Intervenes clinicas e fisioterapeuticas nas artroplastias de quadril

Reis, Mariana Furtado* Duarte, Marcelo Silva**

* Fisioterapeuta, Especialista em traumato-ortopedia FRASCE.
** ** Fisioterapeuta, Professor Celso Lisboa e FRASCE, Mestre em fisioterapia UNIMEP SP.
I - INTRODUO
A deambulao o movimento mais funcional que temos do corpo humano, e para
que isso acorra necesrio uma das principais articulaes que nos proporciona essa
funo, que o quadril (MORAES, 2005).
A artroplastia total de quadril um procedimento cirrgico de substituio articular
amplamente utilizado para o tratamento de afeces da articulao coxo-femoral, sejam elas
degenerativas, inflamatrias ou traumticas. Porm permanece sendo uma soluo no
biolgica, e que traz com ela o risco de complicaes, e tambm dvidas acerca da
sobrevida do implante a longo prazo, desgaste do implante, biocompatibilidade, e resposta
do osso do paciente. So utilizadas as tcnicas com uso de cimento, e sem cimento
(bioincrustao) (WEINSTEIN; BUCKWALTER, 2000).
Independente da causa, estes pacientes, no ps-operatrio iro ter certas
dificuldades. A fisioterapia vai intervir nesta reabilitao, pois tem como objeto de estudo
o movimento humano. A fisioterapia um campo de atuao privativo que, atravs da
aplicao de conhecimentos e da construo de novos conhecimentos (ensino e pesquisa),
utiliza mtodos e tcnicas especializadas para adequada aplicao de recursos (fsicos e
naturais) na promoo e reabilitao da sade do movimento humano (MORAES, 2005).
O objetivo geral da pesquisa foi de analisar a importncia da interveno
fisioteraputica no ps-operatrio de artroplastia total de quadril, verificando seus efeitos no
individuo e suas conseqncias.
II - DESENVOLVIMENTO
Artroplastias totais de quadril so cirurgias de grande porte, com elevado potencial de
complicaes pr e ps-operatrias.
A substituio articular total leva alteraes no comportamento motor devido a
grande expectativa e o sofrimento de dor por longo prazo, limitao progressiva da
amplitude de movimento e a diminuio da fora devido ao uso diminudo da extremidade.
No ps-operatrio o comportamento motor pelo mau uso muscular, em geral ser ainda
mais reforado pelo substancial traumatismo do osso e tecidos moles durante a cirurgia e
pela apreenso do paciente, com isso, o primeiro e talvez mais importante objetivo
fisioteraputico aps a cirurgia consiste em eliminar o comportamento motor anormal
(Wachelke; Matschinske, 1990).
Os componentes desta prtese so fixados ao osso atravs de um cimento acrlico
(BERNAB et al. 2008).
A prtese cimentada aquela em que usa-se cimento sseo para fixar o componente
acetabular na bacia e a parte femoral no fmur. A mais utilizada a prtese de Charnley. O
acetbulo confeccionado com polietileno de alta densidade (tipo especial de plstico) e a
parte femoral feita de liga metlica cobalto-cromo-titnio. Normalmente utiliza-se esta
prtese em pacientes com idade mais avanada (SANTOS, 2004).
Freitas et al., (1997) afirma que independentemente da idade dos pacientes, a prtese
de Charnley continua sendo uma grande alternativa nas artroplastias totais do quadril. O
percentual de afrouxamento aps dez anos de cirurgia est dentro do estimado pela
estatstica mundial. Esses resultados do-nos tranqilidade para continuar a indicar a
prtese cimentada de Charnley aos pacientes. Onde esta representada na figura 1 abaixo.
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Figura1: Artroplastia de Charnley - Fonte: http://www.cirurgiadoquadril.com.br/artroplastia.html
Os componentes desta prtese so fixados ao osso atravs de encaixe mecnico e
com o tempo atravs de crescimento sseo (BERNAB et al., 2008).
A prtese no cimentada aquela em que fixada suas partes (acetbulo e
componente femoral) diretamente na superfcie ssea, sem a utilizao de cimento. Este
tipo indicado para pessoas mais jovens, com boa qualidade ssea (SANTOS, 2004).
A prtese no cimentada, apesar de imatura, ainda a melhor alternativa para os
pacientes jovens e ativos, e tambm para pacientes idosos, ativos e com boa matriz ssea e
tambm a nica e racional opo, para os casos de reviso, quando existem grandes
reas de necrose ssea (Albuquerque; Albuquerque, 1993).
Meyer (2003) relata que a utilizao da prtese no cimentada na artroplastia total de
quadril, permite a marcha precoce dos pacientes, sem que haja malefcios curto prazo.
Esta prtese est representada na figura 2.

Figura 2: prtese no cimentada - Fonte: http://www.cirurgiadoquadril.com.br/artroplastia.html
Na prtese hbrida, o componente acetabular fixado pelve atravs de parafusos,
sendo o componente femoral fixado com cimento ao fmur. usada em pacientes com at
75 anos de idade (SANTOS, 2004).
Drumond et al (2001) relata sobre 27 artroplastias totais do quadril com prteses do
quadril PCA (Anatmica com revestimento poroso) em 26 pacientes. Os resultados clnicos
foram bons em 17 quadris (85%). Trs quadris apresentaram maus resultados (15%) devido
a migrao e soltura da taa em dois casos e desgaste do polietileno em um caso. Houve
concordncia entre os resultados clnicos e subjetivos. Entretanto algumas alteraes
radiogrficas observadas no se relacionaram com maus resultados.
Devito et al., (2006) promoveram uma anlise, a partir de uma reviso de literatura,
quanto reconstruo com enxertos em bloco e picado e sua integrao na artroplastia de
quadril, onde o enxerto picado mostrou melhores resultados quanto integrao quando se
consegue estabilidade da reconstruo. Quando no se consegue uma boa estabilidade, o
enxerto em bloco associados aos anis de reforo sobressai como a melhor opo.
A utilizao de enxerto sseo associado ao uso de anel antiprotuso de Burch-
Schneider um mtodo que tem demonstrado ser eficaz no tratamento das deficincias
acetabulares macias nas cirurgias de reviso do quadril (Cabral et al., 2004).
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Ferradosa et al., (2004) descreve que para que a incorporao de enxerto homlogo
estrutural em reviso de artroplastia total do quadril ocorra com sucesso fator primordial a
estabilidade mecnica.
Tambm existem outros tipos de enxertos. Fujiki et al., (2005) mostraram a
osteointegrao do enxerto liofilizado, do ponto de vista clnico-radiogrfico, em reviso de
artroplastia total de quadril , onde perceberam uma opo vivel.
Foram feitas pesquisas demonstrando a utilizao de alguns implantes, onde
obtiveram timos resultados, sem necessidade de enxertia ssea. Cabral et al., (2006)
avaliaram clnica e radiograficamente a reviso femoral das artroplastias totais de quadril
com haste femoral de Wagner , demonstrando ser um implante de fixao estvel, que
confere boa remodelao ssea, sem a necessidade de utilizao de enxertia ssea,
observada em 96% dos casos.
Em algumas cirurgias, podem ocorrer algumas complicaes, como por exemplo a
discrepncia de membros inferiores. Possi et al (2005) verificaram a freqncia da
ocorrncia de discrepncia de membros inferiores aps a artroplastia total de quadril, por
meio de anlise radiogrfica.
Afrouxamentos asspticos e fraturas periprotticas tambm so um outro tipo de
complicao ps cirrgica. Drumond et al (2007) avaliaram 49 quadris em 48 pacientes
submetidos a reviso de artroplastia total do quadril usando a haste de Wagner. A avaliao
dos resultados pelo ndice de D'Aubign-Postel-Charnley apresentou melhora
estatisticamente significante no ps-operatrio em relao ao pr-operatrio. Os problemas
mais importantes foram o alto ndice de luxaes (trs quadris) e de luxaes associadas a
afundamento da haste (dois quadris). Os quatro resultados insatisfatrios deveram-se a
afrouxamento (dois quadris), infeco (um quadril) e afrouxamento acetabular (um quadril).
Todos os resultados insatisfatrios ocorreram no grupo de afrouxamento assptico. O
procedimento da reviso femoral com a prtese de Wagner produz resultados clnicos e
radiogrficos satisfatrios e, de modo consistente, restaura o estoque sseo do fmur.
Ercole; Chianca (2002) determinaram a taxa de incidncia de infeco do stio
cirrgico, onde os resultados demonstraram que vrios so os fatores de risco para infeco
no ps-cirrgico de artroplastia de quadril e que 8,5% das cirurgias manifestaram infeco
hospitalar.
Infeco hospitalar parece ser uma constante no meio clnico. Lima; Barone (2006)
verificaram o ciclo e freqncia das infeces hospitalares da ferida operatria superficial e
profunda, que ocorrem na cirurgia de artroplastia de quadril, onde a freqncia de infeco
foi maior comparada relatada na literatura internacional.
Cirurgias ortopdicas de grande porte como a artroplastia total de quadril,
frequntemente necessitam de transfuso sangunea. Alencar et al., (1994) avaliaram a
eficcia do mtodo de autotransfuso para evitar transfuses de sangue homlogo e os
resultados nos pacientes submetidos a coleta properatria de sangue para autotransfuso
em artroplastias totais de quadril, onde verifiacaram que com a estocagem de sangue
autlogo no perodo pr-operatrio, diminuiu a utilizao de sangue homlogo em 96,27%
dos casos.
Algumas fraturas femorais podem levar artroplastia de quadril. Medina et al., (1994)
relatam que o tratamento cirrgico com reduo aberta, fixao interna, enxertia ssea e
reviso

nos casos de afrouxamento

oferece a melhor opo para o manuseio destes
pacientes, criando estabilidade que permite mobilizao precoce e bons resultados por
longo prazo.
O tratamento das fraturas de fmur pode ser realizado com utilizao de fixador
externo demonstrando ser mais eficiente na fratura tipo III, na qual existe maior estabilidade
da prtese.
A incidncia das complicaes cirrgicas da artroplastia de quadril dependem muito
do tipo de abordagem cirrgica que ser utilizada. Macedo et al., (2002) compararam as
complicaes ocorridas nas abordagens cirrgicas na artroplastia total primaria de quadril
ntero-lateral e posterior, onde concluiram que a abordagem por via posterior a mais
comum e prtica entre as usadas para expor a articulao do quadril.
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Boschin et al. (2003) verificaram que a abordagem posterior na artroplastia de quadril
ocorre de forma minimamente invasiva promovendo menor ndice de infeco profunda,
luxao ou leso neurovascular, bem como falncia ou afrouxamento precoces, comparada
s abordagens ntero-lateral, lateral e pstero-lateral.
A avaliao clnica e funcional do paciente e a comunicao com o ortopedista so
etapas indispensveis para a determinao das fases do tratamento fisioteraputico. Uma
avaliao completa aprecia a dor, a gravidade e a alterao funcional, com a finalidade de
determinar as tcnicas a serem utilizadas e as orientaes teraputicas necessrias. Uma
anamnese detalhada leva-nos a conhecer o paciente com o qual estamos lidando, no s do
ponto de vista clnico, mas no que se refere s suas AVD e sua qualidade de vida. A
diferena, do ponto de vista fisioteraputico, entre o paciente que coloca uma prtese devido
a uma osteartrose e o paciente que a coloca por uma fratura o tempo de adaptao
funcional que o primeiro apresenta devido osteartrose. Os vcios posturais e de marcha
que ele adquire devem ser trabalhados a fim de se evitar sobrecargas mecnicas em outras
articulaes (HEBERT; XAVIER, 2003).
Na avaliao fisioteraputica devemos observar o estado emocional e psicolgico do
paciente, como se encontra, tenso, deprimido, conformado com a situao, sua orientao
quanto ao tempo e espao verificando durante o contato com o paciente seu nvel de
conscincia e a velocidade para a obteno da resposta aos estmulos. Dando sequncia
com o exame cardio-respiratrio para verificarmos a condio pulmonar atravs da ausculta
pela presena do murmrio vesicular ou rudos adventcios determinando portanto a
qualidade do aparelho respiratrio. O exame motor deve ser iniciado precocemente e ser
avaliado sua fora muscular, amplitude de movimento , coordenao e sensibilidade do
paciente (SAMPOL, 1999).
A fisioterapia no ps-operatrio de artroplastia total de quadril tem como objetivos,
restaurar a funo, diminuir a dor e obter um controle muscular que possibilite ao indivduo
retornar aos nveis de funcionamento prvios ou melhorados (O'SULLIVAN; SCHMITZ,
2004).
A fisioterapia importante logo aps a artroplastia total de quadril, porque esta cirurgia
dolorida e o paciente sente receio de se movimentar, pois qualquer movimentos brusco do
paciente pode ocasionar uma luxao de prtese. O paciente necessita ter confiana no
fisioterapeuta e principalmente em si mesmo, para o incio do treino de marcha
independente do protocolo (PAVEZI, 2008).
O tratamento no ps-operatrio pode ser dividido em duas etapas: imediato e tardio.
O primeiro realizado no hospital e o segundo a nvel ambulatorial. Os objetivos no ps-
operatrio imediato so: posicionamento correto no leito, preveno de complicaes
circulatrias, como edema e TVP atravs de exerccios metablicos, profilaxia
respiratria, manuteno da fora muscular, preveno da ADM, treino de marcha com
apoio e orientaes gerais. A nvel ambulatorial, o tratamento visar diminuir algias (caso
exista), preservao da fora muscular, manuteno da ADM, treino e educao da marcha,
condicionamento fsico e orientaes gerais (MORAES, 2001).
A fisioterapia no ps-operatrio de artroplastia total de quadril mostra ser de grande
importcia para a reabilitao do paciente. Wachelke; Matschinske (1990) realizaram um
trabalho que mostra um nmero significativo de cirurgias de artroplastia de quadril e o
trabalho fisioteraputico, onde o paciente trabalhado desde uma fase imvel e dolorosa
para uma fase de deambulao sem dor. Foram operados e atendidos 67 pacientes, sendo
que 49 foram operados com prtese sem cimento, e 18 foram operados com prtese
cimentada, no perodo de maro de 1989 a abril de 1990. Os principais objetivos do
tratamento fisioteraputico foram alvio da dor, atravs de mobilizaes passivas,
reeducao de funes musculoesquelticos, restabelecendo uma amplitude de movimento
satisfatria com alongamentos e ganho de fora muscular e desenvolvimento de hbitos de
vida que evitem forar excessivamente a subistituio articular. Os pacientes apresentaram
uma melhora significativa com a utilizao da fisioterapia. Conclui-se que a recuperao
melhor e mais rpida com o trabalho da fisioterapia.
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A recuperao funcional das prteses cimentadas so melhores pois permitem ao
paciente uma carga precoce a partir do 2 ou 3 dia de ps operatrio. A no cimentada, ter
que aguardar a consolidao e maior tempo para voltar a deamular, o que pode ocasionar
complicaes no ps operatrio. A taxa de mortalidade na 3 idade em decorrncia de
complicaes respiratrias, escaras de decbito, contraturas musculares uma constante, e
quanto mais cedo o individuo deixar o leito, menor as sequelas (SAMPOL, 1999).
A reeducao funcional precoce, deve ser seguida com a maior brevidade possvel,
visto que as seqelas pelo posicionamento prolongado severa, podendo levar ao bito.
Gouveia (2002) observou a abordagem ao tratamento fisioteraputico em pacientes com
artrite reumatide juvenil que obtiveram como consequncia a cirurgia de artroplastia total
de quadril tipo Muller. Os objetivos bsicos seguem o mesmo caminho, acelerar o processo
de recuperao funcional do paciente, sempre respeitando seus limites, treinando a marcha
e orientando o paciente quanto os cuidados a serem tomados aps a cirurgia e alta
hospitalar. Diante deste trabalho comprova-se que para se obter um bom resultado da
cirurgia bem como o sucesso da artroplastia total de quadril tipo Muller essencial o
acompanhamento fisioteraputico contnuo, proporcionando a independncia do paciente,
retorno das atividades dirias, e assim uma melhor qualidade de vida para este paciente.
Schmit Silva (2001) relatou o tratamento fisioteraputico realizado e analisou
quantitativamente o comportamento biomecnico da marcha em um paciente portador de
artroplastia total de quadril. Investigou o padro da marcha de um paciente submetido a
ATQ total esquerda, cimentada, realizada no Hospital Celso Ramos em Florianpolis - SC,
em 13 de fevereiro de 2001. A paciente foi submetida ao tratamento fisioteraputico
realizado na clnica de Fisioterapia da UDESC no perodo de 19/03/2001 a 06/06/2001, com
trs sesses semanais, totalizando 30 sesses. A marcha da paciente sofreu vrias
modificaes ao longo do tratamento. A paciente permaneceu em cadeira de rodas at
11/04/2001 (dois meses de P.O). O plano de tratamento da paciente consistiu de exerccios
metablicos para favorecer o retorno venoso, j que esta apresentava discreto edema no
membro inferior protetizado (esquerdo), mobilizao da patela e da articulao coxofemoral
e joelho esquerdo, alm de alongamentos globais dos membros inferiores para ganho e
manuteno das ADM's, fortalecimento dos membros superiores, principalmente o direito,
para permitir o uso da bengala na mo direita, aos membros inferiores, foi dada nfase aos
abdutores do quadril, principalmente os glteos, j que eles apresentavam-se mais
enfraquecidos em razo da abordagem cirrgica pstero-lateral, fortalecimento dos flexores
do quadril por meio da elevao da perna retificada, quadrceps e isomtricos de adutores,
sendo realizado apenas com o peso do prprio membro. O tratamento tambm consistiu no
treino da posio ortosttica sem apoio e transferncia de peso para o membro protetizado,
treino de marcha nas barras paralelas e com bengala em plano reto, inclinado, e em
escadas. As pequenas alteraes ainda presentes, podem ser atenuadas, mediante a
continuidade do processo de reabilitao fisioteraputica e reeducao da marcha.
A atuao e interveno da acupuntura aplicada de maneira contnua pode oferecer
ao paciente melhor recuperao ps cirrgica. Gouveia (2004) relata como a acupuntura
pode ajudar na reabilitao dos pacientes com Artrite Reumatide com conseqncia da
Artroplastia total de quadril tipo Muller. A acupuntura altera a circulao sangunea. A partir
da estimulao de certos pontos, pode-se alterar a dinmica da circulao regional
proveniente de microdilataes, promover o relaxamento muscular sanando o espasmo,
diminuindo a inflamao e a dor, promover a liberao de hormnios, como o cortisol e as
endorfinas, promovendo a analgesia. Podem ser utilizados pontos do meridiano Vescula
Biliar, Bexiga, Estomago e outros pontos que so associados com a evoluo do paciente.
Estes pontos iro trazer ao paciente melhor reabilitao das atividades diria, pois sentir
menos dor, no podendo esquecer da fisioterapia que neste caso indispensvel total
recuperao do paciente e um bom ps-operatrio.
A reabilitao aqutica tambm uma opo de tratamento para artroplastia de
quadril, significa uma opo segura e eficaz para pacientes que estejam incapacitados de
realizar exerccios no solo com descarga de peso em razo de cirurgia recente. Os
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movimentos realizados se tornam mais fceis na gua e menos dolorosos, tornando a
reabilitao mais rpida (KOURY, 2000).
Pacientes submetidos ATQ podem iniciar a hidroterapia de 10 a 14 dias aps a
cirurgia, com nfase inicialmente sobre os exerccios com auxlio da flutuabilidade at trs
semanas aps o tratamento, quando a amplitude completa de movimentos pode ser
estimulada (BATES; HANSON, 1998).
Durante uma sesso de fisioterapia aqutica direcionada a um paciente ps
artroplastia total do quadril, a presso hidrosttica age favorecendo a diminuio do edema
ao redor do local da cirurgia no membro distal, ao mesmo tempo em que o paciente move o
membro atravs de uma amplitude maior de movimento, enquanto h solicitao de fora
muscular ao redor da articulao do quadril, preservando, dessa forma, a fora em outras
regies. O paciente comea a andar com a ao da fora da gravidade reduzida pela
flutuabilidade da gua, trabalhando sua marcha e atividades de equilbrio (BECKER; COLE,
2000).
Devido escassez de literatura cientfica atual especializada no assunto, evidencia-se
a importncia no crescimento de pesquisas mais atualizadas nessa rea, no intuito de
ampliar o leque de possibilidades na rea da reabilitao.
III - CONCLUSO
A fisioterapia ps ATQ tem grande importncia na recuperao da funcionalidade, e
melhora da qualidade de vida do paciente.
necessrio compreender bem o mecanismo das artroplastias totais de quadril, pois
nem sempre os tratamentos seguem a mesma linha de conduta , o que implicar em
modificaes e adaptaes de acordo com cada paciente e complicao que por ventura
tenha apresentado .
Quanto ao tratamento fisioteraputico, variaes de tratamento podem ser eficazes,
assim como a fisioterapia convencional, a acupuntura e a hidroterapia desde que se tenha
conhecimento de cada uma das tcnicas para poderem ser aplicadas de forma correta
quando indicadas. Quanto mais precoce for a atuao do fisioterapeuta mais rpido ser a
recuperao funcional do paciente sem complicaes para os componentes cirrgicos,
motores e respiratorios para uma adequada reabilitao as atividade de vida diria e
profissionais.
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