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ANAMNESE
IDENTIFICAO
Nome, idade, cor, sexo, nacionalidade, naturalidade, estado civil,
profisso , residncia atual e anteriores, internamento anteriores.
QUEIXA PRINCIPAL (breve, usando as palavras do paciente).
HISTRIA DA DOENA ATUAL
H quanto tempo est doente?
Como comeou a doena? Como evoluiu, sintomas atuais, tratamentos anteriores
Os sintomas devem ser relacionados cronologicamente, agrupados
fisiopatologicamente e assinalada a intensidade e periodicidade e demais dados.
INTERROGATRIO SBRE OS DIVERSOS APARELHOS E SISTEMAS
Sintomas gerais:
Febre, calafrios, sudorese
Emagrecimento / aumento do pso.
Astenia
Palidez, ictercia, cianose
Mialgia.
Cabea:
Cefalia
Tontura
Vertigens
Lipotimia
Sncope
Convulses
Olhos:
Acuidade visual
Diplopia
Escotomas
Dor ocular
Ouvidos:
Diminuio da acuidade auditiva
Zumbidos
Dor local
Secreo ouvido externo
Nariz:
Obstruo nasal
Coriza, rinorreia
Espirros
Epistaxe
Garganta:
Dor local
Disfonia
Halitose
Sintomas relacionados com o sistema nervoso:
Insnia
Sonolncia
Paralisias
Paresias
Parestesias
(Hemi, tetra)
Pelvis:
Sistema genital feminino leucorria, prurido
Dismenorria, amenorria
Sistema genital masculino: impotncia
Dor testicular, alteraes volume do escroto
Sintomas relacionados com o sistema
hemolinfopoitico:
Linfonodos (nguas)
Sufuses hemorrgicas
EXAME FSICO
INSPECO GERAL
Psiquismo; facies; peso, altura, bitipo.
Grau de comprometimento do estado geral. Atitude no leito, em p e na marcha.
Pele e mucosas, tecido subcutneo; fneros.
PACIENTE SENTADO
Primeira tomada da presso arterial.
CABEA
Crnio; face; olhos, conjuntivas; pupilas; ouvidos externos.
Fundoscopia.
PESCOO E TRAX
Gnglios; tireoide; laringe; traquia.
Inspeco esttica e dinmica, palpao, percusso e ausculta do trax.
Exame das mamas.
PACIENTE EM DECBITO DORSAL
Exame do pulso arterial e venoso no pescoo.
Inspeco, palpao e ausculta da regio precordial.
ABDOMEM
Ausculta Inspeco, percusso, palpao superficial e profunda (seqncia:
colons, estmago, fgado, bao, rins.
Orifcios hernirios.
ORGOS GNITO URINRIOS, ANUS E RETO
Inspeco e palpao do pnis e bolsas escrotais; regio perianal, anus.
Toque retal (na posio adequada).
Inspeco da vulva, toque ginecolgico, exame com espculo (na posio
adequada).
MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
Segunda tomada da presso arterial.
Inspeco das veias. Palpao dos pulsos arteriais e gnglios.
Manobras para exame da coluna cervical.
PACIENTE EM P
COLUNA E MEMBROS
Postura, curvaturas, musculatura para-vertebral; pregas cutneas; mobilidade da
coluna; inspeco e mensurao dos membros. Palpao e exame das
articulaes
SISTEMA NERVOSO
Equilbrio, manobra de Romberg, marcha; motricidade, fora muscular e
coordenao dos movimentos, tonus.
Reflexos osteotendinosos e masseterino, bicipital, patelar, aquileu.
Superficiais, corneano, conjuntivo-palpebral, foto motor e da acomodao,
palatino, abdominais, cremastricos.
Plantar, Babinski.
Sensibilidade tctil, dolorosa e trmica; pesquisa de noo da posio segmentar
ANAMNESE
IDENTIFICAO nome, idade, cor, sexo, nacionalidade, naturalidade, estado civil,
profisso , residncia atual e anteriores, internamento anteriores.
Nome
O nome correto do paciente tem fundamental importncia na elaborao do
pronturio mdico, pois ser a adequada identificao do paciente no arquivo do
hospital. Do ponto de vista legal e para qualquer eventual ato dos Conselhos de
Medicina, esta identificao deve constar completa.
Tambm as implicaes referentes com a percia mdica e para a Medicina do
Trabalho exigem a referida correo.
Mas a identificao do paciente por seu nome tambm fundamental no
relacionamento do mdico com o paciente. Cham-lo por seu prprio nome, saber
com quem esta falando. Nada ser to inadequado e mesmo chocante para um
paciente como ser referido como o caso de estenose mitral do leito 2.
Idade
Os diversos grupos etrios apresentam, como sabido, patologias especiais.
Existem patologias que predominam ou mesmo s ocorrem em determinadas
faixas etrias, como a infncia, "doenas prprias da infncia", adolescncia, a
vida adulta e a senilidade. Portanto a idade do paciente fundamental para o
raciocineo clinico e no apenas um dado de identificao dos pacientes.
Sexo.
O sexo no assinalado apenas como identificao. Existem diferenas
fisiolgicas bvias entre o sexo masculino e feminino. Existem doenas dos
rgos sexuais que so, naturalmente especficas, como os antecedentes que se
referem ao tero, vagina, ovrios na mulher e ao pnis, testculos, no homem.
Tambm existem diferenas a serem assinaladas, nas doenas endcrinas
A Hemofilia s ocorre no sexo masculino.
Cor (Raa)
A cor da pele um achado do exame fsico. No achamos adequado identificar
este achado como raa. Os pacientes de cor branca so leucodermos ; de cor
parda faiodermos; de cor preta melanodermos.
As diferenas semiolgicas entre estes grupos so muito pouco expressivas.
Alguns dados podem ser eventualmente relacionados, como a anemia falciforme
que e mais freqente em melanodermos.
Estado civil
Existe o estado civil legal e o fisiolgico. Naturalmente com o propsito de
identificao, de aspectos trabalhistas e periciais, o mdico devera assinalar
casado, solteiro, vivo, divorciado.
Mas no poder deixar de perguntar, do ponto de vista semiolgico,
principalmente para pacientes do sexo feminino, se tem vida conjugal, pelas
implicaes com os dados fisiolgicos.
Profisso.
A profisso do paciente muito importante na Medicina do Trabalho, no que e
conhecido como Sade Ocupacional. Existem, em muitos casos relao direta
entre trabalho e doena. So as chamadas doenas profissionais. Desta forma
muito importante para o raciocnio clnico saber sobre as atividades atuais e
anteriores, do paciente. Classicamente se relaciona a atividade dos mineiros com
a pneumoconiose.
Em muitas oportunidades o ambiente do trabalho empoeirado, enfumaados,
est relacionado com asma brnquica, bronquite crnica e enfisema pulmonar.
Alergias podem estar relacionadas com a ocupao do paciente pelo seu contato
com substncias do ambiente, industriais, par as quais e sensvel.
Tambm existem acidentes relacionados com o trabalho como : fratura ao cair de
um andaime, por exemplo
Naturalidade.
So dados relacionados ao local onde o paciente nasceu, sua residncia atual e
anteriores. Poder ter residido em regies endmicas de doenas, como as
regies do Pais onde existe a doena de Chagas, a esquistosomose, malaria, etc.
Movimentos migratrios e epidemiologia de infecciosas e parasitrias devem ser
levados em considerao. Existe uma Geografia mdica ou nosogeografia, que
trata da distribuio destas
portanto, dos locais onde o paciente morou, pode ser muito importante para o
raciocnio clnico e para o diagnstico
QUEIXA PRINCIPAL (breve, usando as palavras do paciente se for o caso).
Por definio a queixa principal o que levou o paciente procurar o mdico,
Reponde a pergunta inicial:
O que sente ?
O que lhe traz ao mdico ?
Poder ser apenas uma referencia, ou mais de um sintoma.
Deve ser assinalada com poucas palavras e se possvel com as mesmas
expresses utilizadas pelo paciente. Muitas referencias so apresentadas com
um termo leigo mas que pode facilmente ser traduzido pelo termo "cientfico",
como por exemplo, falta de ar por dispnia, dor no peito por precordialgia, urinar
muito por poliria. Nestes casos o termo semiolgico deve ser assinalado. Mas em
muitas oportunidades o mdico no consegue com exatido interpretar a palavra
citada. No deve fazer por analogias, ser prefervel assinalar como o paciente
referiu. A continuidade do exame fsico poder trazer uma correta interpretao
para o sintoma.
Por vezes os pacientes relatam como queixa diagnsticos como "presso alta" ou
"menopausa". No so adequados como queixa principal, ser sempre prefervel
assinalar os sintomas que estes datados clnicos esto ocasionando e que foram
motivadores da consulta. Existe risco em aceitar os "diagnsticos" dos pacientes.
A referncia de que tem hemorroidas". Poder estar relacionada com cncer
retal.
Em algumas oportunidades doenas crnicas e j com o diagnstico estabelecido
so referidas como queixa principal. So pacientes asmticos crnicos, so
pacientes diabticos. Referem que esto consultando por serem portadores
destas patologias e sem uma sintomatologia atual
.
HISTRIA DA DOENA ATUAL:
H quanto tempo est doente? Como comeou a doena?
Como evoluiu a doena, sintomas atuais, tratamentos anteriores.
Os sintomas devem ser relacionados cronologicamente,
agrupados fisiopatologicamente e assinalada a intensidade e periodicidade e
demais dados
As perguntas que visam estabelecer a cronologia da doena so de fundamental
importncia para o diagnstico. Existem doenas agudas e doenas sub-agudas e
doenas crnicas Embora aparentemente simples, este estabelecimento da
histria no tempo muitas vezes complexo e difcil. Inicialmente existe uma
memorizao deturpada do passar do tempo. Na grande maioria das vezes, os
pacientes referem perodos menores do que a realidade. Isto , falam no ano
passado, quando o sintoma ocorreu h dois ou trs anos.
Muito freqente o paciente relacionar o incio dos sintomas ou algum dado de
sua evoluo com um acontecimento pessoal, como dizer foi logo aps o
casamento da minha filha. Em todos estes casos deve haver persistncia, saber
exatamente quantos meses ou anos que a sintomatologia iniciou.
Um jargo medico habitual e assinalar, por exemplo: sem antes nada sentir, h
dois anos,,,
A insuficincia cardaca, na sua manifestao de insuficincia ventricular esquerda
pode ser exemplo adequado. Os sintomas habitualmente iniciam com dispnia
aos esforos maiores. O paciente que antes podia sem desconforto subir trs
lances de escada, subir aclives, etc., passa a ter desconforto respiratrio, dispnia