Conceitos

patologia
do mediastino. Uma correlao antomo-radiolgica
ARTIGOem DE
REVISO

Conceitos em patologia do mediastino.

Uma correlao antomo-radiolgica*
V ERA L UIZA C APELOZZI 1

Os vrios rgos e estruturas que compem o mediastino fazem dele uma vasta caixa de surpresas, a qual
abrange um grupo amplo de afeces, incluindo de meros cistos a neoplasias pouco diferenciadas,
passando pelo complexo campo dos linfomas. De forma que, na rotina do dia-a-dia, o diagnstico dessas
afeces representa verdadeiro desafio para o patologista. Acresce o fato de que uma das principais
abordagens para o diagnstico inclui a mediastinoscopia. Dessa forma, a representatividade do espcime
para estudo e alguns artefatos na sua obteno podem ser problemticos para o diagnstico final. Um dos
enfoques principais deste trabalho centra-se nas dificuldades diagnsticas de entidades a partir de
espcimes obtidos por mediastinoscopia j no centro cirrgico, durante colheita do material e na vigncia
do exame por congelamento. A autora pretende tambm atualizar a classificao dos tumores e apontar
a utilidade da imuno-histoqumica para complementao diagnstica, os critrios de invaso e metstases.
Os propsitos deste trabalho sero: reconhecer as principais afeces do mediastino, classificar os
principais tumores, aplicar critrios para caracterizar a presena de malignidade, identificar marcadores
de prognstico e avaliar quando da necessidade de correlao clnico-radiolgica-morfolgica.
(J Pneumol 1998;24(6):357-370)

Pathology concepts of the mediastinum. An anatomicoradiological correlation

The mediastinum, made up by many organs and structures, comprises a wide range of affections,
from simple cysts to low differentiated neoplasias and lymphomas. In their day-to-day activities, the
diagnosis of these affections represent a real challenge to the pathologists. Furthermore, one of the
main approaches to diagnosis includes mediastinoscopy. Therefore, the representation of the
specimen for studies, as well as some artifacts to obtain the specimen, may pose some difficulty for a
final diagnosis. This article will focus mainly on the problems faced to diagnose entities from the
specimens obtained by mediatinoscopy in the surgical room, during the extraction of the material and
at examination by freezing. The article will also update current criteria used to classify the tumors and
the use of the immunohistochemistry to complement the diagnosis, criteria of invasion, and
metastases. The purposes of this article are: recognize the main affections of the mediastinum, classify
the main tumors, apply malignancy criteria, identify prognostic markers, and evaluate when there is
need to establish a clinical, radiological and morphological correlation.

Descritores Mediastino. Patologia do mediastino. Marcadores de

prognstico.
Key words Mediastinum. Mediastinum pathology. Prognostic markers.
* Apoio financeiro: Fapesp, Capes, CNPq e LIM-HCFMUSP.
1 . Professora Associada do Departamento de Patologia da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo.
Endereo para correspondncia Vera Luiza Capelozzi, Departamento de Patologia FMUSP, Av. Dr. Arnaldo, 455 01246-900 So
Paulo, SP. Fax: (011) 3064-2744 ou 853-8352.
Recebido para publicao em 18/7/97. Reapresentado em 10/
12/97. Aprovado, aps reviso, em 13/1/98.
J Pneumol 24(6) nov-dez de 1998

INTRODUO
antigo o fascnio que a patologia do mediastino desperta nos investigadores dessa rea devido a sua variegada expresso histopatolgica, tanto que na bipsia obtida por mediastinoscopia requer-se experincia e habilidade do patologista para um diagnstico definitivo. De fato, tais particularidades tm gerado muitas dificuldades na classificao, diagnstico e tratamento dos pacientes.
As doenas do mediastino constituem um grupo heterogneo de afeces de grande complexidade no campo da
patologia. Contrariamente s doenas pulmonares difusas,

357

Capelozzi VL

o diagnstico de massas mediastinais baseado puramente

na histria clnica e sinais fsicos extremamente limitado.
Muitas dessas leses so encontradas em pacientes assintomticos em exames radiolgicos de rotina. A responsabilidade do diagnstico tem sido primariamente do radiologista, sendo a palavra final do patologista, cujo diagnstico
definitivo necessitar, na maioria das vezes, fazer uma correlao radiolgica e anatomopatolgica. Para tanto, requer
amplo conhecimento da arquitetura anatmica, padres
bsicos de reaes e conhecimentos da apresentao radiolgica das leses.
O texto descrito a seguir uma tentativa de simplificar as
dificuldades que todo patologista enfrenta ao lidar com as
doenas do mediastino e fornecer ao radiologista informaes sobre a histopatologia e sua correlao com a tomografia computadorizada (TC). Obviamente, a abordagem delineada no aplicvel a todas as situaes, havendo casos
que permanecero difceis de resolver. Apesar disso, a abordagem fornece ao patologista uma sistemtica de interpretao das doenas mediastinais que poder ser aplicada na
rotina diagnstica, ajudando a elaborar os diagnsticos diferenciais do ponto de vista histolgico. O esquema apresentado tambm fornece boa correlao entre as principais alteraes histopatolgicas e a apresentao radiolgica e tomogrfica. Reconhecer a distribuio anatmica de uma
determinada leso pode no necessariamente correlacionarse com a expresso clnica da doena. Abordaremos tambm neste artigo o papel da bipsia por mediastinoscopia
nas doenas mediastinais, embora a TC fornea maiores informaes ao clnico sobre qual o melhor stio para bipsia
nessas eventualidades. Obviamente, bipsias obtidas por toracoscopia oferecem maior amostragem tecidual, permitindo valorizar mais acuradamente a distribuio anatmica das
leses e os padres de reaes teciduais. Apesar disso, bipsias por mediastinoscopia freqentemente incluem tecido
suficiente (embora fragmentado), que permite ao patologista mentalmente reconstruir a distribuio e o padro das
leses. Por outro lado, as alteraes detectadas na bipsia
por mediastinoscopia devero ser interpretadas caso a caso,
mas surpreendente como freqentemente elas so teis
quando devidamente correlacionadas s caractersticas clnicas e radiolgicas de um dado caso.

das porque, de certa forma, podem ser correlacionadas com

a expresso radiolgica dos tumores mediastinais.
Mediastino superior Espao interpleural que fica
acima do manbrio e o plano que passa pela face superior
do quarto disco intervertebral da vrtebra torcica superior.
Mediastino anterior Espao que fica entre o esterno (na frente) e o folheto anterior do pericrdio (atrs).
Mediastino mdio No apresenta delimitaes anatmicas, sendo definido apenas por seu contedo. a parte
mais ampla do espao interpleural, contendo: o corao,
pericrdio, aorta ascendente, veia cava superior, veia zigos, bifurcao da traquia, nervos frnicos e linfonodos.
Mediastino posterior delimitado anteriormente
pelo folheto posterior do pericrdio, atrs pela coluna vertebral e inferiormente pelo diafragma.
O diagrama da figura 1 contm as divises (universalmente
usadas) do mediastino.
Com base na anatomia cirrgica do mediastino, que procura englobar vsceras com estrutura e funes relacionadas, uma das classificaes unanimemente aceitas entre
patologistas, cirurgies e oncologistas a apresentada no
quadro 1(1).
Considerando a localizao anatmica dentro dos compartimentos, um nmero relativamente pequeno de diagnsticos cobrir a grande maioria das entidades apontadas
na classificao acima (quadro 2)(1).

A NATOMIA

DIAGNSTICO

CIRRGICA DO MEDIASTINO

O mediastino ocupa o espao entre as pleuras direita e

esquerda, correspondendo ao plano sagital mdio do trax,
estendendo-se do esterno coluna vertebral, contendo assim todas as vsceras torcicas com exceo dos pulmes.
tradicionalmente dividido em compartimentos: superior, anterior, mdio e posterior. Os limites entre tais compartimentos so arbitrrios e desprovidos de bases anatmicas concordantes. Contudo, essas divises tm sido manti-

358

Figura 1
Divises do
mediastino (visto
pela esquerda).

A bipsia constitui-se em um dos principais procedimentos para diagnstico de tumores mediastinais. Como j anteriormente abordado, as vrias estruturas e rgos contidos no mediastino fazem dele uma verdadeira caixa de Pandora, resultando em difcil tarefa ao patologista emitir um
diagnstico final em um pequeno espcime de tecido. nesse
contexto que entra em jogo a capacidade do patologista em
retirar informaes da bipsia e, juntamente com tcnicas
J Pneumol 24(6) nov-dez de 1998

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QUADRO 1
Classificao dos tumores e cistos primrios de mediastino(1)
Tumores neurognicos

Tumores mesenquimais

Neurofibroma
Neurilenoma
Neurossarcoma
Ganglioneuroma
Ganglioneuroblastoma
Neuroblastoma
Quemodectoma
Feocromocitoma

Fibroma/fibrossarcoma
Lipoma/lipossarcoma
Mixoma
Mesotelioma
Leiomioma/leiomiossarcoma
Rabdomiossarcoma
Xantogranuloma
Mesenquimoma
Hemangioma
Hemangioendotelioma
Hemangiopericitoma
Linfangioma
Linfangiomioma
Linfangiopericitoma

Timomas

Tumores endcrinos

Benignos
Malignos

Tiride intratorcica
Adenoma paratiride
Carcinide

Linfomas

Cistos

Doena de Hodgkin
Linfoma linfoctico
Linfoma linfoctico/histioctico
Linfoma histioctico
Linfoma indiferenciado

Pericrdico
Broncognico
Entrico
Tmico
Ducto torcico
Inespecfico

Tumores teratodermides

Tumores neuroectodrmicos

Benignos
Malignos

Tumor de Askin

Tumores germinativos
Seminoma
Carcinoma embrionrio
Coriocarcinoma
Carcinomas primrios

QUADRO 2
Distribuio dos diagnsticos pelos compartimentos anatmicos(1)
Ant/sup
Mdio
Posterior

Timo (30%)
Cistos (60%)
Neurognicos (53%)

Linfomas (20%)
Linfomas (21%)
Cistos (34%)

Germinativos (18%)
Mesenquimais (9%)
Mesenquimais (9%)

complementares (citologia, imuno-histoqumica, microscopia eletrnica) e radiologia, reconstruir morfologicamente a

histria natural do tumor em questo.
O acesso cirrgico do mediastino pode ser dividido de
acordo com os propsitos diagnsticos e exciso cirrgica(2)
(quadro 3).
J Pneumol 24(6) nov-dez de 1998

QUADRO 3
Acesso cirrgico do mediastino
Diagnstico

Exciso cirrgica

Broncoscopia
Esofagoscopia
Mediastinoscopia cervical
Mediastinoscopia anterior
Toracoscopia
Toracostomia
Videotoracoscopia

Toracotomia
Esternotomia
Variaes dos processos acima

P ATOLOGIA

DO MEDIASTINO DE ACORDO

COM A DISTRIBUIO ANATMICA DAS LESES

NA BIPSIA E IMAGEM

A radiografia de trax ainda persiste como a tcnica por

imagem mais usada na investigao de massas mediastinais. Todavia, alm de situar a massa dentro de um dos
compartimentos mediastinais arbitrariamente definidos e
talvez evidenciar densidades diferenciais (e.g.: calcificaes
dentro da massa), raramente a radiografia de trax determinar o diagnstico exato da leso visibilizada. Paradoxalmente, quanto maior a tumorao (e, portanto, mais bvia
na radiografia frontal), mais difcil ser determinar o stio
exato de sua origem, assim como o diagnstico diferencial,
que largamente determinado pela localizao do tumor
dentro do mediastino.
Imagens em cortes finos (tomografia computadorizada de
alta resoluo; ressonncia magntica e ultra-som em algumas circunstncias) permitem definir com maior preciso
um tumor dentro do mediastino(3). Outras vezes, diferenas
na densidade dentro do tumor (gordura, calcificaes, cavitaes) podero indicar caractersticas particulares do tecido
constituinte. Contudo, apesar dessas caractersticas discriminatrias, a distino definitiva entre benigno e maligno
somente ser possvel com o estudo anatomopatolgico.
Apesar disso, caractersticas tomogrficas de invaso local das estruturas do mediastino e parede torcica adjacente
podero dar evidncias indubitveis de malignidade de um
tumor. Exemplo que clarifica essa situao a demonstrao tomogrfica de ndulos pleurais metastticos em timomas. Outro valor indiscutvel da tomografia permitir ao
cirurgio estudar a possibilidade de remoo de um tumor
mediastinal ou decidir apenas por uma bipsia dirigida por
agulha naqueles casos em que a resseco ser impossvel.
A TC poder definir com maior preciso e segurana o local
exato a ser feita a bipsia com agulha.
Patologistas e radiologistas utilizam-se de imagens para
concluir diagnsticos. Radiologistas esto primariamente limitados em detectar anormalidades macroscpicas e sua
distribuio no contexto espacial (TC), enquanto patologistas

359

Capelozzi VL

QUADRO 4
Distribuio anatmica e radiolgica das leses mediastinais

como apresentaremos nossa experincia com estas neoplasias.

CARACTERSTICAS
Anatmica

Radiolgico (TCAR)

Anterior

Mdio

Posterior

Timoma: massa nica, bem delimitada

Linfoma: massa nica, mltiplos ndulos
Germinativo: grande massa, necrose
Cistos
Tumores mesenquimais: massa nica
Linfoma: massa nica, mltiplos ndulos
Neurognico: massa nica
Cistos
Tumor mesenquimal: massa nica

se concentram nos aspectos ntimos da leso ao efetuar o

exame microscpico (quadro 4). Dessa forma, este artigo
procurar explorar semelhanas entre os aspectos patolgicos e radiolgicos apresentados pelos vrios tumores mediastinais.

V ALORIZAO

HISTOLGICA DOS TUMORES

MEDIASTINAIS IDENTIFICANDO CARACTERSTICAS

ORGANOTPICAS

Na maioria das vezes, no material de bipsia o tumor

pode vir representado atravs de proliferao montona de
clulas redondas ou ovais, cujo diagnstico diferencial abranger: timomas, linfomas, tumores germinativos e neuroendcrinos. Passamos ento a caracterizar tais tumores.

TIMOMAS
Neoplasias tmicas de evoluo longa despertam a ateno dos patologistas por seu amplo espectro histopatolgico e comportamento clnico, que tm servido como base
das dificuldades em classificar e estabelecer prognstico em
tais tumores. Felizmente, as neoplasias epiteliais tmicas so,
na grande maioria, leses com alto grau de diferenciao
que histologicamente procuram exteriorizar caractersticas
organotpicas do timo normal, convencionalmente chamadas de timomas(4). Todavia, um pequeno nmero de neoplasias epiteliais tmicas primrias distingue-se pela perda das
caractersticas organotpicas do timo normal, prevalecendo
atipia citolgica, tais leses sendo designadas como carcinomas tmicos(5,6). Entre os dois extremos, situa-se um pequeno nmero de leses com sobreposio das caractersticas histolgicas dos timomas e carcinomas tmicos. Tumores exibindo caractersticas organotpicas bem diferenciadas
dos timomas com ausncia de atipias podem ocasionalmente dar metstases e ter curso clnico agressivo(7,8). Tal comportamento tem resultado, em numerosos estudos, em esforo para definir parmetros que possam prever comportamento biolgico de tais tumores. No texto a seguir, abordaremos os diferentes sistemas classificatrios propostos, bem

360

ORGANOTPICAS

O timo um rgo linfoepitelial funcionalmente complexo. Tumores epiteliais tmicos podem apresentar trs espectros diferenciais, de acordo com a presena ou ausncia
de invaso dos tecidos adjacentes: benignos (timomas), intermedirios e malignos (carcinomas). Usualmente, localizam-se no mediastino anterior, como massas encapsuladas
ou invasivas, ambas podendo apresentar reas de necrose,
calcificao, fibrose e degenerao cstica. Histologicamente, os tumores so compostos por clulas poligonais amplas
com citoplasma claro/eosinoflico e ncleos redondos com
nuclolos pequenos. Alguns tumores so formados por clulas fusiformes. Septos fibrosos dividem o tumor em ndulos, com varivel infiltrao por linfcitos reativos. Espaos
perivasculares, cistos, estruturas glanduliformes, rosetas,
arranjo estoriforme podem ser comuns.
Mitoses e atipias so mnimas em contraste aos carcinomas. At recentemente, dava-se pouco valor ao papel da
histologia no comportamento biolgico dos timomas. Este,
na realidade, estimado pelo clnico durante a anlise da
imagem radiolgica e pelo cirurgio durante a resseco.
Obviamente, as leses com invaso macroscpica das estruturas adjacentes tm mais probabilidade de recorrncia,
morbidade e mortalidade. Todavia, muitas vezes o cirurgio
sente dificuldade em discernir entre adeses fibrosas e invaso franca. Nessas situaes, a anlise histolgica para invaso capsular crucial(9,10).

CLASSIFICAO
O quadro 5 expe as vrias classificaes preconizadas
para os timomas.
O termo timoma refere-se a uma proliferao neoplsica
de clulas epiteliais tmicas. Atravs dos anos, numerosas
tentativas de classificar esses tumores tm sido apresentadas na literatura. A mais popular aquela proposta por
Bernatz et al.(11), da Clinica Mayo (EUA), que classifica os
timomas de acordo com sua proporo de linfcitos e forma das clulas epiteliais neoplsicas (quadro 5). Estudos antomo-clnicos de grandes sries de timomas, empregando
essa classificao, no mostraram correlao estatstica com
o prognstico. Por essa razo, Levine e Rosai, em 1978(12),
propuseram uma classificao baseada no comportamento
clnico dos timomas (quadro 5), que na realidade no supera
o valor do estadiamento clnico em prever prognstico. A
classificao mais popular e com significado estatstico na
sobrevida dos pacientes foi introduzida em 1981 por Masaoka et al. (os nmeros entre parnteses indicam a sobrevida em cinco anos(13)):
estdio I tumor encapsulado (92%)
estdio II infiltrao macro/microscpica das estruturas adjacentes (85%)
J Pneumol 24(6) nov-dez de 1998

Conceitos em patologia do mediastino. Uma correlao antomo-radiolgica

QUADRO 5
Classificao dos timomas
Bernatz et al. (1961)(11)
Predominant.
Predominant.
Predominant.
Predominant.

epiteliais
linfocticos
mistos
fusiformes

Levine e Rosai (1978)(12)

Marino e Muller-Hermelink (1985)(13)

Benignos
encapsulados
invasivos
Malignos
tipo I
tipo II
(carcinomas tmicos)

Medular
Misto
Predominantemente cortical
Cortical
Carcinoma tmico bem diferenciado

estdio III infiltrao do pericrdio, vasos, etc. (70%)

estdio IV (50%)
IVA disseminao pleural/pericrdica;
IVB disseminao linftica/hematognica.
Mais recentemente, Marino e Muller-Hermelink (1985)(14)
propuseram uma variao dessas classificaes concentrando o foco de ateno sobre a clula epitelial, relacionando-a
ao desenvolvimento do timo. As clulas poligonais com nuclolos pequenos so semelhantes quelas encontradas na
cortical do timo normal, caracterizando, portanto, os timomas corticais; j as clulas fusiformes, com cromatina mais
dispersa e ausncia de nuclolos, seriam medulares. A mistura dos dois tipos celulares resulta no timoma misto corticomedular. Casusticas recentes atribuem papel biolgico
mais agressivo aos timomas corticais e mistos. Timomas
corticais apresentam probabilidade de 50% de mortalidade
em cinco anos, enquanto todos os pacientes com timomas
medulares esto vivos aps cinco anos. Sndromes paraneoplsicas, como miastenia gravis, esto associadas com timomas corticais e mistos. Contudo, h muitas controvrsias na literatura a respeito desta classificao. Patologistas
questionam seu grau de reprodutibilidade, com base na ampla
variabilidade histolgica dos tumores e tambm em sua representatividade. Alm disso, as casusticas so pequenas
para anlise estatstica da sobrevida. Em suma, ainda permanece questionvel o papel dos sistemas classificatrios
para tumores de timo.

D IFICULDADES

NA CARACTERIZAO H I S T O L G I C A D O S TIMO -

MAS

A partir da reviso da literatura tem-se tornado evidente

que a classificao das neoplasias epiteliais tmicas representa um desafio para os patologistas. Correntemente, as
opinies dividem-se entre aqueles que acreditam que a classificao histolgica fornece suficientes elementos para determinar o comportamento dos tumores e aqueles que vem
no estadiamento o nico parmetro vlido para definir comportamento dos timomas. Acreditamos que a verdade provavelmente fica entre as duas opinies, de forma que a adequada valorizao de tais leses ser aquela que incorporar
uma combinao de critrios histolgicos e estadiamento
clnico das leses.
J Pneumol 24(6) nov-dez de 1998

O conceito de graduao histolgica em patologia tem

sido tradicionalmente baseado na premissa de que sistemas
tumorais seguiro uma progresso em escada em sua evoluo histolgica, conduzindo a eventual perda de diferenciao. Assim, na maioria dos sistemas tumorais epiteliais o
primeiro passo nessa escada representado pelo carcinoma in situ, que ento progride para carcinoma invasivo bem
diferenciado, moderadamente diferenciado e, finalmente, carcinoma pouco diferenciado. O equivalente de tal espectro
no tem sido reconhecido no timo. Uma das razes para
isso a tremenda variao histolgica despendida pelo tumor. A outra razo a tradicional crena de que malignidade no timo no pode ser prevista com base nas caractersticas de desdiferenciao e atipia mais do que no comportamento clnico. Por essa razo, neoplasias epiteliais tmicas
com evidncias citolgicas de malignidade (i.., carcinomas
tmicos), tm sido separadas dos timomas convencionais e
parecem representar uma entidade totalmente diferente e
no-relacionada.
Nossas observaes conduzem a crenas opostas. Estudos criteriosos de nossos casos acompanhados de suporte
na literatura tm demonstrado que as leses que chamamos
carcinomas tmicos e timomas so intimamente relacionadas, representando extremidades opostas do mesmo espectro de diferenciao. Da mesma forma, temos visto perda
progressiva do espectro diferencial de clulas epiteliais isocrmicas e isomrficas do timoma clssico para clulas grandes e anaplsicas tpicas de epitlio escamoso atpico queratinizante. Essas observaes levam-nos a acreditar que as
neoplasias epiteliais tmicas abrangem amplo espectro de
leses inter-relacionadas que podem exibir caractersticas histolgicas variegadas, dependendo do grau de diferenciao.
Tais tumores devem ser conceituados como pertencentes a
um espectro contnuo de diferenciao, no qual o plo benigno ocupado pelo timoma encapsulado e o plo maligno pelo carcinoma tmico.
A grande variabilidade nas caractersticas histolgicas e
no grau de crescimento desses tumores leva-nos a crer que
os parmetros mais fidedignos para determinar o grau de
desdiferenciao nas neoplasias epiteliais tmicas seja a presena ou ausncia de caractersticas organotpicas do timo

361

Capelozzi VL

QUADRO 6
Fatores de prognstico nas neoplasias epiteliais tmicas
Grau histolgico

Estadiamento patolgico

Timoma
Timoma atpico
Carcinoma tmico

Encapsulado
Invasivo
Metasttico

normal, as quais incluem: 1) arquitetura lobular; 2) dupla

populao celular; 3) espaos perivasculares; 4) reas medulares de diferenciao; 5) ausncia de atipias citolgicas.
De acordo com tais parmetros, tumores podero apresentar-se como bem diferenciados (timoma), pouco diferenciados (carcinoma tmico) ou intermedirio (timoma atpico).
Como acontece em outros sistemas classificatrios, essa
categorizao histolgica no permite determinar acuradamente o prognstico e comportamento clnico das leses.
Assim, uma combinao do grau histolgico com o estadiamento patolgico poder ser aplicada para prever comportamento nas neoplasias epiteliais tmicas (quadro 6).
De acordo com os fatores prognsticos apresentados no
quadro 6, as neoplasias tmicas seriam assim classificadas:
Timoma Abordaremos os padres histolgicos bsicos
de apresentao dos timomas. Destacaremos a seguir algumas variantes. Um timoma caracterizado por proeminente
componente celular rabdide (habitualmente presente no
timo) tem sido designado como timoma rabdomiomatoso.
Outra variao encontrada a presena de um componente
estromal de clulas fusiformes pseudo-sarcomatoso conferindo semelhana com carcinossarcoma. Outra caracterstica macroscpica dos timomas que pode levar ao diagnstico errneo de invaso a presena de aderncias fibrosas
s estruturas mediastinais, acompanhadas por reas de infarto que podem ser interpretadas como necrose.
Timoma atpico Este termo reservado para a neoplasia composta por proliferao de clulas grandes, poligonais, com amplo citoplasma, ncleos vesiculosos, nuclolos
proeminentes e ocasionais mitoses. Focos de diferenciao
escamosa esto freqentemente presentes. Apesar dessas
caractersticas de atipia celular, a neoplasia mantm ainda o

arranjo organotpico do timo. Esses tumores tendem a ser

mais invasivos que os timomas convencionais, embora possam ser encapsulados e bem circunscritos. Correspondem
aos carcinomas tmicos bem diferenciados de Kirschner
et al. (15).
Carcinoma tmico Estes tumores so caracterizados por
sua grande variabilidade na aparncia morfolgica. Um grande nmero de variantes histolgicas tem sido descrito, todas
as quais parecendo ter contrapartidas em tumores semelhantes em outros rgos. Tais tumores caracterizam-se pela
perda das caractersticas organotpicas dos timomas e pela
presena de evidncias citolgicas de malignidade. Um estudo em srie grande de casos separa os tumores com base
no comportamento clnico e caractersticas histolgicas em
duas categorias (quadro 7)(6-16).

TUMORES LINFIDES
D OENA DE H ODGKIN

DO

MEDIASTINO

Doena de Hodgkin mediastinal primria pode aparecer

no timo ou nos linfonodos mediastinais. usualmente do
tipo esclerose nodular, caracterizada por septos de tecido
conjuntivo e clulas lacunares em adio s clssicas clulas
de Reed-Sternberg. Dois graus de doena de Hodgkin, esclerose nodular, so reconhecidos: esclerose nodular 1 e
esclerose nodular 2; esta ltima contendo alta proporo de
clulas de Reed-Sternberg e prognstico pior.
Na doena de Hodgkin primria tmica, elementos tmicos normais so freqentemente vistos dentro do tumor. Por
causa do fundo inflamatrio, a doena foi originariamente
chamada de timite granulomatosa.
Alguns tumores so densamente esclerticos e dificuldades no diagnstico podem aparecer se as bipsias incluem
somente tecido conjuntivo. Doena de Hodgkin pode algumas vezes estar associada com formao de cistos tmicos e
esta pode ser a razo para a recorrncia da massa aps o
tratamento(17,18).

L INFOMA

LINFOBLSTICO

Esse termo foi usado pela primeira vez em 1975 por

Barcos e Lukes para descrever uma forma de linfoma mais
comumente visto em crianas e adolescentes. Esse tipo de
linfoma representa 33% dos linfomas na infncia e 5% dos
linfomas do adulto. A proporo homem/mulher de dois

QUADRO 7
Variantes histolgicas do carcinoma tmico
Histologia de baixo grau de malignidade
Carcinomas de clulas escamosas bem diferenciado
Carcinoma mucoepidermide bem diferenciado
Carcinoma basalide

362

Histologia de alto grau de malignidade

Carcinoma
Carcinoma
Carcinoma
Carcinoma
Carcinoma
Carcinoma

no-queratinizante, pouco diferenciado

mucoepidermide pouco diferenciado
neuroendcrino/pequenas clulas
de clulas claras
sarcomatide
indiferenciado/anaplsico
J Pneumol 24(6) nov-dez de 1998

Conceitos em patologia do mediastino. Uma correlao antomo-radiolgica

para um. Alm da linfadenopatia, h usualmente envolvimento do sangue perifrico e 50% dos pacientes desenvolvem uma massa tmica (sarcoma de Sternberg)(19-21). As caractersticas so semelhantes s de uma leucemia linfoblstica aguda. As clulas so uniformes com cromatina fina,
nuclolos inconspcuos e alto ndice de mitoses. Em alta
proporo de casos os ncleos tm aparncia convoluta. A
maioria dos tumores (em torno de 80%) do tipo clulas T
e tidos como oriundos dos linfcitos tmicos. Eles expressam CD1 e outros marcadores refletindo diferentes estdios
de maturao tmica, com fentipo mais maduro do que na
leucemia linfoblstica de clulas T.

L INFOMAS

DE CLULAS GRANDES

Esse tipo de linfoma ocorre em todas as idades, mas a

incidncia mais alta verifica-se na quarta dcada. cerca de
duas vezes mais comum em mulheres. Esses tumores nascem dentro do timo e disseminam-se localmente para envolver pulmo, pericrdio, parede torcica e veia cava superior. Envolvimento das vsceras como rins e adrenais parece
relativamente comum se comparado com disseminao nodal.
Os tumores podem ter origem em uma linhagem de clulas B residentes do timo. As clulas, geralmente, assemelham-se a centroblastos grandes, com ncleos chanfrados
ou multilobados. O citoplasma freqentemente abundante e claro. Muitos tumores mostram caracterstica esclerose
com amoldamento e compartimentalizao das clulas. O
diagnstico diferencial inclui carcinoma metasttico, carcinoma tmico e seminoma(22).

TUMORES

G E R M I N AT I V O S

Apresentam diferentes sistemas classificatrios em decorrncia de controvrsias existente quanto sua histognese.
Teilum (1971) foi o primeiro a classific-los como oriundos
de clulas germinativas pluripotenciais capazes de dar origem aos seminomas e tumores embrionrios e extra-embrionrios. Os tumores embrionrios incluem o teratoma
maduro diferenciado (TD), o teratoma maligno intermedirio
(MTI) e o teratoma maligno indiferenciado (MTU). Essa classificao a mais usada pelos britnicos. J na classificao
norte-americana, MTUs so denominados como carcinomas
embrionrios. Os tumores extra-embrionrios so teratoma
maligno trofoblstico (MTT, britnica) ou coriocarcinoma (norte-americana) e tumor de saco vitelino (britnica) ou carcinoma infantil embrionrio (norte-americana)(23).
TERATOMAS O tumor germinativo mais comum o teratoma benigno, freqentemente por achado acidental. A proporo de 4:1 de tumores germinativos benignos para malignos no mediastino semelhante ao ovrio, mas difere do
testculo, onde predominam os tumores malignos. O tumor
pode variar de 3 a 15cm e de 25 a 500g de peso. Quanto
maior o tamanho, maior a probabilidade de malignidade
aos cortes seriados, que sempre devem ser efetuados. RecoJ Pneumol 24(6) nov-dez de 1998

menda-se tomar um corte para cada centmetro no maior

dimetro do tumor ou para cada 10 gramas de tecido. Rotura do contedo do teratoma pode determinar aderncias
fibrosas e mediastinite esclerosante de difcil diagnstico diferencial com teratoma maligno invasivo. Tecido tmico residual freqentemente visto na periferia. Todas as trs camadas de clulas germinativas esto presentes, mas derivados ectodrmicos so mais comuns, 70-80% contendo pele
e neuroglia. Pncreas tambm encontrado mais comumente nos teratomas mediastinais, enquanto dentes so um
achado raro em comparao aos ovrios. Quando elementos imaturos esto presentes, tais como neuroepitlio, mesnquima primitivo, etc., o comportamento ainda benigno na criana, mas indicativo de malignidade no indivduo
com mais de 15 anos. Esses teratomas imaturos so raros.
Tumores germinativos podem ser mistos. Assim, elementos
de seminomas, teratomas malignos do tipo MTI, MTU, MTT
ou saco vitelino devem ser procurados em um teratoma em
que os elementos teratomatosos so imaturos. Um sarcoma
de alto grau pode desenvolver-se em teratomas imaturos.
Teratomas totalmente maduros raramente contm elementos malignos. Malignidades hematolgicas de vrios tipos
podem ocorrer em associao com tumores germinativos
mediastinais, especialmente teratomas imaturos com ou sem
componentes de saco vitelino. Leucemia aguda e histiocitose maligna so duas formas comuns. Tem sido proposto
que a histognese comum para ambos o intestino posterior, stio de origem de clulas germinativas primitivas e clulas hematopoticas. O seminoma incomum como um
tumor primrio no mediastino com 200 casos descritos na
literatura (23,24). Predomina nos homens. Consiste de grandes clulas redondas e uniformes com ncleos vesiculosos,
nuclolos proeminentes e citoplasma claro. Um denso infiltrado linfocitrio e histioctico pode obscurecer as clulas
tumorais e sugerir um linfoma ou carcinoma tmico. Coloraes especficas podem ser teis, estando o glicognio freqentemente presente. A imuno-histoqumica para fosfatase alcalina placentria usualmente positiva, enquanto queratina negativa, um marcador til para diferenciar de um
carcinoma. Seminomas mediastinais tm excelente prognstico aps radio ou quimioterapia. Teratomas malignos
indiferenciados MTU contm reas slidas, glandulares e
papilferas francamente malignas. Essas reas so raras no
mediastino como leses puras, diferente do que acontece
no testculo. O tumor imunorreativo para queratinas. O
teratoma maligno trofoblstico MTT na forma pura raro no
mediastino. Por causa de seu potencial em sofrer regresso
espontnea no testculo, este fato deve ser realado antes
de um diagnstico de MTT mediastinal primrio. Consiste
de sinciciotrofoblastos e citotrofoblastos entremeados com
extensas reas de necrose e hemorragia. Nveis elevados de
gonadotrofina corinica (HCG) so detectados no soro e imuno-histoqumica para HCG positiva no tumor(23,24).

363

Capelozzi VL

QUADRO 8
Caractersticas organotpicas dos tumores mediastinais de clulas redondas e pequenas
Caractersticas

Timoma

Linfoma

Germinativo

Neuroendcrino

Histoarquitetura

Lbulos, cpsula e
traves fibrosas

Difuso, pseudonodular, esclerose difusa

Compartimentos, traves finas

Organide: rosetas,
tbulos, bandas

Ncleos

Cromatina fina, fusiforme, mitoses raras

Cromatina fina, nuclolo, mitoses

Cromatina grosseira,
nuclolo, mitoses

Sal e pimenta, mitoses raras

Citoplasma

Variao

Variao

Glicognio

Eosinoflico

Outras

Remanescente timo

Necrose, invaso

Centros germinativos

T UMOR DE SACO VITELINO raro tambm em sua forma

pura no mediastino. So tumores altamente agressivos com
rpida disseminao para outros stios. O tumor apresenta
um padro tubulopapilar com os diagnsticos corpos de
Schiller-Duval presentes. Alfa-fetoprotena freqentemente
est elevada no soro e no tumor. imunorreativo para queratinas e variavelmente positivo para antgeno de membrana epitelial (EMA), alfa-fetoprotena e alfa-1-antitripsina(23,24).
T UMORES GERMINATIVOS MISTOS So comuns no mediastino e expressam dois ou mais padres. O mais comum o
teratoma imaturo/MTU. Seminoma, tumor de saco vitelino
e MTT so tambm encontrados em combinao com um ou
outro teratoma imaturo ou MTU. A presena de MTT, tumor
vitelino ou elementos sarcomatosos indicativa de comportamento mais agressivo(23,24).
Antes do desenvolvimento da quimioterapia com cisplatina, o prognstico dos tumores germinativos malignos noseminomatosos era sombrio, com baixa sobrevida em dois
anos, pela presena de doena disseminada. Agora, com a
quimioterapia, 50% dos casos tm expectativa de sobrevida
semelhante dos tumores testiculares avanados(23,24).
TUMORES NEUROGNICOS
N EUROBLASTOMA A apresentao histolgica a mesma
da do grupo tumores de clulas pequenas na infncia (quadro 8), com a presena de rosetas Homer-Wright sendo consideradas diagnsticas. Em sua ausncia, o uso de imunohistoqumica e microscopia eletrnica diferenciar entre os
outros tumores dessa categoria sarcoma de Ewing, linfoma, rabdomiossarcoma e doena de Hodgkin. A presena
de delees ou rearranjos no brao curto do cromossomo 1
em 80% dos neuroblastomas pode ser tambm de valor diagnstico. A graduao histolgica dos neuroblastomas crtica, na medida em que o modo de tratamento a ser empregado dela dependente(25-27).
G ANGLIONEUROBLASTOMA considerado como um neuroblastoma parcialmente diferenciado, no qual parte do tumor consiste de clulas pequenas e redondas e a outra parte
inclui clulas ganglionares e de Schwann. Esses dois componentes podem estar entremeados (tipo misto) ou nitidamente segregados (tipo composto). Esta ltima apresenta-

364

o mais comum no mediastino e est associada com

melhor prognstico (25-27).
G ANGLIONEUROMA um tumor benigno de adolescentes
e adultos, sendo o mediastino superior o local mais comum.
Aparece como leso de novo, mas h casos bem documentados de neuroblastomas maturados para ganglioneuromas
espontaneamente ou em resposta ao tratamento. A forma
de apresentao pode ocorrer com diarria profusa em decorrncia da elaborao de substncias secretoras como o
peptdeo vasoativo intestinal (VIP). Macroscopicamente, um
tumor encapsulado semelhante a um mioma uterino e os
aspectos histopatolgicos so os mesmos de um neurofibroma contendo clulas ganglionares(25-27).
P ARAGANGLIOMAS So os tumores neurais mediastinais
menos comuns encontrados na regio da artria pulmonar,
arco artico e mediastino posterior. Quarenta e cinco por
cento dos tumores de arco artico so curveis por resseco cirrgica, o restante invadindo localmente e freqentemente recorrendo. Metstases a distncia esto presentes
em 10% dos casos. H incidncia igual entre os sexos com
os pacientes na faixa dos 40 anos. No mediastino posterior
apresentam-se em indivduos mais jovens e 50% so funcionais (25-27).

TUMORES MESENQUIMAIS
LIPOMA um dos tumores mesenquimais mais comuns no
mediastino. grande e localizado abaixo do diafragma. A
presena de tecido tmico pode levar ao diagnstico de timolipoma. Outros tumores benignos de tecido gorduroso
no mediastino incluem: lipoblastoma, lipoblastoma da infncia, hibernoma e o angiolipoma(28).
LINFANGIOMA outro tumor mediastinal comum. So vistos na criana no mediastino ntero-superior, em continuidade com um componente cervical(28,29).
H EMANGIOMA do tipo cavernoso, hemangiopericitomas,
hemangioendotelioma epiteliide e angiossarcomas so
exemplos raros de tumores vasculares no mediastino(28).
L EIOMIOMA , tumor fibroso solitrio, lipossarcoma, sarcoma sinovial so outros exemplos de tumores mesenquimais
no mediastino(28).
J Pneumol 24(6) nov-dez de 1998

Conceitos em patologia do mediastino. Uma correlao antomo-radiolgica

QUADRO 9
Marcadores imuno-histoqumicos dos tumores mediastinais
Tumor/marcador

Epiteliais

Timomas

AE1 + AE3

Linfomas
Hodgkin
Linfoblstico
Linfoma grandes clulas
Sarcoma granuloctico
Linfomas MALT
Plasmocitoma

CD15/CD30
CD45/CD43
CD20/CD43
Lisozima
CD20/CD43
Kappa, lambda

Germinativos

DOS TUMORES

O quadro 8 exibe as caractersticas organotpicas diferenciais entre os tumores de mediastino constitudos por clulas redondas.
No material de bipsia, muitas vezes difcil estabelecer
o diagnstico especfico do tumor com base nas caractersticas organotpicas. Este o ponto no qual devem entrar as
tcnicas complementares (imuno-histoqumica e microscopia eletrnica) e a correlao antomo-radiolgica.
CITOMETRIA

DE

FLUXO

Nos timomas, a presena de queratinas nas clulas epiteliais extremamente til, especialmente para identific-las
em leses ricas em fundo linfocitrio, que requerem o diagnstico diferencial com linfomas. EMA e CEA tambm podem ser detectados(30,31). Leu-7, um marcador neuroendcrino, est presente em alguns timomas epiteliais e no pode
ser utilizado para diagnstico diferencial de um carcinide
tmico(32). Um anticorpo monoclonal para hormnio tmico,
timulina(33), tem sido descrito em clulas tumorais, mas sua
especificidade dbia. Estudos sobre populaes de linfcitos em tumores tm mostrado que a maioria de clulas T,
expressando fentipos de linfcitos tmicos imaturos do crtex tmico normal (34). Citometria de fluxo demonstra que
tumores aneuplides mostram-se mais invasivos cirurgia,
so mais de tipo epitelial, associam-se miastenia gravis e
so mais aptos recorrncia aps a cirurgia. Morfometria
tem demonstrado que, nos tumores corticais, os ncleos
exibem amplas reas quando comparados com os medulares.
Para os linfomas, as coloraes imuno-histoqumicas usuais
a serem realizadas incluem: LeuM1 (CD15), CD30 (Ki-1), CD45
J Pneumol 24(6) nov-dez de 1998

Neuroendcrinos

CD43/CD20

Queratina (focal)

NA CARACTERIZAO ORGANOTPICA

IMUNOCITOQUMICA,

Germinativos

Fosfatase alcalina
-HCG
-fetoprotena

Neuroendcrinos

D IFICULDADES

Linfides

Leu7

Cromogranina A
Sinaptofisina
Leu7

e CD43 (clulas T), CD20 (clulas B) (36). Seminomas costumam ser imunorreativos para fosfatase alcalina placentria e Leu7, sendo usualmente negativos para
queratinas e LCA (24). Deve-se, contudo, ter muito cuidado
em no interpretar clulas epiteliais tmicas remanescentes
como elementos neoplsicos. Carcinomas embrionrios exibem imunorreatividade para fosfatase alcalina placentria e
Leu7 (24). Tumores germinativos com componente coriocarcinomatoso tendem a expressar gonadotrofina corinica (HCG ) e/ou -fetoprotena (24).
RB (LCA), CD45RO

MICROSCOPIA

ELETRNICA

Nos timomas as clulas epiteliais exibem tpicas caractersticas de clulas epiteliais: desmossomos proeminentes,
tenofilamentos, processos citoplasmticos e lmina basal.
No h um marcador exclusivo para identificar clulas epiteliais de origem tmica. Os linfomas so reconhecidos
submicroscopia pela presena de blebs nucleares, cromatina fina e ausncia de caractersticas epiteliais. Nos tumores
germinativos, os ncleos exibem cromatina plana, nuclolos proeminentes, glicognio intracitoplasmtico, escassos
desmossomos e raros tenofilamentos. J os tumores neuroendcrinos so facilmente identificados pela presena dos
caractersticos grnulos neuroendcrinos.

CORRELAO

CLNICO-RADIOLGICA

TIMOMAS so raros nas crianas, sendo mais comuns entre a quarta e quinta dcadas de vida, 70% ocorrendo acima
dos 40 anos. H igual distribuio entre os sexos. O timoma o tumor mais comum no mediastino anterior. Em um
perodo de 11 anos (1980-1990), a reviso de 94 tumores
de mediastino anterior evidenciou 43 timomas, formando
com trs carcinomas tmicos, 50% de todos os tumores diag-

365

Capelozzi VL

nosticados no mediastino anterior(36). Em metade dos casos,

o tumor um achado durante radiografia de rotina ou por
outras causas. Os sintomas so vagos e inespecficos. Em
um tero dos pacientes, o timoma associa-se a uma doena
auto-imune, a mais comum sendo a miastenia gravis. Timomas aparecem como opacidades homogneas e bem
delimitadas no mediastino anterior, projetando-se sobre um
dos campos pulmonares. Uma tomografia computadorizada (TC) poder mostrar os contornos lisos, homogneos e
bem separados das estruturas mediastinais atravs de um
plano de gordura intacto. Uma TC poder tambm demonstrar as caractersticas radiolgicas, porm no patognomnicas. reas csticas aparecem na TC e podem ser confirmadas histologicamente em 40% dos timomas. Calcificao
difusa ou em casca de ovo da cpsula, assim como manchas de calcificao atravs da massa, so encontradas em
20% dos timomas. Embora sejam mais comuns em tumores
benignos, sua presena no exclui diagnstico de malignidade. A TC de grande valor em planejar a bipsia cirrgica
e antecipar ao cirurgio reas de maior dificuldade durante
a exciso cirrgica. Um tero dos timomas so malignos
macroscopicamente, mas a nica caracterstica radiolgica
fidedigna de malignidade so as paralisias frnicas e ndulos pleurais. Como as caractersticas radiolgicas e clnicas
raramente so diagnsticas, a bipsia necessria para selecionar pacientes candidatos cirurgia ou no. Geralmente, a bipsia tomada por uma pequena mediastinostomia
anterior sobre o lado de maior dominncia radiolgica (inciso de Chamberlain). As caractersticas citolgicas no permitiram assegurar o grau de malignidade, mas, afortunadamente, a resseco cirrgica preconizada em todos os timomas, exceto para os raros casos em que a maior parte do
eixo tumoral est fora do stio primrio. Timomas so estadiados utilizando as caractersticas macroscpicas cirurgia, suplementadas pelas caractersticas histolgicas de invaso vistas no espcime ressecado, como sugerido por Masaoka (14) .
D O E N A DE H ODGKIN pode envolver primariamente o
timo ou os linfonodos mediastinais. A maioria dos pacientes constitui-se de adultos jovens, com predileo pelo sexo
feminino. Os sintomas aparecem em decorrncia de invaso local ou a doena achada por radiografia anormal.
Quando compromete os linfonodos, a forma de apresentao segue os mesmos padres dos demais rgos. No timo
costuma ser bem delineada e encapsulada, difcil de diferenciar dos timomas. Os ndulos podem ser mltiplos (um evento muito raro nos timomas) e timo remanescente pode ser
identificado(19).
L INFOMA LINFOBLSTICO tem tpica predileo pelo timo.
Sua forma de apresentao costuma ser uma insuficincia
respiratria aguda em adolescente, requerendo interveno
radioterpica de emergncia. Afeta mais homens do que
mulheres. A doena restringe-se ao plano supradiafragmti-

366

co, com freqente envolvimento dos linfonodos cervicais,

supraclaviculares e axilares, porm poupando o sangue perifrico e a medula ssea. Necrose pode ser to extensa e a
nica forma de expresso do linfoma linfoblstico, induzida
espontaneamente ou em decorrncia da radioterapia e terapia esteride, de tal forma que nesta situao a correlao
antomo-clnica deve ser realizada para diagnstico definitivo (37).
L INFOMAS DE GRANDES CLULAS apresentam-se como tumoraes no timo com ou sem linfonodos envolvidos. A
maioria das pacientes compe-se de mulheres jovens, que
se apresentam com sndrome da veia cava superior. O tumor exibe caractersticas macroscpicas de invaso ao pericrdio, pleura, pulmo, esterno e parede torcica. Ao tempo do diagnstico, o linfoma de grandes clulas restringe-se
regio intratorcica. H boa resposta radio e quimioterapia, embora recorrncia macia possa ocorrer no trax e
em outros rgos, incluindo linfonodos perifricos e nos
rins (20) .
T UMORES NEUROENDCRINOS no timo so freqentemente
malignos, com invaso local e metstases a distncia. Usualmente, carecem de manifestaes neuroendcrinas e podem estar associados com tumores neuroendcrinos de outros rgos, como brnquios e leo terminal, ou ainda como
parte da sndrome neuroendcrina mltipla.
T UMORES DE CLULAS GERMINATIVAS concorrem para 10
a 20% dos tumores mediastinais, sendo o mais comum stio
extragonadal de neoplasias germinativas primrias e tambm o stio mais freqente de metstases de uma leso primria gonadal. Alguns casos de tumores germinativos mediastinais ocorrem em associao com sndrome de Klinefelter e neoplasias hematolgicas (leucemias e mastocitoses
sistmicas). H ntima associao entre o tipo histolgico de
tumor germinativo e o sexo dos pacientes; assim, por exemplo, seminomas so quase exclusivos dos homens. Tumores
germinativos primrios das gonadas aparecem em 98% dos
casos, sendo a malignidade mais comum entre os 18 e os
25 anos de idade. Todos os subtipos histolgicos tm sido
descritos no trax, mas por propsitos prticos pode-se consider-lo como teratomas benignos (cistos dermides), seminomas malignos e tumores no-seminomatosos.
T U M O R E S N E U R O G N I C O S incluem tumores benignos e
malignos da bainha nervosa, tumores dos nervos autonmicos, paraganglioma e meninges. Abordaremos somente os
tumores de nervos autonmicos (neuroblastoma, ganglioneuroblastoma e ganglioneuroma) e os paragangliomas. O
neuroblastoma o terceiro tumor mais comum na infncia
(10-12%), logo aps as malignidades linfides e do sistema
nervoso central. Acima de 15% dos neuroblastomas aparecem no mediastino posterior, com predileo pelo sexo masculino. O pico de idade para apresentao 18 meses, iniciando com sintomas respiratrios ou inespecficos, tais como
febre, perda de peso e alteraes gastrintestinais. Ao radioJ Pneumol 24(6) nov-dez de 1998

Conceitos em patologia do mediastino. Uma correlao antomo-radiolgica

Figura 5 Grande
timoma benigno
lobulado na
poro anterior do
mediastino

Figura 2 Timoma. Multinodularidade distinta e cpsula (a) e caractersticas organotpicas (b).

Figura 6
a) Carcinoma
tmico: intenso
grau de atipia
citolgica; b)
Carcinoma
epidermide do
timo, uma das
variantes
histolgicas do
carcinoma tmico.

Figura 3 Timoma. Histologia: a) ncleos vesiculosos das clulas epiteliais; b) clulas fusiformes alternadas com ocasionais linfcitos.

Figura 7
Teratoma adulto
cstico. a)
proeminente
componente
cstico; b)
revestimento do
cisto e glndulas
sebceas.

Figura 4 Timoma. a) Microscopia eletrnica: desmossomos e tonofibrilas indicativos de origem epitelial. b) Imuno-histoqumica: timoma
rico em linfcitos expressando queratina no citoplasma e processos celulares das clulas epiteliais.

grama o diagnstico sugerido pela localizao e pela presena de caractersticas calcificaes finas. A maioria apresenta aumento das catecolaminas e seus metablitos na urina.

E XEMPLOS

DE ABORDAGEM DAS DOENAS

MEDIASTINAIS SEGUINDO O ESQUEMA ANTERIOR

TIMOMA

Caractersticas macroscpicas
cpsula; multinodularidade
alteraes csticas nos grandes ndulos
Caractersticas organotpicas
espaos perivasculares
formao de rosetas
estruturas glanduliformes
corpos de Hassal (fig. 2)
Classificao (fig. 3)
clssica: epitelial

J Pneumol 24(6) nov-dez de 1998

grau histolgico: timoma

estdio patolgico: encapsulado

D IFICULDADES

NA HISTOLOGIA

Tcnicas complementares (fig. 4)

C ORRELAO RADIOLGICA (fig. 5)

C ARCINOMA

(fig. 6)
Caractersticas macroscpicas
estdio III (T3) invaso macroscpica
cpsula irregular
Caractersticas organotpicas
ausncia de espaos perivasculares
perda lobulao
ausncia de linfcitos
TMICO

T ERATO M A

ADULTO CSTICO (fig. 7)

Caractersticas macroscpicas
superfcie tipicamente cstica
glndulas sebceas

367

Capelozzi VL

Figura 8 Teratoma maligno. a) tumor germinativo no seminatoso com

reas de necrose; b) aparncia variegada; c) reas de carcinoma embrionrio.

Figura 12 Linfoma de grandes clulas. a) distintas nodularidades separadas por bandas fibrosas; b) comprometimento pulmonar pelo tumor;
c) compartimentalizao por fibrose; d) ncleos grandes, irregularmente denteados, citoplasma claro.

Figura 9 Teratoma maligno

Figura 13 Linfoma de grandes clulas: imuno-histoqumica: LCA positivo, CD20 positivo.

Figura 10 a) Doena de Hodgkin esclerose nodular; b) histologia.

Figura 14 Schwannoma. a) cor vermelho-vinhosa por intensa vascularizao, hemorragia e fibrose; b) clulas de Schwann; ausncia de mitoses; c) malignidade: clulas uniformes, alto ndice de mitoses.

Figura 11 Doena de Hodgkin

Caractersticas organotpicas
epitlio escamoso estratificado
glndulas sebceas e folculos pilosos
tecido pancretico
T ERATOMA MALIGNO (fig. 8)
Caractersticas macroscpicas
hemorragia e necrose
Caractersticas organotpicas
reas de carcinoma embrionrio alternadas com teratoma maduro

Figura 15 Schwannoma

R ADIOLOGIA (fig. 9)
D OENA DE H ODGKIN (fig. 10)
Caractersticas macroscpicas
nodular semelhante ao timoma
multinodular (raro no timoma); cstica

368

Figura 16
Schwannoma
J Pneumol 24(6) nov-dez de 1998

Conceitos em patologia do mediastino. Uma correlao antomo-radiolgica

Caractersticas organotpicas
fundo linforreticular, traves fibrosas, clulas de ReedSternberg
R ADIOLOGIA (fig. 11)
Ndulos mltiplos no mediastino
Ndulo nico raro
L INFOMA DE GRANDES CLULAS (fig. 12)
Caractersticas macroscpicas
invaso, extenso ao pericrdio, pleura
pulmo, esterno e parede torcica
Caractersticas organotpicas
compartimentalizao por fibrose
clulas com ncleos grandes, vesiculosos, denteados,
multilobulados.
Dificuldades diagnsticas (fig. 13)
imuno-histoqumica: LCA, CD20: CD45
radiologia
S C H WA N N O M A (fig. 14)
Caractersticas macroscpicas
encapsulados, grande tamanho, hemorragia, degenerao cstica, degenerao gordurosa
Caractersticas organotpicas
proliferao de clulas de Schwann, uniformes.
R ADIOLOGIA (fig. 15)
tumorao no mediastino posterior
Imuno-histoqumica (fig. 16)
protena S100 positiva

AGRADECIMENTOS
Nossos agradecimentos ao Prof. Dr. Olavo Ribeiro Rodrigues,
Professor Titular de Cirurgia Torcica da Universidade de Mogi das
Cruzes, que gentilmente cedeu as fotos do trabalho, reviu e comentou o texto, e ao Departamento de Documentao Cientfica da
FMUSP .

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