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Caderno Atencao Basica Diretrizes Nasf
Caderno Atencao Basica Diretrizes Nasf
Caderno Atencao Basica Diretrizes Nasf
DIRETRIZES DO NASF
DIRETRIZES DO NASF
Ncleo de Apoio a Sade da Famlia
Braslia - DF
2009
DIRETRIZES DO NASF
MINISTRIO DA SADE
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MINISTRIO DA SADE
CADERNOS DE
ATENO BSICA
DIRETRIZES DO NASF
VERSO PRELIMINAR
PUBLICAO EM FASE DE NORMALIZAO
NA EDITORA DO MS
Braslia DF
2009
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
CADERNOS DE
ATENO BSICA
DIRETRIZES DO NASF
Braslia DF
2009
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Sade na escola / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio
da Sade, 2009.
160 p. : il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) (Cadernos de Ateno Bsica ; n. 27)
ISBN XXX-XX-XXX-XXXX-X
CDU 000:000
SUMRIO
APRESENTAO......................................................................................................7
NCLEO DE APOIO SAUDE DA FAMLIA...........................................................9
SADE MENTAL NO NASF...................................................................................36
REABILITAO E A SADE INTEGRAL DA PESSOA IDOSA NO NASF............... 52
ALIMENTAO E NUTRIO NO NASF..............................................................66
ASSISTNCIA FARMACUTICA NO NASF.............................................................84
INTERSETORIALIDADE, REDES SOCIAIS E PARTICIPAO CIDAD:
O SERVIO SOCIAL NO NASF..............................................................................99
ATENO INTEGRAL DA CRIANA E DO ADOLESCENTE NO NASF.................110
ATENO INTEGRAL SADE DA MULHER NO NASF...................................123
AS PRTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES NO NASF......................133
PRTICAS CORPORAIS E ATIVIDADE FSICA NO NASF.....................................142
Anexos...............................................................................................................154
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CADERNOS DE
A Estratgia de Sade da Famlia (ESF), vertente brasileira da APS, caracterizase como a porta de entrada prioritria de um sistema de sade constitucionalmente
fundado no direito sade e na equidade do cuidado e, alm disso, hierarquizado e
regionalizado, como o caso do SUS. A ESF vem provocando, de fato e de direito, um
importante movimento de reorientao do modelo de ateno sade em nosso pas.
Assim que, dentro do escopo de apoiar a insero da Estratgia de Sade da
Famlia na rede de servios e ampliar a abrangncia, a resolutividade, a territorializao,
a regionalizao, bem como a ampliao das aes da APS no Brasil, o Ministrio
da Sade criou os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf), mediante a Portaria
GM n 154, de 24 de janeiro de 2008.
Um Nasf deve ser constitudo por uma equipe, na qual profissionais de
diferentes reas de conhecimento atuam em conjunto com os profissionais das
equipes de Sade da Famlia, compartilhando e apoiando as prticas em sade
nos territrios sob responsabilidade das equipes de SF. Tal composio deve ser
definida pelos prprios gestores municipais e as equipes de SF, mediante critrios
de prioridades identificadas a partir das necessidades locais e da disponibilidade de
profissionais de cada uma das diferentes ocupaes. O Nasf no se constitui porta
de entrada do sistema para os usurios, mas sim de apoio s equipes de SF.
O Nasf deve atuar dentro de algumas diretrizes relativas APS, a saber: ao
interdisciplinar e intersetorial; educao permanente em sade dos profissionais e
da populao; desenvolvimento da noo de territrio; integralidade, participao
social, educao popular; promoo da sade e humanizao.
Assim, a organizao dos processos de trabalho dos Nasf, tendo sempre
como foco o territrio sob sua responsabilidade, deve ser estruturada priorizando
o atendimento compartilhado e interdisciplinar, com troca de saberes, capacitao e
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CADERNOS DE
APRESENTAO
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A Ateno Primria Sade (APS), conjunto de aes em sade desempenhadas pela Sade da Famlia, algo complexo e que demanda intervenes amplas em
mltiplas facetas da realidade, para que se possa obter efeito positivo sobre a sade e
a qualidade de vida da populao, o que comprovado por meio de evidncias em
diversos pases do mundo. Assim, recomenda-se a utilizao de saberes de variadas
origens para que a APS possa ser mais eficaz e resolutiva, saberes tanto especficos
da sade como de outros campos de conhecimento, como cultura, assistncia social,
gesto, esporte, lazer etc., compreendendo um exerccio permanente de interdisciplinaridade e de intersetorialidade.
A Ateno Primria Sade definida como o primeiro contato na rede assistencial dentro do sistema de sade, caracterizando-se, principalmente, pela continuidade
e integralidade da ateno, alm de representar a coordenao da assistncia dentro
do prprio sistema, da ateno centrada na famlia, da orientao e participao comunitria e da competncia cultural. Ela compreende quatro atributos essenciais: o acesso
(primeiro contato do indivduo com o sistema de sade), a continuidade do cuidado,
a integralidade da ateno e a coordenao do cuidado dentro do sistema. Ademais,
a presena de outras trs caractersticas, chamadas atributos derivados, qualificam as
aes em Ateno Primria Sade: a ateno sade centrada na famlia (orientao
familiar), a orientao comunitria e a competncia cultural.
Esses atributos podem ser avaliados separadamente, apesar de se apresentarem
intimamente inter-relacionados na prtica clnica. Assim, um servio de ateno sade
dirigida populao geral pode ser considerado provedor de Ateno Primria quando
apresenta os quatro atributos essenciais, aumentando seu poder de interao com os
indivduos e com a comunidade ao apresentar tambm os atributos derivados.
A Estratgia de Sade da Famlia (ESF) como componente estruturante do sistema
de sade brasileiro tem provocado um importante movimento com o intuito de reordenar o modelo de ateno no SUS. O principal propsito da ESF reorganizar a prtica da ateno sade em novas bases e substituir o modelo tradicional, levando a sade
para mais perto das famlias e, com isso, melhorar a qualidade de vida da populao.
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O Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil, nos ltimos anos, vem mostrando
significativos avanos desde sua criao pela constituio de 1988. Entre eles est a
ampliao do nmero de equipes de Sade da Famlia, com cobertura crescente da
populao brasileira e melhoria na assistncia e de seus mecanismos gestores.
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INTRODUO
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O Nasf deve ser constitudo por equipes compostas por profissionais de diferentes reas de conhecimento, para atuarem no apoio e em parceria com os profissionais
das equipes de Sade da Famlia, com foco nas prticas em sade nos territrios sob
responsabilidade da equipe de SF.
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para essa equipe. Entretanto, os mesmos especialistas, ao realizar apoio a outra equipe,
em uma populao diferente, tero que oferecer conhecimentos diferenciados para
serem incorporados pela nova equipe.
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A proposta dos Nasf pode ser mais bem compreendida com a exposio de
alguns pressupostos, enumerados no quadro abaixo.
I: CONHECIMENTO
Ao reconhecer que h temas/situaes demandadas equipe de Sade da Famlia,
faz-se necessrio que identifique o que mais prevalente no seu territrio. Ela deve
organizar suas ofertas levando-se em conta as especificidades da clientela adscrita,
que inclui o contexto local. Uma clientela predominantemente idosa, por exemplo, exige que a equipe desenvolva certa especializao nesse ciclo de vida. Uma
grande clientela dependente do uso de lcool e outras drogas exige a priorizao
de conhecimentos sobre processos sociais e subjetivos que auxiliem na sua abordagem individual e familiar. Quanto maior o reconhecimento dos problemas dos
usurios pelos profissionais, maior probabilidade de melhora subsequente. Assim,
no se trata de exigir que a equipe saiba tudo, at porque a clientela no apresenta
tudo como demanda, mas saber o que necessrio para alcanar a resolutividade
desejada e de responsabilidade da Ateno Primria Sade no sistema de sade.
Acrescente-se que na mesma rea existam tambm problemas menos prevalentes,
como usurios com doenas raras, porm crnicas, pessoas vivendo com Aids ou
com lpus. Tais casos tambm exigiro da equipe determinado conhecimento que
poder ser construdo e utilizado no decorrer do tempo (acompanhamento longitudinal) para melhor fazer a coordenao do caso e compartilhar o atendimento
com os outros servios ou profissionais. Esse primeiro pressuposto fundamental
porque d direcionalidade para a proposta do Nasf, ratificando sua complementaridade em relao s equipes da Sade da Famlia e possibilitando a compreenso da
importncia da contratao de seus profissionais. A constituio de um Nasf pressupe um processo de discusso, negociao e anlise dos gestores juntamente com
as equipes de SF, uma vez que so elas que conhecem as necessidades em sade de
seu territrio e podem identificar os temas/situaes em que precisaro de apoio.
O Nasf, ento, poder contribuir tambm com as equipes de SF nos temas menos
prevalentes em que ela considere fundamental acrescentar competncias.
II: GESTO DAS EQUIPES
Pela complexidade do trabalho em sade e o compromisso da APS com a melhoria
crescente da resolutividade dos respectivos servios, a criao do Nasf insere outros
profissionais no processo de gesto compartilhada do cuidado. No entanto, somente
implantar o Nasf no suficiente para que ele funcione no apoio gesto integrada
do cuidado, uma vez que no se trata simplesmente de aumentar o time. A equipe
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populao, desenvolve no plano da gesto vnculo especfico entre um grupo de profissionais e determinado nmero de usurios. Isso possibilita uma gesto mais centrada nos fins (coproduo de sade e de autonomia) do que nos meios (consultas
por hora, por exemplo) e tende a produzir maior corresponsabilizao entre profissionais, equipe e usurios. Essa equipe de sade ter, no Nasf, o apoio matricial, seja
pela modalidade de atendimento compartilhado, pela discusso de casos/formulao
de projetos teraputicos, seja pelos projetos de sade no territrio. O atendimento
compartilhado consiste em realizar interveno tendo como sujeitos de ao o profissional de sade e o apoiador matricial em regime de coproduo. A inteno
possibilitar a troca de saberes e de prticas em ato, gerando experincia para ambos
os profissionais envolvidos. A discusso de casos e formulao de projetos teraputicos consiste na prtica de reunies nas quais participam profissionais de referncia
do caso em questo, de um usurio ou um grupo deles, e o apoiador ou equipe de
apoio matricial. A ideia rever e problematizar o caso contando com aportes e possveis modificaes de abordagem que o apoio pode trazer e, da em diante, rever um
planejamento de aes que pode ou no incluir a participao direta do apoio ou de
outros servios de sade da rede, de acordo com as necessidades levantadas.
Implantar o Nasf implica, portanto, a necessidade de estabelecer espaos rotineiros de reunio para pactuar e negociar o processo de trabalho: discusso de casos,
definio de objetivos, critrios de prioridade, gesto das filas de compartilhamento
(encaminhamento), critrios de avaliao dos trabalhos, resoluo de conflitos etc.
Nada disso acontece automaticamente e torna-se necessrio que os profissionais assumam sua responsabilidade na cogesto e os gestores coordenem esses processos,
em constante construo, do trabalho transdisciplinar.
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A coordenao do cuidado significa para a equipe assumir o usurio, mesmo (ou talvez principalmente) quando h procedimentos ou aspectos do problema de sade
que ela no domina totalmente, ou no lhe caiba executar (cirurgia ou tratamento
prolongado, por exemplo). No seria porque um usurio est sob cuidados quimioterpicos para um problema oncolgico, ou porque necessita de uma abordagem
de um psiquiatra ou psiclogo, que os conhecimentos obtidos pelo vnculo, o seguimento ao longo do tempo e a abordagem contextual (que inclui a famlia, entre
outras dimenses) tornar-se-iam menos importantes. Ao contrrio, justamente
nesses momentos de maior gravidade que esses conhecimentos da equipe de Sade da Famlia so fundamentais para a eficcia clnica.
Vale acrescentar que, quem est na Ateno Primria Sade tem um ponto de
vista diferente e complementar ao de quem est em outros servios de sade da
rede (servio hospitalar, unidades de urgncia e emergncia, centro de especialidades). A equipe de SF tem mais chances de conhecer a famlia ao longo do tempo,
conhecer a situao afetiva, as consequncias e o significado do adoecimento de um
de seus membros.
Podem ento ser estabelecidos como pontos de sntese na misso do Nasf os
seguintes aspectos:
a) O Nasf no se constitui porta de entrada do sistema para os usurios, mas
apoio s equipes de Sade da Famlia;
b) Vincula-se a um nmero de equipes de Sade da Famlia em territrios definidos, conforme sua classificao;
c) A equipe do Nasf e as equipes de Sade da Famlia criaro espaos de discusses para gesto do cuidado: reunies e atendimentos compartilhados constituindo processo de aprendizado coletivo;
d) O Nasf deve ter como eixos de trabalho a responsabilizao, gesto compartilhada e apoio coordenao do cuidado, que se pretende pela Sade
da Famlia.
NASF: PRINCPIOS E DIRETRIZES GERAIS
A integralidade pode ser considerada a principal diretriz a ser praticada pelos Nasf. Ela
pode ser compreendida em trs sentidos: (a) a abordagem integral do indivduo levando
em considerao seu contexto social, familiar e cultural e com garantia de cuidado longitudinal; (b) as prticas de sade organizadas a partir da integrao das aes de promoo,
preveno, reabilitao e cura; alm de (c) a organizao do sistema de sade de forma a
garantir o acesso s redes de ateno, conforme as necessidades de sua populao.
consensual que a amplitude da prtica da integralidade exija que os sistemas organizados a partir da APS reconheam a grande variedade de necessidades relacionadas sade
e disponibilize os recursos para abord-las. A reflexo sobre a integralidade deve, todavia,
ampliar o conceito constitucional, em busca de outras possibilidades, ou seja, a integralidade
como trao da boa medicina, como modo de organizar as prticas em sade e como elemento da construo de polticas especiais. Com efeito, no modo tradicional dos sistemas de
sade, notria a fragmentao da atitude dos mdicos e dos outros profissionais de sade,
reduzindo o usurio a mero sistema biolgico, desconsiderando seu sofrimento e outros
aspectos envolvidos na sua qualidade de vida. Assim, a integralidade deve ser considerada
como um valor e estar presente na atitude do profissional no encontro com seus clientes, no
qual dever reconhecer demandas e necessidades de sade, bem como incorporar aes
de promoo, preveno, assim como aes curativas e reabilitadoras.
Outro conjunto de sentidos para a integralidade est baseado na importncia de
organizar as prticas dos servios de sade de forma orientada pelas necessidades da
populao, sejam estas explcitas ou no. Para isso, importante equilibrar a demanda
espontnea com a programada, ampliando o acesso da populao aos servios de sade. Alm disso, a integralidade tambm sinaliza para a construo das polticas governamentais de enfrentamento de certos problemas de sade e necessidades de grupos
especficos, que subentende a captao das vrias nuanas que envolvem a ateno
sade. Dessa forma, a integralidade tomada como ampliao do horizonte de interveno sobre problemas.
A busca da integralidade nos servios de sade deve ser, portanto, um processo
em construo, sendo a equipe de SF um frtil campo ao fomento da ateno integral.
Em tal contexto, as equipes dos Nasf devero atuar em conjunto com as equipes de
Sade da Famlia, apoiando-as para que possam incrementar no s a integralidade, mas
tambm a resolutividade, a qualidade do cuidado, as aes de promoo de sade e o
acompanhamento e monitoramento em seus diversos aspectos.
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Na implantao da proposta do Nasf, h que se estar atento ao risco da fragmentao da ateno. Se incorporar abordagens disciplinares variadas pode adicionar qualidade
ao atendimento, isso tambm pode gerar a no responsabilizao, tanto em termos individuais como coletivos, mediante a focalizao em aspectos parciais do indivduo, com inevitveis danos sade. O conceito de ateno integral pode ser uma contribuio importante na organizao do processo de trabalho, de forma a afastar o risco da fragmentao.
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Alm da integralidade, outros princpios e diretrizes devem orientar as aes a serem desenvolvidas pelo Nasf, com reflexos bvios no processo de trabalho das equipes
de SF. O quadro abaixo resume esses aspectos.
TERRITRIO
O territrio um conjunto de sistemas naturais e artificiais que engloba indivduos e
instituies, independentemente de seu poder. Deve ser considerado em suas divises
jurdicas e polticas, suas heranas histricas e seus aspectos econmicos e normativos.
nele que se processa a vida social e nele tudo possui interdependncia, acarretando
no seu mbito a fuso entre o local e o global. Como decorrncia, as equipes de SF
precisam conhecer a realidade do territrio em suas vrias dimenses, identificando as
suas fragilidades e possibilidades, figurando-a como algo vivo e dinmico.
EDUCAO POPULAR EM SADE
Tem como finalidade a apurao, a sistematizao de modos de sentir, pensar, sonhar,
querer, agir e se expressar das pessoas. Deve ser um modo orgnico, participativo e
prazeroso de cuidar da sade e de fazer a gesto dos territrios, por meio dos indivduos, como sujeitos do seu prprio processo de trabalho, do seu conhecimento.
INTERDISCIPLINARIDADE
o trabalho em que as diversas aes, saberes e prticas se complementam. Disciplinas implicam condutas, valores, crenas, modos de relacionamento que incluem
tanto modos de relacionamento humano quanto de modos de relao entre sujeito
e conhecimento. O prefixo inter indica movimento ou processo instalado tanto
entre quanto dentro das disciplinas. A interdisciplinaridade envolve relaes de
interao dinmica entre saberes. No projeto interdisciplinar no se ensina, nem
se aprende: vive-se, exerce-se. Ela deve ser entendida tambm como uma atitude de permeabilidade aos diferentes conhecimentos que podem auxiliar o processo de trabalho e a efetividade do cuidado num determinado momento e espao.
PARTICIPAO SOCIAL
Envolve o fortalecimento dos espaos sociais, comunitrios e locais em geral, com foco na
gesto participativa. Trata-se, portanto, de fortalecer os processos de produo das necessidades da vida por seus prprios protagonistas, partilhando poder e construindo um processo poltico-pedaggico de conquista de cidadania e fortalecimento da sociedade civil.
INTERSETORIALIDADE
O conceito ampliado de sade e o reconhecimento de uma complexa rede de condicionantes e determinantes sociais da sade e da qualidade de vida exigem dos profissionais e equipes trabalho articulado com redes/instituies que esto fora do seu
prprio setor. A intersetorialidade essa articulao entre sujeitos de setores sociais
diversos e, portanto, de saberes, poderes e vontades diversos, a fim de abordar um
tema ou situao em conjunto. Essa forma de trabalhar, governar e construir polticas
pblicas favorece a superao da fragmentao dos conhecimentos e das estruturas
sociais para produzir efeitos mais significativos na sade da populao.
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HUMANIZAO
Entendida como uma possibilidade de transformar as prticas de ateno e gesto no
SUS, a partir de construes coletivas entre gestores, trabalhadores e usurios, atores
sociais implicados com a produo de sade. efetivada quando os princpios do SUS
so traduzidos a partir da experincia concreta do trabalhador e do usurio num campo do trabalho concreto e, nesse caso, o usurio deve ser entendido como cidado
em todas suas dimenses e redes de relaes. Implica apostar na capacidade criativa,
na possibilidade de reinventar formas de relao entre pessoas, equipes, servios e
polticas, atuando em redes, de modo a potencializar o outro, a defender a vida de
todos e qualquer um.
PROMOO DA SADE
uma das estratgias de organizao da gesto e das prticas em sade, no deve
ser compreendida apenas como um conjunto de procedimentos que informam
e capacitam indivduos e organizaes, ou que buscam controlar as condies de
sade em grupos populacionais especficos. Sua maior contribuio a profissionais
e equipes a compreenso de que os modos de viver de homens e mulheres so
produtos e produtores de transformaes econmicas, polticas, sociais e culturais.
Dessa maneira, as condies econmicas, sociais e polticas do existir no devem
ser tomadas, to somente, como meros contextos para conhecimento e possvel
interveno na realidade , e sim como prticas sociais em transformao, exigindo constante reflexo das prticas do setor sade. Para a promoo da sade,
fundamental organizar o trabalho vinculado garantia de direitos de cidadania e
produo de autonomia de sujeitos e coletividades. Trata-se de desenvolver aes
cotidianas que preservem e aumentem o potencial individual e social de eleger formas de vida mais saudveis. Aes que ocorrero tanto ao nvel da clnica quanto
na realizao e/ou conduo de grupos participativos sobre as suas necessidades
especficas ou na comunidade.
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O tema dos princpios e diretrizes que regem a atuao do Nasf, sem embargo
do consenso obtido em torno dele, objeto de estudos aprofundados na literatura da
sade. A seo final deste captulo traz sugestes de leituras complementares referentes a esses tpicos.
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Outra parte: atividades assistenciais diretas, quando for o caso.
Disponibilidade de tempo reservado para as aes no territrio junto s equipes
de SF.
Disponibilidade para acessos diretos no programados ou contatos telefnicos, via
internet, pela equipe de SF.
Estimativas e revises da agenda de atividades devem ser constantemente revistas
em conjunto com os profissionais.
ATIVIDADES PEDAGGICAS
Importante: confronto de saber recortado por olhar disciplinar com a realidade da
ateno integral faz aumentar nmero de variveis e complexidade dos problemas.
Buscar apoios (gestor, academia, outros especialistas) uma vez que essa atividade
no costuma fazer parte da formao profissional.
TRABALHO EM GRUPOS/EQUIPE
Importante: a maior parte dos profissionais de sade no tem formao bsica que
valorize o trabalho em equipe.
Fomentar e incentivar os grupos a fazerem contratos de funcionamento em espaos coletivos (reunies).
Devem ser objetos de ateno especial processos que devem ser estimulados
pelos gestores: (a) sigilo relativo s reunies de equipe; (b) disposio para crtica
com maturidade, em dupla via: fazer crtica e receber crtica de forma adequada
um aprendizado coletivo que deve ser estimulado; (c) reconhecimento e lida
com conflitos de forma positiva, considerando que grupalidade idealizada e sem
conflitos no existe e impede a riqueza da explicitao das diferenas e empobrece o espao coletivo; (d) reconhecimento de que o amadurecimento do grupo
depende da capacidade de tomar as diferenas e conflitos na sua dimenso positiva e produtora.
Espao coletivo: cultivado e valorizado como momento extremamente importante, no qual ocorrem decises e aprendizados.
Interrupes devem ser negociadas no grupo (exemplo: uso de celulares, evaso
dos profissionais durante o tempo da reunio de equipe para atender agenda
de usurios).
Decises devem ser tomadas e executadas; evitar que se termine uma discusso
sem as decises possveis; zelar pelo cumprimento do que for decidido. E tambm
reavaliar constantemente o que foi decidido.
Alm desses conjuntos de itens de responsabilidade relativos ao processo de
trabalho dos Nasf, existem aspectos operacionais a serem considerados, por exemplo,
nas aes por rea estratgicas especificadas, que so: Sade da Criana e Adolescente; Sade da Mulher; Sade Mental; Servio Social; Assistncia Farmacutica; Atividade
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Para a organizao e o desenvolvimento do processo de trabalho do Nasf, algumas ferramentas tecnolgicas podem ser enumeradas, seja de apoio gesto, como a
Pactuao do Apoio, seja de apoio ateno, das quais so exemplos: o apoio matricial
(descrito anteriormente), a Clnica Ampliada, o Projeto Teraputico Singular (PTS) e o
Projeto de Sade no Territrio (PST), a serem detalhadas nas linhas adiante.
Pactuao do Apoio
Podemos delimitar a Pactuao do Apoio em duas atividades:
- Avaliao conjunta da situao inicial do territrio entre os gestores, equipes de SF e o Conselho de Sade.
A possibilidade de formar a equipe do Nasf, dentro dos moldes referidos, pressupe um processo de anlise dos gestores juntamente com as equipes de SF e os
conselhos de sade. Antes de definir quais profissionais faro parte do Nasf em cada
regio, importante que o gestor coordene um processo de discusso, negociao e
anlise com as equipes de SF e com a participao social, para definir quais profissionais
sero contratados. A participao das equipes de SF e dos representantes da populao
fundamental, porque conhecem profundamente as necessidades em sade de seu
territrio e podem identificar os temas/situaes em que mais precisam de apoio. Essa
participao tambm importante porque esse o primeiro momento da relao dessas equipes e da populao com os profissionais do Nasf, ainda que eles ainda no estejam presentes, e vai facilitar um vnculo positivo entre populao, equipes e profissionais
do Nasf. Isso deve acontecer no somente no incio da implantao, mas tambm ao
longo do tempo, em momentos de ampliaes, modificaes, transformaes etc.
- Pactuao do desenvolvimento do processo de trabalho e das metas, entre
os gestores, a equipe do Nasf e a equipe de SF.
Essa uma atividade que deve ser rotineira. muito importante que os gestores,
equipes de SF e do Nasf pactuem metas e o processo de trabalho, tal pactuao deve
abranger a definio de:
Objetivos a serem alcanados;
Problemas prioritrios a serem abordados;
Critrios de encaminhamento ou compartilhamento de casos;
Critrios de avaliao do trabalho da equipe e dos apoiadores; e
Formas de explicitao e gerenciamento resolutivo de conflitos.
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Clnica Ampliada
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mente no seja possvel resultados ideais, aposta-se que aprender a fazer algo em
vrias dimenses do problema, de forma compartilhada, infinitamente mais potente do que insistir em uma abordagem pontual unilateral. Ou seja, evidente que as
questes sociais e subjetivas no se resolvem de forma mgica e simples, mas fazer
alguma atuao sobre elas (mesmo que seja apenas falar sobre, ou adequar uma
conduta) geralmente tem muito mais efeito do que tentar fingir que elas no existem.
Evidentemente este eixo da clnica compartilhada nos obriga a um reconhecimento
da singularidade de cada situao, para ponderar o quanto possvel e necessrio
compartilhar diagnsticos e decises.
3. AMPLIAO DO OBJETO DE TRABALHO
As doenas, as epidemias e os problemas sociais acontecem em pessoas e, portanto,
o objeto de trabalho de qualquer profissional de sade deve ser a pessoa ou grupos
de pessoas, por mais que o ncleo profissional ou a especialidade sejam bem delimitados. No entanto, um desafio importante para a Clnica Ampliada na atualidade
que o objeto de trabalho restrito costuma produzir tambm nos profissionais um
objeto de investimento restrito. O que significa dizer que se aprende a gostar e a
identificar-se com procedimentos e atividades parciais no processo de tratamento. O
que pode significar, por outro lado, NO gostar de outras atividades fora do ncleo
profissional. Pior ainda, possvel que uma compreenso ampliada provoque uma
grande sensao de insegurana profissional, porque necessariamente traz a necessidade de lidar com as incertezas do campo da sade. Essas dificuldades fazem parte
do desafio da Clnica Ampliada e no devem ser consideradas exceo, mas parte do
processo de mudana e qualificao no processo de trabalho em sade.
4. A TRANSFORMAO DOS MEIOS OU INSTRUMENTOS DE TRABALHO
Os meios ou instrumentos de trabalho tambm se modificam intensamente na Clnica Ampliada. So necessrios arranjos e dispositivos de gesto que privilegiem uma
comunicao transversal na equipe e entre equipes (nas organizaes e rede assistencial). Mas, principalmente, so necessrias tcnicas relacionais que permitam uma clnica compartilhada. A capacidade de escuta (do outro e de si mesmo), de lidar com
condutas automatizadas de forma crtica, de lidar com a expresso de problemas sociais e subjetivos, com a famlia, a comunidade, entre outras pessoas e grupos sociais.
5. SUPORTE PARA OS PROFISSIONAIS DE SADE
A clnica com objeto de trabalho reduzido acaba tendo uma funo protetora (ainda que falsamente protetora), porque permite ao profissional no ouvir uma pessoa ou um coletivo em
sofrimento e, assim, no lidar com a prpria dor ou medo que, potencialmente, o trabalho em
sade pode trazer. Um exemplo clssico desse mecanismo inconsciente ainda no de todo
debelado a forma como servios de sade de oncologia justificavam o no atendimento ou
o atendimento deliberadamente precarizado de pacientes terminais ou fora de proposta teraputica. O argumento (sustentado pela cultura institucional) era de que os servios deveriam
ser voltados queles que tinham chances de serem curados. Com isso, os pacientes terminais
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ficavam sem atendimento: sem sedao, hidratao e outros procedimentos mnimos para
uma sobrevida digna. At hoje o Brasil um pas que ainda tem dificuldades na prescrio
de analgesia para pacientes terminais embora seja prdigo com a prescrio de ansiolticos,
antidepressivos e outros analgsicos sociais. O fato que a dificuldade dos profissionais de
lidar com a morte (em grande medida inconsciente) produzia argumentao falsa em relao ao atendimento de pacientes terminais, inventando uma falsa relao de mtua excluso
entre os pacientes com chance de cura e os, supostamente, sem chance de cura. Esse tipo
de problema fica evidenciado na medida em que se prope a Clnica Ampliada. Problemas
crnicos, sociais ou subjetivos podem produzir a mesma reao nos profissionais de sade
que os pacientes terminais nos servios de oncologia. Aqui o aspecto cognitivo importante,
mas no suficiente, porque necessrio criar instrumentos de suporte aos profissionais de
sade para que eles possam lidar com as prprias dificuldades, identificaes positivas e negativas com os diversos tipos de situao. necessrio, nesse processo, que se enfrente um
forte ideal de neutralidade e de no envolvimento profissional, prescrito nas faculdades
de sade, que muitas vezes coloca uma interdio para os profissionais de sade quando o
assunto a prpria subjetividade. A partir disso, a gesto deve cuidar para incluir o tema nas
discusses de caso (PTS) e evitar individualizar/culpabilizar profissionais que esto com alguma
dificuldade em lidar com esse processo (por exemplo, enviando sistematicamente os profissionais que apresentam algum sintoma para os servios de sade mental). As dificuldades
pessoais no trabalho em sade refletem, na maior parte das vezes, problemas no processo
de trabalho (a baixa grupalidade solidria na equipe, a alta conflitividade, a fragmentao etc.).
Resumindo, o suporte aos profissionais de modo que possam realizar uma Clnica Ampliada
se justifica porque no possvel fazer clnica COM o outro sem lidar CONSIGO mesmo.
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DIAGNSTICO
Avaliao/problematizao dos aspectos orgnicos, psicolgicos e sociais, buscando
facilitar uma concluso, ainda que provisria, a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do usurio. O conceito de vulnerabilidade, psicolgica, orgnica e social,
muito til e deve ser valorizado na discusso. A vulnerabilidade possibilita uma leitura
mais singular da situao de cada sujeito individual ou coletivo, enfrentando de certa
forma as insuficincias da generalizao do conceito de risco (e grupos de risco). A
equipe procura compreender como o sujeito singular se coproduz diante da vida e
da situao de adoecimento. Como operam os desejos e os interesses, assim como
o trabalho, a cultura, a famlia e a rede social. Uma ateno especial deve estar voltada para as potencialidades, as vitalidades do sujeito. Ainda forte o hbito na clnica
dos profissionais de sade de restringir-se somente aos problemas e dificuldades;
enquanto que, buscando as potencialidades, mais fcil encontrar aliados para o
Projeto Teraputico, lembrando que os desejos so, frequentemente, um bom sinalizador das potencialidades e vitalidades.
Esse momento deve tentar captar como o sujeito singular coproduzido diante de
foras como as doenas, os desejos e os interesses, assim como tambm o trabalho,
a cultura, a famlia e a rede social. Uma funo tambm importante desse momento
produzir algum consenso operativo sobre afinal quais os problemas relevantes
tanto do ponto de vista dos vrios membros da equipe 1 quanto do ponto de vista
do(s) usurio(s) em questo.
Na medida em que se conversa sobre hipteses e problemas, importante no se
limitar a eles: at onde for possvel, muito til na construo do Projeto Teraputico
investir nas explicaes, na genealogia dos eventos e das pessoas envolvidas (por que
tal hiptese ou fato ocorreu?) 2.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
No incomum ou eventual que os problemas sejam diferentes para cada envolvido no caso, ou que, mesmo quando h concordncia, a prioridade atribuda aos problemas por cada membro da equipe seja diferente, produzindo paralisia ou acirrando conflitos.
No mnimo uma oportunidade equacionar um problema comum no trabalho em equipe, qual seja, de uma situao em que todos
estejam remando muito, mas cada um para uma direo diferente.
Tal pessoa tem depresso diz-se na equipe. Ou poliqueixosa ou hipertensa. Em todos os casos habitual no buscar compreender por que essas pessoas esto assim. Se tudo veio a ser como diz Nietzsche como elas se constituram, como chegaram nessa
situao? Essa busca da equipe, com abertura para narrativas, costuma ser extremamente teraputica para o usurio e para a equipe,
alm de ser til para a construo do PTS.
importante definir as tarefas de cada um com clareza. Escolher um profissional de referncia, que na Ateno Bsica pode ser qualquer membro da equipe de Sade da Famlia independentemente da formao, uma estratgia para favorecer a continuidade e articulao
entre formulao, aes e reavaliaes. Ele se manter informado do andamento de todas
as aes planejadas no Projeto Teraputico. Ser aquele que a famlia procura quando sente
necessidade e com o qual negocia as propostas teraputicas. O profissional de referncia
tambm aciona a equipe do Nasf caso acontea um evento muito importante e articula grupos menores de profissionais para a resoluo de questes pontuais surgidas no andamento
da implementao do Projeto Teraputico.
REAVALIAO
Momento em que se discutir a evoluo e se faro as devidas correes dos rumos tomados.
29
ATENO BSICA
Sobre os problemas, a equipe trabalha as propostas de curto, mdio e longo prazo que
sero negociadas com o sujeito doente e as pessoas envolvidas. A negociao dever
ser feita, preferencialmente, pelo membro da equipe que tiver um vnculo melhor com
o usurio.
DIVISO DE RESPONSABILIDADES
CADERNOS DE
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CADERNOS DE
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so do processo histrico e social singular daquele territrio que produziu a vulnerabilidade/risco; (c) definio dos objetivos das equipes de sade com relao rea e/ou
populao desejos, limites, possibilidades; (d) estabelecimento das aes que seriam
efetivas para alcanar os objetivos das equipes de sade; (e) identificao de outros
atores sociais e/ou instituies seriam importantes para o projeto e poderiam com ele
estar comprometidos.
Toda essa primeira fase da construo do projeto de responsabilidade das equipes de sade (equipe de SF com apoio do Nasf). Porm, ela no esgota o processo de
elaborao e implementao do projeto.
O PST deve ser sempre baseado na promoo da sade, na participao social
e na intersetorialidade, bem como na existncia de demanda e na criao de espaos
coletivos de discusso onde sejam analisados a priorizao das necessidades de sade, os seus determinantes sociais, as estratgias e os objetivos propostos para a sua
abordagem. no espao coletivo em que comunidade, outros sujeitos estratgicos
(lideranas locais, representantes de associaes e/ou grupos religiosos, entre outros)
e membros de outras polticas e/ou servios pblicos presentes no territrio podero
se apropriar, reformular, estabelecer responsabilidades e pactuar o projeto de sade
para a comunidade. assim que o projeto ter sua finalidade e seu processo de implementao avaliados.
O PST funciona como catalisador de aes locais para a melhoria da qualidade de vida e reduo das vulnerabilidades num territrio determinado. O projeto
de sade do territrio busca estabelecer redes de cogesto e corresponsabilidade,
instaurando um processo de cooperao e parceria entre os diversos atores sociais
do territrio. Nessa direo, importante conhecer e integrar instrumentos de planejamento e gesto do setor sade e/ou fora dele, como: Termo de Compromisso
de Gesto, Plano Municipal de Sade, Agenda 21 Local, Plano Diretor da Cidade,
Projeto Poltico-Pedaggico das Escolas presente no territrio de responsabilidade,
entre outros.
O PST auxilia ainda o fortalecimento da integralidade do cuidado medida que
trabalha com aes vinculadas clnica, vigilncia em sade e promoo da sade.
O quadro seguinte mostra, numa sntese, os diversos componentes de um Projeto de Sade do Territrio.
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CADERNOS DE
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LEITURAS RECOMENDADAS
TEMA
Ateno Primria Sade: conceitos gerais e atributos
Sobre equipes de referncia e apoio especializado matricial,
com foco na reorganizao do trabalho em sade
Sobre o conceito de vulnerabilidade, psicolgica, orgnica
e social
Sobre o sujeito singular e sua coproduo em face de
doenas, desejos, interesses, trabalho, cultura, famlia e
rede social
Sobre conceito e estrutura de um Projeto de Sade no
Territrio (PST)
Identificao de problemas e seu processamento para
definio de necessidades e situao de sade em territrios
Sobre equipes de referncia e apoio especializado matricial,
com foco nos contratos de gesto
Integralidade nos sistemas de APS: necessidades de sade e
disponibilidade de recursos para abord-las
Integralidade no SUS e sua ampliao para outras possibilidades; integralidade como valor e atitude profissional
Integralidade como construo nos servios de sade
Abordagem no territrio
Sobre o conceito de educao popular em sade
Sobre o conceito de interdisciplinaridade
AUTOR
STARFIELD, 2004
CAMPOS, 1999
AYRES, 2003
OLIVEIRA, 2008
CUNHA, 2005
MORAIS NETO;
CASTRO, 2008
OLIVEIRA, 2008
CAMPOS, 1999
STARFIELD, B. 2004
MATTOS, 2001
MINOZZO et al., 2008
SANTOS, 2002
SALLES, 2006
FAZENDA, 1991
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BRASIL, 2008. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 1.150, de 9 de junho
de 2008. Credencia municpios conforme quantitativo e modalidade definidos, para receber o incentivo financeiro aos Ncleos de Apoio Sade da Famlia-Nasf.
BRASIL, 2008. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 1.616, de 6 de agosto de 2008. Credencia municpios conforme quantitativo e modalidade definidos, para receber o incentivo financeiro aos Ncleos de Apoio Sade da Famlia-Nasf.
BRASIL, 2008. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 1.107, de 4 de junho
de 2008. Credencia municpios conforme quantitativo e modalidade definidos, para receber o incentivo financeiro aos Ncleos de Apoio Sade da Famlia-Nasf.
BRASIL, 2008c. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 154, de 24 de janeiro de 2008. Credencia municpios conforme quantitativo e modalidade definidos, para
receber o incentivo financeiro aos Ncleos de Apoio Sade da Famlia-Nasf.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno sade. Departamento de Ateno
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Nacional de Humanizao. 2. Ed- Braslia: Ministrio da Sade, 2007.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica
Nacional de Humanizao. Documento base para gestores e trabalhadores do SUS 4
edio / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica
Nacional de Humanizao. 4. Ed- Braslia: Ministrio da Sade, 2008d.
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MINOZZO, Fabiane; REIS, Clarice; VIDAL, vila Teixeira; CEOLIN, Marcelina; BENEVIDES, Iracema. Avaliao para a Melhoria da Qualidade na Estratgia Sade da Famlia:
reflexes sobre a integralidade do cuidado em sade. In: Ateli do cuidado: trabalhos
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CADERNOS DE
STARFIELD, B. Ateno Primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. 2 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
36
ATENO BSICA
CADERNOS DE
INTRODUO
A mudana do modelo de ateno em sade mental tem como principal objetivo a ampliao e a qualificao do cuidado s pessoas com transtornos mentais nos
servios, com base no territrio. No novo modelo, a ateno hospitalar deixa de ser
o centro, como era antes, tornando-se complementar. Trata-se de mudana fundamental na concepo e na forma de como se deve dar o cuidado: o mais prximo da
rede familiar, social e cultural do paciente, para que seja possvel a reapropriao de
sua histria de vida e de seu processo de sade/adoecimento. Aliada a isso, adota-se a
concepo de que a produo de sade tambm produo de sujeitos. Os saberes
e prticas no somente tcnicos devem se articular construo de um processo de
valorizao da subjetividade, no qual os servios de sade possam se tornar mais acolhedores, com possibilidades de criao de vnculos.
A Poltica Nacional de Sade Mental tem como diretriz principal a reduo gradual e planejada de leitos em hospitais psiquitricos, com a desinstitucionalizao de
pessoas com longo histrico de internaes. Ao mesmo tempo, prioriza a implantao
e implementao de uma rede diversificada de servios de sade mental de base comunitria eficaz, capaz de atender com resolutividade os pacientes que necessitem de
cuidado. Alm da criao de uma srie de dispositivos assistenciais em sade mental,
a desinstitucionalizao pressupe tambm transformaes culturais e subjetivas na
sociedade. A expresso reabilitao ou ateno psicossocial utilizada para indicar
que devem ser construdas, com as pessoas que sofrem transtornos mentais, oportunidades de exercerem sua cidadania e de atingirem seu potencial de autonomia no
territrio em que vivem.
A rede de sade mental, segundo essa perspectiva, deve ser composta por diversas aes e servios de sade mental: aes de sade mental na Ateno Primria,
Centros de Ateno Psicossocial (Caps), ambulatrios, residncias teraputicas, leitos
de ateno integral em sade mental (em Caps III e em hospital geral), Programa de
Volta para Casa, cooperativas de trabalho e gerao de renda, centros de convivncia
e cultura, entre outros.
Deve-se levar em conta que existe um componente de sofrimento subjetivo associado a toda e qualquer doena, s vezes atuando como entrave adeso a prticas
de promoo da sade ou de vida mais saudveis. Pode-se dizer que todo problema de
sade tambm e sempre mental, e que toda sade mental tambm e sempre
produo de sade. Nesse sentido, ser sempre importante e necessria a articulao da
sade mental com toda a rede de sade e, sobretudo, com a Ateno Primria Sade.
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CADERNOS DE
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Diretrizes gerais
CADERNOS DE
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CADERNOS DE
No planejamento e organizao dessas aes, devem ser consideradas as seguintes diretrizes gerais:
Quadro: Sade mental na Ateno Primria Sade Diretrizes Gerais
para a atuao das Equipes de Sade
1. Deve-se identificar, acolher e atender s demandas de sade mental do territrio, em seus graus variados de severidade os pacientes devem ter acesso
ao cuidado em sade mental o mais prximo possvel do seu local de moradia, de seus laos sociais e familiares.
2. Devem ser priorizadas as situaes mais graves, que exigem cuidados mais
imediatos (situaes de maior vulnerabilidade e risco social).
3. As intervenes devem se dar a partir do contexto familiar e comunitrio a
famlia e a comunidade devem ser parceiras no processo de cuidado.
4. fundamental a garantia de continuidade do cuidado pelas equipes de Sade
da Famlia, seguindo estratgias construdas de forma interdisciplinar.
5. As redes sanitria e comunitria so importantes nas estratgias a serem pensadas para o trabalho conjunto entre sade mental e equipes de Sade da
Famlia.
6. O cuidado integral articula aes de preveno, promoo, tratamento e reabilitao psicossocial.
7. A educao permanente deve ser o dispositivo fundamental para a organizao das aes de sade mental na Ateno Primria.
Geralmente, as necessidades complexas expressas por parte significativa da
populao no podem ser satisfeitas com base apenas em tecnologias utilizadas por
esta ou aquela especialidade, mas, sim, exigem esforos criativos e conjuntos inter e transdisciplinares, mobilizao de recursos institucionais e comunitrios, bem
como recursos materiais e subjetivos que somente podem ser articulados a partir da
construo de projetos teraputicos singulares, ajustados entre o usurio e sua rede
social significativa.
As particularidades da sade mental na Ateno Primria e a necessidade de ampliao da clnica devem fazer parte do conhecimento e do cotidiano dos profissionais
das equipes do Nasf que trabalharo junto s equipes de Sade da Famlia. Busca-se
evitar aes fragmentadas e aumentar a capacidade de acolhimento e de resolubilidade
nesse nvel de ateno.
41
Alm disso, o cuidado das doenas crnicas no transmissveis, em especial hipertenso e diabetes mellitus, muitas vezes exige escuta ampliada dos aspectos subjetivos a elas vinculados. Frequentemente, casos considerados de difcil ateno esto
associados a sofrimento psquico e a problemas psicossociais. Essa situao tambm
pode ocorrer na relao mebeb e no cuidado ao desenvolvimento da criana, pois,
muitas vezes, crises do ciclo vital no raramente so acompanhadas de sofrimento
mental, o que gera prejuzos ao efetivo cuidado da criana.
Por atuarem no territrio, as equipes de SF se deparam cotidianamente com a
violncia, que apresenta profundos enraizamentos nas estruturas sociais, econmicas
e polticas. Agresso fsica, abuso sexual, violncia psicolgica e violncia institucional so formas de violncia presentes cotidianamente na vida de grande parte dos
brasileiros todas elas com um importante componente de sofrimento psquico. O
entranhamento do racismo e da homofobia na cultura brasileira e a persistente situao de desigualdade das mulheres na sociedade, sendo alguns dos determinantes da
violncia, so tambm determinantes sociais do sofrimento psquico.
ATENO BSICA
Crcere privado;
Abuso ou negligncia familiar;
Suspeita de maus-tratos e abuso sexual de crianas e adolescentes, alm de
outras evidncias de violncia intrafamiliar;
Situaes de violncia entre vizinhos;
Situaes de extremo isolamento social;
Situaes de grave excluso social (idoso ou pessoa com deficincia em situao de abandono, crianas e adolescentes em situao de risco pessoal ou
social, populao em situao de rua);
Indivduos com histria de mltiplas internaes psiquitricas, sem tratamento extra-hospitalar;
Uso de medicao psiquitrica por longo tempo sem avaliao mdica;
Problemas graves relacionados ao abuso de lcool e outras drogas;
Crises psicticas;
Tentativas de suicdio;
Crises convulsivas e conversivas.
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svel para que a equipe dos Nasf organize seu processo de trabalho no cotidiano das
unidades de SF, por meio da proposta do apoio matricial, mencionada acima.
43
Faz-se necessrio criar vnculos entre os componentes da equipe, favorecendo uma relao
de respeito do profissional com ele mesmo, com os outros componentes da equipe e com
os usurios.
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Para iniciar essa discusso, remetendo aquela realizada na introduo do caderno, o processo de trabalho dos profissionais do Nasf deve ser desenvolvido por meio
do apoio matricial, com a criao de espaos coletivos de discusses e planejamento.
Organizando e estruturando espaos de: (a) atendimento compartilhado; (b) intervenes especficas do profissional do Nasf com os usurios e/ou famlias; e (c) aes
comuns nos territrios de sua responsabilidade. Utilizando ferramentas tecnolgicas,
das quais so exemplos: o Projeto Teraputico Singular (PTS), o Projeto de Sade no
Territrio (PST), Apoio Matricial, a Clnica Ampliada e a Pactuao do Apoio.
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CADERNOS DE
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continuao
6. Ampliar o vnculo com as famlias e com a comunidade, tomando-as como
parceiras fundamentais no tratamento e buscando constituir redes de apoio
e integrao;
7. Estimular a mobilizao de recursos comunitrios, buscando construir espaos de reabilitao psicossocial na comunidade, como grupos comunitrios
e de promoo de sade, oficinas de gerao de renda e outras, destacando
a relevncia da articulao intersetorial (conselhos tutelares, associaes de
bairro, grupos de autoajuda etc.);
8. Auxiliar no monitoramento e avaliao das aes de sade mental na Sade da Famlia (identificao, cadastramento, registro de casos de transtornos
mentais, acompanhamento e avaliao dos seus indicadores e marcadores).
Articulao com a Rede de Servios de Sade Mental
A articulao com os servios especializados, principalmente com os Caps, dentro da lgica matricial, organiza o fluxo de atendimento e o processo de trabalho de
modo a tornar horizontais as especialidades e permitir que estas permeiem toda a
atuao das equipes de sade. Muitos casos graves, que necessitariam de acompanhamento mais intensivo em um dispositivo de sade mental de maior complexidade,
permanecem na APS por questes vinculares, geogrficas e socioeconmicas, o que
refora a importncia das aes locais de sade mental.
O Caps um servio de referncia para casos graves, que necessitem de cuidado mais intensivo e/ou de reinsero psicossocial, e ultrapassem as possibilidades de
interveno conjunta das equipes de Nasf e SF. Deve-se buscar integrao permanente
entre o Nasf e o Caps no territrio, levando em conta que tambm tarefa do Caps
realizar aes de apoio matricial para a APS.
Destaca-se a importncia da integrao entre o Nasf, equipes de SF e o Caps
com organizao de espaos coletivos de trocas, discusses de casos, construes de
projetos teraputicos, intervenes conjuntas entre as diferentes equipes, tendo como
foco a singularidade de cada situao de sade mental.
Alm dos servios especficos de cuidados em sade mental, das equipes de SF e
dos Nasf, que viabilizam a construo de uma rede de ateno, esses dispositivos devem
estar articulados rede de sade em geral e tambm a outros projetos e recursos intersetoriais e da comunidade. Como exemplo, o Programa Sade na Escola (PSE), Programa
Nacional de Segurana Pblica com Cidadania (Pronasci), como tambm podem ser citados os Centros de Convivncia e Cultura que existem em alguns municpios brasileiros,
constitudos com base na intersetorialidade (sade, ao social e cultura), que se configu-
ram como dispositivos importantes de incluso social das pessoas com transtornos mentais, assim como outras instncias de promoo da sade mental, criadas na diversidade
sociocultural brasileira a partir das necessidades de cada realidade local.
47
AUTORES FONTES
UNIFESP, 2007
GOLDBERG e HUXLEY, 1992
MARAGNO e LIMA, 2006
MARI, VILANO e FORTES, 2008
DE LIMA et al, 1996
ARAYA et al., 2001
FORTES et al, 2008
BRASIL, 2006
continua...
ATENO BSICA
Diante da magnitude epidemiolgica dos transtornos mentais, considera-se fundamental a priorizao dos profissionais de sade mental e das aes de sade mental
pelos Nasf. As equipes de SF j vm lidando h muito tempo com os casos de sade
mental e podem se organizar para um cuidado mais integral e qualificado desses casos,
a partir da estratgia dos Nasf.
CADERNOS DE
CONSIDERAES FINAIS
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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continua...
Sobre o conceito de matriciamento
Sobre a desconstruo da lgica de referncia
contrarreferncia no responsabilizao e a
noo de cuidado compartilhado
Experincia de construo de projetos teraputicos ajustados entre o usurio e sua
rede social
Sobre as particularidades da sade mental na
Ateno Primria e a ampliao da clnica
Determinantes sociais na APS e Sade Mental
O vnculo como recurso teraputico
GOLDBERG, 1996
ONOCKO CAMPOS e GAMA,
2008
CAMPOS, 2003
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
49
ATENO BSICA
CADERNOS DE
50
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GOLDBERG DP; HUXLEY P. Common mental disorders: a bio-social model. London: Tavistock, 1992.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Moreno, Gabriela M. B., QUEIROZ, Maria. T., PAGANI, Rosani, Farias, Adriana M., SCORSAFAVA, Andrea. T., Simo. Vivian S,, Brando, Israel Rocha
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A insero da Psicologia na Estratgia Sade da Famlia em Sobral/CE (relato de experincia). SANARE (Sobral), V, p.3 186, 2004.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
PEREIRA, A.A. Sade mental para mdicos e enfermeiros que atuam no Programa de Sade da Famlia: uma contribuio sobre o processo de formao em servio. Cadernos IPUB,
vol. XIII, n 24, 2007, p. 101-108, 2007.
52
ATENO BSICA
CADERNOS DE
INTRODUO
A criao dos Nasf propicia a ampliao das aes de APS, aumentando o escopo de intervenes no processo sadedoena, favorecendo o cuidado da populao
e fortalecendo a Estratgia de Sade da Famlia. Isso inclui as aes de reabilitao,
historicamente associadas, todavia, aos nveis secundrios e tercirios de ateno,
baseadas em um modelo biomdico e reparativo, centrado na doena e em seus
efeitos, com nfase em procedimentos tecnicistas e individuais. Trata-se, esse ltimo
modelo, de algo que evidentemente no responde de forma eficiente aos problemas
de sade da populao.
Um novo entendimento do processo sadedoena faz-se necessrio, de forma a incluir questes sociais e desenvolver aes no plano coletivo e nos territrios
respectivos, integrando assim os modelos clnico e social, dentro de uma perspectiva
de responsabilidade coletiva e compromisso com a incluso social. Assim que devem ser pensadas as prticas dos profissionais da reabilitao, ou seja, na construo
de aes de promoo sade, preveno de agravos e deficincias e reabilitao no
mbito da APS, integrados em rede aos servios especializados e hospitalares.
A reabilitao na APS deve repercutir diretamente na ateno integral ao sujeito,
de sua famlia e comunidade, considerando todas as necessidades identificadas no territrio para alm do plano da deficincia propriamente dita, contemplando as diversas
condies e agravos de sade habitualmente evidenciadas no cotidiano das equipes
de Sade da Famlia, tais como dor crnica, fraturas, alteraes de linguagem oral e
escrita, voz, na motricidade orofacial, entre outras. Mais do que isso, os papis dos
profissionais em tal campo devem contribuir para que sujeitos, famlias e comunidade
assumam protagonismo no desenvolvimento de aes que promovam a mobilizao
da comunidade e tambm evitem e contornem obstculos qualidade de vida, com
reflexos na preveno de deficincias.
Em termos conceituais, cabe citar o Programa de Ao Mundial para Pessoas
com Deficincia, da ONU, para o qual reabilitao significa:
Um processo de durao limitada e com objetivo definido com vistas a permitir
que uma pessoa com deficincia alcance o nvel fsico, mental e/ou social funcional
timo, proporcionando-lhe assim os meios de modificar a sua prpria vida. Pode compreender medidas com vistas a compensar a perda de uma funo ou uma limitao
funcional (por exemplo, ajudas tcnicas) e outras medidas para facilitar ajustes ou reajustes sociais.
ATENO BSICA
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CADERNOS DE
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de 2008, trata mais uma vez da garantia aos direitos civis, polticos, econmicos, sociais
e culturais das pessoas com deficincia, e as definem, em seu primeiro artigo, como:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
O Censo populacional do IBGE/2000, utilizando abordagem conceitual e metodolgica ampla, de autopercepo de funcionalidade/incapacidade, identificou 24,6
milhes de pessoas, no Brasil, com algum tipo de deficincia, incluindo desde alguma
dificuldade para andar, ouvir e enxergar, at as graves leses incapacitantes (14,5% da
populao brasileira). Nesse total de 24,6 milhes, foram detectadas 48% de pessoas
com deficincia visual, 23% com deficincia motora, 17% com deficincia auditiva,
8% com deficincia intelectual e 4% com deficincia fsica. A contagem incluiu mais de
sete milhes de idosos com dificuldades para se locomover, ver e/ou ouvir, representando 29% do total de pessoas com deficincia. Ao se considerar apenas as pessoas
com limitaes mais severas (percepo de incapacidade), o percentual encontrado
foi de 2,5% do total da populao (4,3 milhes de pessoas). Desse total, tambm a
participao da pessoa idosa alta, representando 25%, ou seja, pouco mais de um
milho, com 60 anos ou mais. Contudo devem ficar claro que, embora as doenas
crnico-degenerativas possam levar ao desenvolvimento de incapacidades e a perda
de autonomia, o envelhecimento fisiolgico no acarreta, necessariamente, o desenvolvimento de deficincias.
Ainda vlido ressaltar que, devido ao progressivo aumento do contingente
populacional idoso em nosso pas e a maior incidncia/prevalncia de doenas crnicodegenerativas, em dezembro de 1999, foi instituda a Poltica Nacional da Sade do
Idoso, atendendo necessidade do setor sade em dispor de uma poltica referente
sade da pessoa idosa. Essa poltica, em sua introduo, assume que o principal problema que pode afetar o idoso, como consequncia da evoluo de suas enfermidades
e de seu estilo de vida, a perda de sua capacidade funcional, isto , a perda das habilidades fsicas e mentais necessrias para a realizao de suas atividades de vida diria
(AVD) e atividades instrumentais de vida diria (AIVD). O objetivo principal proporcionar ou manter a pessoa idosa exercendo de forma independente suas funes na
sociedade, prevenindo o desenvolvimento de deficincias.
No mbito do SUS, a poltica de incluso das pessoas com deficincia em toda a
rede de servios reconhece a necessidade de se dar respostas s complexas questes
que envolvem a qualidade de vida e sade das pessoas com deficincia. importante registrar o entendimento de que a reabilitao/habilitao, com vistas incluso
da pessoa com deficincia, deve ocorrer, tambm, mediante aes da comunidade,
ATENO BSICA
55
CADERNOS DE
56
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Como aes de apoio da equipe do Nasf s equipes de SF na rea de reabilitao, podem ser citadas:
Quadro: Aes das equipes NASF na reabilitao
1. Discutir e construir Projeto Teraputico Singular (PTS);
2. Desenvolver projetos e aes intersetoriais, como o Projeto de Sade no
Territrio (PTS);
3. Orientar e informar as equipes SF, as pessoas com deficincia, os cuidadores
sobre manuseio, posicionamento e as atividades de vida diria;
4. Mobilizar recursos e tecnologias assistenciais para o desempenho funcional;
5. Desenvolver propostas de aes de reabilitao baseadas na comunidade;
6. Encaminhar e orientar, quando necessrio, procedimentos para obteno de
rteses, prteses e meios auxiliares de locomoo;
7. Realizar aes que facilitem a incluso escolar, laboral ou social de pessoas
com deficincia, conforme prev a Poltica Nacional de Sade da Pessoa
com Deficincia;
8. Apoiar as equipes de SF no acompanhamento de idosos com problemas de
locomoo ou acamados.
Participar do planejamento e desenvolvimento das aes de reabilitao no Nasf
exigir desses profissionais mais que uma adequada formao tcnico-cientfica. Requer o engajamento pessoal, estabelecimento de prioridades e definio de estratgias, comunicao e integrao com diferentes atores sociais e conhecimento das
polticas pblicas de sade e suas diretrizes na APS.
importante tambm ressaltar que o Nasf no constitui porta de entrada ao sistema de sade. Nele, os profissionais devem se responsabilizar pelo acompanhamento
dos casos, planejando, atuando e avaliando resultados em conjunto com as equipes de
SF. Para tanto, o planejamento dever partir do conhecimento, com profundidade, do
territrio de abrangncia, de seu perfil epidemiolgico, mapeando as situaes e reas
de maior risco, para programar uma atuao racional sobre esses fatores.
As equipes dos Nasf devero ser habilitadas para as metodologias de reconhecimento e mapeamento de territrio, como so as equipes de SF bagagem que nem
Atuar preventivamente sobre os fatores causadores de deficincias constitui tambm uma responsabilidade da APS e deve ser reforada pelas equipes dos Nasf. de
fundamental importncia mapear reas de maior risco para crianas, mulheres, adolescentes, jovens, adultos e idosos. E, quando j instalada uma incapacidade funcional ou
deficincia, ser preciso tambm conhecer a prevalncia nas comunidades, mapeando
e analisando os casos existentes. H que se analisar, ainda, as condies de acessibilidade que so, ou no, oferecidas pelos ambientes pblicos, como ruas, caladas, transporte, praas e parques, edifcios (guias rebaixadas, rampas, portas largas, sanitrios).
Uma atuao integral dos profissionais do Nasf, inclusive de reabilitao, dever
incluir a mobilizao da comunidade e seus recursos; a transformao dos ambientes
pblicos e coletivos para permitir ampla acessibilidade; a melhoria da informao e
da comunicao em linguagem acessvel (Braille, Libras, Tadoma e outros sistemas).
Uma atuao integral dever tambm envolver as famlias no cuidado e incluir sem
discriminao as pessoas com deficincia na vida da comunidade. Para tanto h que se
trabalhar para que a comunidade possa reconhecer seus prprios recursos, auxiliando
o desenvolvimento das potencialidades das pessoas com deficincias.
No se pode se esquecer de que ser imprescindvel o estabelecimento de
canais de comunicao entre as equipes de Sade da famlia e a equipe dos Nasf e as
Unidades de Reabilitao (fsica, auditiva, visual, intelectual) existentes em cada localidade ou regio, para que se possa proceder aos encaminhamentos para cuidados que
envolvam maior nvel tecnolgico, bem como o fornecimento de rteses, prteses,
meios auxiliares de locomoo, bolsas de ostomia, recursos pticos, estabelecendose tambm os canais para o retorno desses usurios e seu acompanhamento pelas
equipes de SF.
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sempre est incorporada formao acadmica. Assim, podero participar do planejamento e programao de aes que promovam impacto positivo nos indicadores que
retratam as necessidades da populao, moradora daquele territrio, em termos de
preveno, assistncia e reabilitao.
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O papel dos profissionais de reabilitao do Nasf ser fundamental, por exemplo, na abordagem das deficincias fsicas, auditivas, visuais, intelectuais ou mltiplas
que poderiam ser evitadas ou atenuadas com a adoo de medidas apropriadas e
oportunas, como aes em saneamento, no trnsito, em segurana, em sade, em
educao. As principais causas de deficincia esto correlacionadas a eventos como
transtornos congnitos e perinatais, doenas transmissveis e crnicas, transtornos
psiquitricas, abusos de lcool e droga, desnutrio, traumas e leses (violncia, acidentes no trnsito, no trabalho, na moradia). A elas somam-se as consequncias das
mudanas do perfil epidemiolgico e o aumento da esperana de vida no Pas, que
ampliam a necessidade de aes de preveno s doenas crnico-degenerativas e
de eventos incapacitantes, em especial no contingente populacional idoso.
Intervir sobre os fatores que causam as deficincias tarefa que ultrapassa, todavia, o mbito do Nasf ou das equipes de SF, competindo a toda a sociedade, o que
inclui os poderes pblicos, as entidades no governamentais e as privadas, as associaes, os conselhos, as comunidades, as famlias, alm dos prprios indivduos.
A incluso da assistncia aos familiares essencial para um atendimento humanizado, completo e eficaz, o que compreende aes de apoio psicossocial, orientaes
para a realizao das atividades de vida diria, oferecimento de suporte especializado
em situao de internamento hospitalar ou domiciliar, entre outras.
Reabilitao e preveno
H dois focos principais a direcionar as aes em preveno desenvolvidas no
SUS, envolvendo toda a rede de ateno. As realizadas para intervir nos eventos que
causam as deficincias e tambm aquelas realizadas para evitar a progresso de uma
deficincia j instalada. No primeiro foco, entre as principais aes de sade para preveno, esto: acompanhamento do pr-natal (incluindo os exames de laboratrio),
especialmente das gestantes de risco, e do ps-natal (incluindo teste do pezinho,
triagem auditiva neonatal e triagem visual para os bebs); acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana (nutrio, desenvolvimento neuropsicomotor
e de linguagem); preveno e tratamento da hansenase; programas de vacinao
contra poliomielite, sarampo e rubola; cuidados com relao a doenas sexualmente
transmissveis e Aids; aconselhamento gentico, com acesso a exames para descobrir doenas genticas que causam deficincia (exame de caritipo e outros erros
prprios do metabolismo em geral), tais como fenilcetonria, hemoglobinopatias e
hipertireoidismo congnito; programas voltados aos diabticos, hipertensos e cardacos; programas com adolescentes (para preveno de violncias) e com idosos para
preveno de eventos incapacitantes, como as quedas.
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OBSEVAES FINAIS
As aes da reabilitao devero ser constantemente acompanhadas por toda
a equipe envolvida no processo de trabalho (do Nasf ou da prpria equipe de SF), na
busca por aes mais adequadas e pela melhoria da gesto da APS. Assim, as Unidades
Bsicas de Sade, os profissionais de reabilitao do Nasf e a populao devem trabalhar em conjunto na construo das aes de sade em seu territrio. Isso significa
que o trabalho depende do desenvolvimento de metas que devero ser avaliadas,
acompanhadas e de conhecimento e apropriao de todos.
De maneira esquemtica, seguem algumas sugestes de temas que podero ser
utilizados para o desenvolvimento das aes de reabilitao no contexto local:
Quadro: Sugestes temticas na reabilitao no mbito dos NASF
1. Mapeamento e conhecimento de toda a populao com deficincia do
territrio;
2. Aumento da adeso ao tratamento;
3. Garantia da universalidade do acesso;
4. Diminuio das barreiras arquitetnicas e atitudinais daquele dado territrio
Unidades Bsicas de Sade (como o aumento do calamento com guias
rebaixadas e a adequao dos espaos fsicos das unidades de Sade da Famlia, a ampliao do conhecimento dos profissionais para o atendimento
dos usurios com deficincia);
5. Empoderamento das equipes de Sade da Famlia dos saberes da reabilitao;
6. Preveno de doenas e/ou agravos;
continua...
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AUTOR(ES) FONTE(S)
Portaria MS/GM n 1.060, de 5/6/2002
BRASIL, 1999
MS2008
BIBLIOGRAFIA
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BRASIL, 2007. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Poltica Nacional de Ateno Bsica/Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno
Sade, Departamento de Ateno Bsica. 4. Ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2007. 68p.
(Srie E. Legislao de Sade) (Srie Pactos pela Sade 2006; v.4).
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INTRODUO
No mbito do Sistema nico de Sade (SUS), polticas pblicas como a Poltica
Nacional de Alimentao e Nutrio, a Poltica Nacional de Ateno Bsica e a Poltica
ao Direito Humano Alimentao Adequada tm objetivo comum de levar sade,
autonomia e cidadania aos brasileiros.
Com efeito, a atual situao epidemiolgica brasileira um objeto em transio, com a chamada dupla carga de doenas, ou seja, a coexistncia de nveis altos
de doenas infecciosas e parasitrias, ao lado de doenas cardiovasculares, cncer,
violncia etc. Demonstrando assim a importncia das aes de alimentao e nutrio
no contexto da Ateno Primria em Sade (APS). As demandas emergentes e crescentes em ateno sade decorrem, principalmente, dos agravos que acompanham
as doenas crnicas no transmissveis e as deficincias nutricionais, ambos os grupos
associados a uma alimentao e modos de vida no saudveis. As aes de alimentao e nutrio na APS tanto contribuiro para a qualificao como para a garantia da
integralidade da ateno sade prestada populao brasileira.
Do ponto vista nutricional, a transio caracterizada pela presena de desnutrio,
deficincia de micronutrientes, excesso de peso e outras doenas crnicas no transmissveis coexistindo nas mesmas comunidades e, muitas vezes, no mesmo domiclio.
Nesse contexto que surge a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio
(PNAN), que tem como princpio o direito humano alimentao adequada. Seus
fundamentos so marcados pela transversalidade das aes e pelo perfil epidemiolgico, demogrfico e social da populao e sua implantao deve responder contradio entre a fome e o excesso de peso.
A PNAN tem como principais objetivos: a garantia da qualidade dos alimentos
colocados para consumo no Pas; a promoo de prticas alimentares saudveis; a
preveno e o controle dos distrbios nutricionais; e o estmulo s aes que propiciem o acesso universal aos alimentos. Ela est consubstanciada em sete diretrizes,
que hoje servem de base conceitual para a elaborao e implantao dos programas
e projetos em alimentao e nutrio do setor sade e que tm por princpio o direito humano alimentao adequada nas polticas pblicas e busca articular as aes
que compem a segurana alimentar e nutricional, conforme mostrado no quadro
a seguir:
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O excesso de peso, pela sua magnitude e velocidade da sua evoluo em vrios pases do mundo, tem sido definido como uma pandemia, atingindo tanto pases
desenvolvidos como em desenvolvimento, entre eles o Brasil. Atualmente 39,2% das
mulheres e 41% dos homens apresentam excesso de peso e 12,7% e 8,8% so
obesos, respectivamente, sendo a que a prevalncia de obesidade mais elevada nas
Regies Sul e Sudeste do Pas. Essa tendncia de aumento da obesidade foi registrada
para os homens e mulheres de todas as faixas de renda, no perodo de 1974 a 1989.
No perodo seguinte (19892003), os homens continuaram apresentando aumento
da obesidade independentemente de sua faixa de renda, enquanto as mulheres, somente aquelas com baixa escolaridade e situadas nas faixas de renda mais baixas (entre
as 40% mais pobres) apresentaram esse aumento, conforme dados do IBGE.
A evoluo da dieta do brasileiro que nos ltimos 30 anos mostra tendncia de
reduo de consumo de alimentos tradicionalmente presentes na mesma (arroz e feijo).
Por outro lado, nesse mesmo perodo manteve-se um excesso de consumo relativo aos
acares, com insuficincia de frutas e hortalias e incremento dieta em gorduras, principalmente da variedade saturadas. Demonstra-se, assim, um padro alimentar inadequado
manuteno da sade com tal dieta inadequada, rica em gorduras e pobre em micronutrientes e fibras, resultando no aumento da obesidade e das DCNT a ela associadas.
Em face do cenrio exposto, no campo das polticas pblicas, a resposta mais
adequada parece ser a conjugao de esforos intersetoriais e multidisciplinares para
a implementao de aes articuladas e condizentes com a necessidade do perfil de
sade e nutrio da populao. Alm disso, imperativa a incluso, na agenda da sade, de intervenes capazes de prevenir e evitar os agravos sade e os desfechos
ocasionados pela transio nutricional.
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As aes de alimentao e nutrio a serem desenvolvidas pela Estratgia de Sade da Famlia, em parcerias com os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf), devem
pautar-se nos princpios da universalidade, da integralidade e da equidade, bem como
no trabalho interdisciplinar, intersetorial, tico, resolutivo, longitudinal, acolhedor, com
vnculo e responsabilizao.
A Estratgia de Sade da Famlia desempenha papel estratgico ao ser o primeiro
contato dos usurios com o sistema de sade, tornando-se assim local privilegiado de
atuao na promoo de sade e no enfretamento dos agravos nutricionais que acomete o indivduo, as famlias e a populao.
A Estratgia de Sade da Famlia tem como caracterstica do processo de trabalho
a definio do territrio de atuao e a responsabilizao por determinada clientela,
em que se analisa a situao de sade, considerando os aspectos sociais, econmicos,
culturais, demogrficos e epidemiolgicos. A territorializao possibilita diagnstico mais
preciso das condies de sade da comunidade e tambm a construo de um planejamento local de sade. Fortalec-la significa substituir prticas tradicionais de assistncia,
com foco na doena, por novo processo de trabalho, com foco na sade, comprometido com a promoo da qualidade de vida da populao, a preveno de doenas e
com a integralidade e resolubilidade da assistncia.
Eixos estratgicos
As aes de alimentao e nutrio desenvolvidas pelas equipes de SF com apoio
do Nasf devero se estruturar com base nos eixos estratgicos mostrados no quadro
abaixo:
Quadro 11: Aes de alimentao e nutrio na APS:
eixos estratgicos
1. Promoo de prticas alimentares saudveis, em mbito individual e coletivo,
em todas as fases do ciclo de vida;
2. Contribuio na construo de estratgias para responder s principais demandas assistncias quanto aos distrbios alimentares, deficincias nutricionais, desnutrio e obesidade;
3. Desenvolvimento de projetos teraputicos, especialmente nas doenas e
agravos no transmissveis;
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4. Realizao do diagnstico alimentar e nutricional da populao, com a identificao de reas geogrficas, segmentos sociais e grupos populacionais de
maior risco aos agravos nutricionais, bem como identificao de hbitos alimentares regionais e suas potencialidades para promoo da sade;
5. Promoo da segurana alimentar e nutricional fortalecendo o papel do setor
sade no sistema de segurana alimentar e nutricional institudo pela Lei n
11.346, de 15 de setembro de 2006, com vistas ao direito humano alimentao adequada.
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3. Desenvolvimento de programas de suplementao preventiva com micronutrientes (ferro, cido flico e vitamina a);
4. Cuidado nutricional para grupos populacionais portadores de agravos especficos (desnutrio, risco nutricional, hipertenso, diabetes, obesidade, HIV/
Aids, entre outros);
5. Acompanhamento das condicionalidades de sade do Programa Bolsa-Famlia, no mbito municipal.
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a multicausalidade do processo sadedoena, devem ser consideradas prticas de gesto em sade adequadas que permitam construir espaos compartilhados de decises
e aes entre instituies e diferentes setores de governo.
Torna-se necessrio, assim, a construo de parcerias locais interinstitucionais e
comunitrias, envolvendo escolas, creches, Centros de Referncia de Assistncia Social (Cras), instituies religiosas e outros equipamentos sociais existentes no territrio.
Alm disso, o estmulo participao popular e ao controle social, por meio de reunies comunitrias, comits gestores e conselhos locais de sade, na construo do
Projeto de Sade no Territrio (PST), j apresentado na introduo deste Caderno.
A resolutividade outro pressuposto fundamental, assim, quando um indivduo
busca o atendimento ou quando surge um problema de impacto coletivo sobre a sade, o servio correspondente precisa estar capacitado para enfrent-lo e resolv-lo at
o nvel da sua competncia.
Deve ficar claro, ainda, que as aes de proteo social e segurana alimentar e
nutricional devem envolver a capacitao das equipes de SF e demais profissionais do
Nasf, por exemplo, na adoo de protocolos de identificao, organizao e fortalecimento das estratgias locais de acompanhamento da populao de risco, na adoo
de protocolos intersetoriais de encaminhamento de famlias em risco de insegurana
alimentar e nutricional, por exemplo, no encaminhamento para programas de assistncia alimentar, de gerao de renda, incluso social ou assistencial: Programa BolsaFamlia, estratgias ou aes locais de segurana alimentar e nutricional, sejam ou no
de iniciativa estatal.
Alm disso, cabe a toda a equipe do Nasf, no apenas ao nutricionista, conhecer
e divulgar entre as equipes de SF as instncias legais, os mecanismos de exigibilidade
concernentes ao Direito Humano Alimentao Adequada, as normas e protocolos
municipais de vigilncia e de apoio s famlias e pessoas nas situaes de risco social.
Diante de tais pressupostos, podem ser enumerados os sujeitos da abordagem
no cuidado nutricional. So eles: o indivduo, a famlia e a comunidade, explanados com
mais detalhe nas linhas abaixo.
Sujeito de abordagem: comunidade
As aes direcionadas para a comunidade, a serem realizadas em conjunto com
as equipes de SF, demandam a utilizao de espaos pblicos que permitam o desenvolvimento do pensamento crtico para identificao de problemas e a elaborao de
estratgias para a superao desses. Implica valorizao do debate e estabelecimento de parcerias entre profissionais, usurios e comunidade em geral. Nesse sentido,
faz-se necessria a interlocuo dentro de variados espaos, como creches, escolas,
ambientes de trabalho, igrejas, alm de meios de comunicao de massa, como rdios
comunitrias. imprescindvel, ainda, que o profissional promova e esteja engajado,
em debates, encontros, seminrios, sejam eles locais, sejam de mbito maior, para o
fortalecimento das aes de alimentao e nutrio.
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Algumas aes que se fazem importantes para a promoo da alimentao saudvel e a segurana alimentar e nutricional no espao coletivo so mostradas no quadro abaixo.
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Pensar a famlia como sujeito de abordagem exigir dos profissionais do Nasf estratgias adequadas junto aos profissionais da SF e comunidade, tais como diagnstico da
situao alimentar e nutricional, a coleta, registro e anlise dos indicadores de segurana
alimentar e nutricional, bem como dos indicadores de diagnstico nutricional e alimentar,
alm da identificao das famlias em risco. A partir do diagnstico que deve ser elaborado em conjunto com as equipes de SF um plano de atuao no territrio.
O apoio do nutricionista do Nasf s equipes da SF deve permitir que essas se
habilitem ao provimento e proteo social para as famlias, adotando protocolos de
orientao alimentar, em mbito familiar, e protocolos intersetoriais de encaminhamento de famlias em risco de insegurana alimentar e nutricional para programas
de assistncia alimentar, de gerao de renda, incluso social ou assistencial como o
Programa Bolsa-Famlia e outras estratgias ou aes locais de segurana alimentar
e nutricional.
O apoio para as aes de promoo da sade, de promoo da alimentao
saudvel, estmulo ao aleitamento materno e alimentao complementar e preveno
de doenas exigem atividades de educao permanente que visem: a adequada abordagem das aes de promoo da sade, de alimentao saudvel, de preveno de
agravos e doenas relacionadas alimentao e nutrio e de segurana alimentar e
nutricional; orientao da organizao dos trabalhos das equipes de SF para aplicao
dos protocolos de preveno e cuidado das doenas, distrbios e agravos relacionados
alimentao e nutrio (anemia, desnutrio, excesso de peso, hipertenso arterial,
diabetes, entre outras) e a identificao de caractersticas domiciliares e familiares que
orientem a deteco precoce de dificuldades que possam afetar o estado nutricional e
de segurana alimentar e nutricional da famlia.
Alm disso, o nutricionista pode orientar o uso e a adoo de material instrucional, bem como elaborar orientaes que apoiem a organizao da dinmica familiar
visando a segurana alimentar e nutricional de todos os seus membros.
Sujeito de abordagem: indivduo
Cabe aos profissionais do Nasf e em especial ao nutricionista desenvolver a
habilidade de apoiar a equipe de SF para compreender e construir solues compartilhadas nas questes relacionadas alimentao e nutrio ajudando-as a aumentar seu
potencial de anlise e de interveno. O apoio a tais equipes pode ser desenvolvido
por meio de atendimentos e intervenes conjuntas, por meio das ferramentas de
atendimento compartilhado e elaborao de Projeto Teraputico.
Cabe ao nutricionista, junto aos profissionais do Nasf e das equipes de Sade da
Famlia, desenvolver estratgias para identificar oportunamente problemas relacionados alimentao e nutrio e estabelecer os critrios de encaminhamento a outros
pontos da rede assistncia, estabelecendo, quando necessrio, proposta de referncia
e contrarreferncia.
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cional de Suplementao de Vitamina A e podem ser utilizados pelas equipes de sade tanto para o planejamento como para a avaliao dos resultados de suas atividades.
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LEITURAS RECOMENDADAS
TEMA
Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio
Poltica Nacional de Ateno Bsica
Poltica Nacional de Promoo da Sade
AUTORES
BRASIL, 1999
BRASIL, 2006a
BRASIL, 2006c
ATENO BSICA
A insero das aes de alimentao e nutrio na Estratgia de Sade da Famlia, por meio dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia, favorece a discusso e a
implementao das diretrizes da Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN),
potencializa a prtica de promoo da alimentao saudvel junto aos profissionais e a
comunidade, situa a alimentao e nutrio na perspectiva do Direito Humano Alimentao Adequada, permitindo viso ampliada do processo sade e doena, a partir
do processo de trabalho multidisciplinar e interdisciplinar.
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O processo de trabalho diferenciado da Estratgia de Sade da Famlia, o contato com a realidade das comunidades e o investimento na educao permanente
das equipes possibilitam a criao de vnculos e a busca de solues compartilhadas,
visando a melhoria da qualidade de vida da populao.
82
BIBLIOGRAFIA
BATISTA FILHO, M.; RISSIN, A. A transio nutricional no Brasil: tendncias regionais e
temporais. Cadernos de Sade Pblica, v.19 (suple. 1), p. 181-191, 2003.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
BATISTA FILHO, M.; SOUZA, A.I. de; MIGLIOLI, T.C.; SANTOS, M.C. dos. Anemia e
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estado nutricional no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE, 2005a.
83
ATENO BSICA
LEVY-COSTA, R.B.; SICHIERI, R.; PONTES, N.S.; MONTEIRO, C.A. Disponibilidade domiciliar de alimentos no Brasil: distribuio e evoluo (1974-2003). Revista de Sade Pblica, v.39, n.4, p. 530-540, 2005.
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INTRODUO
A Assistncia Farmacutica (AF) tem por objetivos: assegurar o acesso da populao farmacoterapia de qualidade, contribuir para o uso racional de medicamentos, oferecer servios farmacuticos aos usurios e comunidade. Constitui
componente essencial nos servios e programas de sade e precisa ser realizada
plenamente em toda a rede assistencial, para contribuir de maneira efetiva e eficiente para transformar o investimento em medicamentos em incremento de sade e
qualidade de vida da populao.
A atuao de farmacuticos junto ao Sistema nico de Sade uma realidade
em vrios municpios, seja na gesto da AF, seja diretamente no cuidado aos usurios.
A incluso da AF como uma das reas estratgicas de atuao dos Ncleos de Apoio
Sade da Famlia visa assegurar o acesso aos medicamentos com segurana, eficcia
e resolubilidade da ateno, por meio da atividade farmacutica comprometida com
os princpios da Ateno Primria. Assim, essa mais uma forma para o farmacutico
exercer sua profisso de forma integrada s equipes de Sade da Famlia e contribuir
para a resolutividade das aes em sade, conforme as diretrizes da Estratgia de
Sade da Famlia, da Poltica Nacional de Medicamentos e da Poltica Nacional de
Assistncia Farmacutica.
Definida como um conjunto de aes voltadas promoo, proteo e recuperao da sade, tanto individual como coletiva, tendo o medicamento como insumo
essencial e visando o acesso e ao seu uso racional, a AF no Nasf ser desenvolvida por
meio do apoio aos profissionais da equipe de Sade da Famlia e da prpria equipe do
Nasf, compartilhando as prticas em sade nos territrios, mediante troca de saberes
entre os profissionais envolvidos no cuidado.
O profissional farmacutico no Nasf, atuando de forma integrada a vrias equipes de Sade da Famlia, presta apoio especializado suporte assistencial e tcnicopedaggico e dessa forma tem o servio e os prprios usurios dele sob sua responsabilidade. O processo de trabalho desse profissional precisa ser desenvolvido
com enfoque que priorize o cuidado, no se limitando s atividades administrativas e
nem se distanciando das assistenciais.
Na equipe de sade o saber especfico de cada profissional completa o do outro
e suas aes podem ser potencializadas, diante da complementaridade das aes, de
forma que um nico profissional no o faria melhor. Para tanto, considera-se importante
a existncia de processo interativo formal e peridico para que as equipes do Nasf e
Sade da Famlia se renam e dialoguem sobre as necessidades assistenciais dos usurios e compartilhem a elaborao e execuo de projetos teraputicos singulares.
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Os profissionais do Nasf devem desenvolver aes de insero da AF no cotidiano que atendam s necessidades de sade da populao. Para tanto, precisa conhecer a histria e o processo de trabalho das equipes, a estrutura do servio de
sade e da AF no municpio e nas unidades, o perfil demogrfico e as condies de
vida e sade da populao do territrio de abrangncia.
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O uso racional de medicamentos deve envolver toda a equipe, mas o farmacutico, a partir do entendimento das diversas dimenses que os medicamentos
assumem na sociedade atual, tem o importante papel de fomentar esse debate, na
prpria equipe, com os indivduos e com a comunidade. Deve atuar como referncia
quanto a informaes sobre medicamentos e facilitar o acesso das equipes de SF e a
sua equipe de Nasf a fontes de informaes confiveis, equacionando a grande quantidade de informao disponvel, nem sempre de boa qualidade e acessvel.
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sade, podem tambm se constituir em fator de risco para o usurio quando usados
de maneira inadequada, alm de comprometerem montantes elevados de recursos
de sade pblica de forma equivocada.
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tos necessrios para acessar os medicamentos, recursos e servios de AF especializada no SUS e realizar a vigilncia do uso dos medicamentos nos territrios.
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CADERNOS DE
Para tanto, fundamental que a educao permanente em AF seja uma prtica institucionalizada, articulada e integrada s necessidades e especificidades de cada
equipe, e que promova a transformao das prticas de forma contnua. Essa iniciativa
pressupe aproximao com as equipes para definio de prioridades e temas a ser
trabalhados para instituir a utilizao racional de medicamentos e a AF no processo de
trabalho das equipes de SF.
O conhecimento sobre prticas de sade e utilizao de medicamentos
possui valor simblico para cada comunidade. Os valores referentes a prticas
saudveis podem ser diferentes do que considerado comportamento saudvel
e o medicamento, algumas vezes, percebido como panaceia universal o remdio para todos os males o que contribui para manuteno de prticas que
prejudicam a sade.
Os profissionais podem contribuir em processos educativos para modificar essa
realidade, por meio de intervenes coletivas, com grupos de usurios, famlias e na
comunidade, e utilizar essas prticas de educao em sade como espao para abordagem interdisciplinar, tornando as atividades mais criativas e participativas
Alguns temas podem ser destacados como exemplos para essas aes, entre
eles a utilizao correta das diferentes formas farmacuticas; as justificativas para a
administrao de um medicamento em um perodo de tempo determinado; o esclarecimento sobre possveis reaes adversas; as interaes medicamentosas e demais
especificidades de cada frmaco e cada situao; a automedicao; bem como as
questes relacionadas ao acesso e ao uso abusivo dos medicamentos.
No entanto, a educao em sade para o uso correto dos medicamentos deve
representar a real necessidade da comunidade dos usurios e precisa ser entendida
como processo, e no apenas como uma atividade ou interveno pontual, com horrio agendado ou tema estabelecido, e sim que faa parte do cotidiano de trabalho
das equipes de SF e dos profissionais do Nasf.
GESTO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA
O farmacutico do Nasf deve interagir com o nvel central de gesto da AF e
com a coordenao das Unidades de Sade, propondo a normatizao dos procedimentos relacionados AF, a fim de obter melhores resultados no acesso, na racionalizao dos recursos e no uso dos medicamentos.
No que se refere seleo dos medicamentos, os municpios devem dispor
de um elenco padronizado, elaborado conforme as necessidades locais, a partir do
elenco de referncia estadual, o qual baseado na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), cujos medicamentos so incorporados mediante critrios de
COMPONENTE
Destina-se ao financiamento de aes dos seguintes programESTRATGICO DA
as de sade estratgicos: controle de endemias, tais como a
ASSISTNCIA FARMACUTICA tuberculose, a hansenase, a malria, a leishmaniose, a doena
de chagas e outras doenas endmicas de abrangncia nacional ou regional; antirretrovirais do programa DST/Aids;
sangue e hemoderivados; tabagismo; nutrio e alimentao;
e imunobiolgicos
COMPONENTE
MEDICAMENTOSO DE
DISPENSAO EXCEPCIONAL
(CMDE)
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O farmacutico no Nasf tambm pode apoiar a equipe de SF no aprimoramento do controle de estoque e da programao das UBS, de forma a proporcionar melhorias na regularidade do suprimento de medicamentos, bem como nas atividades
de armazenamento, distribuio e transporte, aspectos que influenciam a integridade
e a qualidade dos medicamentos. Essas atividades convergem para o aperfeioamento das prticas dos servios e racionalizao dos processos de trabalho.
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CADERNOS DE
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PARTICIPAO SOCIAL
Na perspectiva da integralidade das aes e servios de sade, a AF permeia
toda a rede de servios do SUS. Nesse sentido, fundamental que esse tema seja
pauta de discusso constante nas esferas do controle social para ampliar sua concepo, em busca da construo do seu real significado, de sua insero na ateno
sade e da promoo do uso racional dos medicamentos.
Em 2003, a 1 Conferncia Nacional de Medicamentos e Assistncia Farmacutica teve por tema central Acesso, Qualidade e Humanizao da Assistncia Farmacutica com Controle Social, sendo de extrema importncia a continuidade dessas
discusses em mbito local, sobretudo nas instncias dos Conselhos de Sade locais
e municipais e tambm em outros espaos de articulao comunitria.
O farmacutico deve ter como uma de suas atividades precpuas a atuao junto aos conselhos de sade, suprindo os membros desses conselhos com informaes
que contribuam para o efetivo controle social do financiamento da assistncia farmacutica, do acesso e do uso racional dos medicamentos.
A participao e a ausculta desses espaos de controle social, bem como em
outros movimentos populares, permite ao farmacutico ampliar as fontes de identificao das reais demandas e necessidades locais, entender melhor a dinmica e o contexto comunitrio, favorecer o estabelecimento de vnculo e a ampliao do debate
sobre o tema em torno de um projeto comum para a sade e para a sociedade, na
defesa dos interesses coletivos e construo do SUS.
ATIVIDADES DE ASSISTNCIA SAUDE
Constituem atribuies do farmacutico no Nasf atuar na respectiva rea de abrangncia, a partir da identificao da necessidade junto s equipes de SF, com aes voltadas
interveno nos problemas/situaes de sade no contexto individual, familiar e coletivo, no s na busca de tratamento e cura das doenas, mas tambm na motivao
modificao de atitudes, em perspectivas promocional e preventiva.
Como ponto de partida para a realizao de intervenes que propiciem a
melhoria dos indicadores de sade, necessrio identificar os determinantes econmicos, sociais e culturais dos diversos grupos da populao.
Todos os procedimentos realizados na assistncia farmacutica precisam ser
documentados, incluindo as informaes sobre o usurio e farmacoterapia, o que
auxilia no acompanhamento, embasando intervenes. As informaes geradas no
servio farmacutico podem servir de subsdio para as aes em sade e se constitui
em indicadores de qualidade dos servios.
Considerando que as doenas crnicas e degenerativas representam uma
parcela significativa dos atendimentos na Ateno Primria, demandam nmero expressivo de medicamentos e requerem cuidados em longo prazo, vislumbra-se a
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esquecidas e reafirmar aquelas no tenham sido entendidas ou no consideradas importantes pelo usurio.
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contatos, endereos eletrnicos, protocolos, normas, formulrios e procedimentos para viabilizar o acesso da populao aos medicamentos em todos os nveis de
complexidade, bem como remeter a populao e os profissionais de sade para que
conheam as decises dos gestores e da CIB e os dispositivos respectivos no Plano
Municipal de Sade.
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Os protocolos de cuidado constituem o consenso sobre a conduo da teraputica para determinada patologia, sistematizando tecnologias disponveis, conhecimentos e processos operacionais para orientar o cuidado com qualidade. Seu objetivo
de estabelecer claramente os critrios de diagnstico de cada doena, o tratamento
preconizado com os medicamentos disponveis nas respectivas doses corretas, os
mecanismos de controle, o acompanhamento e a verificao de resultados, criando
mecanismos para a garantia da prescrio segura e eficaz, da dispensao adequada e
da orientao das tcnicas de utilizao dos medicamentos.
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CONSIDERAES FINAIS
No intuito de tornar o sistema de sade o mais resolutivo possvel, alm de
conhecimentos tcnicos, necessrio que o profissional reconhea sua responsabilidade pelo territrio de atuao e desenvolva habilidades para atuar de acordo com o
paradigma da sade coletiva e da Sade da Famlia.
Na atuao, de suma importncia que os profissionais se envolvam com o
cotidiano das vidas dos cidados, sendo permevel a participao destes, comprometendo-se com a ateno integral e valendo-se de aes de cuidado individuais
e coletivas e da atuao intersetorial. Assim, importante a formao, atualizao
e qualificao de profissionais de sade crticos, reflexivos e comprometidos com
a construo do SUS, para a efetivao da assistncia farmacutica na Estratgia de
Sade da Famlia como forma de ampliar o acesso farmacoterapia de qualidade e de
maior resolubilidade para a Ateno Primria em Sade.
LEITURAS RECOMENDADAS
TEMA
Diretrizes da Estratgia de Sade da Famlia
Poltica Nacional de Medicamentos
Poltica Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterpicos
Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares
(PNPIC)
Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica
Processos de trabalho do farmacutico e outros profissionais no Nasf
Fatores do uso indevido e indiscriminado dos medicamentos
AUTORES
BRASIL, 2006
BRASIL, 1998
Brasil, 2006d
BRASIL, 2006e
BRASIL, 2004
CAMPOS, 2007
LEFEVRE, 1983
continua...
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CADERNOS DE
garantir qualidade, segurana e eficcia desses medicamentos. A regulamentao desses produtos e a capacitao/qualificao relativas s PIC merecem especial ateno.
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continuao
Conceitos relativos ao uso racional de medicamentos
Prticas e racionalizao dos processos de trabalho em assistncia farmacutica
Organizao do bloco da assistncia farmacutica em componentes diferenciados
Componente Medicamentoso de Dispensao Excepcional
(CMDE)
Acesso, qualidade e humanizao da assistncia farmacutica com controle social
Fatores na adeso farmacoterapia
WHO, 1985
BRASIL, 2006b
MARIN, 2003
BRASIL, 2007
BRASIL, 2006c
BRASIL, 2008b
BRASIL, 2005
LEITE;
VASCONCELLOS,
2003
WHO, 2003
Tcnicas de comunicao e assistncia farmacutica
CORDEIRO; LEITE, 2008
Acompanhamento farmacoteraputico e orientao OPAS, 2002
farmacutica
Conceitos: discusses de casos e projetos teraputicos
OLIVEIRA, 2008
Visitas domiciliares na assistncia farmacutica
TAKAHASHI, 2001
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INTRODUO
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ABORDAGEM GRUPAL
Define-se como o atendimento para escuta ativa de grupo de usurios que apresentam demanda comum, para problematizao, sensibilizao, informao e/ou esclarecimento sobre legislao e critrios de incluso em projetos, programas e servios
sociais ou de sade. Constitui-se em importante e imprescindvel estratgica para potencializar a atuao da equipe e viabilizar a resposta enorme demanda apresentada.
A relevncia dada s estratgias coletivas de interveno deve-se ao reconhecimento
da efetividade da dinmica grupal, da possibilidade mais significativa de desenvolver
processos sociais a partir de identificaes entre sujeitos que vivenciam situaes similares, de fortalecer alternativas de organizao e enfrentamento conjunto, de possibilitar processos de mtua ajuda e de partilhar sofrimentos e estratgias de superao,
cooperao, solidariedade, veiculao de informaes.
ABORDAGEM FAMILIAR
Trata-se do atendimento para escuta ativa da famlia usuria, com problematizao,
mediao de conflitos, visando a sensibilizao, a negociao para a elaborao de
plano de cuidados e a realizao de encaminhamentos, se necessrio, para outras
redes assistenciais da sade e/ou para a rede intersetorial.
ABORDAGEM INDIVIDUAL
o atendimento para escuta ativa do usurio, com problematizao, informao
e/ou esclarecimento relativos situao/demanda individual identificada, visando a
sensibilizao, a pactuao de autocuidado e a realizao de encaminhamentos para
outras redes de ateno sade e/ou para a rede intersetorial. Pode ter carter
apenas eventual, em caso de necessidades ditadas pela realidade de cada indivduo ou
famlia. So levantados dados que fazem parte da histria de vida do usurio, vnculos
familiares e sociais, ocupao, renda, educao, sade, entre outras, informaes que
subsidiam a construo do projeto teraputico com o usurio, de seu projeto de
vida. Ao se buscar conhecer a histria de vida dos usurios, deve ser privilegiada no
meramente uma reconstituio cronolgica, mas a histria deles, a partir de fatos
significativos, contextualizados, na tentativa de realizar o que se chama de movimento
de detour (segundo Lefvre), ou seja, um retorno ao passado que, reencontrado
e reconstrudo por sucessivas reflexes, volta mais aprofundado, libertado de suas
limitaes, superado, no sentido dialtico. Assim, o estabelecimento de vnculos, em
ambiente de confiana e respeito pelos sujeitos necessrio para que o processo
possa se constituir, para que se estabeleam o dilogo e a reflexo.
ABORDAGEM DE REDE SOCIAL
Compreende a identificao e a anlise das relaes da rede social do usurio, para
discusso do caso com os membros da rede, ajuste de corresponsabilidade nas aes
e enfrentamento da vulnerabilidade social.
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continuao
VISITAS DOMICILIARES
Devem possuir tambm de carter eventual, em face das necessidades concretas.
A visita domiciliar constitui importante instrumento da prtica de promoo, preveno e assistncia sade. Busca-se, dessa maneira, conhecer e apropriar-se
das situaes apresentadas, tendo o propsito de aprofundar, acompanhar e encaminhar de forma adequada as demandas apontadas no plano de cuidados. A visita
domiciliar deve ser sempre uma ao a ser planejada e executada com as equipes
de SF, especialmente com os ACS. Na visita domiciliar, no sero observadas apenas as condies de vida dos usurios, mas importante procurar apreender o
seu modo de vida, expresso no cotidiano de sua vida familiar, comunitria, no seu
trabalho, nas relaes que estabelece, no significado que atribui a essas relaes, na
sua linguagem, representaes, com vistas sempre construo de novas snteses.
Para conhecer tal modo de vida, como diz Martinelli (2006), torna-se preciso conhecer as pessoas, vislumbrar onde o sujeito se revela. Isso se d no s no discurso
como na ao, de tal forma que conhecer o modo de vida dos sujeitos pressupe
o conhecimento de sua experincia social.
GRUPOS EDUCATIVOS E/OU DE CONVIVNCIA
Podem organizar-se sob a forma de oficinas educativas para abordagem de temticas
relativas ao processo sadedoena, cidadania e ao desenvolvimento pessoal e
social. Esses momentos privilegiam a percepo do conhecimento prvio, as trocas
de experincias, vivncias e sentimentos, a construo de conhecimento e de projeto
de vida, tendo em vista as questes relativas ao cotidiano ou a um tema solicitado
pelos participantes. A dinmica procura incentivar a participao ativa, a autonomia,
a autoestima, o chamado empoderamento social, por meio de processo educativo.
VISITAS INSTITUCIONAIS
Visam fomentar a articulao de parcerias, planejamento, implementao e avaliao
de aes interinstitucionais e intersetoriais, com fortalecimento da corresponsabilizao
e para viabilizao de encaminhamentos de usurios, com a proposta de inclu-los na
rede de servio e de proteo social. Para essa estratgia, torna-se importante realizar
o cadastro dos equipamentos sociais disponveis e o uso contnuo dessas informaes.
ESTUDO SOCIAL
Diante da complexidade do processo sadedoena, o servio social deve tambm
atuar na articulao e no fortalecimento das aes interdisciplinares e intersetoriais,
por meio da mobilizao da equipe e de parceiros para a discusso de situaes individuais e familiares que apresentam maior vulnerabilidade, nas quais o estudo social
importante instrumento utilizado para conhecimento e anlise dessas situaes. Com
foco na anlise de pronturios, na escuta da equipe, dos parceiros, da famlia e do
usurio para a identificao das necessidades e nos crticos, esse momento viabiliza a
construo coletiva de projetos teraputicos, bem como a diviso e ajuste de tarefas,
encaminhamentos e avaliao de resultados.
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Os profissionais de sade, ao trabalhar com a questo social nas suas mais variadas expresses cotidianas, tm o desafio de estabelecer muitos olhares para fazer
enfrentamentos crticos da realidade, para estabelecer estratgias do agir profissional de
forma criativa e inovadora, que se complementam na interlocuo com outras categorias profissionais, no cotidiano do trabalho e com os demais sujeitos polticos envolvidos.
A interveno profissional, na perspectiva aqui assinalada, aponta para a necessidade de uma slida base de conhecimentos, aliada a uma direo poltica consistente que nos possibilite desvendar adequadamente as tramas conjunturais e as foras
sociais em presena.
LEITURAS RECOMENDADAS
TEMAS
AUTOR(ES) FONTE(S)
HENK, 23004
........, 1993
STARFIELD, 2004
YASBEK, 2006
STARFIELD, B. 2004
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CONSIDERAES FINAIS
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110
ATENO BSICA
CADERNOS DE
INTRODUO
Com a Constituio Federal de 1988, um grande passo foi dado na garantia de
proteo infncia e adolescncia, reconhecendo, em seu artigo 227, esse grupo
populacional como sujeito de direitos, modificando toda uma legislao anterior que
considerava crianas e adolescentes como propriedade dos pais. Em 1990, o Estatuto
da Criana e do Adolescente (ECA) regulamentou esse artigo criando as precondies
para que crianas e adolescentes fossem criados de forma mais saudvel e respeitosa.
Assim, com a implantao do ECA, a concepo da ateno a crianas e adolescentes avana exigindo prioridade absoluta por parte da famlia, da sociedade e do
Estado, para as necessidades delas. Como sujeito de direitos especiais, esse grupo
etrio, pela sua condio de pessoa em desenvolvimento fsico, moral e psicolgico,
deve ser obrigatoriamente protegido por todos.
Dessa forma, o papel do setor sade como esfera essencial de proteo recebe incumbncia especfica de garantir o direito vida, o acesso irrestrito de crianas e
adolescentes por meio de servios, aes, programas e projetos que visem garantir
aes de promoo, proteo e recuperao da sade por meio do Sistema nico
de Sade (SUS), contribuindo para o seu desenvolvimento saudvel e harmonioso.
De acordo com a Portaria n 154, de 24 de janeiro de 2008, que cria os Ncleos de Apoio de Sade da Famlia (Nasf), o trabalho desenvolvido pelos profissionais do Nasf deve ser realizado em conjunto com as equipes de SF s quais esto
vinculados, de modo que os ncleos no tero agenda aberta para atendimento, j
que no constituem porta de entrada do sistema.
A promoo de sade, a preveno e a assistncia clnica da maioria das necessidades de sade da populao de determinado territrio se produzem em campo
de grande complexidade cultural, social, econmica e emocional, no qual as abordagens biomdicas e suas respectivas tecnologias no apreendem todos os aspectos
necessrios. Assim, os novos profissionais do Nasf tero que construir referenciais,
mtodos e instrumentos capazes de deslocar seus olhares e fazeres do campo individual para o coletivo, da doena para o da sade.
Tem-se como desafio principal o trabalho interdicisplinar, em vez do simples
encaminhamento de problemas para especialistas. A ideia que as dificuldades e solues sejam discutidas e propostas por toda a equipe, para que haja tambm viso
e resoluo ampliada dos problemas.
Como descrito na introduo deste Caderno, o processo de trabalho dos
profissionais do Nasf devem ser desenvolvidos por meio do apoio matricial, com a
criao de espaos coletivos de discusses e planejamento. Organizando e estrutu-
111
Umas das ferramentas importantes no campo da sade da criana so os chamados protocolos. Na faixa etria at dois anos, eles j esto disponveis para a
maioria das equipes de SF, com bons resultados, incluindo-se neles as aes de controle das condicionalidades do Programa Bolsa-Famlia, cobertura vacinal, assistncia
ao recm-nascido saudvel, puericultura com acompanhamento do crescimento,
estmulo ao aleitamento materno e investigao dos bitos infantis.
Aes a serem realizadas em todas as faixas etrias
Compete equipe do Nasf, particularmente a seu componente vinculado ao
Programa de Ateno Sade da Criana e do Adolescente, apoiar as equipes de
SF em diversas circunstncias, abaixo relacionadas.
1. Apoiar as equipes de SF na identificao das crianas com sinais de perigo
clnicos e encaminhamento IMEDIATO ao servio de sade mais prximo,
com monitoramento desses casos;
2. Apoiar as equipes de SF na interpretao e execuo dos procedimentos
da Caderneta de Sade da Criana, bem como no acompanhamento do
preenchimento dela;
continua...
continuao
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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3. Apoiar as equipes de SF na vigilncia do desenvolvimento infantil, identificao de atrasos de desenvolvimento com orientao para a estimulao
s mes, pais, responsveis ou cuidadores e tambm no encaminhamento,
quando for o caso, para servios especializados;
4. Realizao eventual de visitas domiciliares a crianas em situao de risco,
juntamente com as equipes de SF;
5. Realizar aes de educao permanente dos profissionais de SF para as
aes de puericultura;
6. Apoiar as equipes de SF no desenvolvimento de estratgias de organizao
da ateno sade da criana;
7. Apoiar as equipes de SF no preenchimento e discusso das fichas de investigaes do bito infantil e neonatal ocorridos na rea de abrangncia;
8. Apoiar as equipes de SF na tomada de medidas de preveno, identificao,
acolhimento, atendimento e acompanhamento de crianas em situao de
risco social ou afetivo-cultural, particularmente quando vtimas de violncia
intradomiciliar (abandono, negligncia e violncia fsica);
9. Apoiar as equipes de SF no desenvolvimento de estratgias diferenciadas
de atendimento s crianas que apresentem problemas familiares como desemprego, doena grave, transtorno mental, alcoolismo, uso de drogas, entre outros, ou necessitando de cuidados especiais;
10. Apoiar as equipes de SF na articulao com outros setores, como os Centros
de Desenvolvimento Social, Centros de Apoio Psicossocial (Caps), ONGs,
Pastoral da Criana, entre outros, para discusso dos casos de risco social
e enfrentamento conjunto da situao, incluindo programas de gerao de
renda e ajuda domiciliar nas atividades dirias das famlias;
11. Apoiar as equipes de SF na abordagem dos problemas e cuidados com as
crianas com patologias graves, doenas crnicas, malformaes congnitas, doenas metablicas, transtornos mentais e outras que necessitem de
cuidados especiais ou que demandem consultas frequentes em especialistas, emergncias ou internaes, com levantamento de outras possibilidades de soluo;
12. Apoiar as equipes de SF no encaminhamento da criana, em tempo oportuno, para servios de referencia, emergncias ou internao, e discusso
sobre o acompanhamento dos casos que retornam de tais servios;
continua...
continuao
ATENO BSICA
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
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As escolas so locais onde podem ser organizadas atividades recreativas, artsticas e esportivas, gincanas e festas, com a participao dos conselhos de sade,
famlias e equipe de SF, de acordo com calendrio organizado antecipadamente, em
consonncia com as tradies culturais da comunidade e datas especiais, como Dia
das Mes, das Crianas, entre outras.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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ATENO BSICA
Nesse contexto, o cuidado integral sade dos adolescentes demanda a integralidade da ateno construda em redes de ateno sade e o planejamento das
linhas de cuidado para as diferentes necessidades de sade, alm da integrao com
as outras polticas governamentais de interface.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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com as prioridades de diretrizes para a ateno e o cuidado integral a sade de adolescentes e jovens tais como a promoo da sade integral de adolescentes e jovens,
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento como fator de proteo e de
preveno a doenas resultantes das desarmonias do crescimento, de doenas adquiridas por hbitos no saudveis, como o tabagismo, lcool e outras drogas, e de
agravos como os que so ocasionados pela violncia de um modo geral, ateno
sade da gestante adolescente e ao adolescente do sexo masculino.
Tambm deve ser incentivada a realizao de aes educativas e orientaes
relacionadas sade sexual e sade reprodutiva, alm de apoiar as aes de planejamento do processo de trabalho com vistas a melhorar a resolutividade das aes
de sade. Essas atividades abrangem tanto o atendimento clnico, como as visitas
domiciliares e as aes comunitrias, no territrio de abrangncia, o envolvimento
dos adolescentes e as articulaes e parcerias intersetoriais como as escolas, Centro
de Referncia da Assistncia Social (Cras) e Centro de Referncia Especializada da
Assistncia Social (Creas), igrejas, clubes, ONGs, associaes comunitrias e juvenis,
grupos de capoeira, entre outros.
A populao adolescente, que em sua maioria adoece pouco, tornando pouco
assistida no sistema de sade, ou seja, apesar de passar pelos servios de sade, no
se leva em considerao as suas necessidades como pessoas em desenvolvimento
e especificidades, dando a devida importncia ao acompanhamento do crescimento
como prtica de construo de sade.
Os profissionais do Nasf devem apoiar as equipes de SF nas aes mostradas
no quadro abaixo.
1. Apoiar as equipes de SF na vigilncia do crescimento e desenvolvimento do
adolescente, ajudando na identificao das desarmonias do crescimento,
nos distrbios nutricionais, das incapacidades funcionais, das doenas crnicas, cobertura vacinal, orientao aos pais, responsveis ou cuidadores e
no encaminhamento, quando for o caso, para servios especializados;
2. Apoiar as equipes de SF no acompanhamento de adolescentes que apresentarem sinais de violncia, inclusive sexual, maus-tratos, problemas com
lcool, tabaco e drogas ilcitas e acidentes de trnsito;
3. Apoiar nas aes de preveno aos agravos sade relacionados ao uso de
lcool, tabaco e outras drogas, gravidez na adolescncia, DST, Aids, violncia intrafamiliar envolvendo pais, responsveis, cuidadores e professores;
continua...
continua...
ATENO BSICA
4. Apoiar as equipes de SF para ateno diferenciada a adolescentes grvidas visando a busca ativa, para a realizao do pr-natal no primeiro
trimestre, bem como estratgias que favoream a discusso em grupo
para educao em sade voltada ao planejamento familiar, paternidade e
maternidade responsvel, aceitao e cuidados para uma gravidez, parto
e puerprio saudveis;
5. Apoiar e fortalecer as aes educativas relacionadas sade sexual e sade
reprodutiva levando em considerao os direitos sexuais e direitos reprodutivos e estabelecendo parcerias institucionais, com escolas e outros espaos
sociais onde h grande fluxo de adolescentes;
6. Desenvolver aes juntos com as equipes de SF para a identificao, no territrio, de adolescentes em abrigos, instituies de semiliberdade, liberdade
assistida, casas lares ou que vivam em situao de vulnerabilidade, como os
que vivem nas ruas, em acampamentos rurais, os que so deficientes, os
que tm transtornos mentais, que sofrem explorao sexual, articulando
tambm parcerias com os Creas, Cras, instituies religiosas, associaes
comunitrias, clubes, entre outras, para a garantia da ateno integral;
7. Apoiar as equipes de SF na promoo de sade, realizada no territrio,
identificando equipamentos comunitrios e escolas, potencializando assim
os espaos comunitrios de lazer e cultura, de forma a apoiar e orientar o
desenvolvimento de hbitos saudveis favorecendo alimentao saudvel, as
atividades de lazer, de esporte e culturais;
8. Apoiar as equipes de SF na identificao, diagnstico e desenvolvimento de
condutas clnicas para adolescentes com obesidade e desnutrio;
9. Incentivar, em parceria com as equipes de SF, a participao social juvenil,
identificando e valorizando as lideranas estudantis e juvenis da comunidade
e estabelecendo mecanismos permanentes, facilitando o dialogo entre adolescentes para expressarem suas opinies, demandas, crticas e sugestes;
10. Apoiar e potencializar a criao de canais junto populao adolescente
para a expresso e reconhecimento, tais como atividades artsticas e culturais, rdio ou jornal comunitrio, campeonatos, gincanas, grupos de voluntrios, palanque da cidadania, olimpadas desportivas ou intelectuais;
11. Apoiar e fortalecer as equipes de SF nas articulaes intra e intersetoriais, favorecendo uma interveno mais coletiva e possvel na combinao de intervenes capazes de promover o desenvolvimento saudvel
dos adolescentes;
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CADERNOS DE
continuao
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continuao
12. Desenvolver, junto s equipes de SF, estratgias para a integrao dos diferentes projetos, programas, servios e aes das polticas sociais e de organizaes da sociedade civil e famlia e a comunidade, para utilizar recursos
e fortalecer aes de promoo da sade;
13. Junto com as equipes de SF, identificar e potencializar os equipamentos
sociais existentes na comunidade de modo a realizar um planejamento conjunto de atividades voltadas para essa populao, onde cada instituio tenha uma definio clara de suas responsabilidades, criando assim parcerias
que viabilizem o acesso dos adolescentes e jovens atendidos nas unidades
de sade a atividades culturais, profissionalizantes e desportivas oferecidas
pelas demais instituies;
14. Apoiar as equipes de SF na abordagem das famlias, no acompanhamento
de inadequaes escolares, apoiando a equipe na construo de projetos
teraputicos singulares e articulao intersetoriais;
15. Atuar junto s equipes de SF em aes de preveno da violncia intrafamiliar contra adolescentes em situao de risco social ou afetivo-cultural;
16. Apoiar na orientao dos pais sobre os cuidados para prevenir acidentes,
promovendo hbitos e atitudes que proporcionam um ambiente seguro e
saudvel para adolescentes
CONCLUSES
Fundamentalmente, faz-se necessrio o enfrentamento do desafio de trabalhar
em equipe, os profissionais da SF e Nasf e refletir sobre o papel de cada um, alm de
construir aes a partir dos olhares e saberes desses atores. Com essa viso de trabalho
em equipe, ser alcanada uma prtica que extrapolar os atuais protocolos baseados
no conhecimento puramente tcnico e com isso se conseguir um real acolhimento
das necessidades de sade das pessoas e do territrio, bem como o reconhecimento
da complexidade de produzir sade para a ateno integral s crianas e adolescentes.
Outro aspecto essencial a mobilizao comunitria para a sade da criana e
do adolescente. Essa ao deve apoiar e incentivar as redes, os projetos existentes
exemplo: Amamenta Brasil, Programa Sade na Escola (PSE), Programa Nacional de
Segurana Pblica com Cidadania (Pronasci), alm de outros com a criao de espaos alternativos para o cuidado com as crianas, de responsabilidade das famlias e com
acompanhamento das equipes de SF e dos agentes comunitrios de sade, como formas de ampliar o vnculo e melhorar o dilogo entre as equipes de sade e as famlias.
O desenvolvimento de programas e/ou projetos sociais que apoiam as famlias
para o exerccio das suas competncias e fortalecimento de vnculos outro aspecto
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AUTORES
BRASIL, 2007
BRASIL, 2006a
BRASIL, 2006c
BRASIL 2006
BRASIL, 2006d
ATENO BSICA
TEMA
Sade Integral de Adolescentes e Jovens
Poltica Nacional de Ateno Bsica
Poltica Nacional de Promoo da Sade
Situao de Violncia Domstica
Anlise da Situao de Sade no Brasil
CADERNOS DE
LEITURAS RECOMENDADAS
122
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123
ATENO BSICA
CADERNOS DE
INTRODUO
ATENO BSICA
CADERNOS DE
124
continuao
3. Ateno sade sexual e reprodutiva: planejamento familiar, tanto nos casos de infertilidade do casal, quanto na anticoncepo; pr-natal qualificado,
tambm para os casos de risco no habitual; conscientizao sobre o que
parto humanizado e aborto legal; alm da assistncia ao puerprio. Todas
essas aes devem sempre abordar o casal, independentemente da orientao sexual ou da idade, garantindo os direitos sexuais e reprodutivos, direcionados para a viso de gnero e considerando o carter sociocultural da
populao em que a mulher est inserida;
4. Aes de sade mental;
5. Ateno violncia contra a mulher;
6. Ateno s principais doenas crnicas e degenerativas: a HAS, diabetes,
cncer de mama e de colo uterino;
7. Incluso da viso de gnero, raa e etnias.
A ATENO INTEGRAL SADE DA MULHER
importante destacar aqui como deve ser o processo de trabalho dos profissionais
do Nasf, apresentado na introduo do Caderno. O processo de trabalho deve ser desenvolvido por meio do apoio matricial, com a criao de espaos coletivos de discusses
e planejamento. Organizando e estruturando espaos de: (a) atendimento compartilhado; (b) intervenes especficas do profissional do Nasf com os usurios e/ou famlias; (c)
aes comuns nos territrios de sua responsabilidade. Utilizando ferramentas tecnolgicas, das quais so exemplos: o Projeto Teraputico Singular (PTS), o Projeto de Sade no
Territrio (PST), Apoio Matricial, a Clnica Ampliada e a Pactuao do Apoio.
O Nasf deve apoiar a equipe de SF no sentido de estabelecer rotinas de trabalho
conjunto para um tratamento adequado dos principais agravos ginecolgicos, estabelecendo metas de descentralizao da ateno a partir da capacitao dos profissionais
das equipes de SF vinculados ao Nasf. Essas aes podem ser: discusso de casos clnicos, atendimentos compartilhados, treinamentos tcnicos (ex.: colheita de Papanicolau,
insero de DIU etc.), dentro dos moldes da educao permanente, respeitando a
estrutura e o perfil epidemiolgico locais.
As aes de ateno individual s mulheres devem ser desenvolvidas a partir de
demandas identificadas e referenciadas pela equipe de SF (com discusses a priori),
previstas ou no nos protocolos construdos. Essas aes correspondem a situaes
diferenciadas como o pr-natal de risco no habitual, cujo acompanhamento se desenvolva de maneira compartilhada com a equipe de SF, realizao de colposcopia e bipsia
dirigida, realizao de cirurgias de alta frequncia (CAF) e demais atendimentos e procedimentos da rea que requeiram nvel de conhecimento ou tecnologia mais especfico.
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CADERNOS DE
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A depresso ps-parto outro agravo especfico das mulheres e tem sido caracterizada como um transtorno mental especfico, necessitando de intervenes diferenciadas. Embora certa tristeza ps-parto seja bastante frequente, esta costuma ser
autolimitada e sem maiores consequncias. Infelizmente, o mesmo no pode ser dito
da depresso ps-parto, em especial naquelas com sintomas psicticos, que tem graves
consequncias para o binmio mefilho. Tambm costumam ser pouco detectadas,
at porque as mulheres tm dificuldade em verbalizar sentimentos negativos de tristeza,
desesperana e dificuldades com o nascimento do filho, perante uma sociedade que
espera que este seja um momento de grande alegria.
Vrios fatores esto associados com a depresso ps-parto, tais como histria
familiar e pessoal de depresso anterior, falta de rede social de apoio, conflitos conjugais
e dificuldades econmicas. Nesse contexto, destaca-se o conflito entre as expectativas
dessa mulher em corresponder a imagens idealizadas de me, esposa e profissional, e
os reais meios que dispe de atingir esses objetivos, em especial no que concerne ao
apoio do companheiro/marido e familiares nessa tarefa. Escutar, acolher e apoiar essa
mulher em suas angstias e dificuldades, mobilizando a rede social familiar e comunitria, apoiando sua elaborao e superao, diagnosticando e tratando seus sintomas
conforme o grau de dificuldades que apresentem, uma tarefa para ser desenvolvida
pelas equipes de SF, com apoio do Nasf.
Como tambm trabalhar na mobilizao de outros dispositivos sociais, em uma
ao intersetorial integrada, pode contribuir para superao desses problemas. Entre
essas aes destaca-se a organizao de grupos de apoio s mulheres e crianas, em
especial em atuaes em conjunto com Pastoral da Sade e outras ONG, mediante
aes relacionadas desnutrio e baixo peso, alm de escolas, creches das comunidades atendidas pelas equipes de SF e outras organizaes da sociedade civil.
Importa, sobretudo, olhar, avaliar, cuidar e apoiar essa mulher, superando preconceitos que a culpabilizam quando no consegue cuidar das crianas, pois se deve
entender que, se ela prpria est necessitando de cuidado, torna-se incapaz de amparar
adequadamente os filhos, e precisa da mobilizao de uma rede de apoio pessoal, social
ATENO BSICA
Alm disso, a ampliao de intervenes psicossociais adequadas ateno primaria, tais como grupos variados e congruentes com a realidade local, faz-se necessria
e os Nasf podem ser parte ativa na sua organizao.
127
CADERNOS DE
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
Devem ser desenvolvidas intervenes pelas equipes de SF, com apoio do Nasf,
envolvendo problemas socioeconmicos, tais como o desenvolvimento de redes sociais de apoio, a exemplo de centros de convivncia, que consequentemente atingiro
de forma benfica a sade mental das mulheres envolvidas. Outras intervenes importantes referem-se quelas que envolvam atividades fsicas, responsveis pela melhora
no apenas no mbito das doenas orgnicas, como tambm do sofrimento mental.
Violncia contra a mulher e violncia intrafamiliar
O Nasf deve apoiar as equipes de SF para identificar e fortalecer ou incentivar a
criao de uma rede de ateno mulher vtima de violncia, que deve ser estruturada
nos municpios, envolvendo, por exemplo, as Delegacias Especiais da Mulher, casas de
abrigo, Conselho da Mulher, comisses municipal e hospitalares de atendimento mulher vtima de violncia etc. O Nasf deve apoiar as equipes de SF no reconhecimento
dos casos de violncia e atendimento a eles, dentro de sua capacidade estrutural.
As consequncias da violncia intrafamiliar, traduzidas, sobretudo, pelo surgimento de mltiplas queixas somticas que so dramticas para a sade da mulher. Alm
disso, existe clara associao entre as mulheres que so vtimas de violncia domstica
e a presena de abuso de drogas na famlia, em especial o lcool.
Essas associaes indicam a presena de famlias de risco que merecem e necessitam de um cuidado mais detalhado por parte da equipe de SF, que por sua vez necessita
da participao de vrios profissionais dos Nasf para a construo de solues, intersetoriais por excelncia. Destaca-se a importncia da participao de todos os profissionais
do Nasf, e no apenas os da sade mental e da sade da mulher. Nessa situao, h
destaque, por exemplo, para o servio social.
Um aspecto particularmente negativo refere-se ao fato da violncia ainda ser pouco abordada pelos profissionais de sade. Esse silncio acaba aumentando a sensao
de desempoderamento dessas mulheres e o impacto negativo sobre seu psiquismo.
Por isso importa, antes de tudo, escutar, acolher e apoiar. O prprio reconhecimento da legitimidade do sofrimento e do abuso a que a usuria foi ou vtima j representa a abertura de um caminho de suporte, que pode representar toda a diferena
na vida dessas mulheres.
Importante, tambm, detectar vulnerabilidades que expem as mulheres violncia, aumentar a resilincia, resgatar a autoestima e superar os agravos decorrentes
dessas experincias, sejam elas fsicas, sejam psquicas. Para isso, a organizao de intervenes de apoio, em especial as de carter coletivo, de suma importncia, tais como
as aes de articulao de redes nos territrios para mobilizao contra a violncia
mulher; a correta abordagem familiar, no intuito de reconstruir as relaes que geram
violncia (trabalhar terapeuticamente o parceiro violento); a realizao de grupos de
129
AUTORES
ALMEIDA, 2008
CRUZ, 2005
BRASIL, 2006
REZENDE, 1998
ATENO BSICA
Surge, ento, uma agenda na qual esto includos temas variados, conforme a
necessidade do grupo, como: assumir a sexualidade e o corpo, inclusive a maternidade;
reconhecimento do corpo e como ele funciona; reflexo sobre sexualidade e vulnerabilidades correspondentes (DST e Aids); formas de agir que reconstruam o sentimento
de culpa e responsabilizao na mulher, repensando papis femininos e masculinos;
construo de espaos de fala, escuta, acolhimento, reforo de autoestima e autonomia, alm de outros.
CADERNOS DE
Mais uma vez, destaca-se que grupos estruturados de forma sistemtica devem
ser apoiados pelas equipes de Nasf e desenvolvidos em conjunto com a SF, permitindo
a abordagem de diversos temas como o contexto da pessoa.
130
BIBLIOGRAFIAS
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O campo das Prticas Integrativas e Complementares (PICs) contempla sistemas mdicos complexos e recursos teraputicos , os quais so tambm denominados pela Organizao Mundial de Sade (OMS) de Medicina Tradicional e Complementar/Alternativa (MT/MCA) (WHO, 2002). Tais sistemas e recursos envolvem
abordagens que buscam estimular os mecanismos naturais de preveno de agravos
e recuperao da sade por meio de tecnologias eficazes e seguras, com nfase na
escuta acolhedora, no desenvolvimento do vnculo teraputico e na integrao do
ser humano com o meio ambiente e a sociedade. Outros pontos compartilhados
pelas diversas abordagens compreendidas nesse campo so: a viso ampliada do
processo sadedoena e a promoo global do cuidado humano, especialmente
do autocuidado.
A incluso da PICs nas aes de estratgias de ateno em Sade da Famlia,
portanto, est de acordo com os princpios de universalidade, integralidade e equidade
que estruturam o SUS. Essa incluso pressupe o acesso democrtico aos servios de
sade, por todos os cidados e em toda a rede assistencial do sistema, com nfase na
Ateno Bsica, considerando o indivduo na sua totalidade, respeitando as peculiaridades e necessidades individuais e coletivas.
1. MEDICINA TRADICIONAL CHINESA
A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) uma cincia milenar, com racionalidade
prpria que contempla o ser humano na sua integralidade e conta com grande arsenal
de recursos teraputicos, como: acupuntura, massagem, dietoterapia chinesa, fitoterapia chinesa, prticas corporais (automassagem ou do-in, lian gong, tai chi chuan, qi gon,
entre outros), que atuam auxiliando os sujeitos no seu equilbrio dinmico, ativando a
capacidade de autorregulao do organismo.
A MTC adota as concepes de vida, do ser humano, de sade e adoecimento,
com uma viso integrada entre corpo, mente e esprito, baseada nos princpios dos
cinco elementos e do Yin e Yang.
ATENO BSICA
133
CADERNOS DE
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CADERNOS DE
134
1.1 ACUPUNTURA
A acupuntura, recurso teraputico da MTC, uma tecnologia de interveno
em sade que aborda de modo integral e dinmico o processo sadedoena no ser
humano, podendo ser usada isolada ou de forma integrada com outros recursos teraputicos. Originria da Medicina Tradicional Chinesa MTC, a acupuntura compreende
um conjunto de procedimentos que permitem o estmulo preciso dos pontos de acupuntura locais definidos, com o propsito de promoo, manuteno e recuperao
da sade, bem como para preveno de agravos e doenas.
Dessa forma, o tratamento restabelece o equilbrio orgnico, melhorando o quadro j existente e prevenindo a instalao de doenas.
O tratamento pode ser feito isoladamente ou associado a outros procedimentos
teraputicos, tais como uso de medicamentos, fisioterapia, cirurgia, entre outros, observadas as limitaes ao tratamento, tais como gravidez, distrbios da coagulao etc.
1.2 PRTICAS CORPORAIS
As Prticas Corporais (PC) so prticas que estimulam a interao mentecorpo, proporcionam aos participantes maior conscincia da sua integralidade enquanto ser humano,
levando melhoria da qualidade de sade e de vida, atuando na promoo sade, preveno e auxlio no tratamento de doenas e contribuindo tambm para a humanizao
dos servios de sade. H inmeras prticas dentro da MTC, mas as mais conhecidas e
atualmente praticadas no SUS so: automassagem ou do-in, lian gong e tai chi chuan. Como
prticas de promoo sade que conferem maior autonomia ao sujeito, constituem um
importante canal de fortalecimento e valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade: usurios, acompanhantes, profissionais de sade e gestores.
As PC tm um espectro de indicaes bastante amplo e oferecem vrios benefcios, sendo indicadas para qualquer pessoa interessada em preveno e promoo
sade. Usurios com dores no corpo, problemas articulares, posturais ou outros, assim
como a necessidade de uma maior socializao, constituem indicaes importantes. A
eficcia das PC est diretamente relacionada com a disposio individual para a prtica
regular e sistemtica do autocuidado. Alm disso, no h quaisquer efeitos secundrios
negativos se o mtodo e os limites fsicos individuais forem devidamente respeitados.
1.2.1 DO-IN
O do-in, digitopresso ou automassagem tambm conhecido como acupuntura
sem agulhas pelo fato de utilizar os mesmos pontos dela. Promove sensao de bemestar fsico e mental, proporcionando alvio rpido a diversos sintomas agudos e auxiliando no tratamento de doenas crnicas. Seu mtodo consiste em pressionar pontos
localizados logo abaixo da pele (determinados pela teoria dos meridianos chineses),
provocando uma resposta de homeostase do organismo.
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Os resultados observados pelos usurios so de diminuio de sintomas, especialmente dores musculoesquelticas e reduo no uso de medicamentos, principalmente analgsicos, anti-inflamatrios e antidepressivos.
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MEDICAMENTOS HOMEOPTICOS
Podem ser preparados a partir de substncias minerais, animais ou vegetais e no
devem ser confundidos com fitoterpicos. A grande diferena entre eles que os medicamentos homeopticos so bastante diludos. Utilizando farmacotcnica especfica,
essas substncias so transformadas em remdios pelo farmacutico homeopata, que
deve estar legalmente habilitado, para a assistncia farmacutica em homeopatia.
Por meio da dinamizao, que o processo de diluio seguido de agitaes, ocorrem liberao e transferncia da informao homeoptica, que tem a capacidade de reequilibrar a energia vital do paciente e restabelecer a sade. A dinamizao tambm permite diminuir os possveis efeitos txicos das substncias, mesmo das mais potentes.
muito importante os servios de sade disponibilizarem o medicamento homeoptico ao usurio como forma de garantir a adeso ao tratamento. Est prevista
pactuao de medicamentos homeopticos de acordo com a portaria GM n 3237/07,
Elenco de Referncia Assistncia Farmacutica Bsica, que inclui dois fitoterpicos e todos os medicamentos homeopticos da farmacopeia brasileira.
POLTICAS PBLICAS ENVOLVIDAS
POLTICA NACIONAL DE PRTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES NO SUS
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A forma como a prtica homeoptica aborda a integralidade do ser humano auxilia o profissional de sade a ter uma percepo mais abrangente do trinmio sade
adoecimentocuidado, valorizando e humanizando o papel das aes em sade pblica
que levem os usurios a uma melhor relao consigo mesmo e o meio em que vivem.
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sentimento de pertinncia social nas comunidades, por meio das aes individuais e
coletivas referentes s Prticas Integrativas e Complementares;
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- Articular aes, de forma integrada s ESF, sobre o conjunto de prioridades locais em sade que incluam os diversos setores da administrao pblica;
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- Proporcionar Educao Permanente em Prticas Integrativas e Complementares, juntamente com as ESF e o controle social, sob a forma da coparticipao, acompanhamento supervisionado, discutindo casos e empregando as demais metodologias
da aprendizagem em servio;
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AUTORES
BRASIL, 2006
EIZAYAGA, 1992
LUZ, 1996
BIBLIOGRAFIA
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INTRODUO
ENa dcada de 90, o Ministrio da Sade dedicou especial ateno ao debate
acerca da promoo da sade, institucionalizando a discusso e arrolando algumas experincias nacionais neste campo, que foram sistematizadas e discutidas no Grupo de
Trabalho Esporte, Lazer e Sade, composto por representantes da Secretaria Executiva
do Ministrio da Sade, do Ministrio do Esporte, do Departamento de Ateno Bsica da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade, pesquisadores da rea
e coordenadores de projetos de atividade fsica e lazer. Alguns equipamentos foram,
ento, implantados em Recife e Campinas, com o objetivo de contemplar elementos
constitutivos das elaboraes conceituais e operacionais necessrios constituio e
implementao de uma poltica pblica.
Em maro de 2006, foi lanada a Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS),
com sete eixos temticos de atuao, entre os quais, as prticas corporais/atividade fsica.
A insero das prticas corporais/atividade fsica (PCAF) ocorreu no decurso
histrico do processo de construo da PNPS, em especial como enfrentamento da
prevalncia ascendente das doenas do aparelho circulatrio como principal causa da
morbimortalidade, sustentada por estudos e recomendaes internacionais, como o
documento Estratgia Mundial sobre Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade,
produzido pela Organizao Mundial de Sade e Organizao Pan-Americana de Sade
em 2003, com base em evidncias cientficas dos benefcios desses dois fatores de proteo frente s doenas do aparelho circulatrio.
As PCAF devem ser compreendidas na perspectiva da reflexo sobre as prticas
de sade em geral e tambm do fortalecimento do controle social, corresponsabilidade
social, construo de redes de cuidado integral, integralidade e transversalidade das polticas de sade e acesso aos servios e tecnologias em sade e direito ao lazer.
Assim, no contexto do SUS, entendendo a produo da sade como resultante
dos determinantes e condicionantes sociais da vida, que o eixo temtico das PCAF,
nos termos previstos na PNPS, se ressignifica, vislumbrando novas possibilidades de
organizao e de manifestao.
Nesse sentido, destaca-se como essencial para a atuao do profissional de sade
o reconhecimento da promoo da sade como construo gerada nessa dinmica de
produo da vida, assumindo, dessa maneira, mltiplos conceitos em sua definio, por
exemplo, preveno e humanizao da sade, com diferentes formatos em sua execuo,
podendo se apresentar como poltica transversal ou articuladora, dentro de uma matriz
de princpios norteadores das prticas de sade local. Assim, enfatizando a promoo da
sade, a PCAF deve ser construda a partir de componentes culturais, histricos, polticos,
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Esse formato de participao relevante para atuao do profissional pelo aspecto do acmulo da comunidade ou de grupos sobre o funcionamento dos servios, suas
limitaes e vantagens, bem como pela possibilidade de serem definidas e pactuadas atividades que expressem as necessidades e desejos da comunidade em relao s PCAF,
evitando assim a imposio de aes por parte do profissional e a falta de identificao
por parte dos sujeitos com as atividades propostas.
Portanto, o planejamento participativo, apesar de conter aspectos de difcil controle em sua materializao, uma estratgia agregadora e fortalecedora de laos entre
o profissional e a comunidade, fundamental para o sucesso de qualquer atividade.
A partir dessas reflexes, outro princpio desponta como orientador da prtica
dos profissionais de que compe o Nasf: o envolvimento dos sujeitos na indicao das
atividades e na construo de estratgias de desenvolvimento delas.
Recomenda-se a construo de atividades e possibilidades a partir das necessidades e contribuio coletivas referentes aos que sero beneficiados, em detrimento da
imposio de modelos.
Por fim, trabalhar as PCAF na Sade da Famlia implicar, para o profissional, manter dilogos intersetoriais permanentes para ampliar seu campo de atuao e reconhecer o quo caleidoscpicas so as prticas de sade e quais as dimenses que precisam
ser integradas e priorizadas em sua produo.
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O SUS trouxe entre seus princpios a prtica do controle social, alis, um dos
seus componentes mais importantes e inovadores. Assim, a participao efetiva da populao nas decises no campo da sade pblica, seja nos conselhos locais, distritais e
de unidades, seja nas conferncias de sade, possibilita a organizao de vrios grupos
comunitrios interagindo com as temticas relativas sua realidade, como um grupo de
idosos discutindo as nuances da sade das pessoas acima de 60 anos; grupos de pessoas
com deficincia discutindo o acesso s unidades de sade; e mulheres debatendo sobre
sua sade e a sade da criana.
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organizados nas unidades de sade, a identificao da comunidade e de seus espaos para a prtica de atividades fsicas e de lazer e a existncia de programas locais
de PCAF. H que se considerar tambm algumas situaes desfavorveis, como a
urbanizao exacerbada e o desaparecimento de espaos pblicos de lazer; as dificuldades de acesso s praas, aos parques ou aos centros comunitrios, seja pela
ausncia de tempo, recurso financeiro, limitaes motoras. seja at mesmo pela
violncia; a culpabilizao do sujeito no discurso da adoo de hbitos saudveis;
o aumento da morbimortalidade por doenas do aparelho circulatrio; a atividade
fsica como simples oposio ao sedentarismo, e esse ltimo explicado fora do
contexto do modo de produo capitalista e da consequente reorganizao do
processo produtivo.
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continuao
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trabalhados favorecendo o dilogo entre os elementos comuns de cada rea importante para construo e compartilhamento do processo de trabalho; bem como o o
compromisso coletivo de reconhecer e valorizar as especificidades de cada rea que
compe o Nasf.
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Torna-se preciso, assim, apontar eixos norteadores da interveno dos profissionais no processo de trabalho no Nasf, com base nas questes suscitadas no incio deste
captulo, referentes s nuances do territrio e especificidades das prticas corporais/
atividades fsicas na atualidade e no contexto da sade.
Para tanto, a pergunta guia inicial : como desenvolver o trabalho?
A resposta deve ser construda e ajustada entre as equipe do Nasf e as equipes
de Sade da Famlia. As aes devem fazer parte de uma agenda predeterminada, bem
como podem ser construdas em reunies, oficinas ou nas visitas de rotina s equipes
de Sade da Famlia do territrio de atuao.
Para programao das aes, devem ser conhecidos os indicadores de morbimortalidade do territrio, dificuldades, facilidades de atuao da equipe de Sade da
Famlia, aes desenvolvidas na comunidade e, s aps esse processo de apropriao
de territrio, programar as atividades com as equipes de SF.
O profissional deve apoiar os grupos j existentes na unidade e na comunidade
como o de caminhada, dana ou ginstica e procurar tambm informaes sobre outras
iniciativas nesse mbito.
Nesse processo, destacam-se duas diretrizes. A primeira que trabalhar na perspectiva da promoo da sade implica o fomento de prticas que venham favorecer a
sade do usurio, ou seja, em momento anterior ao da preveno de doenas. Promover significa fomentar, desenvolver algo que possibilite a escolha, a autonomia e a
corresponsabilidade dos sujeitos envolvidos na construo coletiva de modos de viver
melhor. J a preveno caracteriza-se por impedir que algo acontea, no importando
o momento.
A segunda diretriz parte do pressuposto de que as prticas fsicas, como correr,
saltar e caminhar, sistematizadas pela Educao Fsica, compem o conjunto de contedos a serem ensinados na escola. Porm, o ambiente de atuao do profissional de
Educao Fsica no Nasf transcende esse espao, requerendo ampliao e diversidades
de abordagens que deem conta das questes e demandas colocadas no territrio.
Com efeito, as pessoas caminham, correm e saltam no seu dia a dia. Esses movimentos foram construdos historicamente e fora da Educao Fsica escolar e do treinamento desportivo, ou seja, no so sistematizados, no se constituindo como exclusividade de determinada cincia ou profisso. Andar at a padaria no Educao Fsica,
mas atividade fsica. A qualificao desse ato na abordagem da sade deve primar pela
simplicidade da ao e, sobretudo, pela difuso de informaes e instrumentalizao
dos sujeitos para que estes pratiquem mais atividade fsica com segurana, indepen-
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A definio do pblico de determinado projeto depender de vrios fatores, entre eles a estrutura e funcionamento definidos para o Nasf; a demanda da comunidade
inspirada em experincia local ou no desejo coletivo construdo pela difuso de informaes sobre os benefcios da atividade fsica; a demanda identificada a partir da anlise de
situao de sade e as possibilidades concretas de trabalho, como o tempo destinado
s intervenes, acesso aos instrumentos e espaos de planejamento e a coparticipao
das equipes de Sade da Famlia no desenvolvimento de aes.
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Uma segunda questo pode ser agora colocada: para quem fazer?
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Por fim, nesse movimento de trabalho intersetorial, possvel conhecer a existncia de organizaes formais ou no que se constituem em espaos importantes de
ajuda no desenvolvimento e sustentabilidade da interveno proposta, como os comits da mortalidade infantil e materna, da preveno das violncias, da criana e do
adolescente, do meio ambiente, entre outros.
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AUTORES
BRASIL, 2006
AYRES, 2004
CASPERSEN, 2001
SOARES, 1996
ATENO BSICA
O presente captulo pode ser definido como instrumento propositivo para subsidiar reflexes e as aes que sero construdas pela equipe de sade do Nasf junto s
equipes de Sade da Famlia.
CADERNOS DE
CONSIDERAES FINAIS
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BIBLIOGRAFIA
AYRES, Jos Ricardo de C. M. O cuidado, os modos de ser (do) humano e as prticas de
sade. Revista Sade e Sociedade, v. 13, n. 3, p. 16-29, set-dez 2004.
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CADERNOS DE
153
TAFFAREL, Celi N. Z., ESCOBAR, Micheli O. Mas, afinal, o que Educao Fsica? Reafirmando o Marxismo contra o simplismo intelectual. Disponvel em http//www.faced.ufba.br/
rascunho_digital/
ATENO BSICA
CADERNOS DE
WHO (2004). Global Strategy on diet, physical activity and health. Fifty seventhy word health
assembly [WHA57.17]. Disponvel em: http://www.who.int/dietphysicalactivity/en/
ATENO BSICA
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EQUIPE TCNICA
Superviso Geral:
Claunara Schilling Mendona -
Coordenao Geral:
Nulvio Lermen Jnior
Fabiane Regolin
Samara Kielmann
Rosani Pagani
Vania Priamo
Fabiana Minozzo
Juliana Oliveira Soares
Samantha Frana
Ivana Cristina de Holanda C. Barreto
Luiz Antonio Marinho Pereira
Yara Maria de Carvalho
Cristiane Rocha
Renata dos Humildes Oliveira
Elaborao Tcnica:
Autores
Sheila Rotenberg
Assistncia farmacutica no NASF
Alvimar Botega
Jos Miguel do Nascimento Junior
Katia Regina Torres
Kelli Engler Dias
Leandro Ribeiro Molina
Silvana Nair Leite
Vera Lcia Tierling
Taciane Monteiro
Sonia Saraiva
Sandra Fortes
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Ana Sudria
CADERNOS DE
ATENO BSICA
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Genilson Muniz
Geny Marie M. Yao
Gisele Dabul e Silva
Gisele Machado Peixoto
Glaucia Paparella Ribeiro
Heitor Martina Pasquin
Helen de Souza Perreira
Heloisa Elaine dos Santos
Ieda Carla S. S. Pastana
Ilda Costa
Ingrid Freire Silva
Ivonete C. Barbosa
Janaina Gonalves Nunes
Joo Rafael Ferraz
Joo Srgio Arajo Soares
Jos Gonalves da Silva Jnior
Jos Henrique Linhares
Jos Ribamar Fernandes Filho
Joselyanne Maria Ponciano de Oliveira
Julia dos Santos Souza
Juliana Silva Liberato
Karen Gonzaga Walter Rodrigues
Kelly Cristiane Marques de Mesquita
Leni Uchoa
Lo Barbosa Nepomuceno
Lorena Martinez Barrales
Luana Paula Tommasini
Lucinete do Nascimento Ziegler
Ludymilla Bayde Weyne Holanda
Lus Fernando Farah de Tfoli
Maira Barbara Santos
Mrcia Maria Santos da Silva
Marcia Niituma Ogata
Mrcia Teixeira da Silva
Maria Socorro de Arajo Dias
Maria Abgail Aguiar Arruda Coelho
Maria Adelane Monteiro da Silva
Maria Alzeni Coelho Ponte
Maria Cleide Chaves Sampaio
Maria Cristina Honorrio dos Santos
Maria de Ftima Feitosa Francelino
Maria do Rosrio Fatima David
Maria do Socorro Sousa Melo
Maria do Socorro Teixeira de Sousa
Maria Eliana Arajo Costa
Maria Idalice Silva Barbosa
Maria Luiza Santa Cruz
Maria Silvia Portes
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