O que se deve saber sobre o exame neurolgico

PAULO ROBERTO SILVEIRA

Mdico da Assessoria de Doenas Crnicas e Degenerativas Secretaria de Estado de Sade RJ

Coordenador do Programa de Epilepsia da Secretaria Estadual de Sade do Rio de Janeiro.
Perito Legista Neurologista Forense do Instituto Mdico Legal Afrnio Peixoto, Secretaria de Estado de
Segurana Pblica do Rio de Janeiro.

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Introduo
Semiologia a parte da Medicina que estuda os sinais e sintomas das doenas.
O propsito deste nosso estudo ampliar nossos conhecimentos sobre a
semiologia do sistema nervoso, visando possibilitar um diagnstico correto, a partir dos
conhecimentos de anatomia e das patologias j estudadas. Podemos, assim, dizer que a
semiologia possui uma parte terica (conhecimento das diversas sndromes
neurolgicas) e uma parte prtica, de pesquisa com o paciente. Ressaltamos a
importncia do exame neurolgico bem feito com as tcnicas corretas de pesquisa, de
modo que os exames complementares sejam, como o prprio nome diz, subsdios ao
nosso diagnstico, e no condio primeira.
Trataremos aqui basicamente do exame neurolgico do paciente adulto, sendo a
semiologia da criana um captulo parte no enfoque atual do estudo na Neurologia.
Dividiremos nosso estudos em trs partes: anamnese, exame fsico e exame
neurolgico, dando maior ateno ao que julgamos importante ressaltar.

1. Como feita a anamnese e o exame fsico na semiologia do sistema nervoso?

Anamnese

Idade, cor, sexo, naturalidade, profisso.

Queixa Principal: usar as palavras do paciente

Histria da doena atual: incio e modo de instalao. Dirigir a histria quanto

evoluo (lenta em doenas musculares progressivas, progressiva em tumores e
doenas degenerativas, surtos em esclerose mltipla, paroxstica em epilepsia,
enxaqueca e histeria); sono, perdas de conscincia, etc.

Histria fsica : gestao, parto e desenvolvimento psicomotor.

Histria da patologia pregressa: ...perguntar sobre acidentes e traumatismos,

cirurgias, parasitoses, alergias, doenas venreas, etc.

Histria pessoal: habitao e alimentao (avitaminoses, neuropatias carenciais)

vcios, trabalho e condies emocionais (histeria e simulao).

Antecedentes familiares: lembrar patologias hereditrias como esclerose tuberosa,

Degenerao Muscular progessiva, Hundington, doena de Wilson, corino de
Andrade, etc.

Exame fsico
Faz parte da semiologia neurolgica um exame fsico cuidadoso, visto no ser o
sistema nervoso uma entidade isolada e fazer parte de um todo, o corpo humano, sendo
vrias de suas patologias causadas por alteraes de outros rgos.

Citaremos aqui alguns exemplos ilustrativos, principalmente em relao ao

aparelho cardiovascular, enfatizando a necessidade de um exame atento e palpao dos
pulsos perifricos.
AVC isqumico: baixa presso arterial baixo fluxo sangneo cerebral.
Choque: insuficincia ventricular; uso de drogas anti-hipertensivas e diurticos.
Embolia: fibrilao auricular; leses orovalvulares, doena de Chagas. Trombose:
arteriosclerose, Lues. Hemorragias: arteriosclerose, toxiinfeces. Neoplasias:
metstases da mama, prstata, melanonas. Meningites e abscessos: otites,
tromboflebites, sinusites.
2. Como feito o exame neurolgico?
Cada item do exame neurolgico importante na elaborao do diagnstico do
paciente. Relacionamos abaixo, de forma didtica, as diversas etapas deste exame e, a
seguir, alguns detalhes que julgamos importantes com relao a cada item.
A .Inspeo
B. Crnio e coluna
C. Esttica
D. Amplitude dos movimentos
E. Marcha
F. Fora muscular
G. Tnus muscular
H. Coordenao
I. Reflexos superficiais e profundos
J. Sensibilidade superficial e profunda
L. Nervos cranianos

M. Palavra e linguagem
N. Sistema Nervoso autnomo (esfncteres)
O . Estado mental
3. Como feito o exame de inspeo?
Atitude (de p, sentado ou no leito).
Posies que favoream a diminuio da dor.
Doena de Parkinson: hemiplegias piramidais; paraplegias (d. Little).
Leso de nervo perifrico: mo cada ou em gota nervo radial, mo
simiesca nervo mediano, p eqino nervo fibular.
Sndromes hipercinticas.
Posio de gatilho meningite.
Trisma e oposttono ttano.
Histeria e simulao.
Expresso facial
Inexpressiva, congelada, seborrica Parkinson.
Parada, porm com riso e choro imotivado P. pseudobulbar.
Hipertelorismo, micro e macrognatias.
Leonina hanseniase, cushingide, exoftalmo hipertiroidismo.

Pele e msculos
Manchas neurofibromatose, esclerose tuberosa.
Tumores neurofibromatose
Hemangiomas Sturge Weber
Leses bolhosas herpes, sfilis.
Ictiose Sjrogen Larson
Cicatrizes traumticas e cirrgicas
Amiotrofias, hipertrofias, miofasciculaes.
Alteraes trficas, perda de plo, mudanas de cor e temperatura.
Movimentos involuntrios
Acentuam-se com movimento e ateno, diminuem com o repouso e
desaparecem como sono tremor, coria, balismo e atetose.
Tremor: movimento involuntrio, oscilatrio em torno de um eixo fixo
(mono, hemi ou generalizado).
Tremor do parkinsonismo: de repouso, lento e regular, que desaparece com o
movimento e volta aps um perodo de latncia.
Tremor intencional: cerebelar, de movimento e/ou atitude, inicia ao
desencadear um movimento ou pensar em faz-lo. Geralmente acomete todo
um membro e no somente os dedos ou a mo.
Tremor essencial: senil, familiar.
Asterxis: leso heptica

 Pesquisa: manter determinada posio, colocar um papel sobre uma das

mos, acender cigarro, enfiar agulha, etc.
Coricos: leso dos ncleos estriado e caudado. Movimento abrupto, sem
finalidade e ritmo, de mdia e grande amplitude (mono, hemi ou
generalizada).
Balismo: leso do ncleo subtalmico de Luys, sendo o hemibalismo a forma
mais comum. uma coria de grande amplitude, provocando o desequilbrio
do paciente e, s vezes, at queda.
Atetose: movimento de extremidades distais, onde cada dedo ocupa uma
posio no espao a cada momento.
Mioclonia: contrao brusca e involuntria de um ou mais msculos, sem
deslocamento do segmento, dependendo do msculo e segmento envolvido.
So movimentos clnicos, arrtmicos e paroxsticos. A mioclonia atribuda
leso do ncleo denteado do cerebelo, ncleo rubro e oliva bulbar.
4. Como feito o exame de crnio e coluna?
Crnio
Forma: alm das variaes morfolgicas sem significado clnico, como a dolicocefalia e
outras, temos as causadas por craniostenose. Dependendo da sutura acometida neste
processo de fechamento precoce, podemos ter: turricefalia (frontoparietal e
parietoccipital), escafocefalia (sagital), etc.

Tamanho: no adulto, acima de 62 cm, macrocefalia; abaixo de 51 cm, microcefalia.

Simetria:
Proporo craniofacial

Pesquisa:
palpao; salincias ou depresses fontanelas;
percusso; sinal do pote rachado em crianas;
ausculta; sopro em fstulas arteriovenosas e hemangiomas.
Coluna
Cifose, lordose, escoliose. Memingocele e mielomeningocele. Spina bfida
presena de hipertricose ou depresso localizada, geralmente em regio lombar.
Contraturas localizadas. Dor apalpao ou percusso.
Pesquisa:
palpao;
percusso.
5. Como feito o exame de esttica?
O mecanismo responsvel por nos mantermos de p funciona atravs do sistema
proprioceptivo (cordo posterior) viso sistema vestibular e cerebelar, alm da
integridade do sistema osteoarticular e muscular.
Modo de pesquisar: ficar de p, os ps juntos e as mos coladas coxa, olhos abertos e
depois fechados
Significado leso em:
cordo posterior sinal de Romberg. Ao fechar os olhos o paciente oscila e
cai sem direo;

 cerebelo o paciente balana e cai para o lado da leso. Leso de vermis:

instabilidade de tronco;
vestibular queda para o lado da leso aps perodo de latncia, relativa
lentido e constncia da direo do desvio, se no houver alterao na
posio da cabea.
Outras respostas:
histeria atitudes bizarras
queda para trs pacientes idosos com leso vertebrobasilar.

Manobras de sensibilizao:
um p um na frente do outro; ficar em um s p;
sentado, braos estendidos - desvio dos membros superiores paralelos e para
o mesmo lado indica leso vestibular. Desvio de s um brao, leso
cerebelar.

Obs.: astasia impossibilidade de manter-se em p;

abasia impossibilidade de andar.
6. Como feito o exame de amplitude de movimentos?
Pesquisa passiva e ativa. Serve para verificar deficincias do sistema
osteoarticular e/ou dor movimentao.
7. Como feito o exame de marcha?

Modo de pesquisar: marcha comum.

Manobras de sensibilizao:
P ante p, primeiramente em marcha normal, depois nas pontas dos ps, e enfim nos
calcanhares, andar rapidamente, voltar rapidamente, ir para frente e para trs.
Obs.: Esta ltima manobra deve ser usada em suspeita de leso vestibular, havendo
formao da estrela de Babinski.
Disbasias importantes:
helicopode - ceifante ou hemiplgica;
pequenos passos idosos, arterioesclerose;
petit-pas parkinsoniana
parapartica (se espstica, em tesoura); doena de Little;
escarvante uni e bilateral; neuropatia perifrica;
atxica ebriosa (cerebelar) talonante (cordo posterior);
anserina - ou mioptica;
mistas ataxo-espasmdica; sensitivo-cerebelar.
8. Como feito o exame de fora muscular?
Observar atrofias, hipertrofias e miofasciculaes.
Modo de pesquisar: estudo comparativo.
Membros superiores: preenso, flexo e extenso das mos, flexo e extenso dos
antebraos, abduo dos membros superiores.

Membros inferiores: flexo das coxas sobre a bacia, extenso e flexo das pernas, flexo
e extenso dos ps.
Respostas: fora muscular conservada; paresia ou plegia (paralisia). Pode ser
conceituada em 100%; 75% se resiste moderadamente ao examinador; 50% se vence a
gravidade mas no resiste ao examinador; 25% se no vence a gravidade, e paralisia
completa se no h a mnima contrao muscular.
Manobras deficitrias:
Mingazzini membros superiores: braos estendidos e separados, dedos abertos, olhos
fechados observar a queda das mos e dos braos, bem como oscilaes.
Mingazzini membros inferiores: paciente em decbito dorsal, flexo das coxas.
Respostas: 1 oscilao e queda progressiva da perna; insuficincia da quadrceps
(extensor da perna); 2 queda isolada da coxa; insuficincia do psoas (flexor da coxa);
3 queda simultnea da perna e da coxa.
Barr: decbito ventral, pernas fletidas sobre as coxas. Oscilao e queda indicam
insuficincia dos flexores da perna.
Pedalar de Pitres: abaixar e levantar o p, repetida e rapidamente. Avaliar flexo do p
(citico popliteo externo).
9. Como feito o exame de tnus muscular?
Tnus o estado de semicontrao do msculo. A regulao perifrica feita
atravs dos fusos musculares e rgos neurotendinosos; a central atravs do cerebelo
(paleocerebelo) e sistema extrapiramidal (corpo estriado).
Avaliamos a consistncia, extensibilidade e passividade, atravs da apalpao,
rolamento, balano e movimentao passiva.
Usamos a apalpao para avaliar a consistncia muscular, que pode estar
aumentada (contratura, rigidez e fibrose) ou diminuda (neuropatias perifricas, tabes,
etc)

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Extensibilidade o grau de alongamento mecnico em um msculo ao se afastar

ao mximo de seus pontos de insero. Passividade o grau de resistncia ao seu
alongamento.
Principais alteraes do tnus muscular:
Hipotonia: pode ser congnita ou constitucional, ou desenvolver-se por meio de
exerccios (bailarinos e acrobatas).
Patolgica: neuropatias perifricas; leso cordonal posterior; mielopatias
transversas (fase inicial); leses cereberales; coria (sndrome neostriada);
degenerao muscular progressiva; fase flcida dos AVCs, etc.
Lembrar que na leso de cordo posterior a hipotonia global: flacidez,
hiperpassividade e hiperextensibilidade. Na cerebelar, predomina a hiperpassividade e
na piramial (fase inicial) a hiperextensibilidade.
Hipertonia: pode manifestar-se em vrias afeces rigidez de descerebrao,
arteriosclerose e estados lacunares, ttano, hidrofobia, intoxicaes, meningites, etc
mas os dois principais tipos so: piramidal e extrapiramidal.
A piramidal (espasticidade) tem como caractersticas principais:
eletiva: maior em certos grupamentos musculares (flexores em membros
superiores extensores e adutores em membros inferiores);
elstica: o membro volta posio inicial; ele cede fora do examinador
(sinal do canivete);
acompanha-se de hiper-reflexia profunda;
A extrapiramidal (rigidez), indica leso do sistema nigro-palidal e tem as
seguintes caractersticas:
global generalizada ou universal;

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 plstica: o membro se mantm na posio deixada: cede aos poucos fora

do examinador (sinal da roda denteada de Negro);
exagero do tnus postural (atitude de esttua).
Englobamos neste item algumas outras pesquisas, como sinais de irritao
menngea.
rigidez da nuca indica comprometimento meningorradicular. Resistncia
flexo passiva da cabea e at retrao por hipertonia dos msculos cervicais
posteriores;
Sinal de Kerning paciente em decbito dorsal, flexo da coxa sobre a
bacia, em ngulo reto, e extenso da perna sobre a coxa. Observar
resistncia, limitao e dor manobra;
Sinal da nuca de Brudzinzki flexo da nuca determina flexo involuntria
das pernas e coxas;
Sinal contralateral da perna de Brudzinzki a flexo passiva e no grau
mximo da coxa sobre a bacia e a perna sobre a coxa leva a movimento
similar de flexo do lado oposto (resposta idntica) ou movimento em
extenso (resposta recproca);
Sinal de Lasgue decbito dorsal, perna em completa extenso, faz-se a
flexo da coxa sobre a bacia. A partir de um certo grau, dor no trajeto do
citico. Pode-se fazer tambm a dorsiflexo do p e do hlux, com a mesma
resposta. A presena do sinal indica processos radiculares lombossacros,
hrnia discal L5 e S1, neuralgia citica, bem como pode aparecer nas
leptomeningites, significando comprometimento menngeo;
Sinal de Lhermitte: a flexo brusca do pescoo determina dor em descarga
eltrica ao longo da coluna, chegando at as extremidades inferiores.
Aparece em leses em nvel cervical hrnias, tumores, aderncias
menngeas bem como em afeces desmielinizanates (esclerose mltipla);
Sinal de Patrick: indicado para diagnstico diferencial com processos
articulares de bacia. Faz a flexo da coxa do lado afetado e coloca-se o

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calcanhar sobre o joelho oposto, pressionando-se para baixo e para fora. No

caso de artrite coxo-femural, h limitao e dor manobra.
10. Como feito o exame de coordenao?
O sistema responsvel pela coordenao motora constitudo pela sensibilidade
profunda (sensibilidade postural), e pelo cerebelo, que preside a sinergia dos grupos
musculares, e pelo sistema vestibular, que tem a funo de equilbrio.
Pesquisa: comea com a observao do paciente ao sentar-se, acender cigarro, despirse, etc.
Membros superiores: dedo-nariz e dedo-orelha (olhos abertos e fechados), dedo-dedo,
dedo-nariz-dedo do examinador, enfiar agulha, abotoar-se, realizar movimentos de
pina, etc.
Membros inferiores: calcanhar-joelho (simples e sensibilizado), hlux-dedo ou objeto.
Respostas e seu significado:
incoordenao sensitiva: movimentos mal dirigidos desde o incio, bruscos e
desordenados, que aparecem ou pioram com o fechar dos olhos. Notar
presena do sinal de Romberg e alteraes da sensibilidade profunda;
cerebelo: predomnio do erro na medida do movimento (dismetria),
decomposio do movimento e tremor intencional, sem acentuao
significativa com o fechar dos olhos.
Pesquisar: assinergia de tronco paciente em decbito dorsal e braos cruzados
tenta sentar-se e no consegue, fazendo elevao dos ps e flexo das coxas. Paciente de
p, inclinar a cabea e tronco fortemente para trs: no realiza flexo dos joelhos e tende
a cair. Diadococinesia realizar rapidamente movimentos antagnicos e/ou sucessivos:
pronao-supinao das mos; bater palmas, oposio do polegar. A incapacidade de
realizar corretamente chama-se disdiadococinesia ou adiadococinesia.
Prova do rechao: retardo ou ausncia de contrao dos msculos antagonistas.

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Prova da indicao de Barany: dedo indicador no dedo indicador do

examinador. Se houver desvio nos dois membros superiores: disfuno vestibular; se em
s um membro, cerebelar.
Sistema vestibular: diferencia-se do cerebelar por no apresentar ataxia dos
membros, agravar-se com o fechar dos olhos, e pela presena de outras manifestaes
vestibulares, como crises rotatrias.
Mistas: p. ex. Friedreich
11. Como feito o exame dos reflexos?
Constitui uma parte importante do exame neurolgico, visto ser de tcnica fcil e
praticamente no depender da colaborao do paciente.
Podemos dividi-los em trs grupos:
a. exteroceptivos mucosos e cutneos;
b. proprioceptivos miotticos (fsicos e tnicos) e labirntico;
c. visceroceptivos sero estudados no decorrer do estudo das sndromes
vegetativas.
Reflexos exteroceptivos (superficiais)
Mucosos: corneano; velopalatino e farngeo. Sero estudados junto com os nervos
cranianos.
Cutneos: pesquisa atravs de estilete, atritando a pele em certa extenso. So reflexos
de integrao segmentar, polissinpticos.
Cutneo-abdominal: superiores T6 - T9
mdios

- T9 - T11

inferiores - T11 - T12

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Esto abolidos na sndrome piramidal, porm podem estar abolidos sem

significado patolgico em pacientes obesos, com ascite, na velhice, gravidez, em
presena de cicatriz cirrgica, etc.
Cremastrico:

nvel medular - L1 L2

Paciente em decbito dorsal, membros em extenso e abduo; estimular tero

superior e medial da coxa. Resposta: contrao do cremaster levando elevao do
testculo (ou do grande lbio, no caso das mulheres). Quando exaltado, pode haver
elevao dos dois testculos.
Cutneo-plantar: nvel medular - L5 - S2
Pesquisa: excitao da regio plantar do p no sentido pstero-anterior.
Resposta normal: flexo dos artelhos. A resposta em extenso extenso lenta
do hlux, podendo estar acompanhada da abduo e abertura dos outros dedos em leque
constitui o clssico sinal de Babinski, que aparece como indicador de leso
piramidal.
Relacionamos abaixo os sucedneos do sinal de Babinski, cuja resposta e
significado so os mesmos do prprio sinal de Babinski:
Chaddock - atrito na regio inframaleolar externa;
Schaefer - compresso do tendo de Aquiles;
Gordon compresso da panturrilha;
Austregsilo Esposel compresso da face anterior da coxa;
Oppenheim: atrito sobre a crista da tbia.

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Obs.: a resposta em extenso pode ocorrer sem significado patolgico em crianas de

at 12 meses de idade. Pode ocorrer, ainda, em comas, intoxicaes agudas, durante
crises convulsivas, etc.

Palmo-mentoniano constitui uma exceo, por no ser um reflexo

segmentar.
Pesquisa: excitao cutnea da regio palmar, levando contrao dos msculos
do queixo enrugamento da pele e elevao do lbio ipsolateral. Esta resposta pode
ocorrer sem significado em pacientes idosos. Porm, quando este reflexo est exaltado,
pensamos em leses piramidais e/ou processos enceflicos difusos, suprapontinos.
Reflexos. proprioceptivos miotticos (profundos)
So reflexos monossinpticos. Sua pesquisa feita com o martelo percutindo o
tendo muscular; deve ser feita de forma metdica e comparativa, com o paciente
relaxado; necessita conhecimento das posies adequadas pesquisa, de modo a obter a
tenso muscular ideal para o estiramento das fibras, bem como das reas de pesquisa.
Algumas manobras de facilitao podem ser utilizadas com o fim de relaxar o
paciente: conversar durante o exame, mandar o paciente olhar para o teto, realizar
clculos, etc. Outras manobras sero dadas em relao a algumas pesquisas em
particular.
Citemos os principais reflexos a serem pesquisados.
Reflexos axiais da face
Orbicular das plpebras (glabela ou nasopalpebral). Centro reflexo: ponte; via
aferente, V; via eferente, VII.
Percusso da glabela leva contrao bilateral do orbicular: ocluso da rima
palpebral.
Orbicular dos lbios. Ponte; V VII.
Percusso do lbio superior leva projeo dos lbios para a frente.

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Mandibular (massetrico). Ponte; V V.

Percusso do mento ou da arcada dentria inferior (usar esptula) leva
contrao do masseter com elevao da mandbula.
Respostas: tais reflexos podem ser discretos ou estar abolidos em condies normais.
Estaro vivos ou exaltados em processos cerebrais difusos supranucleares
(arteriosclerose, Parkinson, sfilis, sndrome pseudobulbar, etc).
Obs.: os reflexos relativos aos membros sero apenas citados, visto serem por demais
conhecidos.

- Membros superiores
Bicipital: nervo msculo-cutneo, centro reflexo C5 C6.
Tricipital: nervo radial, C6 C8.
Estilo-radial (branquiorradial): nervo radial. C6-C6 (brnquio-radial), C7
C8 T1 (flexores dos dedos). Lembrar a importncia da dissociao deste
reflexo ausncia da flexo do brao e presena da flexo dos dedos que
indica leso segmentar em nvel C5 C6.
Pronadores da mo: nervo mediano, ulnar e radial, C6 C7.
Flexores de dedos: nervo mediano e ulnar, C7 C8 T1. Tcnica de
Wartenberg o examinador coloca dois dedos sobre os dedos
semiflexionados do paciente e percute. Tcnica ou sinal de Hoffman
pinamento da falange distal do dedo mdio, exercendo presso sobre a
unha. Normalmente a resposta fraca ou ausente; sua exaltao pode indicar
leso piramidal.
- Membros inferiores
Adutores da coxa: nervo obturatrio, L2 L4.
Patelar (quadrceps): nervo femural, L2 L4.

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Manobras de sensibilizao: Jendrassik entrelaar os dedos da mo e tracionlos; Hoffman ocasionar uma ligeira contrao ativa atravs de uma pequena extenso
da perna contra a mo do examinador.
Aquileu (trceps sural): nervo tibial, L5 S2.
Manobra de sensibilizao: exercer sobre o p do paciente uma ligeira flexo;
coloc-lo ajoelhado sobre uma cadeira ou na mesa de exame; deitado, colocar o p
sobre a outra perna e exercer uma flexo do p, etc.
Significado das alteraes dos reflexos profundos:
hiper-reflexia: reflexos vivos ou exaltados, com diminuio do perodo de
latncia e aumento de amplitude, constituindo junto com a presena da
hipertonia, do clonus, do automatismo medular, das sincinesias e
sinreflexivas a sndrome de liberao piramidal. A hiper-reflexia pode
aparecer tambm no ttano e hidrofobia, nas intoxicaes por estrionina e
atropina, em distrbios metablicos, como heptico e uremia e at em
distrbios psicognicos;
clnus: provocar passivamente a distenso brusca de um tendo,
desencadeando uma srie de contraes clnicas e rtmicas, involuntrias, de
durao subordinada ao tempo que se mantm a distenso (clnus
inesgotvel). Pesquisa: p, rtula, mo e mandbula;
hiporreflexia: observada em neurites; polirradiculoneurites, afeces do
cordo posterior, poliomiosites e degenerao muscular progressiva, crises
de paralisia peridica e miastenia, traumatismo raquimedular (fase de
choque espinhal), hipertenso intracraniana grave, coma, etc.
Reflexos tnicos
Reflexo tnico cervical de Magnus-Kleijn (reflexo do espadachim): observado
em leso do tronco cerebral superior, processos enceflicos difusos, paralisia cerebral.
Reflexo de fixao: apresentam-se exagerados em afeces do sistema
extrapiramidal e abolidos em leses da via piramidal, na tabes e afeces cerebelares.

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Obs.: contrao ou reflexo ideomuscular percusso direta sobre o msculo; contrao

resulta das funes especificamente musculares (contratilidade e excitabilidade).
Abolidos nas miopatias, est presente ou exaltado em determinados tipos de neuropatias
e nas tabes, onde os reflexos profundos esto abolidos.
Na miotonia a percusso do deltide, eminncia tenar e hipotenar e lngua,
determina uma contrao muscular do tipo tnico, acompanhada de uma descontrao
lenta que persiste por vrios segundos.
12. Como feito o exame de sensibilidade superficial e profunda?
Uma das etapas mais difceis do exame neurolgico, por depender de
informaes do paciente, requer habilidade e pacincia, muitas vezes necessitando de
repeties do exame. A investigao deve ser metdica e comparativa, iniciando-se no
lado no lesado e usando-se o grfico da sensibilidade.
Sensibilidade superficial (exteroceptiva)
Ttil: pesquisa com algodo ou pincel
Dolorosa: pesquisa com agulha.
Trmica: pesquisa com tubos de gua quente (40 C) e gua gelada.
Sensibilidade profunda (proprioceptiva)
Noo de posio segmentar (cintico postural): pesquisa-se colocando-se
passivamente o membro (mo, p ou dedos) em determinada posio e
mandando que o paciente diga a posio do membro ou que coloque outro
membro na mesma posio. Esta manobra, logicamente, s deve ser
realizada com os olhos fechados.
Sensao vibratria ou palestsica: pesquisa com o diapaso (128 ou 256
ciclos por segundo), colocado nas salincias sseas. A diminuio da
sensibilidade vibratria chama-se hipopalestesia e aparece em formas
incipientes de leso do cordo posterior, assim como a nica alterao em

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polirradiculoneurites e leses do lobo parietal. Pode aparecer em diabticos e

em velhos.
Compresso muscular (barestsica): pesquisa pela compresso de massa
muscular, observar se o paciente sente a presso e comparar um lado com o
outro. Est diminuda ou abolida em processos radiculares e tabes.
Tato epicrtico: pesquisa pela capacidade de localizar um estmulo cutneo
(topognosia) e pela discriminao de dois pontos; pela capacidade de
reconhecer nmeros ou letras escritas na pele com objetos rombos
[grafestesia]. Obs.: em alguns casos de leso do lobo parietal, faz-se o teste
da estimulao simultnea. Um estmulo aplicado isoladamente sentido e
localizado, porm se forem aplicados dois estmulos ao mesmo tempo, em
partes simtricas, o paciente s acusa o lado normal. Chama-se a isso
fenmeno da extino ou eclipse sensitiva.
Obs.: em alguns casos de leso do lobo parietal, faz-se o teste da estimulao
simultnea: um estmulo aplicado isoladamente sentido e localizado, porm, se forem
aplicados dois estmulos ao mesmo tempo, em partes simtricas, o paciente s acusa o
lado normal. Chama-se a isso fenmeno da extino ou eclipse sensitiva.
Sensibilidade estereognstica: capacidade de reconhecer objetos pela
palpao. Denomina-se astereoagnosia a perda desta capacidade e indica
leso no lobo parietal. importante lembrar que este sinal s tem valor
quando h integridade das sensibilidades ttil, trmica e dolorosa. Se no
houver, denomina-se estereoanestesia.
Alteraes da sensibilidade
Subjetivas: dores, disestesias sensaes anormais no dolorosas, como
formigamento, ferroada, sensao de eletricidade, umidade ou calor, encontradas nas
neuropatias perifricas e alteraes da sensibilidade visceral crises gastrointestinais
nas tabes e paramiloidose.
Objetivas: anestesia, hipoestesia e hiperestesia.

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 Anestesia: perda de uma ou mais modalidade da sensibilidade. O termo

anestesia mais usado para a sensibilidade ttil, sendo o termo analgesia
usado para a sensibilidade dolorosa.
Hipoestesia: diminuio da sensibilidade.
Hiperestesia: aumento da sensibilidade, encontrado em neuropatias e
afeces radiculares.
Obs.: as alteraes da sensibilidade devem ser estudadas quanto extenso, distribuio
anatmica e forma de sensibilidade comprometida.
Lembrar algumas sndromes importantes em relao sensibilidade:
Sndrome tbida: perda da sensibilidade profunda noo de posio
segmentar, tato epicrtico, sensibilidade vibratria e estereognosia;
Siringomielia: formao de uma cavidade no canal central da medula,
interrompendo as fibras que formam os tractos espino-talmicos laterais
quando cruzam o canal central da medula. Ocorre, assim, perda da
sensibilidade trmica e dolorosa de ambos os lados na rea correspondente
aos dermatomos da leso, com preservao da sensibilidade profunda e,
principalmente, da sensibilidade ttil (dissociao);
Sndrome talmica: crises de dor espontnea e, geralmente, pouco localizada,
podendo se irradiar por toda a metade do corpo. Este tipo de dor
hiperpatia ocorre devido ao aumento do limiar da excitabilidade aos
estmulos tteis e trmicos, levando o paciente a proteger o membro com
as roupas ou panos. H casos em que at estmulos auditivos se tornam
desagradveis.
Sndrome de Brown-Squard: com a hemisseco da medula, temos uma
srie de manifestaes referentes interrupo dos tractos que se cruzam a
nvel medular e, conseqentemente, as seguintes manifestaes:
-

do mesmo lado da leso (tractos no cruzados), paralisia

espstica com sinal de Babinski tracto crtico-espinal

21

lateral; perda da propriocepo consciente e do tato epicrtico

fascculos grcil e cuneiforme;
-

do lado oposto leso (tractos cruzados), paralisia da

sensibilidade trmica e dolorosa um a dois dermtomos
abaixo do nvel da leso tracto espino-talmico lateral;
diminuio do tato protoptico e presso tracto espinotalmico anterior.

13. Como feito o exame dos nervos cranianos?

I Nervo olfatrio
O nervo olfatrio formato por cerca de 20 filetes nervosos que atravessam a
lmina crivosa do etmide. Estes filetes so os axnios das clulas olfatrias localizadas
na mucosa olfatria parte mais alta das fossas nasais e terminam no bulbo
olfatrio. Fazem sinapse com as clulas mitrais e seguem para o rinencfalo, que faz
parte do sistema lmbico. um nervo essencialmente sensitivo.
Geralmente a queixa do paciente diz respeito a sensaes gustativas, mas se bem
interrogado, nota-se que o paciente sente gosto salgado, cido, amargo sendo que
sua sensao diz respeito s apreciaes mais finas, ligadas olfao.
Pesquisa: testar a capacidade olfativa do paciente, uma narina de cada vez, usando
substncias bem conhecidas como caf, fumo, perfumes. No usar produtos irritantes
como amonaco, que estimulariam o trigmeo, gerando um reflexo nasolacrimal.
Alteraes da olfao
Anosmia: perda da sensibilidade olfatria.
Hiposmia: diminuio da sensibilidade olfatria.
Perturbaes qualitativas: parosmia e cascomia (lobo temporal).
Alucinaes olfativas: aparecem nas crises uncinadas (epilepsia-temporal).

22

 Anosmia histrica: o paciente no se queixa de alteraes na gustao.

As causas mais comuns dessas alteraes so: resfriados (hiposmia), tumores nas
fossas nasais, fraturas de crnio, tumores cerebrais meningiomas, craniofaringiomas,
diabetes, tabes, etc.
II Nervo ptico
O nervo ptico se origina na retina a partir das clulas sensitivas; emerge prximo
ao plo posterior do bulbo ocular, sendo este ponto denominado papila. Neste ponto,
faltam todas as camadas retinianas, com exceo das internas, no sendo ele, portanto,
sensvel luz, e correspondendo ao ponto cego do campo visual.
Penetra no crnio atravs do canal ptico, unindo-se ao nervo ptico do outro
lado, formando assim o quiasma ptico em cima da sela trcica. A ocorre o cruzamento
de parte de suas fibras as que se originam na metade nasal da retina; as de metade
temporal continuam at o tracto ptico sem se cruzarem com as do lado oposto.
Os tractos pticos se dirigem ao corpo geniculado lateral. Os axnios dos
neurnios do corpo geniculado lateral constituem a radiao ptica tracto geniculocalcarino, e terminam na rea visual, rea 17, no sulco calcarino do lobo occipital,
relacionando-se ainda com as reas 18 e 19.
Importante lembrar que as fibras ventrais da radiao ptica formam uma ala
ala temporal ou de Meyer em relao ao lobo temporal. Tumores no lobo
temporal, situados adiante do nvel em que se localizam os corpos geniculados laterais
podem comprimir e lesar a radiao ptica.
Campo visual o limite da viso perifrica. O campo temporal se projeta sobre a
retina nasal e o campo nasal sobre a retina temporal.
Pesquisa:
Acuidade visual uso de cartazes padro.
Alteraes da acuidade visual:

23

ambliopia - diminuio da acuidade visual erros de

refrao, catarata, etc;

amaurose perda total da viso por leso do nervo ptico;

cegueira perda total da viso por leso em qualquer parte do

aparelho visual, desde a crnea at o crtex cerebral;

cegueira cortical anosognosia visual.

Campo visual este exame permite uma localizao bastante precisa da leso na via
ptica. O exame mais fiel a campinetria, porm podemos, com a colaborao do
paciente, obter um bom grau de exatido. A pesquisa deve ser feita em um olho de cada
vez, face a face com o examinador, devendo este tapar seu olho esquerdo ao examinar o
olho direito do paciente, a fim de ter um parmetro de normalidade. Aproxima-se aos
poucos um objeto ou mo, ou dedo, da periferia para o centro e anota-se as
alteraes. Repetir a operao no setor superior, inferior, externo e interno.
Alteraes do campo visual
Escotomas: so manchas escuras e cegas que se projetam em negro sobre os
objetos fixados. Podem ser paraxsticos (enxaquecas, auras epilpticas) e
permanentes. Aparecem no edema de papila.
Hemianopsia: a perda de viso suprimindo a metade do campo visual de
cada olho. Podem ser homnimas e heternimas;
a. hemianopsias heternimas causadas por leses no quiasma ptico
com interrupo das fibras cruzadas provenientes da metade nasal da
retina, causando o aparecimento de uma hemianopsia bitemporal ou
das fibras diretas (metade temporal da retina), causando hemianopsia
binasal, muito rara.

24

b. hemianopsias homnimas causadas por leso nas vias pticas

retroquiasmticas, interrompendo fibras na metade temporal da retina
ipsolateral e metade nasal da retina contralateral, levando cegueira
no campo nasal de um olho e temporal do outro. Lembrar que so
-

congruentes leso em qualquer ponto das vias

retroquiasmticas quiasma at cissura calcarina;

incongruentes leso no tracto ptico quiasma at o corpo

geniculado lateral, tendo, portanto, valor de localizao.
importante por apresentar-se assimtrica, sendo o defeito mais
extenso do lado lesado.

Obs.: nas leses do corpo geniculado lateral, ou acima dele, h conservao do reflexo
fotomotor.

Quadrantanopsias: supresso de um quadrante do campo visual;

a. homnima do quadrante superior leses do lobo temporal envolvendo as
radiaes pticas perto do ventrculo temporal;
b. homnima do quadrante inferior leses das radiaes pticas superiores ou
da rea calcarina.

Fundo de olho: pesquisa feita com o oftalmoscpio. Visualizar a papila, onde saem
fibras do nervo ptico e entram os vasos. As veias apresentam calibre maior do que as
artrias e trajeto mais sinuoso. Visualizar os bordos da papila, que devem ser ntidos,
sendo o temporal normalmente mais plido que o nasal. Observar na retina: vaso,
pigmentao, presena ou no de hemorragias e exsudatos.
Principais alteraes do fundo do olho:
-

atrofia tica primria: papila branca com bordos ntidos. Por

exemplo, na esclerose mltipla e sfilis;

25

atrofia tica secundria: ps-edema, papila com contorno

irregular, vasos aumentados de calibre;

neurite retrobulbar: nem o paciente nem o mdico

enxergam. O paciente apresenta perda de viso, porm no se
visualizam alteraes no fundo do olho;

Sndrome de Foster-Kennedy: atrofia ptica primria de um

lado e papiledema do outro. Por exemplo, tumores,
meningiomias da fossa anterior

III Nervo oculomotor

IV Nervo troclear
VI Nervo abducente
So estudados juntos, de forma didtica, por serem responsveis pela motilidade
intrnseca e extrnseca do globo ocular.
O III inerva os msculos elevador da plpebra, reto superior, reto inferior, reto
medial e oblquo inferior, alm do msculo ciliar e esfncter da pupila.
O IV inerva o msculo oblquo superior.
O VI inerva o msculo reto lateral.
Motilidade ocular intrnseca
A pupila tem inervao parassimptica-constritora, a partir do III nervo (ncleo
de Edinger-Westphall), e simptica-dilatadora.
Pesquisa: observar a forma da pupila, presena de discorias. O tamanho da pupila
se diminudo, miose; se aumentado, midrase bem como anisocoria-assimetria entre

26

os dimetros pupilares. Importante lembrar que a miose ocorre por leso ou bloqueio
simptico, e a midrase , por leso do III nervo.
Contrao pupilar: pesquisa feita atravs de incidncia de um feixe brilhante de
luz em posio ligeiramente lateral a um olho a incidncia frontal da luz pode
produzir reao de convergncia. Como resposta, teremos a contrao pupilar rpida.
Repetir a manobra no outro olho e comparar as reaes. Esta a pesquisa do reflexo
fotomotor direto. Para obter-se o reflexo consensual, projeta-se o feixe luminoso em um
dos olhos e verifica-se se tambm houver reao no olho contrateral.
Lembrar que a via aferente do fotomotor e consensual o II nervo (tico).
O reflexo de acomodao e convergncia obtido quando o paciente fixa o olhar
em um objeto prximo, apresentando contrao pupilar, convergncia dos olhos e
acomodao.
Principais alteraes da motilidade intrnseca:
-

paralisia pupilar amaurtica, com preservao do reflexo

consensual;

ausncia do reflexo consensual, que ocorre em leses do III

nervo;

sinal de Argyll-Robertson; miose, abolio do reflexo

fotomotor com a presena de acomodao e convergncia,
sendo o fenmeno bilateral. tido como patognomnico da
neurolues, porm verifica-se em outra enfermidade como
diabetes, pinealomas, etc;

Claude Bernard-Horner; miose, com reflexos pupilares

normais, ptose parcial da plpebra superior e enoftalmia.
Causado por leso nas fibras simpticas, pode surgir em
leses C8-T3 e leses centrais.

Motilidade ocular extrnseca

27

Observar rima palpebral, enoftalmia e exoftalmia, bem como a presena de ptose

palpebral. Facies de Huntington: o paciente faz elevao do superclio homolateral
ptose palpebral.
Os movimentos oculares so conjugados; todo movimento de um olho se
acompanha de movimento coordenado ou complementar do outro. Isso necessrio,
visto termos uma viso binocular, necessitando que a mesma imagem se forme em cada
retina, de modo a possibilitar a integrao das duas imagens em nvel cortical.
Um sinal funcional de alterao da motilidade ocular extrnseca a diplopia, ou
viso dupla de um nico objeto, devido ruptura da coordenao ocular. Pode-se
observar, neste caso, que o paciente fecha o olho comprometido para evitar o
aparecimento de diplopia ou, ainda, faz uma inclinao compensadora da cabea no
sentido do msculo ou movimento paralisador. Este um sinal precoce de paralisia
ocular.
A presena de abalos nistagmides indica que o msculo insuficiente para
manter determinada posio.
Pesquisa: pedir ao paciente que fixe o olhar em um ponto luminoso fino ou ponta de
lpis; a seguir, deslocar este ponto para a direita e esquerda, para cima e para baixo e em
todas as direes, demorando aproximadamente cinco segundos em cada posio.
Observar a simetria dos movimentos oculares e o aparecimento de diplopia ou
nistagmo.
Alteraes dos movimentos oculares extrnsecos
Leso do III nervo:
-

paralisia completa; ptose palpebral, estrabismo externo,

impossibilidade de mover o olho para o alto, para baixo e para
dentro. Presena de diplopia horizontal. Acompanha-se de
pupila midritica, arreflexia luz, acomodao e
convergncia;

paralisia incompleta; leso no ncleo ou intra-orbitrria. Reto

medial: estrabismo divergente, diplopia horizontal. Reto
superior: limitao elevao do olho, diplopia vertical. Reto

28

inferior: olho desviado para baixo, diplopia vertical. Oblquo

inferior: globo ocular desviado para baixo e para dentro,
diplopia vertical.
Leso do IV nervo: dificuldades de mover o olho para baixo quando em aduo,
diplopia vertical. O paciente mantm a cabea virada para o outro lado e um pouco
abaixada, como atitude compensatria para evitar a diplopia.
Leso do VI nervo: estrabismo convergente. O paciente desvia a cabea para o lado
paralisado.
Oftalmoplegia internuclear: estrabismo divergente bilateral, acompanhado de nistagmo
mirada em abduo. devido a interrupo das vias que unem o ncleo do VI (centro
da lateralidade) ao ncleo do III contralateral. A causa mais comum desta leso a
esclerose mltipla.

Paralisia de funo:
-

Sndrome de Parinaud; compresso da lmina quadrigmea e

ocluso do aqueduto de Sylvius, causando hidrocefalia, edema
de papila, paralisia do olhar para cima, paralisia de
convergncia e arreflexia pupilar. Paralisia da verticalidade.

Sndrome de Foville; causada por leso da poro causal da

protuberncia, constitui a paralisia da lateralidade.
Caracteriza-se por hemiparesia contralateral e paralisia
conjugada do olhar para o lado da leso, ou seja, os olhos se
desviam para o lado oposto leso, olham para a
hemiparesia.

V Nervo Trigmeo
um nervo sensitivo-motor.

29

A raiz sensitiva um prolongamento dos neurnios situados no gnglio

trigeminal ou de Gasser, subdividindo-se em trs ramos: oftlmico, maxilar e
mandibular.
Pesquisa-se sua integridade atravs da sensibilidade superficial da face, mucosa
oral e nasal, sensibilidade geral dos 2/3 anteriores da lngua e do reflexo crneopalpebral cuja via aferente o VII nervo.
Obs.: o ngulo da mandbula tem sua sensibilidade superficial mediada pelos
segmentos cervicais superiores.
A raiz motora constituda de fibras que acompanham o nervo mandibular,
inervando os msculos responsveis pela mastigao: masseter, temporal, pterigideo
interno e externo.
Deve-se observar a simetria das fossas temporais e dos ngulos da mandbula e
palpar os msculos, ao mesmo tempo em que o paciente comprime os maxilares.
Compara-se ento as contraes musculares. Em seguida, coloca-se a mo em baixo da
mandbula e pede-se ao paciente para abrir a boca. Os msculos pterigideos so
responsveis pela diduo da mandbula. Em caso de leso, h desvio do queixo para o
lado paralisado, em razo da ao do pterigideo externo contralateral boca oblqua
ovalada.
VII Nervo facial
O nervo facial um nervo sensitivo-motor, emergindo do sulco bulbo-pontino
atravs de uma raiz motora, o nervo facial propriamente dito, e uma raiz sensitiva e
visceral, e o nervo intermdio ou de Wrisberg. Mantm relaes ntimas com o nervo
vestbulo-coclear e com estruturas do ouvido mdio e interno, podendo sua leso
ocasionar at alteraes do equilbrio e da audio.
O nervo intermdio leva estmulos secretores s glndulas lacrimais, via nervo
grande petroso superficial, e s glndulas salivares, submandibular e sublingual.
Lembrar que apesar do nervo facial passar pela partida, esta inervada pelo IX nervo.
A parte sensitiva responsvel pela gustao, sabor doce, salgado, azedo e amargo dos
2/3 anteriores da lngua.
A parte motora responsvel pela inervao dos msculos da face-mmica,
plastima e estapdio.

30

Pesquisa: observar presena de assimetria facial: as rugas da testa e as pregas

nasolabiais; ato de piscar, movimento da boca ao falar, sorrir, presena de lagoftalmo,
etc. Observar, ainda, alteraes na gustao.
Mandar o paciente mostrar os dentes, abrir a boca, fechar os olhos com fora,
assobiar. Para observar o platisma, mandar o paciente abrir a boca e mostrar os dentes
ao mesmo tempo.
Alteraes da funo motora do nervo facial
Basicamente, a paralisia facial, que pode ser de dois tipos, de acordo com o nvel
da leso:
-

paralisia facial perifrica; leso do nervo motor inferior ou

do prprio nervo, tendo como principais caractersticas ser
homolateral leso e acometer toda a metade da face,
podendo estar associada leso do VIII nervo. Nela
observamos a presena de lagoftalmo dficit do msculo
orbicular do olho, ocasionando seu fechamento incompleto,
sendo a crnea recoberta pela plpebra superior e ficando
parte da esclertica visvel; sinal de Bell, que consiste na
rotao do olho para cima e para fora, acompanhado das
manifestaes anteriores.

Causas: a mais comum a frigore, idioptica; diabetes, infeces, poliomielite (na

criana), tumores do ngulo pontocerebelar, fraturas do rochedo, etc.
-

Paralisia facial central: causada por leses supranucleares.

contralateral leso, acomete o andar inferior da face,
poupando o superior, j que as fibras crtico-nucleares que
vo para os neurnios motores e o ncleo do facial que
invervam os msculos da metade superior da face so hetero e
homolaterais.

Causas: AVC, neoplasias, doenas desmielinizantes.

31

VIII Nervo vestbulo-coclear

um nervo sensitivo, tendo dois componentes: o coclear, responsvel pela
audio, e o vestibular, responsvel pelo equilbrio, que se originam em receptores
perifricos diferentes e com conexes centrais separadas.
Visto possurem funes diferentes, sero estudados de maneira separada.
O VIII nervo tem origem no labirinto; a poro coclear recebe os impulsos
atravs das clulas ciliadas do rgo de Corti. As vibraes sonoras so transmitidas
atravs da membrana timpnica (conduo area) e dos ossculos do ouvido, ou
diretamente atravs dos ossos do crnio (conduo ssea), colocando em movimento a
endolinfa da cclea e estimulando as clulas ciliadas do gnglio de Corti.
A poro vestibular tem origem nas clulas do gnglio de Scarpa no assoalho do
meato acstico interno. Ele transmite sensaes dos canais semicirculares, utrculo e
sculo.
Depois de suas origens nos gnglios de Corti e Scarpa, os axnios se unem,
formando o tronco nervoso vestbulo-coclear, que mantm relao com o nervo facial e
intermdio no seu trajeto intra e extrapetroso. A partir do meato acstico interno, ele
atravessa o ngulo ponto-cerebelar, mantendo relaes a este nvel com o V e VI e
nervos cranianos. Na parte lateral do bulbo, eles se separam.
Nervo coclear
A frao coclear transmite os impulsos sonoros aos ncleos cocleares na ponte,
com transmisso bilateral dos lemniscos laterais aos corpos geniculados laterais e giro
superior (giro transverso de Heschl) de cada lobo temporal. O fato de haver
entrecruzamento parcial de suas fibras previne a ocorrncia de surdez causada por leso
cerebral unilateral.
A leso deste nervo leva a queixas como: presena de tinidos ou zumbidos,
diminuio ou perda de audio e, em caso de leso central, pode haver presena de
alucinaes auditivas.
A semiologia deste nervo feita, estimativamente, atravs de:

32

exame otoscpico do ouvido externo e membrana timpnica;

exame da capacidade auditiva, atravs da voz e com uso do

diapaso.

A voz normal pode ser ouvida a cerca de 6 m; com uma surdez discreta a 4m, e com
surdez moderada a 1m. Avaliao mais fiel feita atravs da audiometria.
O uso do diapaso d informes mais especficos, permitindo a comparao entre a
conduo ssea vibrar o diapaso e colocar na mastide ou no vrtice do crnio e
a conduo area vibrar o diapaso e colocar prximo ao conduto auditivo externo.
Prova de Schwabach: comparao entre o tempo de percepo ssea do
paciente e o de uma pessoa normal.
Prova de Rinne: comparao entre o tempo de percepo de conduo ssea
e area do paciente, sendo a ltima normalmente maior do que a primeira.
Prova de Weber: lateralizao das vibraes do diapaso colocado no vrtice
do crnio.

Estas provas permitem esclarecer se a surdez ou hipoacusia de conduo

leso do ouvido externo ou mdio ou de percepo leso de cclea ou do nervo.
Leses corticais que atingem reas puramente perceptivas so raras e tm de ser
bilaterais.
Surdez de conduo: diminuio ou perda da audio por via area, com
conservao ou exaltao da ssea. Prova de Rinne negativa; prova de Weber
com lateralizao para o lado lesado.
Surdez de Percepo: diminuio ou perda da audio por via area e ssea.
Prova de Rinne positiva; prova de Weber com lateralizao para o lado no
afetado.
Obs.: lembrar que na otosclerose h presena de tinido sem vertigem, podendo haver
paracusia o paciente ouve melhor na presena de barulhos altos. Na surdez por leso
nervosa, o paciente no consegue ouvir na presena de outros rudos.

33

Outras respostas reflexas podem ser usadas em crianas, pacientes

semicomatosos ou em casos de histeria, sendo a mais usada a pesquisa do reflexo
ccleo-palpebral.
As causas mais importantes de hipoacusia, excluindo-se a otosclerose e as
traumticas, so a doena de Menire e o neurinoma do acstico.
Nervo vestibular
A frao vestibular do VIII nervo craniano tem importantes conexes com a
medula espinhal, diversas regies do crtex cerebelar, ncleos dos nervos culomotores, do vago, glossofarngeo e espinhal. O sistema vestibular responsvel pela
manuteno do equilbrio esttico e dinmico, recebendo no labirinto as excitaes
determinadas pela movimentao da cabea, especialmente rotao, transmitindo-as ao
cerebelo e substncia reticular do tronco cerebral.
A leso desta poro vestibular ocasiona vertigens, ataxia e nistagmo. Vertigem
a sensao subjetiva de rotao do corpo em torno de si mesmo ou de deslocamento de
objetos circunvizinhos. Pode ser avaliada objetivamente, pois acompanha-se de palidez,
podendo ocorrer nuseas e vmitos.
As leses podem ser do tipo destrutivo, ocasionando desvios corpreos
ipsolaterais e presena de nistagmo e vertigens para o lado oposto. J nas leses
irritativas, h aumento de excitabilidade do lado lesado, podendo ocorrer
preponderncia do lado lesado sobre o lado so.
A semiologia deste nervo engloba provas otolgicas, realizadas por
otorrinolaringologistas e algumas outras pesquisas:
-

pesquisa do Sinal de Romberg, marcha em estrela, prova dos

braos estendidos e da indicao de Barny, j citadas em
outros itens;

pesquisa de nistagmo espontneo e de posio;

O nistagmo espontneo pesquisado com a cabea em posio normal,

mandando-se o paciente olhar nas diversas posies. O de posio s ocorre em

34

determinadas posies da cabea; deve-se mudar a posio espacial da cabea do

paciente, lenta e sucessivamente.
Lembrar que o olhar em posies extremas pode desencadear nistagmo
fisiolgico. Lembrar, ainda, que nas leses perifricas o nistagmo esgotvel, e nas
centrais, inesgotvel. Geralmente o aparecimento do nistagmo acompanhado de
sensao vertiginosa.
IX Nervo glossofarngeo
X Nervo vago
O IX nervo, o glossofarngeo, um nervo misto, com funes motoras,
sensitivas e vegetativas. Ele emerge do sulco lateral posterior do bulbo, sob a forma de
filamentos radiculares, sendo as fibras motoras originrias do ncleo ambguo. Estes
filamentos se unem para formar o nervo glossofarngeo, que sai do crnio pelo forame
jugular; apresenta dois gnglios sensitivos, o jugular ou superior, e o petroso ou inferior.
A partir da, tem trajeto descendente, ramificando-se na raiz da lngua e faringe, dando
ainda os ramos carotdeos.
As fibras motoras se destinam aos msculos farngeos; as sensitivas
degustao do 1/3 posterior da lngua e sensibilidade do 1/3 posterior da lngua, faringe,
vula, tuba auditiva, seio e corpo carotdeo; e os autonmicos inervam a glndula
partida.
O comprometimento das fibras motoras ser avaliado junto com o X nervo.
Outras alteraes causam diminuio da gustao ou hipersecrees salivares.
O X nervo craniano, o vago, emerge do sulco lateral posterior do bulbo, sob a
forma de filamentos. um nervo misto e o maior dos nervos cranianos. Saindo do
crnio pelo forame jugular, percorre o pescoo e o trax, terminando no abdome. Neste
longo trajeto d origem a ramos que inervam a laringe e a faringe, e entra na formao
dos plexos viscerais que inervam as vsceras torcicas e abdominais.
A semiologia do nervo vago relacionada sua funo motora e feita
conjuntamente com avaliao do glossofarngeo. A queixa do paciente diz respeito

35

disfasia, em que lquidos refluem pelo nariz, e alteraes de voz voz rouquenha ou
anasalada.
Observar o palato e a vula em repouso; depois mandar o paciente dizer AH e EH,
anotando movimentao e desvios. Na paralisia lateral do IX nervo h o repuxamento
global para o lado so, da hemifaringe do lado lesado e da rafe mediana, sinal da cortina
de Vernet.
Pesquisar o reflexo farngeo/excitao da mucosa da faringe com esptula ou estilete.
Resulta em repuxamento para o lado estimulado.
Reflexo palatino ou uveal excitao da parte lateral e inferior da vula com
esptula ou estilete, resultando na elevao do palato mole e retrao da vula.
Leses supranucleares do IX e X nervos s tm expresso clnica sendo
bilaterais, j que o ncleo ambguo recebe inervao cortical contralateral e tambm, em
menor grau, ipsolateral.
Leses nucleares so comuns e podem ser decorrentes de tumores, alteraes
vasculares (artria vertebral), degenerativas e infecciosas.
XI Nervo acessrio
um nervo puramente motor, composto pela fuso de dois nervos de origem
diversa: o nervo acessrio bulbar, que se origina no ncleo ambguo, e o nervo acessrio
espinhal, originado nos cinco primeiros segmentos da medula cervical. O acessrio
espinhal penetra no crnio pelo forame megno e se dirige ao forame jugular, onde se
funde ao acessrio bulbar, saindo do crnio na mesma bainha do vago, mas separado
deste por uma projeo da aracnide. Passado o forame jugular, volta a separar-se em
ramo externo que inerva os msculos esternoclidomastide e trapzio, e ramo interno
responsvel pela inervao da laringe.
Lembrar que o msculo esternoclidomastide inervado tambm pelo segundo
nervo cervical e o trapzio pelos ramos do terceiro e quarto nervos cervicais.
Leses do nervo acessrio bulbar causam alteraes na voz e dificuldade na
respirao. Sua pesquisa direta feita por otorrinolaringologistas.

36

Pesquisa do ramo espinhal

Mandar o paciente rodar a cabea para um lado e outro, contra a resistncia
do examinador, palpando o msculo esternoclidomastide, aps a inspeo e
palpao em repouso.
Para avaliar o msculo trapzio, observar se os ombros esto no mesmo
nvel. Pedir ao paciente que estenda a cabea contra a ao do examinador e
observar a contrao de ambos os trapzios. A contrao unilateral do
msculo eleva o ombro deste lado e inclina a cabea para o mesmo lado.
Mandar o paciente elevar os dois ombros ao mesmo tempo e anotar
alteraes de excurso do ombro, hipotonia ou diminuio da contrao
muscular.
Manobra de Wartemberg: pedir ao paciente para estender os braos para a
frente e um pouco para baixo. Se houver comprometimento do trapzio, os
dedos deste lado ultrapassam os dedos do lado so.
Em leses supranucleares, como na hemiplegia, h diminuio de fora-paresia
desses msculos. As causas mais comuns de leses unilaterais so as anomalias
craniovertebrais, traumatismos severos da cabea ou pescoo, tumores junto ao forame
jugular e siringomielia. A paralisia bilateral destes msculos pode ser vista na
poliomielite, distrofia muscular progressiva e, caracteristicamente, na distrofia
miotnica.
XII Nervo hipoglosso
Nervo motor que se origina em ncleo do mesmo nome no bulbo.
Os ncleos de ambos os nervos hipoglosso, quase justapostos na linha mdia,
so unidos por numerosas fibras comissurais. O centro cortical na poro inferior do
giro pr-central, no interior da cissura de Sylvius.
A semiologia deste nervo se resume pesquisa de alteraes trficas e motoras
da lngua, visto o mesmo inervar a musculatura intrnseca da lngua responsvel pelo

37

tamanho, movimentos de encurtamento e alongamento, destinada s funes de fala,

mastigao e deglutio e a musculatura extrnseca, responsvel pela movimentao
da protuso da lngua, movimento para um lado e outro, etc.
Observar a lngua em repouso, dentro da boca, procura de atrofias e/ou
miofasciculaes. O paciente pode ter dificuldades para engolir a saliva.
Mandar o paciente pr a lngua para fora e observar os desvios. Lembrar que
desvios em repouso apontam para o lado so, por ao no compensadora
dos msculos comprometidos. Ao pr-se a lngua para fora, o desvio para o
lado da leso, por ao do genioglosso, que projeta a lngua para a frente e
desvia para o lado oposto.
Pela mesma razo, o paciente consegue fazer salincia na bochecha do lado
lesado e no consegue faz-lo do lado so.
Estas alteraes so encontradas nas leses perifricas do nervo. Leses centrais
so geralmente bilaterais.
Palavra e linguagem
Algumas alteraes so a dislalia, a disartria, as afasias e a palavra escandida
(tpica de leso cerebelar).
Esfncteres Sistema nervoso autnomo
Devem ser avaliadas a continncia ou incontinncia dos esfncteres anal e
vesical, bem como a potncia sexual.
Estado mental (vide artigo em separado: Como fazer o exame psiquitrico)
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Endereo para correspondncia:
Dr. Paulo Roberto Silveira
Rua Mxico 128, sala 406 Centro
20031-142 Rio de Janeiro RJ
E-mails: epilepsia@saude.rj.gov.br
psilveira@saude.rj.gov.br

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