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Fisiopatologia Das Infecções em Seres Humanos Causadas Por Helmintos
Fisiopatologia Das Infecções em Seres Humanos Causadas Por Helmintos
Espcies prevalentes
Hymenolepis nana
Taenia solium
Taenia saginata
Schistosoma mansoni*
Ascaris lumbricoides
Enterobius vermicularis
Trichuris trichiura
Ancylostoma duodenale
Necator americanus
Strongyloides stercoralis
* Localizao usual nas veias mesentricas
Nemathelminthes
Ciliophora
Apicomplexa
Microsporida
2000 2003 Os textos disponveis no Cives (http://www.cives.ufrj.br) so, exclusivamente, para uso individual. O
contedo das pginas no pode ser copiado, reproduzido, redistribudo ou reescrito, no todo ou em parte,
por qualquer meio, sem autorizao prvia.
Bio-helmintos
Schistosoma mansoni
Taenia solium
Taenia saginata
Echinococcus granulosus
Fasciola hepatica
Hymenolepis nana
3. Ciclo
O ciclo de desenvolvimento bastante semelhante para os geo-helmintos (Tabela 4). O
hospedeiro que alberga as formas sexuadas adultas elimina os ovos com as fezes. Nestes
ovos desenvolvem-se as larvas, que aps um perodo varivel de tempo, tornam-se
infectantes.
A maturao das larvas at o estgio infectante pode ocorrer por completo no interior do
ovo. A larva permanece no interior do ovo (Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis
e Trichuris trichiura), at que este seja ingerido e ocorra a sua destruio pelas secrees
digestivas do hospedeiro, ou pela ao de enzimas lticas do parasita. A infeco ocorre,
ento, pela ingesto do ovo. No caso do Enterobius vermicularis e do Trichuris trichiura
habitualmente no ocorre invaso da mucosa, e uma vez deixado o ovo, a larva desenvolvese at o estgio adulto sem deixar a luz intestinal (ciclo direto). No caso do Ascaris
lumbricoides, a larva, uma vez livre na luz do trato gastrointestinal, penetra ativamente
atravs da mucosa (do ceco), ganhando a circulao venosa, e encaminhado-se atravs dela
em direo aos pulmes (ciclo indireto ou pulmonar).
Em outras espcies (Necator americanus, Ancylostoma duodenale e Strongyloides
stercoralis), a maturao da larva at o estgio infectante continua aps sua liberao pela
ecloso espontnea do ovo. A capacidade de infectar s se estabelece algum tempo depois
da sada do ovo. As larvas, dotadas de movimento, penetram ativamente atravs da pele,
ganhando a circulao venosa, e encaminhando-se atravs dela para os pulmes.
O Strongyloides stercoralis tem desenvolvimento muito rpido, de modo que ainda no
lmen intestinal, larvas (rabditides) so liberadas dos ovos e eliminadas com as fezes.
Acresce ainda que, mesmo antes de serem eliminadas, parte destas larvas podem maturar e
adquirir capacidade infectante (filariides). H, assim, a possibilidade de reincio do ciclo
evolutivo no prprio hospedeiro (auto-infeco), com significativo aumento da sua carga
parasitria, mesmo sem reinfeco exgena. Em certas circunstncias, como no
comprometimento da resposta imunolgica do hospedeiro (neoplasias hematolgicas,
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Ascaris lumbricoides
Enterobius vermicularis
Trichuris trichiura
Ancylostoma duodenale
Necator americanus
Strongyloides stercoralis
Habitat do verme
adulto
Forma/
diagnstico
ovo
ovo
ovo
ovo
ovo
larva
Tabela 5
Bio-helmintos: ciclo comparativo
Bio-helminto
Hymenolepis nana
Taenia solium
Taenia saginata
Schistosoma mansoni
Forma de
Infeco
ovo
cisticerco
cisticerco
cercria
Penetrao Habitat
adulto
no h
leo
no h
jejuno
no h
jejuno
pele
veias
Forma de
diagnstico
ovo
proglote
proglote
ovo
Hospedeiro
intermedirio
no h
boi
porco
caramujo
Forma
infectante
Cisto
Cisto
Cisto
Cisto
Oocisto
Oocisto
Oocisto
Oocisto
Esporo
Invaso de mucosa
intestinal e disseminao
Sim
No
Sim(raro)
No
Sim
No
Sim
No
Sim
Forma de Diagnstico
(fezes)
Cisto/trofozota
Cisto/trofozota
Cisto/trofozota
Cisto/trofozota
Oocisto
Oocisto
Oocisto
Oocisto
Esporo
4. Presuno do diagnstico
. Evidncias epidemiolgicas
A oportunidade de infeco por um ou vrios parasitas intestinais universal, devido a
grande disseminao destes agentes e a facilidade com que so transmitidos (ingesto de
gua e alimentos contaminados com cistos e ovos, penetrao de larvas pela pele e
mucosas). Dificilmente possvel incluir ou excluir a possibilidade de uma determinada
infeco em bases estritamente epidemiolgicas. Em determinadas circunstncias, contudo,
as evidncias epidemiolgicas permitem presumir, com elevado grau de certeza, o agente
etiolgico da infeco. Isto ocorre, em geral, quando a oportunidade de infeco
presumvel fora do contexto de exposio habitual do indivduo, como por exemplo na
infeco aguda pelo Schistosoma mansoni em viajantes que se expuseram ao contato com
gua (rios, lagoas) em reas de transmisso de esquistossomose.
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. Evidncias clnicas
As infeces causadas por helmintos e enteroprotozorios so, na maioria das vezes,
assintomticas. Quando determinam alguma sintomatologia esta , geralmente, discreta e
inespecfica. Por esse motivo, no so causas habituais de procura de assistncia mdica e
de investigao diagnstica. Entretanto, independentemente da presena ou no de
manifestaes clnicas, devem ser sempre consideradas em diversas situaes. Em razo do
risco de conseqncias graves e at fatais, essas infeces devem ser sistematicamente
investigadas em pessoas imunodeficientes, em desnutridos e em gestantes. Quando
possvel prever a instalao de deficit imunitrio, como na introduo de drogas
imunossupressoras, constitui erro tcnico grosseiro no investigar ou tratar essa
possibilidade.
Quando a infeco produz sintomas, as manifestaes associadas ao acometimento
gastrointestinal so as mais comuns (dor abdominal de intensidade varivel, distenso,
diarria ou constipao, inapetncia, nuseas). As manifestaes, eventualmente presentes,
no permitem presumir os agentes etiolgicos, que no raramente esto associados. Neste
contexto, as parasitoses devem ser alvo conjunto de investigao ou teraputica.
A presena de manifestaes mais comumente associadas a determinado agente deve fazer
com que este seja includo entre as possibilidades diagnsticas, e jamais com que outras
etiologias sejam excludas. Os quadros de sub-ocluso em crianas devem ser sempre
investigados quanto possibilidade de ascaridase. As epigastralgias dos adultos devem
levar a excluso do diagnstico da estrongiloidase e ancilostomase, antes da realizao de
exames mais caros e invasivos, ou da instituio de tratamento anticido. O prurido anal ou
vaginal torna obrigatria a investigao de enterobase. A investigao da diarria dos
viajantes, doena que atinge 30 a 50% das pessoas que viajam, e que pode estar associada
clica abdominal, enjo, febre e prostrao, deve sempre considerar a infeco por
enteroprotozorios (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium spp e
Cyclospora spp) e helmintos (Strongyloides stercoralis, mais freqentemente). A
investigao de causas de hemorragia digestiva alta deve sempre incluir a possibilidade de
esquistossomose mansnica.
Nas sndromes disabsortivas, especialmente nas crianas, essencial que se considere a
possibilidade de giardase. Nas infeces macias por Giardia lamblia, o acoplamento de
trofozotas s vilosidades intestinais, pode levar desestruturao epitelial, com perda de
superfcie til, e conseqente interferncia na absoro de nutrientes. Convm ainda,
mesmo em situaes no to crticas, considerar esta infeco, como fator coadjuvante de
perda de peso e retardo de crescimento.
Nos quadros agudos ou subagudos de disenteria, deve ser considerada a hiptese de
amebase. Os trofozotas da Entamoeba histolytica multiplicam-se na luz do intestino, na
dependncia de tenso baixa de oxignio e da presena de bactrias que forneam fatores
de crescimento. Estas condies existem no intestino grosso, especialmente no ceco.
Eventualmente invadem a mucosa, por meios mecnicos e lticos, uma vez que so capazes
de lisar clulas por simples contato, inclusive neutrfilos, o que explica o resultado
negativo da pesquisa de leuccitos fecais, a despeito de tratar-se de uma enterite invasiva.
Nos casos suspeitos de retocolite ulcerativa, a amebase dever ser obrigatoriamente
excluda como causa primria da colite ou como infeco associada. A teraputica da
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5. Confirmao do diagnstico
Como regra geral, vlida para qualquer mtodo complementar, nenhum exame deve ser
solicitado sem um objetivo definido. Cabe lembrar ainda que o manuseio de material de
origem humana implica na adoo de cuidados para evitar a transmisso de infeces,
independente do diagnstico ou condio do paciente.
sempre desejvel, quando se investiga a causa de um processo infeccioso, viabilizar a
demonstrao da presena do agente, preferencialmente por mtodos de fcil execuo,
baixo custo e rpidos. No surpreende, portanto, que ainda hoje, com todos os avanos em
recursos diagnsticos, a utilizao do exame microscpico para pesquisa de ovos, larvas,
cistos e trofozotas em amostras fecais (EPF) ainda seja considerada a metodologia padro
para a confirmao diagnstica da maioria das helmintases e enteroprotozooses.
Para assegurar um alto rendimento do EPF imprescindvel que tanto o mdico que
solicita, quanto o tcnico de laboratrio que realiza o exame, tenham conhecimento
adequado do ciclo de desenvolvimento dos parasitas intestinais e da distribuio geogrfica
destes e que a partir dos agentes presumidos, a amostra fecal seja submetida ao mtodo de
maior sensibilidade para detectar os agentes suspeitos. Embora, ocasionalmente, qualquer
helmintase (ou qualquer enteroprotozoose) possa ser diagnosticada por qualquer mtodo
(at pelo exame direto), necessrio solicitar exames confirmatrios adequadamente, para
obter o mximo de sensibilidade.
Mais recentemente, o desenvolvimento de recursos imunobiolgicos (deteco de antgenos
e anticorpos por imunoensaio, imunofluorescncia, PCR) aplicveis s parasitoses, tem
possibilitado a melhoria da capacidade diagnstica, especialmente para aqueles agentes de
mais difcil diagnstico pelo EPF convencional e nas formas invasivas das parasitoses.
Alm disso, tcnicas de isolamento em cultivo (Entamoeba histolytica, Strongyloide
stercoralis) podem ser empregadas em situaes especiais.
. Aspecto macroscpico
Os pacientes, com alguma freqncia trazem ou descrevem o aspecto dos vermes. til,
portanto, poder reconhec-los. Os Ascaris lumbricoides so cilndricos, esbranquiados,
medem de 15 a 45 cm. O tamanho, entretanto, varia inversamente com a carga parasitria,
sendo tanto menor aquele quanto mais intensa esta ltima. Os vermes eliminados mortos
podem apresentar-se de tonalidade marrom por estarem corados pela bile. Os proglotes de
Taenia saginata so dotados de movimento e podem eliminar-se ativamente pela abertura
anal. O paciente os encontra as vezes mortos e ressecados, assemelhados a um pedao de
talharim seco, em meio as roupas ntimas. Medem de dois a trs centmetros de
comprimento por trs a cinco milmetros de largura e, s vezes, so eliminados unidos uns
aos outros. Por serem dotados de movimento podem ser confundidos com os Ascaris
lumbricoides. Os Enterobius vermicularis so brancos, cilndricos, medem de oito a doze
milmetros de comprimento e meio de largura. Assemelham-se a pequenos pedaos de linha
de bordar. Os Trichuris trichiura em geral no so eliminados, mas podem ser vistos, nas
grandes infeces, presos a mucosa exteriorizada pelos prolapsos retais que essas
determinam. So cilndricos, brancos, ligeiramente avermelhados por serem hematfagos,
medem de quatro a cinco centmetros e tm a extremidade anterior afilada (tricho=cabelo;
uris=extremidade), pela qual se fixam mucosa intestinal, e que mantm com o corpo uma
proporo de dois para um.
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6. Tratamento
. Bases racionais da teraputica anti-parasitria
Um indivduo infectado por um determinado parasita tem grande probabilidade de estar
infectado por outros, motivo pelo qual quase sempre prefervel a utilizao de
medicamentos polivalentes. O tratamento de toda a famlia do indivduo parasitado dever
ser sempre considerado, independentemente da obteno de exames parasitolgicos de cada
um de seus membros. A disponibilidade de drogas eficazes e pouco txicas e a grande
probabilidade de que, dada a bvia igualdade das condies epidemiolgicas, o restante da
famlia esteja igualmente infectado justificam esta deciso. Parece correta a utilizao das
drogas polivalentes mais incuas em casos presumidos (em bases individuais ou coletivas).
Da mesma forma no se justifica obter, na maioria das vezes, os exames de controle aps
tratamento. Nestas situaes ser mais racional recorrer-se repetio do tratamento. O
tratamento das parasitoses jamais dever ser feito sem que se explique ao paciente o modo
de infeco e, muito menos, sem que seja discutido com ele a necessidade de executar as
medidas preventivas da reinfeco que estejam ao seu alcance.
. Drogas utilizadas
. Mecanismos de ao
Os antiparasitrios imidazlicos compreendem os benzimidazlicos (mebendazol,
albendazol, tiabendazol, cambendazol) e os nitroimidazlicos (metronidazol e tinidazol).
Embora o mecanismo de ao seja muitas vezes obscuro, no caso dos benzimidazlicos
parece envolver a inibio da enzima fumarato-redutase parasitria e o bloqueio da
captao de glicose e aminocidos pelos helmintos. Os nitroimidazlicos acumulam-se nos
organismos anaerbios, sejam bactrias ou protozorios, sob a forma de um metablito
reduzido, que age como falso receptor de eltrons. Existem tambm evidncias de que
interagem com o DNA, impedindo a sua replicao e transduo. A piperazina exerce
bloqueio neuromuscular hiperpolarizante, causando paralisia flcida nos vermes. A
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Espectro de ao
Albendazol
Cambendazol
Ivermectina
Mebendazol
Metronidazol
Niclosamida
Oxamniquine
Pirantel
Piperazina
Praziquantel
Teclosan
Tiabendazol
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. Apresentaes comerciais
Teraputica anti-parasitria: drogas e apresentaes comerciais
Droga
Apresentao
Albendazol
Cambendazol
Ivermectina
Mebendazol
Metronidazol
Niclosamida
Oxamniquine
Piperazina
Praziquantel
Teclosan
Tiabendazol
As infeces por S. mansoni podem ser tratadas por via oral com oxaminiquine ou
praziquantel. O oxaminiquine utilizado em dose nica de 12,5 a 15 mg/kg (mximo de
1250 mg ), aps as refeies. Em crianas pode-se usar 20 mg/kg. O praziquantel
empregado em dose nica oral de 40 mg/kg ou, alternativamente, em dose de 20 mg/kg trs
vezes ao dia por um dia ou ainda 30 mg/kg duas vezes ao dia por um dia.
As infeces no-invasivas e os portadores sos de E. histolytica podem ser tratadas por via
oral com teclosan ou metronidazol, ambos com ao luminal. As formas invasivas podem
ser tratadas com metronidazol, que tambm tem ao tecidual. O teclosan (amebicida
luminal) utilizado na dose de 15 a 25 mg/kg/dia (mximo = 1 g), durante 5 dias. O
metronidazol (amebicida luminal e tissular) empregado na dose de 750 mg trs vezes ao
dia, durante 5 dias. Para crianas, 80mg/kg/dia trs vezes ao dia por trs dias. Nas formas
graves os esquemas podem ser prolongados at dez dias.
As infeces causadas por G. lamblia podem ser tratadas com tinidazol ou metronidazol. O
tinidazol empregado em dose nica oral de 2 g. Para crianas, 50 mg/kg, em dose nica.
O metronidazol utilizado em dose de 250 mg trs vezes ao dia (adulto) ou 25 mg/kg trs
vezes ao dia (crianas), por sete a dez dias. A dose mxima diria de 750 mg.
As infeces causadas por Isospora belli e Ciclospora spp podem ser tratadas com
cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) na dose de 50 mg/kg de sulfametoxazol + 10
mg/kg de trimetoprim por dia, fracionado em quatro tomadas, por sete a dez dias. Nos
indivduos portadores do vrus da imunodeficincia humana, deve-se manter a associao
na dose de 10 mg/kg de sulfametoxazol + 2 mg/kg de trimetoprim por dia, fracionado em
duas tomadas indefinidamente, com o objetivo de evitar recadas. As infeces causadas
por microspordeos podem ser tratadas com albendazol. O efeito da teraputica especfica
nas infeces causadas por Cryptosporidium spp apenas paliativo, podendo ser utilizada a
paromomicina, e possivelmente a azitromicina (em estudo).
. Percentuais de cura
Teraputica anti-parasitria: drogas e . Percentuais de cura
Droga/infeco Ancilos- Ametomase base
Albendazol
94-95*
88-100
Cambendazol
Ivermectina
Mebendazol
60--95
70-90 90-100
Metronidazol
95
Niclosamida
Oxamniquine
65-90
Piperazina
80-100
Pirantel
40-88
81-100
Praziquantel
60-90
Teclosan
80-90
Tiabendazol
Tinidazol
* Refere-se ao A. duodenale. Para o N. americanus 48 a 85%
95
83-95
70-90
60-90
85-95
80-90
95-100
90
90
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Estrongiloidase
Nas recadas parasitolgicas (auto-endo-infeco), com ou sem manifestaes,
recomendado o uso oral do tiabendazol na dose de 5-10 mg/kg a cada 12 h, por 30 dias.
Na profilaxia em indivduos a serem submetidos imunossupresso utiliza-se 25 mg/kg de
tiabendazol por dia durante trs dias por via oral, mesmo que os exames parasitolgicos
iniciais estejam negativos. A positividade de um exame parasitolgico inicial (devem ser
feitos trs) indica o uso oral de 25 mg/kg a cada dia por 10 dias, repetindo-se esta mesma
dose diria por 3 dias a cada 30 dias, enquanto durar a imunossupresso.
Na estrongiloidase disseminada deve ser utilizado o tiabendazol por via oral, na dose de 25
mg/kg a cada 12h por 7 a 21 dias. Quando ocorre sespse e meningite, deve ser associado
um antibitico com ao contra gram-negativos entricos e penetrao adequada em
sistema nervoso central.
Tenases
Nas infeces por Taenia solium, quando se usa o mebendazol ou a niclosamida, o uso de
purgativo salino obrigatrio, para evitar a possvel ocorrncia de cisticercose. O
mebendazol empregado na dose de 200 mg a cada 12h, por 3 dias, fora das refeies. A
niclosamida empregada na dose de 2 g, para adultos e crianas maiores de 8 anos. Para
crianas entre 2 e 8 anos, 1g. Para crianas at 2 anos, 0,5 g. Na vspera, o paciente deve
ser submetido a uma dieta leve, fazendo na noite anterior uso de um laxativo suave. As
doses de niclosamida devem ser divididas em duas pores, ingeridas com intervalo de uma
hora, pela manh. Os comprimidos devem ser bem mastigados e ingeridos com a menor
quantidade possvel de gua. Para crianas, os comprimidos podem ser triturados em gua
com acar. Duas horas aps a ingesto da segunda poro deve-se ministrar um purgativo,
em especial nos casos de T. solium. A concomitncia de cisticercose implica em
hospitalizao e no tratamento com praziquantel em doses mais elevadas ou albendazol.
7. Controle de cura
Na maioria das vezes no se justifica obter os exames de controle aps tratamento. mais
racional repetir o tratamento. Em algumas circunstncias, no entanto, pode ser desejvel a
realizao de exames parasitolgicos aps o tratamento.
Nas infees por Strongyloides stercoralis, que potencialmente podem causar auto-endo e
auto-exo-infeco, o controle de cura pode ser realizado com exame parasitolgico de fezes
no 7, 21 e 30 dias aps o tratamento, pelo mtodo de Baermann-Moraes. Na
impossibilidade, o tratamento deve ser repetido no 30 dia.
Nas infeces causadas pelo S. mansoni, o controle de cura pode ser feito atravs da
realizao de exame parasitolgico pelos mtodos de Kato-Katz ou Lutz a cada ms durante
seis meses ou, eventualmente, de bipsia retal no final desse perodo. Os exames no
devem ser realizados com intervalo menor que um ms aps o tratamento, uma vez que
podero ser detectados ovos remanescentes, mesmo que os vermes tenham sido
eficazmente eliminados.
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8. Medidas de preveno
A profilaxia das helmintases e enteroprotozooses nas populaes envolve deciso poltica,
planejamento e investimento, que no parecem ser priorizados no Brasil. A implementao
de medidas de saneamento bsico deve ser acompanhada de investimento na educao para
a sade, que deve comear na escola primria.
O risco de transmisso dessas infeces pode ser reduzido nos centros urbanos, grandes ou
pequenos, atravs da disponibilizao de infra-estrutura bsica mnima para a populao.
Isto envolve a construo de redes e sistemas de destinao adequada de esgotos, e
disponibilizao de gua prpria para consumo humano em quantidade suficiente. De modo
semelhante, para a rea rural devem ser feitos investimentos para tornar vivel esta infraestrutura, adaptada s peculiaridades locais.
O planejamento das aes deve considerar as caractersticas demogrficas e culturais da
populao e a prevalncia local das infeces por helmintos e enteroprotozorios. Solues
mais adequadas para uma determinada localidade no necessariamente o so para outra. As
medidas de preveno incluem o tratamento da populao. Este tratamento, dependendo das
condies locais, poder priorizar determinados grupos (crianas, gestantes) ou ser
estendido para toda a populao.
A implementao das medidas de preveno das parasitoses no dever ser feita sem que se
consulte e se envolva a populao. A compreenso da importncia da execuo de medidas
preventivas fundamental. para o seu sucesso. Medidas que envolvam mudanas de hbitos
(como higiene pessoal, uso de calados, preparo e consumo adequado de alimentos) devem
levar em considerao as peculiaridades culturais da populao local. Os resultados quase
sempre so obtidos a mdio e longo prazo.
As medidas recomendadas devem ser conseqentes. No basta dizer que preciso usar
calados. preciso que seja compreendida a importncia da medida e, no menos
importante, que sejam criadas condies para que as pessoas possam adquiri-los. Da mesma
forma, em reas de transmisso de esquistossomose, destitudo de sentido recomendar s
pessoas que no lavem roupas ou no tomem banho de rio, sem que se criem condies
para que elas possam faz-lo de modo seguro, com gua adequadamente tratada.
O estado de privao cultural em que vive grande parte da populao no deve ser
confundido com deficincia intelectual. O paciente deve ser esclarecido em relao ao
modo de infeco das parasitoses e, no menos importante, necessrio discutir com ele a
necessidade de executar as medidas preventivas da reinfeco que estejam ao seu alcance.
As medidas profilticas recomendadas devem ter fundamentao tcnica adequada.
Medidas tradicionalmente recomendadas nas infeces causadas por Enterobius
vermicularis,, como fervura de roupas, alm de difceis de serem executadas so inteis. As
reinfeces podem ser reduzidas pelo tratamento concomitante de todas as pessoas que
convivem (residncia, creche) com o indivduo.
9. Bibliografia
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