ISSN 1806-7727

Artigo de Caso Clnico

Cirurgia paraendodntica: relato de caso clnico
Paraendodontic surgery: case report
Letcia Marchetti LODI*
Sheila POLETO*
Renata Grazziotin SOARES**
Luis Eduardo Duarte IRALA***
Alexandre Azevedo SALLES***
Orlando LIMONGI***
Endereo para correspondncia:
Renata Grazziotin Soares
Rua Bento Gonalves, 1.624
Caxias do Sul RS CEP 95020-412
E-mail: regrazziotin@terra.com.br
* Especialistas em Endodontia pela Sociedade Brasileira de Cirurgies-Dentistas Sobracid/Sobracursos (Porto Alegre RS).
** Professora dos cursos de Especializao em Endodontia da Sociedade Brasileira de Cirurgies-Dentistas Sobracid/Sobracursos
(Porto Alegre RS).
*** Professores dos cursos de Especializao em Endodontia da Sociedade Brasileira de Cirurgies-Dentistas Sobracid/Sobracursos
(Porto Alegre RS) e da Universidade Luterana do Brasil/Ulbra (Canoas RS).
Recebido em 26/10/07. Aceito em 17/12/07.
Palavras-chave:
endodontia; cirurgia;
apicectomia; obturao
retrgrada.
Resumo
Introduo: A cirurgia paraendodntica um procedimento que tem como
finalidade resolver problemas que no puderam ser solucionados pelo
tratamento endodntico convencional, ou quando este no possvel.
Relato do caso e concluso: Neste trabalho h o relato de um caso clnico
de dentes portadores de coroas protticas com pinos intra-radiculares,
em que se optou pela realizao do procedimento cirrgico. Foram
efetuadas apicectomia e retroobturao com MTA no dente 11, apicectomia
no dente 21 e apicectomia, retroinstrumentao e retrobturao com MTA
no dente 22.
Abstract
Introduction: Paraendodontic surgery is a procedure that aims problems
resolution that couldnt be solved by the conventional endodontic
treatment, or when the accomplishment conventional treatment is not
possible. Case report and conclusion: The aim of this study was to report
a clinical case where was made apicectomy on the teeth 11, 21 and 22.
The tooth 22 was sealing of root-end cavity MTA retrofilling.
Keywords:
endodonty; surgery;
apicectomy; retrograde
filling.
Lodi et al.
Cirurgia paraendodntica: relato de caso clnico 70
Introduo
O paraendodonto compreende a regio periapical,
a zona perirradicular e regies limtrofes, para as quais
podem se estender as complicaes endodnticas [5].
sabido que o tratamento endodntico deve
proporcionar uma completa obliterao de todo o
sistema de canais radiculares. O estabelecimento de
um adequado selamento objetiva impedir que os
microrganismos e/ou as endotoxinas atinjam os tecidos
apicais e periapicais [5].
Nas situaes em que

se constata fracasso na
terapia endodntica convencional aps o dente estar
restaurado, com ncleo intracanal ou at mesmo como
suporte de prtese fixa, est indicado o procedimento
cirrgico. Tambm em casos de leses periapicais
persistentes ou ainda com caractersticas csticas,
canais radiculares calcificados com leses periapicais
onde impossvel o acesso via cmara pulpar,
instrumentos fraturados, perfuraes apicais e
degraus, a forma de contornar e solucionar o problema
a indicao da cirurgia paraendodntica [5, 10].
Segundo Berbert et al. (apud Bernab e Holland
[4, 5]), a terminologia correta para esse procedimento
cirurgia paraendodntica, pois abrange todos os
tipos de intervenes cirrgicas relacionadas ao
endodonto.
Durante muito tempo a cirurgia paraendodntica
foi domnio exclusivo do cirurgio bucomaxilofacial.
Recentemente passou a ser abordada pelo
endodontista, que o profissional mais indicado para
realiz-la, pois ele que conhece detalhadamente a
anatomia da raiz e do canal e suas conseqentes
implicaes em um processo periapical [7].
A constante evoluo das tcnicas endodnticas
faz com que os tratamentos de canais radiculares
alcancem altos nveis de sucesso, mas esses
procedimentos esto sujeitos a falhas e acidentes
na sua execuo.
Ante o fracasso do tratamento endodntico pode-
se optar pelo retratamento. Mas nos casos em que ele
no possvel a cirurgia paraendodntica uma
excelente alternativa para a resoluo dos problemas
no solucionados pelos tratamentos convencionais [10].
A cirurgia paraendodntica constitui um conjunto
de procedimentos com o objetivo de resolver
complicaes decorrentes de um tratamento de canal
radicular ou seu insucesso [10].

Ela indicada quando
no possvel ter acesso ao sistema de canais em
dentes com leso periapical, por causa de canais
calcificados ou obstrudos por instrumentos
fraturados, alm de casos em que h material
obturador extravasado, falha do tratamento
convencional e impossibilidade de retratamento,
perfuraes apicais, dentes com ncleo ou portadores
de prtese fixa [12].
As contra-indicaes podem ser de ordem local
ou geral. As de ordem local ocorrem quando h
possibilidade de tratar ou retratar o canal e quando
h impossibilidade de acesso cirrgico, suporte
periodontal insuficiente, processos patolgicos em
fase aguda e risco de injria a estruturas anatmicas.
Algumas dessas contra-indicaes podem ser
minimizadas com a experincia do operador. Quanto
s contra-indicaes de ordem geral, citam-se
precrio estado geral de sade do paciente e grau
de comprometimento sistmico [10, 12].
As modalidades cirrgicas mais usadas so a
curetagem periapical, a apicectomia, a apicectomia
com obturao retrgrada, a apicectomia com
instrumentao e obturao do canal radicular via
retrgrada e a obturao do canal radicular
simultnea ao ato cirrgico [10].
A curetagem periapical um procedimento
cirrgico que tem a finalidade de remover tecido
patolgico em uma leso no nvel apical de um dente
ou corpos estranhos na regio periapical [5, 10]. Em
algumas situaes, em caso de necrose pulpar e leso
perirradicular, h formao de um biofilme
periapical de difcil eliminao pelos procedimentos
e medicamentos endodnticos convencionais. Essa
camada colonizada por bactrias que podem
perpetuar a leso perirradicular. Desse modo, deve-
se realizar a curetagem periapical a fim de remover
o biofilme microbiano [9].
Para Leal et al. [10], a curetagem deve ser sempre
acompanhada de uma plastia apical, ou seja,
alisamento cuidadoso do pice radicular. Esse
procedimento necessrio pois o cemento que recobre
a poro apical da raiz se encontra reabsorvido.
A apicectomia a remoo cirrgica da poro
apical de um dente [10]. indicada em inmeras
situaes clnicas, tais como leses periapicais
persistentes ao tratamento convencional, perfuraes,
instrumentos fraturados, remoo de deltas apicais,
presena de reabsoro externa, entre outras [5].
A apicectomia associada obturao retrgrada
consiste em remoo da poro apical de um dente,
preparo de uma cavidade na poro final do
remanescente radicular e obturao desse espao
com material adequado.

Nos casos em que h
necessidade de desinfeco e saneamento do canal
radicular, realizam-se a sua retroinstrumentao e
posterior retroobturao [10].
J a obturao do canal simultnea ao ato
cirrgico consiste na curetagem periapical com
apicectomia de um dente, seguida da obturao
convencional do sistema de canais durante o ato
cirrgico.

Est indicada para resolver casos de
extensas leses periapicais crnicas em que o canal
est bem instrumentado e j foram feitas inmeras
trocas de hidrxido de clcio, no entanto h
RSBO v. 5, n. 2, 2008 71
presena de exsudato inflamatrio impedindo a
concluso do caso [7, 10, 16].
Diversos autores tm relatado casos de cirurgia
paraendodntica na literatura, mostrando a diversidade
de situaes clnicas e tcnicas empregadas.
Mariano e Messora [11] realizaram apicectomia
nos dentes 22, 23, 24 e 25 com extensa perda ssea
periapical e, como havia ausncia de suporte sseo
para apoio do retalho, utilizaram membrana de
colgeno para guiar a regenerao tecidual. Na
proservao radiogrfica do caso por quatro anos,
observaram reduo completa da rea radiolcida
com bom reparo sseo.
Rosa et al. [12]

descreveram um caso de
apicectomia associada obturao retrgrada com
MTA em um dente portador de prtese fixa com leso
periapical, obtendo neoformao de tecido sseo
num perodo de sete meses.
A escolha do material retroobturador de
fundamental importncia para o sucesso da cirurgia
paraendodntica [4, 5].

As caractersticas ideais do
material retroobturador devem ser: no-txico, no-
mutagnico, biocompatvel e insolvel [2]. Alm
disso, deve possuir adeso estrutura dentria e
manter sua capacidade seladora por longo perodo,
alm de ser de fcil manipulao, radiopaco, ter
estabilidade dimensional e no ser afetado na
presena de umidade [16].
O objetivo deste trabalho apresentar um caso
de cirurgia paraendodntica com trs modalidades
cirrgicas, em que no foi possvel realizar o
tratamento endodntico via canal radicular por
causa da presena de coroas protticas e pinos
intra-radiculares, optando- se assim pelo
procedimento cirrgico.
Relato de caso clnico
A paciente M.M., 52 anos, gnero feminino,
compareceu clnica odontolgica do curso de
especializao em Endodontia da Sobracursos (Porto
Alegre RS), encaminhada para realizao de cirurgia
periapical nos dentes 11, 21 e 22. A paciente assinou
um termo de compromisso permitindo a divulgao
cientfica dos exames radiogrficos do seu tratamento.
Aps exame clnico, observou-se que os dentes
anteriores superiores apresentavam coroas
metalocermicas e pinos intra-radiculares com
adaptao e esttica favorveis. A paciente relatava dor
palpao apical na regio dos dentes 11, 21 e 22.
No exame intra-oral foi observada fstula na
mucosa periapical do dente 11, o que ficou
comprovado por meio do rastreamento de fstula
com cone de guta-percha e posterior exame
radiogrfico. Este revelou a presena de tratamento
endodntico insatisfatrio e leses periapicais nos
dentes 11, 21 e 22 (figura 1). Pelo fato de tais
elementos possurem ncleos intracanais e coroas
em perfeita adaptao, optou-se pela realizao do
tratamento cirrgico desses dentes.
Figura 1 Exame radiogrfico que evidenciou leses
periapicais nos dentes 11, 21 e 22
Foi realizada profilaxia antimicrobiana com 2 g
de amoxicilina uma hora antes do procedimento.
Este foi feito com anestesia local pelo bloqueio dos
nervos infra-orbitrios direito e esquerdo e com
anestesias complementares infiltrativas nos pices
dos dentes 11, 21 e 22, alm do bloqueio do nervo
nasopalatino. O anestsico utilizado foi a
mepivacana 3% com adrenalina 1:100000
Mepiadre

DFL (Rio de Janeiro Brasil).

O retalho escolhido foi Oschsenbein-Luebke
(figura 2).
Figura 2 Esquema do tipo de retalho escolhido:
Oschsenbein-Luebke
Fonte: Leal et al. (2005) [10]
Lodi et al.
Cirurgia paraendodntica: relato de caso clnico 72
A inciso foi efetuada com lmina de bisturi n. 15,
e o retalho foi elevado com esptula n. 7. Foi realizada
osteotomia com broca Zecrya n. 151 (Dentsply Maillefer
Sua) para ter acesso regio periapical. As leses
foram curetadas com cureta de dentina n. 17/18 Duflex
SS White (Rio de Janeiro Brasil).
No dente 11 foi feita apicectomia com a broca
Zecrya, e foram removidos 2 mm de pice. A
cavidade para retroobturao foi preparada com
broca esfrica n. 4 de baixa rotao, sempre sob
irrigao com soro fisiolgico, e ento se realizou
retroobturao com MTA branco Angelus

(Londrina,
Paran Brasil), por meio de uma esptula, sonda
exploradora e penso de algodo umedecido.
No dente 21 tambm se fez apicectomia com a
broca Zecrya, removendo- se 2 mm, e aps
observao se constatou que esse canal estava com
selamento satisfatrio. Assim, no foi usado material
retroobturador.
J no dente 22, alm da apicectomia com a
mesma broca, procedeu-se retroinstrumentao
com uma lima tipo K 25 (Dentsply Maillefer Sua)
e posteriormente o canal foi retroobturado com MTA
branco Angelus

da mesma forma que no dente 11.
O retalho foi reposicionado e ento suturado.
Foram prescritos um comprimido de 6 em 6 horas
por 2 dias de paracetamol 750 mg e um comprimido
de 8 em 8 horas por 3 dias de Loxonin

(loxoprofeno
sdico) 60 mg (Sankyo Pharma Brasil). Em sete
dias a sutura foi removida, e a paciente relatou ps-
operatrio sem complicaes.
Foram realizadas radiografias de controle 1, 5 e
11 meses aps (figuras 3, 4 e 5). A partir do 5. ms
j foi possvel observar incio do processo de reparo
periapical (figura 4). No 11. ms notava-se perfeita
cicatrizao dos tecidos intra-orais (figura 6).
Figura 3 Radiografia de controle: 1. ms ps-
operatrio
Figura 4 Radiografia de controle: 5. ms ps-
operatrio
Figura 5 Radiografia de controle: 11. ms ps-
operatrio
Figura 6 11. ms ps-operatrio: viso intra-oral
RSBO v. 5, n. 2, 2008 73
Discusso
A cirurgia paraendodntica visa resoluo de
problemas criados pelo tratamento endodntico ou
no solucionveis por ele [7]. Sendo assim, foi a
opo de tratamento escolhida no caso descrito, por
serem dentes portadores de prtese parcial fixa e
pinos intra-radiculares com leses periapicais
crnicas e pela inviabilidade de retratamento
endodntico convencional. importante que no
haja infiltrao coronria para o planejamento
correto de uma cirurgia paraendodntica.
H inmeros tipos de retalhos que podem ser
utilizados na cirurgia paraendodntica; neste caso
o retalho escolhido foi o de Oschsenbein-Luebke,
pois oferece bom acesso e visualizao e de fcil
reposio. Mas sua maior vantagem est no fato de
preservar a gengiva marginal, minimizando o risco
de retrao gengival [10], o que deve ser considerado
nesse caso, pela presena de coroas
metalocermicas em rea esttica. Alm disso, um
retalho fcil de incisar, de divulsionar e de suturar,
e o paciente consegue manter boa higienizao [7].
Tambm provoca mnimo sangramento [8].
No caso clnico foram realizados trs tipos de
cirurgia paraendodntica. No dente 11 optou-se
somente por retroobturao com MTA, pois o
remanescente do canal radicular, isto , o
comprimento que ia desde o pino metlico at o pice
j cortado, era de 2 mm. J no dente 21, aps a
apicectomia, constatou-se que a obturao estava
bem compactada, e ento se decidiu por no
retroobturar, conforme fez Leal et al. [10]. Por fim,
no dente 22 o procedimento de escolha foi
retroinstrumentao e retroobturao, pois o
remanescente do canal estava mal obturado, logo,
contaminado. A retroinstrumentao foi feita com
lima manual tipo K n. 25, e o comprimento a ser
instrumentado foi de aproximadamente 4 mm. A
retroobturao foi efetuada com MTA.
Nos trs dentes, realizou-se o corte da poro
apical em 45 em relao ao longo eixo do dente.
Apesar de alguns autores [5] defenderem a idia de
que quanto maior o ngulo do corte maior ser a
exposio dos tbulos dentinrios, esse grau de
inclinao foi necessrio para permitir que toda a
superfcie radicular ficasse exposta, a fim de facilitar
os procedimentos operatrios. OConnor et al. [13]
no observaram em seu estudo diferena
estatisticamente significativa na infiltrao ocorrida
em planos de 45 e perpendiculares.
Para Kuga e Tanomaru [9], o corte biselado
favorece maior exposio dos tbulos dentinrios,
maior infiltrao apical e menor distribuio de
foras na regio apical mediante as foras oclusais.
Mas concordam que em determinadas situaes seu
uso necessrio, como posio e inclinao do dente
no arco, espessura da tbua ssea vestibular e
escolha do mtodo de preparo que ser empregado
para execuo da obturao retrgrada.
Para Leal et al. [10], o corte da poro apical
deve ser perpendicular ao longo eixo do dente,
expondo assim um menor nmero de canalculos
dentinrios.
J Del Ro [8] defende o corte em 45, pois essa
angulao fornece uma viso clara de todo o corte
da raiz, canal radicular ou obturao.
Escolhemos a broca Zecrya por causa da sua
eficincia de corte e por seu adequado comprimento.
Estudos j realizados, aps seccionarem a poro
radicular com esse tipo de broca, mostraram por
meio de microscopia eletrnica de varredura que a
superfcie dentinria era lisa e regular. J quando
foram empregadas brocas diamantadas ou de ao
picotada, essa mesma superfcie apresentava muitas
ranhuras ou sulcos em toda a sua extenso [4].
Muitos materiais tm sido usados a fim de obter
selamento hermtico da regio apical [12].
Amlgama, guta-percha, cimento de xido de zinco
e eugenol (OZE), IRM, Super EBA, cimento de
ionmero de vidro (CIV), resinas e agregado trixido
mineral (MTA) vm sendo utilizados para essa
finalidade [2].
Na escolha do material retroobturador levou-se
em conta suas propriedades. Entre os materiais
disponveis, optou-se pelo MTA por causa da sua
biocompatibilidade, capacidade seladora,
radiopacidade e baixa toxicidade [16]. Diversos
estudos [1, 2, 3, 6, 14, 15, 16] mostram que ele
apresenta menor infiltrao quando comparado a
outros materiais. Alm disso, possibilita o reparo,
induzindo a formao de tecido duro.
Aps 11 meses se observou radiograficamente
reparo periapical e clinicamente ausncia de
sintomatologia, fatos que confirmam o sucesso do
procedimento.
importante ressaltar que nenhuma cirurgia
paraendodntica resultar em sucesso se o canal
no estiver bem obturado ou se no for possvel,
por meio da cirurgia, melhorar suas condies de
selamento. Desse modo, antes de optar pela
realizao de uma cirurgia, todas as tentativas de
tratamento devem ser feitas, com o objetivo de
solucionar o problema por via endodntica [7].
Concluso
A cirurgia paraendodntica uma tima opo
de tratamento conservador para dentes
portadores de leses periapicais crnicas, e o
Lodi et al.
Cirurgia paraendodntica: relato de caso clnico 74
tratamento por via convencional impraticvel,
como nos casos citados, pela presena de coroas
protticas e pinos intra-radiculares;
As tcnicas cirrgicas utilizadas foram
apropriadas para o caso em questo, o que ficou
comprovado clnica e radiograficamente por meio
da neoformao ssea e da ausncia de
sintomatologia, mostrando o sucesso do caso.
Referncias
1. Arajo RA, Delboni MG, Bueno CES, Miguita KB,
Cunha RS. Avaliao do selamento apical aps
retroobturaes com utilizao de duas diferentes
marcas de MTA. Jornal Brasileiro de Endodontia
2004;5(17):150-6.
2. Bernab PFE, Holland R, Morandi R, Souza V,
Nery MJ, Otoboni Filho JA et al. Comparative study
of MTA and other materials in retrofilling of pulpless
dogs teeth. Braz Dent J. 2005;16(2).
3. Bernab PFE, Gomes-Filho JE, Rocha WC, Nery
MJ, Otoboni-Filho JA, Dezan Jr E. Histological
evaluation of MTA as a root-end filling material. Int
Endod J. 2007;40:758-65.
4. Bernab PFE, Hol l and R. Ci rurgi a
paraendodntica: quando e como realiz-la. In:
Gonalves EAN, Feller C. Atualizao na clnica
odontolgica. So Paulo: Artes Mdicas; 1998.
p. 217-54.
5. Bernab PFE, Holland R. Cirurgia
paraendodntica: como pratic-la com
embasamento cientfico. In: Estrela C. Cincia
endodntica. v. 2. So Paulo: Artes Mdicas; 2004.
p 657-797.
6. Bidar M, Moradi S, Jafarzadeh H, Bidad S.
Comparative SEM study of the marginal adaptation
of white and grey MTA and Portland cement. Aust
Endod J. 2007;33:2-6.
7. Bramante CM, Berbert A. Cirurgia
paraendodntica. So Paulo: Santos; 2000.
8. Del Ro CE. Manual de cirurgia paraendodntica.
So Paulo: Santos; 1996.
9. Kuga MC, Tanomaru M. Cirurgia perirradicular.
In: Lopes HP, Siqueira Jr JF. Endodontia: biologia e
tcnica. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
2004. p. 887-918.
10. Leal JM, Bampa JU, Poliseli Neto A. Cirurgias
paraendodnticas: indicaes, contra-indicaes,
modalidades cirrgicas. In: Leonardo MR.
Endodontia tratamento de canais radiculares:
princpios tcnicos e biolgicos. So Paulo: Artes
Mdicas; 2005. p. 1.263-343.
11. Mariano RC, Messora MR. Cirurgia periapical:
aplicao de princpios bsicos de tcnica cirrgica.
Relato de caso. Revista Portuguesa de Estomatologia,
Medicina Dentria e Cirurgia Maxilofacial.
2004;45(3):155-61.
12. Rosa RA, Pagliarin CL, Carvalho MGP, Dotto SR,
Flores JA. Apicetomia associada obturao
retrgrada utilizando agregado trixido mineral
(MTA) relato de caso clnico. Revista Dentstica on-
line. 2007:85-92. Disponvel em: http://www.ufsm.br/
dentisticaonline.
13. OConnor RP, Huttler WJ, Roahen JO. Leakage
of amalgam and Super-EBA, root-end fillings using
two preparation techniques and surgical
microscopic. In: Rosa RA, Pagliarin CL, Carvalho
MGP, Dotto SR, Flores JA. Apicectomia associada
obturao retrgrada utilizando agregado trixido
mineral (MTA) relato de caso clnico. Revista
Dentstica on line. 2007:85-92. Disponvel em http:/
/www.ufsm.br/dentisticaonline.
14. Torabinejad M, Hong C, Lee SJ, Monsef M, Pitt
Ford TR. Investigation of mineral trioxide aggregate
for root- end filling in dogs. J Endod.
1995;21(12):603-8.
15. Torabinejad M, Pitt Ford TR, McKendry D, Abedi
HR, Miller DA, Kariyawasam SP. Histologic
assessment of mineral trioxide aggregate as a root-
end filling in monkeys. J Endod. 1997;23(4):225-8.
16. Winik R, Araki AT, Negro JAA, Bello-Silva MS,
Lage-Marques JL. Sealer penetration and marginal
permeability after apicoectomy varying retrocavity
preparation and retrofilling material. Braz Dent J.
2006;17(4).