Diagnstico Diferencial das Anemias na Infncia

Dra. Elaine Sobral da Costa

Doutora em Hematologia pela UFRJ Mdica do Servio de Oncohematologia Peditrica - Instituto de Pediatria e Puericultura Martago Gesteira/ UFRJ Membro do Comit do Oncohematologia da SOPERJ

Anemia
Conceito: Diminuio da massa eritrocitria
Melhor Mtodo para Avaliar a Massa Eritrocitria: Dosagem de Hemoglobina
Por qu o Hematcrito no adequado? Intrinsecamente susceptvel a variaes de volume plasmtico Susceptvel a variaes com a presena de poiquilocitose

Normal de Concentrao de Hemoglobina para a Idade

Idade Nascimento (sangue de cordo) 1-3 dias 1a semana 2a semana 1 ms 2 meses 3-6 meses 6 meses - 2 anos 2-6 anos 12-18 anos (meninas) 12 18 anos (meninos) Hemoglobina (g/dl) Mdia 16,5 18,5 17,5 16,5 14,0 11,5 11,5 12,0 13,5 14,0 14,5 - 2 DP 13,5 14,5 13,5 12,5 10,0 9,0 9,5 10,5 11,5 12,0 13

Hemoglobinas Normais
No perodo fetal :
Hemoglobina Fetal (HbF) 99%

Na vida extra uterina:

HbA 2 cadeias alfa e 2 cadeias beta (+ ou - 95%) HbA22 cadeias Alfa e 2 cadeias delta (at 3,5%) HbF2 cadeias alfa e 2 cadeias gama (+ ou 1 a 2%)

A troca total de HbF por HbA se d at um ano. A maior parte nos primeiros 6 meses de vida.

Como Classificar as Anemias ?

Quanto Produo Eritrocitria:
1. Contagem de Reticulcitos Corrigida aumentada: Produo Eritrocitria Elevada Sangramento Agudo ou Destruio Perifrica (Hemlise) 2. Contagem de Reticulcitos Corrigida diminuda: Produo Eritrocitria Diminuda Causas Anemias carenciais, infiltrao medular, aplasia medular, anemias de doena crnica, mielodisplasias, etc

Reticulcitos

Colorao Azul Cresil Brilhante

Policromasia
Colorao MG-Giensa

Contagem de Reticulcitos Corrigida:

Hemoglobina encontrada X C. Reticulcitos Hemoglobina desejada

Exemplo: Hb 6 x Ret 3 = Ret 1,5% Hb 12

Para considerarmos que a produo eritrocitria est elevada, temos que encontrar um reticulcito corrigido maior ou igual a 2%

Anemias com Reticulocitose

Presena de sangramento agudo? SIM NO
Anemia por sangramento agudo. Investigar a causa do sangramento. Investigar sangramentos agudos ocultos

NO

Bilirrubina Indireta Aumentada LDH aumentada Haptoglobina diminuda

SIM

Hemlise
Hemoglobinria??

SIM Hemlise Intravascular

NO

Hemlise Extravascular

Anemias com Reticulocitose

Hemlise Intravascular
Uso prvio de medicaes? Coombs direto

+
Anemia hemoltica auto-imune

Hematoscopia Hemcias em capacete ou fragmentadas?

Dosagem de G6PD Diminuda Normal

Deficincia de G6PD

Hemlise Microangioptica (SHU; PTT) ou causas mecnicas (prtese valvular metlica, etc).

Anemias com Reticulocitose

Hemlise Extravascular
Hematoscopia predomnio de esfercitos Curva de fragilidade osmtica alargada Coombs direto

+
Anemia hemoltica auto-imune

SIM
Esferocitose

Anemias com Reticulocitose

Hemlise Extravascular
Hematoscopia predomnio de esfercitos Curva de fragilidade osmtica alargada Coombs direto

+
Anemia hemoltica auto-imune

Hemcias em Foice ou Drepancitos Eletroforese de Hemoglobinas com dosagem de HbA2 e HbF

SIM SS
Esferocitose

SC SD bS Doena Falciforme

Anemia Falciforme

Anemias com Reticulocitose

Hemlise Extravascular
Hematoscopia predomnio de esfercitos Curva de fragilidade osmtica alargada Coombs direto

+
Anemia hemoltica auto-imune

Estomatcitos

ou
Cristais de Hemoglobina C

ou
Hemcias em alvo

SIM
Esferocitose Eletroforese de Hemoglobinas com dosagem de HbA2 e HbF

CC DD Outras Hemoglobinopatias

Anemias com Reticulocitose

Hemlise Extravascular
Hematoscopia Coombs direto

+
Anemia hemoltica auto-imune

microcitose, hipocromia; hemcias em alvo; pontilhado basoflico Eletroforese de Hemoglobinas com dosagem de HbA2 e HbF HbA2 proporcionalmente aumentada; HbF aumentada HbA diminuda

-talassemia HbH -talassemia grave

Anemias com Reticulocitose

Hemlise Extravascular
Hematoscopia predomnio de esfercitos Curva de fragilidade osmtica alargada Coombs direto

+
Anemia hemoltica auto-imune

Hemcias em Foice ou Drepancitos Eletroforese de Hemoglobinas com dosagem de HbA2 e HbF

microcitose, hipocromia; hemcias em alvo; pontilhado basoflico HbA2 proporcionalmente aumentada; HbF aumentada HbA diminuda

SIM SS
Esferocitose

-talassemia SC SD bS Doena Falciforme HbH -talassemia grave

Anemia Falciforme CC DD Outras Hemoglobinopatias

Anemias com Reticulocitopenia

Dficit na produo

Ou seja, na Eritropoese

Hematopoese

Eritropoetina

Eritropoese

O citoplasma dos eritroblastos mais jovens azul pela grande quantidade de RNA. medida que o RNA vai sendo traduzido em hemoglobina, o citoplasma vai perdendo a cor azul e ganhando o laranja/vermelho.

Eritropoese

A cromatina nuclear inicialmente muito frouxa para a transcrio do RNA. Conforme a maturao, a cromatina se condensa. O sinal para a perda do ncleo a concentrao ideal de hemoglobina ser alcanada no citoplasma.

Anemia com Reticulocitopenia

Para abord-las preciso conhecer a variao do VCM de acordo com a idade. Idade Nascimento (sangue de cordo) 1-3 dias 1a semana 2a semana 1 ms 2 meses 3-6 meses 6 meses - 2 anos 2-6 anos 12-18 anos (meninas) 12 18 anos (meninos) 108 108 107 105 104 96 91 78 81 90 90 VCM (fl) Mdia - 2 DP 98 95 88 86 85 77 74 70 75 78 80

Anemia com Reticulocitopenia

VCM + CHCM Microcitose e hipocromia
Hematoscopia Sidercitos, hemcias em alvo, intensa anisocitose e poiquilocitose poiquilocitose, hemcias em lgrimas ou dacricitos, hemcias alongadas Hemcias em alvo, pontilhado basoflico

Eletroforese de Hemoglobinas + dosagem de HbA2 e HbF

Aspirado e bipsia de Medula ssea

Ferritina < 20ng/ml

N Normal
HbH

S Anemia Ferropriva

Hiperplasia eritride com sideroblastos em anel Anemia sideroblstica

HbA2 HbA HbF

-talassemia -talassemia
PCR para o gene promotor de cadeia alpha

Anemia com Reticulocitopenia

VCM + CHCM Microcitose e hipocromia
Hematoscopia Hemcias em alvo, pontilhado basoflico

Sidercitos, hemcias em da anemia ferropriva to alta em nosso meia A prevalncia poiquilocitose, hemcias em Eletroforese de alvo, intensa que as outras hipteses ou dacricitos, ficam um pouco anisocitose e lgrimas diagnsticas Hemoglobinas + dosagem poiquilocitose hemcias alongadas

esquecidas S

de HbA2 e HbF

Aspirado e bipsia de Medula ssea

Ferritina < 20ng/ml

N Normal
HbH

Hiperplasia eritride com sideroblastos em anel Anemia sideroblstica

Anemia Ferropriva

HbA2 HbA HbF

-talassemia -talassemia
PCR para o gene promotor de cadeia alpha

Anemia com Reticulocitopenia

VCM + CHCM Microcitose e hipocromia
Hematoscopia Sidercitos, hemcias em alvo, intensa anisocitose e poiquilocitose poiquilocitose, hemcias em lgrimas ou dacricitos, hemcias alongadas Hemcias em alvo, pontilhado basoflico

Eletroforese de Hemoglobinas + dosagem de HbA2 e HbF

Aspirado e bipsia de Medula ssea

Ferritina < 20ng/ml

N Normal
HbH

S Anemia Ferropriva

Hiperplasia eritride com sideroblastos em anel Anemia sideroblstica

HbA2 HbA HbF

-talassemia -talassemia
PCR para o gene promotor de cadeia alpha

No esquecer que h outras hipteses

Anemia com Reticulocitopenia

VCM + CHCM
Hematoscopia

Macrocitose e Normocromia Plurisegmentao de neutrfilos, megabastes

Anemia com Reticulocitopenia

VCM + CHCM
Hematoscopia

Macrocitose e Normocromia Plurisegmentao de neutrfilos, megabastes

Anemias por defeito na sntese de DNA Podem estar ou no acompanhadas de outras citopenias Deficincia de cido flico Hipotireoidismo Erros inatos do metabolismo CAUSAS Deficincia de vitamina B12 Uso de quimioterapia ou Radioterapia Intoxicao por chumbo ou outras substncias

Anemia com Reticulocitopenia

VCM + CHCM Normocitose e Normocromia

Outras sries normais? Sim Ferritina alta (>80ng/dl) Anemia de doena crnica Investigar causas No No

Aspirado de medula ssea

Leucemias, Anemia aplstica,

Associada a deficincia de ferro

sndrome mielodisplsica Metstase de tumor slido Sepse Sndromes hematofagocticas

Aplasia pura eritride (Blackfan-Diamond) Sndrome mieloplasica

Fluxograma de Investigao de Anemias

Nveis de Hemoglobina abaixo do normal ?
Sim No

No h anemia

Sangramento agudo?

Sim

Anemia por perda sangunea aguda

ANEMIA
baixa
Contagem de reticulcitos

No

alta

VCM CHCM n

VCM CHCM

LDH elevada + Bilirrubina Indireta elevada + haptoglobina baixa (Hemlise)?

Hemlise extravascular

VCM n CHCM n
Hemoglobinria? Sim Hemlise intravascular No

deficincia de vitamina B12, deficincia de cido flico, uso de quimioterpicos, etc

Outras sries normais?

Sim

No

Autoimune, esferocitose, ovalocitose, doena falciforme, etc

deficincia de ferro, talassemias, anemia siderablstica, etc

s. mielodisplsicas, aplasias medulares, leucemias, infiltrao tumoral da medula ssea, sepse, etc

Anemia de doenas crnicas, sndromes mielodisplsicas, etc

induzida por drogas, induzidas por transfuso, deficincia de G6PD, sndrome hemoltico -urmica, vlvulas cardacas metlicas, autoimune,etc

Costa ES et al. Diagnstico Diferencial das Anemias na Infncia In: Aires V. Prticas Peditricas,2006

OBRIGADO
elainesc@centroin.com.br