Determinantes Sociais na Sade, na Doena e na Interveno

4. DETERMINANTES SOCIAIS NA SADE,

NA DOENA E NA INTERVENO

Antonio Ivo de Carvalho

Paulo Marchiori Buss

A busca da sade tema do pensar e do fazer humano desde tempos imemoriais. A luta contra a dor, o sofrimento, a incapacidade e, sobretudo, contra a morte sempre mobilizou as energias humanas, as suas
capacidades racionais, as suas emoes, para explicar e assim intervir
nesses fenmenos, sempre fugazes em seu hibridismo de manifestaes
objetivas e sensaes subjetivas. Ao longo da histria humana, sucederam-se marcos explicativos de tais fenmenos, sempre nos limites da compreenso humana sobre si e sobre o mundo, e sempre na busca, s vezes
dramtica, de aes prticas para neles intervir, seja no mundo fsico,
seja no mundo metafsico.
H muito a luta contra a doena e a busca da sade saram do
mbito privado de vidas individuais e do emprego emprico de conhecimentos primitivos. Hoje mobilizam progressivamente refinados saberes,
produzem e distribuem em larga escala conhecimentos cientficos e tecnolgicos, em busca de desvendar os complexos processos biolgicos e
sociais envolvidos.
Seguramente o tema da sade situa-se hoje no topo da agenda pblica global. No centro desse processo, est o conceito da sade como
uma complexa produo social, em que os resultados para o bem-estar
da humanidade so cada vez mais o fruto de decises polticas incidentes
sobre os seus determinantes sociais.

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D ETERMINANTES

EM SADE : ANTECEDENTES REMOTOS

A doena mais antiga que o homem, to antiga

como a vida, porque um atributo da prpria vida.
George Rosen

Pode-se dizer que o esforo humano para compreender o processo

sade-doena e intervir sobre ele desde sempre defrontou-se com a
intervenincia de vrias classes de fatores determinantes: fsicos ou
metafsicos, naturais ou sociais, individuais ou coletivos. Tais fatores combinavam-se para fazer predominar ora uma viso ontolgica da doena
(doena como uma entidade que se apossava do corpo), ora uma viso
funcionalista (doena como um desequilbrio interno ou externo ao corpo).
Ao longo da histria e dos sucessivos modelos de civilizao, combinaram-se de forma variada esses diversos conceitos, em consonncia com os
padres vigentes de conhecimento e organizao social. Diversas tipologias e periodizaes podem ser adotadas, dependendo do aspecto que se
quer enfatizar. Curioso e obrigatrio constatar que o desenvolvimento
dos conhecimentos e prticas de sade no seguiu uma seqncia linear,
cumulativa, ao longo da histria, havendo avanos e retrocessos, idas e
vindas das crenas e dos modelos dominantes. A ttulo de ilustrao, vale
lembrar alguns momentos tpicos desse processo.
Na mitologia grega,
Higia e Panacia eram
filhas de Asclepius.
Higia, deusa da sade
e da higiene (e, depois,
da lua), era associada
preveno das doenas
e manuteno da sade, enquanto o culto de
Panacia vinculava-se
busca da cura, com a
interveno ativa no
processo da doena
por meio de poes etc.

Na Antiguidade Clssica, a vigncia da explicao metafsica para

os fenmenos da doena (vontade dos deuses) levava busca de teraputicas mgicas (oferendas, poes, sacrifcios), ao mesmo tempo que tinham grande prestgio as prticas de recolhimento, relaxamento, em geral buscadas nos templos de Asclepius, verdadeiros hospitais do esprito,
com ambiente de penumbra, banhos, repouso e outras medidas em busca
de paz e equilbrio, num insuspeitado holismo procura do reencontro
de sua physis que, mais do que ausncia de doena, significava integrao
com a natureza, beleza exterior e interior, ideal de esttica.
Mas ainda na Idade Clssica, com Hipcrates, que tem incio a
lgica do pensamento cientfico, baseado na observao clnica e da natureza, fundando a tradio da medicina ocidental.

Hipcrates
Quem quiser prosseguir no estudo da cincia da medicina deve proceder assim.
Primeiro deve considerar que efeitos cada estao do ano pode produzir, porque
as estaes no so iguais, diferem muito entre si mesmas e nas suas modificaes.
Tem que considerar em outro ponto os ventos quentes e os frios, em particular

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aqueles que so universais, mostrando bem aqueles peculiares a cada regio. Deve
tambm considerar as propriedades das guas, pois estas diferem em gosto e peso,
de modo que a propriedade de uma difere muito de qualquer outra. Usando esta
prova, deve examinar os problemas que surgem. Porque, se um mdico conhece
essas coisas bem, de preferncia todas elas, de qualquer modo a maior parte, ele,
ao chegar a uma cidade que no lhe familiar, no ignorar as doenas locais ou
a natureza daquelas que comumente dominam.
Fonte: Hipcrates, 2005.

Na baixa Idade Mdia, com o advento do monotesmo cristo, a ao

divina (agora vingativa e corretiva, no mais dialgica) era responsabilizada
pelos males e doenas, consideradas como punies por pecados, afrontas
e infraes cometidos por pessoas e coletividades perante os rgidos mandamentos divinos. A teraputica ento era a penitncia, eram os castigos,
at a fogueira, por meio dos quais as pessoas deveriam obter a cura expurgando seus erros. As epidemias eram combatidas com a busca de bodes
expiatrios individuais e sociais. Esse tipo de obscurantismo certamente
significou um estacionamento at um retrocesso do conhecimento e
das prticas sanitrias, que se prolongou at o Renascimento.
Na Europa, com o avano do Renascimento e com o impulso do
pensamento racional inspirado na desnaturalizao do mundo, as grandes epidemias, inicialmente consideradas pragas divinas, passaram a ser
objeto de observao e reflexo sistemticas. Embora ainda muito longe
do conhecimento de microrganismos, a reflexo sobre a causalidade das
doenas passou a se concentrar nos fatores externos. Desenvolveram-se
ento diversas teorias na tentativa de explicar o fenmeno do contgio e
da disseminao das doenas, principalmente das epidemias. A mais importante delas foi a teoria dos miasmas, que, embora inconsistente do
ponto de vista cientfico, atribua insalubridade (pestilncias) de ambientes fsicos a origem dos fenmenos de contgio e difuso de epidemias.
Esse o momento em que se d a base de evidncia para as primeiras
policies de sade, dirigidas a medidas coletivas e individuais de proteo
sade, ou seja, defesa contra os miasmas.
O advento da modernidade, com seus avanos epistemolgicos na
desnaturalizao do mundo, com a emergncia das trocas mercantis e a
respectiva reestruturao das classes e dos segmentos sociais e, sobretudo, com a organizao de Estados Nacionais sob a gide da mediao
interna e da defesa externa dos interesses das sociedades nacionais ,
trouxe consigo as polticas pblicas, ou seja, as aes coercitivas e regulatrias do Estado sobre a sociedade, visando ao bem comum.

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S ADE PBLICA E

VIDA SOCIAL : UMA ASSOCIAO HISTRICA

Alm de regulaes pontuais no perodo de guerras ou inovaes

na gesto das cidades visando ao abastecimento e ao escoamento de dejetos, ocorridas em perodos anteriores, as polticas pblicas para a sade
desenvolveram-se, de maneira organizada e sistemtica, a partir do sculo XVII, durante a consolidao dos Estados Nacionais, quando a populao passou a ser considerada um bem do Estado, que tinha interesse na
sua ampliao e na sua sade, j que isso significava um aumento do poderio militar.
Pode-se dizer que nesse momento que o cuidado pblico com a
sade nasce e se desenvolve como poltica de proteo contra riscos sociais
e ambientais, muito mais do que como poltica de assistncia. Ou seja, a
compreenso da determinao social da sade e da doena anterior
medicina cientfica ou medicina experimental.
Desde logo criou-se uma importante tradio de estudos, relacionando sade, condies de vida (pobreza) e ambientes sociais e fsicos. Especialmente desde os primrdios da industrializao nos pases ocidentais,
tem sido reportado por autores pioneiros uma importante literatura social
sobre sade e doena, centrada na tese de que desigualdades no campo
social e econmico geravam desigualdades no campo da sade. O mdico e
filsofo George Rosen, em sua monumental Histria da Sade Pblica (1994),
traa um panorama ao longo dos sculos documentando a associao da
sade pblica com o processo de industrializao da Europa Ocidental,
principalmente Inglaterra, Frana e Alemanha, registrando a estreita relao entre o desenvolvimento do capitalismo (industrializao e urbanizao) e o desenvolvimento da sade pblica, tentando minorar os malefcios
sade provocados pelo desenvolvimento capitalista.
As relaes de influncia recproca entre sade e economia, estruturas sociais e poltica so historicamente associadas ao desenvolvimento
da sade pblica. Diversos autores e atores da poca dedicaram-se ao
tema. J no sculo XVIII, Johan Peter Frank publicou a clebre obra
A Misria do Povo, Me das Enfermidades, em que afirmava que a pobreza e
as ms condies de vida eram as principais causas de doena. Preconizava
amplas reformas sociais e econmicas, no simplesmente aes sanitrias,
insuficientes para atingir as causas das doenas (Sigerist, 1956). Desde a
primeira metade do sculo XIX, na Frana (Villerm) e na Inglaterra
(Chadwick), foram desenvolvidos vrios inquritos populacionais que documentaram de maneira definitiva a associao da mortalidade e da morbidade ao gradiente social, isto , s condies de vida das diferentes classes e grupos sociais. Especialmente na Inglaterra, a partir da Comisso

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de Sade das Cidades, tais resultados propiciaram polticas de manejo

social e ambiental, voltadas para enfrentar o crculo vicioso da pobrezadoena. O interessante que isso era feito no propriamente numa
perspectiva de solidariedade social, e sim a servio da estabilidade e do
crescimento econmico. Na Alemanha, nos anos que precederam a revoluo de 1848, Virchow liderou um movimento radical de reforma mdica,
orientado pela idia de que a medicina uma cincia social e a poltica
no mais do que a medicina em larga escala.
clssico o livro de McKeown & Lowe (1986) que demonstra que
a reduo da mortalidade na Inglaterra, ocorrida no sculo XIX e no
incio do XX, deve ser creditada mais a melhorias nas condies de vida
(saneamento, nutrio, educao) do que a intervenes mdicas especficas (vacinas e antibiticos).
So esses fatores que marcaram os primrdios da sade pblica na
sociedade ocidental.
Por sua vez, o advento da microbiologia levou chamada revoluo pasteuriana, que ampliou enormemente o conhecimento sobre os
processos biolgicos da sade-doena e abriu uma era de progresso
cientfico sem precedentes, ao mesmo tempo que engendrou junto com a
Revoluo Industrial um grande incremento na complexidade das estruturas econmicas e sociais. De tal maneira que o novo arsenal de conhecimentos e tecnologias, produzido a partir da biomedicina, desenvolveu-se
numa formao social crescentemente complexa.
Todavia, ao lado de notveis faanhas sanitrias, que permitiram o
controle de inmeras doenas infecciosas, a dimenso social e o pensamento social em sade, paradoxalmente, ficaram adormecidos ou negligenciados por quase um sculo.

M ODELOS DE CAUSALIDADE E MODELOS DE INTERVENO

Cada avano no conhecimento das causas e determinaes do processo sade-doena foi gerando um enriquecimento e diversificao de
medidas de proteo sade e combate doena, que variam tambm
com a nfase atribuda a cada um dos fatores.

Modelo da histria natural da doena

A tentativa mais conhecida e abrangente de construir um modelo
de organizao da interveno humana sobre o processo sade-doena
foi feita por Leavell e Clark (1976), que sistematizaram os conceitos de
promoo, preveno, cura e reabilitao no interior de um modelo de-

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nominado histria natural da doena. Esta histria compreende dois

perodos seqenciados: o primeiro, de pr-patognese; e o segundo, de
patognese. No perodo de pr-patognese, as manifestaes clnicas da
doena ainda no surgiram no indivduo, mas as condies para o seu
aparecimento existem no ambiente ou no patrimnio biolgico da pessoa. Por exemplo: em cultivos de cana-de-acar so utilizados no broto,
antes do plantio, pesticidas, alguns deles base de mercrio; por isso,
dependendo das circunstncias de manipulao (o no-uso de luvas uma
delas), os lavradores podem vir a se contaminar atravs da pele e desenvolver uma grave doena neurolgica.
A interao entre os estmulos patognicos conhecidos ou no, infecciosos ou de outra natureza e o indivduo leva s transformaes fisiopatolgicas que se manifestam por sinais e sintomas da doena, atingindo o
que os autores denominam de horizonte clnico. Este o perodo de patognese, no qual os processos mrbidos so mais reconhecveis e podem ser
foco de aes no sentido de evitar ou retardar a progresso de seu curso.
Os autores reconhecem trs momentos no perodo de patognese:
patognese precoce, doena precoce discernvel, doena avanada e a
decorrncia final desse processo, que pode ser a cura, a invalidez, o
bito (Figura 1).
As aes decorrentes das polticas e dos servios de sade incidem
nos diversos momentos da histria natural de uma determinada doena.
No perodo pr-patognico, predominam as aes de preveno primria,
atuando sobre o meio ambiente ou protegendo o indivduo contra agentes
patolgicos. No perodo patognico, quando a doena comea a se manifestar, incluem-se as aes voltadas para o diagnstico precoce e a limitao
da invalidez conhecidas como aes de preveno secundria , e finalmente aquelas destinadas a recuperar e reabilitar o indivduo das seqelas fixadas pelo processo mrbido preveno terciria.

NVEIS DE PREVENO SEGUNDO LEAVELL E CLARK (1976) E AES DE SADE

Preveno primria
Compreende a aplicao de medidas de sade que evitem o aparecimento de doenas. As aes de promoo sade visam a estimular, de forma ativa, a manuteno
da higidez como, por exemplo, os cuidados com a higiene corporal e a prtica de
atividades fsicas, a fluoretao da gua, a implementao de polticas voltadas
para o saneamento bsico e a preveno do uso de drogas. As aes de proteo
especfica so conduzidas de modo a inibir o aparecimento de determinadas doenas, como a imunizao de crianas contra poliomielite, sarampo, ttano.

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Preveno secundria
Compreende o diagnstico precoce das doenas, permitindo o tratamento imediato, diminuindo as complicaes e a mortalidade. Neste caso, a doena j est
presente, muitas vezes de forma assintomtica. Exemplos: as dietas para controlar
a progresso de determinadas doenas, como diabetes ou hipertenso arterial; a
realizao de mamografia e de exame preventivo para deteco do cncer do colo
uterino.
Preveno terciria
Nesse momento, a doena j causou o dano, compreendendo, ento, preveno
da incapacidade total, seja por aes voltadas para a recuperao fsica, como a
reabilitao, seja por medidas de carter psicossocial, como a reinsero do
indivduo na fora de trabalho. Exemplos: o tratamento fisioterpico aps o
surgimento de molstias que causam incapacidade fsica.

Figura 1 Nveis de aplicao de medidas preventivas

HISTRIA NATURAL DE QUALQUER DOENA DO HOMEM
Inter-relaes de fatores ligados
ao agente, ao hospedeiro
e ao meio ambiente

Produo de
estmulo

Reao do hospedeiro ao estmulo

Primeiros estgios
de patognese

Primeiras leses
discernveis

Perodo de pr-patognese

Promoo da sade

Proteo especfica

Educao sanitria
Bom padro de nutrio,
ajustado s fases de
desenvolvimento da vida
Ateno ao
desenvolvimento da
personalidade

Uso de imunizaes
especficas

Diagnstico precoce
e pronto atendimento
Medidas individuais e
coletivas para a
descoberta de casos

Hbito de saneamento
do ambiente

Pesquisas de triagem
Exames seletivos

Objetivos

Proteo contra acidentes

Aconselhamento
matrimonial e educao
sexual

Curar e evitar o
processo da doena

Uso de alimentos
especficos

Gentica

Proteo contra
substncias carcinognicas

Evitar a propagao de
doenas contagiosas
Evitar complicaes e
seqelas

Examos seletivos
peridicos

Evitao contra alrgenos

Preveno primria

Reabilitao
Limitao da
invalidez
Tratamento adequado
para interromper o
processo mrbido e
evitar futuras
complicaes e seqelas
Proviso de meios para
limitar a invalidez e
evitara morte

Colocao seletiva
Terapia ocupacional em
hospitais
Utilizao de asilos

Encurtar o perodo de
invalidez

Preveno secundria

Fonte: Leavell & Clark, 1976.

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Prestao de servios
hospitalares e comunitrios
para reeducao e
treinamento, a fim de
possibilitar a utilizao
mxima das capacidades
restantes
Educao do pblico e
indstria, no sentido de
que empreguem o
reabilitado
Emprego to completo
quanto possvel

NVEIS DE APLICAO DE MEDIDAS PREVENTIVAS

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Convalescena

Perodo de patognese

Ateno higiene pessoal

Proteo contra riscos

ocupacionais

Moradia adequada,
recreao e condies
agradveis de trabalho

Estgio avanado
da doena

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Preveno terceria

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Saiba mais sobre a relao entre modelos assistenciais e concepes do

processo sade-enfermidade no captulo 15. O
autor indica que a epidemiologia e a clnica representariam as disciplinas bsicas para a interveno na histria natural das doenas. Enquanto a primeira estaria
voltada especialmente
para o estudo das doenas nas populaes e dos
seus determinantes, sobretudo no perodo prpatognico, a segunda
analisaria os processos
mrbidos no mbito
individual, ou seja, no
perodo patognico.

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Embora teoricamente abarcassem tambm as dimenses sociais e

ambientais, os conceitos elaborados por Leavell e Clark partem de uma
viso essencialmente biolgica da doena, derivada do conhecimento da
patognese das enfermidades infecciosas. Sua aplicao ento fortemente marcada por esse vis que, na verdade, teve e ainda tem forte
presena na comunidade cientfica, nas esferas gestoras e no imaginrio da populao (Buss, 2000).

Modelo social estruturalista

Outros autores procuraram avanar nessas formulaes, incluindo as determinaes sociais dos processos mrbidos, no que poderia ser
um modelo de histria social da doena. Breihl e Granda (1986) situaram o processo sade-doena como resultante de um conjunto de determinaes que operam numa sociedade concreta, produzindo nos diferentes grupos sociais o aparecimento de riscos ou potencialidades caractersticos, que se manifestam na forma de perfis ou padres de doena ou
sade. Ou seja, h relao entre mortalidade e classe social: estar doente
ou sadio determinado pela classe social do indivduo e a respectiva condio de vida, em razo dos fatores de risco a que esse determinado grupo da populao est exposto.
Nas dcadas de 1950 e 1960, por exemplo, as principais doenas
registradas entre trabalhadores brasileiros eram as intoxicaes e as dermatoses profissionais. Nos dias de hoje, com as mudanas decorrentes
dos processos de trabalho e da prpria organizao econmica do pas, as
leses por esforos repetitivos (LER) e as perdas auditivas ocupacionais
prevalecem (Wnsch Filho, 2006).
Nessa linha de pensamento, h uma dimenso estrutural que se
caracteriza pelo modelo econmico de desenvolvimento da sociedade, isto
, o modo de produo capitalista, socialista. Os autores consideram
tambm uma dimenso particular, na qual operam os processos de reproduo social, ditados pelo trabalho e pelo consumo, que so particulares de cada classe social, e ainda uma terceira dimenso individual.

Mortalidade e classe social

J no sculo XVIII, Friedrich Engels, companheiro de Karl Marx na formulao
de um novo paradigma, poca, para anlise do modo de produo econmico (o
socialismo cientfico), indica as transformaes decorrentes do processo de industrializao na sociedade inglesa e seu impacto no adoecer e morrer, acentuando as
disparidades entre classes sociais. Estudando a mortalidade entre crianas menores de cinco anos em Manchester, cidade industrial, Engels conclui que mais de

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57% das crianas filhas de trabalhadores morriam antes de completar cinco anos,
enquanto nas classes sociais mais favorecidas este percentual no chegava a 20%
sendo a mdia, considerando todas as classes sociais em todo o pas, de 32%.
Fonte: Engels, 1985.

Esses diferentes enfoques sobre os determinantes das doenas remetem a uma renovao e complexificao dos conceitos de sade e doena. Afinal, para promover a sade e prevenir as enfermidades, curar e
reabilitar os doentes, necessrio perguntar: existe uma fronteira clara
entre esses dois estados do indivduo?
As diferentes vises sobre sade e sobre o que estar sadio no
so apenas oriundas das necessidades fsicas e mentais que cada um requer durante sua respectiva etapa no ciclo biolgico, mas agregam valores culturais que, em nossa sociedade contempornea, so cada vez mais
difundidos pelos meios de comunicao de massa.
Dessa forma, as idias sobre sade e doena, seja do ponto de
vista individual das pessoas, seja na tica dos profissionais que trabalham na rea, so mediadas por diferentes disciplinas do conhecimento, tais como:

biomedicina baseada no conhecimento cientfico sobre estruturas biolgicas e de funcionamento do corpo humano;

epidemiologia ancorada nas anlises sobre as causas e a distribuio das doenas na populao;

cincias sociais agregando conceitos derivados de estudos sobre

as doenas e relaes sociais;

psicologia enfocando a dinmica dos processos mentais, pensamentos, sentimentos e atos (Davey, Gray & Seale, 2001).

Alm disso, crescentemente, a abordagem em apenas um campo

disciplinar torna-se insuficiente, sendo necessrio um tratamento inter
ou transdisciplinar. Essas mediaes conduzem elaborao de conceitos mais abrangentes sobre os determinantes da sade e da doena.

Modelo do campo da sade

Inspirando-se no processo de reforma do sistema de sade canadense na dcada de 1970 e alimentando-se dele, cristalizou-se um modelo
explicativo mais abrangente o modelo do campo da sade. Segundo ele,
pode-se dizer esquematicamente que as condies de sade dependem
de quatro conjuntos de fatores:

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o patrimnio biolgico;

as condies sociais, econmicas e ambientais nas quais o homem

criado e vive;

o estilo de vida adotado;

os resultados das intervenes mdico-sanitrias, que tm importncia relativa varivel de acordo com o problema de sade em
questo (Figura 2 e Grfico 1).

Figura 2 O modelo do campo da sade

Biologia humana

Sade

Estilos de vida

Ambiente

Servios de sade

Grfico 1 Campo da sade: influncia de diferentes fatores de risco

20
10

51
19

Estilo de vida
Ambiental
Assistncia mdica
Biolgico
Fonte: Haskell, 1998.

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O campo biolgico inclui aspectos fsicos e mentais de base biolgica, como patrimnio gentico, os processos fsicos e mentais de desenvolvimento e amadurecimento, e toda a fisiopatologia do organismo humano.
O segundo grupo consiste nas condies sociais, econmicas e
ambientais nas quais fomos criados e vivemos, que renem um conjunto
de fatores de expresso mais coletiva como acesso educao, aos servios urbanos, e toda uma gama de agentes externos, cujo controle individual mais restrito. Por exemplo, a qualidade do abastecimento de gua
e dos produtos alimentares, a poluio atmosfrica, entre muitos outros.
A categoria estilo de vida compreende fatores sob maior controle
dos indivduos, como hbitos pessoais e culturais (fumo, dieta, exerccios
fsicos etc.), cuja incorporao vida da pessoa depende, em grande medida, da deciso de cada um.
No quarto conjunto de situaes, encontra-se o sistema que a sociedade organiza para cuidar da sade de seus cidados e responder s suas
necessidades. Compreende os servios de sade, os hospitais e centros de
sade, os profissionais, o conjunto dos equipamentos e tecnologias. Tradicionalmente, onde os governos aplicam mais recursos financeiros, sem que
se possa identificar, na maior parte das vezes, um retorno em termos de
mudana dos nveis de sade da populao como um todo (Lalonde, 1974).
Essa concepo parte, assim, do reconhecimento de que o adoecimento e a vida saudvel no dependem unicamente de aspectos fsicos ou
genticos, mas so influenciados pelas relaes sociais e econmicas que
engendram formas de acesso alimentao, educao, ao trabalho, renda, lazer e ambiente adequado, entre outros aspectos fundamentais para
a sade e a qualidade de vida. Tem como principal atributo uma abordagem
mais abrangente e integrada dos quatro grupos, permitindo a incluso de
todos os diversos campos de responsabilidade pelas questes de sade,
como autoridades (dentro e fora do setor sade), pacientes, profissionais
de sade, proporcionando, ainda, uma anlise interativa do impacto de
cada grupo em um determinado problema de sade.
Como causas subjacentes mortalidade por acidentes de trnsito,
por exemplo, podem-se considerar os riscos assumidos pelos indivduos (como no usar cinto de segurana, dirigir alcoolizado, em velocidade excessiva), os riscos socioambientais (como a pavimentao das ruas,
a manuteno de semforos, sinalizaes) e os riscos decorrentes da qualidade da organizao de servios de sade (disponibilidade de servios
de emergncia e unidade de terapia intensiva (UTI), para os primeiros
cuidados). Note-se que o grupo de fatores biolgicos no est considerado no presente exemplo. Essa abordagem permite definir polticas

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voltadas para a diminuio da mortalidade por acidentes de trnsito e

que inclui aes de preveno primria, secundria e terciria, orientando os diversos agentes responsveis por sua implementao
governo, sociedade.
Os quatro grupos de determinantes podem ser analisados como
resultantes de um acmulo histrico de interaes recprocas, em que a
dominncia de cada um deles, no tempo, leva a uma previso de futuras
vantagens ou desvantagens (Blane, 1999). Por exemplo, o prognstico
de vida de crianas nascidas no serto nordestino difere do prognstico de
crianas de classe mdia alta, nascidas na cidade de So Paulo a esperana de vida de uma criana nascida na regio Nordeste, em 2000, era
de 65,8 anos, enquanto a de uma criana nascida na regio Sudeste era de
69,6 anos. Experincias de m nutrio na infncia, baixo aprendizado
escolar, trabalho infantil, trabalho adulto sub-remunerado e outros condicionantes consistem em acmulo de desvantagens que podem conduzir
a um estado de sade de maior precariedade.
A dinmica dessas relaes entre os determinantes da sade-doena caracteriza o perfil sanitrio de uma populao e, conseqentemente,
deve alimentar a implementao de polticas de sade como polticas de
promoo, preveno, cura e reabilitao.
Para refletir
Identifique uma doena de alta prevalncia em sua rea de atuao e analise seus
determinantes sociais.

Para Arouca (apud Teixeira, 1989: 30),

Sade um objeto concreto que compreende:
1. um campo de necessidades geradas pelo fenmeno sade-enfermidade;
2. a produo dos servios de sade com sua base tcnico-material, seus
agentes e instituies organizados para satisfazer necessidades;
3. ser um espao especfico de circulao de mercadorias e de sua produo (empresas, equipamentos e medicamentos);
4. ser um espao de densidade ideolgica;
5. ser um espao da hegemonia de classe, atravs das polticas sociais que
tm a ver com a produo social;
6. possuir uma potncia tecnolgica especfica que permite solucionar problemas tanto em nvel individual como coletivo.

As polticas de sade conduzidas pelo Estado, visando ao bemestar de toda a populao, surgem de modo mais sistematizado na Frana, na Inglaterra e na Alemanha, durante os sculos XVIII e XIX. Originadas na necessidade de legislar sobre a higiene urbana, implementar medidas de quarentena e isolamento de pacientes com doenas infecciosas,

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promover a assistncia social aos pobres e controlar as fronteiras, as polticas de sade resultavam das necessidades de higienizao do proletariado nascente, das tenses entre as lutas urbanas e operrias e da necessidade de assegurar os interesses das classes dominantes, mantendo
a ordem social e o processo de acumulao capitalista (Rosen, 1980;
McKeown & Lowe, 1986).
Tendo como bero o Estado capitalista moderno, essas polticas
vo se delineando progressivamente, em razo tanto do conhecimento
cientfico disponvel (por exemplo, as descobertas de Pasteur, Snow) quanto do compromisso como responsabilidade pblica de governo. Note-se a
diferena entre a criao do Servio Nacional de Sade na Inglaterra, em
1948, um sistema abrangente que assistia o conjunto da populao inglesa, e a criao, apenas em 1966, dos sistemas americanos Medicare e
Medicaid, cuja cobertura, ainda hoje, bem mais restrita.
Em termos prticos, pode-se admitir que a definio de uma poltica de sade deve repousar sobre trs conceitos bsicos:

a compreenso de que a sade resulta de um processo de interao

contnua entre o indivduo e o ambiente fsico e social em que vive;

o entendimento de que boas condies de sade consistem em uma

responsabilidade compartilhada por todos, indivduos e poder
pblico; e de que

a sade um investimento para a sociedade como um todo, e

que a diminuio das desigualdades em sade no pas resulta
no apenas na efetivao de um compromisso tico, mas tambm em elemento de desenvolvimento e progresso para toda a
nao (Canad, 1994).

Para refletir
Quais os principais campos de interveno para incidir sobre os determinantes
econmicos e sociais das doenas de maior prevalncia em seu municpio? Quais
seriam os setores governamentais responsveis por essas intervenes?

P ROMOO DA SADE : EM BUSCA DE NOVO PARADIGMA

A frustrao com os resultados da biomedicina, crescentemente
caudatria dos interesses do complexo mdico industrial, e responsvel
ela prpria por provocar riscos e danos, fez com que surgisse, a partir
sobretudo dos anos 60 do sculo passado, e em vrias partes do mundo
ocidental, um pensamento crtico ao modelo e voltado para revalorizar as

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Para saber mais sobre

os diferentes sistemas
de sade e suas reformas, consulte os captulos 3 e 25.

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P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

dimenses sociais e culturais determinantes do processo sade-enfermidade, ultrapassando o foco exclusivo de combater a doena somente depois de instalada.
Embora diversificado em suas referncias conceituais e na variedade de perfis sanitrios e sociais nacionais, tais idias tiveram sua expresso mais organizada no chamado movimento da promoo da sade,
que, inspirado na reforma do sistema canadense, consolidou-se a partir
da 1 Conferncia Internacional de Promoo da Sade, realizada em
Ottawa, Canad, em 1986.
O que caracteriza a promoo da sade modernamente considerar como foco da ao sanitria os determinantes gerais sobre a sade.
Sade assim entendida como produto de um amplo espectro de fatores
relacionados qualidade de vida, como padres adequados de alimentao e nutrio, habitao e saneamento, trabalho, educao, ambiente fsico limpo, ambiente social de apoio a famlias e indivduos, estilo de vida
responsvel e um espectro adequado de cuidados de sade.
A Carta de Ottawa define promoo da sade como o processo
de capacitao da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de
vida e sade, incluindo uma maior participao no controle desse processo (Brasil, 2002). Destacando, na promoo da sade, seus papis de
defesa da causa da sade (advocacy), de capacitao individual e social
para a sade e de mediao entre os diversos setores envolvidos, a Carta
de Ottawa preconiza cinco campos de ao para a promoo da sade:

elaborao e implementao de polticas pblicas saudveis;

criao de ambientes favorveis sade;

reforo da ao comunitria;

desenvolvimento de habilidades pessoais;

reorientao do sistema de sade.

A promoo da sade como campo conceitual e de prticas e como

movimento poltico desenvolve-se nesse perodo em uma seqncia de
conferncias internacionais e nacionais (Quadro 1).

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Determinantes Sociais na Sade, na Doena e na Interveno

Quadro 1 Conferncias de Promoo da Sade 1986-2005

1986 Carta de Ottawa sobre Promoo da Sade
1 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (Canad)
1988 Declarao de Adelaide sobre Polticas Pblicas Saudveis
2 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (Austrlia)
1991 Declarao de Sundsval sobre Ambientes Favorveis Sade
3 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (Sucia)
1993 Carta do Caribe para a Promoo da Sade
1 Conferncia de Promoo da Sade do Caribe (Trinidad y Tobago)
1997 Declarao de Jacarta sobre Promoo da Sade no sculo XXI em
diante 4 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (Jacarta)
2000 5 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (Mxico)
2005 6 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (Tailndia)

Uma anlise detalhada dos marcos referenciais e recomendaes

dessas conferncias internacionais pode ser encontrada em Buss (2003).
As idias da promoo da sade difundiram-se e foram progressivamente absorvidas por policy makers e profissionais envolvidos com a temtica da sade, sobretudo no mundo ocidental, onde fatores como o
envelhecimento da populao, a difuso de hbitos de sedentarismo e alimentao industrializada, a exposio a ambientes poludos e o estresse
da saturao urbana vinham aumentando exponencialmente a prevalncia de doenas crnico-degenerativas, com suas implicaes na elevao
continuada dos custos da assistncia.
A retrica baseada nas determinaes sociais e culturais do processo sade-doena e na necessidade de estratgias de conquista da
sade baseadas em intervenes alm das prticas mdico-assistenciais
logrou induzir prticas inovadoras, tanto no campo da intersetorialidade como no campo da educao e mobilizao por mudanas de
comportamentos, principalmente estas ltimas. Prticas de aconselhamento, acolhimento, prticas coletivas saudveis (exerccio, alimentao), alm de esforos pela responsabilizao e conscientizao dos cidados (empowerment), comeam a compor a agenda de prticas dos servios de sade. As prticas de aconselhamento entram
nos consultrios mdicos e ocupam hoje grande parte do tempo de
consulta dos bons profissionais e servios mdicos (inclusive na clnica privada).
Embora freqentemente exitosas em nvel local, as experincias
de intersetorialidade tiveram pouco alcance geral e pouco impacto sobre as desigualdades sociais e sanitrias, em razo de sua baixa possibilidade de influir sobre os determinantes sociais de carter mais estrutu-

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P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

ral, produzidos por polticas econmicas geradoras de pobreza, desemprego e risco social em geral.
Na verdade, o discurso excessivamente geral da promoo da sade tem gerado diferentes matrizes de pensamento e prtica. Nos pases
do Primeiro Mundo a tendncia a nfase nas mudanas comportamentais, na esfera dos indivduos, e nas regulaes sociais orientadas a livrar
as coletividades de riscos assumidos por indivduos (tabagismo, drogas,
atividades fsicas, alimentao). Mesmo nesse terreno, hoje se considera
que medidas educativas e legislativas so insuficientes para enfrentar com
efetividade alguns desses grandes problemas. Sendo fruto dos complexos
e mrbidos processos sociais e culturais da humanidade contempornea
(industrializao predadora, saturao urbana, cultura consumista de
massas), esses riscos e doenas precisariam ser enfrentados no apenas
com polticas de sade produtoras de ateno, educao etc., mas
tambm por meio de polticas reguladoras da prpria atividade econmica.
Assim como a adio compulsria de iodo ao sal marinho comercializado
acabou com o hipotireoidismo endmico (bcio) e a adio de cloro e
mais recentemente flor aos sistemas de abastecimento de gua permitiu a reduo drstica da ocorrncia de doenas de veiculao hdrica e
da crie dental, possvel pensar que o controle da epidemia da obesidade,
da hipertenso, das doenas cardiovasculares e da diabetes, por exemplo,
exijam polticas de industrializao de alimentos que regulem e moderem a presena de patgenos nos alimentos industrializados, como gorduras insaturadas, sal, acar refinado etc. (Kickbush, 2003).
Na Amrica Latina, as idias do movimento da promoo da sade
encontraram uma realidade de pobreza e desigualdade que, desde logo,
imps um deslocamento do foco para as questes estruturais. Mais do
que prticas educativas voltadas para mudanas comportamentais, a promoo da sade na Amrica Latina priorizou os processos comunitrios
voltados para mudanas sociais. Ademais, desde os anos 70 desenvolviase na regio um movimento crtico ao modelo mdico hegemnico que,
com base numa abordagem estruturalista e numa pedagogia libertadora,
foi refinando um campo de pensamento e prtica que viria a se consolidar no Brasil como o campo da sade coletiva. Nos anos 80, tal movimento plasmou o programa da Reforma Sanitria brasileira, orientado pelo
princpio da construo social da sade, da universalizao e equalizao
do acesso no s aos servios, mas aos demais meios de obteno de sade
(Carvalho, Westphal & Lima, 2007). Por isso foi cunhada a expresso
promoo da sade radical para expressar que o movimento canadense
aqui, na Amrica Latina e no Brasil deve aplicar-se de forma associada
perspectiva da mudana social (Buss, 2003). Apesar da existncia de uma

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Determinantes Sociais na Sade, na Doena e na Interveno

variedade de tendncias, seja na promoo da sade, seja na sade coletiva,

pode-se considerar que elas apresentam uma convergncia estratgica
como projetos de construo social da sade (Carvalho, 2005).
No Brasil, o Grupo de Trabalho sobre Promoo da Sade e
Desenvolvimento Social da Associao Brasileira de Ps-Graduao em
Sade Coletiva (Abrasco) define a sua agenda em trs planos da determinao do processo sade-doena:

plano da ateno sade, envolvendo esforo de mudana da lgica assistencial e dos modelos de gesto, no rumo de favorecer a
autonomia dos sujeitos;

plano da gesto das polticas pblicas, envolvendo esforo de intersetorialidade, o combate fragmentao de aes e programas, a
mobilizao de organizaes governamentais e no governamentais;

plano da poltica (modelo) de desenvolvimento, envolvendo a defesa de polticas voltadas para a distribuio mais equnime dos
recursos socialmente produzidos, para a solidariedade social e
para a subordinao virtuosa da economia ao bem-estar e vida
com qualidade.

I NIQIDADES

EM SADE : ENFRENTAR AS CAUSAS DAS CAUSAS

H evidncias de que as estratgias da promoo da sade lograram avanos no controle de algumas doenas crnicas e agudas, relacionadas vida moderna, sobretudo por meio de inovaes na assistncia
sanitria (protocolos e prticas educativas), de polticas regulatrias
(legislao, posturas urbanas) e da comunicao de massa, todas incidindo
sobre temas relacionados alimentao, a exerccios fsicos, uso de
drogas e outros hbitos pessoais. Ou seja, aes que envolvam deciso
poltica de carter inter ou transetoriais tm se mantido como excees,
com toda a nfase de recursos ainda concentrada nos servios de sade.
Na verdade, os avanos sanitrios, que so reais, ainda ocultam
enormes desigualdades (em alguns casos, de forma crescente) nas mdias
em que se apresentam. As iniqidades em sade entre grupos e indivduos,
ou seja, aquelas desigualdades de sade que, alm de sistemticas e relevantes, so evitveis, injustas e desnecessrias, segundo a definio de
Margareth Whitehead (2004), so um dos traos mais marcantes da
situao de sade no Brasil e no mundo. A mortalidade infantil, cuja
mdia nacional em 2004 foi de 23,1 por mil nascidos vivos (NV), segundo
dados do Ministrio da Sade, apresenta grandes disparidades regionais,

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P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

observando-se taxas inferiores a dez por mil NV em alguns municpios

do Sul e do Sudeste e valores maiores do que cinqenta por mil NV em
reas do Nordeste.
De acordo com o relatrio do Fundo das Naes Unidas para a
Infncia (Unicef) de 2006 sobre a situao da infncia brasileira, em 2000
a taxa de mortalidade em menores de cinco anos (TMM5) entre filhos de
mulheres com at trs anos de estudo era de 49,3 por mil NV, quase 2,5
vezes maior que entre os filhos de mes com oito anos ou mais de estudo
(TMM5 20,0 por mil NV).

Voc vai saber mais

sobre a situao de sade dos brasileiros no
captulo 5.

Os filhos adolescentes de mulheres brasileiras com at um ano de

escolaridade tm uma probabilidade 23 vezes maior de chegarem analfabetos adolescncia em comparao com os filhos de mulheres com 11
anos ou mais de estudo.
H muito se reconhece que os principais determinantes dessas iniqidades esto relacionados s formas como se organiza a vida social. J
em meados do sculo XIX, Virchow entendia que a cincia mdica
intrnseca e essencialmente uma cincia social, que as condies econmicas e sociais exercem um efeito importante sobre a sade e a doena e
que tais relaes devem submeter-se pesquisa cientfica. Entendia tambm que o prprio termo sade pblica expressa seu carter poltico e
que sua prtica deve conduzir necessariamente interveno na vida
poltica e social para indicar e eliminar os obstculos que dificultam a
sade da populao.
Desde ento, muito se avanou na construo de modelos explicativos que analisam as relaes entre a forma como se organiza e se
desenvolve uma determinada sociedade e a situao de sade de sua
populao. Um dos principais desafios desses modelos explicativos o
estabelecimento de uma hierarquia de determinaes entre os fatores mais
globais de natureza social, econmica, poltica e as mediaes pelas quais
esses fatores incidem sobre a situao de sade de grupos e pessoas.
esse complexo de mediaes que permite entender por que no h
uma correlao constante entre os macroindicadores da riqueza de uma
sociedade, como o Produto Interno Bruto (PIB), e os indicadores de sade.
Evidentemente, o volume de riqueza gerado por uma sociedade um
elemento fundamental para proporcionar melhores condies de vida e
de sade, mas h numerosos exemplos de pases com PIB total ou PIB
per capita bem superior a outros que, apesar disso, apresentam indicadores
de sade muito mais satisfatrios.
Nos ltimos anos, aumentaram tambm em quantidade e qualidade os estudos sobre as relaes entre a sade das populaes, as desigualdades nas condies de vida e o grau de desenvolvimento da trama de

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Determinantes Sociais na Sade, na Doena e na Interveno

vnculos e associaes entre indivduos e grupos. Tais estudos permitem

constatar que, uma vez superado um determinado limite de crescimento
econmico de um pas, um crescimento adicional da riqueza no se traduz
em melhorias significativas das condies de sade. A partir desse nvel, o
fator mais importante para explicar a situao geral de sade de um pas
no sua riqueza total, mas a maneira como ela se distribui.
Em outras palavras, a desigualdade na distribuio de renda no
somente prejudicial sade dos grupos mais pobres, mas tambm prejudicial sade da sociedade em seu conjunto. Grupos de renda mdia em
um pas com alto grau de iniqidades de renda apresentam uma situao
de sade pior que a de grupos com renda inferior, mas que vivem em uma
sociedade mais eqitativa. Um estudo comparativo entre os estados dos
EUA revelou que os indivduos que vivem em estados com grandes desigualdades de renda tm pior sade que aqueles com renda semelhante,
mas que vivem em estados mais igualitrios (CNDSS, 2006). O Japo no
o pas com maior expectativa de vida do mundo apenas por ser um dos
pases mais ricos ou porque os japoneses fumam menos ou fazem mais
exerccio, mas porque um dos pases mais igualitrios do mundo.
Um dos principais mecanismos pelos quais as iniqidades de renda produzem um impacto negativo na situao de sade o desgaste do
chamado capital social, ou seja, das relaes de solidariedade e confiana
entre pessoas e grupos (CNDSS, 2006). O desgaste do capital social em
sociedades inquas explicaria em grande medida por que sua situao de
sade inferior de sociedades em que as relaes de solidariedade so
mais desenvolvidas. A debilidade dos laos de coeso social ocasionada
pelas iniqidades de renda corresponde a baixos nveis de capital social e
de participao poltica. Pases com grandes iniqidades de renda, escassos nveis de coeso social e baixa participao poltica so os que menos
investem em capital humano e em redes de apoio social fundamentais
para a promoo e a proteo da sade individual e coletiva.
No caso do Brasil, o fardo duplo, pois alm de apresentar graves
iniqidades na distribuio da riqueza, h grandes setores de sua populao vivendo em condies de pobreza que no lhes permitem ter acesso
a mnimas condies e bens essenciais sade. Alm de a renda dos 20%
mais ricos ser 26 vezes maior que a renda dos 20% mais pobres, 24% da
populao economicamente ativa possui rendimentos inferiores que dois
dlares por dia (CNDSS, 2006). Com um maior debate sobre as desigualdades sociais, o entendimento sobre a pobreza tambm tem mudado. Entende-se que a pobreza no somente a falta de acesso a bens materiais,
mas tambm a falta de oportunidades e de possibilidades de opo entre
diferentes alternativas. Pobreza tambm a falta de voz ante as instituies

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P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

do Estado e da sociedade e uma grande vulnerabilidade diante de imprevistos. Nessa situao, a capacidade dos pobres de atuar em favor de sua
sade e da coletividade est bastante diminuda.
Para ser coerente com essa nova maneira de entender a pobreza, as
estratgias para combat-la devem incluir tanto a gerao de oportunidades
econmicas como medidas que favoream a construo de redes de apoio e o
aumento das capacidades desses grupos para melhor conhecer os problemas locais e globais, para estreitar suas relaes com outros grupos, para
fortalecer sua organizao e participao em aes coletivas, para constituirse enfim em atores sociais e ativos participantes das decises da vida social.
A maneira mais moderna de explicar as determinaes do processo sade-doena, e assim conceber os diversos planos de interveno
expressa na Figura 3.
Figura 3 Determinaes do processo sade-doena

AM
BI
EN
T

DESEMPREGO

IDADE, SEXO
E FATORES
HEREDITRIOS

OS

ES T
IL

ES

CO

RE
D

AS
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U
D
V

PRODUO
AGRCOLA E DE
ALIMENTOS

A DOS IN
V ID
DI
DE

GUA E
ESGOTO

IS

AIS E COMUN
CI
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S

RA
GE

AMBIENTE
DE TRABALHO

EDUCAO

S E

S
AI

ND
I

CAS, CULTURAI

CONDIES DE VIDA
E DE TRABALHO

ES

OE
CI
O
S

MI
N
CO

SERVIOS
SOCIAIS
DE SADE
HABITAO

Fonte: Dahlgren & Whitehead, 1991.

Enfrentar as causas das causas, as determinaes econmicas e

sociais mais gerais dos processos sade-enfermidade, envolve portanto
aes no apenas no sistema de ateno sade, com mudanas nos modelos assistenciais e ampliao da autonomia dos sujeitos, mas tambm
intervenes nas condies socioeconmicas, ambientais e culturais por
meio de polticas pblicas intersetoriais. E sobretudo em polticas de desenvolvimento, voltadas para a distribuio mais equnime dos recursos
socialmente produzidos, subordinando a economia ao bem-estar social.

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Determinantes Sociais na Sade, na Doena e na Interveno

U MA

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AGENDA PARA O SCULO XXI

Em maro de 2005, a Organizao Mundial da Sade (OMS) criou

a Comisso sobre Determinantes Sociais da Sade (Commission on Social
Determinants of Health CSDH), com o objetivo de promover em mbito internacional uma tomada de conscincia sobre a importncia dos determinantes sociais na situao de sade de indivduos e populaes e,
tambm, sobre a necessidade do combate s iniqidades em sade por
eles geradas. Um ano depois, em 13 de maro de 2006, por meio de decreto presidencial, foi criada no Brasil a Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (CNDSS), com um mandato de dois anos.
O fato de o Brasil ser o primeiro pas a criar sua prpria comisso,
integrando-se precoce e decisivamente ao movimento global em torno dos
determinantes sociais da sade (DSS) desencadeado pela OMS, responde
a uma tradio do sanitarismo brasileiro. De fato, desde o incio do sculo passado os sanitaristas brasileiros vm se dedicando a aprofundar o
conhecimento das relaes entre os determinantes socioeconmicos e a
situao de sade e a desenvolver aes concretas, baseadas nesse conhecimento. Mais recentemente, inspirados por essa tradio, diversos setores da sociedade se articularam em um movimento de Reforma Sanitria,
que consolidou sua fora poltica e sua agenda de mudanas na memorvel 8 Conferncia Nacional de Sade, em 1986, com a presena de mais
de quatro mil representantes de diversos setores da sociedade. Tal movimento contribuiu decisivamente para a incluso na Constituio de 1988
do reconhecimento da sade como um direito de todo cidado e um dever do Estado, assim como para a criao do Sistema nico de Sade
(SUS), fundado nos princpios de solidariedade e universalidade.
A criao da Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade se inscreveu nesse processo de desenvolvimento da Reforma Sanitria.
Integrada por dezesseis expressivas lideranas de nossa vida social, cultural, cientfica e empresarial, sua constituio diversificada uma expresso do reconhecimento de que a sade um bem pblico construdo com a
participao solidria de todos os setores da sociedade brasileira.
No incio de 2008, a Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais
da Sade apresentou o seu relatrio final, contendo diversas recomendaes tendo como nfase a necessidade da criao de espaos institucionais
para o enfrentamento dos determinantes sociais da sade, sobretudo visando integrar a ao de diversos setores governamentais e da sociedade.
Segundo o relatrio, as intervenes sobre os DSS com o objetivo
de promover a eqidade em sade devem contemplar os diversos nveis
assinalados no modelo de Dahlgreen e Whitehead (1991), ou seja, devem

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Mais informaes sobre

os temas e deliberaes
da 8 Conferncia Nacional de Sade voc encontra nos captulos
11 e 12.

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incidir sobre os determinantes proximais, vinculados aos comportamentos individuais, intermedirios, relacionados s condies de vida e trabalho, e distais, referentes macroestrutura econmica, social e cultural.
So exemplos dessas intervenes:

polticas macroeconmicas e de mercado de trabalho, de proteo

ambiental e de promoo de uma cultura de paz e solidariedade
que visem promover um desenvolvimento sustentvel, reduzindo
as desigualdades sociais e econmicas, as violncias, a degradao
ambiental e seus efeitos sobre a sociedade;

polticas que assegurem a melhoria das condies de vida da populao, garantindo a todos o acesso gua limpa, a esgoto, habitao adequada, ambientes de trabalho saudveis, servios de sade e de educao de qualidade, superando abordagens setoriais
fragmentadas e promovendo uma ao planejada e integrada dos
diversos nveis da administrao pblica;

polticas que favoream aes de promoo da sade, buscando estreitar relaes de solidariedade e confiana, construir redes de apoio
e fortalecer a organizao e a participao das pessoas e das comunidades em aes coletivas para melhoria de suas condies de sade e bem-estar, especialmente dos grupos sociais vulnerveis;

polticas que favoream mudanas de comportamento para a reduo de riscos e para o aumento da qualidade de vida mediante
programas educativos, comunicao social, acesso facilitado a alimentos saudveis, criao de espaos pblicos para a prtica de
esportes e exerccios fsicos, bem como proibio propaganda do
tabaco e do lcool em todas a suas formas.

Para que as intervenes nos diversos nveis do modelo de

Dahlgren e Whitehead (1991) sejam viveis, efetivas e sustentveis, devem estar fundamentadas em trs pilares bsicos: a intersetorialidade, a
participao social e as evidncias cientficas (Figura 4).

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Determinantes Sociais na Sade, na Doena e na Interveno

Figura 4 Pilares das intervenes sobre os determinantes sociais

AM
BI
EN
T

DESEMPREGO

IDADE, SEXO
E FATORES
HEREDITRIOS

OS

ES T
IL

ES

CO

RE
D

AS
RI

U
D
V

PRODUO
AGRCOLA E DE
ALIMENTOS

A DO S I
ND
V ID
I

GUA E
ESGOTO

Participao social

Distais

IS

AIS E COMU
NI
CI
O
T
S
DE

Intersetorialidade

RA
GE

AMBIENTE
DE TRABALHO

EDUCAO

S E

S
AI

ND
I

CAS, CULTURAI

CONDIES DE VIDA
E DE TRABALHO

ES

OE
CI
O
S

MI
N
CO

Intermedirios
SERVIOS
SOCIAIS
DE SADE

Proximais

HABITAO

Intervenes sobre os DSS

baseadas em evidncias e
promotoras da eqidade em sade
Fonte: Dahlgren & Whitehead, 1991.

Uma vez que a atuao sobre os diversos nveis dos DSS extrapola
as competncias e atribuies das instituies de sade, torna-se obrigatria a ao coordenada dos diversos setores e instncias governamentais.
Com vistas a institucionalizar um processo sustentvel de coordenao
das aes intersetoriais sobre os determinantes sociais da sade que
permita superar os problemas de baixa articulao anteriormente mencionados, a CNDSS recomenda estabelecer no mbito da Casa Civil da Presidncia da Repblica uma Cmara de Aes Intersetoriais para Promoo
da Sade e Qualidade de Vida com a responsabilidade de realizar o
seguimento e a avaliao de projetos, programas, intervenes ou polticas
relacionadas aos DSS desenvolvidas pelas diversas instncias nele representadas. Dever tambm propor Casa Civil mecanismos de coordenao
das aes em curso, constituindo-se numa instncia de reviso e aprovao
dessas aes, segundo seu impacto na sade, alm de elaborar projetos e
captar recursos para a implantao de novas intervenes intersetoriais
sobre os DSS de carter estratgico. A cmara seria coordenada pela Casa
Civil da Presidncia da Repblica e o Ministrio da Sade, devendo funcionar como a sua Secretaria Tcnica/Executiva.
Recomendou-se, num primeiro momento, prioridade s aes intersetoriais relacionadas promoo da sade na infncia e na adoles-

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P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

cncia respondendo atual mobilizao da sociedade com relao ao

tema e ao fortalecimento das redes de municpios saudveis j existentes no pas, por meio de um programa continuado de disseminao seletiva de informaes, capacitao de gestores municipais e criao de oportunidades e espaos de interao entre gestores para intercmbio e avaliao de experincias relacionadas aos DSS. Ademais, foi proposto o fortalecimento de duas outras estratgias da promoo da sade, experimentadas com sucesso em diferentes contextos: as escolas promotoras
da sade e os ambientes de trabalho saudveis.
Para a produo regular de evidncias cientficas sobre os DSS,
sugeriu-se a criao de um programa conjunto do Ministrio da Cincia e
Tecnologia e do Ministrio da Sade para apoio, por meio de editais peridicos, de projetos de pesquisa sobre DSS e estabelecimento de redes de
intercmbio e colaborao entre pesquisadores e gestores, visando ao seguimento dos projetos e utilizao de resultados. Sugeriu-se tambm
estabelecer no nvel da Rede Interagencial de Informaes para a Sade
(Ripsa) um captulo sobre dados e informaes relativos aos DSS, incluindo
um conjunto de indicadores para monitoramento das iniqidades de sade
e para avaliao de impacto de aes intersetoriais sobre a sade.
Para a promoo da participao social, com vistas a conferir a
necessria base de apoio poltico s aes sobre os determinantes sociais da
sade e para empoderar os grupos populacionais vulnerveis, de maneira
que possam participar das decises relativas sua sade e bem-estar, foi
reiterada a necessidade de fortalecer os mecanismos de gesto participativa,
principalmente os Conselhos Municipais de Sade, por meio de aes de
disseminao intensiva de informaes pertinentes e capacitao de lideranas comunitrias com relao aos DSS, alm de fortalecer as aes de
comunicao social referentes aos determinantes sociais da sade.
Iniciativas como essas da Comisso Nacional sobre Determinantes
Sociais da Sade contribuem para a ao coordenada dos diversos setores governamentais com participao social, condio necessria para
enfrentar as determinaes econmicas e sociais mais gerais dos processos sade-enfermidade.

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Determinantes Sociais na Sade, na Doena e na Interveno

L EITURAS

RECOMENDADAS

CZERESNIA, D. & FREITAS, C. M. (Orgs.) Promoo da Sade: conceitos, reflexes,

tendncias. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2003.
MARMOT, M. & WILKINSON, R. (Eds.) Social Determinants of Health. Londres:
Oxford University Press, 1999.
MCKEOWN, T. & LOWE, C. R. Introduccin a la Medicina Social. Mxico, D.F.:
Siglo Veintiuno, 1986.
ROSEN, G. Da Polcia Mdica Medicina Social. Rio de Janeiro: Graal, 1980.

R EFERNCIAS
BLANE, D. The life course, the social gradient, and health. In: MARMOT, M. &
WILKINSON, R. (Eds.) Social Determinants of Health. Oxford: Oxford University
Press, 1999.
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