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PREFEITURA MUNICIPAL DECURITIBA

Prefeito
CASSIO TANIGUCHI
SecretariaMunicipal daSade
Secretrio
LUCIANO DUCCI
Superintendente
MICHELECAPUTO NETO
Curitiba, agosto de2000
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AGRADECIMENTOS
Agradecemos a todos os servidores da Prefeitura Municipal de Curitiba
queparticiparamdaconcepodesteprotocolo, trabalhandointensivamente
parasuaconcretizao.
ssociedadescientficas, universidadeseprofissionaisdesade, parcei-
rosquepermitiramestarealizao, nosso reconhecimento.
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PARTICIPAO ESPECIAL
Departamento dePediatria, UniversidadeFederal do Paran
Hospital Infantil Pequeno Prncipe
SecretariaMunicipal deEsporteeLazer
SociedadeParanaensedePediatria
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Sumrio
Apresentao .......................................................................................... 9
Introduo .............................................................................................. 11
1. Avaliao daCrianaeFatoresdeRisco paraDoenasRespiratrias .... 13
1.1 Avaliao daCriana.................................................................. 14
1.2 FatoresdeRisco.......................................................................... 18
2. InfecesRespiratriasAgudas......................................................... 21
2.1 InfecesdasViasAreasSuperiores.......................................... 23
2.2 PneumoniaseOutrasInfecesdo Trato Respiratrio Inferior..... 33
3. Alergias............................................................................................. 41
3.1 Rinite.......................................................................................... 43
3.2 Asma .......................................................................................... 45
4. Anexos ............................................................................................. 53
4.1 ControleAmbiental paraCrianascomAlergiaRespiratria....... 55
4.2 ExercciosFsicoseRespiratriosparaCrianascomAsma......... 57
4.3 ProcedimentosnaAplicao daPenicilinaBenzatina................. 60
4.4 CondutanosCasosdeAnafilaxiaeChoqueAnafiltico .............. 62
4.5 Orientaesparao Uso do Beta-AgonistadeCurtaDurao ...... 63
5. SiglaseAbreviaturas......................................................................... 67
6. RefernciasBibliogrficaseColaborao ......................................... 71
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Apresentao
A Pediatria, especialidadedamedicinaqueatuanacrianaeno adoles-
cente, abrange dois ramos fundamentais: o da preveno e promoo da
sade de umser emcrescimento e desenvolvimento e o da pediatria clni-
ca, queobjetivaestudar osdesviosdanormalidadeeosrecursospararesta-
belecer a sade.
A sociedade vive umnovo modelo, onde a participao da mulher no
mercadodetrabalhoumaexignciaparacompor umarendafamiliar digna.
Estefato acarretaumaprecoceincluso dascrianasemambientescomuni-
trios, como creches, berrioseescolas, facilitando atransmisso dedoen-
asinfecciosasrespiratrias. Almdisso, ascondiesclimticasdeCuritiba
proporcionamsituaes que favorecemas manifestaes alrgicas e infec-
esrespiratrias.
EstesaspectoslevaramaSecretariaMunicipal daSade(SMS), emparce-
ria coma SociedadeParanaensedePediatria (SPP), a criar umProtocolo de
Infeces Respiratrias Agudas e Alergias Respiratrias na Infncia, docu-
mento este que representa uminstrumento fundamental na capacitao do
profissional daredepblicamunicipal.
O grupoqueseresponsabilizoupor estetrabalho, utilizoutodasuaexpe-
rincia no campo do manejo das infeces e alergias respiratrias da infn-
cia, sendo constitudo pelo corpo tcnico da SMS, setores acadmicos e os
comits cientficos de especialidades da SPP, a dizer: Alergia, Infectologia,
OtorrinolaringologiaePneumologia.
Commuitasatisfao louvamosagesto desadequeadotaumprogra-
ma de enfrentamento s doenas mais prevalentes, baseando-se emdados
epidemiolgicosecondutasmdicasno modelo demedicinapor evidncia,
veiculando umefetivo benefcio sadedascrianas.
Dr. Donizetti D. Giamberardino Filho
PresidentedaSociedadeParanaensedePediatria
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Introduo
A sade da criana curitibana temsido cuidada pelos diversos setores
do governo municipal e atravs das polticas de sade estabelecidas pela
Secretaria Municipal da Sade. A priorizao na reduo da morbidade e
mortalidade deste grupo da populao temsido concretizada atravs dos
diversosprogramaseprojetosimplantados, como osProgramasMeCuriti-
bana, Nascer emCuritiba, Imunizaes, deCombatesCarnciasNutricio-
nais eoutras iniciativas.
Inaugurandoumanovaetapa, apadronizaodecondutafrentesdoen-
as respiratriasmaisprevalentesnainfncia, representaummovimentoem
direoaoenfrentamentodeumproblemaquede grandepreocupaoem
nosso meio.
Mundialmenteconsiderado comoumdosprincipaisproblemasdasade
infantil, as afeces respiratrias, principalmente as infeces respiratrias
agudas, so responsveis por uma alta morbidade emcrianas emtodo o
mundo, estimando-se, segundo dados da Organizao Mundial de Sade,
que5 milhes decrianas venhamamorrer anualmenteemdecorrnciade
infecesdo trato respiratrio.
Inmeros fatores mencionados na literatura justificama alta freqncia
das doenas do aparelho respiratrio na infncia, como fatores ambientais
relacionados poluio, a situao econmica, o estado nutricional e at
mesmooutrosaspectossociaiseculturais. Por outrolado, oscrescentesavan-
os na rea da investigao e teraputica, permitemintervenes eficazes,
baseadas eminformaes epidemiolgicas, superando as dificuldades exis-
tentesemrelao ao diagnstico etiolgico.
EmCuritiba, asdoenasdo aparelho respiratrio seconstituemno moti-
vo deconsulta mais freqente(19,6%) equarta causa demorteemtodas as
faixasetriasdapopulaodomunicpio. Noentanto, nafaixaetriapedi-
trica que sua magnitude se evidencia, representando 50% das consultas
ambulatoriais, aproximadamente25%dos internamentos e9,5%dos bitos
emmenores de14 anos. As doenas do aparelho respiratrio so tambma
principal causademortalidadeinfantil ps-neonatal no municpio.
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Destemodo, empenhadosnamelhoriadascondiesdesadedenossa
populao, elaboramos o presentemanual, quetempor finalidadepadroni-
zar ascondutasrelativassdoenasrespiratriasprevalentesemnossomeio,
resultado do trabalho conjunto entresetoresacadmicoseentidadesdeclas-
se. Colocamos disposio dos profissionais de sade orientaes de con-
senso adequadas nossa realidade e novas opes teraputicas, na abran-
gncia do servio pblico, que contribuiro sensivelmente para a reduo
do impacto destas doenas sobrenossascrianas.
Luciano Ducci
Secretrio Municipal daSade
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1.1AvaliaodaCriana
Para que os servios de sade possamprestar assistncia adequada aos
casos de infeco respiratria aguda e alergias respiratrias na infncia, fo-
ramestabelecidos, nesteprotocolo, procedimentosparaavaliao, diagnsti-
co e conduta. De forma simplificada e objetiva, procurou-se dar subsdios
paraquetanto pediatras, quanto mdicosligadosao ProgramaSadedaFa-
mlia, equipedeenfermagemeagentescomunitriospossamcontribuir inte-
gradamenteparaamelhoriadaassistncia, no quetangeaestaspatologias.
AVALIAO INICIAL
Todacriana, independentementedo risco, dever, acadaatendimento,
passar por uma avaliao geral, fazendo constar os devidos registros no seu
pronturio. importantequeaequipedesadeestejaatentasqueixasrespi-
ratrias, aoestadovacinal enutricional , bemcomoaoscasosquenecessitem
denotificao epidemiolgica.
A. TPICOS RELEVANTES DA ANAMNESE
Idadedacriana
Toda criana comidade abaixo de 2 meses comsinais e sintomas
respiratriosdeveser avaliadapelo mdico.
Acimade2meses, apriorizaodaconsultamdicaserestabeleci-
dadeacordo comagravidadedossinaisesintomas.
Tosse
Chiado no peito
Febre
Aceitao viaoral
Vmitose/ou diarria
A desidratao agravao estado dacriana.
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Convulses
Tempo deevoluo dossintomas
B. OBSERVAR:
A freqnciarespiratriaem1minuto.
A presenadetiragemintercostal ou subcostal (TIC ou TSC).
A presenadeestridor.
A presenadechio depeito.
Sonolncia(dificuldadeemdespertar acriana).
Irritabilidade( lembrar queacrianapodeestar emhipxia).
Palidez / Cianose
A temperaturacorprea.
O estado nutricional.
C. ATENO PARA:
Freqnciarespiratria(FR)
A FRdeveser avaliadacomacrianatranqila, sepossvel dormin-
do, durante1 minuto, por duasvezes.
Abaixo de2 meses: FR>60 rpm
2mesesa12meses: FR>50rpm sugestivo dePNEUMOPATIA
1 ano a5 anos: FR>40 rpm
TIC, principalmenteTSC
ATICo parmetro paraclassificar aPNEUMONIAcomoGRAVEe
suapresenadeterminaapriorizao no atendimento mdico.
D. SINAIS INDICADORES DE GRAVIDADE:
Aspecto toxmico
Prostrao ou agitao acentuadas; observar seacrianaestletr-
gicaou comatosa
Convulso
Hipotermia
Vmitosou dificuldadeparaingerir lquidos
Desidratao
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Desnutrio proteico-calrica
Gemidos
Batimento deasadenariz
Cianose
Palidez
Apnias
TIC, principalmenteTSC
Recorrnciadepneumonia
Ausnciaderespostaao tratamento ambulatorial
CLASSIFICAO ECONDUTA:
A avaliao devedar subsdiosparaquesepossaclassificar apatologiae
estabelecer aconduta. Asclassificaesecondutasserodetalhadasnospr-
ximoscaptulosdesteprotocolo. Procurar-se-fornecerelementosparaacom-
panhar aevoluo, atravsdesinaisdemelhora, pioraegravidade.
Noentanto, defundamental importnciaparaoprocessoteraputico, o
entendimento e comprometimento da me e/ou responsvel pela criana.
Assim, aequipedesadedeveestar atentaao aconselhamento damee/ou
responsvel, como intuito deorientar sobreos cuidados relacionados aali-
mentao, ingestalquida, higiene, controleambiental, administraodeme-
dicamentos, reconhecimento desinais dealerta, necessidadederetorno ao
servio, entreoutros.
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1.2FatoresdeRiscopara
DoenasRespiratrias
naInfncia
Aocorrnciadasdoenasrespiratriasestdiretamenterelacionadapre-
senadefatoresderisco referentescriana, ao agenteetiolgico eao meio
ambiente. Estudos comprovamque almda desnutrio, outros fatores, tais
como: baixopesoaonascer, desmameprecoce, poluiointraouextradomi-
ciliar, aglomeraes nas residncias, baixas coberturas devacinao eaten-
dimento, entre outros, contribuempara a maior incidncia das infeces e
alergiasrespiratriasnainfncia. Esteentendimentodefundamental impor-
tnciaparaomanejoadequadodecadacaso, poishqueseanalisar todosos
fatoresenvolvidosparaseefetivar acondutaapropriada.
A. FATORES RELACIONADOS CRIANA:
Idade
Sexo
Desnutrio/anemia, carnciadevitaminasA eD
Desmame/esquemaalimentar
Atopia
Experinciaimunolgica
Doenascardiopulmonarescrnicas
Imunodeficincias
Malformaescongnitas
Refluxo gastro-esofgico
B. FATORES RELACIONADOS AO AGENTE ETIOLGICO:
Multiplicidadedeagentesvirais
Infeco viral predispondo complicao bacteriana
Desequilbrio daflorahabitual
Vriosagentesproduzindo manifestaesclnicassemelhantes
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C. FATORES AMBIENTAIS:
Exposio a outras crianas da famlia, creche/escola e/ou
aglomeraes;
Habitao: ventilao, umidade, insolao;
Tabagismo;
Sazonalidade;
Poluio do ar;
O quadro seguinterelacionaasprincipaisAfecesdeViasAreasSupe-
rioreseInferiores deacordocomosgruposetriospeditricoseafreqncia
dosepisdios:
Afeco Avaliao Lactente Pr- Escolar
Escolar/
Adolescente
V A S Freqncia 5 a8 episdios/
crianas/ano
Tendncia a
diminuir
Tendncia a
diminuir
Patologia Rinofaringite
aguda viral
Otite mdia
aguda
Rinofaringite aguda
viral
Laringotraquete
viral (crupe)
Faringoamigdalite
viral / Sinusite
Hipertrofia
adenide/amigdalas
Rinofaringite
aguda viral
Amigdalite
bacteriana / Otite
serosa / Alergia
respiratria
V A I Freqncia 20 a30
episdios/100
crianas/ano
5 episdios/100
crianas/ano
Patologia Bronquiolite,
Sibilncia
recorrente,
Pneumonia viral/
bacteriana
Traqueobronquite
Pneumonia viral/
bacteriana
Asma/ Pneumonia
viral/bacteriana/
por Mycoplasma
Fonte: KOBINGER, MariaElizabeth B. A. et al. AfecesdeViasAreas. In: SUCUPIRA, AnaCecliaS. L. et al.
PediatriaemConsultrio. So Paulo, Sarvier, 1996. p. 234-255.
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2.1 InfecesdasVias
AreasSuperiores
RINOFARINGITE VIRAL
Etiologia: osmaisfreqentesso osRinovirus(causammaisdame-
tade dos casos), Vrus Sincicial Respiratrio (VSR), Parainfluenza;
commenor freqnciaaparecemosCoronavirus, Adenovirus, Influ-
enza, Enterovirus eRotavrus (suaincidnciavemaumentando nos
ltimosanos)
Sinaisesintomas: espirros, coriza, obstruonasal, dificuldadepara
sugar noslactentes(pelaobstruo nasal eotalgia), dor degarganta,
tosse, febre, cefalia, mialgia, astenianostrsprimeirosdias.
Tratamento: apenassintomtico.
Parafebreedor: antitrmicoeanalgsico
Paraobstruonasal: SoroFisiolgico(S.F.)0,9%emcadanarina, vrias
vezesaodia, principalmenteantesdasmamadas; limpezafreqente;
Para tosse: ingesto de lquido, inalaes comSoro Fisiolgico se
necessrio;
Orientao me: manter o aleitamento materno, retorno em
caso de piora.
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FARINGOAMIGDALITES:
A. VIRTICA:
Perodo deincubao: 1 a3 dias
Idade: principalmenteabaixo de3 anos
Incio insidioso
Histriaeexameclnico geral: febrevarivel, poucador, bomesta-
dogeral. Podehaver coriza, tosse, rouquido, conjuntivite, diarria.
Exame da orofaringe: hiperemia, lceras, vesculas raramente com
pontosdepus, adenomegaliacervical posterior;
Tratamento: Antitrmico-analgsico
Obs: o uso deAntiinflamatrios no hormonais (AINH), pastilhas e
solues anti-spticas bucais no tmindicao. Evitar o uso
deantibiticos, principalmenteemlactentesecrianasde1 a
2 anosdeidade.
B. ESTREPTOCCICA:
A faringiteouamigdaliteestreptoccica, semdvida, ainfeco bac-
teriana mais freqente emcrianas emidade escolar, causa significativa
de doena e ausncia escola. As seqelas no supurativas da infeco
estreptoccica do grupo A, como a febre reumtica aguda e a glomerulo-
nefrite ps-estreptoccica, representamcausa significativa de morbidade
e mortalidade empases emdesenvolvimento. O aumento recente na in-
cidncia das infeces estreptoccicas sistmicas severas, sndrome do
choquetxico estreptoccico, erisipelaefascitenecrosante, representam
umdesafio medicina.
Osestudosdemonstramqueantibiticos, adequadamenteadministrados
no incio do processo de infeco estreptoccica, previnemo desenvolvi-
mentosubseqentedecomplicaessupurativasenosupurativasetambm
evitamadisseminao dabactria.
OsestreptococosdogrupoAsedisseminampelocontatodiretodepessoa
parapessoa, principalmentenaescolaeemcasa, por meiodegotculasrespi-
ratriasinfectadas. Namaioriadoscasos, acrianatraz paracasaosestrepto-
cocoscontradosnaescola.
O perododecontgiodacrianasemtratamentopodeatingir 4semanas,
sendomaior nafaseagudadadoenaedurante2ou3semanasapsoincio
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dossintomas. Seacrianadoentefortratada, oriscodecontgioficareduzido
a2diasapso incio do tratamento antibitico.
Perodo deincubao: 12h a2 dias.
Idade: geralmenteacimade3 anos
Sinaisesintomas: ossintomasmaiscomunsincluemdor degarganta
(geralmentedeincio sbito), dor deglutio efebrealta. Cefalia,
dor abdominal, nuseas e vmitos podemocorrer. Sinais clnicos
que sugerem infeco estreptoccica so inicialmente hiperemia
tonsilofaringeanacomousemexsudatoelinfadenitecervical anteri-
or dolorosa. Outros achados incluempetquias no plato e/ou nos
pilares tonsilianos anteriores, edema de vula comhiperemia, ero-
ses comcrostas nas fossas nasais e rash escarlatiniforme. Sinais e
sintomas usualmente no associados cominfeco estreptoccica
so coriza, rouquido, tosse, diarria, conjuntivite, estomatiteante-
rior elesesulcerativas.
Tratamento:
Antitrmico-analgsico
Antibitico:
Penicilina benzatina: at 25kg: 600.000 U.I., I.M. profundo,
dose nica;
acimade25kg: 1.200.000 U.I., I.M. profundo, dosenica;
ou nos casos de alergia penicilina: Eritromicina: 20 a 40 mg/kg
diade8/8h (mximo de1g/dia), por 10 dias.
A penicilina o agente antimicrobiano de escolha para tratamento da
infeco estreptoccica, exceto em indivduos com histria de alergia
penicilina. A penicilina temcomprovada eficcia e baixo custo. No tem
sido documentado ceparesistentedo estreptococo do grupo A penicilina.
A erradicaodoestreptococorequer nveissricoseficazesdeantibiticos
por 10 dias.
O diagnsticoprecoceetratamentopodemreduzir operododecontagi-
osidadeemorbidade, permitindoaopacienteretornar suaatividadenormal
maisrapidamente
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O incioagudodoquadro comalgumasdasmanifestaescaractersticas
freqentesdafaringiteestreptoccica( * ) enenhumadasno caractersticas
( #) facilitao diagnstico defaringiteou amigdaliteestreptoccica.
C. DIFTRICA:
Perodo deincubao: 2 a5 dias
Idade: 1 a5 anos
Incio insidioso
Histriaeexameclnicogeral: febrebaixa, poucador, toxemia, sem
histriavacinal;
Examedaorofaringe: hiperemia, placasacinzentadasemorofaringe,
sangramento, adenomegalia de vulto, dissociao entre freqncia
cardacaetemperatura(T AumentadaeFC baixa).
Conduta:
HOSPITALIZAO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DA FARINGITEESTREPTOCCICA
CARACTERSTICAS
CLNICAS
FARINGITE
ESTREPTOCCICA
FARINGITE NO
ESTREPTOCCICA
Idade Acimade3anos Todasasidades
Tipodeincio Sbito* Gradual
Sintomasiniciais Gargantairritadacomdor
deglutio
Gargantalevementeirritada
Febre Alta(>38C) Notoalta
Aspecto dagarganta Hiperemia, edemaeexsudato
(pontos amarelos) nafaringe*
Aumento das tonsilas com
exsudato * Hiperemia, edema
epetquias no plato mole*
Hiperemia
Outrossinais Linfadenomegaliacervical
anterior dolorosa * Eroses
comcrostas nas fossas nasais *
Escarlatina +*
Tosse#Rouquido#Coriza
aquosa#Conjuntivite#
* Manifestao caractersticadefaringiteestreptoccica
#Manifestao no caractersticadefaringiteestreptoccica
+Lnguaemframboesa, rash cutneo emface, trax, axilas, ombrosesuperfcieinternadosmembros
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Preenchimento da ficha de notificao epidemiolgica dos casos
suspeitos.
Coletadematerial dasmembranasparaexamebacteriolgico (aser
realizadano hospital);
D. ABCESSO PERI-AMIGDALIANO:
Caracteriza-sepor febre, odinofagia, hipersalivao, trismo, abaula-
mento e/ou assimetrianaslojasamigdalianas.
Conduta:
HOSPITALIZAO;
LARINGITES/ EPIGLOTITES
umprocessoinflamatrioagudodalaringequecursacomedemasubgl-
tico e conseqente obstruo local. As crianas com infeco respiratria
agudaerespirao ruidosa(estridor), muito provavelmenteestejamacometi-
dasdelaringite.
A. EPIGLOTITE:
Idade: 3 a8 anos
Incio abrupto, de4 a12h, comprogresso rpidaecurso grave
Histriaeexameclnico: febrealta(acimade39C), toxemia, ansie-
dade, prostrao, palidez, posioereta, queixoparacima, pescoo
estendido, lngua protrusa, voz abafada, tosse rara, com gasping,
disfagia, insuficinciarespiratriafreqente.
Ao examedeorofaringepreciso muito cuidado devido ao risco de
paradarespiratria.
Causamaisfreqente: H. influenzae
Tratamento: requer vigilnciamdicarigorosa!!!
HOSPITALIZAO IMEDIATA
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CondutanaUnidadedeSadeataremoo hospitalar:
1. Oxignio quando disponvel;
2. Inalaocom: adrenalina: 1ml ,diludaem2ml deS.F0,9%- em
15 minutos;
Freqentemente ser necessria a repetio dentro de 1 a 2 horas.
Noalteraaduraodadoena, masfreqentementeevitaprocedi-
mentosinvasivos.
3. Dexametasona: 0,5mg/kg/dose I.M.
B. LARINGITE ESPASMDICA:
Idade: 3 mesesa3 anos
Incio sbito, geralmentenoitecomprogresso rpida
Curso: sintomasdecurtadurao etendnciaarecorrncia
Histriaeexameclnico: febreausente, ausnciadetoxemia, ansie-
dade, prostraoedisfagia, voz freqentementerouca, afonia, tosse
freqente, rarossinaisesintomasdeinsuficinciarespiratria
Causasprovveis: alergia?refluxo gastroesofgico (RGE)?
Tratamento:
1) Inalao comadrenalina: 1ml eS.F. O, 9%: 2ml - em15minutos
2) Repouso davoz
3) Aumentar ingesto delquidos
4) Vapor mido
5) Antiinflamatrios:
nimesulide: 2,5mg/Kg/dose, VO, de 12/12h, por 4 a 5 dias
(1 gota=2,5mg).
6) Dexametasona: 0,1mg/Kg/dose, VO, de6/6h, por 4dias, no m-
ximo; seuusodeveser restrito, indicadonoscasosgraves, emque
no hrespostaao tratamento comAINH.
7) No hindicao deantibioticoterapia.
C. LARINGITE VIRAL:
Idade: 3 mesesa3 anos
Incio insidioso, de12 a48h, progresso lentaecurso benigno
Histriaeexameclnico: febremoderada(37a38,5C), toxemiarara
(normalmenteausente), voz freqentementerouca, tossefreqente,
ausnciadedisfagia, rarosossinaisesintomasdeinsuficinciares-
piratria
Causamaisfreqente: VrusParainfluenza
Tratamento:
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1) Inalaocomadrenalina: 1ml e S.F. O, 9%: 2ml - em15minutos
2) Repouso davoz
3) Aumentar ingesto delquidos
4) Vapor mido
5) Antiinflamatrios:
nimesulide: 2,5mg/Kg/dose, VO, de 12/12h, por 4 a 5 dias
(1 gota=2,5mg).
6) Dexametasona: 0,1mg/Kg/dose, VO, de6/6h, por 4dias, no m-
ximo; seuusodeveser restrito, indicadonoscasosgraves, emque
no hrespostaao tratamento comAINH.
7) No hindicao deantibioticoterapia.
OTITESMDIAS
A. OTITE MDIA AGUDA (OMA)
umprocessoinflamatrio/ infecciosodoouvidomdio, geralmen-
teprecedidopor IVAS, comsinaisesintomasdedoenaagudalocal
ousistmica(febre, otalgia, otorria); podeseassociar airritabilida-
de, dificuldadeparasugar, comprometimentodoestadogeral. Pode
haver vmitos, diarriaemeningismo.
Otoscopia: abaulamento, hiperemiadifusaeintensa, eperdadatrans-
lucidez comopacificao damembranatimpnica.
Tratamento:
1) Parador: analgsico;
calor local compressasquentesesecas;
posio semi-sentada.
2) Paraobstruo nasal: S.F. 0,9%;
limpezafreqentedasnarinas;
aumentar aingesto delquidos.
3) Paraotorria: limpar o ouvido compano limpo.
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4)Antibitico:
1escolha: amoxicilina: 30 a50 mg/kg/dia,V.O., de8/8h, por 10
dias. Deveapresentar sinaisdemelhoraem48h.
Retorno em5 dias.
2escolha: seno houver melhora; mudar paraamoxicilinacom
cido clavulnico: 25mg/Kg/dia, VO, de8/8 h, por 10 dias.
B. OTITE MDIA COM EFUSO (OME)
Caracteriza-se pela presena de secreo no ouvido mdio, na au-
snciadesinaisesintomasdeinfecoaguda. Noexistedor. Ahipo-
acusiaoprincipal sintomaepodesersuspeitadapormaurendimen-
to escolar, desateno ehbito deouvir televiso ousommuito alto.
Otoscopia: amembranatimpnicaencontra-sentegrae/ouopacifi-
cada, podendohaver retraoeaumentodavascularizao; olqui-
do presentepodeser seroso, mucoso ou purulento.
Tratamento: controversoousodeantibiticos, umavez queareso-
luo do quadro, namaioriadasvezes, espontnea. importante
lembrar que, aps umepisdio de OMA ou OME, as crianas po-
dempersistir comsecreo na ouvido por at 3 meses, a despeito
do tratamento apropriado. As recorrncias so freqentes, portan-
to necessrio fazer um seguimento cuidadoso nos prximos 3
meses. Recomenda-sequeoseguimentodestascrianassejaacada
2 a 4 semanas, at que se resolva a efuso no ouvido mdio, com
normalizao daotoscopia; seisto no ocorrer dentro de3meses,
encaminhar ao especialista.
C. OTITE MDIA SUPURATIVA(OMS)
Supurao visvel no ouvido, comausnciadesinaisesintomasde
infeco aguda.
Otoscopia: otorria
Tratamento:
1) limpar, comfreqncia, o ouvido compano limpo;
2)usotpicodegotasotolgicascomantibitico, 4vezesaodia;
3) retorno em2 semanas;
4) caso no melhore, encaminhar ao otorrinolaringologista.
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MASTOIDITE
Otalgia, edema, abaulamento retroauricular, eritema do pavilho
auricular
Tumefao dolorosaao tato atrsdaorelha
Tratamento:
Analgsico senecessrio.
REFERIRURGENTEMENTEAO HOSPITAL.
SINUSITE
Osseiosmaxilareseetmoidaisesto presentesdesdeo nascimento, po-
rmraramenteoslactentesso acometidospelaenfermidade. Osseiosfron-
taisestopresentesdesdeo4anodevida, masdificilmenteseinfectamantes
do 6 ano. O esfenoidal s temsignificado clnico como local desupurao
apso 3 ano devida.
Deveser lembradanosseguintescasos:

Tosse e/ou rinorria e/ou secreo retrofarngea que persiste por

maisde2 semanas, semmelhora; tossenoturna;

Quadro gripal maisgrave, comacometimento do estado geral ;

Crianaqueviveresfriada;

Amigdalitesderepetio ou laringitecrnica;

Pioradaasma;
Emcrianas maiores eadolescentes: podeseapresentar comrinor-
riapurulenta, cefalia, dor facial, tosse, comou semfebre.
Emcrianas menores: rinorria persistente (mucosa ou purulenta),
tosse, edemaperiorbitrio.
Diagnstico: essencialmenteclnico;
Tratamento:
Instilar S.F. 0,9% nas narinas (1/2 a 1 conta-gotas emcada narina)
pelo menos4 vezesao dia;
Aumentar aingesto delquidos;
Vapor mido;
32
Analgsicoeantitrmico;
Antibitico:
1 escolha: amoxicilina, 30 a 50mg/Kg/dia, VO, de 8/8h; aps a
melhora dos sintomas, manter o antibitico por mais 7 dias
(durao mdiade14 dias);
2escolha: seno houver melhora, mudar para amoxicilinacom
cido clavulnico, 25mg/Kg/dia, VO, de8/8h por 10 dias.
Noscasoscrnicos: encaminhamento ao especialista.
33
2.2PneumoniaseOutrasInfeces
doTratoRespiratrioInferior:
ETIOLOGIA, CARACTERSTICAS CLNICAS E COMPLICAES
DAS PNEUMONIAS:
A infeco respiratriainicial, namaioriadas vezes, deetiologiaviral,
estabelecendo condies favorveis para invaso bacteriana, pelo compro-
metimento dosmecanismosdedefesadasviasrespiratriasdacriana.
A tabela abaixo relaciona a idade da criana ao provvel agente
etiolgico:
Idade AgenteEtiolgico
At2 meses Streptococcus do tipo B
Gram-negativos:
Escherichia coli
Klebsiella sp
Proteus
VSR
CMV
Herpes simples
2 a6 meses
(Pneumonias afebris ou atpicas)
Chlamydia trachomatis
VSR
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
6 mesesa5 anos S. pneumoniae
Haemophilus influenzae
S. aureus
VSR
Maiores de5 anos S. pneumoniae
Mycoplasma sp
Chlamydia sp
34
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Caractersticasclnicas:
Responsvel por 25%daspneumoniasbacterianas
Incio sbito comfebrealta, calafrios, tosse, toxemia
Lactentes: incio sbito comfebre, esforo respiratrio e, comme-
nor freqncia, convulso febril
Geralmenteocorrenosmesesdeinverno
Evoluo:
Resoluo rpidacomantibioticoterapia
Bomprognstico, semseqelas
Complicaes:
Secreo Inapropriadado Hormnio Antidiurtico (SIHAD)
Empiema(20%);
Abscesso (raro).
HAEMOPHILLUS INFLUENZAE
Caractersticas clnicas:
Geralmente abaixo dos 2 anos de idade, nos meses de inverno,
comsintomas de IVAS, febre e comtosse;
Comprometimento; no perodo neonatal, semelhante ao estrep-
tococo do grupo B
Crianasmaiores: semelhanteao S.pneumoniae
Evoluo:
Bomprognstico seno henvolvimento deoutro rgo;
Complicaes:
Derramepleural (49%), pericardite(4%), epiglotite(6%), meningite
(18%), pneumotrax (11%) eraramentepneumatoceles;
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Caractersticasclnicas:
Pneumoniaprimria: 25%daspneumoniasbacterianas;
Geralmenteabaixo de1 ano deidade.
Febrealta, esforo respiratrio, 50%comsintomasdeIVAS.
Pico deincidncia: inverno.
Pneumoniasecundria:
35
Geralmenteacimade3anos;
Febre, toxemia, raramentecomsintomasdeIVAS
Complicaes:
Empiema(70%)
Pneumotrax (30%)
Pneumatoceles(23%)
Ocasionalmenteabscessos(6,3%)
CHLAMYDIA
Caractersticasclnicas:
Idade: usualmente3-12 semanas
Afebril, taquipniapersistenteetosseemsalvas, otite, conjuntivite,
sibilncia, ocasionalmenteapnia
Evoluo:
Geralmentebomprognstico
Complicaes:
hiperreatividadebrnquicapodeestar presente
MYCOPLASMA
Caractersticasclnicas:
Lactentes: Tosse, taquipnia, retrao
Comum: sibilncia; quadro leve, masprotrado defebreetosse
Hospitalizao raramentenecessria
Complicaes:
Hiperreatividadebrnquicapodeestar presente
STREPTOCOCCUS GRUPO B
Caractersticasclnicas:
Lactentes abaixo de 2 meses de idade: semelhante sndrome do
distressrespiratrio (SDR);
Crianasmaiores: podeassociar-semeningite
Complicaes:
Elevadamortalidade; apnia, hipotenso
36
CLASSIFICAO, DIAGNSTICO
DIFERENCIAL ETRATAMENTO DAS
INFECESDO TRATO
RESPIRATRIO INFERIOR:
CRIANA ABAIXO DE 2 MESES:
Traqueobronquiteaguda:
Etiologia: viral
Sinaisesintomas: deIVAS, tossesecaou produtiva
Ausculta: roncos, estertores, sibilos
Conduta: tratamento suportivo, evitar exposio airritantes
Evoluo: resoluo em3 semanas
Complicaes: danoviaarea, podendolevar infecobacteria-
na secundria, que dever ser manejada conforme o protocolo de
pneumonia
Bronquiolite:
Etiologia: viral (VSR, Parainfluenza, Adenovrus, outros)
Sinaisesintomas: taquipnia, retrao, sibilncia, FR>50- 60 rpm,
Ausculta: MV simtrico, roncos, estertoresdefinasbolhas, sibilos
Conduta: tratamento suportivo napresenadesintomasleves,
INTERNAMENTO sehouver insuficinciarespiratria
Pneumonia:
Etiologia: viral ou bacteriana
Sinais e sintomas: tosse, taquidispnia, TIC ou TSC, batimento de
asadenariz egemncia
Ausculta: MV diminudo comestertores crepitantes localizados ou
difusos
Conduta: INTERNAMENTO
37
CRIANAS DE 2 MESES A 5 ANOS:
TraqueobronquiteAguda:
Etiologia: <2 anos Adenovrus; 2-5 anos: VSR, Parainfluenza3
Sinaisesintomas: deIVAS(3-4 dias), tossesecaou produtiva
Ausculta: roncoscomou semsibilos
Conduta: tratamento sintomtico
Complicaes: seno melhorar em1semana, suspeitar deinfeco
bacterianasecundria, podendo ser necessrio o uso deantimicro-
biano, conformeprotocolo depneumonia.
Pneumoniaviral:
Etiologia: VSR, Parainfluenza, Influenza, Adenovrus
Sinaisesintomas: sintomasdeIVAS, febre, tosseseca, esforo respi-
ratrio
Exame fsico: estertores, comou semsibilos, MV diminudo, TIC,
TSC e retrao supra-esternal
Conduta: tratamento suportivo
Complicaes: namaioriadasvezesossintomassolevesederesolu-
osemcomplicaes, noentantohnecessidadedemonitoramento
Pneumoniabacteriana:
Etiologia: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis
Sinais e sintomas: dependemda idade, etiologia e gravidade, febre
elevada, tosse produtiva, taquidispnia(FR>40rpm), dor torcica,
prostrao
Ausculta: estertores demdias, finasbolhasoucrepitantes, respira-
o soprosaeMV assimtrico
Conduta: tratamento compenicilina procana, 50.000U.I./Kg./dia,
I.M., 2 vezes ao dia, por 10 dias (mximo=400.000U.I./dose) ou
amoxicilina, 30 a 50mg/Kg/dia, VO, de 8/8h por 10 dias.
Seno melhorar em48h: trocar o antibitico paraamoxicilinacom
cido clavulnico, 25mg/Kg/dia, VO, de8/8h por 10 dias.
CRIANAS ACIMA DE 5 ANOS:
Pneumoniabacteriana:
Etiologia: S. pneumoniae
Sinais e sintomas: febre elevada, tosse produtiva, taquidispnia
38
(FR>40rpm), dor torcica, prostrao
Ausculta: estertores demdias, finasbolhasoucrepitantes, respira-
o soprosaeMV assimtrico
Conduta: tratamento compenicilina procana 50.000UI/kg/dia, de
12/12h, IMprofundo, por 10dias. Napossibilidadedeabandonode
tratamento utilizar penicilinabenzatina600.000U.I., at25kg, I.M.
profundo, dose nica; acima de 25kg: 1.200.000 U.I., I.M. profun-
do, dosenica;
Seno melhorar em48h: trocar o antibitico paraamoxicilinacom
comcido clavulnico, 25mg/Kg/dia, VO, de8/8h por 10 dias.
Suspeitar dePneumoniaAtpicapor Mycoplasmaquandooincioda
doenafor gradual, comsintomasdeIVAS, tosseparoxsticaeevolu-
o arrastada. Nestescasos, o tratamento preconizado aeritromici-
nanadosagemde50a70mg/Kg/dia, VO, de6/6hpor 10dias.
MEDIDAS COMPLEMENTARES:
1 Podeser necessrio o uso debroncodilatadoresno caso debron-
coespasmo associado
2 Orientar amepara:
Manter o aportealimentar ehdrico
Manter viasrespiratriasaltaslimpas
Reconhecer sinaisdeagravamento pararetornar comurgncia.
3 Retorno obrigatrio em48h parareavaliao mdica:
Verificar se est fazendo uso adequado do antibitico para pneu-
monia
Observar aevoluo, atravsdossinaisdepiora, melhoraouinalte-
rao do quadro clnico
SePIORA:
Sinais e sintomas: dificuldade de ingesto de lquidos e/ou alimen-
tos, tiragem, taquidispnia, cianose, gemncia, prostrao;
Conduta: refererir URGENTEao hospital;
SeINALTERADO:
Conduta: mudar aantibioticoterapiaparaamoxicilinacomclavula-
nato depotssio por 10 dias
39
SeMELHORA:
Sinais e sintomas: normalizao da freqncia respiratria, afebril,
aceitao alimentar;
Conduta: terminar os10 diasdeantibioticoterapia;
Emcrianas acima de 5 anos e adolescentes que no melhoramcoma
antibioticoterapia preconizada, suspeitar de pneumonia por: Mycoplasma,
ChlamydiatrachomatiseChlamydiapneumoniae. Nestescasosrecomenda-se
autilizao deEritromicina, 50a70mg/kg/dia, V.O., de6/6h, por 10dias.
FATORES DE RISCO PARA INTERNAO:
IndicaesRelativas:
Idade<6 meses(principalmente<2 meses)
Prematuridadeou baixo peso ao nascer
Falhadateraputicaambulatorial
Comorbidades: anemia, cardiopatia, desnutrio grave, entreoutras
Problemasocial
IndicaesAbsolutas:
Tiragemsubcostal
Sinaisdehipoxemia
Recusaemingerir lquidosou desidratao
Convulses, apnias
Obs.: A crianaaser referidaao hospital deveser transportadaatendendo a
condiesmnimasdesuportebsico parao paciente.
40
41
42
43
3.1RiniteAlrgica
Rinite alrgica a forma mais comumde doena atpica, compreva-
lnciaestimadaentre5a22%. Acaractersticafundamental darinitealrgi-
cao desencadeamento desintomasexposio aaeroalrgenos, entreos
quaisosprovenientesdecaros, epitlio deanimais, baratas, plensefun-
gos. Pode se manifestar precocemente na infncia, porm mais comum
emcrianasapsos4anosdeidade, quejforamexpostasaosalrgenose
foramsensibilizadas.
CARACTERSTICAS SUGESTIVAS DA RINITE ALRGICA:
Incio dossintomasentre4 a6 anosdeidade
Histriadeatopiapessoal ou familiar
Sintomasdeobstruoecongestonasal, associadosapruridonasal
eocular, espirrosemsalvas, rinorriaaquosa, freqentementeaps
contato comalrgenose/ou irritantes
Episdiosrecorrentes
DIAGNSTICO:
clnico, baseado nos dados da anamnese, exame fsico e antece-
dentespositivosparaatopianacrianaefamiliaresdeprimeirograu.
Ao examefsico: olheiraspelaestasevenosa, linhadeDennie-Mor-
gan (pregas emplpebras inferiores secundrias ao edema), prega
no dorso nasal ehiperemiaconjuntival.
Rinoscopia anterior: cornetos nasais congestos, edemaciados e
mucosadecolorao plidaeacinzentada.
MANEJO DA RINITE ALRGICA:
1. Controleambiental:
Diminuio da exposio aos alrgenos e irritantes mais freqentes,
conforme orientao do anexo 7.1.
44
2. Tratamento farmacolgico:
Doenaleve:
Anti-histamnico durante a crise - Dexclorfeniramina 0,35 mg/kg/
dia, dividido emtrsdoses, por 7 dias.
Doena moderada ou intensa comsintomas freqentes e obstruo
nasal por edemadecornetoscomo sintomapredominante:
Anti-histamnico durante a crise - Dexclorfeniramina 0,35 mg/kg/
dia, dividido emtrsdosespor 7 dias.
Corticidetpico nasal: Dipropionato debeclometasona
Apresentao: vaporizador aquoso nasal de50mcg/dose
Aplicao: 1a2aplicaespor narina, 2vezesao diaempacientes
acimade6 anosdeidade
Perodo detratamento: quatro semanasereavaliao dossintomas.
Reduzir adosesehouver melhoraclnica ou suspender tratamento
seassintomtico. Reiniciar tratamento serecorrnciadesintomas.
45
3.2Asma
A asmaumproblemadesadepblicaemtodo o mundo, acometendo
pessoas de todas as idades, de diferentes nveis sociais e culturais. uma
doenacrnicadasviasareas, caracterizadapor obstruo reversvel, infla-
mao e hiperreatividade a diferentes estmulos apresentando-se comgraus
variadosdegravidadeefreqnciadesintomas.
Amaioriadascrianasasmticasatpicaeoprocessoinflamatrionesses
pacientescausadopor aeroalrgenos. Areaoinflamatrialevahiperrea-
tividadebrnquicaesmanifestaesclnicasdaasma.
Ascrianasasmticasgeralmentetmhistriadesibilnciarecorrenteno
decorrer dainfncia. Exacerbaespodemser associadasainfecesviraise
exposio aalrgenosou airritantes(poluentes).
Hdificuldadesno correto diagnstico daasma. simplesnapresenade
mltiplosataquesdechiado precipitadospor estmulosespecficosealiviados
pelo uso debroncodilatadores. Asdificuldadespodemsurgir nosextremosde
gravidadedadoena, ondeosachadosencontradosnaasmaleveso comuns
napopulaogeral, comochiadoeventual precipitadoporresfriados. Nooutro
extremo, pode haver dificuldades no diagnstico diferencial da asma grave
comoutradoenasobstrutivascrnicas, como DPOC ebroquiolites.
Entreoslactentes, muitasvezeso diagnstico preciso deasmano fcil
de ser realizado, pois vrias doenas apresentammanifestaes clnicas se-
melhantes. Segundo vrios autores, emqualquer criana, independente da
idade, que apresente trs ou mais episdios de sibilncia e/ou dispnia, o
diagnstico deasmadeveser considerado.
SINTOMAS:
A apresentao clnica da asma depende da gravidade da doena, da
freqnciadossintomasedasuapresenano perodo intercrtico.
Ossintomas, sibilncia, tosseedispnia, ocorrempredominantemente
noite, apsexercciosfsicosealteraessbitasdetemperaturaambiente
ouao contato comsubstnciasinaladasalergnicasouirritantesdasviasa-
reas, como fumaadecigarro epoluentes.
Caractersticassugestivasdeasmaemcrianas:
Tossenoturna
Tosse, cansao e/ou chiado apsexerccios
46
Tosse ao rir ou chorar
Sibilnciarecorrente
Boarespostaabroncodilatadores
Histriapessoal ou familiar deatopia
CLASSIFICAO ETRATAMENTO
DA CRISEAGUDA DEASMA:
A avaliaoclnicapor escorepermitecaracterizar acriseemleve, mo-
deradaou grave, deacordo comosseguintesparmetrosclnicos:
GRAVIDADE LEVE MODERADA GRAVE
ESCORE menor ou igual a5 entre6 a8 9 ou mais
PARMETROS
CLNICOS
PONTUAO
0 1 2
Freqncia cardaca Normal Aumentada para
a idade
Freqncia
respiratria
Normal Aumentada para
a idade
Uso demusculatura
acessria
Ausente Baixa Baixa e alta
Cianose No Sim
Nvel de conscincia Normal Alterado
Tratamento prvio Nenhum 1 +corticide beta-2 ou adrenalina
Internao prvia No Sim
Durao da crise >24h 12-24 horas <12h
Valoresdereferncia: *FC: 2 a12 meses: <160/min *FR: 2 a12 meses: <50/min
1 a2 anos: <120/min 1 a5 anos: <40/min
2 a8 anos: <110/min 6 a8 anos: <30/min
AVALIAO DA GRAVIDADE DA CRISE DE ASMA POR ESCORE:
47
TRATAMENTO INICIAL DA CRISE:
INALAO:
At3inalaesem1hora(semintervalo) comFenoterol 0,5%
0,1mg/kg/dosequeeqivalea1gota/3kg, (mximo 6gotas), dilu-
do em3ml deS.F. 0,9%.
REAVALIAO EM 1 HORA:
SE LEVE: tratamento domiciliar comsalbutamol via oral, 0,15 mg/
kg/dosede6/6hpor 7diasousehouver disponibilidadedeequipa-
mento, inalaesde6/6hcomfenoterol 0,5% 0,1mg/kg/doseque
equivalea1 gota/3 kg, (mximo 6 gotas), por 7 dias.
SEMODERADA ou GRAVE:
repetir inalao comfenoterol.
epinefrina subcutnea (Adrenalina 1:1000) na dose 0,01 ml/kg,
(mximo 0,3 ml).
considerar o uso decorticide
reavaliar aps1 hora:
SEMELHORA (escoreleve): tratamento domiciliar comsalbuta-
mol via oral, 0,15 mg/kg/dose de 6/6h por 7 dias ou se houver
disponibilidade de equipamento, inalaes de 6/6h comfenote-
rol 0,5% 0,1mg/kg/dosequeeqivalea1gota/3kg, (mximo6
gotas), por 7 dias.
SEARESPOSTAFORINCOMPLETA(no atingir escoreleve): en-
caminhar para internao.
ATENO:
INDICAESPARAO USO DECORTICIDEANTESDESERENCAMINHA-
DO NEBULIZAO:
Criseagudagrave
Criseanterior recentecomuso decorticidesistmico
Atendimento anterior hmenosde24h
Internao anterior por crisenosltimos12 meses
Emuso contnuo demedicao broncodilatadora
CORTICIDE:
Prednisona5 ou 20 mgviaoral, nadosede1 a2 mg/kg/dosenica
ou na presena de vmitos, dexametasona, IM 0,15 a 0,3 mg/kg;
regrageral: <20 kg=2 mg, >20 kg=4 mg.
48
Havendo resposta ao tratamento inicial da crise, as crianas que
necessitaramde corticide devero receber tratamento domiciliar
comprednisona via oral, na dose de 1 mg/kg/dia de 12/12h, por 5
dias, almdo broncodilatador.
CLASSIFICAO E TRATAMENTO DA ASMA CRNICA:
NA CRIANA ABAIXO DE3 ANOS:
Tratar as crisesdesibilncia. Naocorrnciadecrisesrepetidas com
sintomas persistentes no perodo intercrtico, deve-se encaminhar
ao especialista.
NA CRIANA ACIMA DE3ANOS:
O tratamento alongo prazo daasmatemcomo objetivos:
Controlar sintomas
Prevenir exacerbaes
Manter provasdefuno pulmonar o maisprximo danormalidade
Evitar efeitoscolateraisdosmedicamentosutilizadosparaseucontrole
Prevenir o desenvolvimento deobstruo irreversvel dasviasareas
Reduzir amortalidadepor asma
Osesquemasdetratamento parao manejo daasma, sefundamentamna
classificao degravidadedadoenaforadacrise:
ASMA LEVE:
LEVEINTERMITENTE:
Sintomas (chiado, apertonopeito, faltadear, tosse) nenhumou me-
nosdeumavez por semana.
Atividades emgeral normais, semperdademaisdoqueumdiadeesco-
la. Sintomasapenascomexercciosintensos, como correr.
Crises durao inferior a umdia, controladas combroncodilatador e
semnecessidadedeconsultasemergenciais.
Sono em geral normal, ou interrompido por sintomas de asma (<2
vezespor ms).
Uso de broncodilatador para alvio menos do que duas vezes por se-
mana, noseconsiderandousoeventual paraprevenodeasma
induzidapor exerccio.
49
LEVEPERSISTENTE:
Sintomas (chiado, apertonopeito, faltadear, tosse) maisdoqueuma
vez por semana, masno dirios.
Atividades emgeral normais, semperdademaisdo queumdiaocasi-
onal de escola. Sintomas apenas comexerccios intensos,
como correr.
Crises durando umdia ou menos, controladas por broncodilatador e
semnecessidadedeconsultasemergenciais.
Sono emgeral normal, ouinterrompidopor sintomasdeasmaatduas
vezespor ms.
Uso de broncodilatador para alvio menos do que duas vezes por se-
mana, noseconsiderandousoeventual paraprevenodeasma
induzidapor exerccio.
ASMA MODERADA PERSISTENTE:
Sintomas (chiado, aperto no peito, faltadear, tosse) dirios.
Atividades prejudicadas comalgumas faltas escola. Sintomas com
exercciosmoderados, como subir escadas.
Crises durando maisdeumdia, masno requerendo cursosrepetidos
decorticosteridessistmicosparacontroleou internaes.
Sono sintomas noturnos comuns, sono interrompido por sistomas de
asmamaisdoqueumavez por semanaemaisdoqueduasvezes
ao ms.
Uso debroncodilatador paraalvio maisdo queduasvezespor sema-
na, masmenosqueduasvezesao dia.
ASMA GRAVE PERSISTENTE:
Sintomas (chiado, aperto no peito, faltadear, tosse) contnuos.
Atividades usuais prejudicadas, comfaltas freqentes escola. Sinto-
mascomexercciosleves, como andar no plano.
Crises comrisco de vida, necessitando de internaes ou cursos fre-
qentesdecorticosteridessistmicos.
Sono sintomas noturnos freqentes, sono interrompido por sintomas
deasmaduasou maisvezespor semana.
Uso de broncodilatador para alvio duas vezes ao dia para alvio dos
sintomas. Uso freqentedecorticideoral.
50
ORIENTAES DE MANEJO:
Para o sucesso do tratamento, deve-se enfocar 3 pontos igualmente im-
portantes:
1. Eliminao dosfatoresdesencadeanteseagravantes, evitando:
alrgenos(carosdopdomiciliar, mofo, animaisdomsticos, plen)
fumaadecigarro (ativaepassiva)
orientaes mais detalhadas sobre o controle ambiental esto dis-
ponveisno anexo 7.1.
2. Programadeexercciosfsicoserespiratrios
Conformeanexo 7.2
Estimular a prtica de exerccios e se necessrio ajustar o tratamento
parapermitir estaprtica.
3. Farmacoterapia
PRINCPIOS DO TRATAMENTO:
Educar o paciente para que tenha umenvolvimento no manejo da
asma
Avaliar emonitorar agravidadedaasmadeacordo comoscritrios
clnicos
Evitar ou controlar desencadeantesdeasma
Estabelecer planosdemedicaesparao manejo crnico
Prover condiesdeseguimento regular
LEVE:
INTERMITENTE:
Limita-se ao tratamento dos episdios agudos com inalaes com
broncodilatador (conformequadro detratamento dacrisedeasma)
PERSISTENTE:
Tratamento dosepisdiosagudos:
Inalaes combroncodilatador decurta-ao (conformequadro de
tratamento dacrisedeasma)
ou beta-adrenrgico de curta-ao em aerossol dosimetrado com
espaador, para alvio de sintomas como sibilncia e tosse, 1 a 2
aplicaes 4 vezes ao dia at melhora dos sintomas. (orientao
detalhada do uso do medicamento - anexo 7.5).
51
Medicao controladora:
Aminofilina via oral para uso contnuo, na dose de 5 mg/kg/dose,
trsvezesao dia.
MODERADA:
Tratamento dosepisdiosagudos:
Inalaes combroncodilatador decurta-ao (conformequadro de
tratamento dacrisedeasma)
ou beta-adrenrgico de curta-ao em aerossol dosimetrado com
espaador, para alvio de sintomas como sibilncia e tosse, 1 a 2
aplicaes 4 vezes ao dia at melhora dos sintomas. (orientao
detalhadado uso do medicamento - anexo 7.5).
Medicao controladora:
Aminofilina via oral para uso contnuo, na dose de 5 mg/kg/dose,
trs vezesao dia.
Corticideinalatrio- Dipropionatodebeclometasonaemaerossol
dosimetrado comespaador 250 mcgpor jato, na dose de 1 a 3
jatospor dia. Reavaliar respostaao tratamento aps2 meses:
havendo melhora, manter o tratamento por perodo mnimo de
6 meses. Apsesseperodo, permanecendo assintomtico, re-
duzir adoseatestabelecer adosemnimaeficaz.
GRAVE:
Tratamento dosepisdiosagudos:
Inalaes combroncodilatador (conformequadrodetratamentoda
crisedeasma) ou beta-adrenrgico inalatrio decurta ao emae-
rossol dosimetrado napresenadesintomascomo sibilnciaetosse.
Medicao controladora:
encaminhar paraavaliao eacompanhamento pelo especialista.
Aminofilinaviaoral parauso contnuo
Corticideinalatrio- Dipropionatodebeclometasonaemaerossol
dosimetrado emdosesaltas
Corticideviaoral
52
ATENO
Seguimento dacrianacomasma:
O tratamento deveser reavaliado acada3meses, ereajustado deacordo
como controledaasma. Emcaso defalhateraputica, rever: adernciaao
tratamento, tcnicaparaadministrao do aerossol everificar seasmedidas
decontroleambiental esto sendo executadas.
Corticideinalatrio emasma:
Os corticides administrados por via inalatria ou sistmica so a pedra
angular do tratamento daasma. Por viasistmica, oral ouparenteral, consti-
tuema medicao de resgate para alvio das crises agudas ou como terapia
suplementar empacientescomasmapersistentegrave, quepermanecemsin-
tomticosapesar dasoutrasformasdetratamento.
Por via inalatria, so os agentes deescolha como tratamento demanu-
teno paratodososasmticos, exceto paraaquelescomformasleveseepi-
sdicasdadoena.
O tratamento por perodosprolongadospelaviasistmicalimitado pe-
los efeitos secundrios que incluemsupresso adrenal, alteraes cutneas,
sseasedo tecido conjuntivo einterfernciano crescimento dascrianas.
administraoprolongadadecorticidesistmico, deve-setatear amenor
doseeficaz, almdousoemdiasalternadosparaminimizarosefeitoscolaterais.
Quando encaminhar parao especialistaclnico:
Dvidasobreo diagnstico emanejo
Necessidadedeavaliao dafuno respiratria
Pacientes que freqentemente necessitam de corticide oral para
controledossintomas
Crisescomrisco devidaou asmaclassificadacomo grave
Chio depeito persistenteno lactente
Pacientescujaasmadedifcil controle:

Asmainstvel

Sintomascontnuosadespeitodealtasdosesdecorticidesinaladas

Pacientescomproblemasdeadernciaaotratamentoeproblemas
psicolgicos

Pacientescujaasmaestejainterferindo nasatividadesdirias

Pacientesquefreqentementenecessitamdeinternamento.
53
7. Anexos
54
55
4.1ControleAmbiental para
CrianascomAlergiaRespiratria
Diversos fatores ambientais so agentes importantes na precipitao e
exacerbao desintomasalrgicosrespiratrios.
Asmedidasdeafastamento dealrgenosesto includasemtodososma-
nuaisdetratamento depacientescomalergiarespiratria, pormaaderncias
mesmasaindaprecria, apesardasevidnciasdemelhoradossintomasdospaci-
entesqueadotammedidasdeafastamentodealrgenosaosquaissosensveis.
A poeiradomiciliar compostapor umamisturadesubstnciasinertese
dematriaviva, comofibrasdetecidos, poluentes, restosalimentares, caros,
bactrias, descamaodoepitliohumano, insetos, fragmentoseexcretasde
animaisdomsticos, mofoebaratas. Protenasalergnicasestopresentesna
excretaeepitlio deanimaiscomplo, caroseinsetos.
Aspartculasprovenientesdeexcretasdecarosconstituemaprincipal fonte
dealrgenosdomiciliares. Oscarossedesenvolvempreferentementeemambi-
entesmidos, alimentam-sedeepitlio descamado, mofo ederestosalimenta-
res. Ambientescomcarpeteseestofadossopropciosproliferaodecaros.
Os alrgenos de animais domsticos provmdo epitlio descamado,
plo e excretas.
Asbaratasconstituemumaimportantefontedealrgenosnoscentrosurbanos
easensibilidadeaelasestassociadaariscodeasmademaior gravidade.
Ospoluentesdomiciliares(fumaadecigarro) eextra-domiciliares(part-
culas de diesel) atuamcomo potencializadores da alergia respiratria, alm
deprecipitadoresdesintomas. Ainalaopassivadefumaadetabaco, espe-
cialmenteemambientesfechados(domiclio), representa, principalmentepara
acriana, umagrandecausadedesencadeamento oupioradedoenarespi-
ratria. A inalaodefumaas, poluio, gases, aerossis, perfumeseodores
podem, emalgunscasos, provocar asmaerinite.
Asmedidasdecontroleambiental sofundamentaisparapreveno, contro-
ledossintomasdealergiarespiratriaemesmoreduodadosedasmedicaes.
PRINCIPAIS MEDIDAS DE CONTROLE AMBIENTAL:
Escolher olugar maisarejadoequenteparacolocar acamadacrian-
56
a, evitando deix-laprximadaparede.
Abrir asjanelasdacasaedo lugar dedormir pelo menosumahora
por dia.
O dormitriodeveser simples, semtapetesecarpetes(casonoseja
possvel, colocar umplstico emcima), evitando mveis e objetos
desnecessriosequepossamjuntar p.
Ascortinasdevemser leveselavadascomfreqncia.
Semprequepossvel conservar roupas, livroseobjetosemarmrios
fechados.
Evitar levantar muito p durantealimpezadacasa. Fazer alimpeza
diriado cho edosmveiscompano mido.
Travesseirosecolchesdevemser forradoscommaterial impermevel.
Evitar roupas e cobertores de l. Lavar cobertores e colchas a cada
duassemanasourecobrir comtecido defcil lavagem, ecoloc-los
ao sol semprequepossvel, assimcomo colchesetravesseiros.
No andar emlugaresempoeiradoscomo poresedepsitos.
Eliminar brinquedosdetecido, principalmenteosdepelcia.
Evitar ter animais complos e penas dentro de casa e, caso tenha,
mant-loslimposeintensificar alimpezadacasa.
Evitar odoresfortes(perfumes, ceras, inseticidas)
Evitar contato comp, talco, giz.
No deixar plantas dentro de casa , principalmente as de vaso de
xaxim.
No permitir quefumempertodacrianaenoseuquartodedormir.
Produtosparalimpezaambiental
Paracontroledecaros:

Desnaturaodeprotenasalergnicas: cidotnicoa3%
(
Acarasol)

Acaricida: benzoatodebenzila(Acarsan)1vidro+100ml delcool,

completar 1litrocomgua.
Paracontroledo mofo:

Acido fnico 5%

Hipoclorito
57
4.2 ExercciosFsicoseRespiratrios
paraCrianascomAsma
4.3 ProcedimentosnaAplicaoda
PenicilinaBenzatina
Exercciosfsicoserespiratriosnacrianacomasmavisammelhorar sua
capacidaderespiratria.
Andar, andar de bicicleta, correr, saltar, nadar, pular corda, danar ou
outraatividadeaerbicabeneficiamacrianaasmtica.
O estmulodavidaaoar livreedasbrincadeirasinfantistambmimpor-
tante na integrao do asmtico ao seu meio social. Brincando, a criana
tambmseexercita.
Os exerccios respiratrios tmafinalidadedemelhorar aexpirao, fa-
vorecendo o desempenho respiratrio duranteascrises.
Podemser feitos emcasa, emlocais arejados, comroupas leves, diaria-
mente, quando acrianano estiver emcrise.
Exerccios ldicos (lngua de sogra, encher bales) so timas op-
es, facilitando aparticipao dacriana.
58
OS EXERCCIOS A SEGUIR PODEM SER REALIZADOS
DIARIAMENTE, REPETINDO CADA UM DELES DE 5 A 10
VEZES.
59
NA VIGNCIA DE CRISE PODEM SER ORIENTADAS AS
SEGUINTES MEDIDAS:
1) Manter acalma
2) Permanecer sentado, como tronco ligeiramente inclinado frente,
cotoveloseantebraosapoiadossobreascoxas. Pode-secolocar umaalmo-
fadasobreascoxasparafacilitar o apoio dosantebraosecotovelos.
3) Manter asmossoltasependentes.
4) Evitar apoiar as mos sobre os joelhos e elevar os ombros quan-
do inspirar.
5) Tentar respirar duranteacrisedaseguintemaneira: expulseoar deva-
gar, regulando afora. Seno conseguir, peaajudaechameummdico.
60
RECOMENDAES PARA A APLICAO DA INJEO
INTRAMUSCULAR:
1 O local preferencial para a aplicao da injeo a regio gltea,
emseusquadrantessuperioresexternos.
2 A seringa deve ser de 5 ml e a agulha de calibre nunca superior ou
inferior a30 x 8 ou 25 x 8.
3 Umfuncionrio treinado deveaplicar asinjees.
PASSOS PARA A APLICAO:
1 Serrar aampoladediluente eaprontar o frasco, ouseja, tirar atam-
pametlicaefazer aantissepsiadatampadeborracha.
2 Colocar o pacienteemposio efazer aantissepsiadapele.
3 Montar seringaeagulha.
4 Quebrar aampolaeaspirar o volumedo diluenteconformeorienta-
o do fabricanteeinjet-lo no frasco depenicilina.
5 Retirar aagulhado frasco ehomogeneizar o medicamento sacudin-
do-o comvigor, vriasvezes.
6 Reintroduzir aagulhano frasco, injetando cercade2ml dear antes
deaspirar o medicamento.
7 Antesdaaplicao, expulsar o ar daseringae, depreferncia, trocar
aagulhaou certificar-sedequeno estentupida, eliminando uma
pequenaquantidadedo medicamento.
8 Firmar o local dapeleondevai ser aplicadaainjeo.
9 Introduzir a agulha o mais profundamente possvel e fazer uma pe-
quenaaspirao antesdeinjetar o medicamento, paraverificar sea
ponta da agulha no est dentro de umvaso sangneo. Injetar o
lquido lentaevigorosamente.
10 Retirar aagulhaecomprimir olocal dainjeocomalgodoembe-
bido emlcool.
11 No massagear o local aps aplicao, evitando lesionar o tecido
peloscristaisdo antibitico.
PONTOS ESSENCIAIS:
Utilizar agulhadecalibre30 x 8 ou 25 x 8
Aps aspirar do frasco, a aplicao deve ser imediata (preparar o
61
pacienteantes)
Trocar aagulhaou garantir suapermeabilidade
4.4 CondutanosCasosde
AnafilaxiaeChoqueAnafiltico:
1 Adrenalinaaquosa:
Dose: 0,01ml/KgSC ou IM (massagear o local), mximo 0,3 ml.
Repetir, senecessrio, mais2 vezes, acada15-20 minutos.
Emcasodechoque: diluaaampola(1ml)em9ml desorofisiolgico
eaplique0,1 ml/KgviaEV.
2 Anti-histamnico: Prometazina
62
Dose: 0,25-1,0mg/Kg, IM.
3 Administrar oxignio sob mscara.
4 Instalar venclise:
a) seno houver choque: soro demanuteno;
b) sehouver choque: soro fisiolgico, 10 a20 ml/KgEV rpido.
5 Corticide: Dexametasona
Dose: 0,3 mg/Kg/dose- EV/IM.
6 Colocar o paciente emposio de Trendelenburg (decbito dorsal
comaspernaselevadas) eaquecer comumcobertor.
Importante: Aadrenalinaamedicao deurgncia, quepodesalvar avida
do paciente. O corticide til, mas temao lenta, e no a
prioridadeno incio do atendimento; suaeficciano manejo da
anafilaxiaagudaou nareduo dareao tardiaaindano est
estabelecida.
No caso dareao ter sido desencadeadapor substnciainjeta-
daoupor picadadeinseto, aplicar umtorniqueteacimado stio
dainoculao, sepossvel; seo local no comportar o tornique-
te, aplicar gelo ou guagelada.
4.5OrientaesparaoUsodoBeta-
AgonistadeCurtaAo
ORIENTAES PARA O USO DO INALADOR DOSIMETRADO (IDM)
Agitar vigorosamente
Retirar atampa
PosicionaroIDM(Bombinha)adoisdedosdabocaemposiovertical
(bocal parabaixo), ouadaptar o IDM aumespaador ouaerocmara
63
Expirar ato final do volumecorrenteoumais
Iniciar inspirao lentaeacionar o spray
Inspirar atacapacidadepulmonar total
Sustentar arespirao por 10 segundos
Soltar o ar
Repetir aps15 segundos
Instruir echecar tcnicadeuso do IDM acadaconsulta
USO DE BETA-AGONISTA DE CURTA AO:
Indicaes:
Alvio desintomas(tosse, sibilncia, sensao dedispnia)
Uso pr-exerccio, noscasosdeasmainduzidapor exerccio
Dose:
Fenoterol (100mcg)paraalviodossintomas- 1aplicao3a4vezesaodia.
Adosepodeserdobrada(200mcg), nadependnciadaintensidadedossintomas.
Recomendaes:
O usodebeta-agonistascomotratamentoisoladodemanutenodeasma
no recomendado. O uso freqente(maisdetrsvezespor semana) indica
necessidadedetratamentoprofilticocommedicaocontroladora. Nascri-
sesdeasma, osbeta-agonistasdecurtaaopodemser usadosacadaquatro
aseishoras, por inalador dosimetradooupor nebulizadores. A necessidade
deusofreqentededosesa intervalosdequatrohoras, maisdeoitojatospor
dia, oumaisdoque1tubosprayaoms, alertaparaasmadegraveintensida-
deenecessidadedereavaliar o tratamento commedicao controladora.
AINH antiinflamatrio no hormonal
DPOC doenapulmonar obstrutivacrnica
D.U. dosenica
FR freqnciarespiratria
HRB hiperreatividadebrnquica
I.M. intramuscular
IRA infeco respiratriaaguda
IVAS infeco deviasarassuperiores
OMA otitemdiaaguda
64
8. Siglas eAbreviaturas
65
66
67
OMC otitemdiacomefuso crnica
OME otitemdiacomefuso
OMS otitemdiasupurativa
SDR sndromedo distress respiratrio
S.F. soro fisiolgico
SIHAD secreo inapropriadado hormnio antidiurtico
TIC tiragemintercostal
TSC tiragemsubcostal
US unidade(s) de sade
VAI viasareasinferiores
VAS vias areas superiores
V.O. viaoral
VSR vrussincicial respiratrio
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Colaborao
Dra. ClaudeteT. K. Closs
Dr.CristinaR. daCruz
Dr. Joo Gilberto S. Mira
Dr.Loreni Carneiro Kovalhuk
Dr.LuzilmaT. Flenik Martins
Dr. Nelson A . Rosrio Filho
Dr. Renato P. A . Torres