ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A

GESTANTE
rrr PORTADORA DE DIABETES
MELLITUS

Classificação,
Conceito
Prevalência
Fisiopatologia
Rastreamento e Diagnóstico
Complicações
Tratamento
Diagnosticos de enfermagem
Assistência de Enfermagem
Profª Msc. Sandra L. F. Freitas
 OBJETIVOS

Que ao final da aula os alunos sejam capazes de:

•Enumerar os tipos de Diabetes mellitus
•Definir diabetes mellitus gestacional
•Identificar fatores de risco para DMG
•Compreender a fisiopatologia da DMG
•Discorrer sobre o diagnóstico, complicações e tratamento do diabetes
na gestação
•Desenvolver assistência sistematizada e fundamentada a gestante
com diabetes mellitus , identificando os diagnósticos de enfermagem e
elaborando a prescrição de enfermagem.

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Profª Msc. Sandra L. F. Freitas
ADA, 2003
 CONCEITO

O diabetes mellitus gestacional (DMG) é tido como um estado de

intolerância à glicose, de graus variados de intensidade,
diagnosticada pela primeira vez na gravidez (LANDIM;
MILOMENS; DIÓGENES, 2008).

É a intolerância aos carboidratos, de graus variados de intensidade,

diagnosticada pela primeira vez durante a gestação, e que pode ou
não persistir após o parto (The Expert Committee on the Diagnosis
and Classification of Diabetes Mellitus, 1997; World Health
Organization, 1999 apud REICHELT, OPPERMANN, SCHMIDT,
2002).
Caracteriza-se por deficiência de secreção e/ou de ação da insulina
com consequente hiperglicemia (AQUINO et. al, 2003, p.100)

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 PREVALÊNCIA

Segundo AMERICAN DIABETES ASSOCIATION - ADA (2003) a

prevalência do DMG pode variar de 1% a 14% de todas as gestações,
dependendo da população estudada e dos testes diagnósticos
empregados.
De acordo com Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional (EBDG),
1997: Prevalência do DMG em mulheres com mais de 25 anos,
atendidas no SUS, é de 7,6% (BRASIL, 2001).

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 SUSCEPTIBILIDADE EM DESENVOLVER DMG

Reichelt, Oppermann, Schmidt (2002), citam os seguintes critérios:

•> 25 anos;
•Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual;
•Deposição central excessiva de gordura corporal;
•História familiar em parentes de 1º grau;
•Baixa estatura (inferior a 1,50 cm);
•Crescimento fetal excessivo;
•Polidrâmnio;
•Hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual;
•Antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, de macrossomia
ou de DMG.

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 FISIOPATOLOGIA

METABOLISMO DOS CARBOIDRATOS NA GESTAÇÃO

Várias alterações no metabolismo ocorrem durante a gestação.

No 1º trimestre - predominam os efeitos da utilização da glicose
materna pelo feto, levando a uma tendência de hipoglicemia e
diminuição das necessidades da insulina.
No 3º trimestre - principal alteração é a resistência insulínica que se
manifesta pela redução aproximada de 50% na sensibilidade à
insulina (BUCHANAM, et al, 1990 apud GOLBERT; CAMPOS,
2008).
Essas modificações são atribuídas a vários fatores humorais de
origens materna e placentária.

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•Na gestação estão aumentados cortisol, estrógenos, progesterona e
prolactina, que diminuem a sensibilidade à insulina (DEMEY-
PONSART et. al, 1982).
•lactogênio placentário humano (HPL) produzido pela placenta, que
tem níveis crescentes a partir do 2º trimestre, (RYAN, 2003), é o
maior responsável pela resistência à insulina.
•O aumento do peso corporal e a ingestão calórica também
contribuem.

(... apud GOLBERT; CAMPOS, 2008)

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 Logo...

Nas gestações normais: extensas adaptações hormonais e

metabólicas (essenciais para o crescimento adequado do feto):
 Ajuste do metabolismo materno de carboidratos
(proporcionalmente ao desenvolvimento da gestação) -
secundário ao aumento progressivo de vários hormônios
placentários: lactogênio placentário, estrogênio,
progesterona, prolactina e cortisol.
No primeiro trimestre predominam os efeitos da utilização da
glicose materna pelo feto, levando a uma tendência de
hipoglicemia e diminuição das necessidades da insulina.
Estes hormônios atuam na homeostase metabólica do concepto e
do organismo materno, conduzindo a um estado de resistência à
insulina (PACCOLA et. al, 1995; CARR; GABE, 1998 apud
AQUINO et al, 2003).
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A resistência insulínica da gestação serve para levar nutrientes
para o feto em desenvolvimento, permitindo também o acúmulo
de tecido adiposo materno.
Em razão da resistência à insulina, o pâncreas, em mulheres não-
diabéticas, compensa a demanda periférica aumentada,
mantendo as glicemias em níveis normais.

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 Você sabia que?

Numa grávida normal – em casos de jejum prolongado - resposta

de inanição acelerada, levando à queda mais rápida na glicose
plasmática e nos aminoácidos glicogênicos, aumento nas
concentrações de corpos cetônicos e ácidos graxos livres
(principais substratos energéticos maternos), dando prioridade ao
fornecimento de glicose para o feto?

Concluindo essa linha de pensamento...

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 Você sabia que?

Moléculas de glicose passam para feto por processo de difusão

facilitada?
Os níveis de glicose fetal são 20-40 mg/dl menores que os níveis
maternos?
A insulina materna não passa para o feto pela placenta? O
metabolismo do feto é regulado pela insulina produzida pelo
pâncreas fetal a partir da 9ª semana de gestação.
As glicemias maternas elevadas têm imediato acesso à circulação
fetal, estimulando sua secreção de insulina e utilização de glicose,
podendo levar à macrossomia?
A cetoacidose diabética apresenta taxas elevadas de mortalidade
fetal?
O risco de macrossomia, por exemplo, é 7 vezes > com glicemias de
jejum de 95 mg/dl que com glicemias de 75 mg/dl, e 14 vezes > com
glicemias de 105 mg/dl que com 75 mg/dl?
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 gravidez não é Ocorrem adaptações envolvendo
diabetogênica pâncreas, provocando maior débito de
insulina

que visam proteger a mãe e proporcionar desenvolvimento do

concepto

Nível plasmático da insulina - aumenta no evoluir da gravidez,

sobretudo após carga de glicose; seus valores dobram no último
trimestre, em comparação ao primeiro.
Nos últimos meses, entretanto, sua ação hipoglicêmica é
menor, mesmo após carga de glicose.
Esta resistência periférica à ação da insulina seria, na verdade,
mais um efeito protetor no sentido de poupar a mãe e o feto das
conseqüências adversas da hipoglicemia acentuada.
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 RASTREAMENTO

O diagnóstico do diabetes na gestação inclui duas etapas: o

rastreamento e a confirmação diagnóstica, aspectos controversos na
literatura (RUDGE et. al, 1996 apud SAES, 2004)

Recomenda-se o rastreamento do diabetes gestacional para todas as

gestantes, independente da presença de fatores de risco (WHO, 1999).
Por questões de simplicidade, baixo custo e validade (REICHELT,
OPPERMANN, SCHMIDT, 2002), sugere-se a glicemia de jejum como
o teste de rastreamento.
Consulta antes de 20ª semana – objetivo da medida da glicemia de
jejum é detectar diabetes pré-gestacional
•se rastreamento positivo encaminhar imediatamente ao Alto-risco
•se rastreamento negativo (a grande maioria) devem ter a glicemia
de jejum repetida após a vigésima semana de gestação.
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O ponto de corte da glicemia de jejum para o rastreamento positivo,
independente da IG pode ser estabelecido em 85 ou 90mg/dl .
A adoção do valor mais baixo (85mg/dl) levará a um número maior de
encaminhamentos para o teste diagnóstico e pela maior sensibilidade
deste ponto de corte, poderá detectar um número maior de casos de
diabetes gestacional (na grande maioria, casos de tolerância à glicose
diminuída) (REICHELT, OPPERMANN, SCHMIDT, 2002).

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 DIAGNÓSTICO

O procedimento preconizado pela OMS e pela Associação Americana de

Diabetes é o teste de tolerância com sobrecarga oral (TOTG) de 75g de
glicose.
Para minimizar a variabilidade desse teste, ele deve ser aplicado de
forma padronizada (vide quadro 1), de acordo com a normatização da
OMS, em geral entre 24 e 28 semanas de gestação.
Se o rastreamento for positivo no 1º trimestre, ou a gestante
apresentar vários fatores de risco, o teste diagnóstico pode ser
realizado mais precocemente.

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Quadro 1

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Para o diagnóstico do diabetes gestacional, a Organização Mundial
da Saúde preconiza o uso das glicemias de jejum e de 2 horas,
empregando-se os mesmos pontos de corte utilizados fora da
gravidez. O ponto de corte para o diagnóstico do diabetes gestacional
com a glicemia de jejum é de 126mg/dl; e para a glicemia de duas
horas é de 140mg/dl, igual ao que faz o diagnóstico de tolerância à
glicose diminuída fora da gestação (WHO, 1999).

Grupo de Estudo em Diabetes e Gravidez recomenda, para o

diagnóstico do diabetes gestacional, os pontos de corte de 110mg/dl
para a glicemia de jejum e de 140mg/dl para o valor de 2 horas após
sobrecarga com 75g de glicose.

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 COMPLICAÇÕES

Estudos têm sugerido um

Quando o DMG é diagnosticado e
aumento nas taxas de:
tratado intensivamente, o risco
•DHEG,
de morte intra-uterina não é
• polidrâmnio,
maior do que na população
• infecção do trato urinário,
obstétrica em geral, e que a
• macrossomia fetal,
freqüência e a severidade das
• parto cirúrgico (cesariana) e
morbidades perinatais são
• trabalho de parto prematuro
menores (METZGER; COUSTAN,
1998; ADA, 1999 apud SAES,
2004).
(SAES, 2004)

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Persson e Hanson (1998) encontraram uma taxa de RNs GIG em
pacientes com DMG seis vezes maior do que o normal (o nível de
glicemia materna durante o último trimestre de gestação está
diretamente relacionado com o peso do RN).
Em gestantes com complicações vasculares graves e com desordens
hipertensivas, as crianças podem ser PIG, secundariamente à
insuficiência placentária (KAMER, 1997; BOHER, 1998)

(...apud SAES, 2004)

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Classificação do RN por PN e IG: é realizada através das curvas de
crescimento fetal, de acordo com as diferentes idades gestacionais,
usando-se o critério de percentis:
•Adequado para a IG (AIG) ➝ entre os percentis 10 e 90;
•Pequeno para a IG (PIG) ➝ abaixo do percentil 10;
•Grande para a IG (GIG) ➝ acima do percentil 90.

“A maior freqüência de recém-nascidos GIG entre as diabéticas é

indicador da dificuldade de se obter controle metabólico ideal durante
a gestação” (PEREIRA et.al, 1999, p.524).

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O DMG pode ser controlado e suas complicações prevenidas, desde
que as clientes envolvam-se em ações de autocuidado (LANDIM;
MILOMENS; DIÓGENES, 2008).
Considerado como grande problema pessoal e de Saúde Pública, visto
que grande parte de suas complicações podem levar a óbitos maternos
e perinatais (LAUN et al, 2000; AMERICAN DIABETES
ASSOCIATION, 2003, apud LANDIM; MILOMENS; DIÓGENES,
2008).

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 Hiperglicemia

Glicose

Pulmão
Insulina
MACROSSOMIA

Ligadura cordão
RN
Hipoglicemia SDRI
Distócia Tocotraumatismo
Profª Msc. Sandra L. F. Freitas Hipo Mg++ Hipo Ca++
 TRATAMENTO

CONTROLE GLICÊMICO DURANTE A GESTAÇÃO

•monitorização da glicemia com o uso de glicosímetros – 3-7 medidas

por dia, pré e pós-prandiais ou
•perfil glicêmico semanal em serviços de saúde

metas de controle metabólico: manter a glicemia tão próxima ao

normal quanto possível, evitando hipoglicemias.

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 Dieta e exercício físico

A presença de diabetes não altera as recomendações dietéticas gerais

para a gestação.
Em razão do consumo constante pelo feto de glicose da mãe devem ser
evitados períodos de jejum prolongados.
As prescrições de dieta devem ser individualizadas e modificadas com a
evolução da gravidez.
É permitido o uso de adoçantes artificiais não-calóricos.
Atividades físicas poderão ser mantidas durante a gravidez, porém com
intensidade moderada, evitando exercícios de alto impacto ou que
predisponham à perda de equilíbrio. As gestantes sedentárias podem
iniciar um programa de caminhadas regulares e/ou de exercícios de
flexão dos braços.
(GOLBERT; CAMPOS, 2008)
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 Necessidades de Insulina Durante a Gestação

Recomenda-se que o tratamento das gestantes diabéticas seja voltado

para a prevenção de complicações maternas e fetais (KJOS;
BUCHANAN, 1999 apud SAES, 2004) e, se necessário insulina pois,
os hipoglicemiantes orais ultrapassam a placenta e podem estimular
o pâncreas fetal (ADA, 1999).

•A progressiva resistência à insulina (relacionada a níveis elevados de

hormônios como lactogênio placentário humano, progesterona, cortisol e
prolactina, que possuem ações antagônicas à insulina) provoca aumento
mantido nos níveis de insulina em jejum até o parto.
•Ocorre a necessidade de insulina durante a gestação em mulheres com
diabetes pré-gestacional.
•As insulinas humanas são as indicadas.
(GOLBERT; CAMPOS, 2008)
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 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

Ao planejarmos as ações de enfermagem para uma gestante

diabética devemos considera-las como sendo “um grupo que possui
necessidades específicas, em que a esperança do sucesso da evolução
da gestação até o termo se confronta com as complicações presentes
ou potenciais” (GOUVEIA; LOPES, 2004, p.176).

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 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

Categoria Fatores relacionados Características

diagnóstica definidoras
Escolhas de vida
•Déficit de apoio social
diária ineficazes para
•Falta de benefícios
atingir os objetivos de
percebidos
saúde.
Fracasso nas ações
•Déficit de conhecimento para reduzir fatores de
Controle •Número inadequado de risco (exemplo: dieta
ineficaz do orientações para a ação. balanceada, exercício
regime físico).
terapêutico •Padrões familiares de Verbaliza dificuldade
cuidado de saúde com os regimes
•Sentimento de prescritos (para a
impotência prevenção de
•Dificuldades econômicas complicações e o
•Complexidade do regime tratamento da doença
terapêutico ou de seus efeitos).
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Categoria Fatores relacionados Características
diagnóstica definidoras
Nutrição Ingestão excessiva Peso 20% acima do
desequilibrada: em relação às ideal para a altura e
mais do que as necessidades compleição.
necessidades metabólicas Comer em resposta a
corporais (carboidratos e/ou estímulos internos
gorduras). (ansiedade).
Padrão de
alimentação
disfuncional relatado.
Volume Mecanismos Edema.
excessivo de reguladores
líquidos comprometidos.
Intolerância a •Dor. Relato verbal (dor e
atividade •Desequilíbrio entre a falta de ar).
demanda e oferta de Desconforto
02. (respiratório
desencadeado por
atividade).
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Categoria Fatores relacionados Características
diagnóstica definidoras
Conhecimento •Falta de exposição Verbalização do
deficiente sobre: sistematizada problema
•Alimentação Falta de familiaridade Desempenho
•Sinais e sintomas com recursos de inadequado em um
da doença informação teste
•Complicações da Falta de capacidade
doença em recordar.
•Insulinoterapia
•Monitorização de
glicemia e
glicemia Ideal
•Prática de
exercícios físicos
Disposição para Expressão de
conhecimento interesse em aprender
aumentado acerca
do diabetes mellitus

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Categoria Fatores relacionados Características
diagnóstica definidoras
Adaptação •Falta de motivação Falha em realizar
Prejudicada para mudar ações que preveniriam
comportamentos outros problemas de
•Ausência de suporte saúde.
social para mudar
práticas.

Categoria Fatores relacionados Características

diagnóstica definidoras
Risco para quedas •Mudança na glicemia
pósprandial.
•Alterações
metabólicas.
Proteção ineficaz •Perfis sanguíneos
anormais
•(hiperglicemia).

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 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

Para FIXAÇÃO DO ESTUDO:

Estabelecer os (possíveis) diagnósticos de enfermagem encontrados

em uma gestante com DMG e a prescrição de enfermagem para
cada diagnóstico.

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 REFERÊNCIAS

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