As Comunidades Teraputicas

e o Tratamento da
Dependncia Qumica

GEORGE DE LEON Ph.D.

Apresentado na
Universidade Federal de So Paulo.
11 de dezembro de 2010
1

Comunidade teraputica (CT):

abordagem voltada para a recuperao
Surgiu dos prprios usurios de
substncias.
As CTs atendem dependentes quimicos em
estado mais grave; severidade da
dependencia de substncias, disfuno
psicolgica e desvio social.
As CTs tratam do distrbio da pessoa
como um todo e concentram-se em metas
de recuperao: mudanas no estilo de
vida e na identidade.
2

PLANO

PARTE 1: PERSPECTIVA, ABORDAGEM E MODELO DA CT:

ELEMENTOS E COMPONENTES ESSENCIAIS
PARTE 2: CT PARA POPULAES ESPECIAIS:
MODIFICAES E ADAPTAES
PARTE 3: CT COMO TRATAMENTO BASEADO EM
EVIDNCIAS: RESUMO DA PESQUISA DE AVALIAO

PARTE 1
A perspectiva da comunidade teraputica
Quatro vises inter-relacionadas
Viso do Transtorno por Uso de Substncias
O abuso de drogas um distrbio da pessoa
como um todo, envolvendo algumas ou todas
as reas de funcionamento.

Problemas cognitivos, comportamentais,

emocionais, mdicos, sociais e espirituais
A dependncia fsica deve ser vista no contexto do
estado psicolgico e do estilo de vida da pessoa
O problema a pessoa, no a droga
4

A perspectiva da comunidade
teraputica
Viso da pessoa
Ao invs de padres de uso de drogas, as pessoas so
diferenciadas de acordo com as dimenses da disfuno
psicolgica e dos dficits sociais.

Algumas caractersticas comuns:

Baixa tolerncia a frustrao, desconforto, demora de

gratificaes
Baixa autoestima
Problemas com autoridade
Problemas com responsabilidade
Pouco controle dos impulsos
Irrealistas
Dificuldade em lidar com os sentimentos
Desonestidade, manipulao, autoengano
Culpa (si mesmo, os outros, a comunidade)
Dficits (leitura, escrita, ateno, comunicao)

A perspectiva da comunidade teraputica

Viso da recuperao
As metas do tratamento so mudanas globais no
estilo de vida e na identidade.
Alguns pressupostos sobre a recuperao:
Recuperao desenvolvimento da aprendizagem
Autoajuda e autoajuda mtua
Motivao
Aprendizagem social
O tratamento um episdio no processo de
recuperao

A perspectiva da comunidade
teraputica
Viso da vida regrada
Alguns preceitos, crenas e valores como
essenciais para a recuperao de autoajuda,
crescimento pessoal e vida saudvel.
Alguns exemplos:

Verdade/honestidade (em palavras e aes)

Aqui e agora (viver no presente)
Responsabilidade pessoal com a recuperao e o estilo de
vida
Responsabilidade social (Protetor de irmos/irms)
tica de trabalho (independncia econmica, padres de
excelncia)
Cdigo moral de comportamentos certos e errados

A abordagem da CT:
comunidade como mtodo

O uso intencional da comunidade para

ensinar as pessoas a usar a comunidade
para mudar.

Comunidade como mtodo

Quatro componentes inter-relacionados

Comunidade o contexto das relaes entre pares e
funcionrios e a rotina diria de atividades.
A comunidade define as expectativas para a
participao individual.
A comunidade avalia o progresso individual em
satisfazer essas expectativas.
A comunidade responde medida que as pessoas
satisfazem s expectativas.
9

A comunidade, o indivduo e o processo de

mudana
As pessoas usam o contexto e as expectativas da
comunidade para aprender e mudar.
Atender s expectativas da comunidade exige mudana
constante de comportamentos, atitudes e controle
emocional.
Evitar corresponder ou ter dificuldade em corresponder s
expectativas da comunidade tambm resulta em
crescimento individual por meio de autoavaliao
constante, motivao renovada para aprender com tentativa
e erro e renovao do compromisso com o processo de
mudana.
10

A comunidade, o indivduo e o processo de

mudana
Assim, na tentativa de atender s expectativas da
comunidade quanto participao, os residentes
buscam suas metas individuais de socializao e
crescimento psicolgico.
Esse processo resumido na frase: se voc participar,
voc vai mudar.

11

Modelo de programa de CT
Componentes genricos

Isolamento da comunidade
Ambiente da comunidade
Atividades da comunidade
Papis e funes dos funcionrios
Pares como exemplos
Um dia estruturado
Trabalho como educao e terapia
Formato de fases
Grupos de encontro de pares
Conceitos da CT de recuperao e vida regrada
Durao planejada do tratamento
Continuidade dos cuidados
Capacitao para conscientizao e crescimento emocional
12

Parte 2:
CT: POPULAES ESPECIAIS
A ABORDAGEM E O MODELO DA CT TM
SIDO ADAPTADOS E MODIFICADOS PARA VRIAS
POPULAES.

13

Variantes de CTs
Ampliao do programa orientado pela perspectiva e
abordagem das CTs (a comunidade como mtodo)

CTs padro: guiadas por perspectiva e mtodo, mas podem

incorporar outras prticas baseadas em evidncias para
melhorar a comunidade como mtodo.
CTs modificadas: guiadas pela perspectiva e mtodo das CTs,
mas adaptadas para populaes e ambientes especiais.
Incorporam servios especiais (por exemplo, sade mental,
medicao, entre outros servios de sade).
Orientadas pela CT: no so guiadas pela perspectiva da CT
ou da comunidade como mtodo. Usam elementos
selecionados da CT (ex.: encontro da comunidade, grupo de
apoio de pares, etc.), mas os principais servios e prticas no
so especficos da CT.
14

Atuais modificaes do modelo da CT

Tratamento

Componentes dos doze passos

Servios de sade mental
Outras prticas baseadas em evidncias (CBT, MET, RPT, DBT)
Contrato de contingncia
Farmacoterapia
Terapias familiares

Servios sociais e de sade

Abordagens de servios familiares

Cuidados primrios de sade e servios mdicos
Servios ps-tratamento
Profissionais, educacionais, de moradia

15

Aplicaes atuais para populaes e

ambientes especiais
Populaes especiais
Pacientes adolescentes e da Justia da Infncia e Juventude
Mes e filhos viciados
Usurios de substncias presos
Usurios de substncias com doenas mentais
Pacientes com Aids e soropositivos
Usurios de substncias idosos
Pacientes mantidos com metadona
Ambientes especiais

Prises, cadeias, unidades correcionais comunitrias

Hospitais, clnicas-dia, clnicas de metadona

Abrigos para sem-teto, casas do meio do caminho, escolas alternativas

16

Resumo geral das modificaes da CT

Prticas e elementos do programa para populaes e
ambientes especiais:
As metas do tratamento, a durao prevista do tratamento, a
flexibilidade da estrutura do programa e a intensidade das
interaes entre pares, todos esses aspectos se adquam de
acordo com as diferenas individuais.
A implementao bem-sucedida dos modelos do programa da CT
em situaes especiais exige a adaptao a metas,
procedimentos, pessoal, prticas gerais e restries desses
ambientes.
Os servios e as intervenes especiais so integrados no
programa como complementares ao tratamento primrio da CT
(comunidade como mtodo).
17

Diretrizes gerais de adaptaes da CT

Aderir perspectiva de recuperao e vida regrada e
abordagem fundamental comunidade como mtodo.
Conservar os componentes bsicos do modelo genrico,
incluindo sua organizao social, estrutura de trabalho,
programao diria de reunies, grupos, seminrios e
atividades recreativas e fases do programa.
Integrar conceitualmente a variedade de pessoal na
perspectiva e na abordagem da CT por meio de treinamento
intensivo, contnuo e cruzado.
18

CT modificada: comorbidade
(ilustrao)
Questes clnicas
As necessidades especiais dos usurios de
substncias qumicas com graves problemas
mentais concentram-se nos temas dos
sintomas da doena mental:
Fragilidade a interaes sociais intensas
Nvel geral de disfuno social
Menos tolerncia a esquemas estruturados
Propenso recluso social
Necessidade de utilizao adequada dos
servios de sade mental.

19

CT modificada: comorbidade (ilustrao)

Resumo das adaptaes e modificaes
As questes clnicas e as metas de tratamento dos pacientes
com comorbidade moldam as principais modificaes.
Importante ateno s diferenas individuais evidenciada
na psicoterapia individual, no gerenciamento de casos e
nas atividades de treinamento de habilidades.
Mais flexibilidade na rotina diria de atividades e no
formato de fases, uma estrutura de trabalho que demanda
menos.
Uso rotineiro de medicamentos psicotrpicos padro.
20

CT modificada: comorbidade (cont.)

Resumo das adaptaes e modificaes
Intensidade moderada do processo de grupo.
Maior foco em questes de sade mental.
Maior utilizao de formatos psicoeducacionais.
Treinamento cruzado intensivo de pessoal e acomodao
s caractersticas institucionais.
Metas apropriadas para diagnstico psiquitrico de
comorbidades

21

CT modificada: Pacientes da Justia

Criminal (ilustrao)
Questes clnicas
Foco das necessidades especiais em temas de
desvio criminoso + abuso de substncias; mente
criminosa
Baixa motivao intrnseca para mudar
Motivos no relacionados recuperao para a
procura de tratamento
Necessidades e planos ps-soltura
Diferenas de estilo de vida criminal
22

CT modificada: Justia Criminal (cont.)

Metas do tratamento
Iniciar mudanas no estilo de vida e na
identidade
Focar na mudana da mente criminosa.
Reforar a motivao intrnseca para mudar
(versus motivao extrnseca).
Manter compromisso com os cuidados depois da
soltura.
Focar na reinsero voltada para a recuperao.
23

CT modificada: Pacientes da Justia

Criminal (cont.)
Resumo das principais adaptaes:
(CTs em estabelecimentos correcionais, por exemplo, foco em

segurana, meta da liberao antecipada, espao fsico e social

limitado, cultura da prpria priso/cadeia)

Programas segregados: envolvimento limitado com a

populao carcerria geral.
Todo o pessoal com treinamento cruzado na teoria e
implementao do programa da CT (sade mental e
correcional, administradores, conselheiros da CT,
assistentes sociais, etc.)
Modelos de cuidados depois da soltura para uma reinsero
voltada recuperao (exemplo: Sistema Integrado Voltado
para a Recuperao - ROIs)
24

Parte 3
CT: Abordagem baseada em evidncias

A CT uma abordagem de tratamento eficaz e com

boa relao custo-benefcio? O que dizem as
evidncias de mltiplas fontes de pesquisa.
(Estudos de eficcia; estudos comparativos controlados;
estudos de custo-benefcio e pesquisas de mtodos
diferentes da CT)

25

Evidncias:
Estudos de eficcia em campo
O mais extenso corpo de pesquisa: mais de 5 mil pessoas
acompanhadas de 1 a 12 anos aps o tratamento. (Estudos
norte-americanos)
Estudos realizados por diferentes equipes de pesquisa, em
pocas diferentes (1969-2000).
Os estudos avaliaram mltiplas variveis de resultado com
instrumentos, acompanhamento e metodologia estatstica
similares.
Os resultados so surpreendentemente semelhantes,
apresentando concluses legais com relao a perfis,
efeitos e reteno.
26

Estudos de eficcia em campo

Principais perguntas e concluses

Quem se apresenta para tratamento? Os perfis de

admisso so os mais graves em relao a outras
modalidades.
Quais so os resultados? As mudanas sociais e
psicolgicas ocorrem durante e aps o tratamento.
Os resultados tm relao com a dose de
tratamento? O tempo passado em tratamento
pressupe resultados positivos de forma
consistente.
27

Reteno e resultados
Success rates in a therapeutic community by months in treatment
100
90
80

Percent

70
60

1970-71 Cohort
2 Cumulative years
post-treatment

50
40
30

1974 Cohort
2 Cumulative years
post-treatment

20
10
0

N=18

N=10

N=23

N=32

N=16

N=35

N=33

<1

1-4

5-8

9-12

13-16

17+

Grad.

N=13

N=10

N=14

N=13

N=11

N=30

N=16

28

RESULTADOS COMPORTAMENTAIS E
PSICOLGICOS: 5 ANOS APS TRATAMENTO EM CT
DEPENDENTES MASCULINOS DE OPICEOS DESISTENTES (N=110)

29

Eficcia em campo: trs modalidades

Os estudos sobre os resultados em campo
estabeleceram que as comparaes no poderiam ser
feitas entre as trs modalidades principais (CTs,
manuteno com metadona, tratamento ambulatorial).
Cada uma delas estava atendendo a pacientes
diferentes.
No entanto, para os pacientes em estado mais grave, a
CT o tratamento de escolha para produzir resultados
positivos.
30

Evidncias de estudos controlados

H um nmero menor de estudos controlados.
Vrios deles so ensaios clnicos randomizados controlados. Outros so
ensaios clnicos com vis mnimo (por exemplo, designao sequencial).
Vrios estudos so de CTs modificadas para populaes especiais em
ambientes especiais (por exemplo, comorbidades; CTs em prises).
Os resultados respaldam a concluso de que as CTs so eficazes em
termos comparativos.

31

CTs modificadas para populaes especiais

PRINCIPAIS RESULTADOS e concluses

Fornecem bom custo-benefcio em comparao

com as abordagens tradicionais em ambientes
correcionais, centros de sade mental, abrigos.
As melhoras ocorrem tanto no aspecto
comportamental (uso de drogas, criminalidade e
emprego) quanto na situao da sade mental
(por exemplo, sintomas, reinternao, adeso
aos medicamentos, cuidados com a sade).
32

Evidncias de estudos de custo-benefcio

As relaes de custo-benefcio variam entre US$ 4:1 e
US$ 13:1 em estudos que incluem comorbidades e
populaes da Justia Criminal.
Os estudos respaldam a concluso de que o tratamento
em CTs proporciona benefcios significativos de custo
para a sociedade, em especial no que diz respeito a
problemas mentais, sade, emprego e criminalidade.
Benefcios colaterais (ainda no estimados).De
recuperaes em CTs, por exemplo, na sade da famlia,
proteo dos filhos e efeitos da preveno indireta.
33

Evidncias indiretas
Princpios baseados em evidncias nas CTs
Embora as CTs tenham surgido fora das cincias
sociais e dos tratamentos de sade mental
tradicionais, princpios familiares, sociais e
psicolgicos so evidentes.
Princpios da aprendizagem baseada em evidncias
nas CTs:
treinamento em papis sociais,
aprendizagem vicria,
modificao do comportamento
Esses so naturalisticamente mediados pela
comunidade como mtodo.

34

Evidncias indiretas
(prticas e elementos da CT apoiados por pesquisas fora
da CT)
Aconselhamento de pares; pares como exemplos,
monitoramento
Conceitos de CBT, RPT, CT: tpicos em seminrios de
pares/funcionrios
Aliana teraputica: a relao do indivduo com a comunidade
e no com um terapeuta especfico:
Aprimoramento motivacional: o processo de grupo foca na
identificao do problema e no desejo de mudar: exemplos de
vida que ilustram a motivao em atitudes e comportamentos.
Realizao de metas: as etapas e fases do programa da CT
35

Concluso:
A CT um tratamento baseado em evidncias
O peso das evidncias de pesquisas de todas as fontes respalda a
concluso de que a CT um tratamento eficaz e com boa relao custobenefcio para determinados subgrupos de usurios de substncias,
particularmente aqueles com graves problemas sociais, psicolgicos e
de uso de drogas.
Princpios e prticas sociais e psicolgicos baseados em evidncias
esto incorporados na comunidade como mtodo. (Evidncias
indiretas)
Outras estratgias baseadas em evidncias podem ser incorporadas
para melhorar, no substituir, a comunidade como mtodo, a principal
abordagem.

36

A CT: UMA EXPERINCIA EM EVOLUO

A CT PARA TRATAMENTO DA DEPENDNCIA TEM ORIGEM
EM PROTTIPOS HISTRICOS ENCONTRADOS EM TODAS
AS FORMAS DE CURA COMUNITRIA.
INEVITAVELMENTE, ESSAS COMUNIDADES
ALTERNATIVAS DESAPARECEM; ELAS SE DISSOLVEM
PELA IRRELEVNCIA, TRANSFORMAM-SE POR
COOPTAO OU SE DILUEM POR ASSIMILAO NAS
PRTICAS TRADICIONAIS.

37

A CT: UMA EXPERINCIA EM EVOLUO

A CT CONTEMPORNEA PODE TRANSCENDER O DESTINO
DE SEUS PROTTIPOS HISTRICOS.
A CT UMA FORMA COMUNITRIA HBRIDA: NASCIDA DA
UNIO DE AUTOAJUDA E APOIO PBLICO.

O DESAFIO
MANTER A CURA VITAL E OS INGREDIENTES DE ENSINAMENTO
DAS COMUNIDADES DE AUTOAJUDA, AGORA
RECONFIGURADOS EM UMA METODOLOGIA SOCIAL E
PSICOLGICA SISTEMTICA PARA TRANSFORMAR VIDAS.

38

Referncias sugeridas
Livros e captulos
De Leon, G. (2000). A Comunidade Terapeutica : Teoria, Modelo e
Mtodo. So Paulo: Edies Loyola , 2009 3 edio. The Therapeutic
Community: Theory, Model, and Method. Nova York: Springer Publishing
Company. Nova York. E A Comunidade Teraputica: Teoria, Modelo e
Mtodo. So Paulo: Edies Loyola, 2003. (Ingls e portugus)
De Leon, G. (org.) (1997). Community as Method: Therapeutic
Communities for special populations and special settings [Comunidade
como Mtodo: Comunidades Teraputicas para Populaes e Ambientes
Especiais]. Westport, Connecticut: Greenwood Publishing Group, Inc.
De Leon, G. (2004). Therapeutic communities [Comunidades
Teraputicas]. Em M. Galanter, & H.D. Kleber (orgs.), The American
Psychiatric Publishing textbook of substance abuse [Manual de Abuso
de Substncias da American Psychiatric Publishing] (3a edio, pp. 485501). Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc.

39

Referncias sugeridas
Vdeos
Stages of Recovery [Etapas da Recuperao] (2005).
Centro de Pesquisa de Criminalidade e Drogadio
(CCARTA) da Universidade da Califrnia, San Diego
(UCSD).
The Therapeutic Community [A Comunidade Teraputica]:
(2005) Volume 1 The Therapeutic Community Perspective;
The Therapeutic Community Training Series. Fundao
Amity Psycotherapy.net.
The Therapeutic Community [A Comunidade Teraputica]:
(2005) Volume 2. Community as Method; The Therapeutic
Community Training Series. Fundao Amity.
Psychotherapy.net
The Therapeutic Community [A Comunidade Teraputica]:
(2005) Volume 3 Components of a Generic Therapeutic
Community. The Therapeutic Community Training Series.
Fundao Amity.Psychotherapy.net
40