Sepse e Choque Séptico em

Pediatria-Alexandre Serafim

Congresso de Cooperativismo em Pediatria, João Pessoa, 12/10 a 13/10/2012

www.paulomargotto.com.br
Epidemiologia
Mortalidade (1-4 anos)

Recursos financeiros – Comparação

 Epidemiologia

 Registro internacional de Sepse

PROGRESS (Promoting Global Research Excellence in Severe Sepsis)

R Beale, K Reinhart, F Brunkhorst, G Dobb, M Levy, G Martin, C Martin, G Ramsey, E Silva, B
Vallet, J-L Vincent, JM Janes, S Sarwat, and MD Williams, for the PROGRESS Advisory Board

60
Mortalidade Mortalidade

70

40 60

50

40

30
20
20

10

0
0 Mundo Brasil
AUSTRÁLIA ALEMANHA ÍNDIA ARGENTINA BRASIL
Mortalidade por Sepse no Brasil por Faixa Etária e Região

Bacterial Sepsis in Brazilian Children. Plos One 2011

Mortalidade
Trauma, Pancreatite,
Pós-PCR, etc

Parâmetros Clínicos
e Laboratoriais

Sepse
 Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios
e imunológicos
 Imunopatogenia na Sepse
Neutropenia
Linfopenia

Resposta imune Imunossupressão

proinflamatória exógena
(sepse grave)
Fenótipo
imunológico
Imunoestimulação Resposta
da doença crítica antiinflamatória
(imunoparalisia)

Terapias
imunoestimulatórias
Choque Séptico: Diagnóstico
 Taquicardia +
 Pulsos periféricos reduzidos
 Enchimento capilar > 2 segundos
 Alteração neurológica
 Extremidades moteadas
 Oligúria (<1 mL/kg/hora)
Choque Séptico: Diagnóstico
 Tratamento da Sepse Grave

Ressuscitação Controle da
Hemodinâmica Infecção

Modulação da
Resposta à
Tratamento
Sepse
Antibióticos
Fluidos IV

Inotrópicos Drenagem de Focos

Hidrocortisona
Erros na Assistência de Crianças Atendidas
com Doença Meningocócica
Pais reconhecem tardiamente o choque: 16 crianças
Pediatras fizeram corretamente o diagnóstico em 19 de 35 crianças
Atraso de 2,5-21 horas ocorreu para as crianças com diagnóstico
incorreto
O choque não foi reconhecido nem tratado em 50% das crianças
O tempo entre o início da doença e o tratamento foi maior nos
casos fatais (mediana 18.3 - de 8-24 horas), comparado aos
sobreviventes (mediana 12, de 2-48 horas; p < 0.01, Mann-Whitney
U test)
Nadel S. Avoidable deficiencies in the delivery of health care
to children with meningococcal disease J Accid Emerg Med. 1998
Choque Séptico: Fisiopatologia e
Bases do Tratamento
 Extravasamento do volume intravascular
 Má distribuição do fluxo sanguíneo
 Diminuição da resistência vascular
sistêmica
 Alteração da permeabilidade tecidual
Ressuscitação consistente com protocolo
está associada a melhor prognóstico
100
90
80

%
Sobrevivência
70
60
50
40
30
20
10
0

Segue protocolo(27) Não segue protocolo(64)

Han YY Pediatrics 2003

O estabelecimento de um protocolo de
atendimento precoce de crianças com
meningococcemia referidas para a UTI
do Hospital St. Mary, na Inglaterra,
resultou em uma redução de mortalidade
de 29% para 2% ao longo de 6 anos

Welch SB Treatment of meningococcal

Infection Arch Dis Child 2003
Antibioticoterapia
 Antibioticoterapia endovenosa deve ser
iniciada na primeira hora do
reconhecimento da sepse grave, após a
coleta de culturas apropriadas
Fluidos no Choque Séptico
 Revisão retrospectiva de 34 pacientes
pediátricos com cultura positiva + choque
séptico de 1982-1989
 3 grupos:
 1: recebeu até 20 ml/kg na 1ª hora
 2: recebeu de 20 – 40 ml/kg na 1ª hora
 3: recebeu mais de 40 ml/kg na 1ª hora
Carcillo JA Role of early fluid resuscitation
in pediatric septic shock JAMA 1991
Distribuição de Sobreviventes e Não
Sobreviventes nos Grupos de
Ressuscitação com Fluidos
8
7
6
5
SOBR EVIVENTES
4
3
NÃO
2
SOBR EVIVENTES
1
0
GRUPO GRUPO GRUPO
1 2 3
Vasopressores
 Quando a ressuscitação volêmica falha em
restabelecer a pressão arterial e perfusão
adequadas, deve-se iniciar o uso de
vasopressores
 A terapia com vasopressores também pode
ser usada para manter a perfusão quando
a hipotensão for grave, mesmo no decorrer
da ressuscitação volêmica
Terapia Orientada por Metas:
Hiperglicemia
1. Níveis de glicemia > 150 mg/dL durante
as primeiras 24 horas de admissão
2. Níveis de glicemia > 180 mg/dL em
qualquer momento da internação
Transporte
 75% dos pacientes pediátricos transportados por equipes
não especializadas sofrem complicações clínicas graves
 Nesse estudo a deterioração fisiológica ocorreu em apenas 2
de 51 pacientes transportados sendo que a maioria
apresentava escores de gravidade menores após a chegada
em relação à partida
 Intervenções realizadas: 26 % - ventilação mecânica; 73 %
acesso venoso central; 86% - monitorização invasiva da
pressão arterial

Britto J. Morbidity and severity of illness

during interhospital transfer BMJ 1995
Disfunção de Órgãos: Achados de
Autópsia
 80% têm trombose e/ou sangramentos
 80% têm infecção persistente ou não
reconhecida
 70% têm depleção linfóide
 30% têm patologia adrenal
 20% têm doença proliferativa associada a
EBV
Causas de infecção persistente ou não
erradicada
1. Imunodeficiência primária
2. Imunodeficiência secundária
3. Antibióticos inapropriados
4. Não remoção de material necrótico ou
contaminado
Pontos Chaves:
 A mortalidade dos pacientes dobra a cada
hora de persistência do choque
 Até 50% dos casos não são reconhecidos
ou tratados a tempo
 O maior impacto sobre a mortalidade
depende do reconhecimento e intervenção
precoces feitos pelo médico atendente no
Serviço de Emergência
Pontos Chaves
 Reconhecimento precoce e terapia
agressiva
 Desenvolvimento e disseminação dos
protocolos de tratamento
 Estabelecimento de equipes de transporte
especializadas
 Centralização dos casos graves em UTIs
Pediátricas
Medicina Baseada em Evidências

Campanha Sobrevivendo à Sepse

» Diretrizes embasadas em evidências científicas

» Implementação:
» Indicadores de Qualidade
» Tratamento - 6 horas (ressuscitação)

» Regras institucionais e protocolos gerenciados

baseados em sistema de auditoria e feedback

» Resultados:
» Brasil:  expressiva da taxa de mortalide