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Sistematização da Assistência de Enfermagem à gestante com diabetes melitus

Sistematização da Assistência de Enfermagem à gestante com diabetes melitus

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aula no curso de graduação em Enfermagem
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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A GESTANTE PORTADORA DE DIABETES rrr MELLITUS

Classificação, Conceito Prevalência Fisiopatologia Rastreamento e Diagnóstico Complicações Tratamento Diagnosticos de enfermagem Assistência de Enfermagem
Profª Msc. Sandra L. F. Freitas

OBJETIVOS

Que ao final da aula os alunos sejam capazes de: •Enumerar os tipos de Diabetes mellitus •Definir diabetes mellitus gestacional •Identificar fatores de risco para DMG •Compreender a fisiopatologia da DMG •Discorrer sobre o diagnóstico, complicações e tratamento do diabetes na gestação •Desenvolver assistência sistematizada e fundamentada a gestante com diabetes mellitus , identificando os diagnósticos de enfermagem e elaborando a prescrição de enfermagem.
Profª Msc. Sandra L. F. Freitas

Profª Msc. Sandra L. F. Freitas

ADA, 2003

CONCEITO O diabetes mellitus gestacional (DMG) é tido como um estado de intolerância à glicose, de graus variados de intensidade, diagnosticada pela primeira vez na gravidez (LANDIM; MILOMENS; DIÓGENES, 2008). É a intolerância aos carboidratos, de graus variados de intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante a gestação, e que pode ou não persistir após o parto (The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, 1997; World Health Organization, 1999 apud REICHELT, OPPERMANN, SCHMIDT, 2002). Caracteriza-se por deficiência de secreção e/ou de ação da insulina com consequente hiperglicemia (AQUINO et. al, 2003, p.100)
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PREVALÊNCIA

Segundo AMERICAN DIABETES ASSOCIATION - ADA (2003) a prevalência do DMG pode variar de 1% a 14% de todas as gestações, dependendo da população estudada e dos testes diagnósticos empregados. De acordo com Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional (EBDG), 1997: Prevalência do DMG em mulheres com mais de 25 anos, atendidas no SUS, é de 7,6% (BRASIL, 2001).

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SUSCEPTIBILIDADE EM DESENVOLVER DMG

Reichelt, Oppermann, Schmidt (2002), citam os seguintes critérios: •> 25 anos; •Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual; •Deposição central excessiva de gordura corporal; •História familiar em parentes de 1º grau; •Baixa estatura (inferior a 1,50 cm); •Crescimento fetal excessivo; •Polidrâmnio; •Hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual; •Antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, de macrossomia ou de DMG.

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FISIOPATOLOGIA METABOLISMO DOS CARBOIDRATOS NA GESTAÇÃO Várias alterações no metabolismo ocorrem durante a gestação. No 1º trimestre - predominam os efeitos da utilização da glicose materna pelo feto, levando a uma tendência de hipoglicemia e diminuição das necessidades da insulina. No 3º trimestre - principal alteração é a resistência insulínica que se manifesta pela redução aproximada de 50% na sensibilidade à insulina (BUCHANAM, et al, 1990 apud GOLBERT; CAMPOS, 2008). Essas modificações são atribuídas a vários fatores humorais de origens materna e placentária.

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•Na gestação estão aumentados cortisol, estrógenos, progesterona e prolactina, que diminuem a sensibilidade à insulina (DEMEYPONSART et. al, 1982). •lactogênio placentário humano (HPL) produzido pela placenta, que tem níveis crescentes a partir do 2º trimestre, (RYAN, 2003), é o maior responsável pela resistência à insulina. •O aumento do peso corporal e a ingestão calórica também contribuem.

(... apud GOLBERT; CAMPOS, 2008)
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Logo... Nas gestações normais: extensas adaptações hormonais metabólicas (essenciais para o crescimento adequado do feto): e

 Ajuste do metabolismo materno de carboidratos (proporcionalmente ao desenvolvimento da gestação) secundário ao aumento progressivo de vários hormônios placentários: lactogênio placentário, estrogênio, progesterona, prolactina e cortisol. No primeiro trimestre predominam os efeitos da utilização da glicose materna pelo feto, levando a uma tendência de hipoglicemia e diminuição das necessidades da insulina. Estes hormônios atuam na homeostase metabólica do concepto e do organismo materno, conduzindo a um estado de resistência à insulina (PACCOLA et. al, 1995; CARR; GABE, 1998 apud AQUINO et al, 2003).
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A resistência insulínica da gestação serve para levar nutrientes para o feto em desenvolvimento, permitindo também o acúmulo de tecido adiposo materno. Em razão da resistência à insulina, o pâncreas, em mulheres nãodiabéticas, compensa a demanda periférica aumentada, mantendo as glicemias em níveis normais.

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Você sabia que?

Numa grávida normal – em casos de jejum prolongado - resposta de inanição acelerada, levando à queda mais rápida na glicose plasmática e nos aminoácidos glicogênicos, aumento nas concentrações de corpos cetônicos e ácidos graxos livres (principais substratos energéticos maternos), dando prioridade ao fornecimento de glicose para o feto?

Concluindo essa linha de pensamento...
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Você sabia que? Moléculas de glicose passam para feto por processo de difusão facilitada? Os níveis de glicose fetal são 20-40 mg/dl menores que os níveis maternos? A insulina materna não passa para o feto pela placenta? O metabolismo do feto é regulado pela insulina produzida pelo pâncreas fetal a partir da 9ª semana de gestação. As glicemias maternas elevadas têm imediato acesso à circulação fetal, estimulando sua secreção de insulina e utilização de glicose, podendo levar à macrossomia? A cetoacidose diabética apresenta taxas elevadas de mortalidade fetal? O risco de macrossomia, por exemplo, é 7 vezes > com glicemias de jejum de 95 mg/dl que com glicemias de 75 mg/dl, e 14 vezes > com glicemias de 105 mg/dl que com 75 mg/dl?
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gravidez não é diabetogênica

Ocorrem adaptações envolvendo pâncreas, provocando maior débito de insulina

que visam proteger a mãe e proporcionar desenvolvimento do concepto Nível plasmático da insulina - aumenta no evoluir da gravidez, sobretudo após carga de glicose; seus valores dobram no último trimestre, em comparação ao primeiro. Nos últimos meses, entretanto, sua ação hipoglicêmica é menor, mesmo após carga de glicose. Esta resistência periférica à ação da insulina seria, na verdade, mais um efeito protetor no sentido de poupar a mãe e o feto das conseqüências adversas da hipoglicemia acentuada.
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RASTREAMENTO O diagnóstico do diabetes na gestação inclui duas etapas: o rastreamento e a confirmação diagnóstica, aspectos controversos na literatura (RUDGE et. al, 1996 apud SAES, 2004) Recomenda-se o rastreamento do diabetes gestacional para todas as gestantes, independente da presença de fatores de risco (WHO, 1999). Por questões de simplicidade, baixo custo e validade (REICHELT, OPPERMANN, SCHMIDT, 2002), sugere-se a glicemia de jejum como o teste de rastreamento. Consulta antes de 20ª semana – objetivo da medida da glicemia de jejum é detectar diabetes pré-gestacional •se rastreamento positivo encaminhar imediatamente ao Alto-risco •se rastreamento negativo (a grande maioria) devem ter a glicemia de jejum repetida após a vigésima semana de gestação.
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O ponto de corte da glicemia de jejum para o rastreamento positivo, independente da IG pode ser estabelecido em 85 ou 90mg/dl . A adoção do valor mais baixo (85mg/dl) levará a um número maior de encaminhamentos para o teste diagnóstico e pela maior sensibilidade deste ponto de corte, poderá detectar um número maior de casos de diabetes gestacional (na grande maioria, casos de tolerância à glicose diminuída) (REICHELT, OPPERMANN, SCHMIDT, 2002).

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DIAGNÓSTICO

O procedimento preconizado pela OMS e pela Associação Americana de Diabetes é o teste de tolerância com sobrecarga oral (TOTG) de 75g de glicose. Para minimizar a variabilidade desse teste, ele deve ser aplicado de forma padronizada (vide quadro 1), de acordo com a normatização da OMS, em geral entre 24 e 28 semanas de gestação. Se o rastreamento for positivo no 1º trimestre, ou a gestante apresentar vários fatores de risco, o teste diagnóstico pode ser realizado mais precocemente.

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Quadro 1

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Para o diagnóstico do diabetes gestacional, a Organização Mundial da Saúde preconiza o uso das glicemias de jejum e de 2 horas, empregando-se os mesmos pontos de corte utilizados fora da gravidez. O ponto de corte para o diagnóstico do diabetes gestacional com a glicemia de jejum é de 126mg/dl; e para a glicemia de duas horas é de 140mg/dl, igual ao que faz o diagnóstico de tolerância à glicose diminuída fora da gestação (WHO, 1999). Grupo de Estudo em Diabetes e Gravidez recomenda, para o diagnóstico do diabetes gestacional, os pontos de corte de 110mg/dl para a glicemia de jejum e de 140mg/dl para o valor de 2 horas após sobrecarga com 75g de glicose.

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COMPLICAÇÕES

Estudos têm sugerido um aumento nas taxas de: •DHEG, • polidrâmnio, • infecção do trato urinário, • macrossomia fetal, • parto cirúrgico (cesariana) e • trabalho de parto prematuro

Quando o DMG é diagnosticado e tratado intensivamente, o risco de morte intra-uterina não é maior do que na população obstétrica em geral, e que a freqüência e a severidade das morbidades perinatais são menores (METZGER; COUSTAN, 1998; ADA, 1999 apud SAES, 2004).

(SAES, 2004)
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Persson e Hanson (1998) encontraram uma taxa de RNs GIG em pacientes com DMG seis vezes maior do que o normal (o nível de glicemia materna durante o último trimestre de gestação está diretamente relacionado com o peso do RN). Em gestantes com complicações vasculares graves e com desordens hipertensivas, as crianças podem ser PIG, secundariamente à insuficiência placentária (KAMER, 1997; BOHER, 1998)

(...apud SAES, 2004)
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Classificação do RN por PN e IG: é realizada através das curvas de crescimento fetal, de acordo com as diferentes idades gestacionais, usando-se o critério de percentis: •Adequado para a IG (AIG) ➝ entre os percentis 10 e 90; •Pequeno para a IG (PIG) ➝ abaixo do percentil 10; •Grande para a IG (GIG) ➝ acima do percentil 90. “A maior freqüência de recém-nascidos GIG entre as diabéticas é indicador da dificuldade de se obter controle metabólico ideal durante a gestação” (PEREIRA et.al, 1999, p.524).

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O DMG pode ser controlado e suas complicações prevenidas, desde que as clientes envolvam-se em ações de autocuidado (LANDIM; MILOMENS; DIÓGENES, 2008). Considerado como grande problema pessoal e de Saúde Pública, visto que grande parte de suas complicações podem levar a óbitos maternos e perinatais (LAUN et al, 2000; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2003, apud LANDIM; MILOMENS; DIÓGENES, 2008).

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Hiperglicemia

Glicose Pulmão Insulina MACROSSOMIA Ligadura cordão RN Distócia Hipoglicemia Tocotraumatismo Freitas Profª Msc. Sandra L. F. Hipo Mg++ SDRI Hipo Ca++

TRATAMENTO

CONTROLE GLICÊMICO DURANTE A GESTAÇÃO •monitorização da glicemia com o uso de glicosímetros – 3-7 medidas por dia, pré e pós-prandiais ou •perfil glicêmico semanal em serviços de saúde metas de controle metabólico: manter a glicemia tão próxima ao normal quanto possível, evitando hipoglicemias.

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Dieta e exercício físico A presença de diabetes não altera as recomendações dietéticas gerais para a gestação. Em razão do consumo constante pelo feto de glicose da mãe devem ser evitados períodos de jejum prolongados. As prescrições de dieta devem ser individualizadas e modificadas com a evolução da gravidez. É permitido o uso de adoçantes artificiais não-calóricos. Atividades físicas poderão ser mantidas durante a gravidez, porém com intensidade moderada, evitando exercícios de alto impacto ou que predisponham à perda de equilíbrio. As gestantes sedentárias podem iniciar um programa de caminhadas regulares e/ou de exercícios de flexão dos braços.
(GOLBERT; CAMPOS, 2008)
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Necessidades de Insulina Durante a Gestação Recomenda-se que o tratamento das gestantes diabéticas seja voltado para a prevenção de complicações maternas e fetais (KJOS; BUCHANAN, 1999 apud SAES, 2004) e, se necessário insulina pois, os hipoglicemiantes orais ultrapassam a placenta e podem estimular o pâncreas fetal (ADA, 1999). •A progressiva resistência à insulina (relacionada a níveis elevados de hormônios como lactogênio placentário humano, progesterona, cortisol e prolactina, que possuem ações antagônicas à insulina) provoca aumento mantido nos níveis de insulina em jejum até o parto. •Ocorre a necessidade de insulina durante a gestação em mulheres com diabetes pré-gestacional. •As insulinas humanas são as indicadas.
(GOLBERT; CAMPOS, 2008)
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SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

Ao planejarmos as ações de enfermagem para uma gestante diabética devemos considera-las como sendo “um grupo que possui necessidades específicas, em que a esperança do sucesso da evolução da gestação até o termo se confronta com as complicações presentes ou potenciais” (GOUVEIA; LOPES, 2004, p.176).

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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
Categoria diagnóstica Fatores relacionados Características definidoras

Escolhas de vida •Déficit de apoio social diária ineficazes para •Falta de benefícios atingir os objetivos de percebidos saúde. Fracasso nas ações •Déficit de conhecimento para reduzir fatores de •Número inadequado de risco (exemplo: dieta do orientações para a ação. balanceada, exercício físico). •Padrões familiares de cuidado de saúde •Sentimento de impotência •Dificuldades econômicas •Complexidade do regime terapêutico
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Controle ineficaz regime terapêutico

Verbaliza dificuldade com os regimes prescritos (para a prevenção de complicações e o tratamento da doença ou de seus efeitos).

Categoria diagnóstica Nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais

Fatores relacionados Características definidoras Ingestão excessiva em relação às necessidades metabólicas (carboidratos e/ou gorduras). Peso 20% acima do ideal para a altura e compleição. Comer em resposta a estímulos internos (ansiedade). Padrão de alimentação disfuncional relatado. Edema.

Volume excessivo líquidos Intolerância atividade

Mecanismos de reguladores comprometidos. a •Dor. •Desequilíbrio entre a demanda e oferta de 02.

Relato verbal (dor e falta de ar). Desconforto (respiratório desencadeado por atividade).

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Categoria diagnóstica Conhecimento deficiente sobre: •Alimentação •Sinais e sintomas da doença •Complicações da doença •Insulinoterapia •Monitorização de glicemia e glicemia Ideal •Prática de exercícios físicos

Fatores relacionados Características definidoras •Falta de exposição sistematizada Falta de familiaridade com recursos de informação Falta de capacidade em recordar. Verbalização problema Desempenho inadequado em teste do um

Disposição para Expressão de conhecimento interesse em aprender aumentado acerca do diabetes mellitus
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Categoria diagnóstica Adaptação Prejudicada

Fatores relacionados Características definidoras •Falta de motivação para mudar comportamentos •Ausência de suporte social para mudar práticas. Falha em realizar ações que preveniriam outros problemas de saúde.

Categoria diagnóstica Risco para quedas

Fatores relacionados Características definidoras •Mudança na glicemia pósprandial. •Alterações metabólicas. •Perfis sanguíneos anormais •(hiperglicemia).
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Proteção ineficaz

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

Para FIXAÇÃO DO ESTUDO: Estabelecer os (possíveis) diagnósticos de enfermagem encontrados em uma gestante com DMG e a prescrição de enfermagem para cada diagnóstico.

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REFERÊNCIAS
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