URGENTE CARDIOVASCULARE

Urgente cardiovasculare
Sindroamele coronariene acute (SCA)
Disectia de aorta
Boala tromboembolica
Edemul pulmonar acut (EPA)
Criza hipertensiva
Socul cardiogen

Sindroamele coronariene acute
Ansamblul efectelor ischemice aparut in urma
unei placi instabile de aterom, care duce in
final la formare de tromb intravascular
Cuprinde: angina instabila, infarctul miocardic
(fara supardenivelare de segment ST-
NSTEMI, cu supradenivelare de segment ST-
STEMI),
Diagnosticul se face: caracteristicile durerii
toracie, markerii necrozei, anomalii ECG.
Sindroamele coronariene acute
Factorii de risc:
hipertensiunea arteriala,
dislipidemia,
DZ si toleranta alterata la glucoza,
istoric familial de boala arteriala coronariana, premature (sub 55 la tata, sub
65 ani la mama),
fumatul,
sindromul metabolic si obezitatea,
boala renala cronica,
sedentarismul,
consumul de cocaina
Fiziopatologie:
ruptura placii de aterom cu activarea, agregarea si si depunerea
trombocitelor la nivelul leziunii.
Dupa activarea cascadei coagularii se formeaza trombul.
Instabilitatea placii de aterom este data de inflamatie, care include activarea
limfocitelor si macrofagelor.
Sindroamele coronariene acute
Diagnosticul (semne si simptome)
durere retrosternala de intensitate mare, cu caracter
constrictiv sau de apasare, cu iradiere spre gat si membrele
superioare, insotite de simptome asociate: transpiratii
profuze, dispnee, fatigabilitate, vertij, greata sau varsaturi.
examenul obiectiv - nespecific,
auscultatia poate decela zgomot 3 prezent (S3),
se poate observa dilatatia venelor de la baza gatului
(turgescenta jugularelor),
edem pulmonar,
suflu de regurgitare mitrala nou sau mai intens ca pana
acum, suflu de DSV (cazurile cu prezentare tarzie-ruptura de
SIV).
Sindroamele coronariene acute
Paraclinic:
Modificari ECG subdenivelare de segment ST si negativarea undei
T in AI/NSTEMI.
Modificari ECG cu supradenivelare de segment ST de mai mult de 1
mm, in 2 derivatii invecinate, sau HBAS in STEMI
inferior: D2, D3, aVF
anterior: V1-V6
antero-septal: V1-V3
lateral: D1, aVL, V4-V6
Modificari ECG cu subdenivalare de segment ST mai mare de 1 mm
in V1-V3 pledeaza pentru STEMI posterior
Biomarkeri cardiaci:
CK, izoenzima sa CK-MB, troponina I (TnI) sau T (TnT) si mioglobina:
TnI sau TnT sunt specifice afectarii cardiace si cresc la 4-6 ore, scad
treptat pana la ziua 10. Au specificitate buna cu implicatii prognostice
CK-MB crestere rapida in 4-6 ore cu scadere rapida in 36-48 ore.
Se recomanda evaluarea lor la fiecare 6-8 ore in primele 24 ore.
Sindroamele coronariene acute
Ecocardiografia
poate vizualiza tulburari de cinetica globala si
segmentara/regionala,
se poate determina functia sistolica a VS, iar daca aceasta este
scazuta, prognosticul este mai prost.
Daca diagnosticul este nesigur, se va apela la ecocardiografie,
RMN cord pentru diagnosticul diferential cu disectia acuta de
aorta sau embolia pulmonara.
Proteina C Reactiva este de mare sensibilitate si poate ajuta la
identificarea pacientilor cu risc inalt si leziuni complexe asociate.
Factorul natriuretic cerebral (BNP) este predictor independent al
mortalitatii in NSTEMI.
Imagistica
Imagistica perfuziei miocardice efectuata cu ajutorul scintigrafiei cu
thaliu, teste de efort, teste farmacologice sau ecocardiografice cu
dobutamina.
Sindroamele coronariene acute
Diagnostic diferential
Cardiac:
pericardita,
miocardita
B. aortei:
disectia acuta de aorta
B. pulmonare:
embolie pulmonara
B. gastrointestinale:
afectiuni esofagiene,
colecistita acuta
Tratament
Masuri generale:
Tratamentul STEMI necesita reperfuzia imediata a vasului ocluzionat.
Tratamentul AI/NSTEMI implica stabilizarea placii instabile si a
trombocitelor activate.
Strategia invaziva precoce, in comparatie cu strategia conservatoare,
inseamna beneficiu, atat in privinta mortalitatii cat si a morbiditatii.
Medicatie:
Aspirina (AAS) se administreaza cat mai precoce si continua pe perioada
nedeterminata. Doza initiala va fi intre 162-325 mg (Clasa I)
Clopidogrel se va administra intr-o doza de 75 mg/zi, in caz de intoleranta la
AAS, sau cand nu se planifica terapie interventionala:
se va intrerupe cu cel putin 5-7 zile inainte CABG elective pentru a reduce riscul
de sangerare (Clasa I).
Se va continua o luna in cazul implantarii MBS si 12 luni in cazul DES-stent
farmacoactiv.
Terapia antianginoasa cu nitrati si beta-blocante se va initia in momentul in
care starea hemodinamica a pacientului o va permite
Sindroamele coronariene acute
Nitratii se vor evita in caz de
hipotensiune (Tas<90 mm Hg),
in cazul suspiciunii de VD (VD), sau
in cazul administrarii prealabile recente de inhibitor de PDE-5, precum
sildenafilul.
Beta-blocantele scad ischemia miocardica prin reducerea
consumului de oxigen al miocardului.
Tinta terapiei este o frecventa cardiaca de 50-60 batai/min in repaus
Sulfatul de morfina iv este analgezic, in doza de 2-4 mg la intervale
de 5-15 minute.
Calciu blocantele fac parte din treapta a 2-a de terapie
la pacientii cu contraindicatie la beta-blocante sau in cazul in care
beta-blocantele si nitratii nu amelioreaza simptomele de ischemie.
Se prefera in angina Prinzmetal sau in vasospasmul indus de cocaina.
Se evita in cazul de disfuctie VS, bloc atrio-ventricular, prezenta
semnelor si simptomelor de insuficienta cardiaca congestiva.
Sindroamele coronariene acute
Oxigenoterapie, 4-6 l/min.
Heparina nefractionata (UFH) sau heparina cu greutate
moleculara mica (LMWH) cu administrare subcutanata
se va asocia terapiei cu aspirina sau clopidogrel (Clasa I).
Enoxaparina este de preferat inaintea HNF,
in absenta insuficientei renale sau ion cazul abordarii nechirurgicale
(CABG), in 24 ore de la debutul AI/NSTEMI. (Clasa Iia).
Inhibitorii directi de trombina: bivalirudina,
reprezinta o alternativa acceptabila la HNF, mai ales in cazul
trombocitemiei induse de heparina:
antagonistii glicoproteinei GP Iib/IIIa trombocitare
e administreaza aditional la terapia cu AAS si heparina, daca in conduita
terapeutica este inclus si cateterismul precoce si angioplastia (clasa I)
eptifibatide sau tirofiban
se va administra la pacientii cu ischemie in curs, troponina crescuta sau alte
modificari cu risc mare in ciuda atitudinii terapeutice conservative (Clasa
IIa).
Abciximab este rezervat pacientilor cu intervewntie percutana
PCI primara.
Sindroamele coronariene acute
IECA sunt indicati in
disfunctie de VS (FE<40%),
in IM anterior,
in congestie pulmonara, acestia
imbunatatind supravietuirea si reducand remodelarea miocardica.
Blocantii receptorilor de angiotensina ARB,
reprezinta o alternativa la pacientii cu intoleranta la IECXA.
Terapia normolipemianta cu inhibitori de HMG-CoA reductazei
(statine)
se initiaza inainte de determinarea nivelelor lipidice (tinta: LDL,100
mg/dl, LDL,70 mg/dl la pac cu risc crescut).
Antagonistii aldosteronici, spironolactona, eplerenona,
se vor administra la pacientii postinfarct cu ICC in absenta
disfunctiei renale sau a hiperpotasemiei.
Sindroamele coronariene acute
Aritmiile ventriculare semnificative se vor trata cu amiodarona.
administrarea profilactica a agentilor antiaritmici, precum flecainida
(clasa IC) pentru EXV se asociaza cu mortalitate crescuta.
Fibrinoliticele, precum alteplaza (tPA), reteplaza (rtPA),
tenecteplaza (TNK),
administrate in STEMI
scad mortalitatea si imbunatatesc functia VS.
se administreaza in primele 12 ore dupa debutul simptomelor
in prezenta supradenivelarii ST mai mari de 1 mm in 2 derivatii
invecinate sau HBAS nou in absenta contraindicatiilor.
In primele 3 ore se prefera PCI,
in special daca pacientii cu STEMI au risc mare de soc cardiogen,
hemoragie.
Nu exista beneficii ale tratamentului fibrinolitic in AI/NSTEMI.
Diureticele, precum furosemidul,
in cazul prezentei semnelor si simptomelor de ICC.
Sindroamele coronariene acute
Dobutamina
2-20 micrograme/kg/min iv,
la TAs intre 70-100 mm Hg,
in prezenta semnelor de edem pulmonar acut sau
soc cardiogen cu debit cardiac scazut
Dopamina
5-15 micrograme/kg/min iv
in prezenta semnelor si simptomelor de soc.
In IM de VD se administreaza solutii iv.
Pentru normalizarea glicemiei: insulina
Sindroamele coronariene acute
Prima linie
In STEMI sau IM-HBAS nou obiectivul primar este terapia prin
reperfuzie
Beneficiile aduse de reperfuzie au fost mai mari la cei tratati mai
devreme.
Strategia precoce prin interventie coronariana percutana (PCI) a redus
semnificativ riscul mortalitatii, IM nonfaatal si ischemia recurenta
in prezenta facilitatilor terapeutice se prefera angioplastia
coronariana imediata si PCI cu timp usa-balon 90 minute.
Strategia invaziva precoce este benefica si in AI/NSTEMI,
mai ales la cei cu risc mare cum ar fi
angina/ischemia recurenta la efort fizic redus cu sau fara simptome de ICC,
in ciuda terapiei antiischemice,
la nivele ridicate ale TnT sau TnI,
subdenivelare ST noua,
instabilitate hemodinamica,
tahicardie ventriculara sustinuta,
PCI in ultimele 6 luni sau inainte de CABG.
Monitorizare
Pacientii vor fi reevaluati dupa 2-4 saptamani de la externare, din punct de vedere al
statusului functional, prezenta simptomelor cardio-pulmonare.
Se va evalua - cu scop orientativ
toleranta la efort post IM, pentu stabilirea intensitatii programelor de exercitii fizice dupa
externare.
Prognostic
Pacientii cu functie ventriculara redusa (FE<35%) la cel putin o luna post IM, sau care prezinta
aritmii ventriculare semnificative hemodinamic la mai mult de 2 zzile dupa IM,
prezinta indicatie de defibrilator cardiac implantabil (ICD) datorita riscului mare de moarte
subita cardiaca prin aritmii ventriculare maligne.
Complicatii
Ruptura de sept ventricular, in era pretrombolitica era 1-2%, de obicei in ziua 2-5 post IM.
Apare la varstnici, femei, hipertensivi, IM anterior, clasa Killip mare la prezentare
Regurgitare mitrala
Ruptura cardiaca apare la 3% dintre pacienti (90% in primele 2 saptamani)
Pseudoanevrism
Soc cardiogen
Insuficienta VD dupa IM de perete inferior
Anevrism ventricular
Aritmiile pot afectga pana la 90% dintre pacientii cu IM
Pericardita precoce apare la 10% dintrte pacientii cu IM.
Pericardita tardiva sau sindromul Dressler apare pana la 8 saptamani dupa IM.
Educatia pacientului
Regim alimentar
Hipolipidic, dieta sustinuta redusa in colesterol cu o dietaa AHA de treapta II.
Hiposodat in caz de hipewrtensiune si ICC.
Exercitii fizice
Se poate relua conducerea autotirismului intr-o saptamana
Activitatea sexuala se poate relua dupa 1 saptamana.
Sildenafilul este contraindicat in tratamentul preexistent cu nitrati.
Activitatea profesionala se poate relua dupa 2 saptamani dupa absenta
simptomelor.
Testul de efort se foloseste pentru determinarea gradului de toleranta.
Performanta de cel putin 5 METs la un test submaximal fara angina sau
ischemie are prognostic bun pe termen lung.
Preventie
Exercitii fizice timp de cel putin 30 minute, de 3-4 ori pe saptamana.
Se recomanda reabilitare cardiaca.
Controlul greutatii corporale.
Abandonarea fumatului.
Modificarea factorilor de risc.
Criza hipertensiva
CH este definita ca fiind cresterea severa a TA (TAS>200 mm Hg, TAD> 120 mm Hg).
Este importanta rapiditatea cresterii TA.
O crestere rapida este rau tolerata si conduce la afectarea organelor tinta, in timp ce o crestere gradata
la un pacient cu HTA preexistenta slab controlata este mai bine tolerata.
Criza hipertensiva se clasifica:
Hipertensive emergency, cand o TA crescuta este complicata cu disfunctie acuta a organelor
tinta si include:
Hipertensive emergency cu retinopatie, cand exista o crestere exagerata a TA (clasic TAD>140 mm Hg)
cu hemoragii si exudate retiniene (inainte se numea hipertensiune accelerata)
Hipertensive emergency cu edem papilar (inainte se numea hipertensiune maligna)
Urgenta hipertensiva (Hipertensive urgency),
cu o crestere similara a TA, dar fara afectarea afectarii organelor tinta.
Afectiuni care se prezinta ca HE
HTA esentiala
HTA reno-vasculara: displazia fibromusculara, ocluzia acuta a a. Renale
b. Renala parenchimatoasa: GNA, vasculita, sclerodermie
afectiuni endocrine: feocromocitomul, sindromul Cushing, hiperaldosteronismul primar,
tireotoxicoza, hiperparatiroidismul, acromegalia, cancerul SR
Eclampsia, pre-eclampsia
Vasculitele
Medicamentoase: cocaina, amfetaminele, IMAO, ciclosporina, oprirea beta-blocantelor si a
clonidinei
coarctatia de aorta
Criza hipertensiva
Prezentare
Ocazional, simptome minime si nespecifice: cefalee sau epistaxis
Un grup mic de pacienti se pot prezenta cu simptome ce rezulta din
afectarea microvasculara indusa de HTA:
simptome neurologice: cefalee severa, greata, varsaturi, scaderea acuitatii
vizuale, deficite neurologice de focar, confuzie, hemoragie intracerebrala, coma
durere toracica (IM, disectie de aorta) si insuficienta cardiaca congestiva
simptome de insuficienta renala: cronica (HTA veche) sau acuta (HTA maligna, ce
determina vasculita necrozanta)
Hipertensive emergency
HE cu retinopatie/edem papilar
Encefalopatie hipertensiva
HTA cu complicatii cardiovasculare:
disectie de aorta
IM
edemul pulmonar
Feocromocitomul
Sarcina asociata cu complicatiile hipertensive: eclampsia si pre-eclampsia
Insuficienta renala acuta
Managementul urgentelor
hipertensive
Prioritatile sunt:
confirmarea diagnosticului si evaluarea severitatii
identificarea acelor pacienti care necesita tratament specific
plan de tratament pe termen lung
Diagnostic si severitate
intreaba despre TA anterioare, tratamentele anterioare/prezente, simpatomimetice, antidepresive,
droguri
verifica TA la ambele brate, dupa o perioada de repaus si posibil si-n ortostatism.
Examineaza atent semne clinice de cardiomegalie, insuficienta cardiaca, puls periferic, mase renale.
Examineaza totdeauna FO.
Investigatii
Hemoleucograma: anemie hemolitica nicroanbgiopatica cu HTA maligna.
Ureea si electrolitii: insuficienta renala si/sai scaderea K (ischemie renale difuza, si
hiperaldosteronism secundar)
Coagulare
Rgrafie toracica: cardiomegalie, conturul aortic (disectie aortica), Edem pulmonar
ESU: proteinurie, eritrocite
Alte investigatii:
Urina/24 ore: clearance de creatinina, CA, metanefrine sau AVM
Ecocardiografie: HVS, disectie de aorta
Ecografie renala: stenoza AR, marimea rinichilor
CT/RMN cap: hemoragie intracraniana
Screening pt consumul de droguri: cocaina, amfetamine
Indicatii pentru internare in spital:
TAD > 120 mm Hg
Hemoragii retiniene, exudat retinian, edem papilar
Criza hipertensiva
Criterii pentru HVS:
R (V4-V6) + S (V1-V3) > 40 mm
R (V4-V6) > 27 mm
S (V1-V3) > 30 mm
R (aVL) > 13 mm
R (aVF) > 20 mm
QRS > 0.08 sec
Depresie ST sau T negativ in V4-V6
Principii de tratament
Evitarea scaderii rapide a TA,
poate conduce la hipoperfuzie cerebrala si cardiaca (scaderea abrupta > 25% a TA
depaseste autoreglarea cerebrala a TA
Reducerea initiala a TA cu 25% se realizeaza in 1-4 ore, cu o scadere mai putin
abrupta a TA/in 24 ore a TA pana la TAD = 100 mm Hg
Exceptie 2 situatii cand TA trebuie scazuta repede: disectia de aorta si IM
Tratament:
Majoriutatea pacientilor pot fi tratati oral cu scaderea gradata a TA
Prima linie a medicatiei trebuie sa fie beta-blocantele (daca nu sunt contraindicate),
diuretic tiazidic, doza mica de BCC
Se va evita nifedipina sublingual
Terapia de lunga durata
Se investigheaza cauza crizei HTA
Selecteaza tratamentul eficient si bine tolerat.
Se explica pacientului de ce e importanta terapia de lunga durata
Se incearca reducerea factorilor de risc prin
sfatuirea pacientului sa opreasca fumatul, controlul optim al diabetului, dieta adecvata in
colesterol
Monitorizeaza pe durata lunga TA
Terapia de urgenta po
Medicament Doza Latenta actiunii Observatii
Atenolol 50-100 mg po od 30-60 min
Nifedipina 10-20 mg po q8h (q12h
daca e SR)
15-20 min Evita slg scaderea
raoida TA
Labetalol 100-400 mg po q12h 30-60 min In feocromocitom.
Sigur in sarcina
Hidralazina 25-50 mg, po q8h 20-40 min Sigur in sarcina
Minoxidil 5-10 mg, po, od 30-60 min Retentie de sare si apa.
Se combina cu
diuretic de ansa
(Furosemid 40-
240mg/zi)
Clonidina 0,2 mg po, apoi 0,1 mg,
q1h,
0,8 mg total, sau
0,05-0,1mg po, q8h,
crescand q2zile
30-60 min Sedare
Nu se opreste abrupt,
determina
rebound
Captopril
Obiectiv: reducerea TAD la 100-110mmHg in 2-4h si normalizarea TA in 2-3 zile
Terapia de urgenta iv
Medicament Doza Latenta actiunii Observatii
Labetalol 20-80 mg iv bolus, q10
20-200mg/min pev, se creste
la fiecare 15 min
2-5 min De alegere in
feocromocitom,
disectia de aorta.
Evita in IVS
Nitruprusiat de Na 0,25-10 mcg/kg/min, pev Secunde De ales in IVS,
encefalopatie
NTG 1-10 mg/h pev 2-5 min De ales in IVS,
angina
Hidralazina 5-10 mg iv, in 20 min
50-300 mcg/min, pev
10-15 min Poate determina
angina
Esmolol 500 mcg/min, iv-incarcare
50-200 mcg/kg/min,
pevSecunde
Secunde Folosit si-n TSV
Fentolamina 2-5 mg iv, in 2-5 min, prn
Edemul pulmonar acut
Prezentare
Dispnee acuta, tuse
Stop cardiac, soc cardiogen
Aslte caracteristici care pot reflecta cauza:
durere toracica, palpitatii BCI, IM, aritmie?
Istoric de dispnee la efort BCI, IC ?
Oligurie, hematurie IRA
Semne de hemoragie intracraniana
Cauze
Identificarea cauzei pentru un tratament adecvat. Sunt
cresterea presiunii capilare pulmonare (hidrostatice)
cresterea permebilitatii pulmonare capilare
scaderea presiunii oncotice intravasculare
Cauze
Cresterea presiunii capilare pulmonare
Cresterea presiunii AS Boala VM
Aritmie (ex. FA) cu afectare anterioara a VM
Mixom AS
Cresterea presiunii TD a VS Ischemie
Aritmii
Afectarea VAo
Cardiomiopatii
HTA necontrolata
Pericardita constrictiva
Incarcarea cu lichide
Afectiuni cu debit cardiac crescut (anemie, tireotoxicoza, b. Paget, fistula AV)
B. reno-vasculara
Cresterea presiunii venoase
pulmonare
Sunt stanga-dreapta
Boala veno-ocluziva
Neurogenice Hemoragie intracraniana
Edem cerebral
Cresterea permeabilitatii capilare pulmonare
Scaderea presiunii oncotice intravasculare
hipoalbuminemia Cresterea pierderilor (sindromul nefrotic, insuficienta renala)
Scaderea productiei (sepsis)
Dilutie (transfuzii de solutii cristaloide)
Edemul pulmonar acut
Evaluarea initiala rapida
La pacientul are stare generala alterata (nu poate vorbi,
hipoxic, TAs<100mmHg) incepe tratamentul imediat
La pacientul stabil oxigenoterapie, diuretic
Investigatii urgente:
ECG: Tahicardie sinusala (cea mai frecventa), aritmii
cardiace: FA, TSV, TV, modificari de segment ST (STEMI,
NSTEMI, AI), boala cardiaca (HVS, B mitrala)
Rx toraco-pulmonara: confirma dg: hiluri largite, colectie
pleurala, linii Kerley B, cardiomegalie. Se exclud
pneumotoraxul, TEP, sindroamele de condensare.
Gazele sanguine: tipic, scaderea PaO2, PaCO2 poate
scadea (hiperventilatie), sau creste (in functie de severitatea
edemului pulmonar)
Hemoleucograma: anemie, leucocitoza factorul precipitant
Ecocardiografie: evaluare functiei VS, anomalii valvulare,
Stabilizarea pacientului
Monitorizarea pacientului
Pacientul in pozitie sezand in pat
Oxigenoterapie pe masca, CPAP sau ventilatie mecanica daca
dispneea nu poate fi imbunatatita
Tratamentul aritmiilor ce determina instabilitate hemodinamica
Management:
Diamorfina 2,5-5 mg iv
Metoclopramid 10 mg iv
Furosemid 40-120 mg iv lent
Acces venos si ex. paraclinice: hemoleucograma, biochimie,
enzime cardiace
Daca Tas > 90 mm Hg, iar pacientul nu are Sao:
NTG slg, 2 pufuri
NTG pev 1-10 mg/h,
creste viteza la fiecare 15-20 min, masurarea TA (obiectiv TAs = 100
mm Hg)
Monitorizeaza pulsul, TA, frecventa respiratiilor, saturatie de O2
Managementul
Combinarea diureticelor, vasodilatatoare si inotrope.
Pacientii 2 categorii:
pacientii cu soc (TA < 100 mm Hg)
pacienti stabili hemodinamic, cu TA > 100 mm Hg
Pacientii cu TAs < 100 mm Hg
Pacientul in soc.
Alegerea agentului inotrop:
TAs 80-100 mm Hg si extremitati reci:
Dobutamina 5 mcg/kg/min, crescand cu 2,5 la fiecare 10-15 min la max 20 mcg/kg/min pana
la TAs >100mm Hg.
Se poate combina cu dopamine 2,5-5 mcg/kg/min
TAs < 80 mm Hg: bolus lent de epinefrina (2-5 ml din solutia 1/10 000), repetat daca
e nevoie.
Dopamina la doza > 2,5 mcg/kg/min - actiune presoare aditiv la efectul direct si indirect
inotrop, putand fi folosita si-n doze mai mari (10-20 mcg/kg/min) daca TA ramane scazuta.
Adrenalina in pev e preferata dozelor mari de dopamina ca agent inotrop alternativ. Cand
TA creste peste 100 mm Hg, se adauga vasodilatatoare precum nitroprusiat/hidralazina, sau
NTG pentru a contrabalansa efectele presoare. Adrenalina poate fi asociata cu dobutamina
si/sau inhibitorii de fosfodiesteraza, in contextul VS insuficient.
BCIA poate fi folosit cu/fara agenti inotropi, in conditiile unor cauze potential reversibile ale
EPA. (IM, DSV)
Se administreaza doze de diuretice in continuare.
Disectia de aorta
Definitie:urgenta medico-chirurgicala ce consta in ruptura intimei (>90%
cazuri) si clivare longitudinala de-a lungul mediei aortei prin coloana de
sange care patrunde sub presiune la nivelul orificiului intimalsi separa
intima de adventice, creand un al doile lumen (lumen fals).
Rareori evenimentul initial este hemoragia in interiorul tunicii medii urmata
de ruptura intimei.
Afectiune rara.
Barbatii sunt mai afectati.
Frecvent intre 60-70 ani.
Factori predispozanti:
HTA, fumatul, dislipidemia, cocaina
bolile de t conjunctiv (Sd Marfan, Sd Ehlers Danlos,)
Afectiuni vasculare ereditare (bicuspidia Vao, Coarctatia de Ao)
Inflamatia vasculara (arterita cu celule gigante, arterita Takayasu, B Behcet,
Luess)
Traumatismele prin decelerare (accidentele de masina, caderiel)
Sarcina, Iatrogene (cateterismul, chirurgia cardiaca)
Disectia de aorta
Diagnosticul rapid al DAo=important (nu orice durere toracica
intensa este IMA). Tromboliza in DAo=contraindicatie absoluta.
Clasificare:
in functie de durata evolutiei
- acuta (diagnostuicata < 2 saptamani de la debut)
- cronica
in functie de localizarea sediului rupturii intimei si intinderea
hematomului disecant: De Bakey:
disctii proximale (ruptura localizata la nivelul Ao ascendente): tip I (se
extinde la nivelul intregii aorte) si II (hematomul se extinde pana la nivelul
originii trunchiului brahio-cefalic)
disectii distale: tip III, sub nvelul a. subcalvii stg.
Task Force Report on Aortic Dissection, ESC, 2001
clasa I: fald intimal intre lumenul fals si cel adevarat
clasa II: ruptura intimei cu formarea de hematom intramural
clasa III: disectie minima, leziune intimala limitata, fara hematom
clasa IV: placa aterosclerotica rupta cu ulceratie si hematom intramural
clasa V: disectie traumatica/iatrogena
Disectia de aorta
Disectia de aorta
Clinic
- durerea (90%): brutala, f severa, iradiere (ISV, lombar), migratorie (extensia disectieiA)
- Sincopa (ruptura aortei in sacul pericardic su tamponada cardiaca secundara)
- moarte subita
Obiectiv:
- stare de soc, extremitati reci, cianotice, transpiratii, TA crescuta (diferenta TA intre extremitati)
- absenta/diminuarea pulsului pe arterele principale
- insuficienta aortica (50%) suflu de Rao
- alte semne: IM (compresia coronarelor)BAV (disectie de SIV)
- neurologice: AVC, parapareza ischemica (cu anestezie pentru durere, temperatura)
- sindrom mediastinal obstructia VCS
- anemie, oligurie, anurie
- febrilitai prelungite (substante pirogene din peretele aortic)
Disectia de aorta
Paraclinic:
ECG: diagnostic diferential cu IMA
Rx toracica: largirea mediastinului superior, dubla opacitate a aortei, deplasarea traheei, esofagului
Ecografia importanta pentru disectia proximala (fald intimal oscilatoriu), dilatatia radacinii aortei (>42 mm),
viteze diferite in cele 2 lumene
TC: acuratete de 90% diagnostica: evidentiaza faldul intimal si cele 2 lumene, deplasarea calcificarii intimei,
largirea conturului aortei, revarsat pericardic
Aortografia: importanta, cand se va interveni chirurgical (dublu lumen)
RMN
Diagnostic diferntial
IMA: greu de diferentiat:
- durerea e mai brusca
- persistenta HTA
- manifestari neurologice, CV anterior absente
- aparitia revarsat pleural, pericardic
IAo acuta
Tumori mediastinale
Miocardita acuta
TEP
Evolutie
40% pacienti deces primele 24 h
50% pacienti deces dupa 48 h
80% pacienti deces dupa 2 saptamani
Disectia de aorta
Tratament
Obiectiv:
Oprirea progresiei disectiei.
Indicatii pe chirurgie: disectia proximala acuta, disectia acuta
distala complicata cu ruptura/iminenta de ruptura, extinderea
disectiei spre AA, insuficienta aortica
Contraindicatii: disectia veche de peste 1 luna, disectia tip III
Medicmentos:
- combaterea durerii (scaderea TA, opiacee)
- scaderea imediata a TA (TAS = 100-120 mm Hg),
scaderea puterii de contractie a VS:
- beta blocant iv (scade AV 60-70 bpm)
- Nitroprusiat de sodiu
- Vd in absenta beta-blocadei cresc contractilitatea
miocardica
Disectia de aorta
Beta blocare (obiectiv: AV=60-70)
Labetalor 20-80 mg, lent iv 10 minute
Apoi, 20-200 mg/h, crescand la 15 min
100-400 mg po q 12 h
Atenolol 5-10 mg, iv, lent
Apoi, 50 mg po dupa 15 minute si 12 h
Apoi, 100 mg po/zi
Propranolol 0,5 mg iv (test), apoi 1 mg q2-5 minute, pana la 10 mg
Repeta la fiecare 2-3 ore
10-40 mg, po, x3-4/zi
Cand AV=60-70 bpm, sau daca betalocantele CI
Nitroprusiat 0,25-10 mcg/kg/min, pev
Hidralazina 5-10 mg in 20 minute
50-300 mcg/min, pev
25-50 mg, po q8h
NTG 1-10 mg/h, iv
Amlodipina 5-10 mg po, od
TEP
Ocluzia uneia sau mai multor ramuri ale arterelor pulmonare, cu trombi
formati si migrati din sistemul venos profund al membrelor inferioare sau din
cordul drept.
Asociat cu TVP ca Boala trombo-embolica.
Simptome:
- debut brusc, durere toracica, pleuritica, asociata cu dispnee si/sau hemoptizii
- TEP masiv soc
TEP trebuie suspectat la orice pacient cu factori de risc pentru TVP, sau cu TVP
prezenta
Obiectiv:
tahicardie si tahipnee, hTA in prezenta jugularelor turgescente
semne de HTP: P2 accentuat si dedublat, jugulare turgescente, suflu sistolic de
IT, S3 de VD, regurgitare pulmonara
cianoza: TEP mare
frecatura pleurala, colectie pleurala
tromboflebita de mi
subfebrilitati
TEP
Cauze:
- TVP
- emboli septici (endocardita tricuspidiana)
- emboli grasosi (fracturi)
- lichid amniotic
- paraziti
- neoplazii
TEP
ECG- tahicardie, S1Q3T3, Deviatie axiala dreapta QRS, BRD (doar daca TEP masiv)

TEP
RX:
normal, in contextul tablou clinic respirator sever
hemidiafraagm ascensionat, mici colectii pleurale
HLG: leucocitoza cu neutrofilie, usoara crestere a CK, Tn
Ecocardiografie:
exclude alte cause de HTP (IMA, tamponada)
VD dilatat, dilatartea AP, regurgitare tricuspidiana
D-Dimeri: sensibili, dar nespecific (sarcina, traumatisme, varstnici,
tumori)
CT spiral (angio CT) cu subst de contrast
evidentierea directa a trombului pana la nivelul ramurilor segmentare
(imagine lacunara de dimensiuni variabile in lumenul arterial)
scintigrafia pulmonara:
scintigrafia de perfuzie cu defectede captare, cu aspect normal la
scintigrama de ventilatie
Angiografia pulmonara gold standard cand diagnosticul neinvaziv
este echivoc
TEP
Diagnosticul diferential
IMA
Pneumonia franca lobara
IVS si EPA
Criza de AB
Pneumotoraxul spontan
Pericardita lichidiana
HTP primitiva
Atacul de panica
Tratament TEP
masuri de sustinerea functiilor resp si cardiocirculatorii
O2 pe masca 6-8 l/min,
Medicatia Inotrop pozitiva la pacientii cu hTA/soc cardiogen
(dobutamina pev 5-10 mcg/kg/min: efect betamimetic inotrop-
pozitive si vd pulmonar)
Pev cu lichide volemice
Anticoagulare x 7 zile max
Heparina
HGMM: tinzaparina 175 U/kg/zi, fraxiparina
Acenocumarol antivitamina K
Tratament trombololitic la pacientii cu soc cardiogen si fen
severe de IC
tPA 100 mgiv continuu in 2h (10mg bolus)
STK 1.5 mil pev 2h
Urokinaza 440UI/kg/h x 12-24h