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CENTRAL DE PERCIAS/GAJEF
PERCIA MDICA
PROCESSO N:
AUTOR (A):
ENDEREO:
IDENTIDADE:
CPF:
TELEFONE:
ACOMPANHANTES/PARENTESCO:
MDICO PERITO/CRM:
MDICO ASSISTENTE INSS/CRM:
QUESITOS JUZO:
1 O periciando ou foi portador de doena ou leso? Em caso afirmativo,
qual (Nome e CID)?
PODER JUDICIRIO
PODER JUDICIRIO
PODER JUDICIRIO
QUESITOS INSS:
13 O(a) periciando(a) foi devidamente identificado? Qual ou quais as
profisses habituais declaradas ou j exercidas por ele?
PODER JUDICIRIO
PODER JUDICIRIO
PODER JUDICIRIO
PODER JUDICIRIO
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ASSINATURA PERICIADO(A)
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ASSINATURA MDICO(A) PERITO(A) COM CARIMBO
PODER JUDICIRIO
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ASSINATURA MDICO(A) ASSISTENTE DO INSS COM CARIMBO