Edio 53 - Outubro/Novembro/Dezembro de 2010

COM A PALAVRA
Se voc ainda no leu, veja o que est perdendo...
A estratgia da lagartixa para mdicos super-homens
O livro A Estratgia da Lagartixa uma coleo de casos de um jovem durante sua trajetria como vestibulando, estudante de
Medicina, mdico residente e, finalmente, cirurgio geral. Esses relatos mostram a dinmica da prtica mdica na sua dimenso
humana, com fino humor. O ttulo uma metfora para a estratgia da lagartixa que, quando acuada por um predador, desprende-se
do rabo para fugir. Na introduo, o autor escreve que espera conseguir mutilar a imagem dos mdicos como super-homens na
medida correta para ajud-los, mas avisa que se trata de obra de fico e que todos os lugares, pessoas e acontecimentos, da forma
como esto narrados, so imaginrios. No por acaso, o autor, Drio Vianna Birolini , foi um jovem que prestou vestibular para
Medicina e tornou-se cirurgio. A seguir, o leitor pode apreciar um trecho desses casos. (Por Reinaldo Ayer de Oliveira, conselheiro
do Cremesp).
Anamnese? O que isso?
Ambulatrio de clnica mdica. Moo com estranhos sintomas.
J bem longe da puberdade, o jovem havia notado um aumento gradual de suas mamas, acompanhado de alterao no timbre da sua
voz. Ambas as alteraes eram notveis ao exame fsico.
O mdico que assistia os alunos e residentes (mdico assistente) perguntou ao paciente se ele estava usando anabolizantes ou
alguma droga, o que ele negou veementemente.
O caso chamou a ateno dos professores, que passaram a discutir vrias sndromes raras, tentando explicar os achados clnicos. O
leque de opes diagnsticas era enorme, assim como nmero de exames possivelmente necessrios. Quais testes deveriam solicitar
visando confirmar ou descartar sndromes que poderiam ser endcrino-metablicas, neurolgicas, urolgicas ou, at, genticas?
Diferentemente da concepo dos mdicos, para os alunos e os pacientes, droga significaria apenas algo ilcito. Enquanto os
mdicos discutiam sobre quais exames pedir, um aluno foi completar a sua listinha de perguntas que no posso esquecer de
formular. Perguntou ao paciente se ele estava tomando alguma medicao, e ele disse que sim. Ao ser perguntado sobre qual seria
o medicamento, ele cochichou:
Estou tendo relaes sexuais com a minha namorada, mas o pai dela no pode saber. Para que no corramos riscos de ser
descobertos, eu que estou tomando os anticoncepcionais dela...
Parece bobagem, mas um timo exemplo de como a histria clnica fundamental. s vezes, uma simples pergunta reduz
drasticamente o custo, o tempo e o sofrimento de qualquer tratamento, sem contar com a queima desnecessria de massa cinzenta.
Vrias pessoas tm a curiosa impresso de que o mdico faz diagnstico por meio do exame fsico ou dos exames complementares.
Ser Mdico n %3 - CREMESP 2010
Ledo engano!
O diagnstico, na maioria das vezes, alcanado pela histria clnica. Anamnese a histria que disseca cronolgica e
detalhadamente os eventos relacionados com o atual quadro clnico. fundamental para o profissional saber obt-la de forma
adequada, se pretende alcanar bons resultados diagnsticos e teraputicos.
Isso explica por que os mdicos detestam ser solicitados para apenas uma olhadinha, ou por que havia numa Faculdade de
Veterinria a seguinte placa: consulta, R$ 50,00; s uma olhadinha, R$ 100,00.
Ao dar uma rpida olhadinha, ns, mdicos, precisamos aplicar conhecimentos que vo desde a anatomia at a farmacologia, mas
temos maior dificuldade para chegar ao diagnstico sem uma avaliao adequada. Cai a nossa eficcia e no ficamos isentos da
responsabilidade!
A histria a nossa pedra fundamental, sendo til em praticamente todas as situaes. Assim, irei explic-la um pouco melhor.
Ela dividida em cinco partes:
1. Queixa e durao
Aqui o mdico, de forma rpida e sucinta, identifica qual o problema que aflige o doente, buscando focar a conduo do
interrogatrio. A durao ajuda a determinar a urgncia e a gravidade do caso. um poderoso instrumento na triagem mdica. (...)
2. Histria pregressa da molstia atual
(...) O colega precisa saber ouvir, mas deve ajudar o paciente a chegar aonde precisa. No interessa ouvir se sicrano come muito
feijo ou se tem hemorroidas, quando o seu problema um tiro no peito!
Parece um bate-papo, mas na verdade envolve uma srie de mtodos. No devemos, por exemplo, influenciar as respostas. Ao
perguntar se a dor em peso ou queimao, j restringimos a resposta a apenas duas opes. No fcil.
O dilogo a seguir, entre um mdico e seu paciente, representa apenas um dos tipos de dificuldade que enfrentamos.
O que a trouxe?
O nibus, n?
Onde comeou a dor?
Na casa de uma prima. Ela mora na Bahia...
Usou algum remdio?
Uns comprimidinhos vermelhinhos.
Por mais que finja, o mdico nunca sabe a cor do comprimido. (...)
Imagine tirar a histria clnica desse paciente durante um planto de pronto-socorro, sem parecer indelicado ao tentar separar o joio
do trigo. Precisamos de muita pacincia e compaixo.
3. Antecedentes pessoais e hbitos
Haveria alguma doena, cirurgia, medicao, alergia ou hbito que poderia ter colaborado para o aparecimento ou o agravamento dos
sintomas?
Quando o mdico menospreza esse passo, pode cair numa armadilha. Veja o que aconteceu com um cirurgio ao tirar uma histria
sem pesquisar adequadamente os antecedentes:
O senhor est com apendicite!
Mas no possvel. Tem certeza?
No h dvida. Tudo indica falando com o peito estufado e as plpebras semicerradas tratar-se de uma apendicite aguda!
Mas eu j retirei o meu apndice...
Talvez ainda no pedestal tenha sido mal operado. Devem ter deixado um pedao dele.
Mas foi o senhor que operou. No se lembra?
4. Antecedentes familiares
Uma queixa de alterao do hbito intestinal me deixar mais preocupado em relao a um paciente que possui vrios familiares
falecidos por cncer de intestino do que a um aluno morando numa repblica, cuja dieta costuma ser macarro com pizza e gelatina.
5. Interrogatrio sobre os diversos aparelhos
Busca ativa do mdico por outras alteraes e sintomas em todos os sistemas (eventualmente esquecidos no relato dado pelo
paciente), investigando-os de forma holstica. Parte fundamental para tratar uma pessoa e no o seu estmago.
Apesar do treino, s vezes obter uma anamnese pode ser um parto a frceps. A histria clnica mais difcil que j tirei foi numa aula
de propedutica neurolgica.
O professor, sem saber dos diagnsticos, distribuiu aleatoriamente os alunos pelos leitos da enfermaria de neurologia. Nossa misso
seria colher uma histria clnica em apenas uma hora. Ca com o nmero onze e extrapolei o tempo disponvel, pois no conseguia
encontrar nexo no que o paciente falava. Esgotado o perodo, o professor pediu que eu relatasse o meu caso clnico para o grupo. A
histria era terrvel, sem p nem cabea. Desculpei-me, alegando que o paciente era muito difcil, quando tive de engolir um famoso
bordo de medicina:
No existe histria difcil, e sim quem no sabe tir-la!
Estimulante para quem est aprendendo, no?
Mas a vingana no tardou. Para que pudesse mostrar aos outros alunos sua refinada tcnica, o professor foi entrevistar o meu
paciente. Logo viu que entraria em apuros, caso no tivesse percebido o problema. O doente possua afasia de Wernicke, devido a
um derrame cerebral. Em outras palavras, ele falava fluentemente, mas sobre coisas totalmente sem sentido. Quando eu perguntava
as horas, ele respondia garfo ou verde. Nunca tinha visto isso e, sem conhecer a existncia de uma patologia assim, escrevi a histria
mais esdrxula que o professor teria ouvido. Ele desculpou-se pela sua prpria rigidez e nos ensinou um pouco mais sobre a
sndrome.
Alm de todas as tcnicas que tinha de aprender, sofria grande dificuldade para decorar tudo o que o paciente falava, filtrar o
importante, passar para o papel e, finalmente, raciocinar no diagnstico e na conduta. No sabia ainda me focar no que era pertinente
nem refletir enquanto ouvia. Alis, ficvamos mais preocupados com as perguntas que precisaramos aplicar do que com as
respostas. Ainda no sabamos fazer o mais importante: ouvir.
No incio, as perguntas so decoradas. s vezes as esquecamos ou as fazamos sem a menor necessidade, uma vez que no
estavam sendo elaboradas com base num raciocnio lgico, mas na decoreba. Mais uma vez, faziam parte da listinha de perguntas
que no devemos nos esquecer de fazer. Por isso, no comeo, as histrias dos terceiro-anistas so verdadeiros tratados de
besteirol, recheadas de dados inteis e indagaes, algumas vezes at inconvenientes. Esse problema ocorre porque o questionrio
no deve ser sempre o mesmo. Ele muda de acordo com o contexto. No comeo, somos muito rgidos para mudar tambm. Isso me
levou a vivenciar uma srie de situaes interessantes, como:
A senhora sente falta de ar quando anda?
Se a paraplegia me permitisse andar, talvez eu soubesse responder!
...
O senhor est com a menstruao atrasada? (Afinal, sempre temos de perguntar sobre a parte ginecolgica...)
s vezes, escrevamos enormes bobagens sem pensar, compatveis apenas com as que li na bula do medicamento que se compra
para o filho: Contraindicaes da pomada especfica para tratamento de fimose: gravidez e amamentao. (...)
Drio Vianna Birolini cirurgio geral, assistente do Departamento de Cirurgia do Hospital das Clnicas de So Paulo.