muito ansioso, de pavio curto e muito compulsivo para comer.

CONTEXTO FAMILIAR: vive com esposa tambm fumante e 2 filhos adolescentes, nenhum
fumante. Tem um amigo especial no trabalho, saem sempre juntos s 6 feiras para um bate
papo e tomar algumas cervejas; ambos fumam.

CONTEXTO DO TRABALHO: o ambiente de trabalho lhe causa muito estresse, as pessoas no
acreditam que ele v conseguir parar de fumar.

SUPORTE SOCIAL: encontra maior suporte para a cessao com seus colegas de trabalho.
EX FSICO: PA: 150 x 90mm Hg, FC: 84 bpm; FR: 18 mpm; Peso: 114,4 kg, Altura: 1,78 m.
EX. SUBSIDIRIOS INICIAIS:
Sat02 em repouso: 96%.
CO exalado: 48 ppm.
HAD (escala hospitalar de ansiedade e depresso):
Escala de Ansiedade: 18 (em 21 possveis);
Depresso: 8 (em 21 possveis).

1. Qual o estgio motivacional deste paciente?
(A) Pr-contemplativo
(B) Contemplativo
(C) Preparado para ao
(D) Em ao

2. O que valorizar mais na abordagem para a cessao tabgica deste paciente?
(A) Avaliar o consumo de tabaco em relao ao quadro clnico geral
(B) Avaliar os nveis de monxido de carbono
(C) Analisar os exames de funo pulmonar
(D) Solicitar radiografia de trax

3. Quais so as melhores ferramentas para avaliar a conduta a ser tomada?
(A) TFDN e o nvel de COexalado.
(B) Estado clnico do paciente
(C) Grau de motivao e a auto-eficcia do paciente
(D) Todas as respostas anteriores so vlidas.

4. Como conduzir a abordagem teraputica neste paciente?
(A) Apresentar protocolos de tratamento disponveis com evidncias cientficas que podem ajudar a
deixar de fumar.
(B) Considerar sempre que possvel a(s) preferncia(s) do paciente tanto na TCC quanto na
farmacolgica.
(C) Identificar os medicamentos j em uso, considerar os riscos na escolha da farmacoterapia para
o tabagismo.
(D) Todas as respostas anteriores so vlidas.

5. Quais poderiam ser os cenrios possveis no prognstico da paciente?
(A) reservado pelo quadro de comorbidades (provvel sndrome metablica).
(B) Na melhor das hipteses, este paciente poderia conseguir uma reduo significativa do n de
cigarros fumados.
(C) Pela histria tabgica apresentada, poder alcanar abstinncia, todavia ir requerer um tempo
mais prolongado de ateno e eventualmente, haver que considerar a combinao de frmacos
associada a TCC.
(D) Este tipo de paciente ter muita dificuldade para frequentar o grupo teraputico e pela escassa
rede de apoio familiar alm de a esposa ser fumante, mesmo parando, certamente recair em
pouco tempo.