Anamnese e Exame Fsico

Roteiro para a aula prtica de

cardiologia
Anamnese

Identificao: sobrenome, nome, idade, sexo,

profisso, cidade de origem, bairro, uem
encamin!ou, endereo, telefone, contato, como "
c!amado, pronturio, interna#es anteriores$

%ueixa principal: consulta de rotina, c!ec&'up,

a(aliao pr"'operat)ria, dor torcica, dispn"ia,
palpita#es, tontura, sncope, presso alta,
dislipidemia, problema clnico geral*

+ronologia do problema principal: ,-!, ,-'.,!/ uma

semana/ duas semanas/ um m0s/ seis meses/ um
ano*
Anamnese

1etal!ar o problema principal:

1etal!ar os sinais e sintomas associados:

+lasse funcional: I, II, III, I2

Interrogat)rio dos di(ersos aparel!os e

sistemas: cabea, pescoo, membros
superiores, t)rax, abdomen, regio lombar,
g0nito'urinrio, membros inferiores$

Fatores de risco: tabagismo, 3A4, dislipidemia,

obesidade, sedentarismo, diabetes,
antecedentes m)rbidos cardio(asculares*
Anamnese

3ist)ria familiar 5colocar a idade de ocorr0ncia6:

morte s7bita, insufici0ncia coronariana, 3A4,
dislipidemia, diabetes melito, cardiopatia
reumtica*

3ist)ria m)rbida pregressa: alergia ou reao a

medicamentos, $$$

3ist)ria fisiol)gica e social do paciente:

tabagismo, etilismo, sono, alimentao,
exerccio, condi#es de !igiene, espiritualidade,
sexualidade$
Exame fsico

Exame fsico geral: estado geral,

impresso geral, facies, peso, altura, I8+$

Exame fsico especial: pele, mucosas,

anexos, g9nglios, articula#es, m7sculos,
tecido celular subcut9neo$

:l!os, fundoscopia

;ugulares, tire)ide, car)tidas

3einisc!, R3 ,<<=
Exame fsico

>ulsos arteriais perif"ricos: radiais, tibiais$

Edemas

2ari?es, sinais de trombose (enosa

profunda

>resso arterial sist0mica: dois lados,

deitado, sentado, em p"$

Inspeo e palpao do t)rax: esttica,

din9mica, ictus cordis, fr0mito*
Exame fsico

Ausculta pulmonar: estertores*/

diminuio do m$($*

Ausculta cardaca: ritmo, ,@, fonese de

bul!as, sopros, atrito, clic&s, estalidos,
f$c$*

Ausculta abdominal: r!a, sopros*

3epatimetria

>alpao abdominal

8anobras deficitrias
1iagn)sticos

1iagn)stico sindrAmico

1iagn)stico anatAmico

1iagn)stico etiol)gico

+lassificao funcional
Registros da e(oluo

@ratamento institudo

Exames solicitados

1ados da e(oluo: sintoma principal: mel!ora,

piora, inalterado*

E(oluo: aparecimento de no(os sinais ou

sintomas* >eso*

E(oluo: medicao: seguimento, efeitos

colaterais*

E(oluo: dieta, exerccio: seguimento*

E(oluo: resultados dos exames solicitados*

E(oluo: plano, progn)stico*

Registro do exame fsico
EBA8E FC4I+: 4ED8EE@AR 5na admisso6:
Exame da cabea Eormal Alterado
Audio 5 6 5 6
:rel!a externa 5 6 5 6
Acuidade (isual 5 6 5 6
>lpebras 5 6 5 6
+onFunti(as 5 6 5 6
>upilas 5 6 5 6
+ristalino 5 6 5 6
Fundoscopia 5 6 5 6
Eari? 5 6 5 6
1entes, gengi(a, mucosa oral 5 6 5 6
Gngua 5 6 5 6
Amgdalas 5 6 5 6
Faringe 5 6 5 6
4eios da face 5 6 5 6
Registro do exame fsico
normal alterado
Exame do pescoo 5 6 5 6
Inspeo 5 6 5 6
8o(imentao 5 6 5 6
1or ao flexionar 5 6 5 6
Ausculta da car)tida 5 6 5 6
@ire)ide 5 6 5 6
@)rax 5 6 5 6
Estrutura )ssea 5 6 5 6
1i9metro 9ntero'posterior 5 6 5 6
4ensibilidade )ssea 5 6 5 6
8o(imentao respirat)ria 5 6 5 6
Ausculta pulmonar 5 6 5 6
>ercusso 5 6 5 6
8amas 5 6 5 6
Ginfonodos axilares e cer(icais 5 6 5 6
Registro do exame fsico

Exame cardio(ascularH normal alterado

1istenso (enosa 5 6 5 6

>ulsao da (eia Fugular interna 5 6 5 6

>ulsao da art"ria carotdea 5 6 5 6

Ictus cordis 5 6 5 6

Iatimentos parasternais 5 6 5 6

Fonese da primeira bul!a 5 6 5 6

Fonese da segunda bul!a 5 6 5 6

Registro do exame fsico
>resente Ausente
>ulso alternante 5 6 5 6
+lic& sist)lico 5 6 5 6
I J 5 6 5 6
I - 5 6 5 6
4opro sist)lico a)rtico 5 6 5 6
4opro diast)lico a)rtico 5 6 5 6
4opro sist)lico na ponta 5 6 5 6
4opro diast)lico na ponta 5 6 5 6
:utros sopros ou rudos 5 6 5 6
Atrito pericrdico 5 6 5 6
Edema 5 6 5 6
+ianose 5 6 5 6
Iaueteamento dos dedos 5 6 5 6
Alterao pulsos arteriais perif$ 5 6 5 6
Ritmo irregular 5 6 5 6
Registro do exame fsico

Exame do abdomen Eormal Anormal

Inspeo 5 6 5 6

4ensibilidade K palpao 5 6 5 6

Ausculta abdominal 5 6 5 6

Iao 5 6 5 6

Rim 5 6 5 6

Fgado 5 6 5 6

Ausente >resente

Ascite 5 6 5 6

4inais de insufici0ncia !eptica 5 6 5 6

Registro do exame fsico
Exame da genitlia masculina reali?ado no reali?ado
Exame da genitlia feminina reali?ado no reali?ado
Exame proctol)gico reali?ado no reali?ado
87sculo esuel"tico Ausente >resente
Rubor e calor articular 5 6 5 6
1or e !ipersensibilidade articul 5 6 5 6
Edema e derrame articular 5 6 5 6
1eformidade articular 5 6 5 6
Escoliose 5 6 5 6
+ifose 5 6 5 6
Registro do exame fsico
Eormal Anormal
Fraue?a muscular 5 6 5 6
Fora muscular 5 6 5 6
Facies 5 6 5 6
Afeti(idade: ansiedade 5 6 5 6
Rai(a, )dio, ira, agressi(idade 5 6 5 6
1epresso, triste?a 5 6 5 6
Alegria 5 6 5 6
Ati(idade motora 5 6 5 6
Alucina#es, ilus#es 5 6 5 6
:rientao 5 6 5 6
E(el de consci0ncia 5 6 5 6
8em)ria 5 6 5 6
Fala 5 6 5 6
>ares cranianos 5 6 5 6
4istema piramidal 5 6 5 6
4istema extrapiramidal 5 6 5 6
+erebelo 5 6 5 6
8o(imentos anormais 5 6 5 6
8arc!a 5 6 5 6
Reflexos tendinosos 5 6 5 6
Relatrio do exame das artrias (amplitude dos pulsos):
/4+ /4+ /4+ /4+ /4+ /4+ /4+
Esquerdo
/4+ /4+ /4+ /4+ /4+ /4+ /4+
Direito
Tibial
posterior
Pedioso Popltea Femoral Cartida Braquial Radial
Lado
1ados de Exames
+omplementares
E+D: 5 6no efetuado/ $$$$$H$$$$$$$$$$H$$$$$$ !orrio 5 65 65 65 6 5 6 4@
5 6 4@ 5 6@ ' 5 6no(as ondas % 5 6IRE recente 5 6arritmias
5 6Eormal inferior anterior lateral 5anexar c)pia6
E+:: 5 6no efetuado/ $$$$$H$$$$$$$H$$$$$ !orrio 5 65 65 65 6 5 6alterao
segmentar da contratilidade 5 6acinesia 5 6!ipocinesia, frao de
eFeo5 65 6 5 6inferior 5 6anterior 56lateral/ 5 6Eormal/
5 6insufici0ncia mitral
@E: 5 6no efetuado/ $$$$$H$$$$$$$H$$$$$ !orrio 5 65 65 65 6 5 6positi(o
5 6negati(o 56sintomas 5 6alterao eletrocardiogrfica 5 6arritmia
5 6inconclusi(o 5 6inotropismo alterado
+ateterismo cardaco: 5 6no efetuado/ $$$$$H$$$$$$$H$$$$$ !orrio 5 65 6
5 65 6 5 6tce5 65 6 56i(a5 65 6 56cd5 65 6 56cx5 65 6 56me5 65 6 56acinesia
56!ipocinesia 56!ipertrofia 56inferior 56anterior 56apical 56septal 56lateral
56ponte de safena 56mamria 56insufici0ncia mitral pd,(e5 65 6
funo do (e5 65 6/ n7mero do exame 5 65 65 65 65 65 6
8edica#es empregadas

5 6antiplauetrios: aas, ticlopidina, outro,

5 6nitratos, 5 6beta'bloueadores,

5 6!eparina, 5 6antagonistas do clcio,

5 6inibidores da E+A, 5 6anticoagulantes

orais, 5 6digital, 5 6diur"ticos,

5 6antiarritmico, 5 6!ipolipemiante,

5 6alguma outra medicao/ ual *

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
Resultados de Exames laboratoriais
testados 5na admisso6

3emograma: 3b5 65 65 6/

leucometria5 65 65 65 65 65 6,

+olesterol total5 65 65 6 G1G'col5 65 65 6

31G'col$5 65 65 6@riglicerdeos5 65 65 6
glicemia5 65 65 6 ur"ia5 65 65 6

creatinina5 65 65 6/ potssio 5 65 6

+>L 5 65 65 6/ +L'8I 5 65 6
E(entos confirmados e
procedimentos efetuados
5 6Eo foram registrados e(entos
5 6Infarto do miocrdio, data: $$$$$$H$$$$$$$$$H$$$$$$$$$/ como foi confirmado *
5 6Angina, data: $$$$$H$$$$$$$$$$$H$$$$$$$$$$$$$$
5 6Acidente (ascular cerebral , data: $$$$$H$$$$$$$$$$H$$$$$$$$$$$$$
5 6Insufici0ncia cardaca, classe funcional III ou I2, data: $$$$$$H$$$$$$$$$$H $$$
5 6Mbito, $$$$$$$$$H $$$$$$$$$H $$$$$$$$$$$$ +ausa principal:$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
5 6Angiografia coronariana, $$$$$$H$$$$$$$$$$$H$$$$$$$$$$$$$$$
5 6Angioplastia, $$$$$$$$$$$H$$$$$$$$$$$$$$$H$$$$$$$$$$$
5 6+irurgia de re(asculari?ao do miocrdio, $$$$$$$$H$$$$$$$$H$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
5 6Encamin!amento para outro !ospital, moti(o: $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$